Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung?

1. Fragestellung

Bürgerorientierung, Leistungsfähigkeit, soziale Gerechtigkeit und Bezahlbar- keit sollen die vier Oberziele des deutschen Gesundheitswesens sein (nach Aussagen der SPD, CDU, CSU, FDP und Grüne). Alle vier Oberziele stehen zueinander in enger und umstrittener Beziehung. Auch die Bezahlbarkeit schränkt unter Umständen die drei anderen Oberziele ein (vgl. Riege, 1993, S. 25, 28).

In einem bürgerorientierten Gesundheitswesen soll in erster Linie den Bedürfnissen der Menschen für ihre Gesundheit Rechnung getragen werden. Nicht das Krankenhaus, der Arzt oder die Krankenkasse sollen das Gesundheitssystem bestimmen, sondern die Erwartungen und Interessen der Bürgerinnen und der Bürger (vgl. Riege, 1993, S. 27-28).

Unter Bürgerorientierung versteht man größere Gegenmacht gegen den gro- ßen Einfluß der Verbände von Ärzten, Zahnärzten, Pharmaindustrie und Apothekern (vgl. Riege, 1993, S. 226). Unter dem Stichwort „Bürgerorientie- rung“ werden die Anforderungen der Bürger nach Selbstbestimmung, Trans- parenz der Informationen, Qualitätsverbesserung, Beratung, Patientenschu- lung und Patientensouveränität zusammengefaßt. Diese beeinflussen die Kostenentwicklung in der GKV.

Die deutschen sozialen Regulierungen erscheinen dem Hauptkritiker des Wirtschaftswissenschaftlichen Institut des DGB nicht patientenorientiert genug (vgl. Riege, 1993, S. 203). Dort vermißt man einen ausreichenden Vorrang für Bürger-, Patienten- und Arbeitnehmerinteressen und ein integratives Gesundheitswesen aus einem Guß.

Inzwischen hat die Planwirtschaft ihre mangelnde Leistungsfähigkeit und so- gar eine mangelnde Bürgerorientierung bewiesen (z. B. in der ehemaligen DDR und in Osteuropa) (vgl. Riege, 1993, S. 134). Eine mehr marktwirt- schaftliche Organisation des Gesundheitswesens wie in der USA hat das weltweit höchste Qualitätsniveau verwirklicht (vgl. Toepffer, 1997, S. 342). Unabhängig von parteipolitischen Unterschieden wurden mehr Markt oder mehr Ordnung an dem deutsche Gesundheitssystem aufgefordert (vgl. Rie- ge, 1993).

Seit der siebziger Jahre steht das Thema "Kostendämpfung" ständig auf der deutschen gesundheitspolitischen Tagesordnung (vgl. Riege, S. 194). Kann der Anspruch der Bürger auf optimale Gesundheitsversorgung nach dem letzten Stand der Wissenschaft ohne Rücksicht auf den Geldbeutel aufrecht erhalten werden? Kann die Krankenkasse jedes erprobte Mittel, jede auch noch so teure inzwischen bewährte Hochleistungsmedizin bezahlen?

Im Kern des Gesundheitswesens stehen der Arzt und der Patient. Diese Beziehung, der Therapieprozeß, ist jedoch von der fehlenden Konsumentensouvernität der Versicherten gekennzeichnet. Die Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient ermöglicht den Leistungserbringern eine einkommensmotivierte Leistungsausweitung und Qualitätsabsenkung, die in der Regel von den Patienten nicht identifiziert werden kann. Die mit medizinisch nicht notwendigen Leistungen und zu hohen Preisen verbundenen Kosten summieren sich nach Expertenschätzugen auf etwa 25 Mrd. DM. Hier gilt es zu sparen und nicht bei den Kranken (DGB, 1997, S. 6).

Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung in der GKV in der BRD? - Diese Frage läßt sich nicht eindeutig beantworten. Das Gesundheitswesen ist gegliedert in so viele verschiedene Sektoren, daß sich unterschiedliche Argumentationen, Begründungen und Antworten ergeben.

Die Gesundheitspolitik hat viele Versuche zur Kostenreduzierung unternom- men, die auf zwei Grundprinzipien zurückzuführen sind, die Planwirtschaft oder den freien Wettbewerb hinaus laufen. In dieser Arbeit soll die Frage nach Zusammenhängen bzw. Relevanz zwischen Bürgerorientierung und Kostenentwicklung in der GKV von einem gesundheitsökonomischen Ansatz betrachtet werden.

In 2. Kapitel werden Methode und Verfahren bei der Informationsrecherche dargestellt. Um den gesundheitsökonomieschen Ansatz zu integrieren, der die Ursachen der Kostenentwicklung diskutiert, werden Experteninterviews mit Gesundheitsökonomen geplant, um mögliche Antworten zum Thema direkt zu gewinnen.

Für die Untersuchung des Themas "Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung" ist zunächst die Beschreibung der Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV notwendig. Dieses geschieht in Kapitel 3. Dies wird später diskutiert, ob die Ursachen der Kostensteigerung durch Bür- gerorientierung entgegenwirken. Diese wird jedoch in Kapitel 6 diskutiert.

Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist das deutsche Gesundheitswesen von einem System von sozialer Marktwirtschaft geprägt (vgl. Riege, 1993, S. 226). Viele zielen Vorschläge darauf ab, dem Preismechanismus wieder mehr Geltung zu verschaffen. In der Tat besteht doch die Vermutung, daß Marktmechanismus im großen und ganzen nicht mit erwünschten Ergebnis- sen verbunden sei oder sogar vollständig versage. Kapitel 4 stellt ein markt- orientierter Reformvorschlag gegen die Kostensteigerung in der GKV dar. Auf Basis dieses Kapitel wird später untersucht, ob Bürgerorientierung Ver- besserung eines marktoreintierten Systems bringt, weil als Ursache der Kos- tenexplosion neben demographischen Faktoren vor allem eine Fehlsteue- rung der Gesundheitsnachfrage, patientenbedingter Übernachfrage sind und der Preis als Rationierungsinstrument nur eine untergeordnete Rolle gespielt hat (vgl. Toepffer, 1997, S. 1-2).

Für die Analyse der Wirkung und Einflüsse der Bürgerorientierung auf Kostenentwicklung in der GKV ist auch die Beschreibung der Ansätze der Bürgerorientierung in der GKV notwendig. In Kapitel 5 werden diese Ansätze diskutiert. Auf Basis der Kapitel 3, 4 und 5 wird in Kapitel 6 untersucht, ob die Ansätze der Bürgerorientierung den Ursachen der Kostensteigerung entgegenwirken oder das Marktversagen eines marktorientierter Reformvorschlag im Gesundheitswesen beeinflussen würden. Die mögliche Relevanz und Effekte werden dargestellt und diskutiert.

Zum Schluß soll versucht werden, eine Zusammenfassung über die bisher gewonnen Erkenntnisse in der Darstellung der Arbeit zu ziehen (Kapitel 7).

2. Methode und Verfahren

Ausführliche Ergebnisse über die mögliche Relevanz, direkte Folge und Einflüsse der Ansätze von "Bürgerorientierung" auf die Kostenentwicklung in der GKV sind nicht vorhanden. Auch eine direkte Untersuchung wurde nicht in der BRD veröffentlicht.

In der Gesundheitsökonomie wurden die Ursachen der Kostenentwicklung diskutiert. Eine ausführliche Diskussion durch die Theorie der Gesundheitsökonomie und Wirtschaftswissenschaften benötigt viel Fachwissen, was einen hohen Aufwand an Arbeit und Zeit erfordert (z.B. Diskussion über die neoklassische Marktversagensanalyse, Markttheorie). Deshalb wurde versucht, Experten in Ökonomie (Prof. Dr. Schulenburg in Hannover und Dip. Öko. Schlöscher) zu befragen, damit in kurzer Zeit die möglichst viel und aktuelles Wissen gewonnen werden könnten.

Herr Prof. Dr. Graf von der Schulenburg ist Universitätsprofessor in Hannover für Versicherungsbetriebslehre und hat sehr viel zur Themen der Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung in Zeitschriften und Büchern veröffentlicht. Dip. Öko. Schlöscher ist Wissenschaftler bei Herrn von der Schulenburg im Institut für Gesundheitssystemforschung in Hannover. Die beiden besitzen das notwendige Wissen für die Untersuchung und ihre Methode der Fragestellung, die dem Referenten fehlt.

Nach Ausführung und Hinweisen durch beide Experten werden Literatur und Bücher recherchiert, damit die relevanten Theorien und Erklärungen zum Thema "Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung" zusammengefaßt werden können.

3. Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV

Für die Untersuchung der Effekte der Bürgerorientierung ist zunächst die Be- schreibung der Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV notwendig. So- ziademographische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Religion und sozialöko- nomischer Status sind in signifikanter Weise mit der Nachfragefrequenz im Gesundheitswesen korreliert. Die Stadien des Prozesses der Inanspruch- nahme medizinischer Leistungen sind: Auftreten einer Krankheit, Wahrneh- mung einer Krankheit und individuelle Definition eines Bedarfs an medizini- scher Versorgung, Nachfrage nach medizinischer Versorgung im institutio- nellen Rahmen des GKV-Systems, Konsum medizinischer Güter unter gleichzeitiger Inanspruchnahme von Versicherungsleistugnen (vgl. Schaper, 1978, S. 149). Doch diese Inanspruchnahme werden durch viele staatliche und marktwirtschaftliche Faktoren beeinflußt: die Rahmen des Solidarprinzip und Leistungsprinzip, Nullkostenmentalität und Anreizsysteme usw..

Die Kostenexplosion in der GKV ist keine isolierte Erscheinung. Sie muß im Zusammenhang mit den Kostenexplosionen und Steuerungsdefiziten im pri- mären und tertiären Sektor gesehen werden. Seit dem „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter“ aus dem Jahre 1883 ist als zentrales Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung das Solidarprinzip verankert. Die Leistung ist dabei nur am Bedürftigkeitsprinzip orientiert. Das Sachleis- tungsprinzip und das Bedarfsprinzip führen dazu, daß im Gesundheitswesen der Preisausschlußmechanismus außer kraft gesetzt wird (vgl. Oberender; Fibelkorn, 1997, S. 3).

Gleichzeitig gibt es im Gesundheitswesen erhebliche Ineffizienzen im Prozeß der Leistungserbringung. Die Gründe dafür liegen sowohl in einem Fehlen von Anreizen zur Kostenoptimierung bei den einzelnen Akteuren im Gesundheitswesen, als auch in einer mangelnden Koordination der verschiedenen Bereiche der Leistungserbringung (vgl. Binden, 1999, S. 8).

Im folgenden werden die Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV dargestellt, die in der Literatur von Gesundheitsökonomie zu finden sind: Nullkostenmentalität und Anreizsysteme, Altersstrukturentwicklung und medizinischer Fortschritt und versicherungsfremdes Angebot.

3.1 Nullkostenmentalität und Anreizsysteme

In der Literatur der Gesundheitsökonomie findet sich eine Reihe von Fakto- ren der Nullkostenmentalität und Anreizsysteme der GKV: Solidarprinzip, Bedarfsprinzip, Moral-hazard-Problem, Rückkoppelungseffekte, Qaulitätsma- ximierungsstrategie und angebotinduzierte Nachfrage (vgl. Oberender; Fil- berkorn, 1997, S. 4-5).

Solidarprinzip bedeutet: Jeder zahlt Beiträge entsprechend seiner finanziellen Leistungsfähigkeit.

Da die Kosten von den Krankenkassen getragen werden, käme eine Einspa- rung nicht dem sie verursachenden Versicherten direkt zugute, sondern allen Versicherten seiner Krankenkasse gleichzeitig. Damit ist mit der Einsparung für diesen Versicherten nur eine infinitesimal kleine Wirkung auf den von ihm zu entrichtenden Beitragssatz verbunden. Die Motivation für den einzelnen Versicherten, Einsparungen vorzunehmen, ist damit sehr gering, auch wenn er grundsätzlich an einem niedrigeren Beitragssatz interessiert ist.

Andererseits läßt sich das Konsumverhalten der Versicherten durch Verän- derungen in den Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens beeinflus- sen. Dazu zählen zum Beispiel Instrumente wie Selbtsbehalte oder Beitrags- rückerstattungen, die in der privaten Versicherungswirtschaft üblich sind. Hierdurch würde jedoch das Solidarprinzip eingeschränkt (vgl. Bind, 1999, S. 13-14).

Bedarfsprinzip: Alle haben - unabhängig von Einkommen oder sozialem Status - den gleichen Anspruch auf eine Krankenversorgung, die dem all- gemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (vgl. DGB, 1997) angepaßt ist.

Moral-Hazard-Problem Durch Wegfall des Mark-Preis-Mechanismus entstehe das bekannte „Moral Hazard“- Problem: Der einzelne Versicherte hat kaum Anreize zu einem Krankheitsverhindernden und gesundheitsfördernden Verhalten (vgl. Oberender; Fiberlkorn, 1997, S.4).¹

Das Moral-Hazard-Problem spielt eine große Rolle für die Forderung nach und Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen. Das Ausmaß des moralischen Risikos in der Krankenversicherung läßt sich daher mit der Belohnung gesundheitsbewußten Verhaltens beziehungsweise mit einer Bestrafung gesundheitsschädlicher Aktivitäten (z.B. Raucherzuschläge in der Krankenversicherung) kaum eindämmen (vgl. Nell, 1992, S. 229).²

Rückkoppelungseffekte: Mahr (1997) meint, daß Versicherte sich vor allem infolge von Beitragserhöhungen veranlaßt sehen, auch ihre Leisstungsentnahme zu erhöhen (vgl. Ullrich, 1995, S. 7).

Qualitätsmaximierung-Strategie der Versicherten: Die Patienten (Konsumenten) werden immer hochwertiger und teurere ärztliche Leistungen nachfordern und so viele wie möglich in Anspruch nehmen, um ihr individuelles Wohlbefinden zu verbessern. Der einzige limitierende Faktor ist die Zeit zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen, die in das individuelle Kostenkalkül eingeht (vgl. Oberender; Fiberlkorn, 1997, S.4).

Angebotsinduzierte Nachfrage: Der Patient hat oft nicht die notwendigen Informationen, um über die Notwendigkeit einer medizinischen Leistung zu entscheiden. Zudem besteht bei den gegebenen Rahmenbedingungen kaum ein Anreiz, dieses Informationsdefizit zu beseitigen.

3.2 Altersstrukturentwicklung und Medizinischer Fortschritt

Die Leistungsausgaben der Krankenkassen werden durch einige externe Faktoren getrieben, die von den Kassen selbst nicht beeinflußt werden kön- nen. Dazu gehört zum Beispiel die demographische Entwicklung. Die Zu- nahme des Anteils der älteren Menschen an der Gesamtbevölkerung der BRD ist für die Kassen mit steigenden Leistungsausgaben verbunden, weil die durchschnittlichen Kosten dieser Gruppe deutlich über dem Gesamt- durchschnitt je Versicherten liegen. Auch die technologische Entwicklung im Gesundheitswesen läßt die Leistungsausgaben der Krankenkassen steigen. Durch die höhere Lebenserwartung entsteht das Problem der Multimorbidität, d.h. die Patienten weisen eine Vielzahl von zu therapierenden Symptomen auf. Zudem wird die besonders kostentreibende Intensivmedizin notwendig

Für 99% der Kostenentwicklung ist der medizinische Fortschritt verantwort- lich zu machen, weil neue Technologien hauptsächlich additiv zu existieren- den Verfahren eingesetzt und die Möglichkeiten der Lebenserhaltung da- durch ständig verbessert werden. Da die Patienten die Kosten nicht berück- sichtigen, haben sie auch kein Interesse an kostengünstigeren Technologien, sofern sie keinen medizinischen Vorteil besitzen. Solange Bezahlung für die Ärzte durch die GKV gesichert ist, besteht von dieser Seite aus wenig Anreiz, die Forschung verstärkt in den Bereich der Kostenreduktion zu verlagern (vgl. Binder, 1999, S. 8-13).

3.3 Versicherungsfremde Leistungen

Seit der Gründung der GKV hat sich das Gesundheitsverständnis grundle- gend gewandelt. Während Gesundheit früher lediglich als „Abwesenheit von Krankheit“ verstanden wurde, umfaßt die Gesundheitsdefinition der WHO daneben auch einen „Zustand des physischen, geistig-seellischen und sozia- len Wohlbefindens“. Entsprechend wurde das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt und umfaßte gerade in den vergangenen Jahren ne- ben Kuren und Präventionsmaßnahmen auch alle möglichen anderen Leis- tungen.

4. Marktversagen im Gesundheitswesen

Die Darstellung der letzten Kapitel macht es deutlich, daß Reformen und Maßnahmen gegen Kostensteigerung in der GKV notwendig sind. Da weder die Versicherten noch die Krankenkassen als Regulativ geeignet, um die Ef- fizienz und Qualität im Prozeß der Leistungserbringung zu erhöhen, wurden von vielen Experten der Gesundheitsökonomie vorgeschlagen, daß der Wettbewerb der Marktwirtschaft ein mögliche Reformvorschlag ist.³ Dem deutschen Wirtschaftssystem liegt eine soziale Marktwirtschaft zugrunde⁴.

Aus Erfahrungen wissen wir, daß Wettbewerb zu niedrigeren Preisen (für Gesundheitsmärkte siehe Haas-Wilson, 1990) und zu höherer Qualität führt (Hayek,1978). Andererseits ist die Regulierung des deutschen Gesundheits- systems dadurch gekennzeichnet, daß es keinen direkten Leistungswett- bewerb zwischen den Anbietern (weder zwischen Ärzten noch zwischen Krankenhäusern) gibt (vgl. Hellbrück, 1997, S. 16). Eine wettbewerbliche Lö- sung führt nicht notwendigerweise zu einer Ausgabenreduzierung der GKV, sondern in allererster Linie wird die Konsumentensouveränität wieder in den Vordergrund gehoben. Trotzdem werden aufgrund der zahlreichen Fehlan- reize, die durch die derzeitige bürokratische Ausgestaltung der GKV bedient sind, erhebliche Kosteneinsparungspotentiale vermutet (vgl. Krondberger Kreis 1987; Knappe 1981; vgl. auch Pauly 1998, S. 57. Zitat in: Badura et al.,1999).

In der Tat wird die Forderung nach "mehr Wettbewerb in der Krankenversi- cherung" in der BRD von den verschiedensten Interessengruppen regelmä- ßig wiederholt. Offensichtlich war es nicht ohne Wirkung, denn mittlerweile müssen sich die den Versicherungsmarkt dominierenden gesetzlichen Kran- kenkassen dem "Wettbewerb" stellen. Eine genauere Betrachtung der Rah- menbedingungen dieses "Wettbewerbs" - Beitragsbestimmung, Leistungska- talog, Kontrahierungszwang etc. - enthüllt jedoch, daß dieser mit der Vorstel- lung von einem freien Spiel der Marktkräfte nur wenig gemein hat. Im Bereich der Krankenversicherung besteht gleichzeitig doch die düstere Vermutung, daß Marktmechanismus im großen und ganzen nicht mit erwünschten Er- gebnissen verbunden sei oder sogar vollständig versage (vgl. Toepffer, 1997, S. 1-2). Der Terminus Markversagen wird in der Literatur in verschiedenen Ausprägungen und Zusammenhängen verwendet. Allgemein kann man aber davon ausgehen, daß die Aussage, der Markt „versage“, impliziert, daß das Ergebnis des Marktprozesses spezifische daran geknüpfte Erwartungen nicht erfüllt (vgl. Toepffer, 1997, S. 73).

Marktversagen im Gesundheitswesen wird herbeigeführt durch Unzureichen- de Konsumentensouveränität, externe Effekte bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, Informationsasymmetrien auf Krankenversiche- rungsmärkten und steigende Skalenerträge des KV-Schutzes (vgl. Binder, 1999, S. 29).

4.1 Unzureichende Konsumentensouveränität

Ein wichtiges Element der Beziehung zwischen Anbieter und Nachfrager in einer Marktwirtschaft ist die als Konsumentensouveränität bezeichnete Fä- higkeit der individuellen Nachfrager, sich Informationen über den Preis und die Qualität der angebotenen Güter zu beschaffen und darauf basierend eine ökonomisch rationale, das heißt eine für sie nutzenmaximierende Nachfra- geentscheidung zu treffen. Diese Fähigkeit ist bei Gesundheitsgütern, im Gegensatz zu vielen Konsumgütern, wenn überhaupt, nur sehr einge- schränkt gegeben (vgl. Binder, 1999, S. 29). Vielfach ist bei Gesundheitsleis- tungen die „Konsumentensouveränität“ als eine elementare Voraussetzung für eine funktionierende Marktwirtschaft nicht gegeben (vgl. Zdrowomyslaw, 1997, S. 49).

Die Ursachen der Unzureichenden Konsumentensouveränität sind z. B: Intransparenz von Preis und Produktqualität, Irrationalität der Entscheidung und Angebotsinduzierte Nachfrage.

4.1.1 Intransparenz von Preis und Produktqualität

Die Fähigkeit der Informationsbeschaffung über Preis und Qualität der Ge- sundheitsgüter ist bei den Versicherten kaum vorhanden. Die Preisinformati- on ist, zumindest im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht verfügbar und außerdem für den Konsumenten der Gesundheitsgüter nicht entscheidungsrelevant, da die Therapiekosten von der Krankenkasse getra- gen werden. Informationen über die Qualität der Behandlung sind aus den folgenden Gründen ebenfalls nicht beschaffbar, beziehungsweise mit probhi- bitiv hohen Beschaffungskosten verbunden: Zu kleine Stichprobe, mangeln- de Übertragbarkeit, mangelnde Fachkenntnisse (vgl. Binder, 1999, S. 30).

4.1.2 Irrationalität der Entscheidung

Grundlage der Konsumentensouveränität ist neben der Informationsbeschaffung die Fähigkeit zur ökonomisch rationalen Auswertung dieser Informationen, das heißt auf die individuelle Nutzenmaximierung ausgerichteten (vgl. Binder, 1999, S. 31).

Aufgrund der Intransparenz des Marktes für Gesundheitsleistungen fehlen die Voraussetzungen für rationale Entscheidungen des Konsumenten. Der Patient kann die Qualität und die Notwendigkeit, z. B. von ärztlichen Leistungen im allgemeinen nicht übersehen und nicht miteinander vergleichen (vgl. Zdrowomyslaw, 1997, S. 48).

Der Patient, der keine Informationen über die Qualität einer medizinischen Leistung hat und sich diese auch nicht beschaffen kann, richtet sein Entscheidungsverhalten am Kriterium der subjektiv empfundenen Verbesserung seines Gesundheitszustandes, der Freundlichkeit des Praxisteams oder des Vertrauens in den Arzt aus (vgl. Binder, 1999, S. 32).

Auch dieser Tatbestand ist bei Gesundheitsgütern nur in eingeschränkter Form gegeben. Bei schweren Krankheiten oder Unfällen ist der Konsument meist physisch oder psychisch nicht in der Lage, eine bewußte Abwägung der Vor- und Nachteile einer Behandlung vorzunehmen. Aber auch wenn er noch im Vollbesitz seiner geistigen Fähigkeiten ist, so ist er, insbesondere bei überraschendem Eintritt der Krankheitssysmptome, dem Anbieter von Gesundheitsgütern, also dem Leistungserbringer gegenüber in einer deutlich schwächeren Verhandlungsposition, da er in der Regel alles tun wird, um eine Verbesserung seines Gesundheitszustand zu erreichen. Insbesondere eine Preisverhandlung ist in einem solchen Fall für den Konsumenten kaum noch möglich.

Bei vollkommener Informationstransparenz wäre eigentlich zu erwarten, daß die Qualität der Therapie an erster Stelle stände, da eine Verbesserung des Gesundheitszustandes schließlich das Motiv für den Arztbesuch ist. (vgl. Binder, 1999, S. 31).

4.1.3 Angebotsinduzierte Nachfrage

Wie oben gezeigt, hat der einzelne Patient nur sehr stark eingeschränkte Möglichkeiten, die Auswahl von Therapiemaßnahmen und die Qualität der Behandlung durch den Leistungserbringer zu beurteilen. Er muß sich daher auf den Rat des Arztes verlassen. Es ist also in letzter Instanz der Leistungserbringer, der tatsächlich bestimmt, welche Gesundheitsgüter der Patient konsumiert. Diese Sachverhalt wird als angebotsinduzierte Nachfrage bezeichnet (vgl. Binder, 1999, S. 32)

4.2 Externe Effekte bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

Externe Effekte liegen immer dann vor, wenn die Wirtschaftstätigkeit eines Individuums, sei es seine Produktion oder sein Konsum, den Nutzen anderer Individuen vorteilhaft oder nachteilig beeinflußt. Im ersten Fall spricht man von positiven, im zweiten von negativen externen Effekten. Gesundheitsgü- tern werden gewöhnlich drei Arten von externen Effekten zugeschrieben, die folgende Ursachen haben: Zum ersten die Übertragbarkeit von ansteckenden Krankheiten, zum zweiten der „Optionsgutcharakter vieler Gesundheitsleis- tungen und zum dritten die Tatsache, daß man aus der medizinischen Ver- sorgung seiner Mitmenschen selbst Nutzen ziehen kann „(vgl. Toepffer, 1997, S. 39).

4.3 Informationsasymmetrien auf Krankenversicherungsmärkten

Gewöhnlich werden in der Literatur Informationsasymmetrien auf asymmetri- sche Informationsverteilung zwischen Mitgliedern der verschiedenen Grup- pen abgestellt, insbesondere in der Beziehung zwischen Arzt und Patient, aber auch zwischen Patient und Versicherer. Im Verhältnis von Patienten im und Verhältnis von Patient und Versicherer besteht eine asymmetrische In- formationsverteilung insofern, als der Patient sein persönliches Krankheitsri- siko besser beurteilen kann als der Versicherer, woraus sich besondere Kon- sequenzen für den Versicherungsmarkt im Gesundheitswesen ergeben.

Zwischen Arzt und Patient kann es zu Informationsvorsprüngen auf beiden Seiten kommen: Zum einen kann man davon ausgehen, daß der Arzt auf- grund seiner Ausbildung und Erfahrung sehr viel mehr Informationen über die Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten besitzt als der betroffene Pa- tient. Der Arzt kann die prozessualen Aspekte und die Konsequenzen der Behandlung wesentlich besser einschätzen als der Patient. Der Patient kann den Nutzen, den er mit einem gegebenen Behandlungsergebnis verbindet, besser beurteilen als der behandelnde Arzt. Insofern besteht ein Dilemma: Dem Arzt, der das Ergebnis als solches besser beurteilen kann, stehen ge- wöhnlich keine vollständigen Informationen darüber zur Verfügung, wie der Patient dieses Ergebnis bewerten würde, während der Patient zwar den Nut- zen gegebener Ergebnisse einschätzen kann, aber die Informationen über diese Ergebnisse nicht in dem Maße wie der Arzt besitzt. Man kann also zwei asymmetrische Informationsverteilungen zwischen Arzt und Patient beobachten, die die ökonomische Beziehung zwischen beiden beeinträchtigen können (vgl. Toepffer, 1997, S. 37-38; auch Binder, 1999, S. 106-117).

4.4 Steigende Skalenerträge des KV-Schutzes

Seit der Gründung der GKV hat sich das Gesundheitsverständnis grundle- gend gewandelt, was dazu geführt hat, daß das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt wurde. Während Gesundheit früher lediglich als „Ab- wesenheit von Krankheit“ verstanden wurde, umfaßt die Gesundheitsdefiniti- on der WHO daneben auch einen „Zustand des physischen, geistig- seellischen und sozialen Wohlbefindens“. Entsprechende wurde das Leis- tungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt und umfaßte gerade in den vergangenen Jahren neben Kuren und Präventionsmaßnahmen auch andere Möglichkeiten.

5. Ansätze und Bedeutung der Bürgerorientierung in der GKV

In letzen zwei Kapitel wurden die Ursachen der Kostensteigerung und die Probleme der Marktversagen aufgezeigt. Kapitel 4 hat durch einen gesundheitsökonomischen Ansatz Einblicke in wirtschaftliche Zusammenhänge vertieft. Zur Beantwortung der Frage „Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung?“ ist eine Klärung der Begriffe unbedingt erforderlich. Als Basis für die mögliche Einflüsse an die Kostenentwicklung durch Bürgerorientierung werden in diesem Kapitel die Ansätze und Anforderungen von Bürgerorientierung deutlich gemacht.

Unter dem Stichwort "Bürgerorientierung" werden die Anforderungen der Bürgern nach Selbstbestimmung, Transparenz der Informationen, Qualitäts- verbesserung, Beratung, Patientenschulung und Patientensouveränität usw. zusammengefaßt. Sie umfaßt Cosumerism, Community Participation und Patient Orientation. Die Begriffe sollen im folgenden erläutert werden.

5.1 Consumerism

Der erste Ansatz der Bürgerorientierung heißt "consumerism". Grundsätzlich deutet die Verwendung des Terminus "consumerism" hin, daß Patienten mehr Informationen über Therapiemöglichkeiten, Qualität der Krankenhäu- sern bekommen sollen. Beispiel für Maßnahmen sind Verbraucherzentralen.

Solche Ansätze verfolgen das Ziel, dem „Kunden“ eine Leistungstransparenz zu sichern, die ihm auf der Grundlage einer sach- und interessengerechten Information eine Abwägung von Kosten und Nutzen im Sinne einer ökono- misch rationalen Entscheidung erlaubt. Um eine qualitative Transparenz her- zustellen, bedarf es eine Vielfalt von unterschiedlichen Datenbündeln (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 363-364). Mit geeigneten Informationen über die möglichen Diagnose- und Therapieverfahren und über die unterschiedli- che Erfolge der verschiedenen Leistungserbringer sollen Patienten in die La- ge versetzt werden, die gewünschte Behandlung zu verbessern. Liegen adä- quate Ergebnisinformationen vor, so wird für den hilfesuchenden Patienten das Risiko einer Fehlentscheidung gesenkt.

Chronisch Kranke können sehr viel stärker auf Grund ihrer persönlichen Erfahrung und der andauernden Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung Ergebnisinformationen verarbeiten als etwa Akuterkrankte (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 358).

5.2 Community Participation: Beteiligung der Patienten

Der zweite Ansatz der Bürgerorientierung ist "Community Participation" - Beteiligung der Patienten. Das Begriff "Community Participation" grundsätzlich deutet hin, daß Patienten sich auf Strukturen im Gesundheitswesen beteiligen sollen und dürfen.

Ein bürgerorientiertes Gesundheitsangebot erfolgt dezentral und möglichst lokal. Sie bezieht sich nicht nur auf das örtliche Krankenhaus oder die Sani- tätsorganisationen, sondern muß sich auch ein gut sortiertes Gesundheits- versorgeangebot, um den Notfalldienst und um eine ausreichende hausärzt- liche Betreuung, um eine psychosoziale Versorgung, um genügend Sozialsationen und die Betreuung und Pflege behinderter und alter Mitbürger besorgt zeigen (vgl. Riege, 1993, S. 229).

Aus sozialwissenschaftlicher Sicht versteht man drei Dimensionen von "Community Participation: Politische Prioritätensetzung,, Führung und Gestaltung von Organisationen und Gestaltung und Erbringung klinischer Leistugnen (vgl. Badura et al., 1999, S. 22).

In den USA hat sich die Einbindung von Laienexperten nicht nur im Bereich der Krankenhausbedarfsplanung, der Zertifikaten von angehörigen von Ge- sundheitsberufen und in der Zulassung von Arzneimitteln durchgesetzt (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 364). Auf die Akzeptanz von Maßnahmen ist sie gerichtet. Meinungsführer, gewählte Repräsentanten und Individuen mit besonderer sozialer Kompetenz werden beratend in die Planung von Pro- grammen mit einbezogen.

Konkrete Anforderungen wurden im Konferenz Angela Coulter vom King´Fund 1992 in einem Patienten-Charta aufgelistet (vgl. Badura, et al., 1999, S. 11): Bürger sollen detailliert über die lokalen Angebote und über Qualitätsstandards und maximale Wartezeiten informiert werden. Bürger sollen garantierten Zugang zu Behandlungensleistungen haben. Jeder Beschwerde solle beantwortet werden usw...

Ein Problem der Patienten-Charta sei es, daß Community Health Councils keine klare Vision hätten, ihre Wirksamkeit beschränke sich auf marginale Problemstellungen (vgl. Badura, et al., 1999, S. 10 -11).

5.3 Patient Orientation: Patientenorientiere Gesundheitspolitik

Ein dritter Teilaspekt der Bürgerorientierung ist die "Patient Orientation": Pa- tientenorientierung, wobei der Begriff sich insbesondere auf die Gesund- heitspolitik bezieht. So meint "Patient Orientation" eine Gesundheitspolitik, bei der der Patient im Mittelpunkt steht (von der Schulenburg, 1999).

In der Praxis bedeutet dies: Die Zufriedenheit der Patienten wird als Parame- ter für die Qualität eines Leistungsergebnisses gesetzt. Die Organisation des Ablaufs der Versorgung, die Personen des Patienten und sein Bedürfnis nach optimaler Versorgung wird in den Vordergrund gerückt, Wartezeiten in Funktionsbereichen und vor allem an Schnittstellen zwischen einzelnen Leis- tungszentren vermieden. Die Zusammenarbeit unterschiedlicher medizini- scher Fachberufe wird angestrebt (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 364). Es muß nicht sein, daß Patienten von Arzt zu Arzt geschickt werden und je- desmal die gleichen Untersuchungen wiedergeholt werden (DGB, 1997, S. 6).

6. Bewertung der Bürgerorientierung auf die Kostenentwicklung

Nach einer umfassenden Diskussion der Grundlagen in Gesundheitsökono- mie und Kostenentwicklung sowie Klärung und Erläuterung der notwendigen Begriffe der Bürgerorientierung soll in Kapitel 6 versucht werden, eine Ant- wort auf die Frage zu finden: Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung?

Zunächst soll festgestellt werden, in welcher Form auf das Wirtschaftssystem eingewirkt werden muß, damit es zu einer Kostensenkung/Kostensteigerung kommt. Danach soll untersucht werden, ob und in welchem Maße Bürgerori- entierung (bzw. die Teilaspekte) diese Anforderungen erfüllen oder erfüllen können.

In diesem Zusammenhang können Effekte von drei Arten von Ansätze unter- schieden werden: Cosumerism führt zu Kostendämpfung für chronische Er- krankungen, aber führt zu Kostensteigerung für akute Erkrankungen. Ein wei- tere Ansatz "Communit participation" führt zu Kostensteigerung. Und schließ- lich kann Kosten durch "Patient Orientation". gespart werden In folgenden werden auf Basis der Analyse von Kapitel 3, 4 und 5 genauer untersucht.

6.1 Effekte von Consumerism

Informationen über gesundheitliche Ergebnisse verbessern generell die Ent- scheidungssituation für Entscheidungsträger. Dies trifft für alle Akteure im Gesundheitssektor und damit auch für den Patienten bzw. Konsumenten zu. Liegen adäquate Ergebnisinformationen vor, so wird für den hilfesuchenden Patienten das Risiko einer Fehlentscheidung gesenkt (vgl. Sachverständi- genrat, 1997, S. 357-360).

Cosumerismus fordert mehr Informationen über Therapiemöglichkeiten, Qualität der Krankenhäusern und rationale Entscheidung der Patienten durch Transparenz von Preis und Produktqualität und hat positive Einfluß auf Konsumentensouveränität.

Wie in Kapitel 4 gezeigt wurde, ist unzureichende Konsumentensouveränität eine der Ursachen des Marktversagen im Gesundheitswesen. Consumerism führt zur Kostendämpfung, weil er den Wettbewerb des Preismechanismus von Marktwirtschaft fördern. Auf Seite der Patienten muß differenziert werden zwischen chronisch Kranken und akut kranken.

6.1.1 chronische Krankheiten

Chronisch Kranke (z.B. Asthma) können sehr viele stärker auf Grund ihrer persönlichen Erfahrung und der andauernden Auseinandersetzung mit ihrer Erkrankung Ergebnisinformationen verarbeiten als etwa akut Erkrankte. Bei planbarer Behandlung bleibt dem Patienten in aller Regel genügend zeit, sich Informationen zu beschaffen und zu bewerten (auch im Familien- und Bekanntenkreis), um so die Wahl von Therapieform und Leistungserbringer gezielter vorzunehmen (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 358). Viele Leis- tungen werden gespart, Kosten werden gesunken (Graf von der Schulen- burg, 1999).

Auf Studien von Wennberg aus den 80er Jahren, die belegen, daß 90% der Kandidaten für eine Prostataoperation diese hinausschieben, so lange es nur irgend geht, wenn sie ausreichend über die folgen dieser Operation für ihre sexuelle Funktionsfähigkeit aufgeklärt werden (vgl. Mulley. Zitat in: Badura et al., 1997, S. 19). Eine erheblicher Teil könnte bei besserer Aufklärung der Bevölkerung, bei besser Prozeßqualität der Behandlung und auch bei besser Strukturqualität eingespart werden (vgl. Badura et al., 199, S. 46).

6.1.2 akute Erkrankung

Für nicht chronische Krankheiten bedeutet mehr Informationen höhere Nach- frage und führt zur Kostensteigerung (Graf von der Schulenburg, 1999), weil bei schweren Krankheiten oder Unfällen der Konsument meist physisch oder psychisch nicht in der Lage ist, eine bewußte Abwägung der Vor- und Nachteile einer Behandlung vorzunehmen. Aber auch wenn er noch im Voll- besitz seiner geistigen Fähigkeiten ist, so ist er , insbesondere bei überra- schendem Eintritt der Krankheitssysmptome, dem Anbieter von Gesund- heitsgütern, also dem Leistungserbringer gegenüber in einer deutlich schwä- cheren Verhandlungsposition, da er in der Regel alles tun wird, um eine Ver- besserung seines Gesundheitszustand zu erreichen. Insbesondere eine Preisverhandlung ist in einem solchen Fall für den Konsumenten kaum noch möglich (vgl. Binder, 1999, S. 31).

6.2 Effekte der Community Participation

Community Participation deutet hin, daß Patienten sich auf Strukturierung im Gesundheitswesen beteiligen sollen. Ein bürgerorientiertes Gesundheitsan- gebot erfolgt dezentral und möglichst lokal. Sie bezieht sich nicht nur auf das örtliche Krankenhaus oder die Sanitätsorganisationen, sondern muß sich auch ein gut sortiertes Gesundheitsversorgeangebot, um den Notfalldienst und um eine ausreichende hausärztliche Betreuung, um eine psychosoziale Versorgung, um genügend Sozialsationen und die Betreuung und Pflege be- hinderter und alter Mitbürger besorgt zeigen (vgl. Riege, 1993, S. 229). Ent- sprechende werden das Leistungsspektrum der GKV erheblich ausgedehnt.

Da die Patienten die Kosten nicht berücksichtigen, haben sie auch kein Inte- resse an kostengünstigeren Technologien, sofern sie keinen medizinischen Vorteil besitzen. Solange Bezahlung für die Ärzte durch die GKV gesichert ist, besteht von dieser Seite aus wenig Anreiz, die Forschung verstärkt in den Bereich der Kostenreduktion zu verlagern (Graf von der Schulenburg, 1999; vgl. Binder, 1999, S. 8-13).

Die Folge der Steigende Skalenerträge des KV-Schutzes bzw. Versiche- rungsfremde Leistungen ist, wie in Kapitel 3 gezeigt wurde, Kostenexplosi- on.

6.3 Effekte der Patient Orientation

Die dritte Diskussion über Effekte der Bürgerorientierung ist durch den An- satz von "Patient Orientation", wobei der Begriff sich insbesondere auf die Gesundheitspolitik bezieht. So meint „Patient Oreintation“ eine Gesundheits- politik, bei der der Patient im Mittelpunkt steht (Von der Schulenburg, 1999).

Durch patientenorientierte Gesundheitspolitik wird Zusammenarbeit unter- schiedlicher medizinischer Fachberufe aufgefordert und Schnittstellen zwi- schen einzelne Leistungenszentern vermieden und damit unnötige Untersu- chungskosten gespart. Rationalisierungspotentiale zu erschließen bleibt eine Daueraufgabe, die gleichzeitig auf folgenden Ebenen betrieben werden muß (vgl. Sachverständigenrat, 1997, S. 353): Vermeidung medizinisch unwirk- samer und nicht indizierter Maßnahmen, Auswahl kostengünstiger Behand- lungsverfahren und mehr Risikoprävention als mehr langfristige Investition. Dies führt zur Kostendämpfung (Graf von der Schulenburg, 1999).

Die Gesundheitspolitik hat schon viele Versuche zur Kostenreduzierung un- ternommen, die auf zwei Grundprinzipien zurückzuführen sind, die auf Plan- wirtschaft oder den freien Wettbewerb hinaus laufen. Die praktische Umset- zung der Gesundheitspolitik sind nicht ohne Probleme und ihre Effekte sind unterschiedlich. Zum Beispiel stellt Budgetierung einer starke staatliche Len- kungsmechanismus der neue Bundesregierung dar, der kurzfristig sicher zu Kosteneinsparungen führt. Langfristig kann er jedoch nicht erfolgreich sein, da er sich nicht den wechselnden Bedürfnissen der Kunden (Patienten) und damit den Schwankungen auf dem Markt anpassen kann.

Kann der Anspruch der Bürger auf optimale Gesundheitsversorgung nach dem letzten Stand der Wissenschaft ohne Rücksicht auf den Geldbeutel auf- recht erhalten werden? Kann die Krankenkasse jedes erprobte Mittel, jede auch noch so teure inzwischen bewährte Hochleistungsmedizin bezahlen?

Auch in der „patientenorientierte Gesundheitspolitik ist “Zufriedenheit der Pa- tienten“ eine der Anforderungen. Was sind die Meinungen bzw. Wünsche der Bürger über die Gestaltung der Gesundheitspolitik und Gesundheitswesen? Nach einer Untersuchung durch Befragung der Patienten, die in Berlin durchgeführt wurde (auch Meinung der Gewerkschaften und einige Broschü- re der Partei, vgl. SPD, 1997, S. 12), wünschen sich die meisten Patienten bzw. Bürgern „kürze Wartezeit, lieber Beitragserhöhung als Selbstbeteili- gung, keine Erhöhung von Zuzahlung zu Arznei, Heilmitteln und zur Kran- kenhausaufenhalt, keine Kürzung von Kuren, keine Abbau der Überkapazitä- ten im Krankenhaus, keine Kürzung des Krankengeldes, keinen Kostener- stattungsprinzip usw.“.

Wie soll Kürze Wartezeit erreicht werden? Auf funktionierenden Märkten würde eine Zunahme der Ärzte Zeitkosten für die Patienten reduzieren. Das äußert sich sowohl in verkürzten Wegezeiten wie auch verringerten Warte- und Behandlungszeiten. Wenn also Zeitkosten eine Rolle spielen, reduziert sich der Gesamtpreis für die Nachfrage bei zunehmendem Angebot. Dies entspricht der Vorstellung, daß bei einem sinkenden Preis eine nicht voll- kommen unelastische Nachfrage ansteigt. Nicht nur bei staatlich reglemen- tierten Gesundheitsmärkten oder Vollsicherung erhöht sich die Nachfrage bei zunehmender Angebotsdichte. Damit nehmen insgesamt auch die Ausgaben für Gesundheitsleistungen zu.

Die andere Anforderungen wie „die Organisation des Ablaufs der Versor- gung, die Personen des Patienten und sein Bedürfnis nach optimaler Versor- gung wird in den Vordergrund gerückt„ führt auch nicht unbedingt zur Kos- tendämpfung. Patienten, die in der Mittel der Gesundheitspolitik stehen sol- len, sind zum Teil gegen Maßnahmen für Kostendämpfung (z.B. Maßnahmen des Mechanismen zur Abwehr von moral harzad: Selbstbeteiligung).

Mehre Beispiele sind Bemühungen und Maßnahmen der Kostendämpfung in der Politik, die zum Teil wirtschaftswissenschaftlich als gute Vorschläge bewiesen worden sind. Die wurden ebenso nicht erwünscht und nicht beliebt von Patienten bzw. Bürger (z.B. das Gesundheitsreform von Herrn Seehofer: Selbstbeteiligung, Abbau der Überkapazitäten im Krankenhaus, Budgetierung, Kürzung des Krankengeldes, Anzeinmittel-Beteilgung, Zuzahlungen zu Arznei, Heilmitteln, Krankenhausaufenhalt, Rehabilitationsmaßnahmen usw. (vgl. SPD, 1997, S. 12; DGB, 1997, S. 15).

Die Frage ist, ob und in welchem maße die Gesundheitspolitik diese Anforderungen erfüllen sollen und können und ob diese Anforderungen alle kostendämpfend sind.

7. Zusammenfassung und Diskussion

Kostendämpfung oder Kostensteigerung durch Bürgerorientierung in der GKV in der BRD? - Diese Frage läßt sich nicht eindeutig beantworten. Das Gesundheitswesen ist gegliedert in so viele verschiedene Sektoren, daß sich unterschiedliche Argumentationen, Begründungen und Antworten ergeben.

In dieser Arbeit wurde versucht, diese Frage nach Zusammenhängen bzw. Relevanz zwischen Bürgerorientierung und Kostenentwicklung in der GKV von einem gesundheitsökonomischen Ansatz zu betrachten. Eine Beschrei- bung der Ursachen der Kostenentwicklung in der GKV wurde diskutiert, um diese Ursachen der Kostensteigerung durch Bürgerorientierung entgegen- wirken.

Die Gesundheitsökonomische Untersuchung der Kostenentwicklung zeigt, daß im Gesundheitswesen Marktversagen zu verzeichnen ist, da es nicht dem Prinzip des freien Wettbewerbs (größerer Wettbewerb - niedrigere Prei- se - höhere Qualität) entspricht. Man kann sogar behaupten, daß es gegen- sätzlich funktioniert, da nicht die nachfrage den Preis stimmt, sondern der Preis die Nachfrage. Einigkeit herrscht zumindest in Hinsicht auf die Ursa- chen der Kostensteigerung: Solidaritätsprinzip, Moral-hazard Problem und die Entwicklung der Altersstruktur. Es wurde diskutiert, ob Ansätze der Bür- gerorientierung Verbesserung eines marktorientierten Systems bringt.

Die Begriffe der Bürgerorientierung wurden erläutert worden. Unter dem Stichwort "Bürgerorientierung" werden die Anforderungen der Bürgern nach Selbstbestimmung, Transparenz der Informationen, Qualitätsverbesserung, Beratung, Patientenschulung und Patientensouveränität usw. zusammenge- faßt. Sie umfaßt Cosumerism, Community Participation und Patient Orienta- tion.

Bewerbung der Effekte von Ansätze von Bürgerorientierung ist unterschiedlich. Aber auch auf Seite der Patienten muß zwischen chronisch Kranken und akut Kranken differenziert werden.

Effekte von drei Arten von Ansätze der Bürgerorientierung unterscheiden sich: Cosumerism führt zu Kostendämpfung bei chronischen Erkrankungen, aber führt zu Kostensteigerung bei akuten Erkrankungen. Consumerism führt zu Kostendämpfung, weil er den Wettbewerb des Preismechanismus von Marktwirtschaft fördern.

Eine weitere Ansatz "Communit participation" führt zu Kostensteigerung. Da die Patienten die Kosten nicht berücksichtigen, haben sie auch kein Interesse an kostengünstigeren Technologien. Die Folge der Steigende Skalenerträge des KV-Schutzes bzw. Versicherungsfremde Leistungen,

Und schließlich kann Kosten gespart werden durch "Patient Orientation". Durch patientenorientierte Gesundheitspolitik wird Zusammenarbeit unter- schiedlicher medizinischer Fachberufe aufgefordert und Schnittstellen zwi- schen einzelne Leistungenszentern vermieden und damit unnötige Untersu- chungskosten gespart.

Die Gesundheitspolitik hat viele Versuche zur Kostenreduzierung unternom- men, die auf zwei Grundprinzipien zurückzuführen sind, die auf Planwirt- schaft (z.B. Bugetierung) oder den freien Wettbewerb (z.B. Selbstbeteiligung) hinaus laufen. Die andere Anforderungen von "Patienten in der Mittel der Gesundheitspolitik stehen" bedeutet oft nicht, daß Patienten alle Maßnah- men für Kostendämpfung fördern (z.B. Maßnahmen des Mechanismen zur Abwehr von moral harzad: Selbstbeteiligung). In Gegenteil kann Patienten- orientierung oder die Wünsche der Patienten auch zur Kostenexpansion füh- ren.

Es ist eine wichtige Aufgabe (Insbesondere der Gesundheitspolitik), heraus- zufinden und seine Konsequenzen weiter zu analysieren, auf welche Weise eine Bürgerorientierung sich positiv auswirkt, so daß diese Kostenexplosion in der gesetzliche Krankenversicherung vermieden werden können durch Verbesserung der Gestaltung des deutschen Krankenversicherungssystems.

8. Literatur

Badura, Bernhard (1999). Citizen Participation. Bericht an die Auftraggeber. BMG, WHO, MFJFG NRW, Hans-Böckler-Stiftung: Universität Bielefeld.

Binder, Stephan (1999). Effizienz durch Wettbewerb im Gesundheitswesen. Schriften zur Gesundheitsökonomie. Bayreuth: Verlag P.C.O.

Feuerstein, Günter; Badura Bernhard (1991). Patientenorientierung durch Gesundheitsförderung im Krankenhaus. Düsseldorf: Hans-Böckler-Stiftung

Graf von der Schulenburg (1999). Gespräche über Kostensteigerung oder Kostenentwicklung.

Metze, Ingolf (1982). Gesundheitspolitik. Ökonomische Instrumente zur Steuerung von Angebot und Nachfrage im Gesundheitswesen: Kohlhammer

Nell, Martin (1992). Versicherungsinuzierte Verhaltensänderungen von Versicherungsnehmenrn. Dissertation. Unversität Hamburg

Oberender, Peter; Filbelkorn, Andrea (1997). Ein zukunftsfähiges deutsches Gesundheitswesen. Bayreuth: Verlag P.C.O. Bayreuth

Riege, Fritz (1993). Gesundheitspolitik in Deutschland. Berlin: Duncker & Hublot

Schaper, Klaus (1978). Kollektivgutprobleme einer bedarfsgerechten Inan- spruchnahme medizinischer Leistungen. Frankfurt/Main: Haag und Herchen

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1997). Kostenfaktor und Zukuftsbrache. Band II: Forschritt und Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung. Baden-Baden: Nomos

SPD (1996). Seehofer-Konzept. Bonn: Fraktion der SPD im Bundestag.

Toepffer, Johannes (1997). Krankenvericherung im Spannungsfeld von Markt und Staat. Schriften zur Gesundheitsökonomie. Bayreuth: Verlag P.C.O.

Ullrich, Carsten G. (1995). Die Auswirkung des Moral hazard auf die GKVVersicherten: Akzeptanzverlust oder handlungsoption? Zentrum für Sozialpolitik Universität Bremen

Zdrowomyslaw, Norbert; Dürig, Wolfgang (1997). Gesundheitsökonomie: Oldenbourg

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¹ ). Pauly geht davon aus, daß ein rationaler Akteur, wenn er versichert ist, mehr Leistungen entnehmen wird, als wenn er nicht versichert wäre, und daß die Inanspruchnahme proporti- onal zum Deckungsgrad der Versicherung steigt bzw. in dem Maße sinkt, wie Selbstbehalte oder Selbstbeteiligungen wirksam werden. (vgl. Pauly, 1968. Zitat in: Ullrich, 1995, S. 7).

² Die Gefahr besteht, daß Bürger „too easily cosume health care“, weil die Kosten überflüssiger oder wirkungsloser Behandlungen auf das Versicherungskollektive übertragen würden. Auch die Anbieter würden durch diese Art Anreizsystem dazu gebracht, überflüssige und unwirksame Leistungen ihren Patienten anzubieten. Auch hier lautet das Argument, daß der Rechtfertigungszwang für die Leistungserbringung geringer werde, weil die Bezahlung durch Dritte erfolge (vgl. Badura et al., 1999, S. 18).

³ Deshalb zielen viele Vorschläge darauf ab, dem Preismechanismus des gesundheitsökonomischen Ansatz wieder mehr Geltung zu verschaffen. Dies ist jedoch nur möglich, wenn die Krankenversicherungen Anreize haben und bieten, die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen mittels des Preismechanismus zu beschränken. Faßt man die einzelnen Refomvorschläge zusammen, ergeben sich vor allem Ansatzpunkte:

- Wettbewerbsintensivierung im Krankenversicherungsbereich: eine gesetzliche Grund- versicherung und eine freiwillige Zusatzversicherung,
- Eine Konsumentensteuerung ist nur möglich, wenn diese auch preisbewußt handeln. Das erfordert eine weitgehende Anwendung von Selbstbeteiligungsregelungen (Knap- pe/Reoggel, 1982).

⁴ Wir unterscheiden zwischen drei ökonomischen Systemen. Das erste ist die rein privatwirt- schaftliche Organisation mit freier Preisbildung auf einem Markt. Als gegensätzliches Extrem kennen wir ein staatlich voll durchgeplantes System mit administrierten Preisen. Dazwischen liegt ein drittes System mit freier Preisbildung auf Teilmärkten und Kollektivverträgen öffent- lich-rechtlicher Körperschaften auf anderen Teilmärkten sowie einigen wenigen administrier- ten Preisen.