Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Gang der Arbeit
2 Case Management im Gesundheitswesen und Sozialwesen
2.1 Begriffsklärung und Definition
2.2 Herkunft und Entwicklung
2.3 Grundlagen und Konzepte
2.3.1 Phasen und Regelkreis
2.3.2 Funktion und Aufgabenbereiche des CMs
2.3.3 An- und Zugehörige im CMM
3 Anwendung des CMM in der Arbeit mit sterbenden Patienten
3.1 CMM und Netzwerkaufbau in der palliativ-hospizlichen Versorgung
3.2 Möglichkeiten des CMM in der Palliativen Versorgung
3.3 Grenzen des CMM in der Palliativen Versorgung
3.4 CMM als Entlassmanagement in die häuslich Palliativversorgung
3.5 CMM als Überleitungsmanagement ins Hospiz
3.6 Kritische Würdigung unter ethischen Gesichtspunkten
4 Fazit
4.1 Praxistransfer
4.2 Perspektiven
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Regelkreis im Case Management nach Nussbaumer
Abbildung 2: CMM - Netzwerk in der palliativ-hospizlichen Versorgung
Abkürzungsverzeichnis
AAPV Allgemeine ambulante Palliativversorgung
BTM Betäubungsmittel
CM Case Manager
CMM Case Management
CSMA CMM Society of America
DGCC Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management
DRG Diagnosis Related Groups
MDK Medizinischer Dienst der Krankenkassen
SAPV Spezialisierte ambulante Palliativversorung
SBK Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
1 Einleitung
Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich in einem stetig voranschreitenden Wandlungsprozess. Die aktuellen Regelungen orientieren sich vordergründig an der Wirtschaftlichkeit anstatt am tatsächlichen Versorgungsbedarfs der Bevölkerung. Leistungen und Angebote werden immer weiter reduziert und gehen zu Lasten des Wohls der Patienten. Mangelhafte Kooperationen zwischen ambulantem und stationärem Sektor führen dazu, dass neue Handlungsperspektiven diskutiert werden, wie das Gesundheitswesen noch effizienter und effektiver gemacht werden kann. Die Träger von Krankenhäusern verfolgen dabei ihr Interesse der permanenten Effizienzsteigerung. Darunter versteht das Management die ständige Verbesserung der Qualität in der Patientenversorgung bei zunehmender Reduzierung der Kosten. Ein Konzept, welches in diesem Zusammenhang diskutiert wird, ist das „Case Management“.
1.1 Problemstellung
Durch den Wandel der Demografie erleben wir eine stetig älter werdende Bevölkerung, die soziale, politische, ökonomische und kulturelle Veränderungen und Probleme nach sich ziehen. Die Gesellschaftsstruktur unterliegt dem Wandel: sinkende Geburtenraten, und im Gegenzug die Zunahme der Zahl pflegebedürftiger und schwerkranker Menschen, die eine umfassende Betreuung und meist langjährige Begleitung bedürfen. Der ansteigende Pflegebedarf stellt das Gesundheitssystem vor große Herausforderungen, denn gleichzeitig sinkt auch die Zahl der Pflegekräfte, die diese Versorgungslücke schließen sollen. Eine Vielzahl von Erkrankungen, insbesondere chronische Alterserkrankungen und Multimorbidität führen dazu, dass die Versorgung zunehmend intensiver und komplexer wird. Besonders gefordert sind die Akteure des Gesundheitssystems, was die Kooperation der Netzwerkpartner betrifft, wenn es um die Begleitung und Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen geht, ihnen den letzten Wunsch zu erfüllen, um würdevoll sterben zu können. CMM bietet Unterstützung bei der Verbindung aller beteiligten Bereiche. Der Mensch in seiner Individualität und persönlicher Lebenssituation steht im Fokus des CM.
1.2 Zielsetzung und Gang der Arbeit
Einleitend wird die Problemstellung dieser Arbeit dargelegt. Im zweiten Kapitel werden die Begriffsklärung, das Konzept und die Bedeutung des CMM vorgestellt. In diesem Zusammenhang werden die einzelnen Phasen und der Regelkreis, sowie die Funktion und Aufgabenbereiche des CMs dargestellt. Ein weiterer inhaltlicher Schwerpunkt ist die Bedeutung der An- und Zugehörigen und deren Einbindung in das CM. Im dritten Kapitel geht es um die Anwendung des CM in der palliativen Versorgung und es sollen die Möglichkeiten und Grenzen aufgezeigt und thematisiert werden. Das CMM, sowie das Zusammenspiel aller beteiligten Netzwerkpartner, werden zwei mögliche Versorgungswegen für palliative Patienten, anhand eigener Erfahrungen aus der Sterbebegleitung, dargestellt: (1) CMM als Entlassmanagement von der Palliativstation in die häusliche Palliativ-Versorgung, (2) als Überleitungsmanagement ins Hospiz. Eine kritische Betrachtung des CM unter ethischen Gesichtspunkten wird am Ende des dritten Kapitels vorgenommen. Auch die Persönlichkeit des CM wird kritisch gewürdigt. Im Fazit folgen der Praxistransfer und die Perspektivische Sicht, die verdeutlichen soll, wie ein Netzwerk mit ganzheitlicher Sicht auf den Patienten aufgebaut und das CMM in der letzten Lebensphase des Menschen Anwendung finden kann, um ihm ein möglichst schmerzfreies und würdevolles Sterben – auch zu Hause – zu ermöglichen.
2 Case Management im Gesundheitswesen und Sozialwesen
CMM wird heute als eine Form des Unterstützungsmanagements, früher als Schnittstellenmanagement bezeichnet. Es wird in Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens eingesetzt, um Menschen eine gezielte und strukturierte Unterstützung in herausfordernden Lebenssituationen, wie Krankheit und Pflegebedürftigkeit, Arbeitslosigkeit, beruflicher Integration oder Reintegration, zu bieten. CMM optimiert Prozesse und Abläufe, sorgt für eine bedarfsgerechte Vernetzung aller am System beteiligten Personen, was die Kooperationen innerhalb des Netzwerkes fördert und entscheidend dazu beiträgt, Zeiten zu reduzieren und Kosten zu senken bei gleichbleibender Qualitätsorientierung. Im Mittelpunkt des CMM steht die individuelle Arbeit, die am Einzelfall des zu betreuenden Klienten (Sozialwesen) oder Patienten (Gesundheitswesen) ausgerichtet ist. Im Zentrum von CMM steht die Gestaltung eines lösungsorientierten und wirksamen Prozesses, einerseits personen- aber auch systembezogen. (Wendt, 2011). CM kann im „ Fallmanagement “ und „ Systemmanagement “ angewendet werden. Mit Fallmanagement ist eine gezielte Unterstützung zur Verbesserung der persönlichen Netzwerke gemeint. Beim „Fallmanagement“ wird ein hilfebedürftiger Mensch effektiv und effizient begleitet, um den Hilfeprozess mit ihm gemeinsam zu steuern. Das Systemmanagement nimmt Bezug auf den konkreten Einsatz und Nutzung von Netzwerken. Ziel ist ein effektives und effizientes Management der Versorgung im Bereich der entsprechenden Kompetenzen und darum, die Versorgung bestmöglich zu optimieren. Im CMMs fließen die beiden Aspekte meist zusammen. (Löcherbach, 2006) Als eigenständiges Methodenset erfasst, es nicht nur die Fälle selbst, sondern steuert zugleich die Bereitstellung von Hilfe. (Faß, 2009)
2.1 Begriffsklärung und Definition
Die offizielle Definition des CMM Society of America (1992): "Case Management ist ein kooperativer Prozess der Zusammenarbeit, in dem Versorgungsangelegenheiten und Dienstleistungen erhoben, geplant, implementiert, koordiniert, überwacht und evaluiert werden, um so den individuellen Versorgungsbedarf eines Patienten (Nutzers) mittels Kommunikation und verfügbaren Ressourcen abzudecken."
Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC, 2014) definiert: „Case Management ist eine Verfahrensweise in Humandiensten und ihrer Organisation zu dem Zweck, bedarfsentsprechend im Einzelfall eine nötige Unterstützung, Behandlung, Begleitung, Förderung und Versorgung von Menschen angemessen zu bewerkstelligen. Der Handlungsansatz ist zugleich ein Programm, nach dem Leistungsprozesse in einem System der Versorgung und in einzelnen Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens effektiv und effizient gesteuert werden können. Die Aufgabe ist es, ein zielgerichtetes System von Zusammenarbeit zu organisieren, zu kontrollieren und auszuwerten, das am konkreten Unterstützungsbedarf der einzelnen Person ausgerichtet ist und deren Herstellung die betroffene Person konkret beteiligt wird.“
In Anlehnung daran beschreibt Neuffer (Neuffer, 2002) in vereinfachter Form: „Case Management ist ein Verfahren, das einzelfallorientiertes Vorgehen mit sozialer Netzwerkarbeit verbindet. Durch das Case Management sollen den Klienten differenzierte Hilfestellungen in der richtigen Form zum richtigen Zeitpunkt zukommen“.
2.2 Herkunft und Entwicklung
CMM, verstanden als eine Verbindung von klassischer sozialer Einzelfallhilfe (Helfen) und Ansätzen aus der Gemeinwesen- und Netzwerkarbeit, wurde in den USA der 1970er-Jahre entwickelt. Anlass war der Trend zur De-Institutionalisierung (insbesondere den Abbau stationärer Einrichtungen betreffend) psychosozialer und medizinischer Hilfen. So wurde CMM aus der Notwendigkeit heraus geboren, für die entlassenen Klienten und Patienten eine angemessene ambulante Versorgung zu organisieren. Die zentrale Funktion von CMM ist es, eine optimale Organisation von Hilfen zu gestalten angesichts einer unübersichtlichen und vielfältigen Hilfelandschaft mit hoch spezialisierten Trägern, die eher zur angebots- statt zur nachfrageorientierten Arbeit tendieren. (Kleve, 2018). In Deutschland findet CMM seit Beginn der 90er-Jahre im Sozial- und Gesundheitswesen Anwendung. In der Entwicklung des CM wird ‘Wolf Rainer Wendt‘ als Wegbereiter genannt. (Monzer, 2013a). Analog zur amerikanischen Krankenpflege erläutert Wendt eine vergleichbare Pflegeprozesse für Deutschland, bei dem CMM auf den Patienten individuell abgestimmt werden kann. CMM ist für die Weiterentwicklung von professionellen Pflegeprozessen bedeutsam. In den USA wurde „Nursing Case Management“ entwickelt, bei dem stationäre und ambulante Pflegeabläufe zusammengeführt wurden (Wendt, 2013). Zu weiteren Einsatzgebieten zählt Wendt: CM in der Familien-, Kinder- und Jugendhilfe, in der Behindertenarbeit und im Suchtbereich. In der medizinischen Versorgung bei psychisch Erkrankten, in der Rehabilitation und bei Palliative Care. (Wendt, 2010). Da die Anwendung des CM in der palliativen Versorgung die Grundlage dieser Seminararbeit ist wird diese im Kapitel 3 eingehend behandelt und die Netzwerke weiter fortgeführt.
2.3 Grundlagen und Konzepte
Im CM ist die Unterscheidung von Fallmanagement (= Optimierung der Hilfe im konkreten Fall) und Systemmanagement (= Optimierung der Versorgung im Zuständigkeitsbereich) relevant. Mit Fallmanagement ist eine konkrete Unterstützungsarbeit zur Verbesserung der persönlichen Netzwerke gemeint. Ziel ist es, einen hilfsbedürftigen Menschen effektiv und effizient zu begleiten, den Hilfeprozess mit ihm zu steuern. Systemmanagement bezieht sich auf die Nutzung, Heranziehung und Initiierung von Netzwerken. Hier geht es um ein effektives und effizientes Management der Versorgung im Gebiet der jeweiligen Zuständigkeiten und darum, das System der Versorgung zu optimieren. In der Praxis das Case Managements fließen die beiden Aspekte meist zusammen. (Löcherbach, 2006). Im Gesundheitswesen wird CMM eingesetzt, um ambulante Versorgungen zu optimieren und stationäre Unterbringungen zu reduzieren. Neben der Bestrebung die Qualität zu erhalten, wird im Gegenzug die Reduzierung von Kosten in Erwägung gezogen. CMM steigert die Effizienz (Wirtschaftlichkeit = die Dinge richtig tun) das Verhältnis von Aufwand und Nutzen, und die Effektivität (Wirksamkeit = die richtigen Dinge tun) das Verhältnis von Zielen und Ergebnissen (Kleve, 2018). Sichergestellt wird die Versorgung, durch eine Zusammenführung der einzelfallbezogenen Arbeit mit einem hilfesystemorientierten Ansatz. Durch die Anpassung und Verschmelzung verschiedener fallbezogener und fallübergreifender professioneller wie nichtprofessioneller Hilfen zu einem Hilfenetz aus der Systemischen Arbeit und Netzwerkarbeit. (Van Wirth & Kleve, 2021). Die resultierende Devise die sich ökonomisch und wirtschaftlich daraus ableiten lässt: „So viel wie nötig, und so sparsam wie möglich.“
2.3.1 Phasen und Regelkreis
CM wird in Phasen realisiert: Falleingang (Intake), Falleinschätzung (Assessment), Hilfeplanung (Service Planning), Durchführung (Intervention und Linking), Überwachung (Monitoring) und Evaluation. (Kleve, 2018) Alle Phasenschritte beziehen sich zugleich auf die Fall- und die Hilfesystemebene (Faß, 2009) und verstehen sich, zumal auf der Basis systemischer Prinzipien, als radikal lösungs- und ressourcenorientiert (Neuffer, 2002). In Anlehnung an Neuffer (Neuffer, 2002) wird der Ablauf und die Phasen eines professionellen CM nach Nussbaumer (Nussbaumer, 2009) wie folgt in einem Regelkreis in 7 Stufen (von Reibnitz, 2009) skizziert:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Regelkreis im Case Management n. Nussbaumer (in Reibnitz, C., 2009)
2.3.2 Funktion und Aufgabenbereiche des CMs
Multidisziplinäre Teams laufen immer Gefahr, dass Ihre Angehörigen ihre eigenen fachlich vorgezeichneten Wege gehen und nicht wirklich mit einem und in einer Verantwortung kooperieren. Da das berufliche Handlungsverständnis der Beteiligten nicht übereinstimmt, funktionieren Absprachen oft nur oberflächlich…Fachleute mit vielen Zungen sprechen, unterschiedlichen Zugang zum Fall haben und in der Sache uneins sind. (Raiff & Shore, 1993). Der CM stellt die interne und externe Übereinkunft her, um das Ineinandergreifen aller Beteiligten sicherzustellen. Er verantwortet die Koordination für den gesamten Behandlungsprozess. Alle Abläufe, die den Patienten betreffen, und die für dessen Behandlung wichtig sind, werden vom CM zentralisiert gesteuert. Darunter fällt die Lenkung aller patientenorientierten Aufgaben und die wirtschaftlichorientierte Fallsteuerung. Die Dokumentation des DRG-Systems, als diagnosebezogene Fallgruppierung und Fallpauschale bezeichnet, fasst Patientenfälle mit ähnlichen Kosten zusammen, und werden vom CM überwacht. Patientenfälle werden einzeln kodiert und können mit der Krankenkasse abgerechnet werden. Prüfungen, die durch den MDK erfolgen, können zeitnah und sachgerecht abgewickelt werden. Die Strukturierung des CMs sorgt für die optimierte Auslastung der Kapazitäten. Als Vermittler fungiert er zwischen Kostenoptimierung (Krankenhaus) und Qualitätssicherung (Patienten). Er steht „ Over time and across service “ im Behandlungs- und Versorgungsprozess beratend und unterstützend zur Seite. Als menschliches Bindeglied steht er zwischen, Patient und Dienstleistungssystem. (Intagliata, 1982). Er schafft ein integratives Hilfe- und Netzwerksystem zur optimalen Unterstützung und verbindet das System: Patient, Ärzte, Pflegepersonal, Schnittstellen, Pflegestationen und Fachabteilungen des Krankenhauses sowie An- und Zugehörige. Im Direktkontakt zum Patienten, beurteilt er, ob nach der Entlassung medizinische oder pflegerische Nachversorgung benötigt wird. In Absprache mit ihm entscheidet er, ob Anschlussbehandlungen, Rehabilitationsmaßnahmen oder häusliche Pflege eingeleitet wird. Er konsultiert den Sozialdienst des Krankenhauses, der Organisatorisches für die Zeit nach der Entlassung in die Wege leitet. Da der CM das Entlassmanagement organisiert, koordiniert er ebenfalls die Belegung der Krankenbetten. Durch die gezielte Planung werden Wartezeiten verkürzt, die Qualität in der Behandlung gesteigert, die Zufriedenheit des Patienten erhöht. Letzteres führt im Gegenzug zur Entlastung der Behandelnden.
2.3.3 An- und Zugehörige im CMM
Da der CM dem Patient in der Zusammenarbeit persönliche Nahe kommt, ihn regelmäßig besucht, private und teils intime Dinge mit ihm bespricht, an den Bedürfnissen des Patienten teilnehmen darf, und zur Erfüllung dieser Wünsche aktiv Einfluss auf die Lebenswelt nimmt, ist die Beziehung zwischen CM und Patient entscheidend. Die Haltung des CMs hat elementaren Einfluss auf das gesamte CMM-Geschehen. Auch das soziale Umfeld des Patienten hat eine bedeutsame Rolle. Durch den Kontakt zu An- und Zugehörigen des sozialen Systems ist der Sterbende Mensch mit der Welt außerhalb seines Krankenzimmers verbunden. An- und Zugehörige liefern dem Patienten Informationen aus der weiter voranschreitenden normalen Alltagswelt und sind ein wichtiger Berührungspunkt, sodass der Patient sich nicht abgeschnitten, sondern weiterhin als Teil dessen empfinden kann, auch wenn er isoliert im Krankenhaus liegt. An- und Zugehörige sollten daher idealerweise - so viel wie nur möglich - zur Unterstützung des Patienten herangezogen und in das CMM-Netzwerk eingebunden werden. Sie erfahren Aufmerksamkeit und Wertigkeit, wenn Sie in Abläufe und Prozesse eingebunden werden. Die gewonnene Handlungsfähigkeit der An- und Zugehörigen dem Erkrankten Familienmitglied „etwas Gutes zu tun“, kann Hilflosigkeitsgefühle sowie empfundene Starre vermindern. Die Zugehörigkeit zum Familiensystem und die Verbundenheit zum Patienten, wird durch Hinzunahme helfender An- und Zugehöriger gefördert und gestärkt. An und Zugehörige können den Patienten in seinen alltäglichen Verrichtungen behilflich sein und ihn unterstützen. Bei emotionalen Angelegenheiten, die vordergründig nicht mit der Gabe der Medikamente oder der Pflege zu tun haben, ist Patienten die Unterstützung einer nahestehenden Person in den meisten Fällen angenehmer, als von fremden Personen. An- und Zugehörige sollten als fester Bestandteil des CMM-Netzwerkes verstanden werden, da sie eine wichtige und wertvolle Brücke zum Patienten bilden. Im CMM-Geschehen können sie zu einer wichtigen Ressource werden, besonders wenn der Zugang zu schwierigen Patienten eingeschränkt ist oder die Kommunikation nicht reibungslos gelingt. Nützliche Netzwerke sind Sozialkapital (Holzer, 2010). Daher sollte der CM darauf achten, das soziale Umfeld des Patienten rechtzeitig kennenzulernen. Er sollte die sozialen Strukturen innerhalb des Familiensystems einschätzen, um wichtige Vertrauenspersonen des Patienten zu identifizieren und diese zeitnah einzubinden, sofern es von allen Beteiligten gewollt und erwünscht ist.
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