Grundkonzepte der Psychotherapie im Vergleich am Beispiel der Ätiologie reaktiver Depressionen

Gliederung

1. Einleitung

2. Depression

3. Psychoanalyse
3.1 Grundlagen
3.2 Entwicklungspsychologie und Narzissmus
3.3 Störungsmodelle
3.3.1 Strukturelles Konfliktmodell
3.3.2 Objektbeziehungskonflikt und „Narzissmusstörung“
3.3.3 Weitere Folgen

4. Verhaltenstherapie
4.1 Grundlagen
4.2 Störungstheorien
4.2.1 Verhaltenstheoretische Ansätze
4.2.2 Kognitive Ansätze

5. Gesprächspsychotherapie
5.1 Persönlichkeitstheorie
5.2 Allgemeine Störungstheorie
5.3 Symptomentstehung

6. Resümee

Literaturangaben

1. Einleitung

Kontroverse Diskussionen um die Art und Weise, wie einem Menschen in einer Psychotherapie geholfen werden kann, haben eine lange Tradition. Der „Psychomarkt“ ist riesig und

ebenso die Anzahl verschiedenster Methoden. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie und auch Gesprächspsychotherapie sind dabei die wohl bekanntesten Formen der Psychotherapie. Das konkrete Wissen, auf welchen Grundlagen und Vorstellungen ein/eine Psychoanalytiker/in, ein/eine Verhaltenstherapeut/in oder ein/eine Gesprächstherapeut/in behandelt, geht aber oftmals nicht sehr weit.

Thema dieser Arbeit soll eine vergleichende Darstellung dieser Formen der Psychotherapie sein. Dies ist innerhalb einer solchen Arbeit nur beschränkt möglich, da auch innerhalb der verschiedenen Schulen große Unterschiede in den Ansichten herrschen und eine verallgemeinernde Darstellung den Verfahren nicht gerecht werden würde.

Darum habe ich versucht, mich möglichst auf einzelne, wichtige Theorien innerhalb der 3 Richtungen zu beziehen. Ziel soll hierbei aber nicht die vereinzelte Darstellung einer einzelnen Theorie sein, sondern ihre Beispielhaftigkeit für die wesentlichen Punkte der entsprechenden Richtung. Ich hoffe dadurch die wichtigsten Eckpunkte der 3 Richtungen veranschaulichen zu können, ohne dabei an der Oberfläche bleiben zu müssen.

Um den Vergleich möglichst plausibel und anschaulich zu gestalten, habe ich mich dabei auf die Ätiologie von reaktiven Depressionen beschränkt.

Mit der Darstellung der (reaktiven) Depression möchte ich auch beginnen. Daraufhin sollen die verschiedenen Vorstellungen aus der Sicht von Psychoanalyse, Verhaltenstherapie und Gesprächspsychotherapie über die Ätiologie reaktiver Depressionen erläutert werden, um abschließend in einem Vergleich der wesentlichen Punkte zu enden.

2. Depression

Depressionen gehören zu den affektiven Störungen^[1]. Symptomatisch sind emotionale Störungen mit trauriger Verstimmung^[2], Interessenverlust, Angst und Hoffnungslosigkeit. Der/Die Betroffene fühlt sich oft wertlos und schuldig und zieht sich von anderen zurück. Generell treten auch Antriebsstörungen (in beide Richtungen: Ruhelosigkeit – verminderte Aktivität) und Konzentrationsstörungen auf. Oftmals sind auch Schlafstörungen und Appetitlosigkeit symptomatisch. Häufig treten Gedanken an Tod und Selbstmord auf.

Es entstehen also emotionale, kognitive, motorische und körperliche Veränderungen.

Die Wahrscheinlichkeit im Laufe eines Menschenlebens an einer Depression zu erkranken beträgt etwa 5 - 12% (Internet), wobei Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind als Männer, was sich im Alter aber immer mehr angleicht (Hautzinger 1998, S.13f). In neueren Studien wird der Geschlechterunterschied auch nicht mehr sicher festgestellt (Volk 1998, S.26f).

Neben den psychogenen Krankheitsursachen können auch andere Faktoren eine Rolle spielen.

Als biologische Ursachen sind veränderte Neurotransmitterhaushalte (vor allem ein Mangel an Noradrenalin und Serotonin) und gestörte Hormonhaushalte (zum Beispiel ein Überschuss an Cortisol) festgestellt worden (Internet). Für einen genetischen Ursachenfaktor könnte die erhöhte Wahrscheinlichkeit für Kinder von depressiven Eltern an einer Depression zu erkranken ein Indiz sein (bei einem depressiven Elternteil liegt die Wahrscheinlichkeit bei 10-20%, bei beiden Elternteilen bei 50-60%^[3] (Internet)).

Auch körperliche Erkrankungen und Medikamente können Ursachen, Begleitfaktoren oder Auslöser für depressive Störungen sein (zum Beispiel bei Cortisolbehandlungen).

Früher wurden im triadischen System organische, endogene und psychogene Ursachen für depressive Erkrankungen unterschieden.

Der Begriff der endogenen Depression hat aber im ICD-10 und DSM IV seine zentrale Stellung verloren und wird im ICD durch die „depressive Episode“ und im DSM durch „Major depression“ ersetzt. Die somatischen Symptome (die der Begriff endogen früher beinhaltete) werden extra spezifiziert. So wird im ICD-10 die depressive Episode (F32) in leichte (mindestens 4 der gegebenen Symptome^[4]), mittelgradige (mindestens 6 Symptome) und schwere mit und ohne psychotische Symptome unterteilt.

Weiterhin unterschieden werden im ICD-10 noch rezidivierende, also wiederholt auftauchende depressiven Störungen (F33), anhaltende affektive Störungen (F34.1 Dysthymie, als anhaltende, depressive Stimmung für mindestens zwei Jahre) und Anpassungsstörungen (kurze oder längere depressive Reaktion)“ (Hautzinger 1998, S.10f).

Daneben lässt sich die depressive Episode anhand des Erscheinungsbildes unterscheiden.

Sie kann gehemmt (reduzierte Aktivität bis hin zur Bewegungslosigkeit), agiert (ängstliche Getriebenheit, Bewegungsunruhe, unproduktive Hektik), larviert (körperliche Beschwerden stehen im Vordergrund) oder psychotisch (bei Wahnideen oder Halluzinationen) auftreten.

Die reaktive Depression wird im folgenden als eine, durch eine Lebensveränderung hervorgerufene, psychogene beziehungsweise neurotische (in der Sprache der Psychoanalyse) Depression angesehen, rezidivierend oder anhaltend, leicht, mittelgradig oder schwer ohne psychotische Symptome (in der Sprache des ICD-10) sein kann.

3. Psychoanalyse

Von der Psychoanalyse kann man im Grunde gar nicht sprechen. Denn schon der Wiener Psychiater Sigmund Freud, der um 1900 mit der Traumtheorie die Psychoanalyse begründete, arbeitete noch lange an seinem Konzept weiter und veränderte und ersetzte wesentliche Aspekte seiner Theorie immer wieder. Aber vor allem auch die nachfolgenden Vertreter/innen der Psychoanalyse modifizierten die Theorie grundlegend und es kam zu verschiedensten Auffassungen. Darüber hinaus ist die Psychoanalyse nicht nur eine Methode zur Behandlung psychischer Störungen, sondern auch eine „allgemeine Theorie menschlichen Erlebens und Handelns“ und „eine Methode zur Erforschung psychischer Vorgänge“ (Kriz 1989, S.29).

Im folgenden möchte ich mich nur auf die Kernpunkte von Freuds Theorie beziehen, insoweit sie auch heute noch aktuell sind und eher auf die Weiterentwicklungen Bezug nehmen.

3.1 Grundlagen

Um die Ätiologie der reaktiven Depression verstehen zu können, möchte ich hier einige allgemeine Konzepte, die auf Freud zurückgehen erläutern.

Freuds Strukturmodell des „psychischen Apparats“, gliedert sich in die psychischen Instanzen ES, ICH und Über-ICH. Dabei ist das ES die unterste, ursprünglichste Schicht, in der Wünsche entstehen, die auf Grundtriebe zurückzuführen sind. Durch die Befriedigung dieser Triebabkömmlinge entsteht Lust, durch die Nichtbefriedigung Unlust. Die Wünsche drängen nach sofortiger und totaler Befriedigung. Das ICH dagegen ist mit der Realität verbunden und nimmt diese wahr und speichert die Ereignisse im Gedächtnis. Es denkt und plant und ist die Instanz, die die Triebabkömmlinge des ES steuert^[5] und mit den Verboten des Über-ICH umgehen muss. Das Über-ICH ist sozusagen die Gewissensinstanz, aus welchem sich Motive ableiten, die aus der Familie oder Sozietät stammen (die durch Identifizierung übernommen wurden). Diese Instanz ist oft einschränkend oder bestrafend.

Freuds Triebkonzept beruht auf der Vorstellung, dass das menschliche Verhalten durch Triebe gesteuert wird. Insbesondere ist es hier die Libido, die als Grundantrieb das bewusste, wie auch unbewusste seelische Leben durchwirkt. Während Freud noch vermutete, dass alle psychischen Funktionen sekundäre Ableitungen der Urtriebe seien, erweiterten die nachfolgenden Vertreter/innen der Ich-Psychologie^[6] diese Annahmen durch das Aufmerksammachen der Beziehung zwischen den Trieben und den Ich-Funktionen. So verstehen sie das ICH auch als Instanz, welche aktiv auf, für das ICH ungeliebte Wünsche des ES mit Abwehrmechanismen reagiert und so die drohende Angst oder Unlust abwehrt. So können die Triebmotive durch das ICH zum Beispiel verdrängt, verschoben, sublimiert, konvertiert, rationalisiert, abgespalten oder über Projektion in die Außenwelt verlagert werden. Ein wichtiger Abwehrmechanismus ist auch die Regression. Hierbei ist die Wiederbelebung früherer Entwicklungsstufen gemeint, die vor den unlustvollen Impulsen durchlebt wurden. Die Person regrediert dabei auf Entwicklungsstufen, die zu gegebener Zeit nicht echt durchlebt wurden und so ein Libidodepot zurückgelassen wurde und Fixierungsstellen entstanden. Abwehrmechanismen sind zunächst „normale“ Funktionen des ICH und ersparen Angst. Sie können jedoch zu Realitätsverlust bis hin zu schweren Charakterveränderungen oder Körperstörungen führen und kosten Freiheit und Lebendigkeit.

3.2 Entwicklungspsychologie und Narzissmus

Sowohl die Entwicklungsgeschichte des Kindes, als auch die Vorstellung vom Narzissmus und dessen Entwicklung sind seit der Zeit Freuds sehr umstritten. Sie spielen aber für die Ätiologie von Depression eine entscheidende Rolle. Gerade der Narzissmus, als Konzentration des seelischen Interesses auf das Selbst^[7] spielt für die Aufrechterhaltung eines Gleichgewichts von innerer Sicherheit, also Selbstsicherheit eine große Rolle und somit auch für die Entstehung von Depressionen.

Während Freud noch von einem sogenannten primären Narzissmus ausging, also einer dem Individuum innewohnenden ursprünglichen Libidobesetzung des ICH, gehen heutige Konzepte tendenziell eher von einer Sozialisationsgeschichte fast aller emotional-kognitiver Vorgänge aus, die besonders im Hinblick auf Objektbeziehungen zu betrachten ist. Die Objekte des Ichs sind die reagierenden Interaktionspartner des Individuums, die sowohl herbeigesehnt und gebraucht, als auch gehasst werden. Ebenso sind sie auch die Modelle für Imitation und Identifikation. Eine Beziehung zu diesen Objekten entsteht durch die Besetzung mit libidinöser oder aggressiver Energie und ist auch geprägt von der Vorstellung des Individuums über die Erwartungen des Interaktionspartners oder der Interaktionspartnerin. Selbst-^[8] und Objektrepräsentanzen^[9] bestimmen diese Objektbeziehungen. Mahler stellt sich die Entwicklung eines Kindes dabei wie folgt vor (Mertens 1992, S.48ff). Nach der autistischen Phase beginnt das Kind in der symbiotischen Phase das bedürfnisbefriedigende Objekt (meist die Mutter) wahrzunehmen und geht eine „halluzinativ-illusorische, somatophysische, omnipotente Fusion mit der Mutterrepräsentanz“ ein (Klußmann 2000, S.47). Erst in der Loslösungs- und Individuationsphase (5.-24. Monat) entstehen im Idealfall eine körperliche Differenzierung und voneinander abgegrenzte, wahrgenommene Selbst- und Objektrepräsentanzen. Diese Phase untergliedert Mahler noch einmal. Am Anfang steht die Subphase der Differenzierung, in der die Mutter erstmals als getrennt vom eigenen Körper wahrgenommen und mit anderen Objekten verglichen wird („checking back“). Daran schließt sich die Subphase als Übungsphase an, in der sich ein Gefühl der Größe und Omnipotenz entwickelt^[10], was sich im erweiterten Aktionsradius des Kindes zeigt, wobei die Mutter noch als „Heimatbasis“ bereit stehen muss. In dieser Phase ist auch der Höhepunkt des Narzissmus anzusiedeln und sie stellt den ersten Versuch der Flucht aus der Verschmelzung mit der Mutter und der Identitätsbildung dar. Durch die vermehrte Gewahrwerdung der Getrenntheit von der Mutter entsteht in der Subphase der Wiederannäherung Trennungsangst, die durch die Wahrnehmung der relativen Hilflosigkeit und Abhängigkeit und der Anforderungen der Eltern, die Angst vor dem Verlust der Liebe der Objekte entstehen lassen, vergrößert wird und auch zu Enttäuschungsärger führt. In der sogenannten Wiederannäherungskrise ist das Kind hin und her gerissen zwischen der Verteidigung der eigenen Selbständigkeit und dem Wunsch nach Geborgenheit. Insgesamt muss es auf die symbiotische Beziehung zur Mutter und die Allmacht verzichten. Gelingt diese Entwicklung, so entstehen voneinander getrennte Selbst- und Objektrepräsentanzen, die jeweils nur gemäßigt mit aggressiven Gefühlen besetzt sind („ich und die anderen können sich durchsetzen“), Individualität und emotionale Objektkonstanz^[11]. Für das Gelingen der Ablösung sind auch andere Objekte wichtig (zum Beispiel der Vater oder auch Übergangsobjekte).

[...]

^[1] Neben Manie und manisch-depressiven Störungen, wobei die Depression 2/3 der affektiven Störungen ausmacht;

^[2] Wobei selbst Gefühle der Trauer und allgemein viele Gefühlregungen oft nicht mehr richtig wahrgenommen werden können;

^[3] Wobei sich natürlich die Frage stellt, ob „depressive Sozialisationsbedingungen“ oder die Genetik die Ursache ist;

^[4] Im ICD-10 (die ersten 3 sind die wichtigsten): 1. Depressive Verstimmung (fast täglich, mindestens zwei Wochen); 2. Verlust von Interesse oder Freude an Aktivitäten; 3. Verminderter Antrieb und erhöhte Ermüdbarkeit; 4. Verlust von Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl; 5. Unbegründete Selbstvorwürfe/Schuldgefühle; 6. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Suizid; 7. vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen (Unentschlossenheit); 8. Änderung der psychomotorischen Aktivität; 9. Schlafstörungen; 10. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit (Hautzinger 1998, S.10f);

^[5] Eine gängige Metapher für die Beziehung zwischen ICH und ES ist „der Reiter auf dem Pferd“;

^[6] Die grundlegenden Erweiterungen der Ich-Psychologie wurden noch von Freud selbst angedacht;

^[7] Selbst: das Gesamt des Psychischen bei einem Menschen unter Berücksichtigung der bewussten und unbewussten Psyche, als auch der Gegenüberstellung der eigenen Person mit den Objekten der äußeren Welt;

^[8] Vorstellung und Verständnis vom Selbst beziehungsweise Selbstbild;

^[9] Vorstellung einer Beziehung zu einem/einer Interaktionspartner/in;

^[10] Angesichts der sich entwickelnden Körper- und Ichfunktionen;

^[11] Fähigkeit des Selbst, ein inneres Bild des Objekts zu errichten und festzuhalten ohne dessen reale Anwesenheit, wobei die Objektrepräsentanzen mit neutralisierten libidinösen und aggressiven Emotionen erlebt werden können (Mertens 1992, S.56);