Prävention sekundärer Traumatisierung im therapeutischen Setting

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Sekundäre Traumatisierung
2.1 Definition und Begrifflichkeiten
2.2 Prävalenz
2.3 Symptome und Diagnostik
2.3.1 PTBS: Vergleich ICD-11 und DSM-5
2.3.2 Vergleich PTBS und Sekundäre PTBS
2.3.3 Unterschiede Patient*in und Therapeut*in
2.3.4 Fragebogen

3 Meta-Analysen

4 Risikofaktoren

5 Schutzfaktoren

6 Diskussion

Literaturverzeichnis

Anhangsverzeichnis

Anhang A – Abbildungen

Anhang B – Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Risikofaktoren einer Sekundären Traumatisierung

Abbildung 2: Bivariate Korrelationen

Abbildung 3: Übersicht englischer Begriffe der Sekundären Traumatisierung

Abbildung 4: Vergleich der PTBS-Diagnose nach DSM-5 und ICD-11

Abbildung 5: Vergleich Symptome PTBS und SPTBS

Abbildung 6: Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung, Seite 1

Abbildung 7: Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung, Seite 2

Abbildung 8: Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung, Seite 3

1 Einleitung

Um sich in seine Patientinnen und Patienten hineinversetzen zu können, stellt sich der Therapeut Dr. Mustermann die ihm geschilderten traumatischen Situationen bildlich vor. Nach einiger Zeit dieser Methodik wird er jedoch selbst zum Patienten: Die Traumata seiner Patienten werden zu seinen eigenen. Ohne die traumatischen Situationen selbst erlebt zu haben, belasten ihn die immer wiederkehrenden Bilder, die er selbst nur aufgrund von Beschreibungen seiner Patientinnen und Patienten in seinem Kopf erzeugt hat. Er zeigt Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung. Bei diesem beschriebenen Phänomen handelt es sich um die in der Wissenschaft umstrittene Sekundäre Traumatisierung (ST) (Sonnenmoser, 2010, S. 117).

Therapierende kümmern sich um traumatisierte Personen – doch wer kümmert sich um traumatisierte Therapierende? Es ist nicht nur relevant, dass traumatisierte Personen eine Therapie zur Linderung ihrer Symptomatik erhalten; gleichzeitig ist es wichtig, dass Therapierende sich schützen, um nicht selbst sekundär traumatisiert und womöglich berufsunfähig zu werden. Die Grundlage dafür ist, diese Art der Traumatisierung an sich und die Schutz- und Risikofaktoren ebenjener zu kennen.

Daher widmet sich die vorliegende wissenschaftliche Arbeit der Prävention der Sekundären Traumatisierung bei Therapierenden. Die untersuchte Fragestellung lautet konkret:

„Wie können sich Therapierende vor einer Sekundären Traumatisierung schützen, die durch Schilderungen traumatischer Ereignisse durch traumatisierte Personen entstehen kann?“

Zur Beantwortung werden in Kapitel 2 zunächst die Grundlagen der Sekundären Traumatisierung erläutert. Dabei wird die ST definiert und von anderen Begriffen abgegrenzt. Zusätzlich wird diese Art der Traumatisierung innerhalb der PTBS eingeordnet und gleichzeitig unter einem anderen Blickwinkel von dieser differenziert. Das Kapitel 3 thematisiert die vorhandenen bzw. nicht vorhandenen empirischen Belege der ST und stellt dabei ältere sowie aktuelle Meta-Analysen und deren Ergebnisse vor. Darauffolgend werden erste Erkenntnisse der Schutz- und Risikofaktoren zusammengetragen. Die wissenschaftliche Arbeit endet mit einer Diskussion der Inhalte und Studien, in der die anfangs eingeführte Fragestellung final beantwortet wird – ergänzt um einen Ausblick.

2 Sekundäre Traumatisierung

„Es wäre auch unnatürlich, die Wucht eines Traumas einfühlsam besprechen und bearbeiten zu können, ohne dabei emotional und kognitiv unberührt zu bleiben.“ (Maercker, 2013, S. 172).

Obwohl die ST schon seit Anfang respektive Mitte der 90er Jahre Thema der Forschung ist, ist diese Art der Traumatisierung umstritten (Lemke, 2017, S. 18; Püttker et al., 2015, S. 254; Sonnenmoser, 2010, S. 117).

Zunächst wird folgend in den Unterkapiteln die ST definiert und von weiteren Begriffen abgegrenzt, da viele verschiedene Begriffe für dieses Phänomen existieren (Lemke, 2017, S. 17-19).

2.1 Definition und Begrifflichkeiten

Ob Helfer-Burnout, Mittraumatisierung, Mitgefühlserschöpfung, Gegenübertragung, Stellvertretende Traumatisierung oder Sekundäre Traumatische Belastungsstörung: All diese Begriffe beschreiben mitunter das Phänomen der Sekundären Traumatisierung im deutschen Sprachraum (Lemke, 2017, Cover; S. 17-19). Im englischen Sprachraum finden sich weitaus mehr Begriffe. Lemke hat in seinem Werk Begrifflichkeiten rund um die ST recherchiert, analysiert und systematisch in Kategorien wie „Metaphorische Begriffe“, „Vorläufer-Begriffe und Synonyme“ eingeordnet (Lemke, 2017, S. 35-45). Die Unterschiede der Begriffe sollen in dieser Arbeit nicht betrachtet werden. Die Abbildung 3 im Anhang gibt einen Überblick über die Begriffsinflation im englischen Sprachraum. Ferner wird in vorliegender Arbeit primär mit dem Begriff der Sekundären Traumatisierung (ST) gearbeitet; hier synonym verwendet zur Sekundären Traumatischen Belastungsstörung (STBS) und der Sekundären Post traumatischen Belastungsstörung (S P TBS).

Für die Entwicklung einer Sekundären Traumatisierung ist keine direkte Exposition mit einer traumatischen Situation nötig; es reicht hierfür die Schilderung traumatischer Inhalte einer Patientin oder eines Patienten innerhalb der Psychotherapie (Lemke, 2017, S. 14; Pausch & Matten, 2018, S. 101). Die Symptomatik gleicht dabei der einer PTBS (Pausch & Matten, 2018, S. 101).

Auf das Symptombild wird zusammen mit der Diagnostik in Kapitel 2.3 eingegangen.

2.2 Prävalenz

Die hier verwendete Arbeitsdefinition der ST bezieht sich auf Therapierende, die ihre Patientinnen und Patienten im Hinblick auf Traumata therapieren. Dessen ungeachtet können auch andere Berufsgruppen auf indirekte Weise traumatisiert werden. In diversen Studien wird die ST und ihre Prävalenz unter anderem bei Ersthelfer*innen (Greinacher et al., 2019, S. 1), Pflegekräften (Denkinger et al., 2018, S. 1; Daniels, 2010, S. 204), pädagogischen Fachkräften (Steinlin et al., 2015, o. S.) aber beispielsweise auch bei Übersetzenden für Geflüchtete (Kindermann et al., 2017, S. 1) und bei Flüchtlingshelfenden (Leuteritz et al., 2019, S. 171) untersucht.

Nach einer tiefer gehenden Recherche wurde deutlich, dass es an Erkenntnissen zur Prävalenz der ST bei Therapierenden erheblich mangelt. Es konnte zum Zeitpunkt des Schreibens der vorliegenden Arbeit nur eine Prävalenzstudie recherchiert werden.

Im Rahmen ihrer Dissertation führte Judith Daniels 2006 eine Onlinestudie mit 1124 Personen durch, davon arbeiteten 926 als psychologische oder ärztliche Psychotherapeutinnen oder Psychotherapeuten. Die restlichen 189 gehörten anderen, dennoch ähnlichen Berufen an, bspw. Pfleger*in, Sozialarbeiter*in, Ergotherapeut*in oder ehrenamtliche Betreuer*in von Verbrechensopfern. Sie entwickelte dafür einen Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung (FST) (Daniels, 2006, S. 144-145).

Letztlich wurden 19,9 % (n= 224) als moderat sekundärtraumatisiert diagnostiziert und 9,2 % (n= 103) als schwer sekundärtraumatisiert. Der Rest und gleichzeitig die Mehrheit der Befragten (n= 797) wurde als nicht sekundärtraumatisiert eingeordnet (Daniels, 2006, S. 166).

Dennoch unterstreicht der Gesamtwert der 29,1 % sekundärtraumatisierten Teilnehmer*innen die Relevanz der am Anfang aufgeworfenen Fragestellung.

2.3 Symptome und Diagnostik

Das Klassifikationssystem DSM-5 erfasst unter der Diagnose „Posttraumatische Belastungsstörung F43.10“ unter Kriterium A 4 „die Erfahrung wiederholter oder extremer Konfrontation mit aversiven Details von einem oder mehreren derartigen traumatischen Ereignissen“ (Falkai et al., 2020, S. 170). Sonach ist die zwangsläufige Auseinandersetzung der Therapierenden mit den Traumata ihrer Patientinnen und Patienten ein Kriterium der PTBS – was nicht bedeutet, dass jede*r Therapierende*r automatisch aufgrund der Berufswahl eine PTBS entwickelt. Vielmehr wird deutlich, dass es nach dem DSM-5 zur Entwicklung einer PTBS keine ausschließliche direkte Konfrontation mit traumatischen Situationen mehr bedarf. Eine indirekte Konfrontation kann ebenfalls eine PTBS auslösen. In mancher Literatur wird diese entsprechend als „sekundäre PTBS“ bezeichnet, obwohl es offiziell keine eigenständige Diagnose ist, bspw. bei Figley (1995, S. 8).

Die ICD-11 erfasst unter der PTBS nicht einmal die Möglichkeit, indirekt respektive sekundär traumatisiert zu werden (Schellong et al., 2019, S. 734).

Folgend soll die Diagnostik nach der ICD-11 und DSM-5 miteinander verglichen werden. Hierbei wird gleichzeitig auf die Symptomatik eingegangen.

2.3.1 PTBS: Vergleich ICD-11 und DSM-5

Die Diagnostik der PTBS nach den beiden Klassifikationssystemen ICD-11 und DSM-5 divergiert. Schellong et al. haben 2019 die PTBS innerhalb des DSM-5 und der ICD-11 miteinander verglichen (S. 734). Die Unterschiede werden in der im Anhang A befindlichen Abbildung 4 aufgezeigt.

Es zeigt sich, dass das DSM-5 die möglichen PTBS-auslösenden Stressoren spezifiziert. Wie bereits erwähnt, inkludiert das DSM-5 die indirekte Traumatisierung durch (wiederholte) Konfrontation mit aversiven Details traumatischer Ereignisse. Selbst die ICD-11 bindet die Möglichkeit der sekundären Traumatisierung nicht in die PTBS mit ein. Der Stressor wird lediglich als „extrem bedrohliches oder erschreckendes Ereignis bzw. Ereignisse“ (Schellong et al., 2019, S. 734) konkretisiert. Sonach hat es nach der ICD-11 keine Relevanz, wer das Trauma erlebt. Das DSM-5 unterscheidet hierbei zwischen dem direkten Erleben (1), dem Miterleben bei anderen (2), das Erfahren traumatischer Ereignisse bei Angehörigen/engen Bekannten (3) und der Konfrontation mit Details über das traumatische Ereignis (4) (Schellong et al., 2019, S. 734). Die letztgenannte Spezifizierung schließt ergo die Exposition der Therapierenden mit traumatischen Ereignisen über ihre Patientinnen und Patienten ein.

Die Symptomcluster beider Klassifikationssysteme „Wiedererleben“, „Vermeidung“ und „Übererregung“ dahingegen konvergieren. So manifestiert sich eine PTBS bzgl. des Wiedererlebens in beiden Klassifikationssystemen durch Albträume. Das DSM-5 nennt zusätzlich „Dissoziationen, seelisches Leiden sowie physiologische Reaktionen“ (Schellong et al., 2019, S. 734). In der ICD-11 werden diese Schlagworte zwar nicht genannt; jedoch werden „Flashbacks“ unter anderem als „Erinnerungsattacken, die durch ihre Plötzlichkeit und Lebendigkeit gekennzeichnet sind“ definiert (Maercker, 2013, S. 18), die durchaus seelisches Leiden durch die plötzliche Wiedererinnerung an das traumatische Ereignis sowie physiologische Reaktionen hervorrufen können (Sendera & Sendera, 2013, S. 22).

Die Vermeidung wird in beiden Klassifikationssystemen identisch spezifiziert als „Vermeidung traumabezogener Erinnerungen“ (Schellong et al., 2019, S. 734)

Die größte Divergenz besteht darin, dass das DSM-5 ein viertes Symptomcluster namens „Negative Kognitionen und Affekte“ aufführt. Dieses meint dabei „negative Veränderungen in mit dem Trauma assoziierten Kognitionen oder Affekten“ (Schellong et al., 2019, S. 734).

Zusätzlich unterscheidet sich das Zeitkriterium. Für die Diagnose nach dem DSM-5 muss das Symptombild mindestens vier Wochen lang bestehen. Bei der ICD-11 jedoch nur einige Wochen, die nicht weiter aufgeschlüsselt werden. Bei beiden Klassifikationssystemen besteht ebenfalls bei der PTBS ein eingeschränktes Funktionsniveau, das sich in der Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen Bereichen zeigt (Schellong et al., 2019, S. 734).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das DSM-5 nur die PTBS kennt und in dieser die Sekundäre Traumatisierung respektive in einiger anderer Literatur erwähnte Sekundäre PTBS einschließt. Nach der ICD-11 kann keine ST diagnostiziert werden; daher wird diesem Klassifikationssystem in der vorliegenden Arbeit keine weitere Bedeutung beigemessen.

Bereits vor Inkludieren der SPTBS in die PTBS innerhalb des DSM-5 hat Figley 1995 die Symptome einer Primären PTBS mit der einer Sekundären PTBS verglichen (S. 8). Im nachfolgenden Kapitel werden diese Unterschiede dargelegt.

2.3.2 Vergleich PTBS und Sekundäre PTBS

Offen bleibt die Frage, ob und inwiefern sich die PTBS und ST respektive SPTBS unterscheiden, wenn das DSM-5 beide innerhalb einer Diagnose zusammenfasst. Dazu hat Figley bereits 1995 eine Tabelle mit einem Vergleich der Symptomatik erstellt (S. 8.) (Anhang A). Es wird erkenntlich, dass es innerhalb der Symptomatik wenig Unterschiede zu geben scheint. Die gewichtigste Differenz ist der jeweilige Auslöser der primären oder sekundären PTBS. Demnach muss sich für beide Arten der Belastungsstörung eine Situation außerhalb der normalen menschlichen Erfahrungen ereignen, die für nahezu jeden Menschen ausgesprochen stressig wäre. (Figley, 1995, S. 8).

Unter der Primären PTBS listet er dabei als solch stressige Situationen, frei übersetzt, 1. eine „ernsthafte Bedrohung für die eigene Person“ und 2. eine „plötzliche Zerstörung der Umgebung einer Person“ auf. Dahingegen listet unter der sekundären PTBS 1. eine „ernsthafte Bedrohung der traumatisierten Person (TP)“ und 2. eine „plötzliche Zerstörung der Umgebung der traumatisierten Person“ (Figley, 1995, S. 8).

In der Abbildung 5 befindlich im Anhang A zeigt sich überdies die auch noch heute gängige Einteilung in drei Symptomcluster: Intrusionen (Abb. siehe B), Vermeidung (Abb. siehe C) und Übererregung (Abb. siehe D) (Falkai, 2020, S. 170-172; Dilling et al., 2019, S. 174-175; Daniels, 2010, S. 202-203).

Die Unterschiede in der Symptomatik (B, D) lassen sich so zusammenfassen, als dass die betroffene Person bei der Primären PTBS innerhalb der Intrusionen an die traumatische Situation selbst erinnert wird; bei der Sekundären PTBS hingegen können zusätzlich belastende Erinnerungen an die traumatisierte Person auftreten. Hinsichtlich der Hypervigilanz, einer übermäßigen Wachsamkeit (Maercker, 2013, S. 19), besteht der Unterschied darin, dass Betroffene einer Primären PTBS wachsam sich selbst gegenüber sind; Betroffene der Sekundären PTBS jedoch wachsam gegenüber der traumatisierten Person. Die restliche Symptomatik stimmt nach Figley miteinander überein (Figley, 1995, S. 8).

Innerhalb einer Interviewstudie mit einer kleinen Stichprobe von 21 Teilnehmer*innen konnte Judith Daniels zudem die Ähnlichkeit der Symptome einer ST mit denen einer PTBS bestätigen (Daniels, 2008, S. 103). Ferner „bestätigte vor allem auch die akute Belastung der Betroffenen, wenn sie über die Belastungsphase sprechen sollten, dass die Intensität der Symptome der von primären Traumaopfern gleichzustellen ist“ (Daniels, 2008, S. 104).

Obwohl sich die Manifestation der PTBS inklusive der Intensität kaum merklich von der der SPTBS unterscheidet, gibt es dennoch weitere Unterschiede zwischen der therapierenden Person und der traumatisieren Person, die beide unter einer (S)PTBS, leiden, die nicht unerwähnt bleiben dürfen. Diese werden im folgenden Kapitel dargestellt.

2.3.3 Unterschiede Patient*in und Therapeut*in

Es ist verwunderlich, dass Therapierende ohne direkte Exposition sensorischer Reize der berichteten traumatisierenden Ereignisse dennoch unter Symptomen des Clusters „Wiedererleben“ leiden (Daniels, 2008, S. 100). Erhebliche Unterschiede zwischen Patient*in und Therapeut*in ergeben sich nach Daniels (2008, S. 100) in den drei Dimensionen „Vorhersehbarkeit“, „Kontrolle“ und „Wissen“. Sonach können Therapierende die therapeutische Sitzung und damit die Konfrontation mit den berichteten traumatischen Ereignissen vorhersehen; wenn nicht sogar auf den Tag genau planen. Für Traumatisierte tritt die traumatische Situation jedoch plötzlich ein – das Ereignis konnte nicht vorhergesehen werden. Ferner können Traumatisierte den Verlauf der traumatischen Situation wenig beeinflussen (Daniels, 2008, S. 100), sie fühlen sich oftmals hilflos oder sind entsetzt. Dieses Gefühl der Hilflosigkeit in der peritraumatischen Situation war noch im DSM-IV ein A2-Kriterium zur Diagnose einer PTBS (Frommenberger et al., 2013, S. 125). Nicht zuletzt besteht ein großer Wissensunterschied zwischen Patientinnen und Patienten und Therapierenden. Letztere können PTBS-Symptome als solche identifizieren und entsprechend reagieren (Daniels, 2008, S. 100).

Im letzten, nun folgenden Unterkapitel wird ein deutschsprachiger Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung vorgestellt.

2.3.4 Fragebogen

Daniels hat einen Fragebogen zur Sekundären Traumatisierung (FST) (Anhang B) entwickelt, um die Inzidenz und die Dauer der ST innerhalb ihrer Studie zu ermitteln. Das Ziel war ferner die Erstellung bzw. Implementierung eines Instruments zum Screening innerhalb von regelmäßigen Inter- und Supervisionen. Die Anforderungen waren eine leichte Auswertung und eine kurze Bearbeitungszeit. Sie orientierte sich dabei an einem bereits existenten PTBS-Fragebogen, dem IES-R. Insgesamt besteht der im Anhang befindliche Fragebogen aus 31 Items, die die Symptome der bereits erläuterten Symptomcluster erheben. Zusätzlich werden aber auch weitere Symptome erfasst, darunter Bedrohungsgefühle, das Sicherheitsverhalten und das parapsychotische Erleben. Die Befragten antworten auf einer 5-stufigen Likert-Skala. (Daniels, 2006, S. 143-144).

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