Die Finanzierung von Gesundheitsleistungen durch Public Private Partnership (PPP)

Gliederung

1. Einleitung

2. Was ist PPP?
2.1 Charakteristika
2.2 Organisations- und Vertragsmodelle
2.3 Finanzierungsformen

3. Bedeutung für das deutsche Gesundheitswesen
3.1 Ökonomische Perspektiven
3.2 Risiken der Partnerschaft

4. Gegenwärtige Verbreitung im deutschen Gesundheitswesen

5. Zusammenfassende Schlussbetrachtung für die Finanzierung durch PPP

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Dimensionen von PPP

Abbildung 2: Charakteristika einer PPP

Abbildung 3: Projektfinanzierung einer PPP

Abbildung 4: Ablauf einer Forfaitierung mit Einredeverzicht

Abbildung 5: Erklärungsgrößen der wachsenden Bedeutung von PPP

1. Einleitung

Das deutsche Gesundheits system befindet sich in einem Umbruch. Angesichts der defizitären Haushaltslage vieler deutscher Kommunen und Länder und des stetig steigenden Finanzmittelbedarfs von Gesundheitsleistungen, sieht sich das Gesundheits­wesen in den kommenden Jahren weiteren strukturellen Veränderungen gegenüber. Dabei kommen insbesondere den deutschen Krankenhäusern (KH) als zentrale Einrichtungen des Angebots und der Nachfrage von Gesundheitsleistungen ein hoher Stellenwert zu, da die Finanzierung der laufenden Betriebs- und Investitionskosten durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)^{1 2 3} seit einem längerem Zeitraum nicht mehr gegeben ist, so dass sich gegenwärtig ein Investitionsstau von fast 30 Milliarden Euro aufgebaut hat.

Dem ungebrochenen Investitionsbedarf stehen steigende Gesundheitsausgaben gegenüber. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts (StBA) betrugen die Gesundheitsausgaben im Jahr 2005 ca. 239 Milliarden Euro , was anteilig am Brutto­inlandsprodukt (BIP) einen Prozentsatz von 10,7 v.H. entspricht und im internationalen Vergleich einen Spitzenplatz⁴ unter den westlichen Industriestaaten sichert. Gleichzeitig stellen die Gesundheitsausgaben von 2005 bei einer Steigerung von 2,4 v.H. im Vergleich zum Vorjahr einen neuerlichen Höchststand in der Ausgabenentwicklung des Gesundheitswesens dar. Gründe hierfür sind vor allem in dem sich in Deutschland vollziehenden demographischen Wandel hin zu einer Alterung der Bevölkerung und im medizintechnischen Fortschritt, als eine weitere, wichtige kostentreibende Einfluss- größe⁵ der Gesundheitsausgaben, zu sehen.

Um auch zukünftig vor dem Hintergrund des zunehmenden Konkurrenz-, Wettbewerbs­und Kostendrucks ein ausgewogenes und qualitativ hochwertiges Angebot an Gesundheitsleistungen zu gewährleisten, sind Veränderungen im Gesundheitssystem unumgänglich. Dabei ist die Überlegung, öffentliche Aufgaben durch die Zusammenarbeit von privaten Unternehmen und öffentlicher Hand zur Überwindung bestehender Finanzierungs- und Investitionsprobleme zu erledigen, grundsätzlich nicht neu. So finden sich bereits vergleichbare, erfolgreich durchgeführte Projekte^{6 7 8} in Bereichen des Hochbaus, der Infrastruktur oder der Wasserwirtschaft, während eine Anwendung im Gesundheitswesen bislang nur geringfügig umgesetzt worden ist.

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wird daher näher auf das Konzept des Public Private Partnership (PPP) eingegangen und geklärt, inwieweit PPP als eine Alternative zur Lösung der Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen beitragen kann. Dazu soll im folgenden Abschnitt das Modell unter Einbezug der verschiedenen Privatisierungs­und Finanzierungsformen näher spezifiziert werden, ehe im darauf folgenden Abschnitt die wesentliche Bedeutung der PPP für die Finanzierung im Gesundheitswesen herausgearbeitet werden soll. Der Schwerpunkt liegt dabei in der Darlegung und Abwägung der ökonomischen Vor- und Nachteile, dessen Ergebnisse letztendlich mit in die Schlussbetrachtung miteinbezogen werden sollen.

2. Was ist PPP?

Der Begriff der PPP findet in der Literatur wie in der Wissenschaft keine einheitliche Verwendung. Die Divergenz in der Begriffsdefinition beruht in erster Linie auf die vielfältigen Ausgestaltungsformen des PPP, aber auch in der nicht eindeutig geklärten Abgrenzung des Vorliegens einer PPP⁹. Nicht selten wird PPP mit Teil-Privatisierung gleichgesetzt oder wird für alle möglichen Strukturen von ökonomischen Aktivitäten bei der Zusammenarbeit des privaten und öffentlichen Sektors benutzt. Selbst der Gesetzgeber blieb bislang einer eindeutigen Eruierung schuldig und beschreibt PPP im Rahmen des ÖPP-Beschleunigungsgesetzes als die „[.] Kooperation von öffentlicher Hand und privater Wirtschaft beim Entwerfen, bei der Planung, Erstellung, Finanzierung, dem Management, dem Betreiben und dem Verwerten von bislang in staatlicher Verantwortung erbrachten öffentlichen Leistungen.“ Dieser inhaltlich weit gefassten und abstrakt anmutenden Begriffsbestimmung fehlt es aber an jeglicher Tiefe und Präzision zur genauen Differenzierung zwischen anderen der Ausgestaltungs­formen im öffentlich-privaten Kooperationsverhältnis.

Eine sehr theoretisch fundierte Analyse des Begriffes liefert Eggers¹⁰, der PPP als eine „[.] Kombination komplementärer Produktionsfaktoren durch privatwirtschaftliche und öffentliche Partner, formell oder informell institutionalisiert, [...]“ bezeichnet und, „[...] dessen angestrebter Erfolg über die individuelle Nutzung der Ressourcen hinausgeht.“ Diese Definition kann jedoch nur als unbefriedigend eingestuft werden, insofern poten­tielle Synergieeffekte und Effizienzvorteile als Basisziele der Partnerschaft nicht genügend zum Ausdruck gebracht worden sind.

Anders verfährt Budäus, der bei der Begriffsbestimmung eine Einteilung in fünf Dimen­sionen vornimmt. Er unterscheidet allgemein zwischen einer begrifflichen, inhaltlichen, funktionalen, strukturellen und gesellschaftspolitischen Dimension^{11 12}, die im ihren Erscheinungsbild nicht unabhängig voneinander aufzufassen sind, sondern die Größenordnung und Komplexität einer PPP zum Ausdruck bringen sollen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Dimensionen von PPP11

Eine der gebräuchlichsten Begriffsdefinition geht auf die Studie „PPP im öffentlichen Hochbau“ des Bundesministerium für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung (BMVBS) zurück, wonach PPP eine „[...] langfristige, vertraglich geregelte Zusammenarbeit zwischen öffentlicher Hand und Privatwirtschaft zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben“ darstellt und „[...] bei der die erforderlichen Ressourcen (z.B. Know-how, Betriebs­mittel, Kapital, Personal) in einem gemeinsamen Organisationszusammenhang ein­gestellt und vorhandene Projektrisiken entsprechend der Risikomanagementkompetenz der Projektpartner angemessen verteilt werden.“ Dieser Ausdruck kommt der PPP im Sinne dieser Arbeit am nächsten und soll daher Grundlage für die weitere Betrachtung und Analyse sein.

2.1 Charakteristika

Bezug nehmend auf den vorherigen Abschnitt soll die Begriffsbestimmung des PPP durch sieben konstitutive Merkmale ergänzt bzw. konkretisiert werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Charakteristika einer PPP14

Dabei setzt die Durchführung einer PPP immer die Erfüllung einer öffentlichen, nicht rein gewerblichen Aufgabe voraus, die rechtlich durch eine Gewährleistungspflicht oder Handlungsermächtigung abgesichert wird. Insofern finden ausschließlich gewerbliche staatliche Leistungen oder Finanzhilfen an Private keine Berücksichtigung in der Zuordnung zum PPP.

Als weiteres grundlegendes Merkmal muss mindestens ein öffentlicher und ein privater Partner dem PPP zugehörig sein [ergibt sich per se aus dem Begriff (Anm. d. Verf.)]. Kooperationen zwischen einem ausgegliederten öffentlichen Unternehmen und der Wirtschaft werden danach i.d.R. nicht als PPP eingestuft. Dabei ist die Leistungs­erbringung nach gemeinsamen wirtschaftlichen Gesichtspunkten für PPP charakteris­tisch. Während der öffentliche Partner durch die Zusammenarbeit an einer effizienten und kostengünstigen Erfüllung der jeweiligen Aufgabe interessiert ist, verspricht sich der private Partner Zugang zu neuen Geschäftsfeldern und Aufträgen („win-win- Situation“).

Typisch für PPP ist auch die wirtschaftliche Gegenleistung in Form einer staatlichen Abgeltung oder durch Einnahmen aus dem Nutzerkreis des öffentlichen oder privaten Bereichs. Davon abzugrenzen ist die bloße Bereitstellung von staatlichen Rahmen­bedingungen für die private Wirtschaftstätigkeit. Darüber hinaus erfordert die gleich­gerichtete, komplementäre Ausrichtung der Ziel- und Aufgabenerfüllung ein Bewusst­sein für die gemeinsame Verantwortung für dessen Erreichung. Beide Vertragspartner ^{13 14} sind für den Erfolg bzw. Misserfolg der erbrachten wirtschaftlichen Leistung ebenso verantwortlich wie die zur Zielerfüllung gemeinsam eingebrachten Ressourcen (Betriebsmittel, Kapital und Know-how). Die Bereitstellung der Inputs sollte stets unter Zweck des beiderseitigen Nutzens und zur Effizienzsteigerung erfolgen.

Dem schließt sich die Allokation des Projektrisikos an nach dem die Risiken an denjenigen Vertragspartner übertragen werden, der damit am besten umgehen kann, d.h. der sie zutreffend einschätzen und beeinflussen kann.¹⁵ Letztendlich wird PPP nach dem Lebenszyklusansatz („life-cycle-Ansatz“) als eine partnerschaftliche Zusammenarbeit auf lange Sicht angesehen, bei der die Kooperation während der gesamten Lebensdauer eines Objekts besteht. Dies setzt zweckmäßige Anpassungs- und Gestaltungs­mechanismen aufgrund der sich wandelnde Rahmenbedingungen voraus.

2.2 Organisations- und Vertragsmodelle

Die Abwesenheit einer allgemein anwendbaren Definition (vgl. Abschnitt 2) schlägt sich auch im Verständnis der verschiedenen PPP-Modelle nieder. Es gibt nicht das PPP- Konzept. Je nach Variation der Vertragsausgestaltung und des Projektumfangs existiert in der Theorie und Praxis ein breites PPP-Modellspektrum, bei dem sich zwar inhaltlich viele Bezeichnungen und Begriffe wieder finden lassen. Eine einheitliche Struktur und eindeutige Abgrenzung fehlen bislang aber.^{16 17 18} Aus diesem Grund soll dem Standpunkt von Budäus gefolgt werden, der angesichts des unterschiedlichen Kooperationbedarfs und -ziels zwischen der institutionellen PPP bzw. Organisations-PPP und einer Vertrags-PPP differenziert.

Dabei befasst sich die Organisations-PPP mit dem Management und der Koordination der gemeinsam eingebrachten Ressourcen. Hierzu zählen u.a. das Betriebsführungs- bzw. Betriebsüberlassungsmodell, das Betreibermodell und das Kooperationsmodell. Im Betriebsführungsmodell findet der geringste Leistungs- bzw. Risikoaustausch statt, da das Eigentum und die Verantwortung für den Betrieb beim öffentlichen Auftraggeber (AG) verbleibt, während der private Auftragnehmer (AN) auf vertraglicher Basis lediglich ein Entgelt für den Betrieb, der Wartung und der Instandhaltung von Anlagen erhält.

Das dem Betriebsführungsmodell inhaltlich gleichen Betriebsüberlassungsmodell unterscheidet sich darin, dass der AG sich zunehmend aus dem laufenden Betrieb zurückzieht und dem AN mehr Rechte im außenwirtschaftlichen Handeln überlässt.

Nach dem Betreibermodell überträgt der öffentliche AG umfassende Leistungen wie das Planen, Bauen, Finanzieren und Betreiben auf den privaten AN, der unter diesem Modell maßgeblich auch das wirtschaftliche Risiko trägt. Der öffentliche AG zieht sich weitestgehend aus der operativen Aufgabenerfüllung zurück, bleibt aber im Außen­verhältnis für die Öffentlichkeit verantwortlich für sachgemäße Aufgabenerfüllung.

Die engste Zusammenarbeit zwischen dem öffentlichen AG und dem privaten AN erfolgt durch die Gründung einer gemischtwirtschaftlichen Projektgesellschaft^{19 20} im Kooperationsmodell, das teilweise eine Variante des Betreibermodells darstellt. Danach werden Aufgaben in der Planung, Bau und Betrieb durch die Gesellschaft ausgeführt, die gemäß der Anteilsverteilung auch die wirtschaftlichen Risiken trägt.

Mit der Vertrags-PPP werden Kosten, Leistungen und Risiken bei der partner­schaftlichen Zusammenarbeit determiniert. Folgt man der Einteilung der PPP- Vertragsformen entsprechend der „Studie im öffentlichen Hochbau“, so wird zwischen folgenden Grundmodellen unterschieden:

Nach dem PPP-Erwerbermodell (I) ist der private AN aufgrund eines längerfristigen Vertrages über 20 bis 30 Jahre für die Planung, Bau, Betrieb und Finanzierung eines Objektes auf einen eigenen Grundstück verantwortlich, der vom öffentlichen AG ein regelmäßiges Entgelt für dessen Nutzung erhält. Kennzeichnend für das Modell ist die Verpflichtung des AN das Eigentum nach Ablauf der Vertragslaufzeit an AG zu übertragen.²¹

Im Unterschied dazu besteht beim FM-Leasingmodell (II) keine verpflichtende Übernahme der Immobilie am Ende der Vertragslaufzeit. Vielmehr wird dem öffentlichen AG die Option (sog. Voranwartschaft) gegeben die Immobilie entweder zurückzugeben oder zu einem festgesetzten Restwert käuflich zu erwerben. Der öffentliche AG zahlt dem AN ein regelmäßiges Entgelt (Leasingraten) zur Deckung der Planungs-, Bau- und Finanzierungskosten.

Dieses Wahlrecht besteht beim PPP-Vermietungsmodell (III) nicht. Der öffentliche AG räumt das Gebäude nach Ende der Vertragslaufzeit und zahlt dem AN während der Vertragslaufzeit ein regelmäßiges Entgelt in Form einer Miete für die Nutzungs­überlassung und der erbrachten Facility Management (FM) Leistungen.

Das PPP-Inhabermodell (IV) ist dadurch charakterisiert, dass der öffentlich AG von Beginn an Eigentümer des zu bebauenden Grundstücks und i.d.R. auch des zu errichtenden Gebäudes ist. Der private AN übernimmt im Auftrag des AG über 15 bis 20 Jahre lang die Planung, Bau oder Sanierung, Betrieb und Finanzierung des Gebäudes und erhält ein regelmäßiges Entgelt zur Abgeltung seiner erbrachten Leistungen.

Im Gegensatz zu den vorangestellten Modellen bezieht sich das PPP-Contracting- modell (V) nicht auf den Bau bzw. Sanierung eines Gebäudes. Über einen Zeitraum von 5 bis 15 Jahren beabsichtigt es den Einbau, Bau oder die Optimierung mit anschließender Instandhaltung der technischen Anlagen oder Anlagenteile. Dafür erhält der private AN regelmäßige Zahlungen zur Deckung der Planungs-, Durchführungs-, und Betriebskosten.

Das PPP-Konzessionsmodell (VI) stellt ein Spezialfall dar und kann mit den Vertrags­modellen I bis IV kombiniert werden. Dabei verpflichtet sich der AN aufgrund einer Bau- oder Dienstleistungskonzession anstelle des AG die Leistung gegenüber ein Dritten zu erbringen, von dem der AN seine Aufwendungen über Nutzerentgelte refinanziert (Drittnutzerfinanzierung).

Das PPP-Gesellschaftsmodell (VII) stellt eine Gestaltungsmöglichkeit für die sechs vorangegangenen Modelle dar, bei der die Leistung von einer gemischtwirtschaftlichen Gesellschaft in Form einer Kapital- oder Personengesellschaft erbracht wird.

[...]

¹ Zusammen mit Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) bildet das KHG die gesetzliche Grundlage der Krankenhausfinanzierung.

² vgl. Bruckenberger, E. et al. (2005): S. 25

³ Quelle: Statistisches Jahrbuch (2007): S. 251

⁴ Quelle: OECD Health Data (2008: Internet)

⁵ vgl. Henke/Reimers (2006)

⁶ hierzu sehr ausführlich:. Proll/Drey (2006)

⁷ vgl. Funke, D. (2005): S. 37

⁸ auch: Öffentlich-Private Partnerschaft (ÖPP), im folgenden soll dem Ursprung nach (Pittsburgh/USA) der anglistische Ausdruck beibehalten werden

⁹ vgl. u.a. Eggers, M. (2004): S. 34 - 35

¹⁰ vgl. Eggers, M. (2004): S. 33

¹¹ vgl. Budäus, D. (2006): S. 6

¹² vgl. Band I: Leitfaden (2003): S. 2 - 3

¹³ vgl. Bolz / Rosenfeld (2007): S. 8

¹⁴ Quelle: eigene Darstellung

¹⁵ vgl. Haarländer, S. et al. (2007): S. 27

¹⁶ vgl. Kühlmann, S. (2006): S. 6 -11

¹⁷ vgl. Budäus, D. (2006): S. 8 -12

¹⁸ vgl. Einteilung des Deutschen Städte- und Gemeindebundes (DStGB) oder Bundesverwaltungsamt (BVA) (2008: Internet)

¹⁹ Dabei behält die öffentliche Hand i.d.R. mindestens 51% der Anteile an der Gesellschaft zur Wahrung ihrer Einflussnahme.

²⁰ vgl. Band II: Rechtliche Rahmenbedingungen (2003): S. 3 - 22

²¹ vgl. Haarländer, S. et al. (2007): S. 51 - 54