Grundstrukturen des deutschen Gesundheitswesens. Die gemeinsame Selbstverwaltung von Markt und Staat

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis:

Abkürzungsverzeichnis:

1. Einleitung:

2. Grundstrukturen des deutschen Gesundheitswesens:
a. Finanzierung
b. Trägerpluralismus
c. Regulierung
d. Systemsteuerung

3. Selbstverwaltung als eines der Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung
a. „Selbstverwaltung“: Begriffsdefinition nach SGB IV und V
b. Instanzen der gemeinsamen Selbstverwaltung

4. Diskussion

5. Fazit

6. Literaturverzeichnis:

Abbildungsverzeichnis:

ABBILDUNG 1: STRUKTURANALYSE (1) (VGL. PPP SCHULZ-NIESWANDT 11.11.2020: MORPHOLOGIE ALS METAPHYSIK DER STRUKTURANALYSE DES GESUNDHEITS-, PFLEGE- UND SOZIALWESENS)

ABBILDUNG 2: GRUNDSTRUKTUR DES DEUTSCHEN GESUNDHEITSSYSTEMS (SIMON, MICHAEL (2017): DAS GESUNDHEITSSYSTEM IN DEUTSCHLAND. EINE EINFÜHRUNG IN STRUKTUR UND FUNKTIONSWEISE. AUFLAGE 6. BERN: HOFGREFE)

Abkürzungsverzeichnis:

BfArM - Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

BMG - Bundesministerium für Gesundheit

BVA - Bundesversicherungsamt

BZgA - Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

DIMDI - Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

DKG - Deutsche Krankenhausgesellschaft

EQ - Ergebnisqualität

F - Finanzierung

G-BA - gemeinsamer Bundesausschuss

GKV - gesetzliche Krankenversicherung

GKV-Spitzenverband - Spitzenverband Bund der Krankenkassen

IQTIG - Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

IQWiG - Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

K(Z)BV - Kassen(zahn)ärztliche Bundesvereinigung

LKG - Landeskrankenhausgesellschaft

R - Regulierung

RKI - Robert Koch-Institut

PEI - Paul-Ehrlich-Institut

PQ - Prozessqualität

SGB IV - Sozialgesetzbuch Vier

SGB V - Sozialgesetzbuch Fünf

SQ - Strukturqualität

T - Trägerpluralismus/Trägervielfalt

WHO - World Health Organization

1. Einleitung:

Bereits im Jahr 1948 definierte die World Health Organization (WHO) Gesundheit wie folgt: „Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity“ (WHO, 2021). Die, durch die WHO definierte, „Gesund­heit“ lässt sich in Form eines gesundheitspolitischen Ziels in der deutschen Gesetzgebung, genauer gesagt im SGB V, wiederfinden. Dort heißt es: „Die Krankenversicherung als Soli- dargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederher­zustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern.“ (SGB V § 1). Die bundesdeutsche Gesundheitspolitik ist demnach für die Verbesserung der gesundheitlichen Lage und Le­bensqualität der Bevölkerung zuständig, denn sich des bestmöglichen Gesundheitszustandes zu erfreuen, ist das Grundrecht jedes Menschen (vgl. WHO 2021). Nun stellt sich die Frage: Wie wird das deutsche Gesundheitssystem gesteuert, damit ein, der Definition nach, ent­sprechender Zustand der vollständigen Gesundheit der Bundesbürger*innen gewährleistet werden kann? Ein zentraler Begriff, der im Laufe der Ausarbeitungen geklärt werden soll, ist die „gemeinsame Selbstverwaltung“: Wie spielen hier Markt und Staat zusammen? Die folgende Ausarbeitung beschäftigt sich, skaliert an den normativ-rechtlichen Vorgaben, mit der Struktur des Gesundheitswesens und den Prozessen, die innerhalb dieser Struktur ablau­fen. Im ersten Schritt werden die Grundstrukturen des deutschen Gesundheitswesens vorge­stellt und deren Zusammenspiel im Sinne der Systemsteuerung erläutert. Darauf aufbauend wird das Prinzip der Selbstverwaltung als eines der Grundprinzipien des Versorgungssys­tems erklärt, auf das eine Definition mit Hilfe der Sozialgesetzbücher IV und V folgt. In einem weiteren Schritt werden die Instanzen der Selbstverwaltung dargestellt und es findet eine Diskussion zur Beantwortung der Fragestellung statt. Den Abschluss der Arbeit bildet das Fazit.

2. Grundstrukturen des deutschen Gesundheitswesens:

Das bundesdeutsche Gesundheitswesen setzt sich aus der Interaktion der drei Bereiche Fi­nanzierung, Trägerpluralismus und Regulierung zusammen. Wie sich in folgender Abbil­dung erkennen lässt, ist die Grundstruktur des Systems von dem Zusammenspiel dieser drei Dimensionen bzw. „Kräftefelder der Führung und Steuerung des Systems“ (vgl. 1. Video Schulz-Nieswandt, 11.11.2020) geprägt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Strukturanalyse (1) (vgl. PPP Schulz-Nieswandt 11.11.2020: Morphologie als Metaphysik der Strukturanalyse des Gesundheits-, Pflege- und Sozialwesens)

Universales Ziel des Gesundheitswesens ist eine sozialstaatlich fundierte Gewährleistung und Förderung der Lebensqualität jedes Menschen (vgl. 1. Video Schulz-Nieswandt, 11.11.2020). Um dieses grundlegende Ziel bestmöglich erreichen zu können, bedarf es einer Struktur, die durch eine möglichst hohe Strukturqualität gekennzeichnet ist. Diese lässt sich anhand der Prozessqualität, sprich: „Was für Leistungsprozesse laufen ab?“, und der Ergeb­nisqualität, also: „Welche Lebensqualität resultiert?“, messen. Die bereits angesprochenen Dimensionen Finanzierung, Trägerpluralismus und Regulierung beschreiben grundlegende Merkmale, die die Struktur als Ganzes formen. Um die Bedeutung der einzelnen Dimensio­nen deutlich zu machen, werde ich die Bereiche zunächst getrennt darlegen, um in einem weiteren Schritt die Grundstruktur des Systems, wie sie sich aus der Interaktion von Regu­lierung, Finanzierung und Trägerpluralismus ergibt, zu erläutern.

a. Finanzierung

„Der hauptsächliche Finanzierungsträger für das deutsche Gesundheitssystem sind die ver­schiedenen Zweige der Sozialversicherung.“ (Simon 2017, S. 76). Dazu gehören unter an­derem die gesetzliche Krankenversicherung, die soziale Pflegeversicherung, die gesetzliche Unfallversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung und die gesetzliche Arbeitslosen­versicherung (vgl. Land 2018, S. 26). Jedes sozialversicherungspflichtige Mitglied einer ge­setzlichen Krankenkasse ist monatlich dazu verpflichtet, Sozialversicherungsbeiträge zu zahlen, dessen Höhe von der Bundesregierung festgelegt wird. Die Beitragszahlung wird von den Arbeitgeber*innen gesteuert, die die entsprechenden Anteile der Beiträge vom Brut­tolohn abziehen und diese zusammen mit dem Arbeitgeber*innenanteil, dem im Jahr 2009 in Kraft getretenen Gesundheitsfond zufließen lassen. Zusätzlich münden Steuermittel und die Beitrage der Mitglieder in dem Gesundheitsfond, die sich in keinem oder einem mini­malen Beschäftigungsverhältnis befinden (Rentner, Arbeitslose, Mini-Jobber). Aus diesem bekommen die gesetzlichen Krankenkassen für jedes Mitglied monatlich einen pauschalen Beitrag ausgezahlt, der sowohl die medizinischen als auch die administrativen Kosten decken soll. Die Auszahlungshöhe wird nach bestimmten Merkmalen wie zum Beispiel Al­ter, Geschlecht und Morbidität differenziert. Mittels des morbiditätsadjustierten Risikostruk­turausgleiches können die Einnahmen der jeweiligen Krankenkassen an die Versicherten­struktur angepasst werden, sodass die Ungleichheiten in der Versicherungsstruktur der Kran­kenkassen ausgeglichen werden können (vgl. Land 2018, S. 32f.).

b. Trägerpluralismus

Die Dimension des Trägerpluralismus im deutschen Gesundheitssystem ist gekennzeichnet durch eine, von vielen verschiedenen Einrichtungen getragene, Leistungserbringung. Diese erfolgt nicht nur, wenn doch überwiegend, durch private Träger*innen, sondern auch durch freigemeinnützige und öffentliche Trägerschaften (vgl. Holzkämper 2018, S. 66f.). Zu den privaten Träger*innen gehören Unternehmen, Organisationen und Einzelpersonen (nieder­gelassene Ärzt*innen, Apotheken, private Krankenhäuser und Pflegedienste, etc.), „die Sach- und Dienstleistungen für die Krankenversorgung und Pflege zu erwerbswirtschaftli­chen Zwecken erbringen und anbieten“ (Simon 2017, S. 80). Als freigemeinnützige Trä- ger*innen werden sowohl kirchliche und gemeinnützige Träger als auch Wohlfahrtsver­bände bezeichnet, die eigene Krankenhäuser, Sozialstationen und Pflegeheime betreiben. Teil der öffentlichen Trägerschaft sind Bund, Länder, Gemeinden und Sozialversicherung, die jeweils eigene Versorgungseinrichtungen betreiben. Zum Beispiel steuert der Bund die Bundeswehrkrankenhäuser, während die Länder für die Universitätskrankenhäuser und psy­chiatrische Landeskrankenhäuser und die Gemeinden für eigene Einrichtungen der Kran­kenversorgung zuständig sind.

c. Regulierung

Die Regulierung des deutschen Gesundheitssystems erfolgt durch ein Zusammenspiel des Staates, der sich weitgehend auf eine allgemeine Rahmensetzung durch staatliche Vorgaben beschränkt, aber dennoch die oberste Instanz bildet, und den Akteuren der Selbstverwaltung, die für die Ausgestaltung des Versorgungssystems zuständig sind (vgl. BMG, 2021). Dem­zufolge sind die Verbände und Körperschaften der Selbstverwaltung von besonderer Bedeu­tung, weil sie eigenständig über die Organisation des Systems im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben verhandeln und entscheiden können. Trotz alledem hat der Staat fortdauernd das Recht einzugreifen und Entscheidungen selber zu treffen, wovon er besonders dann Ge­brauch macht, wenn es Uneinigkeiten zwischen den Instanzen der Selbstverwaltung gibt oder die Beschlüsse den gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht entsprechen (vgl. Simon 2017, S. 70). Der Staat ist insofern kein einheitlicher Akteur, der selbstständig über die Organisation des Gesundheitssystems entscheidet, sondern er wird bei der Regulierung von verschiedenen Akteuren auf verschiedenen staatlichen Ebenen und Institutionen unterstützt (s. Abbildung 3), auf die im späteren Verlauf der Arbeit detailliert eingegangen wird.

d. Systemsteuerung

Die bundesdeutsche Gesundheitsversorgung ist eine „mixed economy“, die sich aus der In­teraktion der Vertragsbeziehungen zwischen der Finanzierungsseite, der trägerpluralisti­schen Anbieterseite und der qualitätsbezogenen Regulierung ergibt (vgl. Video Schulz-Nies- wandt, 22.01.2021). Es handelt sich demnach um ein „welfare“ System, das unterschiedlich diese Akteure unter bestimmten Aspekten kombiniert (vgl. Video Schulz-Nieswandt, 11.11.2020).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems (Simon, Michael (2017): Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise.Auflage 6. Bern: Hofgrefe)

Dem System übergeordnet ist der Staat, der mittels seiner zentralen Instrumente, der Steue­rung und Regulierung, den für alle Beteiligten verbindlichen rechtlichen Rahmen vorgibt, und als staatliche Verwaltung ihre Einhaltung binnen der Ausgestaltung durch die Instanzen der Selbstverwaltung beaufsichtigt. Zusätzlich versucht er durch bundesweit geltende ge­setzliche Vorgaben für die vertragsärztliche Bedarfsplanung und Niederlassung, und die staatliche Krankenhausplanung der Länder, die Entwicklung der Leistungsstrukturen wich­tiger Bereiche zu steuern. Allerdings sind hier der staatlichen Steuerung verfassungsrechtli­che Grenzen gesetzt, weshalb sich von staatlicher Seite in diesem Bereich nur auf das Setzen wissenschaftlicher Anreize beschränkt werden kann. „Das hohe Maß an staatlicher Steue­rung steht in einem engen Zusammenhang zum Sozialstaatsgebot des Grundgesetzes“ (Si­mon 2017, S. 70). Der Staat hat die Aufgabe „durch die Ausgestaltung des Rechts die Be­dingungen für eine ausreichende soziale Sicherung und Versorgung“ (Simon 2017, S. 70) seiner Bürger*innen im Krankheitsfall zu schaffen. Leistungserbringende, Kostentragende und Versicherte sind dem Staat und seinen Rechtsvorschriften unterworfen. Bei den Leis­tungserbringenden reflektieren sich rechtliche Vorschriften, besonders bei der Regelung von Behandlung und Versorgung der Kranken und Pflegebedürftigen, und der Abrechnung und Vergütung von Leistungen gegenüber den Kranken- und Pflegekassen. Ebenso haben die Leistungserbringenden Ansprüche gegenüber dem Staat. Den Kostentragenden erstattet der Staat ein Teil ihrer Ausgaben für bestimmte Leistungen, die sie im Rahmen der rechtlichen Vorgaben den Versicherten gewähren. Die Mitglieder und Versicherten sind den staatlichen Rechtsvorschriften, insbesondere im Sinne des SGB V, unterworfen, die die Festlegung des Leistungskatalogs der GKV dirigieren. Die Leistungserbringung erfolgt innerhalb des staat­lich vorgegebenen Rahmens in einem Dreiecksverhältnis zwischen Krankenversicherung, Leistungserbringenden und Versicherten. Die Mitglieder der GKV zahlen Beiträge, die es ihnen erlauben, Anspruch auf gesetzlich festgelegte Leistungen zu erheben. Zwischen Leis­tungserbringenden und Kostentragenden werden Verträge über die Behandlung der Versi­cherten geschlossen, in denen sich die Leistungserbringenden zur Behandlung der Versi­cherten verpflichten, während sich die Kostentragenden zur Zahlung der vorab festgelegten Vergütung subskribieren (vgl. Simon 2017, S. 81). Zusammengefasst wird deutlich, dass „sich der Staat weitgehend aus dem unmittelbaren Geschehen der gesundheitlichen Versor­gung herausnimmt und die Verantwortung für die konkreten Leistungen auf die gesetzliche Krankenversicherung und die Leistungsanbieter überträgt“ (Bäcker/Naegele/Bispinck 2020, S. 662). Dennoch ist und bleibt der Staat als übergeordnete Instanz stets verantwortlich für die Steuerung des Systems.

3. Selbstverwaltung als eines der Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung

Die bundesdeutsche Gesundheitsversorgung basiert auf fünf, tief in der Geschichte und Kul­tur Deutschlands verwurzelten, Grundprinzipien, die primär für die gesetzliche Kranken­kasse konstitutiv sind (vgl. BMG, 2021). Seit Januar 2009 herrscht für alle dauerhaft in Deutschland wohnenden Bürger*innen eine Versicherungspflicht. Diese gilt besonders für Arbeitnehmer*innen, die in der GKV pflichtversichert sind, wenn ihr monatliches Einkom­men die Versicherungspflichtgrenze nicht überschreitet. Ist dies jedoch der Fall, ist es ihnen freigestellt, ob sie weiterhin als freiwilliges Mitglied in der GKV bleiben oder zu einer pri­vaten Krankenversicherung wechseln möchten (vgl. Land 2018, S. 39). Die Beitragsfinan­zierung innerhalb der Krankenkassen erfolgt über die Beiträge ihrer Mitglieder und richten sich nach dem individuellen Einkommen der Versicherten. Der aktuelle Beitragssatz (2021)liegt bei 14,6% des monatlichen Einkommens, von dem die Arbeitgeber*innen die Hälfte bezahlen. Der Anspruch auf medizinische Leistungen ist unabhängig von der jeweiligen Bei­tragshöhe und richtet sich nach dem Bedarf medizinischer Versorgung. Geregelt ist dies im Sinne des Solidaritätsprinzips, das besagt: „Alle gesetzlich Versicherten tragen gemeinsam die Kosten, die durch Krankheiten der einzelnen Mitglieder entstehen“ (BMG 2021, S. 10). Die medizinisch notwendigen Behandlungen werden in Form von Sachleistungen erbracht, d.h., dass die Versicherten für erhaltene Leistungen nicht finanziell vorleisten müssen, son­dern die Leistungserbringenden direkt mit den Krankenkassen abrechnen (vgl. Land 2018, S.45). Das für die Bundesrepublik Deutschland bedeutendste Prinzip ist das der Selbstver­waltung. Es grenzt nicht nur das deutsche Gesundheitssystem von anderen Systemen im in­ternationalen Vergleich ab, sondern entlastet den Staat auch von Verwaltungsaufgaben. Diese überträgt er, für die Zwecke staatlicher Steuerung des Gesundheitswesens, auf die verschiedenen Organe der Selbstverwaltung, die verschiedene Aufgaben, durch spezifische Fachkompetenzen beherrschend, ausführen können. Die staatlichen Aktivitäten beschränken sich auf die gesetzliche Rahmensetzung und die Rechtsaufsicht, während alle weiteren Auf­gaben und Entscheidungen, die die direkte Organisation, Ausgestaltung und Durchführung von Gesetzen im Bereich der sozialen Sicherung betrifft, auf die Organe der Selbstverwal­tung übertragen werden (vgl. Simon 2017, S. 66). Die, von der Selbstverwaltung übernom­menen, Aufgaben beinhalten zum Beispiel die Kontrolle der Geschäftsführung, die Überwa­chung und Entscheidung über den Einsatz der Beiträge, die Interessenvertretung der Versi­cherten und die Mitentscheidung über wichtige Grundsatzfragen. Dabei gilt es stets, die ge­sundheitspolitischen Prioritäten und eine bedarfsgerechte Verwendung der finanziellen Mit­tel aufeinander abzustimmen (vgl. BMG, 2021).

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