Pflegeversicherungsreformen

Inhaltsverzeichnis

0. Einleitung

1. Ziel der Pflegeversicherung
1.1. Voraussetzungen und Leistungen der Pflegeversicherung
A. Leistungen bei häuslicher (ambulanter) Pflege
B. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
nach § 37 SGB XI
C. Ersatzpflegekraft/Urlaubsvertretung
D. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege
E. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson
F. Vollstationäre Pflege
1.2. Finanzierung

Situation und Auswirkungen der Pflegversicherung

2. Auswirkungen auf die Angehörigen von Pflegebedürftigen
2.1. Auswirkungen auf die Situation der Pflegebedürftigen
2.2. Auswirkungen auf die erwerbsmäßig Pflegenden
2.3. Finanzielle Situation der Pflegeversicherung

Reformverschläge und Reformmodelle

3. Die kapitalgedeckte Pflegeversicherung
3.1. Die teilkapitalgedeckte Pflegeversicherung
3.2. Das Modell der Bürgerversicherung

4. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

0. Einleitung

Mit zunehmendem Alter steigt die Wahrscheinlichkeit, pflegebedürftig zu werden und auf Hilfe und finanzielle Unterstützung angewiesen zu sein. Um dieses Risiko abzusichern, trat zum 01.Januar 1995 die „Soziale Pflegeversicherung“ in Kraft und damit wurde der vorgelegte Gesetzesentwurf von CDU/CSU und FDP durchgesetzt. Die Pflegeversicherung bildet neben der gesetzlichen Krankenversicherung eine eigenständige Säule in der Sozialversicherung. Alle zu diesem Zeitpunkt der gesetzlichen Krankenversicherung zugehörigen Personen wurden automatisch Mitglieder der „sozialen Pflegeversicherung“. Freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien zu lassen, müssen aber die Mitgliedschaft einer privaten Pflegeversicherung nachweisen. Der privaten Krankenversicherung schließt sich die private Pflegeversicherung als Pflichtversicherung an. Aktuell sind etwa 71 Millionen Personen in der „sozialen Pflegeversicherung“ versichert, etwa 9 Millionen Menschen gehören der privaten Pflegeversicherung an (Lauterbach 2005, S. 10). Die soziale Pflegeversicherung wird durch das Umlageverfahren finanziert. Seit etwa 1999 übersteigen die Ausgaben die Einnahmen der Pflegversicherung. Dies hat mehrere Gründe: zum einen den wachsenden Anteil der Bevölkerung der über 60-jährigen, und damit eine Erhöhung der Pflegebedürftigen. Dem steht eine niedrige Geburtenrate gegenüber, die Arbeitslosigkeit ist in den letzten Jahren auf ein Höchstmaß angestiegen, eine reduzierte Beitragszahlung ist die Folge. Zuletzt wurde die gesetzliche Grundlage der Pflegeversicherung am 01.Januar d. J. geändert; um Versicherte mit Kindern besserzustellen, wurden die Beiträge der kinderlosen Personen erhöht.

Voraussetzungen und Leistungen der Pflegeversicherung

1. Ziel der Pflegeversicherung

Pflegebedürftig zu sein, meist im Lebensalter, ist ein finanzielles Risiko. „Eine hohe Kostenbelastung“, die zu einer wirtschaftlichen Überforderung der Betroffenen und deren Angehörigen führt, sagt die Bundesregierung in ihrem Gesetzentwurf von 1995. Diese Überbelastung erforderte den Bezug von Sozialhilfe, der durch die Einführung der Pflegerversicherung gemindert und nur noch subsidiär erfolgen soll. Sozialhilfe soll im Fall der Pflegebedürftigkeit keine Regelleistung mehr sein.

1.1. Voraussetzungen und Leistungen der Pflegeversicherung

Leistungen werden für ambulante oder stationäre Pflege erbracht, geregelt durch § 28ff SGB XI. Der Schwerpunkt der Pflegeversicherung liegt im ambulanten Bereich. Dem Betroffenen soll eine Versorgung im häuslichen Umfeld ermöglicht werden, daher hat die ambulante Versorgung Vorrang vor der stationären Pflege. Auch sind die Kosten der ambulanten Pflege weniger intensiv als in einer vollstationären Einrichtung und sollen daher bevorzugt beansprucht werden. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden unabhängig von finanzieller Situation oder Vermögen geleistet und erfolgen in Sach- und Geldleistungen.

Vorraussetzung um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Pflegebedürftigkeit. Das Gesetz definiert diesen Begriff in § 14 SGB XI folgendermaßen: „Pflegebedürftig […] sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“ Je nach Schweregrad der Einschränkung erfolgt die Einteilung in drei mögliche Stufen der Pflegebedürftigkeit (§ 15 SGB XI), die für Art und Umfang der Leistungen ausschlaggebend sind. Auch der tägliche zeitliche Aufwand wird dadurch festgelegt.

Pflegestufe I : erheblich Pflegebedürftige

Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftige

Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftige

A. Leistungen bei häuslicher (ambulanter) Pflege

Pflegesachleistungen §36 SGB XI: Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung im eigenen oder fremden Haushalt. Die Versorgung erfolgt durch professionelle Pflegekräfte aus ambulanten Pflegediensten oder Angestellte der Pflegekassen.

Die Leistungen richten sich nach den drei Pflegestufen:

- Pflegestufe I: 384 € mtl.
- Pflegestufe II: 921 € mtl.
- Pflegestufe III: 1.432 € mtl.

Liegt bei Pflegestufe III ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor, können die monatlichen Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1.918 € aufgestockt werden. Diese Härtefallregelung kann beispielsweise bei Schwerstpflegebedürftigen im Endstadium einer Krankheit in Kraft treten, wenn die Hilfestellung auch in der Nacht geleistet werden muß.

B. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen nach § 37 SGB XI

Bedeutet die Zahlung von Pflegegeld im Rahmen der häuslichen Pflege direkt an den Pflegebedürftigen anstelle der häuslichen Pflegehilfe. Eine unterstützende Pflegekraft die die hauswirtschaftliche Versorgung und Grundpflege sicherstellt, kann vom Betroffenen frei gewählt werden (nicht professionelle Kraft). Die Differenzierung des Pflegegeldes orientiert sich an den Pflegestufen:

- Pflegestufe I 205 €
- Pflegestufe II 410 €
- Pflegestufe III 665 €

Eine Kombination von Geld- und Sachleistungen ist möglich (§38 SGB XI), die sich entsprechend reduzieren.

C. Ersatzpflegekraft/Urlaubsvertretung

Ist die nicht-erwerbsmäßig tätige Pflegeperson verhindert oder im Erholungsurlaub, können Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu vier Wochen pro Jahr von der Pflegekasse übernommen werden (§ 39 SGB XI). Vorraussetzung ist, dass die Pflegeperson mindestens die letzten zwölf Monate den Betroffenen versorgt hat. Erfolgt die Vertretung durch eine erwerbsmäßig tätige Pflegekraft, werden Kosten bis zu 1.432 € jährlich übernommen. Bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegekräften oder bei Verwandtschaft leistet die Pflegekasse den jeweiligen Satz der Pflegestufe. Notwendige Aufwendungen der Pflegeperson werden ebenso übernommen, aber ein Gesamtbetrag von jährlich 1432 € darf nicht überschritten werden.

Des Weiteren besteht ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, die Beschwerden lindern und eine selbständigere Lebensführung ermöglichen (§ 40 SGB XI). Die Notwendigkeit des Bedarfs wird vom Medizinischen Dienst oder einer Pflegekraft der Pflegekasse überprüft, auch ob nicht eventuell andere Kostenträger für die Gewährung dieser Leistungen zuständig sind. Für den pflegegerechten Umbau der Wohnung werden Aufwendungen von 2.557 € je Maßnahme unter Berücksichtigung einer angemessen Eigenbeteiligung gewährt.

D. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege

Kann die häusliche Pflege nicht mehr in vollem Umfang sichergestellt werden, so hat der Pflegebedürftige Anspruch auf ergänzende teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI). Die Höhe der Leistungen richtet sich nach den monatlich gezahlten Pflegesachleistungen.

Ist aber auch durch teilstationäre Pflege die Abdeckung des Pflegeumfangs nicht oder nicht ausreichend gewährleistet, besteht die Möglichkeit der Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung (§ 42 SGB XI). Die Kurzzeitpflege kann sich an den Übergang einer stationären Behandlung anschließen oder erfolgen, wenn eine ambulante oder teilstationäre Behandlung nicht möglich ist. Der Anspruch pro Jahr ist auf vier Wochen begrenzt und wie bei der Pflegevertretung werden max. Kosten bis zu 1432 € pro Jahr übernommen.

E. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson

Eine Pflegeperson, die einer Pflegetätigkeit nicht erwerbsmäßig nachkommt, dadurch nicht berufstätig ist oder nicht mehr als dreißig Stunden die Woche arbeitet, wird gesetzlich rentenversichert (§ 44 SGBXI). Die Beitragszahlungen übernimmt die Pflegekasse. Damit soll die besondere Situation der Pflegenden –meist Frauen- verbessert werden, die durch Aufnahme einer Pflegetätigkeit und damit Aufgabe oder Einschränkung der Erwerbstätigkeit keine (oder geringe) Sozialversicherungsbeiträge zahlen und damit in ihrer Alterssicherung benachteiligt sind.

F. Vollstationäre Pflege

Ist die häusliche und teilstationäre Versorgung nicht möglich, so hat der Betroffene Anspruch auf vollstationäre Pflege in einer Einrichtung (§ 43 SGB XI). Kosten für Verpflegung und Unterkunft müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden, die Pflegeversicherung zahlt Aufwendungen für Grundpflege, soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege in Form von Pauschalbeträgen je nach Pflegestufe:

- Pflegestufe I: 1023 € mtl.
- Pflegestufe II: 1.279 € mtl.
- Pflegestufe III: 1.432 € mtl.

Liegt ein Härtefall in Pflegestufe III wegen besonders hohem Aufwand durch soziale Betreuung oder medizinischer Behandlungspflege vor, so kann in Ausnahmefällen der Betrag auf 1.688 € mtl. erhöht werden.

Die Leistungen unterliegen Begrenzungsregelungen:

Die jährlichen Ausgaben der Pflegekasse dürfen 15.399 € je Leistungsempfänger nicht überschreiten und der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag darf 75 % der Gesamtausgaben nicht überschreiten. Folglich bleibt immer ein Selbstbehalt von 25 % des Heimentgeltes beim Pflegebedürftigen.

Entscheidet sich ein Pflegebedürftiger für einen vollstationären Aufenthalt, obwohl dieser von der Pflegekasse nicht für notwendig befunden wird, so zahlt diese nur das Pflegegeld in Höhe des jeweiligen Pflegesatzes.

Bei schwerbehinderten Menschen in einer vollstationären Einrichtung, deren Eingliederung in Arbeitsleben und Gemeinschaft im Vordergrund steht, werden von der Pflegekasse 10% des Heimentgeltes übernommen (§ 43a SGB XI).

1.2. Finanzierung

Die Finanzierung der Pflegeversicherung erfolgt über Beitragszahlungen der Arbeitnehmer und Arbeitgeber im Umlageverfahren. Die heutige Generation der Erwerbstätigen leistet durch ihre Beiträge die Pflegefinanzierung der derzeit Pflegebedürftigen. Vermögen und finanzielle Rücklagen werden zur Finanzierung der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt. Seit 1996 werden bundesweit einheitlich 1,7% vom Bruttolohn an die Pflegeversicherung abgeführt. Arbeitnehmer und Arbeitgeber tragen jeweils zur Hälfte die Kosten. Eine Ausnahme ist Sachsen: während in allen anderen Bundesländern zur Kostenentlastung der Arbeitgeber der Buß- und Bettag als Feiertag abgeschafft wurde, ist er in Sachsen beibehalten worden. Die sächsischen Arbeitnehmer müssen 1,35% und die Arbeitgeber 0,35% des Beitragsatzes an die Pflegeversicherung leisten. Versicherte ab dem 24. Lebensjahr, die kinderlos sind, müssen ab 1. Januar d. J. einen um 0.25 Prozent höheren Beitrag leisten.

Freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherte erhalten vom Arbeitgeber einen Zuschuss zur Pflegeversicherung in Höhe der Hälfte des zu leistenden Beitrages.

Ehegatten und Unterhaltspflichtige Kinder sind beitragsfrei mitversichert, wenn deren Einkommen nicht 335 € mtl. regelmäßig übersteigt. Bei Rentnern übernimmt der Rentenversicherungsträger zur Hälfte den Beitragssatz. Bei Beziehern von Sozialleistungen zum Lebensunterhalt wie z. B. Arbeitslosengeld, Sozialgeld, Rehabilitanden und Behinderten übernimmt der jeweilige Leistungsträger die Beitragszahlungen. Durch die Beitragszahlungen wird im Fall der Pflegebedürftigkeit ein Rechtsanspruch erworben.

Wie auch bei den anderen Sozialversicherungsbeiträgen gilt bei der Pflegeversicherung eine Beitragsbemessungsgrenze, ab der sich der Beitragssatz nicht mehr progressiv verhält: Seit 31.12.2002 liegt diese Grenze bei 3.525 € (Quelle: BMGS).

Situation und Auswirkungen der Pflegversicherung

2. Auswirkungen auf die Angehörigen von Pflegebedürftigen

Mit Einführung der Pflegeversicherung sind einige signifikante Neuerungen einhergegangen: Rentenanspruch während der Pflegejahre, Unfallversicherung während Ausübung der Pflegetätigkeit und Schulungskurse für pflegende Angehörige und Ehrenamtliche.

In ihrem Gesetzentwurf hat die Bundesregierung 1995 die Familie als den größten „Pflegedienst der Nation“ bezeichnet. Rund 90 Prozent aller Pflegebedürftigen wurden zu Hause gepflegt. Für die Betroffenen waren (und sind) damit erhebliche Belastungen psychischer und physischer Art verbunden, sowie eine Lücke in der eigenen Alterssicherung. Dies sollte sich durch die Pflegeversicherung ändern: Pflegepersonen erwerben während der Pflegejahre einen Rentenanspruch, sind gesetzlich unfallversichert und können zur Unterstützung Schulungskurse von der Pflegekasse erhalten, die zum einen die Betreuung und Pflege verbessern, aber auch den Pflegenden Entlastung schaffen sollen.

Die Pflegeversicherung legt ihren Schwerpunkt auf den ambulanten Versorgungsbereich um die Betroffenen so lange wie möglich in ihrem häuslichen Umfeld versorgt zu lassen. Ambulante Pflege hat Vorrang vor stationärer Pflege, d. h. für die ambulante Versorgung werden vorrangig Leistungen ausbezahlt, der Bedarf einer stationären Versorgung wird im Einzelfall vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft. Fällt die Einstufung des MDK in eine geringere Pflegestufe aus, als der eigentliche Bedarf an Pflege und Betreuung (letztere wird in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt) tatsächlich ist, müssen die „überschüssigen“ Kosten vom Betroffenen selbst oder dessen unterhaltspflichtigen Angehörigen getragen werden. Einerseits betont das Gesetz die Entscheidungsmöglichkeit des Betroffenen zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger, andererseits sollen diese Leistungen „angemessen im Rahmen des Leistungsrechts“ sein (§ 2 Abs. 2 SGB XI). „ […] Leistungen sollen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden“ (§ 4 Abs. 3 SGB XI). Die Wirtschaftlichkeit erweist sich somit als Grundlage der Leistungserbringung in der Pflegeversicherung. Kann also die Einrichtung oder der Pflegeanspruch nach Wahl und Bedürftigkeit nicht finanziert werden, so bleibt der Betroffene in seiner Selbstbestimmung beschnitten und ist auf die Hilfen und Mittel beschränkt, die ihm nach Maßgabe der Wirtschaftlichkeit im Sinne des Gesetzes zustehen.

2.1. Auswirkungen auf die Situation der Pflegebedürftigen

Schon im ersten Jahr der Pflegeversicherung hat sich die Pflegelandschaft deutlich verändert. Die Pflege hat sich vollends von der Hilfestellung zur Dienstleistung gewandelt. Ein Dienstleistungsverhältnis, das zwischen Pflegekasse und Dienstleister, dem ambulanten Pflegedienst oder der stationären Einrichtung, besteht. Die eigentlich Betroffenen, die Pflegebedürftigen, haben dabei kein Mitspracherecht. Sie sind lediglich Empfänger von Leistungen, Individualität und Mitgestaltung sind nicht vorgesehen. Dies steht im Gegensatz zum Gesetz. Denn dieses sieht vor, dass die Leistungen den Pflegebedürftigen helfen sollen, „trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, dass der Würde des Menschen entspricht“ (§ 2 Abs. 1 SGB XI). Doch die Umsetzung der Pflegeversicherung zeigt sich anders. In einem Artikel der FR vom November 1995 zieht der Autor eine erste Bilanz. „Die Pflegeversicherung ist bestimmt vom Geist der Fremdbestimmung über die Betroffenen“, sagt Andreas Jürgens. Weiterhin kritisiert er, dass in den ersten sechs Monaten nach Einführung der Pflegeversicherung eine deutliche Überbürokratisierung geschaffen worden sei, der Betroffene zum Objekt der Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Medizinischem Dienst degradiert wird, Mitbestimmung und Entscheidungsmöglichkeiten des Betroffenen nicht berücksichtigt werden. Pflegesachleistungen dürfen ausschließlich von Vertragsdiensten der Pflegekasse erbracht werden. Ein „Arbeitgebermodell“, bei dem die (professionellen) Pflegepersonen direkt beim Behinderten (Pflegebedürftigen) angestellt werden und durch Sachleistungen der Pflegekasse finanziert werden, wurde vom BMA ausgeschlossen. Die einzige Finanzierungsmöglichkeit des behinderten Arbeitgebers ist das wesentlich geringere Pflegegeld. Professionelle Kräfte können davon nicht entlohnt werden und somit ist der Pflegebedürftige auf Angehörige oder andere nicht-erwerbsmäßig pflegende Personen angewiesen.

„Altenpflege bleibt weiterhin das Problem der Familien“ sagt der Soziologe Berthold Dietz (Dietz 1995), nachdem die Pflegeversicherung sechs Monate in Kraft ist. Die Leistungen zur Entlastungen der Familien sind unzureichend. Die Einstufungen in die unterschiedlichen Pflegestufen gestalteten sich schwierig. Zu Beginn der Pflegeversicherung wurden schon vorher bestehende Anspruchsberechtigte automatisch in Pflegestufe II übernommen, neue Anträge pauschal Pflegestufe I zugewiesen. Wird eine Höhergruppierung notwendig, muss diese vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen auf Antrag überprüft werden, im Zweifelsfall wird gegen den Antragsteller entschieden und die maximale Leistungsgewährung verweigert (vgl. Dietz 1995). Dieses Verfahren ist bis heute gängige Praxis. Wird also nicht individuell nach tatsächlichem Bedarf entschieden, und es kommt zu einer nicht dem Bedarf entsprechenden Auszahlung an Pflegegeld oder Erbringung von Pflegesachleistungen, so obliegt die hauptsächliche Belastung weiterhin dem Pflegedürftigen, dessen Angehörigen oder sonstigen Pflegepersonen.

Die Pflegestufen decken nur einen Teil des realen zeitlichen Bedarfs an Pflege und Betreuung ab. Letztere bleibt ohnehin aus vor. Die Pflegebedürftigkeit wird „rein medizinisch definiert“ (Dietz 1995). „Jeder Ansatz von ganzheitlicher Pflege, von Teilhabe am gesellschaftlichen Leben, von sozialer Integration wird vollständig mißachtet“ (Dietz 1995). Gespräche müssen beiläufig erfolgen, für Betreuung und Beschäftigung, die vor allem für das psychische Wohlbefinden notwendig sind, ist keine Zeit vorgesehen. Vor allem Demenzkranke können nicht annähernd adäquat betreut werden. Der Betroffene wird auf seine Primärbedürfnisse Ernährung und Körperpflege reduziert.

Desweiteren kritisiert Dietz, dass bei der Leistungserbringung durch die ambulanten Dienste auf jede Individualität verzichtet wird. Die Dienste werden nicht nach dem tatsächlichen Zeitaufwand der Pflegeleistungen bezahlt, sondern nach einer vorgebenen Zeitvergütung nach Leistungskomplexen. Dabei ist nicht relevant, in welcher Zeit die jeweilige Tätigkeit tatsächlich durchgeführt wurde. Der festgelegte Zeitwert und die daraus ergebene Vergütung gelten in jedem Falle. Auch die Arbeitnehmer werden nach Zeitwerten bezahlt, aus Kostengründen werden die ambulanten Dienste bemüht sein, die jeweiligen Hilfen schnellstmöglich abzuwickeln und sich damit wirtschaftlich günstiger stellen. Ein geistig verwirrter Mensch ist schneller angekleidet und gewaschen als es dauern würde, ihn zu einer selbständigen Durchführung der Körperpflege anzuleiten. Dies widerspricht dem Grundsatz der Krankenpflege nach dem die Selbständigkeit des Menschen in den „Aktivitäten des täglichen Lebens“ weitgehend erhalten und gefördert werden soll und wertet den Menschen zu einem passiven, von der Fürsorge der Pfleger lebenden Menschen ab.

Die Pflegeversicherung soll den Bezug von Sozialhilfe verhindern oder zumindest vermindern. Jedoch ist die Pflegeversicherung nur eine Teilversicherung und deckt nicht alle Kosten ab, insbesondere nicht im Fall der Schwerstpflegebedürftigkeit.

Und das Ziel scheint nicht in gewünschten Umfang erreicht zu werden. Die monatlich tatsächlich anfallenden Kosten müssen auch zukünftig aus anderen Mitteln gedeckt werden. Das heißt, wenn kein Einkommen oder Vermögen zur Verfügung steht, ist auch weiterhin der Bezug von Sozialleistungen notwendig. Schätzungen zufolge werden etwa 70 Prozent der Pflegebedürftigen weiterhin ergänzend Sozialhilfe beziehen (vgl. Jürgens 1995).

2.2. Auswirkungen auf die erwerbsmäßig Pflegenden

Besonders in der ambulanten Pflege sind die Auswirkungen der Pflegeversicherung zu spüren. Das Pflegeverhältnis hat sich zu einem Vertragsverhältnis gewandelt, „in dem ökonomische Faktoren zwischen den Leistungsempfängern und professionell Pflegenden die Pflegebeziehung prägen“ (Wiese 2004, S. 161). Die Pflege richtet sich nach den Vorgaben der Pflegeversicherung, die Zuteilung zu einer der Pflegestufen und die damit verbundenen Geld- und Sachleistungen gelten als Maßstab für die Pflegeleistungen. Dies führt zu einer an den verfügbaren Mitteln orientierten Pflegevereinbarung, was dazu führen kann, dass die erbrachten Pflegeleistungen möglicherweise dahingehend reduziert werden müssen. Eine tatsächliche individuelle Leistungsvereinbarung kann es nach diesen ökonomischen Vorgaben nicht geben. Auch im ambulanten Bereich werden „[…] die Leistungen der Pflegevereinbarungen auf die nach der Pflegeversicherung abrechnungsfähigen Leistungen reduziert […]“ (Ebd. S. 162). Doch mit einer solchen Reduzierung ist nicht nur für die Pflegebedürftigen schwer umzugehen, die auf ihre abrechenbaren Bedürfnisse begrenzt werden, auch die professionell pflegende Person muss in ihrer Auffassung von „bedarfsgerechter“ und qualitativer Pflege Einschnitte machen. Die Pflegenden stehen zwischen dem Anspruch professioneller Pflege und der Realität einer „Vermarktung der Dienstleistung und müssen Pflege im Rahmen einer „Teilkasko-Versicherung“ (Ebd. S. 163) erbringen. Wiese nennt es auch “das Dilemma der Pflegenden“ (Ebd. S. 162). Eine solche Auffassung von Pflege, die von der Pflegeversicherung vorgeben wird, ist nicht mit dem Grundsatz der ganzheitlichen Pflege des Menschen vereinbar.

2.3. Finanzielle Situation der Pflegeversicherung

In den ersten Jahren nach ihrer Einführung ging es der Pflegeversicherung finanziell gut. Bis zum Jahr 1998 konnten durch Überschüsse Rücklagen in Höhe von 4,98 Mrd. Euro gebildet werden. Doch seit Anfang 1999 nehmen die Einnahmen stetig ab, deren Rückgang die Bundesregierung (Deutscher Bundestag 2004, S. 37) auf den „starken Anstieg“ der Pflegebedürftigen zurückführt. Lauterbach begründet das steigende Defizit durch „[…] eine Verschiebung der Inanspruchnahme von stationären Sachleistungen zu Lasten von ambulanten Sachleistungen […]“.

Im Jahre 2003 war schließlich durch die mangelnden Einnahmen und hohen Ausgaben ein Sinken der Rücklagen auf 4,24 Mrd. Euro zu verzeichnen.

Die Defizite halten seitdem weiter an und nach heutiger Gesetzeslage werden die Rücklagen weiterhin schrumpften. Am Ende des Jahres 2007 dürften sie nur noch 900 Millionen Euro betragen (vgl. Kronberger Kreis, S. 9-10). Durch die Neuregelung der erhöhten Beiträge für Kinderlose wird ab 2005 mit Mehreinnahmen von rund 700 Millionen Euro gerechnet.

Reformverschläge und Reformmodelle

3. Die kapitalgedeckte Pflegeversicherung

Der Kronberger Kreis, wissenschaftlicher Beirat der „Stiftung Marktwirtschaft“, hat ein Konzept einer „tragfähigen Pflegeversicherung“ vorgelegt, dass sich allein auf die kapitalgedeckte Pflegeversicherung bezieht. Ungeachtet der aktuellen Verschlechterung der wirtschaftlichen und sozialen Situation für immer größere Teile der Gesellschaft sieht der Kronberger Kreis die meisten Menschen in der Lage, für einen möglichen Pflegefall vorzusorgen (vgl. Kronberger Kreis, S.23). Das Modell der kapitalgedeckten Pflegeversicherung ist vollständig vom Lohn abgekoppelt und durch einen monatlichen Pauschalbetrag vom Arbeitnehmer zu leisten. Die Arbeitgeber werden nicht an der Finanzierung beteiligt. Jeder Bürger ist zum Abschluss einer Pflegeversicherung verpflichtet, ein Mindestkapital soll angespart werden, das etwa dem Durchschnitt der zu erwartenden Pflegekosten entspricht und somit eine Mindestabsicherung darstellt. Die Versicherungspflicht soll verhindern, dass leistungsfähige Bürger im Fall der Pflegebedürftigkeit „die Hilfe der Gesellschaft in Anspruch nehmen müssten, falls sie zu wenig gespart und sich nicht gegen die hohen Risiken abgesichert haben“ (Ebd. S. 34). Die Verantwortung der Zukunftssicherung tragen allein die BürgerInnen (d.h. die Arbeitnehmer und Versicherten). In der kapitalgedeckten Versicherung zahlt jede Person während ihres gesamten Lebens (also von Geburt an) soviel an Prämien, „wie zur Deckung der erwartenden Ausgaben erforderlich ist“ (Ebd. S. 24). Die Prämie soll sich jederzeit am aktuellen Gesundheitszustand und daraus ergebenden Bedarf an Pflege orientieren, d. h. je höher das Risiko wird, ein Pflegefall zu werden, desto höher steigt die Versicherungsprämie, „risikoäquivalente Prämien“, nennt es der Kronberger Kreis. Ein Teil davon soll zumindest durch die sog. Altersrückstellungen ausgeglichen werden, die die Versicherung im Laufe des Lebens bildet, um eben diese extremen finanziellen Belastungen zu reduzieren. Die Altersrückstellungen werden für einen Altersjahrgang gebildet und sollen im Bedarfsfall individuell aufgeteilt werden.

Es wird nicht näher erläutert, wie Einkommensschwache diese Zahlungen bestreiten sollen. Der Kronberger Kreis spricht von „Einführungsvorteilen“ der derzeitigen Pflegeversicherung, die zugunsten von Personen entstanden sind, „die vorher nicht in eine Versicherung eingezahlt haben, aber durchaus in der Lage gewesen wären, einen Großteil der Pflegekosten zu tragen“ (Ebd. S. 25). Gegen das Grundprinzip der umlagefinanzierten Pflegeversicherung, die Finanzierung der jeweiligen älteren Generation durch die Erwerbstätigengeneration, will die kapitalgedeckte Pflegeversicherung schnell angehen. Jeder Bürger soll im Bedarfsfall nur den Betrag erhalten, den er auch eingezahlt hat. Reicht dieser Betrag nicht aus, sollen Vermögen und Einkünfte eingesetzt werden. Nur wenn dieses nicht ausreichend zur Abdeckung des Bedarfes ist, Einkommen oder Vermögen nicht oder in nur geringem Umfang vorhanden sind, dann kann zusätzlich Sozialgeld zur Absicherung des Lebensunterhaltes beantragt werden.

Der KK sieht in der kapitalgedeckten Pflegeversicherung eine Selbstbeteiligung an den Kosten im Pflegefall vor. Diese Selbstbeteiligung soll dazu motivieren, nur die Pflegeleistungen in Anspruch zu nehmen, die dringend notwendig sind, um die Finanzleistungen so gering wie möglich zu halten. Unter den verschiedenen Anbieter von Pflegeleistungen soll Wettbewerb entstehen, der Kostendruck soll so hoch wie möglich gehalten werden. Auch in diesem Zusammenhang spricht der KK von den BürgerInnen als ausschließlichen Kostenfaktoren, deren Interesse es ist, möglichst viele Leistungen in Anspruch zu nehmen ohne dafür (finanziell) tätig zu werden.

Die Selbstbeteiligung an den Kosten im Pflegefall soll dem vorbeugen. Die ohnehin schon finanziell geschwächten BürgerInnen werden weiterhin darauf achten müssen, die Kosten der Pflege so gering wie möglich zu halten, da anderweitig ihre Finanzkraft überschritten würde. Dies kann im akuten Fall dazu führen, dass Menschen erforderliche Leistungen nicht erhalten, da sie sich finanziell nicht leisten können. Ergebnis wäre keine Gesundung des Menschen, sondern eine weitere Verschlechterung des Zustandes (was zu weiteren Kosten) führt. In dem Reformmodell wird nicht die Notwendigkeit des Erhalts und Verbesserung der Pflegequalität erwähnt. Maßstab allein ist der Kostenfaktor, die BürgerInnen werden nicht als Mensch betrachtet. Ein Reformmodell, das von einem marktradikalen Geist geprägt ist und deutlich das soziale Interesse der Arbeitgeber und deren Interessenverbände zum Ausdruck bringt. Verfügbare Stellungnahmen von CDU/CSU und FDP folgen in groben Zügen den Vorstellungen des Kronberger Kreises, dessen Konzepte und Vorschläge einen wesentlichen Einfluss auf Positionsbestimmungen und Reformvorschläge von Arbeitgeberverbänden haben.

Die Reformvorschläge der „Herzog-Kommission“, die hier nicht genauer erörtert werden, gehen in eine ähnliche Richtung. Auch hier wird von einem kapitalgedeckten Modell ausgegangen. Zwar wird formell an der gemeinsamen Finanzierung der Pflegeversicherung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer festgehalten. Faktisch würden aber durch die von der Kommission als Ausgleich geforderte Abschaffung eines weiteren gesetzlichen Feiertages bzw. den Verzicht auf einen Urlaubstag die Lasten zuungunsten der Arbeitnehmer verschoben und die paritätische Finanzierung durch die Hintertür abgeschafft.

3.1. Die teilkapitalgedeckte Pflegeversicherung

Der von der Bundesregierung beauftragte Finanzwissenschaftler Bert Rürup legte das Konzept der „teilkapitalgedeckten Pflegeversicherung“ vor. „Die von der Kommission vorgeschlagenen Reformen zielen im Wesentlichen darauf ab, die nachhaltige Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme zu sichern und die Lohnnebenkosten zu senken, um die Beschäftigungsmöglichkeiten zu verbessern“ (Bericht der Kommission, S.232). Das Umlageverfahren soll beibehalten werden, eine Teilkapitaldeckung kommt ergänzend hinzu. Vorerst würde der derzeitige Beitragssatz erhalten bleiben, ab 2010 bezahlen Rentner einen Ausgleichsbeitrag von 2% zusätzlich an die Pflegeversicherung, der von ihrer Rente abgezogen wird, insgesamt also 3,2%. Dieser Beitrag kann in Zukunft noch erhöht werden. Ansonsten zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer 1,7% bzw. 1,95%, von denen jedoch nur 1,2% als allgemeiner Beitragssatz verrechnet werden, der Differenzbetrag wird auf sog. individuelle Pflegekonten einbezahlt. Dieser hiermit angesparte Teil wird im Alter als zweckgebundene, für die Pflege bestimmte, Leibrente ausbezahlt. Weiterer Eckpunkt des Reformkonzeptes ist die Gleichstellung von häuslicher und stationärer Pflege. Die Sätze für Pflegesachleistungen sollen angeglichen werden und pauschal ausgezahlt werden. In der ambulanten Versorgung werden damit die Sätze erhöht, in der stationären Pflege in Stufe I und II deutlich abgesenkt. Durch diese finanzielle Gleichstellung soll der Vorrang der häuslichen Pflege betont werden, indem die Sätze der stationären Pflege in Stufe I so drastisch reduziert werden, dass sie im Bedarfsfall aus Eigenmitteln oder Sozialgeld weitgehend finanziert werden müssen, womit die Pflegeversicherung ihr ursprüngliches Ziel nicht erreicht.

Der erhöhte Pflegebedarf für Demenzkranke wird in diesem Reformmodell anerkannt, jedoch nicht angemessen berücksichtigt. Die Demenzerkrankung wird als somatische Erkrankung definiert, der daraus entstehende Bedarf soll von der „medizinischen Behandlungspflege“ abgedeckt werden. Seit Januar diesen Jahres werden diesbezüglich Leistungen von der Krankenkasse anerkannt und übernommen. Folglich werden zahlreiche Personen als „pflegebedürftig“ eingruppiert werden und in eine höhere Pflegestufe aufsteigen.

3.2. Das Modell der Bürgerversicherung

Das Reformmodell der Bürgerversicherung entscheidet sich deutlich von den vorher erläuterten Reformvorschlägen. Die Bürgerversicherung beruht weiterhin auf dem Umlageverfahren, die Versicherungspflicht würde allerdings auf die gesamte Bevölkerung ausgedehnt werden. Alle Versicherten aus der gesetzlichen und privaten Versicherung würden in einer Versicherung zusammengeführt werden: in der Bürgerversicherung. Damit würde sich nicht nur quantitativ der beitragszahlende Personenkreis ausweiten, es würden auch die Einkommen der Besserverdienenden miteinbezogen werden. Neben der Ausweitung des Personenkreises bezieht die Bürgerversicherung alle Einkommensarten mit ein, Miet- und Pachteinnahmen sind ausgenommen. Zwei Säulen entstehen, die der Kapitaleinkünfte und die der übrigen Einkommen. Für beide Säulen gilt die bisherige Beitragsbemessungsgrenze von 3.525 Euro Brutto/Monat. (hier gibt es große Unterschiede zwischen den weiteren kursierenden Vorschlägen zur Bürgerversicherung, so fordert etwa die Linkspartei die Abschaffung der Beitragsbemessungsgrenze, während die SPD sie beibehalten will). Neben der finanziellen Situation und dem sich daraus ergebenden Änderungsbedarf der Pflegeversicherung, sieht das Reformkonzept grundsätzlich einen Verbesserungsbedarf der Leistungen vor: der erhöhte Pflegebedarf von Demenzkranken sowie eine Anhebung der Leistungen in Pflegestufe I und II der ambulanten Pflege.

Für Demenzkranke werden 30 Minuten Mehraufwand täglich veranschlagt, die in die Einstufung der Pflegestufen miteinbezogen werden. Der Bedarf an Zuwendung und Betreuung wird als pflegerische Leistung anerkannt, anders als im „Rürup-Konzept“, welches eine Verschiebung des Bedarfs zur medizinischen Behandlungspflege begrüßte und damit die Frage der Kostenübernahme klärte. Auch die Bürgerversicherung betont den Vorrang der häuslichen Pflege indem die Leistungssätze in Pflegestufe I und II im ambulanten Bereich angehoben werden. Die Sachleistungen der stationären Pflege bleiben unverändert. Durch die deutlich verbesserten Finanzleistungen der ambulanten Leistungen erscheint diese attraktiver und ermöglicht eher eine Entscheidung zur professionellen Pflege, da diese bisher häufig an der Finanzierbarkeit scheitert. Positiv gegenüber dem „Rürup-Vorschlag“ zu bewerten ist die Beibehaltung der bisherigen Sachleistungen der stationären Pflege, die immerhin eine Teilabdeckung der anfallenden Kosten darstellen. Würde hier drastisch gekürzt werden, so würde die Finanzierung auf andere Kostenträger verlagert, was eigentlich vermieden werden sollte.

Die Finanzierung der Bürgerversicherung soll vor allem durch die Ausdehnung des Versichertenkreises und die Einbeziehung von Vermögen zur Beitragsberechnung gesichert werden. Auch die Arbeitgeber werden nicht (wie vielfach gewünscht) aus ihrer Verantwortung entlassen. Die Gesellschaft soll solidarisch die Kosten tragen und diese nicht dem Einzelnen aufbürden. Im Status Quo der Pflegeversicherung könnte durch die Bürgerversicherung eine Beitragssenkung von 0,36% erreicht werden. Bezieht man die Leistungsverbesserung und deren Kosten mit ein, würde der Beitragssatz bei 1,85 Prozentpunkten die nächsten zwanzig Jahre liegen, bevor er im Jahr 2025 auf 2% ansteigt, im Status Quo Modell wäre er auf 2,52 Prozent angestiegen (vgl. Lauterbach 2005).

4. Fazit und Ausblick

Die hauptsächliche Kritik an der Pflegeversicherung bezieht sich vor allem auf ihre Finanzierbarkeit, aktuell und zukünftig. Bei dem derzeitigen Rekorddefizit ist das nicht verwunderlich. Die Solidargemeinschaft kann die hohen Kosten nicht mehr tragen, der Generationenvertrag kommt nicht mehr zustande. Die demografische Umwandlung schreitet voran, im Jahr 2040 wird sich Gruppe der über 70-jährigen nahezu verdoppelt haben (Fröhlingsdorf 2005). Dem steht eine geringe Geburtenrate gegenüber. Die gängige und in diversen Kommissionspapieren und Reformvorschlägen ausgeführte Kritik wird jedoch vor allem an den Menschen geübt, diese und nicht etwa Massenarbeitslosigkeit und soziale Ungleichheit seien das zentrale Problem. Die Menschen in Deutschland, die BürgerInnen, die Versicherten in der Pflegeversicherung sind zu alt, zu krank, zu teuer, die Lebenserwartung ist zu hoch und daran gemessen zahlen sie nur eine relativ kurze Zeit ihres Lebens Beiträge ein. Einige ältere Bürger profitieren sogar von der Pflegeversicherung, erhalten Leistungen obwohl ihre Beitragszahlungen gering waren. Manch ein Bürger ruht sich auf dem Solidarprinzip aus, könnte finanzielle Leistungen erbringen, will aber nicht. Die Absicherung des „Risikos Pflege“ wandelt sich vom Risiko der Gesamtgesellschaft zum Risiko einzelner Menschen. Denjenigen, die nicht über eine ausreichende Finanzkraft im Alter verfügen. Die Zahl der Menschen mit geringem Einkommen dürfte in Zukunft noch zunehmen, wachsende Arbeitslosigkeit, sinkende Einkommen, belastende Arbeitsbedingungen und immer reduziertere Sozialleistungen führen zu verminderten Einnahmen, einerseits bei den Betroffenen, andererseits in der Staatskasse. Das Armutsrisiko steigt in gesamtgesellschaftlichem Maßstab zunehmend an, damit auch das Risiko chronischer Krankheiten und dem Fall der Pflegebedürftigkeit. Arme Menschen sind häufiger krank und beanspruchen häufiger Leistungen aus der gesetzlichen Krankenkasse und Pflegekasse. Während die private Pflegeversicherung Überschüsse erzielte, Rücklagen bilden konnte und die Beiträge senkte, passierte mit der gesetzlichen Pflegeversicherung das Gegenteil. Ein hohes Einkommen wirkt sich eben positiv auf den Gesundheitszustand und das Erkrankungsrisiko aus. Aber anscheinend ist die Gesundheit und das Wohlbefinden der BürgerInnen gar nicht Gegenstand der Pflegeversicherung. Das Risiko der Pflegebedürftigkeit soll so finanziell günstig wie möglich abgedeckt werden. Staatliche Leistungen sollen so wenig wie möglich in Anspruch genommen werden. Die Ausrichtung hat sich eindeutig in Richtung einer Ökonomisierung und Kommerzialisierung der Pflege und auf die ausschließliche Relevanz finanzieller Gesichtspunkte verschoben. Eine Beitragsbemessungsgrenze passt nicht in ein Modell des Solidarprinzips, ebenso wenig wie eine finanzielle Förderung für freiwillig Versicherte in der GKV und PKV. Die Besserverdienenden werden entlastet, die gering verdienenden belastet. Dies ist eine Umkehrung des Solidarprinzips. Aber Solidarität gilt auch nicht immer mehr als erstrebenswert. Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb haben Vorrang, Einzelinteressen stehen vor gesellschaftlichen Gesamtinteressen. Wirtschaftlichkeit der Pflege vor Qualität der Pflege. Bestimmte Interessengruppen verlangen eine eigenständige Absicherung im Pflegefall, wobei dies nichts anderes bedeutet, als die Entlassung der Arbeitgeber aus der Beitragspflicht und eine erhöhte Belastung der Nettolöhne der Arbeitnehmer. Die Bürgerversicherung ist das einzige Modell das sich konkret gegen höhere Lohnbelastungen ausspricht. Zwar gilt auch eine Beitragsbemessungsgrenze, jedoch würden auch Einkommen herangezogen, die bislang unangetastet bleiben. Der Wettbewerb unter den Dienstleistungsanbietern würde zumindest nicht weiter ausgeweitet werden, dies kann sich nur positiv auf die Qualität der Pflege ausweiten. Noch immer ist Pflege eine Hilfestellung, die auf Einfühlungsvermögen und Geschick beruht, in der sich Rationalisierung und wirtschaftlicher Wettbewerb in jedem Fall auf alle an der Pflege Beteiligten negativ auswirken.

Literaturverzeichnis

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CDU/CSU-Bundestagsfraktion: Entwurf eines Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz) ,12. Wahlperiode, Drucksache 12/5262

Deutscher Bundestag: Unterrichtung durch die Bundesregierung: Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung. Berlin 2004. Drucksache 15/4125

Dietz, Berthold: Nichts geht mehr ohne die Kassen, Frankfurter Rundschau, 13.07.1995

Fröhlingsdorf, Michael u. a.: Generation Pflege. Spiegel 09.05.2005. Nr. 19

Jürgens, Andreas: Die Minutenpflege wird zum Prinzip erhoben, Frankfurter Rundschau, 22.11.1995

Kronberger Kreis: Donges, Juergen B., u. a.:Tragfähige Pflegeversicherung. Stiftung Marktwirtschaft, Frankfurter Institut. Berlin 2005. Schriftenreihe: Band 42

Lauterbach, Karl: Auswirkungen einer Bürgerversicherung in der Pflegeversicherung, Köln 2005.

http://www.medizin.uni-koeln.de/kai/igmg/ga_buergerversicherung_pflege.pdf [Stand: 15.07.2005]

Lauterbach, Karl: Reich und gesund, arm und krank, Frankfurter Rundschau, 12.04.2005

Bericht der Kommission: Rürup, Bert u. a.: Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung.

http:/www.dstgb.de/index_inhalt/homepage/artikel/inhalt/daten_fakten/endbericht_ der_ruerup_kommission/ [Stand: 30.07.2005]

Wiese, Ursula Eva: Pflegeversicherung und Pflegepraxis. Auswirkungen rechtlicher Regularien auf die Pflege, Pflegequalität und Qualitätssicherung. Nomos Gesellschaft, Baden-Baden 2004.