Borderline Persönlichkeitsstörung

INHALTSVERZEICHNIS

I. Einleitung

II Konzeptentwicklung
1. Allgemeines zur Konzeptentwicklung
2. Historische Konzeptentwicklung
3. In der psychiatrischer Forschung
a) subschizophrene Störung
b) subaffektive Störung
c) Impulskontrollstörung
d) posttraumatische Belastungsstörung

III. Aktuelle Konzepte, die heute von Bedeutung sind
1. Borderline-Schizophrenie nach Kety, Rosenthal, Wender et al. 1968, 1971
2. Borderline-Persönlichkeitsstörung von Gunderson und Kolb 1978, 1980
3. Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung ab DSM III, 1983, sowie ab ICD-10, 1991
4. Borderline-Persönlichkeits-Organisation von Kernberg, 1967, 1983, 1988

IV. Epidemiologie und Verlauf

V. Differentialdiagnose
a) Psychometrische Verfahren zur Differenzierung
b) Unterscheidung zu anderen Persönlichkeitsstörungen

VI. Ätiologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung

Literatur

I Einleitung

Nachfolgend wird gezeigt, wie aus einer ehemals verwirrenden Restkategorie des Borderline-Syndroms, das weniger ein spezifisches Störungsbild beschrieb als eine Sammelbezeichnung für schwierige Patienten darstellte, eine der empirisch am besten belegten Persönlichkeitsstörungskategorie der gegenwärtigen Klassifikation wurde.

Wird heute die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung auf Grundlage der Klassifikationssysteme gestellt, bedeutet dies prototypisch einen Patienten vor sich zu haben

- mit plötzlichen, heftigen, kurzzeitigen Affektauslenkungen, die qualitativ einmal von quälender Angst und Verzweiflung, ein anderes Mal von zorniger Erregung geprägt sind

- bei dem ein unbesonnener, unberechenbarer Verhaltensstil dominiert, der sich in eindrücklicher Weise als krasse autodestruktive Handlungen, manchmal auch als unkontrollierte, bedrohliche Wutausbrüche manifestiert

- dessen Selbstbild brüchig ist und keine verläßliche Grundlage für ausgewogene Entscheidungsprozesse und Sicherheit spendende Lebensplanung darstellt

- dessen Beziehungsgestaltung einem abrupten Wechsel zwischen sehnsüchtiger

Bindung und harscher Zurückweisung unterliegt

Die zu spezifizierenden Merkmale beschreiben somit ein hinreichend abgrenzbares und im Verlauf relativ stabiles Störungsprofil, das auf der Phänomenebene Überlappungen mit

depressiven, zyklothymen, impulsiven und posttraumatischen, aber kaum mit schizophrenen Verfassungen zeigt.

II Konzeptentwicklung

1. Allgemeines zur Konzeptentwicklung

Die Borderline-Störung wurde in „doppelter Elternschaft“ von Psychiatrie und Psychoanalyse untersucht, die bis heute die Borderline-Diskussion prägt. Wichtig ist daher, die unterschiedlichen Forschungshintergründe zu beachten, da beide einen spezifischen Einfluß auf die Diagnosesysteme des DSM und ICD hatten.

- Sie galt in psychiatrischer Forschung ursprünglich als Begriff, um Randphänomene im Grenzbereich zu den schizophrenen Störungen genauer zu erfassen. Borderline-Persönlichkeitsstörung wird seit dem DSM III auch so genannt.

- In psychoanalytischer Forschung wurde der Begriff eingeführt, um eine eigene

Störungsgruppe im Übergang zwischen Neurose und Psychose zu konzeptualisieren. Im ICD-10 gilt hier die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung des Borderline-Typus als Kriterium.

Vermutet wurde bei beiden Forschungsrichtungen, daß es sich hier nicht nur um eine spezifische Symptomatik oder ein spezifisches Syndrom handelt, sondern um Eigenarten einer überdauernden Charakter- bzw. Persönlichkeitsstörung.

2. Historische Konzeptentwicklung

- 1884 von Hughes mit borderland erstmalig erwähnt

- 1893 führte Kraepelin dafür die Bezeichnung Dementia praecox, Katatonie und Dementia paranoid ein

- 1907 von Bleuler in einem Vortrag Schizophrenie genannt Nosologisch = als Krankheitsbild

- 1938 vom Psychoanalytiker Stern verwandt für Patienten, die sowohl psychotische, als auch neurotische Merkmale aufwiesen in einem Bericht über eine Ausprägung des Narzißmus, die weit über jene neurotischer Patienten hinausging.

- 1949: Hoch und Polatin als pseudoneurotische Schizophrenie bezeichnet mit 3 Hauptmerkmalen:

- der Pan-Neurose = alle möglichen neurotischen Symptome oft in Vielfalts- Kombination und Fluktuation

- Pan-Angst = generalisierte kontextunabhängige und zeitüberdauernde Grund- ängstlichkeit

- Pan-Sexualität = gehemmtes Sexualverhalten mit übermäßiger kompensa- torischer Phantasie, die für die Person selbst belastend ist. Je perverser und chaotischer die Phantasie ist, desto instabiler ist die Beziehung für DSM-Konzeptualisierung wichtige Aspekte

- 1968: Grinker, Werble & Drye betonen interpersonelle Aspekte der Borderline- Störung:

- wenig differenzierte Wut, die sich spontan gegen verschiedene Personen richten kann

- grundlegende Gestörtheit der zwischenmenschlichen Beziehungen, die sich vor allem in auffälliger Abhängigkeit oder Opposition der Betroffenen, selten in einer kontinuierlich reziproken oder komplementären Beziehung manifestiert

- Fehlen einer in sich geschlossenen Identität

- auffällige Neigung zur Depressivität, die sich - im Unterschied zu den manifesten affektiv-depressiven Störungen- weniger auf Schuldgefühle gründet, vielmehr auf Gefühle der Einsamkeit und auf das Erlebnis der Unfähigkeit, sich in einer Welt von aufeinander bezogenen Individuen zu engagieren.

3. In der psychiatrischen Forschung

Hier lassen sich 4 Entwicklungslinien hin zum heutigen Konzept der BorderlinePersönlichkeitsstörung unterscheiden, die abhängig von konkreten Forschungsergebnissen, aber auch von allgemeinem Perspektivenwechsel in der psychiatrischen Nosologie in zeitlicher Folge nacheinander oder auch parallel verliefen.

a) Subschizophrene Störung

- 1904: Kraepelin: Zwischengebiet zwischen krankhaften seelischen Zuständen und persönlichen Eigentümlichkeiten, insbesondere zwischen einer kleinen Gruppe auffälliger Persönlichkeiten und der Dementia simplex

- 1911: Bleulers: latente Schizophrenie (wird bis heute zuweilen auf sonder- lingshafte, merkwürdige, exzentrische Menschen angewandt.

- 1949: Hoch und Polatin: Konzept der pseudoneurotischen Schizophrenie, das eine untypische Form der Schizophrenie beschreibt und durch spezifische diagnostische Merkmale charakterisiert ist

- primäre Symptome: Autismus, Ambivalenz, Störung des Denkens und der Affekte

- sekundäre Symptome: pan neurosis , pan anxiety, pan sexuality

- mikropsychotische Episoden mit vorübergehenden Depersonalisations- und De- realisationserscheinungen, Beziehungsideen, hypochondrischen Befürchtungen · 1962: Hoch, Catell et al. stellten in Verlaufsuntersuchungen fest, daß 20 % der Patienten später eine schizophrene Psychose entwickelten

- 1968: Grinker, Werble und Dreye: abweichend von Hoch, Catell et al. keine häufigen Übergänge in schizophrene Erkrankung zu erkennen

- 1968: Kety, Rosenthal et al. prägten im Rahmen der dänischen Adoptionsstudie den Begriff des schizophrenen Spektrums und hier das Konzept der BorderlineSchizophrenie Die genannten sekundären Symptome von Hoch und Polatin sowie Kety, Rosenthal et al. wurden in ähnlicher Form wieder aufgegriffen und gingen in die psychoanalytischen Konzepte des Borderline-Syndroms ein, z.B. bei Grinker, Werble und Drye, 1968; Kernberg, 1967; Rohde-Dachser, 1979.

Alle diese Entwürfe eines Borderline-Syndroms betreffen den Übergangsbereich zu den Schizophrenien und sind Vorläufer des heutigen DSM-Konzeptes der schizotypischen Persönlichkeitsstörung oder gemäß den definitorischen Regeln der ICD der schizotypen Störung.

b) Subaffektive Störung

Diese Entwicklungslinie geht von klassischen Beschreibungen aus, die sich auf Persönlichkeiten mit labilen, rasch und unvermittelt wechselnden Stimmungslagen oder auch leichter Erregbarkeit beziehen und sich damit eher im Grenzbereich zu den affektiven Erkrankungen befinden.

In entsprechenden Fallbeschreibungen wurden nicht nur Patienten mit periodischen Verstimmungen dargestellt, sondern auch solche, die plötzliche, unberechenbare Stimmungswechsel zwischen Depression, Wut, Euphorie und Langeweile zeigten.

- 1896, Kraepelin: andauernde konstitutionelle Verstimmungen. Zählte diese neben

Zwangszuständen, Homosexualität und impulsivem Irresein zu den sogenannten psychopathischen Zuständen und sah sie als Verdünnungsformen der manisch- depressiven Erkrankung. Sie umfaßten sowohl andauernd trübe als auch wechselhaft erregte Verfassung, die zu Unstetigkeit und Rastlosigkeit im Lebenswandel führen und an die affektive Instabilität der Borderline-Persönlich- keitsstörung erinnert.

- 1981 und 1992: Akiskal und andere zeitgenössische Autoren sehen sich in der

Tradition Kraepelins, wenn sie die Borderline-Persönlichkeitsstörung als zyklothymes Temperament bezeichnen und in einen biologischen Zusammenhang mit bipolaren affektiven Erkrankungen setzen.

- 1923: Schneider beschreibt stimmungslabile Psychopathen, entsprechend der

Tradition Kraepelins, aber mit stärkerer charakterologischer Betonung. Sein klinisch-phänomenologisch überzeugender Entwurf des stimmungslabilen Menschen ist durch unberechenbar auftretende reizbar-depressive Stimmungsauslenkung auf minimale Reize sowie durch eine triebhafte Sucht nach Veränderung und nach Neuem charakterisiert. Aus unvermutet auftretenden mürrischen Verstimmungen kommt es zu Triebentladungen in Form von Trinkexzessen, Fortlaufen, Stehlen, Brandstiftung.

Von den stimmungslabilen und explosiblen Psychopathen führt die Entwicklungslinie weiter bis zu den heutigen modernen Klassifikationssystemen der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung des ICD 10 und der Borderline-Persönlichkeits- störung des DSM IV.

In einer Arbeit von Gunderson und Zanarini von 1987 sowie Gunderson und Phillips von 1991 wurde ein kausaler Zusammenhang zwischen beiden Störungen wieder in Frage gestellt, da eine genaue Analyse der Symptomatik ergab, daß die für

Borderline-Persönlichkeitsstörung charakteristischen affektiven Merkmale weniger durch langwellige autonome Auslenkung der Stimmungslage, wie bei den affektiven Störungen, sondern vielmehr durch ein erhöhtes emotionales Reagieren auf Reize gekennzeichnet ist.

Die ausgeprägte Reaktivität der Stimmung wurde im DSM-IV-Merkmalskatalog der Borderline-Persönlichkeitsstörung aufgenommen.

c) Impulskontrollstörung

Von besonderer klinischer Bedeutung bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist die Neigung dieser Patienten, über die Lebenszeit hinweg verschiedene Formen autodestruktiver Impulshandlungen zu zeigen. Daher wird in den letzten Jahren zunehmend eine Störung der Impulskontrolle als zentrales Merkmal der BorderlinePersönlichkeitsstörung diskutiert (Clarkin, Hull & Hurt, 1993; Widiger & Frances, 1989; Zanarini, Gunderson & Frankenburg, 1989).

Das Konzept der Impulskontrollstörung geht auf die alten Krankheitskonzepte der Willensstörung zurück, bei denen dem subjektiven Erleben eines freiheitseinschränkenden Dranges eine zentrale Bedeutung zukommt.

- 1896 von Kraepelin als impulsives Irresein beschrieben, bei dem die Betroffenen einem unbezähmbaren Impuls folgen.

- 1923 führt Schneider impulsive Persönlichkeitsmerkmale im Konzept des explosiblen Psychopathen auf, der sich durch unbesonnen-kurzschlüssige und wütend-aggressive Reaktionsweisen auszeichnet

Als Manifestation einer Impulskontrollstörung werden in erster Linie selbst- und fremdschädigende Verhaltensweisen aufgefaßt, die allein drei der neun DSM-IV- Kriterien ausmachen.

Zudem können zwischen der Neigung zu heftig aufschießenden affektiven Regungen und dem ungesteuerten Verhaltensstil Analogien erkannt werden. Wird Impulsivität über die reine Verhaltensebene hinaus betrachtet als eine persönlichkeitseigene Tendenz, auf Reize plötzlich und heftig zu reagieren, liegt es nahe, die affektive Instabilität der Borderline-Persönlichkeitsstörung als Ausdruck eines erhöhten impulsiven Antriebes aufzufassen und weniger als Manifestation einer affektiven Erkrankung.

Zudem kann die Annahme, daß es sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung um eine impulsive Störung handelt auch durch Familienuntersuchungen gestützt werden.

Empirische Daten belegen, daß sich impulsive Verhaltensweisen bei Borderlinern nicht auf einzelne Ereignisse beschränken, sondern als krisenhafte Zuspitzung einer überdauernden impulsiven Verhaltensbereitschaft angesehen werden können.

d) Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)

Mit Einführung des DSM-III wurde erstmals die posttraumatische Belastungsstörung als eine offizielle Störungskategorie formuliert. Die Beschreibung ergab sich insbesondere aus Beobachtungen an Veteranen des Vietnamkrieges. Konzeptuelle

Überlappungen wurden anhand phänomenologischer Ähnlichkeiten zwischen den Diagnosekategorien sowie Berichten über die Bedeutung gravierender Traumata in der Kindheit von Borderlinern diskutiert.

Bis zu 1/3 aller Patienten, welche die DSM-III-Borderline-Kriterien erfüllten, zeigten Merkmale einer posttraumatischen Belastungsstörung (Coryell & Zimmermann, 1989).

Auf der Kriterienebene weisen die Instabilität des Selbstbildes und die dissoziativen Erlebnisweisen einen deutlichen Bezug auf, allerdings sind die dissoziativen Zustände gewöhnlich weniger intensiv und von zeitlich kürzerer Dauer als bei der Belastungsstörung (Gunderson & Sabo, 1993).

III. Aktuelle Konzepte, die heute von Bedeutung sind

1. Borderline-Schizophrenie nach Kety, Rosenthal, Wender et al., 1968, 1971
2. Borderline-Persönlichkeitsstörung von Gunderson und Kolb, 1978, 1980
3. Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung ab DSM-III, 1983 sowie ab ICD-10, 1991
4. Borderline-Persönlichkeits-Organisation von Kernberg, 1967, 1983, 1988

1. Borderline-Schizophrenie (Kety, Rosenthal, Wender et al.)

Hier werden Borderline-Psychopathologien verstanden als milde, unvollständige, atypisch beginnende, abklingende Erscheinungsbilder der Schizophrenie (Saß u. Koehler 1983.

Das Konzept des schizophrenen Spektrums, das von Kety et al., 1968 und Rosenthal et al., 1971 entwickelt wurde, ordnet die Borderline-Schizophrenie nach symptomatischen und genetischen Gesichtspunkten ein.

Auf der Symptomebene ergeben sich folgende Merkmale:

- leichte Denkstörungen, die durch Befremdlichkeit und mangelnde Realitäts- orientierung gekennzeichnet sind
- gelegentliche kurzdauernde mikropsychotische Episoden wie Depersonalisation, Derealisation, Halluzinationen, Wahn
- affektive Störungen, vor allem Anhedonie
- chaotische instabile zwischenmenschliche Beziehungen
- multiple neurotische Symptome

Auf der genetischen Ebene gehen die Autoren von einem schizophrenen Faktor aus, der sich bei der Borderline-Schizophrenie in abgeschwächter Form durchsetzt, womit hier die Borderline-Schizophrenie auch genetisch in das schizophrene Spektrum eingeordnet wird.

Die Borderline-Schizophrenie ist in das psychiatrische Klassifikationssystem ab DSM-III in Form der schizotypischen Persönlichkeitsstörung aufgenommen worden.

2. Borderline-Persönlichkeitsstörung (Gunderson & Kolb)

Die Einordnung der Borderline-Psychopathologie als Persönlichkeitsstörung geht davon aus, daß Erlebnis- und Verhaltensweisen hier dauerhaft gestört sind. Auch Gunderson und Mitarbeiter verstehen die Borderline-Störung als eine spezifische Persönlichkeitsstörung, wie z.B. die hysterische oder zwanghafte Persönlich- keitsstörung.

1975: Gunderson und Singer begannen mit einer Sichtung der vorliegenden deskriptiven Literatur zur Boderline-Problematik und identifizierten 6 Merkmale die in der Literatur als charakteristisch für Borderline-Psychopathologie angesehen wurden:

- intensive Affekte, gewöhnlich feindselig oder depressiv
- eine Geschichte von Impulshandlungen
- eine gewisse soziale Angepaßtheit
- kurze psychotische Erlebnisse
- unzusammenhängendes Denken in unstrukturierten Situationen
- Beziehungen, die zwischen flüchtiger Oberflächlichkeit und intensiver

Abhängigkeit schwanken

Als spezifisch für die Borderline-Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu anderen Persönlichkeitsstörungen nach dem DSM-III erwiesen sich nach Zanarini, Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1990 sieben diagnostische Merkmale:

- quasi-psychotische Erlebnisse
- Selbstverletzungen
- manipulative Suizidversuche
- Probleme mit Verlassen-/Verschlungen-/Vernichtetwerden
- Ansprüchlichkeit/ Anrecht
- Regression in der Behandlung
- Gegenübertragungsprobleme

3. Borderline-Störungen im DSM und ICD

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung wurde durch die American Psychiatric Association im DSM-III, 1980 erstmals konzipiert.

Die Aufnahme dieser Störung in das DSM III 1980/83 geht auf die Untersuchung von Spitzer, Endicott & Gibbon von 1979 zurück, die auch zur Differenzierung des Borderline-Bereiches in die schizotypische Persönlichkeitsstörung auf der einen Seite und der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf der anderen Seite beitrug, wie sie im amerikanischen Klassifikationssystem vorgenommen wird.

In dieser Studie wurden bei 808 von amerikanischen Psychiatern als Borderliner diagnostizierten Fällen faktorenanalytisch diese 2 hinreichend voneinander abgrenzbaren Formen erkennbar. Spitzer et al. 1979 entwickelten für die Untersuchung 2 Sets von Items, die auf die beiden Hauptkonzeptualisierungen der Borderline-Störung abzielen.

- Set 1 wurde aus den Fallberichten von Kety et al. 1968 gewonnen und bezieht sich auf das Konzept der Borderline-Schizophrenie, die von Spitzer in schizotypischer Persönlichkeitsstörung umbenannt wurde

- Set 2 dient der Erfassung der Borderline-Störung als Persönlichkeitsstörung und umfaßt unter anderem Kriterien von Gunderson und Kernberg. Seit der Beschreibung im DSM III ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung keinem grundsätzlichen Konzeptionswandel mehr unterworfen worden. Im DSM-IV von 1994, 1996 wurden die ursprünglich 8 Merkmale des DSM III und DSM III-R von lediglich um ein Item ergänzt, das als vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome formuliert und durch ihre reaktive Natur im Zusammenhang mit interpersonellen Stressoren von schizophrenieverdächtigen Symptomen abgegrenzt wird.

Diagnostische Kriterien des DSM-IV

Ein durchgängiges Muster von Instabilität im Bereich der Stimmung, der zwischenmenschlichen Beziehungen und des Selbstbildes. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und die Störung manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

1. heftige Bemühungen, reales oder vorgestelltes Alleinsein zu vermeiden

2. ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, die durch Wechsel zwischen Extremen von Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet sind

3. Identitäts-Störung = ausgeprägt und durchgängig instabiles Selbst-Bild oder Selbst-Gefühl

4. Impulsivität in mindestens 2 Bereichen, die potentiell selbstschädigend sind, wie z.B. Verschwendung, Sex, Glücksspiel, Substanz-Mißbrauch, leichtsinniges Fahren, Freßanfälle

5. wiederkehrendes suizidales Verhalten, Gesten oder Drohungen oder selbstverletzendes Verhalten

6. affektive Instabilität aufgrund ausgeprägter Stimmungs-Reaktivität, wie z.B. intensive episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, die gewöhnlich einige Stunden, selten länger als wenige Tage andauern

7. chronische Gefühle von Leere

8. unangemessene heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren, wie z.B. häufiges Zeigen von Gereiztheit, dauerndes Zornigsein, wiederkehrende körperliche Auseinandersetzungen

9. vorübergehende, streßbezogene paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome Als Nebenmerkmale werden im DSM-IV genannt

- negative (therapeutische) Reaktionen, wie z.B. schwere Regression nach

Diskussionen, Qualität des Therapieverlaufs, Schulabbruch kurz vor dem

Abschluß

- psychose-ähnliche Symptome unter Streß

- Sicherheitsgefühl bei Übergangsobjekten eher als in zwischenmenschlichen

Beziehungen

- Suizide, insbesondere in Verbindung mit affektiven Störungen oder substanz-

bezogenen Störungen

- wiederkehrende Verluste der Arbeitsstelle

- unterbrochene Ausbildung

- zerbrochene Ehen

- physischer und sex. Mißbrauch, Vernachlässigung, Feindseligkeit, frühe Verluste

oder Trennung von den Eltern sind üblich in der Kindheit

Komorbidität:

Gewöhnlich mit dieser Störung zusammen auftretende Störungen der Achse 1 sind

- affektive Störungen

- substanz-bezogende Störungen

- Eßstörungen

- posttraumatische Streß-Störungen

- Aufmerksamkeits-Defizite / Hyperaktivitäts-Störungen.

Zudem tritt Borderline-Persönlichkeitsstörung häufig in Verbindung mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf, weshalb hier oft auch von der Komorbidität gesprochen wird.

Borderline-Persönlichkeitsstörung im ICD-10

Hier ist die Borderline-Persönlichkeitsstörung als eine Form der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung aufgenommen worden. Das ICD 10 unterscheidet 2 Formen:

- den impulsiven Typus

- den Borderline-Typus

ICD-10 - F 60.3

Eine Persönlichkeitsstörung mit deutlicher Tendenz, Impulse auszuagieren ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, und wechselnder, launenhafter Stimmung. Die Fähigkeit, vorauszuplanen ist gering und Ausbrüche intensiven Ärgers können zu oft gewalttätigem und explosivem Verhalten führen; dieses Verhalten wird leicht ausgelöst, wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiert oder behindert werden.

Zwei Erscheinungsformen dieser Persönlichkeitsstörung können näher beschrieben werden, bei beiden finden sich Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle. Folgende Merkmale müssen erfüllt sein:

F 60.30 - emotional instabile Persönlichkeitsstörung impulsiver Typus

Die wesentlichen Charakterzüge sind:

- emotionale Instabilität , leichte Erregbarkeit
- mangelnde Impulskontrolle und Affektsteuerung
- Neigung zu gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten
- unbesonnene und kurzschlüssig aggressive Reaktionen, insbesondere bei Kritik

und Zurückweisung durch andere

Dazugehörige Begriffe: reizbare (explosible) Persönlichkeitsstörung und aggressive Persönlichkeitsstörung bzw. intermittierend explosible Störung, die im DSM-III-R auf Achse 1 unter Störungen der Impulskontrolle aufgeführt ist.

Ausschlu ß: dissoziale Persönlichkeitsstörung

F 60.31 - emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus

Wesentliche Charakterzüge:

- Merkmale emotionaler Instabilität
- unklares und/oder gestörtes Selbstbild, Ziele und innere Präferenzen
- Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen
- wiederholte emotionale Krisen mit Suiziddrohungen/-versuchen oder selbst-

schädigenden Handlungen

Dazugehöriger Begriff: Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Diese Differenzierung erscheint nicht unproblematisch, da es sich hier eher um unterschiedliche, insbesondere geschlechtsspezifische Ausdrucksformen einer zugrunde liegenden impulsiven und emotional instabilen Persönlichkeit handelt.

Aber durch die im ICD 10 vorgenommene Aufteilung der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung wird der Bereich der mangelnden Impulskontrolle aus der Borderline-Persönlichkeitsstörung ausgegliedert, wodurch es einerseits möglich ist, Patienten diagnostisch einzuordnen, die impulsives Verhalten und emotionale Instabilität aufweisen, aber nicht die borderline-typischen Identitätsunsicherheiten und intensiven instabilen zwischenmenschlichen Beziehungen. Andererseits werden Patienten mit mangelhafter Impulskontrolle weniger schnell als Borderliner diagnostiziert.

Die im ICD 10 für die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung des Borderline- Typus angeführten Merkmale sind alle in den Kriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung des DSM-IV enthalten, das darüber hinaus noch einige andere Kriterien enthält.

Die im ICD aufgeführte Population dürfte also kleiner sein, als die im DSM IV und wird vom DSM-IV eingeschlossen

Trotz Überlappungen mit der im DSM-IV aufgeführten Persönlichkeitsstörung finden sich eindeutige Abweichungen:

- So steht im ICD 10 die Impulsivität im Mittelpunkt der diagnostischen Kriterien auch als Planlosigkeit und Unfähigkeit auf nahe-liegende Ziele zugunsten zukünftiger Belohnungsreize zu verzichten sowie als Neigung, aversive Verhaltenskonsequenzen nicht zu antizipieren und nicht nur in Form konkreter, dysfunktionaler, auto- oder fremdaggressiver Verhaltensweise.

- Weitere Unterschiede liegen darin, daß Hinweise auf dissoziative oder paranoide

Erlebnisweisen in der ICD 10 fehlen, Leeregefühle und Verlassenheitsängste zudem nur in den Forschungskriterien Erwähnung finden.

4. Kernbergs Konzept der Borderline-Persönlichkeits- Organisation

Neben den deskritptiv-psychiatrischen Konzepten der Borderline-Störung liegen verschiedene psychoanalytische Konzepte vor, die 2 verschiedene Strömungen aufweisen:

- das eine rechnete die heute so genannte Borderline-Störungen zu den Psycho- pathien

- das andere zu den Hysterien

Die einflußreichste Konzeptualisierung ist die von Kernberg, 1967. Er konzentrierte sich auf eine Borderline-Persönlichkeits-Organisation und damit auf eine Persönlichkeitsstruktur. Nach seiner Auffassung muß nicht zwangsläufig eine Störung auftreten, aber bei Vorliegen einer Störung muß auch eine Borderline- Organisation vorhanden sein. Kernberg behielt bei der Akzentuierung in Richtung Persönlichkeitsstörung die psychodynamische Erklärung im Auge und wollte dem Mißverständnis vorbeugen, daß die Grenzfälle zwischen Neurose u. Psychose schwankten, da es sich nach seiner Auffassung hier um stabile Strukturmerkmale der Persönlichkeit handelt und psychotische Episoden nur unter extremer Belastung oder regressionsfördernden Bedingungen, wie Drogen und dergleichen, auftreten. Ansonsten blieben Realitätsbezug und -kontrolle erhalten und damit eindeutig die Abgrenzung zur Psychose.

Die Richtigkeit dieser Sichtweise wollten Samuels, Nestadt et al., 1994 empirisch nachweisen: sie haben Korrelationen festgestellt zwischen Borderline-Störungen und antisozialer, histrionischer , narzißtischer sowie vermeidender Persönlichkeits- störung. Ob diese aber aufgrund ähnlicher Ätiologie der Persönlichkeitsstörungen insgesamt entstanden sind, oder zu einer Konzeptualisierung der Persönlich- keitsstörung insgesamt als Borderline-Spektrum berechtigen, ist dadurch nicht fest- zustellen.

Auch Lohmer, 1988 betont, daß verschiedene Persönlichkeitsstörungen auf einem Borderline-Niveau gesehen werden können und so dem klinischen Eindruck Rechnung getragen wird, daß es auch sehr verschiedene Erscheinungsformen gibt.

Formenkreis der Borderlinestörung nach Kernberg

- hysterisches Niveau = multiple ausdifferenzierte oder bizarre Konver- sionssymptome, dissoziative Reaktionen wie Dämmerzustände, Tagträume bis zu mulitpler Persönlichkeit, Dramatisierung, ausgeprägte Suggestibilität

- phobisD sozialen Beschränkung, neben Phobien bzgl. äußerer Objekt auch solche bzgl. des eigenen Körpers und der eigenen Person und somit eine Ausrichtung der Angst

- zwangsneurotisches Niveau = sekundär ich-synton gewordene Zwangssymptome von der Qualität einer überwertigen Idee, Spannungsreduktion über Zwangshandlungen

- depressives Niveau = depressiver Affekt mit ohnmächtiger Wut oder Gefühlen der Hilflosigkeit mit Zusammenbruch eines idealisierten Selbstbildes und Autoaggression, deutliche Abhängigkeitswünsche, Anhedonie

- angstneurotisches Niveau = chronische, frei flottierende und diffuse Angst mit im Vordergrund stehendem Abhängigkeits-Autonmie-Konflikt, Phantasie extremer Hilflosigkeit

- narzißtisches Niveau = innere Leere, episodischer Verlust der Impulskontrolle als Versuch der Angstreduktion vorwiegend im Zusammenhang mit realen oder subjektiv empfunden Kränkungen, Suizidalität als Ausdruck einer narzißtischen Krise, Drogenabusus als narzißtische Plombe, antisoziales Verhalten einschl. Delinquenz

- psychosomatisches Niveau = psychosomatische Störungen, vor- wiegend Eßstörungen, so daß Konflikte und diffuse Angst nicht mehr auf emotionaler Ebene zu existieren scheinen

- psychotisches Niveau = psychotische Symptome, die zumeist ich- dyston sind, wobei vor allem optische und akustische Pseudo- Halluzinationen bestehen, aber auch eine paranoide Symptomatik durch welche diffuse Angst in eine gerichtete umgewandelt und erträglich wird

Eine Borderlne-Störung mit Zeichen nur eines einzigen Niveaus wird allenfalls ausnahmsweise zu finden sein. Ansonsten sind fließende Übergänge möglich. Relevant für die Zuordnung zu einem Formenkreis sollte jene Symptomatik sein, die klinisch besonders deutlich hervortritt oder die Lebensführung und -qualität am deutlichsten einschränkt.

Kernberg erstellte sein Konzept unter deskritpiven, strukturellen und genetischdynamischen Aspkekten.

Deskriptive Merkmale:

Diagnostisch bedeutsam ist nach Kernberg eine Kombination von bestimmten Symptomen, so daß das Auftreten von 2 oder mehr Symptomen als gewichtiger Hinweis auf eine Borderline-Störung gilt. Jedoch liefern diese deskriptiven Merkmale nur Verdachtsmomente, die endgültige Diagnose hängt in jedem Fall nicht von der Symptomatik ab, sondern von dem Nachweis einer charakteristischen Ich-Störung.

1. chronische, diffuse, frei flottierende Angst

2. polysymptomatische Neurose, wie:

- Polyphobien = phobische Ängste die das Alltagsleben einschränken

- Zwangssymptome, die ich-synton geworden sind

- Konversionssymptome, die multipel, bizarr, besonders ausgestaltet oder chronisch sind

- dissoziative Reaktionen, insbesondere hysterische Dämmerzustände, Amnesien verbunden mit Bewußtseinsstörungen

- hypochondrische Besorgnis u. chronische Furcht vor Krankheiten

- starke paranoide und hypochondrische Züge bei Symptomneurosen 3. polymorph-perverse Tendenden im Sexualverhalten wie:

- sexuelle Deviation mit verschiedenen perversen Tendenzen = homo- oder

heterosexuelle Promiskuität mit sadistischen Zügen, Exhibitionismus

- gehemmtes Sexualleben mit Onanie-Phantasien

- bizarre Perversionsformen mit primitiver Aggression

4. Impulsneurosen und Süchte, die zu Zeiten der Triebbefriedigung als ich-synton

und lustvoll erlebt werden, außerhalb dieser triebhaften Episoden verleugnet werden und ich-dyston sind

5. Präpsychotische Persönlichkeitsstruktur wie paranoide, schizoide, hypomanische

Persönlichkeit. Ausgeschlossen sind hier chronisch Depressive mit masochistischen Charakterzügen

6. Charakterstörungen von niedrigem Strukturniveau

- höheres Niveau = hysterische, Zwangs- u. masochistische Charakterneurose

- mittleres Niveau = infantile Persönlichkeit, überschneidet sich mit Borderline- Bereich

- niedriges Niveau = narzißtische Persönlichkeit, die aber noch ins mittlere

Niveau hineinreichen kann.

Da einige der Typisierungen hier sich erst wegen der Betonung der Innenperspektive nach längerem therapeutischen Kontakt erschließen lassen, genügen sie nicht den Anforderungen einer zuverlässigen, reliablen Status-Interview-Diagnostik.

Der Einfluß auf die DSM-III-R-Typologie ist aber erkennbar, Unterschiede zur Symptomauflistung und den DSM-Kriterien liegen an der multiaxialen Struktur des DSM und der reliabilitätserhöhenden, verhaltensnahen Symptom-Beschreibung.

- So verlangt die multiaxiale Struktur eine strikte Trennung zwischen der

Symptomdiagnostik der Achse I und der Persönlichkeitsstörung der Achse II. Danach gehören Depersonalisationssymptome, Amnesien u.ä. zur dissoziativen Störung der Achse I.

- Vorteil ist, daß das Auftreten spezifischer Störungen nicht unmittelbar zur Diagnose der Persönlichkeitsstörung führt

- Nachteil ist, daß Symptome, die zum individuellen Gesamtbild der Persönlichkeitsstörung gehören, nicht unmittelbar berücksichtigt werden.

- bezüglich Reliabilität zeigt sich bei der Auflistung, daß bei Konfliktbereichen, wie fließende Übergänge zwischen Ich-Syntonie zur Ich-Dystonie und angstbindende Symptome im einmaligen Kontakt schwer feststellbar u. daher wenig reliabel sind.

Strukturelle Kriterien:

Kernberg 1978, 1990 weist darauf hin, daß erst über den Nachweis einer charakteristischen Ich-Störung, also nur über die strukturelle Analyse die endgültige Diagnose Borderline-Störung zu stellen ist und erwähnt hier vor allem

- unspezifische Anzeichen von Ich-Schwäche
- primärprozeßhafte Denkformen
- spezifische Abwehmechanismen wie Spaltung, primitive Idealisierung, projektive

Identifizierung, Verleugnung, Allmacht und Entwertung Diese gelten als intrapsychische Grundlagen einer jeden Borderline- Störung. Kernbergs-Analyse der Borderline-Pathologie beginnt mit der Analyse des Ichs als Makrostruktur mit verschiedenen Substrukturen und Funktionen und geht dann über zu spezifischen Strukturabkömmlingen wie den verinnerlichten Objektbeziehungen.

Bei der Ich-Schwäche unterscheidet Kernberg zwischen spezifischen und unspezifischen Anzeichen, wobei 3 Merkmale unspezifischer Ich-Schwäche nach ihm 1983 charakteristisch für Borderline-Störungen sind:

- mangelhafte Angsttoleranz, d.h. jede Steigerung der Angst über das gewohnte

Ausmaß führt zu neuen Symptombildungen, alloplastischer (= mißglückter Realitätsverarbeitung mit Zerschlagung der Eigenwelt und Anpassungsversuch durch Objektivierung der Libido mit u.U. auch Überanpassung) Verhaltensweisen oder tiefer Ich-Regression

- mangelnde Impulskontrolle mit Triebausbrüchen

- mangelhaft entwickelte Sublimierung = kreative Genußfähigkeit und kreative

Leistungsfähigkeit als Indikator einer konfliktfreien Ich-Sphäre

IV. Epidemiologie und Verlauf

Wissenschaftlich gesicherte Angaben über die Häufigkeit von Borderline-Störungen lassen sich in der Literatur kaum finden. Das kann daran liegen, daß Fragebögen, mit deren Hilfe Daten über das Vorliegen dieser Störungen, die in großen Gruppen zu erheben sind, nicht existieren und allein auch nicht ausreichen würden.

Die relevanten und nur wenig verfügbaren Daten zeigen folgende Prävalenzen = statistische Größe, wie häufig Erkrankung innerhalb der Bevölkerung auftritt:

Zimmermann und Coryell 1989 1,6 %

Swartz, Blazer et al. 1990 bei Stichprobe von 4000 1,8 %

Personen nach DIB

Widinger und Weissmann nahmen 1991 eine Analyse 1,1 und 1,8 %

aller ihnen vorliegenden epidemiologischen Daten vor

(bei Schizophrene nach Schepank 1994 1 % bzw.

nach Scharfetter 1983 0,2 - 0,4 %).

nach DSM IV 1994 ca. 2 %

Kernberg 1983 USA Borderline-Persönlichkeitsorganisation 15 %

Merkingas u. Weismann 1986 0,2 %

bei Anwendung von Fall-Kriterien ähnlich DSM III

Meier et al. 1992 für deutsche Verhältnisse nach DSM III 1,1 %

19,5 % und damit überdurchschnittlich viele der als Borderliner identifizierten Personen hatten einer stationärpsychiatrischen Behandlung bedurft, in der Gesamtbevölkerung nur 0,9 %.

Nach Widinger und Weissman, 1991 ist davon auszugehen, daß 8 - 15 % aller stationär behandelten psychiatrischen Patienten an einer Borderline-Störung leiden, was aber aufgrund der uneinheitlichen Diagnostik nicht wissenschaftlich fundiert ist. Erkundungen haben ergeben daß bei ca. 20 - 40 % eine Borderline-Struktur besteht.

Innerhalb der Patienten mit 1 oder mehreren Persönlichkeitsstörungen liegt der Anteil der Borderliner bei 27 - 51 % (Widiger & Frances, 1989; Widiger & Trull, 1993).

Borderliner

- tendieren zu einem Leben in der Stadt,
- haben ebenso häufig einen high-school-Abschluß, wie der Gesamtdurchschnitt,
- jedoch einen niedrigeren sozioökonomischen Status,
- sind unterdurchschnittlich häufig geschieden bzw. v. Partner getrennt lebend,

aber insgesamt seltener verheiratet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Überwiegend wird in der Fachliteratur angenommen, daß das Erkrankungsrisiko für

Frauen größer ist. So wird Borderline-Persönlichkeitsstörung überwiegend bei

Frauen diagnostiziert = ca. 75 %.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Castaneda und Franco 1985 fanden keinen Unterschied in der Prävalenz der Geschlechter.

Die große Diskrepanz in den Angaben über das Erkrankungsrisiko für Männer bzw. Frauen ist möglicherweise zu erklären durch die zu vermutende Rolle von sexuellem Mißbrauch und körperlicher Mißhandlung hinsichtlich der Ausbildung der Störung.

Hinsichtlich des Verlaufs nehmen mehrere Autoren an, daß dieser im Vergleich zur Schizophrenie eindeutig günstiger ist, da nach intensiver stationärer psychoanalytisch orientierter Therapie mit einer durchschnittlichen Dauer von 12,5

Monaten nach Stone, Stone und Hurt 1987 bei 42 % der Patienten eine Wiedererlangung der Gesundheit und bei 30,2 % ein guter Verlauf ermittelt wurde. Die Suizidrate ist bedeutend (bei Schizophrenie sind es nur 1 %) Das Risiko hierfür wird für Borderliner angegeben mit nach Stone, Stone & Hurt, 1987 mit nach Akiskal, Chen et al., 1985 mit nach Paris, Nowlis & Brown, 1989 9,5 % 4 % innerhalb eines 6-36 Monate-follow-ups 8,5 % nach 15-jähriger Verlaufsbeobach- tung, wobei die Suizidgruppe einen höheren Bildungsstand und in geringem Maße psychotische Symptome gehabt habe.

Als stärkster Vorhersagefaktor gilt die Existenz früherer Suizidversuche, die oft als manipulativ und also nicht ernsthaft eingeschätzt werden.

Soloff, Lis et al., 1994 konnten bei Borderlinern signifikante Zusammenhänge zwischen suizidalem Verhalten einerseits und vermehrten impulsiven Handlungsmustern, höherem Alter, depressivem Zustand und einer antisozialen Persönlichkeit feststellen. Zudem war bei 72,6 % der Untersuchten eine lebenslange Geschichte von Suizidversuchen vorhanden.

Nach Friedman, Aronoff et al., 1983 begehen bis zu 100 % der Borderline-Patienten mit depressiver Symptomatik Suizidversuche.

Und Gunderson, 1984 geht davon aus, daß 75 % der Borderline-Patienten Suizidversuche unternehmen.

Fyer, Frances et al. 1988 fanden bei 49 % schwere Suizidversuche in der Anamnese.

Der Verlauf der Borderline-Persönlichkeitsstörung wird im DSM IV als sehr variabel beschrieben. Das häufigste Muster besteht aus

- chronischer Instabilität im frühen Erwachsenenalter
- Episoden schwerer affektiver und impulsiver Unkontrolliertheit
- häufige Inanspruchnahme des Gesundheitssystems

Beeinträchtigung und Suizidrisiko nach DSM IV am größten im frühen Erwachsenenalter, abnehmend mit zunehmenden Alter.

Im Alter von 30 - 40 größte Stabilität in Beziehungen und im beruflichen Funktionieren.

V. Differentialdiagnose

a) Psychometrische Verfahren zur Differenzierung

Häufig angewendet wird in der Forschung das 1985 in deutscher Übersetzung vorliegende DIB = diagnostisches Interview für das Borderlinesyndrom, das 1978 durch Gunderson und Kolb als halbstrukturiertes Interview bei der Identifizierung von Borderline-Patienten entwickelt wurde. Das DIB beinhaltet 5 Skalen. Auf jeder Skala erhält man bei der Auswertung des Fragebogens, der insgesamt 134 Fragen zu den einzelnen Bereichen enthält, einen Section Score, aus dem sich der Scaled Section Score ergibt. Dieser ergibt pro Skala maximal den Wert 2, so daß bei Addition der Total-Section Score maximal 10 betragen kann und bei einem Wert von 7 - 10 liegt nach der Testkonstruktion eine Borderline-Störung vor.

Der DIB enthält sowohl Fragen, die an den zu Untersuchenden gestellt werden, als auch Fragen zur Einschätzung des Probanden an den Untersucher die er aufgrund von Beobachtungen und Bewertung der Antworten sowie des Verhaltens während des Interviews erhält.

Dies läßt zwar zu, daß die Einschätzung des Probanden durch Erwartungshaltung des Untersuchers beeinflußt wird, andererseits werden so viele harte Daten vom Probanden abgefragt, daß eine übermäßige Manipulation schwer möglich ist.

Dabei ist das DIB mehr auf die Erfassung deskriptiver Aspekte gerichtet.

Von den Probanden werden dabei Selbsteinschätzungen erfragt, aber auch konkrete Erfahrungen innerhalb eines zurückliegenden und jeweils konkret vorgegebenen Lebensabschnittes.

Zu den Themenbereichen der einzelnen Skalen zählen

- soziale Anpassung = Leistungsstand, spezielle Fähigkeiten, soziale Aktivitäten, soziale Erscheinung

- impulsive Handlungsmuster = Selbstzerstörung/-beschädigung, zerstörerisches Verhalten gegenüber anderen

- Affektivität = vom Untersucher beobachtet Gefühle/Affekte, Angaben des Untersuchten zu Affekten wie Depression, Ärger, Panik, innere Leere, Langeweile

- Psychose = Depersonalisationserlebnisse, Derealisationserlebnisse, psycho- tische Erlebnisse, frühere psychiatrische Kontakte

- Interpersonale Beziehungen = Anzahl der Beziehungen, Qualität der Beziehungen, Wirkung des Untersuchten auf den Untersucher diesbezüglich Fragen können sein:

- wie verhalten sie sich im sex. Bereich

- gibt es etwas Ungewöhnliches

- sind Sie schon einmal mit dem Gesetz in Konflikt gekommen

In verschiedenen Untersuchungen hat sich das DIB als reliabel und trennscharf erwiesen. Es ist auch das am besten untersuchte und am häufigsten verwendete Instrument zur Diagnostik der Borderline-Störung. Zudem scheint es auch geeignet Borderliner zu trennen von Schizophrenen und Patienten mit affektiven Störungen.

Um Borderline-Persönlichkeitsstörungen von anderen Persönlichkeitsstörungen noch besser zu unterschieden, haben Gunderson und Mitarbeiter eine Revision des DIB vorgenommen = DIB -R nach Zanarini, Gunderson, Frankenburg & Chauncey 1989. Dabei entfällt im DIB -R unter anderem der Bereich „soziale Anpassung“, weil dieser zu wenig trennscharf war.

Der Bereich Psychose ist in Kognition umbenannt worden und umfaßt jetzt verschiedene Formen gestörten, aber nicht-psychotischen Denkens.

Die differential-diagnostische Bedeutung spezifischer kognitiver Merkmale von Borderline-Patienten = das quasi-psychotische Denken mit Halluzinationen und Wahnvorstellungen vorübergehender Art konnte in Untersuchungen von Zanarini, Gunderson u. Frankenburg 1990 nachgewiesen werden.

Eine andere Erfassung, das strukturelle Interview von Kernberg und Mitarbeitern 1977/88 zielt auf die Erfassung von 3 strukturellen Merkmalen, wie

- Niveau der Abwehrmechanismen
- Ausmaß der Identitäts-Integration
- Fähigkeit zur Realitätsprüfung

Dies, da nach Kernberg das Überwiegen primitiver Abwehrmechanismen und die resultierende Identitätsdiffusion im Sinne einer Aufspaltung der Selbstrepräsentanzen in nur gut und nur böse zentrale Kriterien zur Unterscheidung neurotischer, psychotischer und Borderline-Persönlichkeitsstrukturen sind. Die Realitätsprüfung ist hingegen bei Borderlinern intakt, aber die Wahrnehmung von Innen u. Außen, deren Unterscheidung sowie das Gefühl für die Wirklichkeit der eigenen Person und der Außenwelt können beeinträchtigt sein.

Empirische Untersuchungen an stationären Patienten mit Borderline- oder psychotischer Persönlichkeitsstruktur nach Kernberg et al. 1981 zeigten Übereinstimmungen zwischen strukturellem Interview, DIB nach Gunderson u. Kolb 1978, Rohrschach-Test und Wechsler-Intelligenztest, was darauf schließen läßt, daß Borderliner viele Merkmale gemeinsam haben.

So wurden 79 % stationäre Personen als Borderliner diagnostiziert wie im DIB, im ambulanten Setting jedoch erfüllten nur 58 % der Kernberg-Diagnosen die Kriterien des DIB , was vermutlich darauf zurückzuführen ist, daß im DIB weniger schwere psychiatrische Symptome erfaßt werden und im ambulanten Bereich die Symptome schwächer ausgeprägt sind. Überlappungen sind also abhängig von der Symptomstärke.

Im Hinblick auf die Frage, was das strukturelle Interview unabhängig von seiner theoretischen Konzeptualisierung tatsächlich empirisch erfasst, sprechen die Ergeb- nisse von Koenigsberg et al. 1981 sowie von Bauer et al. 1980 dafür, daß zumindest bei Borderlinern und psychotischen Patienten die Fähigkeit zur Realitätsprüfung erfaßt wird.

Das strukturelle Interview setzt jedoch erhebliche klinische Erfahrung und eine große Vertrautheit mit dem Konzept Kernbergs voraus.

b) Unterscheidung zu anderen Persönlichkeitsstörungen

Die revidierte Fassung des DSM-III, das DSM-III-R von 1987 enthält neben der Borderline-Persönlichkeitsstörung (301.83) die schizotypische Persönlichkeitsstörung (301.22), gewichtet jedoch die diagnostischen Merkmale jeweils unterschiedlich:

- bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung liegt das Hauptaugenmerk auf einer Instabilität von Stimmung, zwischenmenschlichen Beziehungen und Selbstbild

- bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung auf einer Eigentümlichkeit im

Bereich von Vorstellungen und äußeren Erscheinungen.

Borderline-Störung im Vergleich mit anderen Persönlichkeitsstörungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Multifaktoriales Modell der Entwicklung einer BPS

Zanarini & Frankenburg entwickelten 1994 ein multifaktoriales Modell für die Entwicklung einer BPS, von dem sie glauben, dass es der Komplexität einer Borderline-Pathologie am besten gerecht wird. Dieses komplexe Modell legt eine Störung mit Defiziten nahe, die sich aus einer Kombination verschiedener Risikofaktoren herleiten lassen. Genauer gesagt, ist die Borderline-Symptomatik und ihre komorbiden Manifestationen das letztendliche Produkt einer komplexen Mischung von angeborenem Temperament, schwierigen Erfahrungen in der Kindheit und relativ subtilen Formen neurologischer und/ oder biochemischer Dysfunktionen (welche die Folge dieser Kindheitserfahrungen oder angeborener Vulnerabilität sein könnten).

Konsistent zu diesem multifaktorialen Modell glauben die Forscher, dass 3 Faktoren für die Entwicklung einer BPS notwendig sind: ein Umweltfaktor, ein konstitutioneller Faktor und ein Faktor, der die Interaktion der anderen beiden darstellt oder ein Triggering-Faktor (Auslöser) ist.

Das dreiteilige Modell der Entwicklung einer BPS besteht somit aus

1. Umweltfaktor: traumatisierende Erfahrungen in der Kindheit
2. Konstitutioneller Faktor: vulnerables, (übersteigertes) Temperament
3. Interaktionen von 1. und 2. oder auslösendes Ereignis

Die Autoren vermuten, dass jeder Patient eine einzigartige Kombination bei der Entwicklung einer BPS hat, die eine schmerzvolle Abwandlung eines unglücklichen, aber gleichbleibenden Themas ist.

1. Umweltfaktor

Der erste Faktor besteht aus einer häuslichen Umgebung, die im weitesten Sinne traumatisch ist. Es gibt 3 Typen umweltbedingter Traumata, die nach Schweregrad abgestuft werden.

Typ-I-Trauma:

Kindheitserfahrungen, die als unglücklich, aber nicht vollkommen unvorhersehbar kategorisiert werden können. Dazu gehören:

- dauerhafte Trennung oder Scheidung der Eltern in frühester Kindheit

- chronische Uneinfühlsamkeit der Eltern in die Gefühle und Bedürfnisse des Kindes

- ernsthafte Konflikte in der Familien, die evtl. zu Trennung oder Scheidung führen

Typ-II-Trauma:

- Erfahrungen verbaler oder emotionaler Misshandlungen

- Vernachlässigung altersgemäßer körperlicher Bedürfnisse des Kindes durch die

Eltern

- eingeschränkte Episoden psychiatrischer Krankheit der Eltern

Typ-III-Trauma:

- Erfahrungen unverhohlener körperlicher Misshandlung oder sexuellen

Missbrauchs

- chronische psychiatrische Krankheit, Achse-II-Psychopathologie oder Substanz- missbrauch der Eltern

- generell chaotisches, dysfunktionales häusliches Umfeld (z.B. Eltern, die sich wiederholt heftig streiten; Kinder, die sich gegenseitig körperlich angreifen; niemand befolgt die Familienregeln oder achtet die persönlichen Grenzen eines anderen Familienmitglieds). In diesen Familien existiert nur eine unzureichende Rollenzuteilung und es besteht kaum die Möglichkeit, Gefühle und Erwartungen auszudrücken. Ihr Ausdruck führt nicht zu einer empathischen oder unterstützenden Antwort, sondern zu Kritik, Vorwürfen oder überhaupt keiner Antwort.

Diese 3 Typen umweltbedingten Traumas, die sich häufig in den Geschichten von BPS-Patienten finden, können abwechselnd oder gleichzeitig auftreten. Neueste Ergebnisse der Forschung fanden, dass etwa die Hälfte der BPS-Patienten von einem Typ-I- und/ oder Typ-II-Trauma in der Kindheit berichteten.

Die anderen Hälfte berichtete sogar von allen 3 Typen, dass sie in ihrer Kindheit stattgefunden haben. Bei einem Drittel der Patienten, die von schwerem Missbrauch oder Misshandlungen berichten, kommt dem erlebten Trauma eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung einer BPS zu. Bei den verbleibenden 2/3 haben andere Faktoren eine bedeutendere Rolle gespielt.

1.1 Überblick über die Ätiologieforschung

Vorläufig empirisch erforschte 6 Faktoren, die äthiologische Bedeutung für die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung haben:

3 Umweltfaktoren (traumatisierende Kindheitserfahrungen) A - Trennung/ Scheidung/ Verlust eines Elternteils in früher Kindheit B - Gestörte Beziehung zu den Eltern

C - Kindheitserfahrungen von Missbrauch oder Misshandlung

3 Konstitutionelle Faktoren (angeborene und/ oder erworbene Vulnerabilität) D - Familiäre Neigung zu bestimmten psychiatrischen Störungen E - Temperamentsbedingte Vulnerabilität

F - Fehlregulationen der Neurotransmittersysteme und neurologische Dysfunktionen A Trennung/ Scheidung/ Verlust eines Elternteils in früher Kindheit

6 Studien wurden dazu durchgeführt, 2 Schlüsse haben sich aus diesen herausgestellt:

Erstens: Dauerhafte Trennung/ Scheidung der Eltern oder Verlust eines Elternteils kommt bei BPS-Patienten häufig vor (37 - 64 %)

Zweitens: Dauerhafte Trennung/ Scheidung der Eltern oder Verlust eines Elternteils unterscheidet BPS-Patienten sehr gut von anderen; ein signifikant höherer Prozentsatz von BPS-Patienten berichtete davon, als bei Kontrollgruppen mit Psychose, affektiven oder Persönlichkeitsstörungen.

B Gestörte Beziehung zu den Eltern

In 8 Studien wurde die Art der Beziehung untersucht, die BPS-Patienten zu ihren Eltern gehabt hatten. 6 Schlüsse ergaben sich daraus:

Erstens: BPS-Patienten sehen das Verhältnis zu ihrer Mutter gewöhnlich als konfliktbeladen, distanziert oder unbeteiligt an.

Zweitens: Das fehlende Engagement des Vaters ist sogar ein noch stärker unterscheidender (diskriminierender) Aspekt dieser Familien, als das problematische Verhältnis zwischen Mutter und Kind.

Drittens: Gestörte Verhältnisse zu beiden Elternteilen gleichzeitig könnten sowohl spezifischer für die BPS als auch pathogener (krankheitsauslösender) sein, als das gestörte Verhältnis zu nur einem Elternteil, da eine problematische Beziehung des Kindes zu einem Elternteil nicht ausreichend durch eine wirklich positive Beziehung mit dem zweiten Elternteil, die als schutzgebend gegen die Psychopathologie fungieren würde, ausgeglichen werden kann. Vielmehr ist die elterliche Beziehung in Borderline-Familien oftmals von einer rigiden Festigkeit der ehelichen Beziehungen gekennzeichnet, die Aufmerksamkeit, Unterstützung und Schütz für die Kinder ausschließt.

Viertens: Borderline-Patienten berichten einigen Untersuchungen zufolge (5) von häufigem Auftreten von Konflikten, Feindseligkeit und chaotischer Unvorhersehbarkeit in ihren Ursprungsfamilien.

Ein hohes Maß an zornigen Konflikten dürfte in Kombination mit einem geringen Ausmaß an Struktur und unterstützender Kohäsion als wahrscheinlicher Auslöser für ein besonders toxisches familiäres Umfeld angesehen werden.

Fünftens: Zwei unterschiedliche Erziehungsstile fanden sich in den Familien von

BPS-Patienten

- Überengagement der Eltern

- Unterengagement der Eltern

Ü berengagierte, feindselig-abhängige, trennungsresistente Familien

Hier stehen die Kinder oft im Kampf mit ihrer Abhängigkeitsproblematik, weil jeder Schritt in Richtung größerer Unabhängigkeit bei den Eltern eine intensive emotionale Reaktion auslöst, andererseits aber die Abhängig- keitsbedürfnisse der Kinder oftmals von der Familie aktiv belohnt werden.

Individuationsversuche lösen Angst vor dem Verlust der Kontrolle bei den Eltern aus, was zu einer gesteigerten Einmischung dieser in die Belange des Kindes führt. Solche familiären Konflikte spitzen sich im Laufe der Zeit spiralförmig zu.

Unterengagierte Eltern mit geringer Fürsorge und Ü berprotektion

Dieses familiäre Muster ist häufiger verbreitet und durch zahlreiche Studien mit verschiedenen Kontrollgruppen abgesichert. Bei den meisten davon fand sich übereinstimmend das Muster, dass Borderline-Patienten beide Elternteile als weniger fürsorglich, aber stärker schützend erlebten, als die jeweilige Kontrollgruppe. Die Kombination von geringer Fürsorge und emotionaler Unterstützung sowie Überprotektion bestätigt den von Parker et al. schon 1979 geprägten Begriff der „lieblosen Kontrolle“.

Insgesamt entsteht aus den jüngst veröffentlichen Ergebnissen der Eindruck, dass die pathologische Dynamik der Familien in einer Kombination von elterlichem Überengagement (vor allem Kontrolle) und Vernachlässigung, Unterengagement oder sogar Misshandlung und Missbrauch besteht.

Sechstens: Gunderson geht davon aus, dass eine fortgesetzte Exposition impulsiven oder aggressiven Verhaltens der Eltern auch als Verhaltensmodell und damit als Grundlage pathologischer Identifizierungen dienen könnte.

C Kindheitserfahrungen von Missbrauch und/ oder Misshandlung

9 Studien widmeten sich der Kindheitsgeschichte mit physischer Misshandlung und/ oder sexuellem Missbrauch. 6 Hauptergebnisse wurden dabei erzielt:

Erstens: Sowohl körperliche Misshandlung, als auch sexueller Missbrauch kommen häufig in der Kindheitsgeschichte von BPS-Patienten vor.

Zweitens: Körperliche Misshandlung wird im allgemeinen von BPS-Patienten signifikant häufiger berichtet als von Kontrollgruppen.

Drittens: Sexueller Missbrauch wird durchgängig signifikant öfter von BPS-

Patienten berichtet, als von depressiven oder anderen

Persönlichkeitsstörungs-Kontrollgruppen.

Viertens: Ein Viertel aller BPS-Patienten berichtet Kindheitserfahrungen von Eltern- Kind-Inzest. Weitere 25-30 % berichten von sexuellem Missbrauch durch andere Verwandte, Nachbarn oder Gleichaltrige.

Fünftens: Borderline-Patienten erreichen im Vergleich zu Kontrollgruppen mit anderen PS ungewöhnlich hohe Werte bei Dissoziationserfahrungen.

Aber: zwischen dissoziativen Symptomen und Trauma, sowie zwischen dissoziativen Symptomen und gestörter Eltern-Kind-Beziehung wurden keine Zusammenhänge festgestellt, außer dass sie gemeinsam im Rahmen einer Borderline-Diagnose auftreten.

Sechstens: Auch zwischen Selbstverletzung und Trauma wurden keine Zusammenhänge festgestellt, außer dass sie beide im Rahmen einer Borderline-Diagnose auftreten.

Aus 5. und 6. lässt sich schließen, dass Dissoziation und Selbstverletzung eher als Ausdruck einer der BPS zugrunde liegenden Persönlichkeitseigenschaft, denn als Folge traumatischer Kindheitserfahrungen angesehen werden können.

Zusammenfassend kann man sagen, dass kein spezielles Trauma alleine und schon gar kein Einzelereignis für die Entwicklung der ganzen Bandbreite der BPS verantwortlich gemacht werden kann. Vielmehr müssen eine chronische und wiederholte Exposition traumatischer Erfahrungen und das gestörte Umfeld, in dem es zu diesen Erfahrungen kommt, als Nährboden für die Entstehung einer BPS angesehen werden. Das Fehlen adäquater Unterstützung in Form von stabilen Strukturen, beruhigender Anwesenheit und aktiver Erziehung oder eines entsprechenden Ersatzes in der Familie ist als ätiologischer Faktor für die Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeit von größerer Bedeutung als das erlebte Trauma.

2. Konstitutioneller Faktor

Der zweite notwendige Faktor ist ein anfälliges Temperament. Im wesentlichen geht es um die neurobiologischen Mechanismen, die der Impulskontrolle und Affektregulation zugrunde liegen, die beide bei BPS-Patienten häufig beeinträchtigt sind. Eine Dysfunktion in der Regulation von Emotionen und Impulsen kann sich von einer genetischen Anfälligkeit herleiten. Gleichzeitig verdichten sich die Hinweise darauf, dass Störungen in der Temperamentregulation sich auf die Auswirkungen früher, sowohl akuter als auch wiederholter oder chronischer Traumatisierung zurückführen lassen.

D Familiäre Neigung zu bestimmten psychiatrischen Störungen

10 Studien haben sich mit einer Breite von psychiatrischen Störungen bei Verwandten ersten Grades von BPS-Patienten beschäftigt. Die Studienergebnisse zusammen genommen zeigen folgende Schlüsse auf:

Erstens: Es gibt durchgängig wenig Verbindungen zwischen BPS und Schizophrenie oder schizotypischer Persönlichkeitsstörung.

Zweitens: Affektive Störungen, teilweise unipolare affektive Störungen treten bei Verwandten ersten Grades von BPS-Patienten durchgängig sehr häufig auf. Aber die unipolare Depression wurde auch bei Verwandten in den Kontrollgruppen häufig gefunden.

Drittens: Die Resultate der Studien legen eine starke familiäre Verbindung zwischen Substanzmissbrauch sowie antisozialer Persönlichkeitsstörung und BPS nahe.

Viertens: Und vielleicht am wichtigsten, alle Studien fanden, dass BPS von einer Generation an die nächste weitergegeben wird: BPS tritt signifikant häufiger bei Verwandten ersten Grades von BPS-Patienten auf, als bei den Kontrollgruppen.

Zwillingsstudien an ein- und zweieiigen Zwillingen lassen zunehmend den Schluss zu, dass die BPS selbst zwar nicht vererbbar ist, jedoch die bei einer BPS vorliegende impulsive Aggression und affektive Instabilität. Impulsive Aggression ist auch in der Allgemeinbevölkerung erblich. In der

Verwandtschaft von BPS-Patienten sind impulsiv-aggressive

Persönlichkeiten und affektive Instabilität gehäuft gefunden worden. Diese Eigenschaften werden aber unabhängig von einander vererbt.

Somit ist es wahrscheinlich, dass eine Anfälligkeit für eine BPS einer Verbindung verschiedener zum Teil genetisch determinierter Anteile des Temperaments entspringt.

E Temperamentsbedingte Vulnerabilität

3 neuere Studien fanden, dass BPS mit einem Temperament verbunden ist, dass durch einen hochgradigen Neurotizismus (z.B. emotionales Leid), wie auch einen geringen Grad an Sympathie (z.B. starker Individualität) gekennzeichnet wird.

BPS wird als die einzige Achse-II-Störung angesehen, die sowohl mit einem hohen Grad an Schmerzvermeidung (z.B. Zwanghaftigkeit), als auch mit einem hohen Grad an Neugier (Novelty seeking) in Verbindung gebracht wird.

F Fehlregulationen der Neurotransmittersysteme und neurologische

Dysfunktionen

Die Ergebnisse der Studien zu neurologischen oder biochemischen Fehlfunktionen bei BPS-Patienten sind uneindeutig.

Die Hälfte der Studien finden im Vergleich mit Kontrollgruppen mit psychiatrischen oder PS-Diagnosen Unterschiede (1-mal sogar signifikant): Entwicklungsdefizite, Intelligenzminderung, abnormale EEG-Werte, abnormale CT-Werte. Die andere Hälfte meint, dass sich die BPS-Patienten in ihren Werten nicht von normalen oder klinischen Kontrollgruppen unterscheiden.

Am besten abgesichert sind die Ergebnisse der Studien, welche die neurobiologischen Mechanismen der beiden zentralen Störungsbereiche der BPS untersucht haben, nämlich die impulsive Aggression und fehlende Wutkontrolle sowie die affektive Instabilität.

- Mehrere Studien wiesen einen Zusammenhang zwischen impulsiver

Aggression und einer herabgesetzten serotonergen Reaktion nach, der sich bei BPS-Patienten, aber auch bei anderen PS-Patienten finden lässt. Dies betrifft sowohl Autoaggression (Selbstschädigendes Verhalten, Suizidversuch) als auch Fremdaggression (Wutausbrüche, Gewalt). Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (CT, PET, fMNR) belegen, dass eine serotonerge Hypoaktivität in einzelnen Hirnregionen mit der Auslösung und Kontrolle von aggressivem Verhalten assoziiert sind.

- Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen der dopaminergen Aktivität und Aggression. Die Untersuchungen dazu sind allerdings widersprüchlich.

- Neure Studien fanden eine positive Korrelation zwischen dem Neurotransmitter Vasopressin und Aggression. Bei Männern ist dieser Zusammenhang stärker.

- Es wurde eine erhöhte Empfindlichkeit der cholinergen Rezeptoren bei Patienten mit affektiven Störungen (auch BPS) nachgewiesen.

- Es gibt Hinweise auf eine Beteiligung des noradrenergen Systems an der affektiven Labilität. Dazu wurde allerdings nur eine Studie durchgeführt und diese maß die affektive Instabilität indirekt über die gesteigerte Reaktion auf Umweltreize bei gesunden Probanden bei Gabe einer Noradrenalin freisetzenden und die Wiederaufnahme hemmenden Substanz.

- Einige Untersuchungsbefunde legen nahe, dass bei einer affektiven Instabilität eine verminderte GABAerge Aktivität eine Rolle spielt. Insgesamt betrachtet liegt derzeit nur begrenztes Wissen darüber vor, wie die biologischen Veranlagungen zu psychologischen Funktionen und Strukturen ausgeprägt werden.

3. Interaktion zwischen Trauma und biologischen Faktoren, sowie Triggerfunktion

Temperament-Umwelt-Interaktion:

- Impulsive und/ oder depressive Eltern neigen eher dazu, ihren Kindern

Traumata zuzufügen, sich zu trennen oder inadäquate elterliche Fürsorge zu bieten (Paris, 1994)

- Für Kinder mit einem schwierigen Temperament besteht eine höhere

Wahrscheinlichkeit, dass sie von ihren Eltern schlechter behandelt werden (Ruther & Quinton, 1984)

- Schwierigkeiten im Temperament der Kinder ziehen häufiger familiäre

Störungen und einen Zerfall der Familie nach sich (Ruther, 1989)

- Kinder mit Temperamentsschwierigkeiten haben ein erhöhtes Risiko im

Erwachsenenalter psychopathologisch auffällig zu werden (Verlaufsstudie von Chess & Thomas, 1990)

- Kinder mit einer impulsiven Veranlagung benötigen stärkere Grenzsetzungen und eine klarere Struktur. Sie bedürfen der geduldigen und konstanten Leitung durch ihre Eltern (Morgan, 1994).

Aufgrund all dieser Punkte steigt die Wahrscheinlichkeit, dass diese Kinder die Art von negativen Erfahrungen machen, von denen Erwachsene mit einer BPS berichten.

Es wäre interessant, zu untersuchen, in welchem Maße negative Erfahrungen das Ergebnis von Charaktereigenschaften und nicht nur Ausdruck eines persönlichen Unglücks sind.

Trauma-Umwelt-Interaktion:

- Menschen, die früher schweren traumatischen Situationen ausgesetzt waren,

zeigen wahrscheinlicher Symptome, wenn sie einem neuen Trauma ausgesetzt werden, als jene, die zuvor nicht traumatisiert wurden.

- Traumatische Erfahrungen in der Kindheit führen zu einer erhöhten

interpersonalen Sensitivität mit der Erwartung, dass andere Menschen und die Welt bösartig sind.

- Traumatische Erfahrungen im eigenen Zuhause haben viel stärkere

Auswirkungen als außerhalb, da das Zuhause den größten Teil der Welt eines kleinen Kindes darstellt und mit Sicherheit und Fürsorge verknüpft ist.

Trauma-biologische Systeme-Interaktion:

- Schweres Trauma, Misshandlung oder Vernachlässigung können zu einer dauerhaften Änderung in den neurochemischen Systemen führen:

- Strukturelle Abnormitäten des Hippocampus

- Erhöhte Reaktivität des noradrenergen Systems, Folge: emotionale Hyper- reagibilität und verstärkte Reaktion auf die Umwelt (affektive Instabilität)

- Emotionale Hyperreagibilität und Hyperreaktivität auf die Umwelt sind konditionierte Antworten, die anfangs durch Anstieg, aber letztendlich durch einen Abfall des zirkulierenden Cortisols und gleichermaßen durch hyperresponsive Katecholamine herbeigeführt werden.

- Verstärkte Antworthemmung der HPA-Achse, die für die Regulation von

Erregung, Affekten und Kognitionen wichtig ist Borderline-Persönlichkeitsstörung oder Posttraumatische Belastungsstörung? PTSD und BPS haben die gesteigerte Hyperreaktivität auf die Umwelt gemeinsam, so liegt die Vermutung nahe, dass dies der trauma-induzierte oder trauma-begünstigte Aspekt der Borderline-Symptomatik ist. Während die Hyperreaktivität bei PTSD auf Stimuli beschränkt ist, die mit dem Trauma in Verbindung stehen, scheint sie bei BPS auf eine große Breite umweltbedingter Stimuli generalisiert zu sein. Dieser Unterschied könnte mit der Entwicklungsstufe in Verbindung stehen, auf der das traumatische Ereignis stattfand, wobei das Trauma bei BPS-Patienten viel früher stattfindet und daher zu einer generelleren umweltbedingten Hyperreaktivität führt.

- Die affektive Instabilität, die geringe Frustrationstoleranz und die impulsive

Aggression beeinflussen die Art der Interaktionen mit anderen und die Wahrnehmung und Kodierung dieser Interaktionen.

Somit können die biologischen Gegebenheiten zur Ausbildung verzerrter Repräsentanzen der interpersonellen Welt und zu fehlerhaften psychischen Strukturen führen.

Trauma-Umwelt-Vulnerabilität-Interaktion:

- Traumatisierte Kinder mit einer Familiengeschichte aus Angst und

Gefühlskrankheiten (Prädisposition für Depression und Angst = zugrundeliegende besonders niedrige serotonerge Aktivität als Reaktion auf Stress) tendieren eher dazu, Symptome in diesen Kategorien zu entwickeln,

- während traumatisierte Kinder mit einer Familiengeschichte von Soziopathie

und Alkoholismus eher dazu neigen, Impulskontrollprobleme zu entwickeln. Trigger-Faktor:

Umweltbedingte Auslöser (stressige oder auch ganz gewöhnliche Ereignisse) führen zu hyperreaktiven Antworten, die dann zu impulsiven Gedanken und unbesonnenem Verhalten führen. Die durch Noradrenalin bestimmte Hyperreaktivität, verstärkt durch eine Reihe traumatischer Erfahrungen, interagiert mit der von Serotonin kontrollierten Impulsivität und das führt zu selbstschädigenden oder anderen gefährlichen Handlungen.

Literatur

Dulz, B. (1996). Borderline-Störungen. Stuttgart: Schattauer Verlagsgesellschaft.

Fiedler, P. (1994). Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Figueroa, E. & Kenneth, R.S. (1997). Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder. In: Journal of Personality Disorders. Vol. 11. No. 1. Pp. 71 - 92. The Guilford Press.

Kernberg, O. Dulz, B. & Sachsse, U. (2000). Handbuch der Borderline-Störungen. Stuttgart: Schattauer Verlagsgesellschaft.

Leichsenring, F. (1996). Borderline-Stile. Bern: Huber Verlag.

Sabo, A.N. (1997). Etiological significance of associations between childhood trauma and borderline personality disorder: conceptual and clinical implications. In: Journal of Personality Disorders. Vol. 11. No. 1 Pp. 50 - 70. The Guilford Press.

Trull, T.J. et al. (1997). Borderline personality disorder features in nonclinical young adults: 2. Two-year outcome. In: Journal of Abnormal Psychology. Vol. 106. No. 2. Pp. 307 - 314. American Psychological Association.

Zanarini, M. (Ed.) & Frankenburg, F. (1997). Pathways to the developement of borderline personality disorder. In: Journal of Personality Disorders. Vol. 11. No. 1. Pp. 93 - 104. The Guilford Press.