Rehabilitationskonzept für Patienten mit Phobischer Störung

Inhaltsverzeichnis

ABSTRACT

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

1. Einleitung

2. Konzeptionelle Grundlagen für die Rehabilitation von Patienten mit Phobischen Störungen
2.1 TheoretischeGrundlagen
2.2 Rehabilitationsauftrag
2.3 lndikation,Behandlungsausschlüsse und Behandlungsdauer...

3. Spezielle Aspekte der Rehabilitation von Patienten mit phobischen Störungen
3.1 Diagnostik und Behandlungsziele
3.2 Struktur des therapeutischenProgramms

4. Sozialberatung und Berufsbezug

LITERATURVERZEICHNIS

ANHANG

Abstract

In dieser Hausarbeit wird ein Rehabilitationskonzept für Patienten mit phobischer Störung entwickelt, welches den spezifischen Anforderungen dieser Patientengruppe gerecht wird. Hieraus wird erörtert welche Aufgaben das Berufsfeld der klinischen Sozialarbeit übernehmen kann und welche Methoden und Fertigkeiten benötigt werden. Das Konzept legt hierbei seinen Fokus auf die Agoraphobie und die soziale Phobie, welche sich durch ein meist hohes Komorbiditätsspektrum zur Depression auszeichnet und starke Einschränkungen im Bereich der Aktivität und Teilhabe mit sich bringt. Rehabilitation geht hierbei von einem biopsychosozialen Krankheitsverständnis aus, sodass alle Leistungen der hier dargestellten stationären Rehabilitationsmaßnahme an diesem Verständnis angepasst sind.

Der Rehabilitationsauftrag ist durch den Leistungsträger der Deutschen Rentenversicherung vorgegeben und besagt, dass das Ziel einer jeden Rehabilitationsmaßnahme die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und damit eine Wiederherstellung der beruflichen Aktivität ist.

Das dargestellte Rehabilitationskonzept erweitert hierbei das Leistungsspektrum der medizinischen Rehabilitation um das der psychosomatischen Komponente, sodass eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Psychotherapeuten aber auch Sozialarbeitern stattfindet. Für die Rehabilitation von Patienten mit phobischen Störungen benötigt es ein multiprofessionelles Team, das alle Störungsbereiche identifizieren kann und mittels Sozial- und Berufsanamnese einen komplexen Überblick über die Problemlagen und die benötigten Hilfen erhalten kann. Hierfür wird die klinische Sozialarbeit als zentrale Schnittstelle im gesamten Rehabilitationsprozess gesehen, da diese mittels Case Management einen strukturierten und koordinierten Hilfeprozess anleiten kann. Dabei stellt sie nicht nur die vorhandenen Ressourcen und Lösungsansätze dar sondern erarbeitet gemeinsam mit den Hilfeträgern, angehörigen und dem Patienten neue und adäquate Hilfeleistungen die zur individuellen Genesung des Patienten erforderlich sind.

Schlagwörter:

Biopsychosozialer Ansatz; Case Management; Chronische psychische Krankheit; Berufliche Rehabilitation; klinische Sozialarbeit

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Angststörungen gehören nach Angaben des Bundesgesundheitssurveys mit einem Anteil von 9% der deutschen Bevölkerung zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Hauptsächlich handelt es sich hierbei um Agoraphobie, Panikstörungen, soziale und spezifische Phobien sowie um generalisierte Angststörungen.

Dieses Rehabilitationskonzept konzentriert sich hierbei vorrangig auf phobische Störungen und geht der Frage nach, welche Grundlagen ein solches Konzept für die Patientengruppe¹ benötigt und welche Aufgaben die klinische Sozialarbeit hierin übernimmt. Ziel des Rehabilitationskonzeptes ist die dauerhafte Überwindung derÄngste, sowie die Rückkehr in das Erwerbsleben, die mit einer Steigerung der Lebensqualität einhergeht. Außerdem stehen Rückfallprophylaxe und die Planung der Nachsorge zum Rehabilitationskonzeptfür Patienten mit phobischen Störungen.

Das Konzept ist vorrangig stationär angelegt, beachtet allerdings auch durch den Nachsorgefaktor eine an das stationäre Angebot folgende (ambulante) Betreuung.

Zu den Basisbausteinen der Rehabilitation von Patienten mit phobischen Störungen zählen multiprofessionelle Angebote der Sozialberatung, ärztlicher und psychologischer Betreuung. Mittels stationsärztlicher Betreuung und Beratung über regelmäßige Sprechstunden haben alle Patienten die Möglichkeit kurzfristig Termine bei medizinischen Problemen zu erhalten. Einzelgespräche mit Psychologen werden ebenso wöchentlich und im Bedarfsfall auch öfter angeboten, um individuelle Probleme zu besprechen. Hauptaugenmerk der psychotherapeutischen Betreuung liegt allerdings auf der Gruppenpsychotherapie, die zwei mal wöchentlich stattfindet und Problemlö- sestrategien und Stressbewältigungverfahren vermittelt. Daneben werden auch Entspannungsverfahren angeboten, wie beispielsweise die progressive Muskelentspannung nach Jacobsen oder das Autogene Training. Die klinische Sozialberatung legt ihren Fokus auf ein Case-Management Verfahren, das vor allem bei komplexen Problemlagen, hoher Akteursdichte, der Notwendigkeit zur Ressourcenerschließung und einem umfassenden Rehaprozess benötigt wird um die Hilfen für den Patienten adäquat zu koordinieren und zu strukturieren. So kooperiert sie mit allen innerhalb und außerhalb der Klinik beteiligten Personen und Institutionen und schafft somit ein übergreifendes und ganzheitliches Rehabilitationsmanagement.

2. Konzeptionelle Grundlagen für die Rehabilitation von Patienten mit Phobischen Störungen

2.1. Theoretische Grundlagen

Psychische Störungen und psychosomatische Erkrankungen haben im heutigen Krankheitsspektrum erheblich zugenommen und schränken die Lebensqualität der Betroffenen erheblich ein (vgl. BAR 2010: 11). Psychische Erkrankungen sind meist für den betroffenen selbst schwer zu erkennen. Daher besteht eine Hauptaufgabe der Rehabilitation dieser Patienten darin, eine Krankheitseinsicht zu entwickeln und die Bereitschaft zur Mitarbeit im Rehabilitationsprozess zu fördern. Auf Grund der Schwierigkeit, krankheitsbedingte Störungen oder Einschränkungen wahrzunehmen, werden vorbeugende Maßnahmen, die einer Chronifizierung entgegenwirken, häufig nicht in Anspruch genommen (vgl. BAD 2005: 22). Aber auch für die Menschen im Umfeld der betroffenen Person ist die Erkrankung meist nicht erkennbar, da diese geschickt überspielt oder im gewissen Maße kompensiert bzw. vermieden wird. Häufig versuchen die Betroffenen selbst durch ungeeignete Kompensationsversuche (z.B. Medikamenteneinnahme oder Alkoholkonsum) die Beschwerden zu mindern. Dies hat aber meistens ungünstige Auswirkungen auf den Krankheitsverlauf selbst und auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Vielfach wird die psychische Erkrankung noch als Makel erlebt, der Stigmatisierung und Diskriminierung mit sich bringt. Bei psychischen Störungen „handelt es sich um ein komplexes Geschehen, bei dem stabilisierende und belastende Situationen in verschiedenen Lebensbereichen durch Rückkopplungseffekte eng miteinander verbunden sind. Psychische Störungen haben vielfältige Auswirkungen und Folgen auf den verschiedenen Ebenen der Funktionen, Aktivitäten und Teilhabe an Lebensbereichen“ (BAD 2005: 23).Die Behandlung kann abhängig vom akuten Schweregrad der Erkrankung, der individuellen Verlaufsform und der notwendigen Behandlungsmittel und spezifischen Zielsetzung kurativ oder rehabilitate erfolgen. Sofern ambulante Behandlungen durch Ärzte und Psychotherapeuten nicht mehr ausreichen die Schädigung und die Symptomatik zu bessern, können teilstationäre und vollstationäre Krankenhausbehandlungen notwendig sein.² Phobien sind eine sehr häufige Form der Angststörung und vielen Menschen vertraut. Etwa 15% der Bevölkerung erkranken z.B. an einer Angststörung (BAD 2005: 30). Je nach Ausprägung und Ausmaß der zugrundeliegenden phobischen Störung nach ICD 10 (F40.-) hat ein Großteil der Patienten, die in einer stationären Maßnahme untergebracht werden eine umfangreiche Krankheitsvorgeschichte hinter sich, die häufig mit längerfristigen Arbeitsunfähigkeiten, häufigen Arztkonsultationen und Wechseln, sowie vermehrtem Medikamentenkonsum einhergeht (vgl. DRVB 2005: 8). Phobische Störungen gehören einer Gruppe von Störungen an, „bei der Angst überwiegend oder ausschließlich durch eindeutig definierte - im Allgemeinen ungefährliche und außerhalb der betreffenden Person liegende - Situationen oder Objekte hervorgerufen wird.“ (ebd: 12). Ängste sind normale Schutzreaktionen des menschlichen Körpers. Im Gegensatz zur Phobie werden diese allerdings nur bei lebensbedrohlichen Situationen ausgelöst. So ist es beispielsweise eine normale Reaktion vor einem großen zähnefletschenden Hund Angst zu haben. Bei einer Phobie ist die Angst hingegen meist unbegründet, so beispielsweise bei einer allgemeinen Hundephobie. Je nach Objekt der zugrunde liegenden Angst wird daher zwischen Agoraphobie (F40.0), Sozialer Phobie (F40.1.) und spezifischer Phobie (F40.2) unterschieden. Bei psychischen Störungen kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einem Zusammenwirken von sowohl somatischen, psychischen sowie sozialen Faktoren, die sich gegenseitig beeinflussen und zu einer Minderung der Erwerbsfähigkeit führen können (vgl. DRVB 2005: 9). So treten phobische Störungen häufig gleichzeitig mit Depression auf. Diese Komorbidität führt ohne Hilfen meist zu einer Chronifizierung mit ausgeprägten Funktionsstörungen und Einschränkungen in Aktivität und Teilhabe. Psychische Erkrankungen entwickeln sich nicht linear und werden durch biologische, psychische und soziale Faktoren und deren Wechselwirkung beeinflusst. Daher müssen Leistungen meist flexibel kombiniert und entsprechend dem Bedarf des Einzelnen erbracht werden. Rehabilitationsmaßnahmen sind vor allem bei chronischen Krankheitsverläufen und/oder daraus resultierenden bleibenden Schädigungen indiziert und stellen auf Grund der dargestellten Erkrankung meist einen lebenslangen Prozess dar (vgl. Gutenbrunner 2007: 114). Rehabilitation muss in Folge dessen insbesondere auf die psychosozialen Folgen von Krankheit und deren Auswirkung auf Alltag und Beruf achten und dabei die biologischen Aspekte der Krankheit im Blick haben und gleichzeitig die persönlichen und sozialen Folgen berücksichtigen (vgl. Gödecker-Geenen 2008: 194).

Dieses Rehabilitationskonzept definiert sich als ein multi- und interdisziplinäres Management der funktionalen Gesundheit eines Menschen, das auf die Beseitigung negativer Krankheitsfolgen, sowie die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität abzielt (vgl. Gutenbrunner 2007: 114). Das konzeptionelle Bezugssystem ist das biopsychosoziale Modell der „Weltgesundheitsorganisation“ (WHO), das im 2001 verabschiedeten „Internationalen Klassifikationssystem der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ (ICF) dargelegt ist (vgl. ebd), welches Grundlage des Konzeptes der funktionalen Gesundheit ist. Das ICF beschreibt die komplexen Wechselwirkungen zwischen Gesundheitsstörungen und ihren Auswirkungen auf die Körperfunktionen und -Strukturen, sowie Aktivität, Teilhabe, Umweltfaktoren und personenbezogener Faktoren (vgl. Gutenbrunner 2007: 115).³

2.2. Rehabilitationsauftrag

Das zentrale übergeordnete Ziel einer jeden Rehabilitationsmaßnahme ist die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Rehabilitation ist ein Prozess, der unterschiedliche Hilfen für psychisch kranke Menschen unter Einbeziehung der Bezugspersonen und deren individuellen Hilfebedarf beachtet (vgl. BAR 2010:15). Dies wird mittels dreier Strategien erreicht. Zum einen durch die Behandlung der geschädigten Körperfunktionen und die Kompensation von Beeinträchtigungen von Körperfunktion, Aktivität und Teilhabe. Zum anderen sollen weitere Beeinträchtigungen dieser Bereiche vermieden werden (vgl. Gutenbrunner2007: 119). Rehabilitation wird hierbei als der Versuch der Gesellschaft verstanden, die Folgen von chronischen Erkrankungen zu minimieren, um die Betroffenen in die Lage zu versetzen, trotz ihres Krankheitsbildes den Anforderungen in Beruf und Alltag zu entsprechen und ein relativ „normales“ Leben führen zu können (Gerdes, Weis 2000: 45). Rehabilitationsleistungen werden in Deutschland auf Grundlage des Sozialgesetzbuches von unterschiedlichen Rehabilitationsträgern erbracht, mit differenzierten Zielsetzungen. Zu den im Einzelfall erforderlichen Hilfen der sozialen Sicherung zählen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft. Leistungen der sozialen Sicherung erhalten Menschen, dich nach dem SGB IX als behindert eingestuft wurden. Als behindert gilt derjenige, dessen körperlichen und geistigen Fähigkeiten oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate vom dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist (vgl. BAD 2010: 14).

Haben krankheitsbedingte Schädigungen zu nicht nur vorübergehenden Fähigkeitsstörungen geführt und beeinträchtigen die Teilhabe des Menschen am Leben in der Gesellschaft, kann eine medizinische Rehabilitation indiziert sein. Die Rentenversicherung, als größter Leistungsträger der medizinisch/beruflichen Rehabilitation sieht das übergeordnete Ziel einer stationären medizinischen Rehabilitation in der Sicherung beziehungsweise Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit von chronisch kranken Menschen und ihre bestmögliche Teilhabe an allen relevante Lebensbereichen. Medizinische Rehabilitation ist ein umfassendes, ganzheitlich angelegtes und interdisziplinäres Konzept das entsprechend der zugrunde liegenden Erkrankung erbracht wird und dem Patienten helfen soll, geeignete Bewältigungs- und Lebensstrategien zu entwickeln, sowie neue Verhaltensweisen im Umgang mit der Erkrankung zu erlernen (vgl. Gödecker-Geenen 2008: 193). Psychische und psychosomatische Anteile gewinnen im Bereich der medizinischen Rehabilitation an immer größerer Bedeutung. Die psychosomatische Rehabilitation erfasst sowohl die körperliche, als auch die intrapsychische, die interaktionale, die soziale und die berufliche Ebene des Patienten bei Diagnostik und Therapie. Nach Schulz et al. (2006) handelt es sich bei der psychosomatischen Rehabilitation um einen spezifischen Angebotstyp der medizinischen Rehabilitation, bei dem im Rahmen eines ganzheitlichen Rehabilitationskonzeptes psychotherapeutischen Interventionen ein besonderer Stellenwert zukommt.

2.3. Indikation, Behandlungsausschlüsse und Behandlungsdauer

Medizinische Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme von Patienten mit phobischen Störungen, entsprechend den Leitlinien der Rehabilitationsbedürftigkeit der Deutschen Rentenversicherung, ist die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit, sowie eine positive Rehabilitationsprognose.

Eine Rehabilitationsbedürftigkeit besteht dann, wenn es sich bei der Störung um eine nicht nur vorübergehende Aktivitätsbeeinträchtigung handelt oder um eine drohende berufliche Leistungsminderung, die ein umfassendes und multimodales Rehabilitationskonzept im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation benötigt (vgl. DRVB 2005: 7). Es müssen folglich relevante negative Krankheitsfolgen auf den Ebenen der Funktion, Aktivität und Teilhabe bestehen. Die Rehabilitationsfähigkeit besteht in einer aktiven Teilnahme des Patienten am Rehabilitationsangebot. Da Rehabilitationsmaßnahmen in der Regel einen hohen und aktiven therapeutischen Eigenanteil haben, muss der Patient in seiner allgemeinen und körperlichen sowie mentalen Verfassung in der Lage sein die Therapie zu tolerieren (vgl. Gutenbrunner 2007: 122). Hierfür muss zudem eine positive Rehabilitationsprognose vorliegen, die besagt, dass der Patient ein Kompensationspotential besitzt, dass es möglich macht die Rehabilitationsziele zu erreichen. Die Motivation bzw. die Motivierbarkeit des Patienten spielt ebenso eine Rolle, wobei diese im Rahmen einer Rehabilitation auch später noch erreicht werden kann. So sollte der Patient zur aktiven Mitarbeit bereit sein und den Wunsch haben etwas an der bestehenden Situation zu verändern (vgl. ebd.). Eine Kontraindikation liegt bei schweren körperlichen Behinderungen oder einer ständigen Pflege; Demenz; Suchterkrankung; akuter Psychose; akuter Suizidalität; schwerer posttraumatischer Belastungsstörung; schwerer Persönlichkeitsstörung mit erheblichen Anpassungsproblemen vor.

Die Auswahl des im Einzelfall notwendigen Behandlungskonzeptes orientiert sich an der Grunderkrankung und dem Ausmaß der Funktionsstörung, der Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe vor dem Lebenshintergrund des betroffenen Menschen. Die Auswahl muss hierbei immer an die Bedürfnisse des Einzelnen angepasst werden und hat deren Würde und Autonomie Rechnung zu tragen. Bei der Gewährung und Durchführung von Leistungen ist von den Grundsätzen der Frühzeitigkeit, Ganzheit- lichkeit, Nahtlosigkeit und Bedarfsgerechtigkeit auszugehen (vgl. MHP 2006: 21).

Das Indikationsspektrum dieses Rehabilitationskonzeptes umfasst chronische, die Erwerbsfähigkeit bedrohende oder beeinträchtigende Gesundheitsstörungen auf dem Gebiet der Phobischen Störungen nach ICD 40. Die Bewilligung einer Leistung setzt eine generalisierte und chronifizierte Symptomatik oder eine besondere Problemkonstellation voraus (vgl. DRVB 2005: 13). Eine Rehabilitationsbedürftigkeit im Sinne der Rentenversicherung ist daher bei spezifischen Phobien (ICD 40.2) nicht gegeben. Störungen mit chronifizierter Symptomatik und besonderer Problemstellung sind un- ter anderem die Agoraphobie mit und ohne Panikstörung, die durch plötzlich und unerwartet heftig auftretende vegetative Erregungszustände charakterisiert wird. Bei der Agoraphobie hat der Betroffene Ängste vor bestimmten Orten oder Situationen, da er befürchtet dort in Panik zu geraten, ohnmächtig zu werden oder anderweitig aufzufallen (vgl. Leidig, Dehlow 2005: 7). Dadurch werden diese angstbesetzten Orte gemieden oder nur unter intensiver Angst durchgestanden. Agoraphobie tritt meist in Kombination mit Panikattacken auf. Die Rehabilitationsfähigkeit innerhalb einer ambulanten Therapie kann auf Grund der nicht überwindbaren Angst die Wohnung zu verlassen eingeschränkt sein. Daher wird hier eine stationäre Behandlung bevorzugt. Bei der Sozialen Phobie besteht die Befürchtung der Patienten darin, sich zu blamieren oder sich lächerlich zu machen. Im Gegensatz zur Agoraphobie besteht die Angst nicht darin durch Kontrollverluste in der Öffentlichkeit negativ aufzufallen, sondern sich im bereits bestehendem Fokus der Aufmerksamkeit zu blamieren (vgl. Leidig, Dehlow 2005: 9). Dementsprechend vermeiden Patienten mit sozialer Phobie alle Situationen oder Tätigkeiten, bei denen sie beachtet werden könnten. Das Vermeidungsverhalten kann so stark ausgeprägt sein, dass die berufliche Leistungsfähigkeit, sowie private Kontakte stark eingeschränkt werden.

[...]

¹ Wenn im Folgenden der Einfachheit halber die männliche Form verwendet wird, ist darin die weibliche Form immer eingeschlossen.

² Entsprechend der Rentenzugangsstatistik des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) wurden im Jahr 2003 von der Angestelltenversicherung rund 20.500 Versicherte wegen verminderter Erwerbsfähigkeit aufgrund von psychischen Störungen (ausgenommen Suchterkrankungen) berentet. Damit stehen bei den Erwerbsminderungsrenten die psychischen Störungen an erster Stelle vor Erkrankungen des Bewegungsapparates, bösartigen Neubildungen und Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems. Berentung, Arbeitsplatzangst (DRVB 2005).

³ Weitere Ausführungen zum biopsychosozialen Modell in: BAR 2010 S. 13f.; Ningel 2011, S. 42ff.