Chronifizierungsprozesse bei Rückenschmerzen

Gliederung

I. Einleitung

II.Terminologische Klärung
1. Schmerz
2. Akuter vs. chronischer Schmerz
3. Chronischer Schmerz

III. Psychologische Aspekte des chronischen Schmerzes, der Schmerzverarbeitung und der Chronifizierung von Schmerzen
1. Das operante Modell
2. Diathese-Stress-Modell
3. Psychodynamische Erklärungsprinzipien
4. Weitere Erklärungsprinzipien
5. Psychosoziale Befunde

IV. Chronische Rückenschmerzen
1. Allgemeines
2. Rückenschmerz ohne Pathologie
3. Prävention chronischer Rückenschmerzen
4. Risikofaktoren für chronische Rückenschmerzen

V. Psychologische Behandlungsmöglichkeiten bei chronischen (Rücken)Schmerzen
1. Entspannungsverfahren
2. Operante Schmerztherapie
3. Biofeedback
4. Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Ansatz

VI. Schlussbemerkungen

VI. Bibliographie

I. Einleitung

Die vorliegende Hausarbeit wird sich mit Chronifizierungsprozessen bei Schmerzen insbesondere Rückenschmerzen auseinandersetzen. Dabei werde ich zuerst auf das Phänomen Schmerz, das Schmerzerleben und Chronifizierungsprozesse eingehen um hiernach auf chronische Rücken- schmerzen einzugehen. Abschließend werde ich mich mit psychologi- schen Behandlungsmöglichkeiten und – verfahren beschäftigen.

Zugunsten der besseren Lesbarkeit wurde grundsätzlich auf eine ge- schlechterspezifische Ausdifferenzierung der Personen- und Berufsbe- zeichnungen verzichtet, alle Bezeichnungen sind in der männlichen Form geschrieben und gelten im selben Sinn für die weibliche Form.

II. Terminologische Klärung

1. Schmerz

Einführend kann Schmerz als „komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedli- cher Qualität“ definiert werden, welche in der Regel durch die „Störung des Wohlbefindens als lebenswichtiges Symptom von Bedeutung ist und in chroni- scher Form einen eigenen Krankheitswert erlangt“.^[1] Nach Jänig ist Schmerz ein Phänomen, „das eine aktive Antwort des Organismus auf periphere Reize ist, und aus vier Komponenten besteht: Erstens einer sensorisch-diskriminativen, zweitens einer kognitiven, drittens einer affektiven und viertens einer autono- men bzw. somatomotorischen Komponente“. Demnach ist Schmerz das Ergeb- nis der Interaktion des peripheren mit verschiedenen Instanzen des zentralen Nervensystems.

Als Nozizeption werden die physiologischen Vorgänge verstanden (Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung der noxischen Reize), als Schmerzerfahrung wird das psychophysiologische Phänomen verstanden (emotionale, kognitive und verhaltensbezogene Momente). Berichtet ein Mensch von seinen Schmer- zen, so meint er seine Schmerzwahrnehmung, seine Schmerzerfahrung und sein Schmerzerleben – damit kommt zum Ausdruck, dass die gesamte Person durch die Schmerzen beeinträchtigt wird.^[2]

Die Schmerzdefinition der IASP (International Association for the Study of Pain) definiert maßgeblich Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlser- lebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“^[3] Dementsprechend fallen die meisten Definitionen ähnlich aus – wie zum Beispiel die von Engel. Der beschreibt Schmerz als „eine grundlegende unangenehme Empfindung, die dem Körper zugeschrieben wird und dem Leiden entspricht, das durch die psy- chische Wahrnehmung einer realen, drohenden oder phantasierten Verletzung hervorgerufen wird.“^[4] In beiden Definitionen wird auf die Kausalkette der Gewe- beschädigung und die Schmerzreaktion verwiesen, womit Schmerz nicht nr ei- ne reine Reizempfindung ist. Zu der Nozizeption kommt auch ein persönlich gefärbter, emotional und kognitiv bewerteter Aspekt kommt.^[5]

Betrachtet man Schmerz als komplexes Phänomen werden Parallelen zu psy- chopathologischen Störungen (wie Depression oder Angst) deutlich. Sowohl Angst als auch Depression inkludieren verhaltensbezogene und verbal- kognitive Komponenten und werden unter eine psychologischen Perspektive therapiert. Für Schmerz gilt deshalb Ähnliches – wenn nicht das Gleiche – und damit wird eine psychologische Therapie des Schmerzes höchst plausibel.

Betrachtet man Schmerz schließlich evolutionär, so stellt die Fähigkeit Schmer- zen zu empfinden, zu lokalisieren und Maßnahmen gegen den Schmerz zu er- greifen oder sich diesem zu entziehen einen frühen und wichtigen Schritt zur integrativen Verarbeitung von Außenreizen und Körpersignalen dar. Schmerz weist auf drohende oder bereits eingetretene Gewebeschäden hin und durch die Fähigkeit ihn qualitativ zu beschreiben und zu lokalisieren, ermöglicht er Rückschlüsse auf die Schmerzursache.^[6]

2. Akuter vs. chronischer Schmerz

Als akuter Schmerz wird eine Empfindung verstanden, die auf eine drohende oder bereits zugrundeliegende Gewebeschädigung hinweist. Akute Schmerzen treten relativ kurzfristig auf und verlaufen mit einem absehbaren Ende. Vorder- gründig wird ihnen eine Signal- und Warnfunktion zugeschrieben, die den Or- ganismus vor Schäden schützen soll. Zumeist steht das Ausmaß des Schmer- zes in direkter Beziehung zur Intensität des schmerzauslösenden Reizes. Wird die Schmerzursache beseitigt, werden in der Regel die Schmerzen nicht mehr empfunden.^[7]

Chronischer Schmerz ist dagegen nicht allein ein Begleitsymptom einer Erkran- kung, sondern entwickelt sich meist zu einer eigenständigen Krankheit – dem Chronischen Schmerzsyndrom. Konventionell gilt ein Schmerz als chronisch, wenn er lang anhaltend (mindestens sechs Monate) und wiederkehrend auftritt. Nach Kröner-Herwig kommen noch zwei weitere Merkmale hinzu: Erstens eine Reihe von erfolglosen Behandlungsversuchen und eine Beeinträchtigung auf verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens.^[8] Die Schutzfunktion des akuten ist beim chronischen Schmerz völlig verlorengegangen, in Folge dessen kann ein chronischer Schmerz schwer kausal therapiert werden. Da eine ein- deutige Relation zwischen der somatischen Schädigung und den erlebten Be- hinderungen und Schmerzempfindungen fehlt, scheitern äthiologische Fragen auf die wiederum kurative Bemühungen aufbauen.^[9]

3. Chronischer Schmerz

Chronische Schmerzen stellen nicht nur für die betroffenen Patienten ein Prob- lem dar, der ganze medizinisch-therapeutische Apparat wird hier mit einer Prob- lematik konfrontiert, die eben mehr Aspekte als nur eine Reaktion auf einen Schmerzreiz hat. Die Tatsache, dass die Zahl derer, die in Deutschland an chronischen Rückenschmerzen leiden in die Hunderttausende geht, spricht hierfür.^[10]

Während akuter Schmerz durch die Behandlung der zugrundeliegenden Krank- heit beseitigt werden kann, ist dies bei chronischen Schmerzpatienten kaum möglich, wonach der Fokus hier zuerst auf der Linderung oder Beseitigung des Schmerzes liegt. Die eigentliche Ursache ist bei chronischen Schmerzen häufig nicht oder nicht mehr therapeutisch zu beeinflussen. Medikamentöse Behand- lung wie chirurgische Eingriffe führen hier selten zu den erwünschten Resulta- ten. Das stellt auch den behandelnden Arzt vor Herausforderungen – für ihn bleibt unklar, was eigentlich behandelt werden soll – kranke Organe, Missstim- mungen, Probleme oder Verdrängungen. Aufgrund der Hilflosigkeit des Arztes schlägt dieser nicht selten invasive Maßnahmen vor, die in ihrer Wirkung leer laufen oder aber paradox wirken können, indem sie die Symptomatik eher ver- schlimmern als verbessern.^[11]

Basler und Rehfisch berichten, dass diese Patienten in mehrfacher Hinsicht leiden – nicht allein an ihren persistierenden Schmerzen mit ihren psychischen und sozialen Konsequenzen, obendrein kommt zu einem steten Wechsel von Hoffnung und Enttäuschung. Ergänzend können zunehmende Hilflosigkeit, Passivität und die Nebenwirkungen der bisherigen medizinischen Behand- lungsmaßnahmen genannt werden. ^[12]

Auffälligerweise berichten Patienten mit chronischen Schmerzen nach einer Weile nicht mehr über vegetative Begleiterscheinungen des Schmerzes, statt- dessen aber über vegetative Reaktionen wie Appetitmangel, Alibidimie oder Schlafprobleme.

Als Folge der starken Beschäftigung mit dem eigenen Körper kommt es zur Iso- lation, hierdurch zu psychischen und sozialen Beeinträchtigungen (Grübeln, Katastrophisieren, Selbstwertverlust, Veränderung sozialer Rollen, Einschrän- kung sozialer Interaktion, Arbeitsplatzverlust, Berentung). Dies wird als algoge- nes Psychosyndrom umschrieben. In voller Ausprägung tritt Affektlabilität, Ver- lust der Erlebnisfähigkeit und Reizbarkeit auf, die schließlich in einem Dauerzu- stand von Apathie und Resignation münden kann.^[13]

Chronische Schmerzen treten häufig auf und verursachen viel Leid und hohe Kosten – gleichzeitig sind sie nur schwer behandelbar. Epidemiologisch Be- trachtet sind signifikante Alters- und Geschlechtspezifika zu beachten. So lei- den Frauen öfter an Rücken- und Kopfschmerzen als Männer. Die Prävalenzra- te von Schmerzsymptomen nimmt bei steigendem Alter stetig zu, ab dem 60. Lebensjahr nimmt sie aber wieder ab.

III. Psychologische Aspekte des chronischen Schmerzes, der Schmerzverarbeitung und der Chronifizierung von Schmerzen

1. Das operante Modell

Der operante Ansatz geht auf B. F. Skinner zurück, der davon ausging, dass Verhalten primär durch seine Konsequenzen gesteuert wird. Wenn auf ein Ver- halten regelmäßig eine positive Konsequenz folgt, steigt die Wahrscheinlichkeit des Auftretens – im Gegenteil sinkt die Wahrscheinlichkeit wenn auf ein Verhal- ten eine negative Konsequenz folgt.

Auf Schmerzpatienten übertragen geht man davon aus, dass chronische Schmerzen mit ihrem beobachtbaren Ausdruck (Stöhnen, Humpeln, Klagen) positiv wie negativ verstärkt werden können – der Schmerz schließlich einem Lernprozess unterliegt. Das Verhalten stellt das Schmerzverhalten (eben das Klagen) dar, die Konsequenz ist z.B. Zuwendung oder Aufmerksamkeit durch den Partner. Durch dieses Verhalten-Konsequenz-Bedingungsgefüge wird der Schmerz operant verstärkt. In dieser Theorie geht man weiter davon aus, das der einstige nozizeptive Input gänzlich durch die verstärkenden Umwelteinflüs- se ersetzt werden kann. ^[14]

Kritisch anzumerken ist, dass sich die Verhaltensanalyse nur auf einen Teilbe- reich (nämlich das motorische Schmerzverhalten) beschränkt, währenddessen auch verdecktes Verhalten (kognitiver wie physiologischer Art) durch Lernpro- zesse modifizierbar ist. Kritisiert wird außerdem, dass bei dieser Methode die Bedürfnisse der Patienten missachtet werden und die empirischen Ergebnisse auf Messungen beruhen, die in keiner Beziehung zum Leiden stehen.^[15]

[...]

^[1] Pschyrembel (1994): 1380.

^[2] vgl. Ruoß (1998): 15.

^[3] Ruoß (1998): 15.

^[4] Engel, zitiert nach Klußmann (1998): 248.

^[5] vgl. Ruoß (1998): 15; Flor (1991): 4.

^[6] vgl. Basler/Rehfisch (1990): 311f; BAG für Reha (1994): 218.

^[7] vlg. Schuhmacher/Brähler (2001): 1; Flor (1991): 5; Basler/Rehfisch (1990): 312.

^[8] vgl. Ruoß (1998): 19.

^[9] vgl. Basler/Rehfisch (1990): 312; Ruoß (1998): 20f; Flor (1991): 5.

^[10] vgl. Deter (1997): 379; Ruoß (1998): 21.

^[11] vgl. Deter (1997): 378, Basler/Rehfisch (1990): 312f.

^[12] vgl. Basler/Rehfisch (1990): 313.

^[13] Basler/Rehfisch (1990): 312; Schuhmacher/Brähler (2001): 2.

^[14] vlg. Flor (1991): 28ff.

^[15] vgl. Flor (1991): 31; Ruoß (1998): 36.