Die ethischen, rechtlichen und ökonomischen Aspekte der In-Vitro-Fertilisation


Hausarbeit, 2001
29 Seiten, Note: 1,7

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Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung
1.1. Relevanz des Themas
1.2. Einführung in die Thematik
1.2.1. Begriffsklärung
1.2.2. Entwicklung der IVF
1.2.3. Indikation für die IVF
1.2.4. Ablauf der IVF
1.2.4.1. Hormonbehandlung
1.2.1.1. Eizellgewinnung
1.2.1.2. Samengewinnung und –behandlung
1.2.1.3. Fertilisation
1.2.1.4. Embryotransfer
1.2.1.5. Leihmutterschaft
1.2.2. Risiken der IVF

2. Ethische Aspekte der IVF
2.1. Ärztliche Ethik
2.2. Sterilität als Leiden
2.3. Sterilität aus psychosomatischer Sicht
2.4. Adoption als Alternative zur IVF
2.5. Theologische Positionen zu IVF
2.5.1. Embryonenverbrauch
2.5.2. Trennung von Zeugung und ehelichem Akt
2.5.3. Leihmutterschaft und heterologe IVF

3. Rechtliche Aspekt der In-Vitro-Fertlisation
3.1. Beginn des menschlichen Lebens
3.2. Schutz des menschlichen Lebens
3.2.1. Strafrecht
3.2.2. Zivilrecht
3.3. Die verschiedenen Methoden unter rechtlichen Gesichtspunkten
3.3.1. Die homologe IVF
3.3.2. Die heterologe IVF mit Samenspende
3.3.3. Die heterologe IVF mit Eizellenspende
3.3.4. Die heterologe IVF mit Ersatz- oder Leihmutterschaft
3.4. Weitere gesetzliche Vorgaben zur Durchführung der IVF
3.4.1. Ausgeschlossene Personengruppen
3.4.2. Weitere rechtliche Hinderungsgründe für eine IVF
3.4.3. Verhinderung bzw. Einschränkung von Mehrlingsgeburten
3.4.4. Beratung und Erfolgsaussichten

4. Ökonomische Aspekte der IVF
4.1. Kosten der IVF-Therapie
4.1.1. Die Einzelkosten
4.1.2. Die Gesamtkosten
4.1.3. Therapeutische und diagnostische Vorgeschichte der Paare
4.1.4. Psychische und psychosomatische Erkrankungen aufgrund von Sterilität
4.1.5. Kosten durch die Entbindung
4.2. Kostenübernahme der IVF-Therapie durch die Krankenkassen
4.2.1. Voraussetzungen für eine Kostenübernahme
4.2.2. Aufteilung der Kosten unter den Krankenkassen
4.2.3. Kostenübernahme der ICSI-Therapie durch die Krankenkassen
4.3. Auswirkungen und Nutzen der Anwendung der IVF-Therapie
4.3.1. Individueller Nutzen der Paare
4.3.2. Erfolgschancen der IVF-Therapie
4.3.3. Auswirkungen auf die Population durch IVF

5. Zusammenfassung

Literaturliste

Kurzzusammenfassung

Diese Arbeit beschäftigt sich mit den ethischen, rechtlichen und ökonomischen Aspekten der In-Vitro-Fertilisation. Es werden vorweg die verschiedenen Methoden dieser Technik erläutert und eine Zusammenfassung der Legitimationen bzw. Gegenargumentationen der verschiedenen Sichtweisen dargestellt. Außerdem soll ein Überblick über die rechtlichen Vorschriften bezüglich der Durchführung der verschiedenen Techniken der „Reagenzglasbefruchtung“ verschafft werden.

Die ethische Diskussion ist in letzter Zeit durch die Debatte über weitergehende Maßnahmen der Reproduktionsmedizin verdrängt worden. Dennoch gibt es noch immer kontroverse Standpunkte.

Die rechtliche Situation ist auf der einen Seite bis ins Detail geregelt, was den Ablauf und die Richtlinien zur Durchführung der IVF betrifft. Auf der anderen Seite gibt der Gesetzgeber auf grundlegende Fragen, wie zum Beispiel „Ab wann beginnt menschliches Leben?“ noch immer keine eindeutigen Antwoten.

Die wirtschaftliche Seite ist bisher nicht eingehend untersucht worden, bis auf eine Kostendefinierung, die unvollständig und nicht einheitlich angegeben wird. Es wird versucht, Kosten und Nutzenfaktoren, auch solche, die nicht unmittelbar mit der IVF in Verbindung stehen, mit dieser in Beziehung zu bringen.

Im ökonomischen Teil dieser Arbeit wird eher auf die volkswirtschaftlichen, denn auf die betriebswirtschaftlichen Aspekte abgezielt. Eine solche Darstellung könnte den finanziellen Gewinn, der Anbietern moderner reproduktionsmedizinischer Verfahrenden beschert ist, beleuchten. Ein solcher Aspekt, schien mir den Rahmen dieser Arbeit zu sprengen.

Alle beleuchteten Aspekte der Thematik nehmen lediglich die Verhältnisse in der Bundesrepublik Deutschland in Betracht. Handhabungen oder rechtliche Regelungen, wie sie in anderen Ländern zu finden sind, sind nicht Gegenstand dieser Arbeit.

Verwendete Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Erklärungen der verwendeten Begriffe

Abort Schwangerschaftsabbruch, künstlich oder natürlich

Endometriose gutartige Wucherung von Gebärmutterschleimhaut

Extrauteringravidität Schwangerschaftsverlauf ausserhalb der Gebärmutter, „Bauchhöhlenschwangerschaft“

Fertilisation Befruchtung

Follikel hier: Eibläschen, Ansammlung von Eizellen

heterolog nicht übereinstimmen, hier: eine oder beide Keimzellen stammt nicht von den Ehepartnern

homolog übereinstimmen, hier: beide Keimzellen stammen von den Ehepartnern

Hybride aus einer Kreuzung von zwei genet. versch. Individuen hervorgegangener Nachkomme

in vitro (lat.) “im (Reagenz-)Glas“, d.h. im Versuch, außerhalb des Organismus

in vivo (lat.) “im Leben”, d.h. im lebenden Organismus

Insemination künstl./natürl. Einbringen des Samens in den weibl. Genitaltrakt

Ovarialzysten krankheitsbedingt entstandener Gewebshohlraum an den Eierstöcken

Retortenbaby der aus der künstlichen Befruchtung hervorgegangene Embryo tubare Sterilität Unfruchtbarkeit aufgrund einer Erkrankung des/der Eileiter

1. Einleitung

1.1. Relevanz des Themas

Die Einführung der sogenannten Reagenzglasbefruchtung hat in der Bundesrepublik Anfang der Achtziger-Jahre eine durch die ganze Bevölkerung gehende Diskussion ausgelöst. Für manche Stimmen schien das ethisches Grundprinzip gebrochen, dass sich der Mensch nicht zum Schöpfer einer selbst erheben darf, während andere in der modernen Reproduktionsmedizin nur das Anstoßen von natürlichen Prozessen sahen. Viele Paare, denen der Kinderwunsch bis dato unerfüllt geblieben war, sahen in der In-Vitro-Fertiliation das Instrument, mit dessen Hilfe sie das langersehnte Ziel erreichen konnten.

Es wurde aber nicht nur ein ethischer Streit über die Legitimation der Anwendung dieses Verfahrens diskutiert, auch die rechtliche Situation bezüglich der Stellung des Kindes, der Vereinbarkeit der Therapie mit bestehenden Gesetzen und der Klärung der Kostenübernahme durch die Krankenkassen musste geregelt werden.

Heute ist das Thema nicht mehr als kontrovers diskutiertes Thema in den Medien zu finden. Dahingegen tragen andere medizinische Neuerungen zur Polarisierung in der Bevölkerung bei. Zu nennen wären da zum Beispiel die Prä-Implantations-Diagnostik sowie das Klonen von menschlichen Embryonen. Die Anwendung von künstlicher Befruchtung, sei es nun im menschlichen Körper oder im Reagenzglas gilt heutzutage offenbar als etablierte und allgemein anerkannte Therapieform. Die funktionierende In-Vitro-Fertilisation ist Voraussetzung dafür, das man heutzutage überhaupt über die Anwendung von diagnostischen Maßnahmen an menschlichen Embryonen vor der Einpflanzung in den menschlichen Körper nachdenken kann. Gerade deshalb findet die Befruchtung außerhalb des Körpers gerade im Zusammenhang mit diesen Maßnahmen wieder vermehrt Erwähnung in aktuellen Stellungnahmen. Es erschien mir interessant, ein medizinisches Instrument, dessen Existenzberechtigung heutzutage kaum noch jemand öffentlich anzweifelt, auf seine wirtschaftlichen, ethischen, und rechtlichen Aspekte hin zu untersuchen.

Die rechtliche und ethische Dimension scheint auf den ersten Blick geklärt zu sein, sollte dies doch der Fall sein, ist nach ausschweifender Diskussion mit diversen Veröffentlichungen zum Thema eine positive Entscheidung über die Anerkennung eines neuen Verfahrens getroffen worden. Es hat mich gereizt, zu untersuchen, ob die Sachlage bezüglich der ethischen und rechtlichen Seite tatsächlich so eindeutig ist und ich musste feststellen, dass dies nicht in allen Gesichtspunkten der Fall ist.

Das Verfahren der IVF wird in Deutschland inzwischen seit zwanzig Jahren angewandt und nach so einem Zeitraum sollte es möglich sein eine Entscheidung über den Nutzen und auch über die wirtschaftlichen Effekte einer Methode treffen zu können. Aus diesen Gründen habe ich mich dazu entschlossen, das Thema der In-Vitro-Fertilisation auszuwählen, obwohl es auf den ersten Blick naheliegender und interessanter scheint, ein zwar verwandtes, aber aktuelleres Thema, wie die erwähnte Prä-Implantations-Diagnostik zu behandeln. Die Beurteilung eines Themas, das teilweise Voraussetzung für die derzeit diskutierten Themen ist, mit zeitlichem Abstand vorzunehmen, erschien mir sinnvoll und ergiebig. Ich erwartete auf eine ausgereifte und übersichtliche Sachlage zu treffen. Dass ich mit diesen Vermutungen nicht immer richtig lag, vor allem was die Einschätzung der wirtschaftlichen Aspekte anbelangt, zeigte sich im Laufe der Arbeit.

1.2. Einführung in die Thematik

2.2.1. Begriffsklärung

Der Begriff der In-Vitro-Fertilisation steht für ein Verfahren der künstlichen Befruchtung, bei der die menschlichen Keimzellen Ei- und Samenzelle außerhalb des Körpers vereinigt werden. Damit nimmt die IVF gegenüber anderen Verfahren der assistierten Fertilisation eine Sonderstellung ein. Während bei Verfahren, wie der artifiziellen Insemination das evtl. aufbereitete Sperma des Mannes durch den Arzt in den Muttermund oder direkt in die Gebärmutter (je nach Verfahren)der Frau eingebracht wird („in vivo“), wo die Vereinigung mit der weiblichen Keimzelle erfolgen soll, geschieht diese bei der IVF außerhalb des Körpers („in vitro“).

Man spricht bei der IVF im eigentlichen Sinne von der „In-Vitro-Fertilisation mit Embryotransfer“, da nach der gelungenen Befruchtung außerhalb des Körper ein bis drei der nun entstandenen Embryonen in die Gebärmutterschleimhaut der Eizellenspenderin eingebracht werden.

2.2.2. Entwicklung der IVF

Das erste durch IVF gezeugte Kind wurde am 25. Juli 1978 mit dem Namen Louise Brown in England geboren. Vier Jahre später, 1982 gelang die erste IVF in der Bundesrepublik. Es entstanden in den Folgejahren immer mehr Zentren für IVF wovon bis heute in der Deutschland ca. 100 existieren.

Weltweit sind ca. 400.000 außerhalb des Körpers gezeugte Kinder geboren worden. In Deutschland werden pro Jahr ca. 45.000 IVF’s und ICSI’s durchgeführt mit dem Ergebnis von 7000 Geburten jährlich.[1]

2.2.3. Indikation für die IVF

Als klassische Indikation gilt die tubare Sterilität der Frau, d.h. eine Sterilität die in einer Erkrankung eines oder beider Eileiter begründet liegt. Als häufigste Indika-tion gilt dies deshalb, da die IVF die einzige Methode der assistierten Fertilisation darstellt, bei der die Eileiter umgangen werden.

Heute gelten als Indikation ebenfalls die Sterilität begründet durch eine Endometriose, die Sterilität aufgrund von Antikörpern gegen die Spermatozoen, die bei einem der Partner auftreten („immunologische Sterilität“) und auch die idiopathische Sterilität.[2]

2.2.4. Ablauf der IVF

2.2.4.1. Hormonbehandlung

Damit mit dem Verfahren überhaupt begonnen werden kann, ist es nötig, dass die Eierstöcke der Frau, wovon mindestens einer funktionstüchtig sein muss, mit dem Ziel künstlich stimuliert werden, dass mehrere Eibläschen (Follikel) heranreifen, damit eine Eizellenentnahme stattfinden kann. Diese künstliche Stimulation geschieht durch Hormongaben an die Frau.

2.2.4.2. Eizellgewinnung

Ist es erreicht, dass ein Follikel herangereift ist, wird dieses auf operativen Wege punktiert und es werden die gefundenen Eizellen entnommen. Dieser Eingriff kann auf verschiedene Arten und über verschiedene Zugangswege durchgeführt werden. Den geringsten Aufwand muss die Frau bei der transvaginalen (über den Scheidenkanal) Follikelpunktion über sich ergehen lassen. ImGegensatz zur trans-abdominell (durch die Bauchdecke) oder der laparoskopisch (mittels Bauchspiegelung) durchgeführten Punktion ist bei der transvaginalen Follikelpunktion keine Vollnarkose notwendig und der Eingriff ist weniger schmerzhaft als die beiden o.g. Verfahren. Auch ist ein stationärer Aufenthalt nicht zwingend notwendig. Dieses Verfahren ist allerdings nur anzuwenden, soweit „die individuellen topographischen Verhältnisse im Unterbauch der Patientin“[3] dies zulassen.

2.2.4.3. Samengewinnung und -behandlung

Das Sperma wird im Regelfall durch Masturbation gewonnen. Da bei der natürlichen Befruchtung die männlichen Keimzellen einen Reigfungsprozess im weiblichen Genitaltrakt durchlaufen, muss dieser bei der IVF künstlich provoziert werden, dabei sind unter anderem eine Zentrifugation und Waschvorgänge nötig.

2.2.4.4. Fertilisation

Sind Samen- und Eizellen entsprechend vorbereitet, werden sie zusammen gebracht. „Die nun folgende Befruchtung ist nicht künstlich, sondern findet lediglich außerhalb des Körpers statt.“[4]

2.2.4.5. Embryotransfer

Ist die Fertilisation gelungen, wird die befruchtete Eizelle in die Gebärmutterschleimhaut der Eizellenspenderin einbracht. Dies sollte im Zwei- bis Acht-Zell-Stadium, das heißt etwa 24-48 Stunden nach der Insemination durchgeführt werden.“[5] Die Patientin wird zu diesem Zweck sediert, eine Narkose ist nicht nötig.[6]

2.2.4.6. Leihmutterschaft

Die Durchführung einer Leihmutterschaft ist eine Schwangerschaft, bei der Eizellenspenderin, welche damit die genetisch Mutter ist und auch nach Geburt des Kindes die soziale Mutterrolle übernehmen wird und die Frau die das Kind austragen wird nicht die selbe Person sind.

2.2.5. Risiken der IVF

Neben den operationsüblichen Risiken während der Follikelpunktion, wobei sich die transvaginale Punktion als besonders risikoarm darstellt, können Nebenwirkungen durch die hormonelle Vorbehandlung auftreten. Besonders zu nennen sind in dem Zusammenhang das Entstehen von Ovarialzysten und von Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum, was zu evtl. tödlich verlaufenden Thromboembolien führen kann.

Des weiteren ist die Häufigkeit der Extrauteringravidität, sowie der Fehlgeburten und der Mehrlingsgeburten bei der IVF gegenüber der natürlichen Schwangerschaft deutlich erhöht. Mit den häufigeren Mehrlingsgeburten im Zusammenhang steht auch ein erhöhtes Auftreten von z.T. extrem untergewichtigen Frühgeburten.[7] Die Risiken während der Schwangerschaft bedeuten natürlich Gefahren sowohl für die Mutter, als auch für das Kind. Die Säuglingssterblichkeit wird als leicht erhöht angegeben[8], während die Missbildungsrate in der Literatur als kaum oder gar nicht erhöht[9], gegenüber der natürlichen Zeugung angegeben wird.

Auf die Risiken, was seelische oder psychosomatische Risiken betrifft, soll im Kapitel „Ethische Aspekte der IVF“ eingegangen werden.

2. Ethische Aspekte der IVF

In den Jahren nach dem ersten „Retortenbaby“ und der vier Jahre später folgenden Einführung der Praxis der IVF in der Bundesrepublik wurde viel bezüglich der ethischen Legitimation der Anwendung dieser Methode diskutiert. Die Medizin musste ihre Praxis und Forschung legitimieren, die potentiellen Eltern, die diese in Anspruch nahmen, wollten ihren Wunsch nach Beendigung der Kinderlosigkeit anerkannt wissen und u.a. die Kirchen vertraten ihre Standpunkte bezüglich der ethischen Bedenklichkeit der IVF in der Öffentlichkeit.

2.1. Ärztliche Ethik

Die Medizin blickt auf eine lange Tradition der eigenen Ethik zurück. Bereits im 4./5. Jahrhundert v. Chr. formulierte der griechische Arzt Hippokrates ein Gelöbnis, das wichtige Fragen des ärztlichen Gewissens beantworten sollte. Noch heute ist das Ablegen dieses sog. Hippokratische Eides (meist als „Genfer Ärzte-Gelöbnis“, das vom Weltärztebund 1948 in Anlehnung an eben diesen Eid formuliert wurde[10] ) für Ärzte verpflichtend. Häufig wird medizinisches Handeln auf diesen Schwur aufbauend begründet.

Entscheidend im Zusammenhang mit der IVF ist der Satz des Hippokratischen Eides „die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit meiner Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.“[11] Das heißt also, dass die mangelnde Gesundheit oder die Krankheit und das Leiden des Patienten oder der Patientin als Legitimation für ärztliches Handeln angeführt wird. Dementsprechend wird die Linderung dieser Leiden als Maßstab für die Erfolge der medizinischen Maßnahmen angesetzt werden müssen.

Im Falle der IVF wird also die ungewollte Kinderlosigkeit der potentiellen Eltern als das Leiden oder die Erkrankung angesehen, die es gilt, zu lindern. Dieses Leiden unter der unfreiwilligen Sterilität tritt allerdings erst zutage, wenn ein Kinderwunsch seitens des Paares besteht. Möchte es von vornherein keine Kinder bekommen, stellt sich die Unfruchtbarkeit nicht als Problem dar. Somit ist „Kinderlosigkeit [...] bei bestehendem Wunsch zweifellos ein das Leben des Ehepaares sehr beeinflussendes ‚Leiden’.“[12]

Im Angesicht dieser Argumentation für die Legitimation der IVF scheint es von der Warte ärztlicher Ethik aus gesehen keine Rolle zu spielen, inwieweit die Gesellschaft oder dritte Personen unter der Kinderlosigkeit oder aber auch durch die Anwendung von IVF „leiden“. Nach Hölzle und Wiesings Interpretation dieses therapeutischen Ethos’ gilt „der Patient [...]als einziger Maßstab des Nutzens ärztlichen Handelns.“[13] Aufgrund dieser Legitimation fühlt sich ein Großteil der Ärzteschaft dazu in der Lage, ihre eigenen ethischen Grenzen abzustecken. Dabei lässt sie sich nur ungern von staatlicher Seite hineinreden. Laut Bundesärztekammer soll sich „der Gesetzgeber [...] auf die Gestaltung von Rahmenbedingungen beschränken“[14]. In der Deklaration von Helsinki von 1964 (in der revidierten Fassung von 1975) stellte der Weltärztebund Leitsätze und Empfehlungen zusammen, die besagen, in welcher Form bei der Durchführung von wissenschaftlichen Versuchen die Rechte des Individuums gewahrt werden sollen. In dessen Rahmen wird allerdings nicht beantwortet, ob die IVF ein solcher Versuch oder aber eine Therapieform ist. Diese Entscheidung resultiert nach Hölzle und Wiesing „einzig aus der Intention des Arztes, und nur ihm obliegt die Verantwortung, den Patienten darüber zu informieren.“[15] Wird aber ein Experiment am Menschen durchgeführt, sollte laut der Deklaration von Helsinki „das Interesse der Wissenschaft und der Gesellschaft niemals Vorrang vor dem Wohlbefinden der Versuchsperson haben.“ Als Versuchsperson werden in diesem Falle die potentiellen Eltern, v.a. die Mutter angesehen.

Was den Schutz des durch die IVF entstandenen Embryo angeht, äußert sich der Weltärztebund dazu in seiner speziell die IVF kommentierenden Stellungnahme von 1985. Darin wird aufgefordert, sich der Verantwortung für den Embryo vom Beginn des Lebens an bewusst zu sein. Gleichzeitig wird empfohlen, „befruchtete Eizellen“, an denen bereits Experimente durchgeführt wurden, nicht in den Uterus der Frau einzubringen. Ein regelrechter Schutz des Embryo ist also nicht vorgeschrieben. Merz weist besonders auf die unterschiedliche Formulierungen „Embryo“ und „befruchtete Eizelle“ hin.[16]

2.2. Sterilität als Leiden

Auch außerhalb der ärztlichen Ethik wird anerkannt, dass das Ertragen von ungewollter Kinderlosigkeit ein großes Leiden bedeuten kann. Sei nun der Wunsch nach Kindern in einer Ehe soziologisch begründet, da eine kinderlose Ehe (in früherer Zeit allerdings bedeutend stärker als heute) einen schlechten gesellschaftlichen Status innehat[17] oder stelle er ein „ureigenes biologisches Bedürfnis beider Geschlechter dar“[18], in jedem Fall bedeutet ein ungewollter Verzicht auf Erfüllung dieses Wunsches ein mehr oder minder starke Symptome auslösendes Leiden. Nach Hölzle kann durch dieses kritische Ereignis „in vielen Fällen eine längerfristige Lebenskrise“ ausgelöst werden. Diese bringe „Störungen des Selbstwertgefühls, sexuelle Probleme, depressive Reaktionen und soziale Isolation“[19] mit sich. Am stärksten betroffen von diesen Folgen der ungewollten Kinderlosigkeit ist meistens die Frau, vor allem wenn diese beeinflusst ist durch ein „Frauenbild, das die Mutterrolle für die Erfüllung der weiblichen Bestimmung hält.“[20]. Um eben diese Eigenschaften („Schwangerschaft und Mutterrolle“[21] ) fühlt sich die Frau betrogen und reagiert mit den oben bereits genannten Störungen, während der Ehemann oft eher in der Lage ist, die erlebte Enttäuschung durch gesteigertes berufliches Engagement zu kompensieren, was nicht bedeutet, dass er nicht unter psychosomatischen Störungen zu leiden hat.

In Anbetracht dieser Erkenntnisse bleibt abzuwägen, welche ethische Frage schwerer wiegt: die Frage, ob die Durchführung der Technik der IVF vertretbar ist, oder aber ob die Nicht-Durchführung trotz vorhandener Möglichkeiten vor den Eltern, dessen einzige Möglichkeit, ihren Kinderwunsch zu erfüllen in der Anwendung der IVF besteht, ethisch zu rechtfertigen ist.

2.3. Sterilität aus psychosomatischer Sicht

Ein Teil dieser Sichtweise ist bereits im vorherigen Kapitel 2.2. behandelt worden, bezugnehmend auf die psychischen und psychosomatischen Störungen der Ehepartner bei ungewollter Kinderlosigkeit. Aus dem gleichen Ansatz heraus lassen sich allerdings gerade diese eventuell ethisch zum tragen kommenden Argumente entkräften.

Geht man von der medizinischen Anthroposophie nach Viktor von Weizsäcker aus, die ein ganzheitliches Menschenbild propagiert, ist eine Krankheit durchaus nicht als sinnlose Funktionsstörung zu sehen, sondern erfüllt durchaus ihren Zweck, der sich aus der individuellen Biographie eines Menschen ergibt. Vor diesem Hintergrund kann die Sterilität auch als Schutzmechanismus des menschlichen Körpers gegen die psychische Überforderung, die ein Kind bringen würde, angesehen werden.[22] Insofern sind die psychischen und psychosomatischen Störungen, die bei kinderlosen Ehepaaren gehäuft auftreten nicht immer zwingend als Folgeerscheinung des nicht erfüllten Kinderwunsches anzusehen. In einigen Fällen ist es demnach durchaus denkbar, dass ebendiese Störungen, geht man von einem Mechanismus, der dem Menschenbild der anthropologischen Medizin entspricht, aus, Ursache sind für die Sterilität eines oder beider Elternteile.

Unerstützend für diese Theorie wirken sich Veröffentlichungen aus, in denen die psychische Situation der ehemals sterilen Eltern und deren partnerschaftliches Verhältnis nach Erfüllung des Kinderwunsches untersucht wurde. Nach Hölzle und Wiesing[23] ist hier eine Studie von Becker (1980) bezeichnend, aus der hervorging, dass die Eltern zum großen Teil nicht die erwünschte Verbesserung ihrer Partnerschaft erfahren haben. Es wurde sogar festgestellt, dass die Scheidungsrate in dieser Gruppe „dreimal so hoch wie in einem vergleichbaren Kollektiv im gleichen Zeitraum“[24] war. Eine Rolle scheinen gewisse „Desillusionierungseffekte und Ambivalenzen“[25] dem Kind gegenüber zu spielen, da sich im Vorfeld von ihm die Lösung aller Probleme erhofft wurde, was bei späterer Beurteilung nicht mehr der Fall zu sein schien.

2.4. Adoption als Alternative zur IVF

Die Adoption wird oft als die nicht-medizinisch eingreifende Lösung angesehen. Sie stellt eine soziale Alternative zur künstlichen Erfüllung des Kinderwunsches dar, bei der „nicht primär die egoistischen Bedürfnisse kinderloser Paare befriedigt“[26] werden, sondern ein elternloses Kind die Integration in eine Familie ermöglicht wird, wobei es natürlich einen Unterschied für das Paar bedeutet, ob das Kind das eigene ist und auch ob dadurch eine Schwangerschaft erlebt wird oder nicht.

Es wird allerdings auch eingeräumt, dass die Verfügbarkeit von zur Adoption freigegebenen Kindern nachgelassen hat, und zwar aufgrund der „Legalisierung der Aborte“[27], also der Schwangerschaftsabbrüche und einer dem gegenüberstehenden größer werdenden Gruppe von Bewerbern um die Aufnahme eines Adoptionskindes.[28]

Darüber hinaus sind die Hürden, die überwunden werden müssen, um als Adoptivelternpaar zugelassen zu werden nicht unerheblich. Zu nennen wären da Vorschriften über Wohnungsgröße und Einkommen, Miteinbeziehung von Beruf, sozialer Schicht, Konfession sowie eine Überprüfung der Erziehungsfähigkeit des Paares.[29]

2.5. Theologische Positionen zu IVF

Als Reaktion auf die erste Geburt eines außerhalb des Körpers gezeugten Kindes im Jahre 1978 gab der Vorsitzende der deutschen Bischofskonferenz die Stellungnahme ab, dies könne kein sittlich verantwortbarer Weg zur Zeugung neuen Lebens sein.[30] Heute scheint das Verfahren der IVF etabliert zu sein, dennoch betont z.B. die Evangelische Kirche Deutschland, dass sie „früh davon abgeraten [hat], sie in Anspruch zu nehmen.“[31]

2.5.1.Embryonenverbrauch

Besonders kritikwürdig und bedenklich sind aus theologischer Sicht die Forschung an dieser Therapieform, da sie eine „Leben verbrauchende Forschung mit Embryonen“[32] darstellt und des weiteren die nicht vollständige Implantation aller befruchteter Embryonen in den Körper der Frau und damit die Verhinderung eines Weiterlebens eines Teiles dieser befruchteten Eizellen. Mit dieser Methode wird nach Ansicht einiger Theologen die Vernichtung menschlichen Lebens in Kauf genommen. Es wurden etwa „zweihundert Embryonen ‚verbraucht’, ehe die erfolgreiche Zeugung und Implantation in England gelang.“[33] Was die Stellung eines Embryos im moralischen Weltbild der christlichen Theologie betrifft, wird gesagt, „dass heute die allermeisten Theologen den Zeitpunkt der Empfängnis, d. h. der Fertilisation, als den vor allem ethisch relevanten Zeitpunkt der Beseelung ansehen“[34]. Von daher müssen sich ethische Bedenken gegen die IVF, aber besonders gegen die Forschung an Embryonen erheben, die der Entwicklung dieser Therapie zwangsläufig vorausgegangen sind. Aber auch beim Embryotransfer, der Teil der IVF ist, wird „menschliches Leben vernichtet“[35], geht man davon aus, dass auch ein aus nur wenigen Zellen bestehender Embryo bereits menschliches Leben im Sinne einer Persönlichkeit, denn das ist es, was eine Beseelung bedeutet, darstellt, was dem Standpunkt vieler Theologen entspricht.

2.5.2.Trennung von Zeugung und ehelichem Akt

Die „Trennung der auf die menschliche Befruchtung ausgerichteten Handlungen vom ehelichen Akt“[36] wird kritisiert, was sich unter anderem auf die Gewinnung des Samen durch Masturbation bezieht. Die Zeugung eines Kindes soll als „Frucht des [...] ehelichen Aktes der Liebe zwischen den Eheleuten angestrebt werden“[37]. Ist dies nicht der Fall, besteht die Gefahr, dass das Natürliche ins „Mechanische und [...] Menschenunwürdige abgleitet“[38], wobei doch das Leben eigentlich als „Geschenk dieses Schöpfers empfangen und deshalb der [...] Verfügung durch Menschen entzogen bleiben soll.“[39] Es entstand offenbar in den Köpfen vieler Theologen der Eindruck und die Befürchtung, dass der Mensch mit der Anwendung der künstlichen Befruchtung Gott ins pfuscht. Der erste Schritt eines Prozesses, in dem sich der Mensch zum Schöpfer erhebt, schien getan.

In einem anderen, gegenteiligen Zusammenhang, nämlich in dem der Verhinderung von Fortpflanzung, sagte Papst Johannes Paul II. in seinem Apostolischen Schreiben „Familiaris Consortio“ vom 22. November 1981, die Lehre der Kirche „beruht auf der untrennbaren Verbindung der zweifachen Bedeutung des ehelichen Aktes, die von Gott gewollt ist und die der Mensch nicht eigenmächtig aufheben kann, nämlich die liebende Vereinigung und die Fortpflanzung“[40]. Auch, wenn die Intention dieser Aussage ursprünglich eine andere war, kann die inhaltliche Argumentation auch im Zusammenhang mit künstlicher Befruchtung aufgegriffen werden, was zwangsläufig zu einer Ablehnung dieser führen muss.

Es bleibt allerdings nicht in jeder theologischen Stellungnahme außen vor, dass auch Ehepartner, die sich aus gegebenem Anlass einer Therapie durch IVF unterziehen, einen Kinderwunsch aus Liebe und Verbundenheit mit dem Partner hegen. Es wird darin ein nicht so erheblicher Schwerpunkt auf den ehelichen Akt gelegt, sondern das „gesamte Geschehen der Ehe [wird] in die Wertung mit einbezogen [...] Die liebende Hingabe der Partner und ihre Bereitschaft, neues Leben ‚zu empfangen’, wird eben hier nur auf mittelbare Weise [...] erreicht.“[41]

2.5.3.Leihmutterschaft und heterologe IVF

Die Durchführung einer Leihmutterschaft wird „von Moraltheologen ohne Ausnahme als unsittlich verurteilt“[42], ebenso wird jegliche heterologe Form der künstlichen Befruchtung abgelehnt, d.h. jegliche Therapie, bei der Eizellenspenderin und Samenspender nicht das verheiratete zukünftige Elternpaar darstellen.

Eine Rolle spielt dabei ebenfalls das ethische Prinzip der „ehelichen Einheit“[43], aber auch die Möglichkeit der eugenischen Ansätze, im Sinne einer Spenderauswahl nach dem Erbgut wird für ethisch äußerst bedenklich gehalten[44]. Hinzu kommt Aspekt der Instrumentalisierung des Samenspenders und bei der Leihmutterschaft die Instrumentalisierung der „Schwangerschafts- und Gebärfähigkeit“[45] der austragenden Mutter.

Zusammenfassend wurde die o.g. erste Stellungnahme von 1978 im Jahre 1985 im Rahmen der Herbstvollversammlung der Deutschen Bischofskonferenz darauf eingegrenzt, dass die extrakorporale Befruchtung nicht sittlich zulässig sei bei „alleinstehenden Frauen, bei nicht verheirateten Paaren, als heterologe Insemination sowie in Verbindung mit einer Leihmutterschaft“[46]. Sie wurde also nicht mehr per se als aus sittlichen Gründen abzulehnen dargestellt. .

3. Rechtliche Aspekt der In-Vitro-Fertlisation

3.1. Beginn des menschlichen Lebens

Die im vorigen Kapitel dargestellt ethische Problematik rankt sich unter anderem um die Fragestellung, ab welchem Zeitpunkt menschliches Leben beginnt. Wird unter theologischen Gesichtspunkten in dieser Frage oft von Beseelung des Körpers gesprochen, versucht die Jurisdiktion diesen Zeitpunkt grundrechtlich festzuhalten. dabei ist sie allerdings nicht in der Lage, dies auf einen bestimmten Tage genau zu tun. In dem Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch erging am 25.2.1975 ein Urteil des Bundesverfassungsgerichtes, in dem gesagt wurde, dass „Leben im Sinne einer geschichtlichen Existenz“, und das ist es, was eine Person ausmacht, „nach gesicherter biologisch-physiologischer Erkenntnis jedenfalls vom 14. Tage nach der Empfängnis an“[47] besteht. Übertragen auf die IVF entspricht die Empfängnis dem Zeitpunkt der Verschmelzung von Ei- und Samenzelle. Das Wort „jedenfalls“ kann im Sinne eines „mindestens“ verstanden werden, d.h. also es wird keine sichere Aussage darüber getroffen, ob menschliches Leben auch schon vor diesem genannten Zeitpunkt angenommen werden kann.

Im Grundgesetz verankert ist das „Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“[48]. In dem betreffenden Artikel ist allerdings nicht festgelegt, welchen Personen dieses Recht zugesprochen wird und somit auch nicht, ab welchem Zeitpunkt der Entwicklung menschlichen Lebens. Nach Merz[49] ist es allerdings herrschende juristische Meinung, dass der Beginn menschlichen Lebens mit dem Zeitpunkt der Befruchtung angenommen wird, was dem o.g. Urteil widersprechen würde. Unterstützend in dieser Deutung wirkt das Embryonenschutzgesetz, nach dessen Be-griffsbestimmung „als Embryo im Sinne dieses Gesetzes [...] bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an [gilt]“.[50]

3.2. Schutz des menschlichen Lebens

Der Schutz des Embryos in vitro einschließlich der nicht implantierten Embryonen ist in der Rechtssprechung nicht eindeutig geregelt. Er wird in verschiedenen Gesetzen und Urteilen formuliert.

3.2.1.Strafrecht

Im Strafgesetzbuch ist verankert, dass der Mensch gegen Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit[51] sowie Straftaten gegen das Leben[52] geschützt werden soll, indem diesbezügliche Straftaten geahndet werden. Trotzdem die genaue Bestimmung des Beginns menschlichen Lebens nicht geregelt ist, geht doch aus den in 3.1. genannten Quellen hervor, dass dieser Zeitpunkt vor der Geburt liegen muss. Merz stellt jedoch heraus, dass dieser strafrechtliche Schutz „erst mit dem Beginn der Geburt durch die Eröffnungswehen“[53] greift. Allerdings ist dies in den entsprechenden Teilen des Strafgesetzbuches nicht explizit ausgedrückt. Geht man vom Beginn des Innehabens und damit des Schutzes von Menschenwürde aus, wie sie im Grundgesetz verankert ist[54], kann man sich wiederum auf das Urteil des Bundesverfassungsgerichtes aus dem Jahre 1975[55] berufen, in dem deutlich gemacht wird, dass dem menschlichen Leben „Menschenwürde“ zukommt, „wo [es] existiert“. Dabei ist es nicht entscheidend, ob „der Träger sich dieser Würde bewusst ist“, sondern „die von Anfang an im menschlichen Sein angelegten potentiellen Fähigkeiten genügen, um die Menschenwürde zu begründen.“

Geht man nun in diesem Fall davon aus, das menschliches Leben mit der Empfängnis beginnt, hieße dies, dass dem Menschen bereits ab dem „frühesten [...] Entwicklungsstadium [...] Menschenwürde“[56] zukäme.

Dies scheint allerdings nicht zu bedeuten, dass dem Ungeborenen die selben Schutzrechte der o.g. Anteile des StGB zukommen wie einem bereits geborenen Menschen, da in Bezug darauf gesonderte Regelungen getroffen wurden. Und zwar geschah dies wieder im Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch, wonach der Embryo offensichtlich eine Sonderstellung einnimmt, indem die Beendigung seines Lebens zwar prinzipiell strafbar ist[57], es aber Sonderregelungen getroffen wurden, die besagen, in welchen Fällen diese Tat straflos ist.[58] In Anbe-tracht dieser Tatsache, nämlich der, dass der Schwangerschaftsabbruch nicht in einer Regelung mit Mord und Totschlag[59] zusammengefasst wird, sondern eine Sonderstellung einnimmt, erscheint Merz’ Darlegung, dass strafrechtlicher Schutz erst mit Beginn der Geburt (s.o.) greift, plausibel.

3.2.2.Zivilrecht

Zum Rechtssubjekt , d.h. unter anderem zum „Träger von Rechten“[60] wird der Mensch erst „mit der Vollendung der Geburt“[61]. Das bedeutet, dass ein Kind, das durch das Verfahren der IVF geschädigt wurde, zwar Rechtsansprüche nach §823 BGB (Schadensersatzpflicht) geltend machen kann, dies allerdings nur nach erfolgreicher Geburt, das bedeutet, dass auch keine andere Person (z.B. die Mutter) Rechte für das Ungeborene geltend machen kann. Weiterhin schließt diese Regelung jegliche Rechtsansprüche eines Embryos in vitro aus.

3.3. Die verschiedenen Methoden unter rechtlichen Gesichtspunkten

3.3.1.Die homologe IVF

Laut den Richtlinien der Bundesärztekammer ist eine Voraussetzung für die Durchführung der IVF, dass die beiden Partner, die das Kind wünschen, verheiratet sein müssen, was sich aus dem Passus schließen lässt, dass „nur Samen des Ehepartners Verwendung finden“[62] dürfen. Dieselbe Schlussfolgerung lässt sich aus dem betreffenden Paragraphen im SGB V ziehen, in dem es heißt, dass eine künstliche Befruchtung nur zu den Leistungen eines Krankenhauses zählen darf, wenn „ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden“[63]. Diese Vorgabe stützt sich darauf, dass im Grundgesetz der besondere Schutz der staatlichen Ordnung von Ehe und Familie verankert ist.[64]

Wenn diese Bedingung bei der Durchführung der homologen IVF erfüllt ist, ergeben sich aus ihr keine statusrechtlichen Probleme, da die homologe IVF „nach heute übereinstimmend herrschender Meinung der Beiwohnung gleich[kommt], auch wenn eine solche nicht stattgefunden hat.“[65] Das bedeutet also, dass das aus der extrakorporalen Befruchtung hervorgehende Kind alle Voraussetzungen erfüllt, um als legitim eheliches Kind der beiden Partner zu gelten. In den Richtlinien der Bundesärztekammer wird dies in den Anmerkungen sogar explizit zum Ausdruck gebracht: „Bei der Zeugung durch Methoden der assistierten Reproduktion im homologen System (Anwendung bei bestehender Ehe) bestehen hinsichtlich des Verwandtschaftsverhältnisses des Kindes zu seinen Eltern keine Unterschiede gegenüber einer natürlichen Zeugung.“[66]

Sind die Partner der IVF zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes nicht verheiratet, gilt dieses als vaterlos, solange der biologische Vater, d.h. der nichteheliche Partner der Eizellenspenderin die Vaterschaft nicht anerkennt, was auch schon vor der Entbindung geschehen kann.[67] In dem Fall, dass nichtverheiratete Partner eine IVF durchführen wollen, muss im Vorfeld eine Beratung „durch die bei der Ärztekammer eingerichtete Kommission durchgeführt werden“[68]

3.3.2. Die heterologe IVF mit Samenspende

Eine Durchführung dieser Methode würde bedeuten, dass eine Frau mit Hilfe der IVF-Methode schwanger wird, der Samenspender allerdings nicht die selbe Person, wie der mit ihr lebende Ehepartner ist. Laut den Richtlinien der Bundesärztekammer ist diese Variation nur zulässig, nachdem ein zustimmendes Votum „der bei der Ärztekammer eingerichteten Kommission“[69] erfolgt ist. Demnach soll dieser Fall offensichtlich als Ausnahme betrachtet und behandelt werden. Kommt es zu einem solchen positiven Entscheid und wird die heterologe IVF mit Samenspende durchgeführt, ändert sich die rechtliche Situation für das Kind im Regelfall nicht, da laut BGB der Vater eines Kindes derjenige ist, der „zum Zeitpunkt der Geburt mit der Mutter des Kindes verheiratet ist“[70], welche wiederum „die Frau [ist], die es [das Kind] geboren hat.“[71] Bei nichtverheirateten Paaren würde dies dadurch erreicht werden, dass der Partner der Mutter des Kindes die Vaterschaft anerkennt.

3.3.3. Die heterologe IVF mit Eizellenspende

Sind austragende Mutter und Spenderin der Eizelle nicht identisch, ergibt sich eine vielschichtige rechtliche Problematik, die hier nicht bis ins Detail erörtert werden soll. Der Gesetzgeber hat offensichtlich derartige Mutterschaftsverhältnisse nicht eindeutig geregelt. Die Juristen sind sich uneinig , ob in diesem Fall die austragende oder die genetische Mutter die rechtliche Mutter darstellen soll. Es sei nur soviel gesagt, dass laut Merz die „überwältigende Mehrheit der Juristen“[72] der Ansicht ist, dass die gebärende Mutter Anspruch auf die Mutterschaft hat. Andere Juristen wiederum plädieren mit dem Argument der „Grundstock[legung] der Lebensentwicklung“[73] durch die Eizellenspenderin dafür, ihr die Mutterschaft zuzuerkennen.

3.3.4. Die heterologe IVF mit Ersatz- oder Leihmutterschaft

Besonders problematische, da nicht eindeutig geklärte rechtliche Konstellationen ergeben sich, wenn eine Frau ein Kind, das durch Befruchtung einer Eizelle einer anderen Frau und einer Samenzelle von dessen Ehemann entstanden ist, austrägt, und dieses nach der Geburt jenem Paar, bestehend aus Eizellenspenderin und Samenzellenspender überlässt, also wenn Eizellenspenderin und soziale Mutter zwar identisch, die austragende Mutter jedoch eine andere Person ist.

Aufgrund der Vielschichtigkeit dieser Problematik soll diese nicht näher erörtert werden. Es sei aber noch der Hinweis gegeben, dass eine derartige Praxis nicht von vornherein rechtens ist. Betroffen davon ist allerdings nur der Mediziner, der diese IVF durchführt. Er macht sich nach §1, Abs.1, Satz 7 EschG strafbar und kann mit einer Geldstrafe oder einer Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren bestraft werden. Straffrei hingegen gehen in diesem Fall die Ersatzmutter und die zukünftige soziale Mutter aus.[74]

3.4. Weitere gesetzliche Vorgaben zur Durchführung der IVF

3.4.1. Ausgeschlossene Personengruppen

Zwar nicht gesetzlich, aber in den Richtlinien der Bundesärztekammer ist festgelegt, dass die Methode der künstlichen Befruchtung nicht Anwendung finden darf „bei alleinstehenden Frauen und in gleichgeschlechtlichen Beziehungen“[75]. Diese Richtlinien haben zwar keinen gesetzlichen Charakter im eigentlichen Sinn, ist aber für alle Ärzte in dem Sinne bindend, als dass „die Nichtbeachtung der [...] genannten Voraussetzungen [...]berufsrechtliche Sanktionen nach sich ziehen [kann].“[76]

3.4.2. Weitere rechtliche Hinderungsgründe für eine IVF

Im Embryonenschutzgesetz sind diverse weitere Voraussetzungen beschrieben, unter denen ein Arzt sich mit der Durchführung einer IVF strafbar macht. Beispielsweise sind die Geschlechtswahl des Embryo bei der künstlichen Befruchtung, der kommerzielle und nichtkommerzielle Missbrauch der IVF, das unzulässige Experimentieren mit menschlichen Embryonen (Hybridbildung, Klonen u.a.) und die Benutzung von Samenzellen für eine IVF nach dem Tode des Samenspenders geregelt.[77] Auf die genauen Formulierungen und die vorgeschriebenen Strafmaße soll hier nicht im Detail näher eingegangen werden.

3.4.3. Verhinderung bzw. Einschränkung von Mehrlingsgeburten

Eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Entstehen von Mehrlingsschwangerschaften ist eins der Probleme bei der IVF. Laut Wiedemann et al. (1990) ist die Wahrscheinlichkeit für eine Frau, nach der Schwangerschaft durch IVF eine Zwillingsgeburt zu erleben 13mal so hoch, wie gegenüber der biologischen Normalverteilung (15,8% gegenüber 1,25%). Bei der Wahrscheinlichkeit, Drillinge oder Vierlinge zu bekommen, sehen die Unterschiede noch gravierender aus: die Drillingswahrscheinlichkeit liegt 269mal (4,3% gegenüber 0,016%), die Vierlingswahrscheinlichkeit sogar 2000mal (0,4% gegenüber 0,0002%) so hoch wie im Fall einer natürlichen Zeugung.[78]

Neben den sozialen Konsequenzen für die Familien kommt es durch diese „Nebenwirkung“ der IVF auch zu größeren medizinischen Problemen für die werdenden Mütter und die ungeborenen und geborenen Säuglinge.[79]

Um diesem Problem entgegenzutreten, ist im Embryonenschutzgesetz festgehalten, dass es nicht zulässig ist, mehr als drei Embryonen zu übertragen.[80]

Als ethisch nicht zu vertretende und nicht mit dem Artikel 1, Absatz 1 des Grundgesetzes („Die Würde des Menschen ist unantastbar“) zu vereinbarende Alternative wäre der selektive Fetozid, was eine gezielte Vernichtung überzähliger Embryonen nach Einnistung in den Mutterleib bedeuten würde.[81]

Medizinische Grundlage für den Transfer von mehr als einer befruchteten Eizelle ist, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die Frau schwanger wird mit höherer Anzahl der implantierten Embryonen steigt. Nach Jüdes (1983) liegt die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft bei Übertragung eines Embryo bei 15%, werden dahingegen zwei oder drei übertragen, kann diese auf bis zu 30% steigen.[82]

3.4.4. Beratung und Erfolgsaussichten

Gesetzliche Vorgabe dafür, dass die IVF als Krankenhausleistung angeboten werde darf ist, dass die Durchführung IVF einen gewissen Erfolg, das heißt das Herbeiführen einer Schwangerschaft in Aussicht stellt. Diese Erfolgsaussichten müssen vom Arzt festgestellt werden. Als Maßstab für eine bestehende Chance auf Erfolg ist angegeben, dass von einer solchen nicht ausgegangen werden kann, wenn die eine künstliche Befruchtung bereits „viermal ohne Erfolg durchgeführt worden ist.“[83]

Weiter Bedingung für die gestattete Durchführung der IVF ist, dass die Erforderlichkeit der Maßnahme ärztlich festgestellt wurde[84] und das eine Unterrichtung bzw. Beratung unter „medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkten“[85] erfolgt ist.

4. Ökonomische Aspekte der IVF

4.1. Kosten der IVF-Therapie

4.1.1. Die Einzelkosten

Die reinen Kosten der Durchführung der IVF betrugen im Jahre 1998 ca. 2000,-DM[86] pro Therapie, wobei sich die IVF gegenüber anderen assistierten Befruchtungstechniken, wie zum Beispiel der ICSI recht kostenstabil darstellt. Letztere wird je nach Ausmaß mit 3000,-DM bis 4000,-DM angegeben.[87]

Andere Quellen (in diesem Fall die TKK) geben die Kosten der IVF mit 6000,- DM an. Hinzu kommen weiter 6000,- DM für Medikamente und 1000,- DM für eine Narkose.[88] Die Angaben zu den entstehenden Kosten schwanken je nach Quelle also massiv.

4.1.2. Die Gesamtkosten

Die gesamten Ausgaben der Krankenkassen für die Durchführung der verschiedenen Techniken der Reprodiktionsmedizin beliefen sich im Jahre 1995 auf 150 Mio. DM[89], wobei nicht erwähnt wird, welcher Anteil auf die Kosten, die die IVF verursacht entfallen. Es ist allerdings davon auszugehen, dass ein relativ großer Anteil auf die Kosten der ICSI-Technik entfällt, da dieses Verfahren seit seiner Einführung in Deutschland im Jahre 1994 immer häufiger Anwendung gefunden hat. ICSI ist eine verfeinerte Technik der IVF, ist deshalb im Rahmen einer Kostenerhebung mit unter die Kategorie IVF zu fassen. Diese Technik hat in Deutschland „mehr als in anderen Ländern [...] rasant zugenommen“.[90]

Im Vergleich zu der Summe von 150 Mio. DM, mit der die Kosten veranschlagt werden, seien die gesamten Kosten des deutschen Gesundheitswesens erwähnt: für das Jahr 1994 ergab sich eine Gesamtsumme von 470 Mrd. DM, wobei der größte Teil mit 59% oder 274,7 Mrd. DM auf die Behandlungskosten fiel[91]. Unter diese Kategorie ist auch die IVF-Therapie oder andere Reproduktionstechnische Methoden zu veranschlagen, da mit deren Hilfe das Leiden (s.2.2)der ungewollten Sterilität behandelt werden soll. Setzt man diese beiden Zahlen in Beziehung zueinander, ergibt sich ein Anteil der Kosten für die assistierte Fortpflanzung an den gesamten Behandlungskosten von 0,05%.

4.1.3. Therapeutische und diagnostische Vorgeschichte der Paare

Es ist davon auszugehen, dass Paare, die sich einer IVF unterziehen wollen bereits einige Versuche unternommen haben, die ungewollte Sterilität, die bei einem der beiden Partner besteht, zu behandeln. Vor diesen Behandlungsversuchen stehen diverse Maßnahmen zur Diagnostik dieser Sterilität. Es muss im Rahmen dieser Diagnostik festgestellt werden, welcher der beiden Partner an Sterilität leidet, welches Organ des Genitaltraktes betroffen ist bzw. ob überhaupt eine organische Ursache vorliegt oder ob die Sterilität psychisch oder psychosomatisch begründet werden muss. Weiter muss geklärt werden, welche Therapieformen in Frage kommen und falls es mehrere gibt, welche sinnvoller Weise zuerst durchgeführt wird. Ein Paar, das sich entschließt, an einem IVF-Programm teilzunehmen, hat eine durchschnittlich 6 Jahre währende Geschichte mit zahlreichen diagnostischen und therapeutischen Verfahren hinter sich.[92] Da für viele Paare die Inanspruchnahme der IVF den letzten Ausweg aus der ungewollten Kinderlosigkeit darstellt, ist anzunehmen, dass etwaige andere Therapiemethoden dem Beginn der IVF zeitlich vorausgegangen sind.

Bereits in diesem Zeitraum, in denen die Kostenberechnung für die Sterilitätstherapie durch IVF noch gar nicht ansetzt, verursacht das Leiden unter ungewollter Kinderlosigkeit bereits Kosten für das Gesundheitswesen. In welchem Rahmen sich diese belaufen, ist in der mir bekannten Literatur nicht in monetären Größen dargestellt.

4.1.4. Psychische und psychosomatische Erkrankungen aufgrund von Sterilität

Wie bereits in Kapitel 2.2 beschrieben, leiden viele Paare unter ihrer ungewollten Kinderlosigkeit derart, dass sie psychische und psychosomatische Störungen entwickeln. Zu nennen seien nochmals Depressionen, psychosomatische Beschwerden und Persönlichkeitsstörungen[93], allesamt medizinische Diagnosen, was darauf schließen lässt, dass sich diese Personen während der Zeit dieser Störung in ärztlicher Behandlung befanden.

In diesem Fall entstehen auch hier Kosten für das Gesundheitswesen, die in die Berechnung der Kosten für die Sterilitätstherapie durch IVF nicht einfließen. Zu diesem Punkt hat sich mir leider in der recherchierten Literatur keine monetäre Aufstellung der Kosten dieser Folgeerscheinungen durch Sterilität erschlossen

4.1.5. Kosten durch die Entbindung

IVF-Schwangerschaften werden „prinzipiell als Risiko-Graviditäten eingestuft“[94] und sie werden häufiger als „normale“ Schwangerschaften operativ entbunden. Die Kaiserschnittrate liegt bei „normalen“ Einlingsgeburten bei 14,5%, während diese Rate für die IVF-Entbindungen bei 34,1% liegt. Noch um einiges gravierender stellt sich dieser Unterschied in Bezug auf die Entbindung von Mehrlingen dar. Ebenso höher liegt auch die Anzahl der vaginalen Entbindungen, bei denn operativ eingegriffen werden muss.[95]

Es scheint also, dass nicht nur im Vorfeld der IVF-Schwangerschaften ein höherer Aufwand betrieben wird und damit höhere Kosten entstehen als bei einer natürlichen Zeugung, sondern dass auch die anschließende Geburt aufwändiger und damit kostenintensiver ist.

4.2. Kostenübernahme der IVF-Therapie durch die Krankenkassen

4.2.1. Voraussetzungen für eine Kostenübernahme

Bei der IVF-Therapie übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die Behandlung im vollem Umfang. Voraussetzung allerdings ist, dass die Partner verheiratet sind. Ist dies nicht der Fall, kann die Ethikkomission der Landesärztekammern über eine eventuelle Ausnahme von dieser Regel entscheiden.[96]

Eine weitere Voraussetzung ist, dass die IVF nach dem homologen Verfahren erfolgt, dass also Ei- und Samenzelle von den Ehepartnern stammen. In diesem Fall ist, wie in dem Fall eines nicht-verheirateten Paares, ein Anspruch auf die Kostenübernahme nicht gesichert.[97]

4.2.2. Aufteilung der Kosten unter den Krankenkassen

Welche der beiden Krankenkassen für die Kostenübernahme zuständig ist, entscheidet sich danach, bei welchem der beiden Ehepartner die Ursache für die Fortpflanzungsunfähigkeit zu finden ist. Sind beide Partner steril, übernimmt die Kosten für die Therapie die Krankenkasse der Ehefrau. Die Kosten für die Vorbereitung des Spermas etc., also alle Kosten die durch den Ehemann entstehen und nicht direkt mit der Therapie zu tun haben, trägt die Krankenkasse des Ehemannes. Sonderkonstellationen, die hier nicht näher erläutert werden sollen, ergeben sich, wenn einer der beiden Partner privat versichert ist.[98]

Es lässt sich in jedem Fall sagen, dass, soweit eine medizinische Notwendigkeit der Maßnahme[99] festgestellt wird, die Kosten für die IVF von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.

4.2.3. Kostenübernahme der ICSI-Therapie durch die Krankenkassen

In den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung wird diese Variante der IVF-Therapie ursprünglich nicht unter den Maßnahmen erwähnt, die gemäß § 27 a SGB V zur Anwendung kommen.[100] Zu einem späterem Zeitpunkt fand die ICSI-Technik allerdings doch noch Erwähnung, und zwar in der Form, dass sie „derzeit keine Methode im Sinne dieser Richtlinien“ ist.[101] Als Begründung für diesen Ausschluss wird angegeben, dass für „die Beurteilung dieser Methode keine ausreichenden Unterlagen vorgelegt wurden“[102] und damit eine Anerkennung der Methode noch nicht vollzogen werden kann. Ab dem 1.7.1999 müssen Paare, bei denen das ICSI-Verfahren angewandt wird, die Kosten selbst tragen.[103]

Das Bundessozialgericht in Kassel entschied dahingegen am 3. April 2001, dass die Kosten für die ICSI von den Kassen zu übernehmen sei, da es „nicht feststehe, dass die Maßnahme ‚eine ganz erheblich höhere Gefährdung’ des gewünschten Nachwuchses mit sich bringe“ und dass ,unabhängig davon, die Entscheidung „ob die Risiken in Kauf genommen werden,[...] der Entscheidung der potentiellen Eltern überlassen [sei]“.[104]

Seit diesem Urteil ist also die ICSI-Methode der „herkömmlichen“ IVF von der Frage der Kostenübernahme her, gleichgestellt.

4.3. Auswirkungen und Nutzen der Anwendung der IVF-Therapie

4.3.1. Individueller Nutzen der Paare

Ein Paar, das seit längerer Zeit einen Kinderwunsch hegt, der sich aber nicht auf dem natürlichen Wege erfüllte, hat nach erfolgreicher IVF-Therapie auf den ersten Blick den Nutzen von ihr, den es sich vor Beginn des Programms erhoffte. Wie sich dieser Nutzen für das jeweilige Paar darstellt, dürfte individuell sehr unterschiedlich sein. Es kann allerdings davon ausgegangen werden, dass die Eltern das Gefühl haben, von der IVF-Therapie profitiert zu haben. Es sei allerdings nochmals erwähnt, dass die erhofften Erfolge, die sich unter anderem auf der Ebene einer Beziehungsverbesserung einstellen sollten, nicht in jedem, wenn nicht sogar in den wenigsten Fällen eingetreten sind[105]. Ich möchte nun nicht näher darauf eingehen, da ich diesen Punkt bereits in Kapitel 2.3 behandelt habe. Fest steht, dass der individuelle Nutzen, den ein Paare aus einer erfolgreichen IVF zieht nicht allgemein für alle Paare auszudrücken ist.

4.3.2. Erfolgschancen der IVF-Therapie

Zu Beginn der Einführung der IVF-Therapie waren die Erfolgsbilanzen im Sinne von erfolgreich herbeigeführter Schwangerschaften äußerst gering. An die 500 Arbeitsgruppen beschäftigten sich in den ersten sechs Jahren nach der ersten IVF-Geburt mit dieser Therapie, die zu dieser Zeit vielleicht auch noch als Experiment eingestuft werden konnte. Sie lieferten ein Ergebnis von 750 Geburten, was bedeutet, dass in diesem Zeitraum lediglich „1,5 Geburten (!) pro Zentrum erreicht“[106] wurden. Inzwischen stellt sich dieser Schnitt besser dar („13,4 Geburten pro Zentrum“[107] ), man durch ihn allerdings nicht unbedingt Rückschlüsse auf die Effizienz dieser Methode ziehen.

Wichtig für die Beurteilung der tatsächlichen Erfolgsaussichten, ist die „Baby-take home-Rate“[108], d.h. wie viele Frauen von 100, die das IVF-Programm beginnen, bekommen tatsächlich ein Kind ? Diese Rate scheint schwer ermittelbar zu sein, da die Frauen, die nach erfolgreich herbeigeführter Schwangerschaft das IVF-Zentrum zur Behandlung nicht mehr besuchen trotzdem in eine Datenerhebung mit einbezogen werden müssten. In einigen Quellen wird die „Baby-Take-Home-Rate“ dennoch erwähnt und dabei mit Werten zwischen 9,1%[109] und 14,9%[110] unterschiedlich angegeben.

In den meisten Statistiken wird allerdings lediglich angegeben, in wie vielen Fällen eine Schwangerschaft herbeigeführt wurde. Man kann daran eine unterschiedliche Erfolgsperspektiven von Ärzten und Paaren sehen. Für die Mediziner scheint von größerer Aussagekraft zu sein, wie oft eine Schwangerschaft herbeigeführt wurde, während die Paare natürlich einen Erfolg ausschließlich darin sehen, ein gesundes Kind zu bekommen. Dementsprechend berichten Mediziner teilweise über eine Erfolgsquote von „15-25% klinischer Schwangerschaften pro Embryotransfer“[111]. Damit in Beziehung gesetzt wird die natürliche Rate, nach der sich „25-30% aller befruchteten Eizellen zu einem lebendgeborenem Kind entwickeln“[112]

Kommt es nicht zu der gewünschten Entbindung sondern zu einem Abort, wird also auf die „hohe Abortinzidenz bei natürlicher Befruchtung“[113] verwiesen, wobei Hölzle und Wiesing einwenden, dass ein Abort nach den Strapazen einer IVF- Therapie, die, wie oben bereits erwähnt, oft das Ende eines langen Weges ist, eine andere Bedeutung zukommt, als nach einer oftmals überhaupt nicht bemerkten spontanen Befruchtung.[114] Das Warten auf den Erfolg der einzelnen Schritte der IVF beschreibt Hölzle als einen für das Paar stark belastenden Vorgang.[115]

4.3.3. Auswirkungen auf die Population durch IVF

Demographisch zeigt sich in Deutschland eine zunehmende Alterung der Bevölkerung, die sich auch in den nächsten Jahren, setzt sich dieser Trend fort, kaum ändern wird. Eine Steigerung der Lebenserwartung und ein gleichzeitiger Geburtenrückgang tragen dazu bei, dass die junge Generation zahlenmäßig nicht in der Lage ist nachzurücken. „Schon seit etwa 25 Jahren liegt das Geburtenniveau um etwa ein Drittel unter dem Stand, der für den sog. Generationenersatz erforderlich ist.“[116] Der Anteil kinderloser Frauen ist in der Bundesrepublik steigt mit abnehmendem Alter der Frauen. Sind noch ca. 10% der Frauen im Westen und 9% der Frauen im Osten der Jahrgänge bis 1940 kinderlos, liegt der Anteil der kinderlosen Frauen des Jahrgangs 1960 bereits bei 25% im Westen und 10% im Osten (Tendenz steigend)[117]. Worauf der Unterschied zwischen den Frauen, die im Osten des Landes leben zu denen aus dem westlichen Teil der Bundesrepublik zurückzuführen ist, soll hier nicht erörtert werden.

Die Anzahl der durch IVF gezeugten Kinder hält sich in bisher noch sehr engen Grenzen. Werden weltweit ca. 40.000 Kinder pro Jahr mittels assisitierter Reproduktion zur Welt, wird die Zahl in Deutschland mit ca. 7000 IVF- und ICSI-Geburten pro Jahr angegeben.[118] Es scheint einhellige Meinung zu sein, dass bei solchen geringen Therapieerfolgen eine spürbare Auswirkung auf die Bevölkerung nicht zu erwarten ist. medizinisch sind als Gründe die oben bereits erwähnten nicht optimalen Erfolge der Therapie zu nennen, sowie die „zahlenmäßig kleine Gruppe von Frauen mit klarer Indikation für eine Befruchtung auf diesem Wege“[119]. Für einen demographischen Nutzen kann die IVF somit wohl als „bedeutungslos angesehen werden“[120].

5. Zusammenfassung

In der ethischen Diskussion, die um die Einführung der IVF-Therapie geführt wurde, ging es vor auf der einen Seite darum, zu klären, welche Legitimationen es für die Anwendung von IVF gibt und welche Argumente auf der anderen Seite dagegen sprechen. Laut der ärztlichen Ethik wird angeführt, dass die ungewollte Kinderlosigkeit ein Leiden ist, womit klargemacht wird, dass sich die Ärzteschaft dazu verpflichtet fühlt, dieses Leiden zu lindern, soweit das medizinisch möglich ist.

Gegen die Anwendung der IVF sprachen sich verschiedene Stimmen einmal aus theologischer Sicht aus, wobei sich vor allem auf die zwangsläufige Vernichtung von Leben im Zuge dieser Therapie und gegen die Trennung vom ehelichen Akt und Zeugung gewandt wurde. Nicht auf theologische, sondern auf psychosomatische Argumente stützten sich Vertreter eines anthroposophischen Weltbildes, wonach die Sterilität, so wie jede Krankheit, einen Zweck erfüllt, nämlich den, Paare vor der Überforderung einer Elternschaft, der sie nicht gewachsen wären, zu schützen.

Beide Seiten der Argumentation stellen sich nicht für jeden Fall anwendbar dar. Die Ärzteschaft verschweigt sicherlich in ihrem Beitrag zu der Diskussion einen gewissen Forscherdrang oder auch Profilierungsbedürfnis, das sie durch erfolgreiche Durchführung der IVF oder dessen Weiterentwicklung befriedigt sehen. Die Berechtigung der Medizin, jedes Leiden, das therapierbar ist, auch zu behandeln, darf durchaus angezweifelt werden, wobei gerade die psychosomatische Argumentationsweise nicht von der Hand zu weisen ist, wie die in Punkt 2.3 dargestellten schlechten Ergebnisse der Erfüllung der Erwartungen der Eltern zeigen.

Sind die oben genannten Argumente gegeneinander abgewogen und ist eine Entscheidung getroffen worden, erscheint mir das Argument, dass ehelicher Akt und Befruchtung getrennt ablaufen, nicht mehr stichhaltig, da in der Regel die IVF auch aus Zuneigung und gemeinsamen Kinderwunsch eines Ehepaares begonnen wird. Auch die Akzeptanz des Nicht-Weiterlebens von Embryonen stellt lediglich eine klinische Systematisierung von natürlichen Prozessen dar. Stellt man den medizinischen Fortschritt an dieser Stelle als ethisch nicht vertretbar dar, in dem Sinne, dass die Steuerung natürlicher Abläufe von Gottes- in Menschenhand über-geht, stellt sich die Frage, inwieweit das Eingreifen der Medizin in andere menschliche Prozesse, wie zum Beispiel dem Sterben, dessen natürlicher Vorgang nicht selten medizinisch beeinflusst wenn nicht gar völlig gesteuert wird, unter diesem Aspekt erscheint. Die Kritik, die an derartigen medizinischen Eingriffen in natürlich Abläufe laut wird, scheint mir nicht den gleichen Rückhalt von theologischer Seite zu haben, wie die ethische Anzweiflung der modernen Reproduktionsmedizin.

Von der juristischen Seite her scheint sich das Ungeborene einem nicht eindeutig definierten Raum des Rechts zu bewegen, womit gesagt werden soll, dass es nicht eindeutig gesetzlich festgehalten ist, ab welchem Entwicklungsstadium der Mensch zu schützen ist. Dahingegen ist der Ablauf und die Voraussetzungen der IVF rechtlich eindeutig geklärt, ebenso wie die Verpflichtung der Krankenkassen, die Kosten für die Therapie zu übernehmen. In den festgeschriebenen Voraussetzungen manifestiert sich eindeutig die Intention des Staates, die Ehe zu schützen. Nicht nur in diesem Zusammenhang lässt sich fragen, inwieweit dieses Anliegen noch gerechtfertigt und zeitgemäß ist. Ebenso unverhältnismäßig erscheint die relativ unkomplizierten Vorbedingungen, die erfüllt werden müssen im Vergleich zu den vergleichsweise schwer zu bewältigenden Hürden, die sich einem Paar, das ein Kind adoptieren möchte, in den Weg stellen. Es drängt sich die Frage auf, was ein Paar, das die Bedingungen für eine Adoptivelternschaft um Längen verfehlt, das Recht gibt, mit Hilfe der IVF Nachwuchs zu bekommen. Diese Frage lässt sich allerdings ebenso im Vergleich mit der natürliche Zeugung stellen. nur unterliegt diese keinen gesetzlichen Regelungen.

Der wirtschaftliche Nutzen einer IVF-Therapie lässt sich aus der Sicht der Eltern leicht auf die Formel bringen, dass er bei Null liegt. Für das Ehepaar liegt der Nutzen vielmehr in der Erfüllung eines langgehegten Wunsches, was sich nicht in monetäre Größen zusammenfassen lässt. Inwieweit der erwünschte Effekt sich durch einen Erfolg der IVF allerdings zwangsläufig einstellt, lässt sich wiederum anzweifeln. Über die Erfolgsaussichten sollte im Vorfeld nicht nur aus medizinischer Sicht nachgedacht werden, sondern auch aus psychologischer und nicht zuletzt aus sozialer, womit sich ein weiteres Mal die Frage stellt, inwieweit sich der Kinderwunsch nicht auch erfüllen lässt, indem man für sterile Paare die Adoption eines Kindes leichter machen würde.

Was auf der anderen Seite die Kosten angeht, so sind diese nicht eindeutig zu beziffern, da die Angaben hierfür stark schwanken und außerdem diverse Begleitkosten, die durch die Anwendung oder der Wahl des Zeitpunktes der IVF-Therapie entstehen, anfallen, die aber nicht im Zusammenhang mit der IVF-Therapie erscheinen.

Die Regeln, die eingehalten werden müssen, damit eine Kostenübernahme garantiert ist, sind inzwischen eindeutig definiert, so dass die Chance eines Missbrauchs als sehr gering einzuschätzen ist.

Es bleibt aber noch ein Aspekt, der aus Sicht der Kostenträger interessant genug erscheint, untersucht zu werden, nämlich der, ob durch gezielte Beratung von sterilen Paaren der relativ kostenintensive Weg zum tatsächlichen Start eines IVF-Programms, der oft beschritten wird, abgekürzt werden kann. Unter diesem Gesichtspunkt lohnt es sich eventuell, herauszufinden, in welchem Ausmaße an gewissen diagnostische Maßnahmen und erfolglosen Therapien Kosten eingespart werden können, wenn eine Beratung gezielter auf die Möglichkeit der IVF-Therapie verweist. Das würde natürlich leider nichts an der Erfolgsquote oder die endgültige Zweckerreichung ändern, es könnten aber wenig erfolgversprechende und damit das Leiden der Paare vergrößernde bzw. verlängernde Therapieformen ausgeklammert werden.

Abschließend möchte ich sagen, dass eine Beurteilung der Inanspruchnahme der IVF-Therapie nur für den individuellen Fall getroffen werden kann. Ob das angesteuerte Ziel erreicht ist und ob die IVF das richtige Mittel dazu war, lässt sich leider oft erst im Nachhinein sagen, womit sich auch erst zu diesem Zeitpunkt Aussagen über dass Verhältnis von Kosten und Nutzen dieser Therapieform treffen lassen. Eine einheitliche Beurteilung, die auf alle Ratsuchenden bis ins Detail anwendbar ist, erscheint mir unmöglich.

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21) Pro Familia-Bundesverband (Hrsg.) (2000): Familienplanungsrundbrief. Ausgabe September 2000 Nr.3.

22) Riewenherm, Sabine: Das Medizinische ist inzwischen Routine. In: Gen-ethisches Netzwerk.e.V./Gen-ethischer Informationsdienst. (2000) (Hrsg.): GID 139, April/Mai 2000. Auszüge aus dem Schwerpunktteil. Auf: http://www.gen-ethisches-netzwerk.de/gid/TEXTE/ARCHIV/PRES SEDIENST_GID139/SCHWERPUNKT/SCHWERPUNKT.HTM#SP1 Abgerufen: 14.1.2002.

23) Schwab, D. (1997): Einführung in das Zivilrecht. Einschließlich BGB –allgemeiner Teil. 13., neubearb. Auflage. Heidelberg: Müller

24) Schwinger, E. (1983): Humangenetische Aspekte der In-Vitro-Fertilisation und des Embryotranfers beim Menschen. In: In-Vitro-Fertilisation und Embryotransfer (Retortenbaby).Grundlagen, Methoden, Probleme und Perspektiven. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH

25) Sozialgesetzbuch. Fünftes Buch. Gesetzliche Krankenversicherung vom 20. Dezember 1988. BGBL. I, S. 2477, 2482

26) Strafgesetzbuch vom 15. Mai 1871. RGBl. S. 127. In der Fassung der Bekannntmachung vom 10. März 1987. BGBL. I, S. 945

27) Tutsch et al.(Hrsg.) (n.d.): Lexikon Medizin. München u.a.: Urban und Schwarzenberg. Genehmigte Lizenzausgabe für Sehamer Verlag, Weyarn.

28) Ulrich, V. (1998): Gesundheitswesen im Umbruch – Herausforderung und Option. In: Burchert, H. und Hering, T. (Hrsg.): Gesundheit und Ökonomie. Baden-Baden: Nomos.

[...]


[1] vgl. ProFamilia (2000), S.4

[2] vgl. Merz (1991), S.13 f.

[3] Merz (1991), S.16

[4] Merz (1991), S.17

[5] Merz (1991), S.18

[6] vgl. Mettler (1983), S.60

[7] vgl. Merz (1991), S. 19

[8] vgl. Merz (1991), S. 23f.

[9] vgl. ProFamilia (2000), S.6

[10] vgl. Tutsch et al., S.784

[11] Tutsch et al., S.652

[12] Mettler (1983), S.47

[13] Hölzle, Wiesing (1991), S.79

[14] BÄK 1988, S.7 zitiert nach Hölzle, Wiesing (1991), S.78

[15] Hölzle, Wiesing (1991), S.83

[16] vgl. Merz (1991), S. 75f.

[17] vgl. Onnen-Isemann (1997)

[18] Mettler (1983), S.47

[19] Hölzle, Wiesing (1991), S.32

[20] Merz (1991), S.58

[21] Merz (1991), S.58

[22] vgl. Merz (1991), S. 62f.

[23] vgl. Hölzle, Wiesing (1991), S.41f

[24] Hölzle, Wiesing (1991), S.41f

[25] Lukesch (1983), S.210

[26] Merz (1991), S. 68f.

[27] Mettler (1983), S.47

[28] vgl. Merz (1991), S.60

[29] vgl. Merz (1991), S.60

[30] vgl. Gründel (1983), S.254

[31] EKD (2001)

[32] Merz (1991), S.82

[33] Gründel (1983), S.261

[34] Lehmann (2001)

[35] Eibach (1983, )S.245

[36] Merz (1991), S.86

[37] Müller-Kent (1999), S.43

[38] Eibach (1983), S.231

[39] Eibach (1983,) S.229

[40] zitiert nach Gründel (1983), S.256

[41] Gründel (1983), S.258

[42] Merz (1991), S.109

[43] Merz (1991), S.104

[44] vgl. Merz (1991), S.107

[45] Merz (1991), S.109

[46] Merz (1991), S.82

[47] BVerfG (1975), S.37, zitiert nach Merz (1991), S.175

[48] Art.2, Abs.2, Satz 1, GG

[49] Merz (1991), S.177f.

[50] §8, Abs.1 ESchG

[51] §§223-227, StGB

[52] §§211-213, StGB

[53] Merz (1991), S.181

[54] Art.1, Abs.1 GG

[55] BVerfG (1975), S.41, zitiert nach Merz (1991), S.176

[56] Merz (1991), S. 176

[57] §218 StGB

[58] §218a StGB

[59] §211 und §212 StGB

[60] Schwab (1997), S.56

[61] §1 BGB

[62] BÄK (1998); 95: A-3166-3171, Punkt 3.2.3

[63] §27a, Abs.1, Satz 4, SGB V

[64] Art.6, Abs.1 GG

[65] Merz (1991), S.183

[66] BÄK (1998), Anhang I, Abs.3

[67] vgl. Merz (1991), S. 184

[68] BÄK (1998), Punkt 3.2.3

[69] BÄK (1998), Punkt 3.2.3

[70] §1592, Satz 1, BGB

[71] §1591 BGB

[72] Merz (1991), S.191

[73] Ostendorf (1983), S.190

[74] § 1, Abs.3, Satz 2 ESchG

[75] BÄK (1998, Punkt 3.2.3

[76] BÄK (1998), Punkt 4.5

[77] §§ 2-7 ESchG

[78] vgl. Wiedeman et al. (1990), zitiert nach Hölzle und Wiesing (1991), S.23f.

[79] vgl. Hölzle und Wiesing (1991), S.24f.

[80] § 1, Abs.1, Satz 3 ESchG

[81] vgl. Merz (1991), S.181f.

[82] vgl. Jüdes (1983), S.40f.

[83] § 27a, Abs.1, Satz 2 SGB V

[84] § 27a, Abs.1, Satz 1 SGB V

[85] § 27a, Abs.1, Satz 5 SGB V, vgl Bundesaussch. d. Ärzte u. Krankenk. (1990), Punkte 13 und 14

[86] vgl.Bode (1998)

[87] vgl. Dabis (2001)

[88] TKK (HH-Bergedorf) (1998), zitiert nach Dabis (2001)

[89] vgl. Dabis (2001), vgl. Bode (1998)

[90] Pro Familia (2000), S.7

[91] vgl. Ulrich (1998), S.222f.

[92] vgl. Callan et al. (1988), Hölzle (1990), Milne (1988), zitiert nach Hölzle und Wiesing (1991)

[93] vgl. Hölzle und Wiesing, S. 32f.

[94] Hölzle und Wiesing, S.25

[95] vgl. Hölzle und Wiesing, S.25

[96] vgl. Pro Familia (2000), S.6

[97] vgl. BRZ (2001), S. 6

[98] vgl. BRZ (2001), S. 1-4

[99] nach § 27a, Abs.1, Satz 1 SGB V

[100] vgl Bundesausschuss d. Ärzte u. Krankenkassen (1990), Punkt 10

[101] Pro Familia (2000), S.7

[102] Pro Familia (2000), S.7

[103] vgl. Pro Familia (2000), S.7

[104] Möller et al. (2001)

[105] vgl. Hölzle und Wiesing, S.41f.

[106] Hölzle und Wiesing, S.8

[107] Hölzle und Wiesing (1991), S.8

[108] Hölzle und Wiesing (1991), S.9

[109] Hölzle und Wiesing (1991), S.9

[110] GID (2000)

[111] Merz (1991), S.27

[112] Merz (1991), S.27

[113] Hölzle und Wiesing (1991), S.11

[114] vgl. Hölzle und Wiesing (1991), S.11

[115] vgl. Hölzle und Wiesing (1991), S.34ff.

[116] Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (2002)

[117] Statistisches Bundesamt (2002)

[118] Pro Familia (2000), S.4

[119] Schwinger (1983), S. 79

[120] Lukesch (1983), S.217

29 von 29 Seiten

Details

Titel
Die ethischen, rechtlichen und ökonomischen Aspekte der In-Vitro-Fertilisation
Hochschule
Fachhochschule Bielefeld
Veranstaltung
Ethische, rechtliche und betriebswirtschaftliche Aspekte in der Pflege
Note
1,7
Autor
Jahr
2001
Seiten
29
Katalognummer
V107870
Dateigröße
709 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Aspekte, In-Vitro-Fertilisation, Ethische, Pflege
Arbeit zitieren
Jens Oestreich (Autor), 2001, Die ethischen, rechtlichen und ökonomischen Aspekte der In-Vitro-Fertilisation, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/107870

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