Förderung der Adhärenz bezüglich der oralen Medikamenteneinnahme. Erstellung eines Informationsangebots für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung und Fragestellung
1.3 MethodischesVorgehen

2 ChronischeHerzinsuffizienz
2.1 Definition und Klassifikation
2.2 EpidemiologieundÄtiologie
2.3 Klinik
2.4 Diagnostik
2.5 Therapie
2.5.1 KausaleTherapie
2.5.2 MedikamentöseTherapie
2.5.3 Nicht-medikamentöse Therapie
2.5.4 InvasiveTherapie
2.6 Komorbiditäten
2.7 Prognose

3 Medikamentöse Therapie
3.1 Allgemeine Informationen
3.2 Basismedikation
3.2.1 ACE-Hemmer
3.2.2 Betarezeptorenblocker
3.2.3 Mineralkortikoidrezeptorantagonisten
3.2.4 Diuretika
3.3 Medikamente für ausgewählte Patienten
3.3.1 Angiotensinrezeptorblocker
3.3.2 Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor
3.3.3 If-Kanal-Hemmer
3.4 Weitere Medikamente
3.4.1 Digitalisglykoside
3.4.2 Orale Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer
3.5 Nicht empfohlene Medikamente und Selbstmedikation

4 Adhärenz
4.1 Adhärenz und Non-Adhärenz
4.2 Prävalenz
4.3 FolgenderNon-Adhärenz
4.4 Ursachen für Non-Adhärenz
4.5 Interventionen

5 Patientenedukation
5.1 Aufgaben der Patientenberatung und -information
5.2 Konzeptderkooperativen Pflegeberatung
5.2.1 Pflege-und Krankheitsverlaufskurve
5.2.2 Salutogenese
5.2.3 Integrative Beratung nach Sander
5.2.4 Beratungsbeziehung
5.3 Schriftliche Patienteninformation
5.4 Hamburger Verständlichkeitskonzept
5.5 Leichte Sprache
5.6 Wittener Liste
5.7 RechtlicheGrundlagen

6 Das Informationsangebot
6.1 Aufbau
6.2 Inhalt
6.2.1 Krankheitsbild
6.2.2 Allgemeine Informationen
6.2.3 Medikamente
6.2.4 Interventionen derAdhärenzförderung
6.3 Rahmenbedingungen
6.4 Prüfung

7 Fazit und Ausblick

Anhang

Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1, 2 und 4 wurden aus urheberrechtlichen Gründen von der Redaktion entfernt

Abb. 1: Klinischer Weg zur Diagnostik einer chronischen Hl

Abb. 2: Selbstmedikation der Patienten

Abb. 3: Fünf Einflussfaktoren auf die Adhärenz

Abb. 4: Kenntnis der Diagnose und der verordneten Medikamente

Abb. 5: Wittener Liste

Tabellenverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abstract

Deutsch

Hintergrund: Immer mehr Menschen erkranken an einer chronischen Herzinsuffizienz, welche sich durch hohe Mortalitäts- und Hospitalitätsraten auszeichnet. Ein non-adhären- tes Verhalten bezüglich der Medikation wird mit schlechten klinischen Ergebnissen ver­bunden. Denn viele kennen ihre Medikamente, unerwünschte Wirkungen und Wechselwir­kungen nicht, wodurch die Non-Adhärenz und die schlechten klinischen Ergebnisse ver­stärkt werden. Bei einer chronischen Krankheit ist es jedoch wichtig das Kohärenzgefühl zu steigern und die Erkrankung und die Therapie zu akzeptieren. Hierfür sind das Ken­nen, Mitwirken und Einhalten derTherapie notwendig.

Ziele: Das Ziel dieserArbeit ist die literaturgestützte Erarbeitung von Folgen und Ursa­chen von non-adhärentem Verhalten und von Interventionen bezüglich der Förderung der Adhärenz bei der oralen Medikamenteneinnahme. Ein weiteres Ziel ist die theoretische und praktische Erstellung eines schriftlichen Informationsangebotes für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz in Bezug auf die orale Medikamenteneinnahme.

Methode: Es wurde eine umfassende Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und CINAHL mit den Suchbegriffen heart failure, medication adherence und medication compliance durchgeführt. Ergebnisse in englischer und deutscher Sprache der letzten zehn Jahre wurden eingeschlossen. Weiter wurde ein schriftliches Informationsangebot für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz auf der Grundlage des Krankheitsbildes, der medikamentösen Therapie, der Literaturrecherche zu Adhärenz, dem Konzept der ko­operativen Pflegeberatung, dem HamburgerVerständlichkeitskonzept, dem Konzept der leichten Sprache und derWittener Liste erstellt.

Ergebnisse: Insgesamt wurden 34 Artikel und Studien eingeschlossen und auf dieser Grundlage wurden die Ursachen und Folgen der Non-Adhärenz und Interventionen der Adhärenzförderung herausgearbeitet. Es hat sich gezeigt, dass die schriftliche Weiter­gabe von Informationen bezüglich der Medikation die Medikamentenadhärenz verbessern kann. Weitere Interventionen wie die Unterstützung von Freunden und Angehörigen oder das verwenden einer Wochenbox werden empfohlen. Der Entwurf eines schriftlichen In­formationsangebotes wurde erstellt.

Fazit: Das schriftliche Informationsangebot muss einem Pretest unterzogen und daraufhin angepasst werden. Außerdem hat sich gezeigt, dass ein schriftliches Informationsangebot nicht ausreichend ist, damit die Medikamentenadhärenz dauerhaft ein hohes Niveau hält. Beratungsgespräche im Vorfeld und Evaluationsgespräche während derTherapie sollten durchgeführt werden. Hierfür sollte ein Beratungskonzept erarbeitet und implementiert werden.

English

Background: An increasing number of people are suffering from chronic heart failure, which is characterized by high mortality and hospitality rates. A non-adherent behavior re­garding medication is associated with poor clinical outcomes. Many people are not aware oftheir medication, undesirable effects, and interactions, resulting in an increase non-ad- herence and poor clinical outcomes. In case of a chronic disease, however, it is important to increase the sense of coherence and to accept the disease and the therapy. A neces­sary part for this are knowledge, cooperation, and adherence to the therapy.

Goals: The aim of this work is the literature-based development of consequences and causes of non-adherent behavior and of interventions with regard to the promotion of ad­herence to oral medication. Another goal is the theoretical and practical preparation of a written information offer to people with chronic heart failure with regard to oral medication.

Methods: A comprehensive literature research was conducted in the databases PubMed and CINAHL with the search terms of heart failure, medication adherence, and medication compliance. Results in English and German overthe lastten years are included. Further­more, a written information offerfor people with chronic heart failure was prepared based on clinical picture, medical therapy, literature research on adherence, the concept ofcoop- erative nursing advice, the Hamburger comprehensibility concept, the concept of easy lan­guage, and the Wittener Liste.

Results: Based on a total of 34 included articles and studies the causes and conse­quences of non-adherence and interventions of adherence promotion are worked out. It has been shown thatwritten information on medication can improve drug adherence. Fur­ther interventions like the support offriends and relatives or the use of a weekly medica­tion box are recommended. Awritten information offerwas drafted.

Conclusion: The written information offer must first run a pretest and then be adapted. In addition, it was shown that a written information offer is not sufficient to ensure that drug adherence remains at a high level in the long run. Consultations in advance and evalua­tion interviews during therapy should be conducted. A counselling concept should be de­veloped and implemented for this purpose.

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Die Herzinsuffizienz (Hl) war im Jahr 2016 die häufigste Einzeldiagnose von vollstationär behandelten Patienten. 518 von 100.000 Einwohnern in Deutschland konnten diese Haupt­diagnose vorweisen. Der Zuwachs beträgt zwei Prozent im Vergleich zum Vorjahr.¹ Die Mortalitätsrate lag 2013 bei 9,3% in Deutschland und nahm seit 2000 um 5,5% ab.² Somit erhalten zwar immer mehr Menschen die Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz, kön­nen dank der verbesserten Therapien und deren Umsetzung mit Hilfe der Leitlinie jedoch immer länger mit dieser Erkrankung leben. Damit die Mortalitätsrate in Deutschland weiter sinkt ist eine fortschreitende Verbesserung der Therapie notwendig, aber auch die Akzep­tanz der Erkrankung. Hierbei ist ein ausgeprägtes Kohärenzgefühl notwendig. Diese kann jedoch nur ausgebildet werden, wenn der Mensch verschiedenste Kompetenzen, insbeson­dere in Bezug auf die Erkrankung (Krankheitswissen, Symptommanagement, Alltagsorga­nisation), erlernt und ausbaut. Diese können mit Hilfe von Beratung und Information ge­stärkt werden. Die Stärke des Kohärenzgefühls spiegelt meist den psychischen Zustand der Patienten wider.³

Es wird jedoch immer wieder Rückschläge geben, denn die chronische Hl ist meist fort­schreitend und von guten und schlechten Phasen geprägt. Damit die Akzeptanz der Erkran­kung, die Wiederherstellung der Identität und das Neuschreiben der Biografie erfolgen kann, müssen die Patienten aktiv in die Therapie einbezogen werden. Ein Einschätzen der aktuellen Phase von Seiten der Pflege kann helfen, den Patienten die notwendige soziale, psychologische und medizinische Unterstützung zukommen zu lassen. So kann deren Selbstkonzeption und Selbstbeobachtung gefördert und gestärkt werden.⁴

Die Adhärenz der Patienten bezüglich ihrer Therapie (wie z.B. die tägliche Medikamenten­einnahme) muss verbessert werden. Non-adhärentes Verhalten während der medikamen­tösen Therapie wie das Nichteinhalten des Medikationsplanes oder das Vergessen der Me­dikation erhöht die Mortalität⁵ und steigert die Gesamtgesundheitskosten.⁶ Eine effektive Therapie wird durch Non-Adhärenz verhindert, denn die Chance auf ein zufriedenstellendes Therapieergebnis ist bei adhärenten Patienten, im Vergleich zu non-adhärenten Patienten, verdreifacht.⁷ Ebenso könnten die Besuche der Notaufnahme, die Krankenhauseinweisun­gen und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus bei adhärenten Patienten verringert wer­den.⁸ Die Verbesserung der Adhärenz scheint somit auch aus wirtschaftlicher Sicht für die Krankenkassen und Krankenhäuser interessant zu sein.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat hier reagiert und einen Aktionsplan zur Verbes­serung der Arzneimitteltherapiesicherheit entwickelt. Darin werden der Nutzen und die Handhabung des bundeseinheitlichen Medikationsplanes genannt. Das Bundesministerium für Gesundheit hat erkannt, dass die Arzneimittelsicherheit auch von Seiten der Patienten beeinflusst werden kann und sollte.⁹ Die Schnittstellen zwischen den einzelnen Ärzten und dem Krankenhaus kann mit Hilfe des Medikationsplanes geschlossen und die Selbstmedi­kation der Patienten kann eingetragen werden. Wechselwirkungen zwischen den Medika­menten können so vermieden oder schneller erkannt werden.¹⁰

1.2 ZielsetzungundFragestellung

Das Ziel dieser Arbeit ist die literaturgestützte Erarbeitung von Folgen und Ursachen von non-adhärentem Verhalten und von Interventionen bezüglich der Förderung der Adhärenz bei der oralen Medikamenteneinnahme. Ein weiteres Ziel ist die theoretische und praktische Erstellung eines schriftlichen Informationsangebotes für Menschen mit chronischer Herzin­suffizienz in Bezug auf die orale Medikamenteneinnahme und die Förderung der Adhärenz dieser Populationsgruppe. Dabei wird auf das stationäre Setting Einfluss genommen und ein Beitrag für verschiedene Versorgungsformen, wie ambulant und stationär, geschaffen. Fragen, die sich hieraus ergeben, sind:

- Welche Arzneimittel werden Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz verab­reicht?
- Was beeinflusst die Adhärenz der Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz be­züglich der oralen Medikamenteneinnahme und wie kann diese gefördert werden?
- Wie kann ein Informationsangebot inhaltlich und methodisch gestaltet werden?

1.3 MethodischesVorgehen

Eine umfassende Literaturrecherche bezüglich der Thematik der Adhärenz erfolgte in den Datenbanken PubMed und CINAHL. Der Begriff Heart Failure wurde in Kombination mit Medication Adherence und Medication Compliance verwendet, in der PubMed Datenbank wurden zusätzlich die entsprechenden MeSH Begriffe verwendet. Ein Filterwurde gesetzt, wodurch die Literatur der letzten zehn Jahre gesichtet wurde. Die Sprachen der Artikel wur­den auf Deutsch und Englisch beschränkt. Insgesamt wurden 1153 Artikel auf der Grund­lage dieser Suchstrategie eingeschlossen.

Für die weitere Suche wurden Artikel, welche sich mit der Adhärenz der Gesundheitsdienst­leister und der Adhärenz bezüglich weiterer Therapiemaßnahmen (z.B. Ernährung, Trai­ning, etc.) beschäftigten und auch Artikel, welche die Adhärenz der erkrankten Menschen lediglich aufGrundlage ihrer Herkunft erforschten, ausgeschlossen.

Nach der Durchsicht der Titel und Abstracts wurden 57 Artikel ausgewählt. Nach der Sich­tung dieser Volltexte wurden 16 Artikel auf der Grundlage der Volltexte eingeschlossen. Weitere 18 Artikel wurden auf der Grundlage einer Handsuche und dem Schneeballsystem eingeschlossen.

Die Erstellung des schriftlichen Informationsangebotes basiert auf der Grundlage der In­halte bezüglich der medikamentösen Therapie bei einer chronischen Hl, der literaturgestüt­zen Erarbeitung der medikamentösen Adhärenz bei Patienten mit einer chronischen Hl und Interventionen bezüglich der Förderung der Adhärenz. Dabei wird auf dem kooperativen Beratungsmodel von Hellige/Hüper, dem Hamburger Verständlichkeitsmodel, dem Konzept der leichten Sprache und der Wittener Liste aufgebaut. Die Grundlage des Krankheitsbildes der chronischen Hl baut auf der zweiten Projektarbeit auf.

2 Chronische Herzinsuffizienz

2.1 Definition und Klassifikation

Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) definiert die Hl als klini­sches Syndrom. Dabei zeigen sich Symptome, wie Dyspnoe, Ödeme oder Müdigkeit und Anzeichen, wie ein erhöhter Venendruck oder ein verlagerter Herzspitzenstoß. Diese treten durch eine strukturelle und/oder funktionelle kardiale Beeinträchtigung auf und führen zu einem verminderten Herzzeitvolumen und/oder einem erhöhten intrakardialen Druck in Ruhe oder Bewegung.¹¹ Die Leitlinie der American College of Cardiology Foundation (ACCF) und der American Heart Association (AHA) beschreibt die Hl als funktionelle oder strukturelle Beeinträchtigung der ventrikulären Füllung oder des Auswurfs von Blut.¹²

Um die Schwere der Hl zu beschreiben, wird die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) angegeben. So unterscheidet sich ein breites Spektrum von Patienten von denen mit einer LVEF von über 50%, als Hl mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), bis zu denen mit einer LVEF unter 40%, als Hl mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Eine LVEF zwischen 40 und 49% wird als Hl mid-range Ejektionsfraktion (HFmrEF) bezeichnet und stellt eine Grau­zone dar. Diese Einteilung ist notwendig, da die Ätiologien, Komorbiditäten und das An­sprechen auf Therapien unterschieden werden.¹³ Laut der ACCF/AHA Leitlinie ist die HFpEF schwieriger zu diagnostizieren und deren Häufigkeit in der Bevölkerung¹⁴ nimmt zu.¹⁵

Die New York Heart Association (NYHA) legt bei der Klassifikation der Hl den Fokus auf die Entwicklung der Symptome, während die ACCF/AHA die Entwicklung und den Prozess der Krankheit beschreibt.¹⁶ Dabei stehen die beiden Klassifikationen nicht in Konkurrenz, sondern ergänzen sich. Da die ACCF/AHA-Klassifikation die Hl als Prozess ansieht, ist ein schneller Wechsel zwischen den Stadien, auch in ein früheres Stadium zurück, nicht mög­lich. Die NYHA-Klassifikation lässt dies zu, da sie von den aktuellen Symptomen der Er­krankung ausgeht und diese sich je nach Zustand bessern oder verschlechtern können. Damit präventive Ansätze eingeschlossen werden, existiert in der ACCF/AHA-Klassifikation ein Stadium des Risikos.¹⁷

Das Risikostadium der ACCF/AHA-Klassifikation ist das Stadium A, hier zeigt sich ein er­höhtes Risiko, ohne bisherige Symptome oder strukturelle Herzkrankheiten, an einer Hl zu erkranken. Das Vorhandensein einer strukturellen Herzkrankheit ohne Anzeichen oder Symptome für eine Hl kennzeichnet Stadium B. In Stadium C zeigt sich eine strukturelle Herzkrankheit mit akuten oder vergangenen Symptomen und Anzeichen einer Hl. Eine re­fraktäre Hl zeigt sich in Stadium D, hier werden spezielle Interventionen notwendig.¹⁸

In NYHA-Stadium I existieren keine Symptome und die körperliche Belastbarkeit ist nicht eingeschränkt. Die strukturellen Veränderungen sind nur in der Elektrokardiographie (EKG) sichtbar. NYHA-Stadium II beschreibt leichte Einschränkungen in der Belastbarkeit, welche in Ruhe nicht bemerkt werden, bei körperlicher Anstrengung jedoch Symptome zeigt. NYHA-Stadium III beschreibt eine erhebliche Einschränkung der Belastbarkeit. Dies zeigt sich schon bei der leichtesten körperlichen Aktivität. In NYHA-Stadium IV zeigt sich eine Unfähigkeit in den körperlichen Aktivitäten, da die Symptome der Hl im Ruhe- und Belas­tungszustand vorhanden sind.¹⁹

2.2 Epidemiologie und Ätiologie

In Deutschland waren zwischen 2000 und 2013 zwei-drittel der neudiagnostizierten Patien­ten mit Hl 75 Jahre oder älter.²⁰ Zwischen 2002 und 2006 wurde die CARLA-Studie durch­geführt und hat eine Prävalenz von 8,3% in der Gesamtpopulation (n=1779), 7,7% bei den Männern (n=967) und 9,0% bei den Frauen (n=812) gezeigt. Die Population war zwischen 45 und 83 Jahren alt. Die Prävalenz nahm mit dem Alter zu. Von den 45-54-Jährigen hatten drei Prozent die Diagnose Hl, zwischen 75 und 83 Jahren waren es 22%.²¹ Die Inzidenz liegt, nach amerikanischen Daten, bei Männern bei 375 Neuerkrankungen und bei Frauen bei 290 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern.²² Laut dem Statistischen Bundesamt war die Hl 2016, nach der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (lO.Revision) 150, die häufigste Einzeldiagnose vollstati­onär behandelter Patienten.²³ 70-90% der Erkrankungen an Herzinsuffizienz gehen auf die koronare Herzkrankheit, die arterielle Hypertonie und deren Kombination zurück. Seltenere Ursachen sind Herzklap­penerkrankungen, Arrhythmien oder nicht-ischämische Kardiomyopathien. 2-3% erkranken aufgrund von Alkoholmissbrauch und einige Arzneimittel²⁴ können eine Herzinsuffizienz auslösen.²⁵

2.3 Klinik

Die oft unspezifischen Symptome helfen nicht bei der Unterscheidung zwischen der Hl und anderen Krankheitsbildern. Bei adipösen Patienten, älteren Menschen oder Patienten mit einer obstruktiven Lungenerkrankungen sind die Symptome schwer zu interpretieren. Junge Patienten mit einer Hl haben nicht die typischen Ätiologien, Vorbehandlungen oder Symptome wie ältere Menschen.²⁶

Laut Expertenmeinung sind die häufigsten Symptome einer Hl Dyspnoe, Fatigue und peri­phere und/oder zentrale Ödeme.²⁷ Klinische Zeichen für eine Hl können ein erhöhter Ju­gularvenendruck, ein dritter Herzton und ein verlagerter Herzspitzenstoß sein.²⁸ Begleiter­krankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus (Dm), eine chronisch obstruktive Lungener­krankung (COPD) oder eine koronare Herzerkrankung (KHK), Expositionen von Alkohol- und Drogenabusus und eine positive Familienanamnese machen die Diagnose Hl wahr­scheinlicher.²⁹ Je mehr Symptome vorhanden sind, umso geringer ist die Lebensqualität.³⁰

2.4 Diagnostik

Eine detaillierte Anamnese derSymptome, derVorgeschichte und derfamiliären Dispositi­onen ist notwendig. Die Symptome und Zeichen der Hl müssen bei jedem Arztbesuch er­fasst werden (vergleiche Kapitel 3.3 Klinik).³¹ Sollte sich der Verdacht einer Hl erhärten, wird die Basisdiagnostik, bestehend aus einem EKG (zwölf Ableitungen), verschiedenen Laborwerten (Blutbild, Serumnatrium/-kalium, Nüchternblutzucker, Serumkreatinin, Lebe­renzyme und Urinstatus) und einer Echokardiographie durchgeführt (siehe Abb. 1).

Diese Abbildung wurde aus urheberrechtlichen Gründen von der Redaktion entfernt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Klinischer Weg zur Diagnostik einer chronischen Hl³²

Veränderungen, die man in einem EKG erkennen könnte wären Rhythmusstörungen, In­farktzeichen, Erregungsleitungsstörungen und Schädigungszeichen. Sollten sich be­stimmte Symptome (z.B. Ödeme, Vorhofflimmern, akute Ischämiereaktion) zeigen, können weitere Laborparameter wie Gesamt-Eiweiß und Albumin im Serum, Harnstoff, Thyreotro­pin und Troponin notwendig sein. Zur Wertigkeit der Labordiagnostik liegen jedoch keine Evidenzen vor, die Empfehlungen entstanden als Expertenkonsens.³³

Während der Echokardiographie sollten folgende Aspekte erfasst werden: die Beurteilung der linksventrikulären systolischen und diastolischen Funktion, die Bestimmung der links­ventrikulären Wandstärke, Nachweis oder Ausschluss von intrakardialen Thromben und die Untersuchung auf signifikante Vitien. Diese Kriterien basieren ebenfalls auf einem Exper­tenkonsens.³⁴ Das Ergebnis der Echokardiographie ist von der Erfahrung des/der Durch­führenden abhängig und die Interpretation der Ergebnisse sollte unmittelbar erfolgen, damit ein Verlorengehen von Informationen an der Schnittstelle zwischen Haus- und Fachärzten vermieden werden kann.³⁵

Für das weitere Vorgehen sollte abgeklärt werden, welche Erkrankung der Hl zugrunde liegt, welche Prognose erwartet wird, welche Komorbiditäten vorhanden sind und welche Folgen sich für weitere Organe ergeben.³⁶ Weitere Untersuchungen, wie eine Spiroergo­metrie, eine Spirometrie, eine Transösophageale Echokardiographie, Endomyokardbiop- sien oder bildgebende Verfahren wie ein Röntgen-Thorax, eine kardiale Kernspintomogra­phie oder eine Koronarangiographie können je nach Symptomatik und Vorbefunden indi­ziert sein.³⁷

2.5 Therapie

Ein ganzheitlicher Therapie- und Betreuungsansatz kann nur beachtet werden, wenn die Therapie aus verschiedenen Teilen besteht. Die kausale, medikamentöse, nicht-medika­mentöse und operative/apparative Therapie sind die Grundpfeiler. Die Therapie der Risiko­faktoren, Rehabilitation und der palliativen Pflege ergänzen diese. Ziele sind die Erhöhung der Belastungstoleranz, ein Hemmen der Krankheitsprogression, Verbesserung der Symp­tomatik und Lebensqualität und die Reduktion der Mortalität und Hospitalisierung.³⁸ Damit Myokardschädigungen und das Fortschreiten der Erkrankung vermieden werden, ist es not­wendig, Risikofaktoren wie einen Dm, arterielle Hypertonie oder Hyperlipidämie zu reduzie­ren, eine schnelle Revaskularisation nach einem Myokardinfarkt durchzuführen, einen Reinfarkt zu vermeiden, sowie Klappenfehler und Rhythmusstörungen zu therapieren.³⁹ Kommunikation und somit aufgeklärte Patienten sind die Basis einer funktionierenden The­rapie. Die Prognose, Lebensqualität und die Vermeidung von Einschränkungen aufgrund der Erkrankung können durch adäquate Kommunikation verbessert werden, denn die Pati­enten können alle Einschränkungen weitergeben und werden in die Therapieentscheidun­gen eingebunden.⁴⁰ Wenn es gewollt wird und die Möglichkeit besteht, sollten die Angehö­rigen und das Umfeld der Patienten mit einbezogen werden in die Therapie. So kann positiv aufdie Patienten eingewirkt werden und derTherapieerfolg wird wahrscheinlicher.⁴¹

2.5.1 Kausale Therapie

Die Basis bildet die Behandlung der Grunderkrankungen wie der arteriellen Hypertonie, der koronaren Herzkrankheit, Tachy-/Bradykardie, Anämie oder einem Ventrikelaneurysma. Die Zusammenarbeit von Hausärzten und Kardiologen oder dem entsprechenden Spezia­listen des zugrunde liegenden Krankheitsbildes sind hier von großer Bedeutung. Einige der Grunderkrankungen und somit die daraus entstandene Hl sind reversibel oder behandel­bar. Dies macht eine exakte Diagnose notwendig.⁴² Eine Abwägung von Nutzen und Risiko sollte auf Grundlage der individuellen Belange und Wünsche stattfinden, damit die kausalen Therapieansätze optimal ausgeschöpft werden können.⁴³ '

2.5.2 Medikamentöse Therapie

Die meisten Patienten mit einer chronischen Hl sind über 65 Jahre alt⁴⁴ und leiden an Komorbiditäten, welche die medikamentöse Therapie erschweren und komplexer ma­chen.⁴⁵ Es sollten regelmäßige Kontrollen der Medikation und Selbstmedikation der Patien­ten stattfinden, damit Neben- und Wechselwirkungen oder eine Verschlechterung der Hl aufgrund von selbstständig eingenommen Medikamenten entgegengewirkt werden kann. Medikamente, welche eine Hl fördern, sollten vermieden oder eine Alternativbehandlung gefunden werden.⁴⁶ Die Indikation der Medikamente sollte bei jeder Kontrolle überprüft wer­den, damit eine Polypharmazie⁴⁷ reduziert und die Adhärenz gefördert werden kann.⁴⁸

Die HFpEF und die HFrEF können in der medikamentösen Therapie nicht gleich behandelt werden, da die Patienten mit HFpEF aus den meisten randomisierten Studien bezüglich der chronischen Hl und der Medikamentenwirkung ausgeschlossen werden und auch in Stu­dien mit dieser Patientengruppe bis jetzt keine Signifikanz des Nutzens bezüglich Mortalität, Morbidität oder verbesserter Symptomatik nachgewiesen wurde.⁴⁹ Die Nationale Versor­gungsleitlinie (NVL) kann aufgrund dessen keine Empfehlungen bezüglich der medikamen­tösen Therapie bei Menschen mit HFpEF aussprechen, sondern lediglich für die Behand­lung der Komorbiditäten.⁵⁰ Die medikamentöse Therapie einer HFmrEF sollte nach Ansicht der Autoren der NVL an die Therapie der Patienten mit HFrEF angelehnt werden.⁵¹ Die Autoren der ESC Leitlinie haben ihre Empfehlungen für Menschen mit HFmrEF an die Emp­fehlungen für die Behandlung der HFpEF angelehnt und widersprechen somit der NVL.⁵² Das Ziel der medikamentösen Behandlung ist die Verbesserung des Gesundheitszustan­des, der Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität. Das Therapieziel kann helfen, die me­dikamentöse Therapie an die Bedürfnisse der Patienten anzupassen.⁵³ Bei symptomati­schen Patienten besteht die Basismedikation aus Angiotensin-converting-enzyme-Hem- mern (ACE-Hemmer), Betarezeptorenblockern, Mineralkortikoidrezeptorantagonisten (MRA), Angiotensinrezeptorblockern (ARB) und Diuretika.⁵⁴ Sollte die Symptomatik trotz Basismedikation weiter bestehen, können weitere Medikamente eingesetzt werden. Bei Va- Isartan/Sacubitril, Ivadibrin, oralen Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer oder Digitalisglykosiden müssen die Indikationen, sowie die Vital- und Blutwerte regelmäßig überprüft werden.⁵⁵

Ein aktueller Impfstatus der Patienten sollte erhoben werden. Die NVL empfiehlt, den Imp­fempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) zu folgen. Diese sieht die In­fluenza- und Pneumokokkenimpfung als Standardimpfung ab 60 Jahren und empfiehlt den entsprechenden Impfschutz.⁵⁶ Von den Leitlinien wird dies ebenfalls empfohlen, da respi­ratorische Infektionen Hospitalisierungen bei Menschen mit chronischer Hl erhöhen kön­nen.⁵⁷ Weitere Informationen bezüglich der Medikation sind Kapitel 4 zu entnehmen.

2.5.3 Nicht-medikamentöse Therapie

Angemessene körperliche Aktivitäten, Lebensstiländerungen, individuelle und angepasste Ernährung, Gewichtsreduktion und Alltagsberatung sind die Grundlagen der nicht-medika­mentösen Therapie.

Körperliche Aktivität und Training

Mit Hilfe von Trainingsprogrammen, welche Ausdauer- und Krafttraining vereinen, kann die körperliche Belastbarkeit und die Lebensqualität der Patienten gesteigert werden.⁵⁸ In einer systematischen Literaturrecherche von Lloyd-Williams, F. etal haben elf von sechzehn Stu­dien einen positiven Effekt von körperlichem Training auf die Lebensqualität gezeigt. Eine der Studien hat außerdem eine verringerte Mortalität in der Trainingsgruppe (RR=0,37; 95% CI: 0,17-0,84; P=0,01) und eine höhere Rehospitalisierung in der Kontrollgruppe (RR=0,29; 95% CI: 0,11-0,84; P=0,02) gezeigt.⁵⁹ Eine randomisierte kontrollierte Studie von O'Con­nor, C. M. et al (HF-ACTION, n=2331) hat nach drei Monaten signifikante Verbesserungen im sechs-Minuten-Gehtest (Median: 20m vs. 3m; p<0,001), der Trainingsdauer im kardi­opulmonalen Belastungstest (1,5 min vs. 0,3 min; p<0,001) und dem Peak VO2 (0,6 ml/min/kg vs. 0,2 ml/min/kg; p<0,001) gezeigt. Nach zwölf Monaten gab es weiterhin signi­fikante Unterschiede bei der Trainingsdauer des kardiopulmonalen Belastungstests, aber keine im Sechs-Minuten-Gehtest.⁶⁰ Eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit hat die Lebensqualität signifikant (p<0,001) beeinflusst. Eine Änderung von fünf Punkten auf dem Kansas City Cardiomyopathie Questionnaire entsprachen einer 1,7minütigen Ände­rung der Trainingszeit, 1,4 ml/min/kg beim Peak VO2 und einer Änderung der Distanz beim sechs-Minuten-Gehtest von 49,7 m.⁶¹ Vor einem ersten Training sollten Kontraindikation wie eine aktive Myokarditis, ein Myokardinfarkt oder Tachykardie ausgeschlossen werden. Weiter sollte die erste Trainingseinheit unterAufsicht und Monitoring durchgeführt werden, damit Ischämiezeichen, Belastungshypertonie und -dyspnoe erkannt werden und die indi­viduelle Trainingsintensität und deren Umfang festgelegt werden können. Ein Training mit niedriger Intensität kann zu Beginn drei- bis viermal wöchentlich durchgeführt werden (z.B. Radfahren, leichtes Hanteltraining).⁶² Das Low Intensity Intervall Training kann ein mögli­ches Trainingsprogramm für Patienten sein, die meist nach einer akuten Dekompensation an eine neue körperliche Belastung und Belastbarkeit heranzuführen sind. Lange Erho­lungsphasen und intensive kurze Belastungsintervalle bilden die Grundlage dafür.⁶³

Lebensstiländerung

Rauchen, Alkoholgenuss und sexuelle Aktivität sind hier von grundlegender Bedeutung. Ein Nikotinverzicht verringert, wenn auch nicht Hl spezifisch, das allgemeine Risiko der Morta­lität und Hospitalisierung. Alkohol wirkt toxisch auf das Myokard und begünstigt Arrhythmien und die zusätzliche Flüssigkeitsmenge kann zu Ödembildung und Dekompensation führen. Dennoch sollte die Beratung individuell erfolgen und bei einer Kardiomyopathie eine Alko­holabstinenz empfohlen werden.⁶⁴ Eine umfassende Beratung bezüglich der sexuellen Ak­tivität sollte ebenfalls stattfinden. Betarezeptorenblocker können als Nebenwirkung Potenz­störungen verursachen. Eine Aufklärung bezüglich des Absetzens der Medikamente entge­gen ärztlichen Wissens und Rat sollte ebenso vermieden werden wie Selbstmedikation zur Linderung der Beschwerden.⁶⁵ Eine Restriktion der sexuellen Aktivität sollte vermieden und Potenzstörungen von einem Spezialisten abgeklärt werden.⁶⁶ Die Belastungsgrenze muss zwischen den Partnern klar kommuniziert werden, damit Komplikationen vermieden werden können.⁶⁷

Ernährung und Gewicht

Ernährung, Gewicht und das subjektive Wohlbefinden sollten individuell in die Behandlung einfließen. Patienten mit chronischer Hl haben meist einen erhöhten Grundumsatz aufgrund der gesteigerten Atemaktivität. Dies muss bei der Nahrungs- und Nährstoffaufnahme oder Appetitlosigkeit berücksichtigt werden, denn ein Gewichtsverlust kann durch Ödembildung verschleiert werden.⁶⁸ Gewichtsverlust ist ein prognostisch schlechtes Zeichen, kann bei älteren Menschen mehr Risiko wie Nutzen sein und zu komplexen medizinischen Proble­men führen. Lediglich bei Menschen mit Adipositas bei einem BMI über 40 kg/m2 sollte eine Gewichtsreduktionstherapie erwogen werden, da hier der Nutzen überwiegen kann.⁶⁹

Die Bedeutung des täglichen Wiegens (selbe Uhrzeit und ähnliche Bekleidung) sollte in die Beratung einfließen. Kurzfristige und unübliche Gewichtszunahmen⁷⁰ müssen dem Arzt o­der der Ärztin mitgeteilt werden, damit eine Dekompensation und eine Krankenhauseinwei­sung vermieden werden kann. Patienten, welche in der Lage sind, ihre Diuretikadosis selbstständig anzupassen, müssen hierbei geschult und unterstützt werden.⁷¹

Die NVL kann keine Empfehlung bezüglich einer allgemeinen Salzrestriktion bei Menschen mit chronischer Hl aussprechen, da sie keine Evidenz hat finden können. Die Autoren ge­ben zu bedenken, dass eine allgemeine Salzrestriktion die Lebensqualität einschränken könnte, da bestimmte Medikamente der Hl-Therapie das Geschmacksempfinden stören und Inappetenz oder kardiale Kachexie einen Risikofaktor bezüglich einer Verschlechte­rung der Hl darstellen.⁷² Die Deutsche GesellschaftfürAllgemeinmedizin und Familienme­dizin (DEGAM) spricht sich ebenfalls gegen eine allgemeine Salzrestriktion aus. Sie emp­fiehlt, auf das Nach-Salzen und auf Fertigprodukte zu verzichten, damit die Lebensqualität im Allgemeinen nicht eingeschränkt wird. Hierfür kann das Vereinbaren von individuellen Zielen mit den Patienten hilfreich sein. Auf die Entstehung einer Hyperkaliämie unter der Einnahme von ACE-Hemmern und Salzersatzstoffen müssen die Patienten hingewiesen werden.⁷³ Die Empfehlungen bezüglich der Flüssigkeitsrestriktion beruhen auf Experten­konsens. Die Einfuhr von Flüssigkeiten (Liter) sollte sich an der Ausscheidung (Nierenfunk­tion) und dem klinischen Zustand (Gewicht) orientieren. Exzessive Flüssigkeitsaufnahmen von drei oder mehr Litern pro Tag müssen vermieden werden. Bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie wird eine Beschränkung der Einfuhrmenge auf einen Liter am Tag notwen­dig.⁷⁴ Eine Einfuhrbeschränkung auf eineinhalb bis zwei Liter pro Tag kann bei fortgeschrit­tener Hl helfen, die Symptome zu lindern.⁷⁵

Reisen

Die Empfehlungen basieren auf Expertenkonsens. Patienten mit einer chronischen Hl soll­ten einige Aspekte beachten, wenn sie eine Reise planen. Sie sollten auf ihren Zustand ausgerichtet sein und im Notfall abgesagt werden können. Flugreisen sollten nur unternom­men werden, wenn keine Ruhedyspnoe besteht und die Symptome unter Kontrolle sind. Lange Flugreisen sollten jedoch vermieden werden, da sie Risiken wie Dehydration, perip­here und zentrale Ödeme oder eine tiefe Beinvenenthrombose begünstigen können. Rei­seziele mit einer hohen Luftfeuchtigkeit oder einer Höhe über 1500m sollten vermieden werden. Unter Umständen muss die Dosierung der Medikamente verändert werden und für eine ordnungsgemäße Verwahrung gesorgt werden.⁷⁶ Exzessive Sonnenexposition kann Nebenwirkungen bestimmter Medikamente (z.B. bei Amiodaron) verstärken. Alle wichtigen Utensilien für die Therapie sollten im Handgepäck transportiert werden, um sie jederzeit griffbereit zu haben.⁷⁷

2.5.4 Invasive Therapie

Die invasive Therapie umfasst die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), den implan­tierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) und Kombinationsgeräte dieser beiden Methoden. Ebenso umfasst sie die chirurgischen Eingriffe der Bypass-Operation, Klappenersatz oder -rekonstruktion, Herzunterstützungssysteme (VAD) und die Herztransplantation.

Der plötzliche Herztod soll mit Hilfe dieser Unterstützungssysteme verhindert werden. Kont­raindikationen, Komorbiditäten und Wünsche der Patienten müssen angesprochen und durchgesprochen werden, bevor es zu einer Implantation kommt und um eine erfolgsver­sprechende Therapie zu gewährleisten.⁷⁸ Die ethische Fragestellung bezüglich einer palli­ativen Deaktivierung nach der Implantation eines CRT oder ICD muss zuvor mit den Pati­enten besprochen und festgehalten werden.⁷⁹

Bezüglich einer Bypassoperation, einem Klappenersatz oder-rekonstruktion müssen Risiko und Nutzen mit den Patienten besprochen und abgewogen werden. Eine Verbesserung der Prognose, der Lebensqualität oder das Vermeiden von Komplikationen sollte die Basis der Entscheidung sein.⁸⁰ Die Aufklärung der Patienten und die Besprechung im interdisziplinä­ren Team ist hilfreich, denn eine Betrachtung aus verschiedenen Blickwinkeln, unter Be­rücksichtigung aller Eventualitäten, Therapiemöglichkeiten und dem Zeitpunkt der Diagno­sestellung kann einer Verschlechterung der Prognose und der Erhöhung der Mortalität ent­gegenwirken.⁸¹ Eine Metaanalyse vorhandener Studien von Wolff, G. et al hat gezeigt, dass eine Bypassoperation bei Patienten mit einer HFrEF die Mortalität signifikant reduzieren kann (HR 0,66; 95% Cl: 0,61-0,72; P<0,001).⁸²

Um die Zeit bis zu einer Herztransplantation oder der Erholung des Herzens zu überbrü­cken, werden VADs eingesetzt. Die VADs können auch als Dauertherapie eingesetzt wer­den, wenn eine Herztransplantation nicht möglich ist.⁸³ Aufgrund der möglichen schwerwie­genden Komplikationen wie Thrombosen, Embolien, Blutungen oder Infektionen stellt eine Therapie mit einem VAD eine große psychische Belastung für die Patienten und deren An­gehörige dar. Deswegen sollten nur erfahrene Zentren nach gründlicher ethischer und me­dizinischer Evaluation eine solche Indikation stellen.⁸⁴ Die Implantation eines VADs sollte vor einer irreversiblen Schädigung der Endorgane wie Niere, Leber oder Lungen erfolgen. Eine Überprüfung der Indikation und Überweisung in ein spezielles Zentrum sollte deswe­gen rechtzeitig in Betracht gezogen werden.⁸⁵

Die Herztransplantation ist, neben den VADs und wenn alle konservativen und invasiven Therapiemethoden ausgeschöpft wurden, eine der letzten Optionen bei einer terminalen Hl. Die Indikation und die Möglichkeit einer Herztransplantation sollten nicht erst im Stadium der terminalen Hl besprochen werden, da die Patienten eine lange Wartezeit auf der War­teliste erwartet. Eine gute extrakardiale Prognose, ein/eine psychisch stabile/r Patient/-in und ein stabiles soziales Umfeld sind die Voraussetzungen für die Erwägung einer Herz­transplantation. Dies ist wichtig, da die Patienten nach einer Transplantation mit der Angst einerAbstoßungsreaktion und anderen Komplikationen leben müssen.⁸⁶

2.6 Komorbiditäten

Die Prognose, Symptomatik, der Krankheitsverlauf und die Lebensqualität der Patienten mit Hl wird von ihren Komorbiditäten beeinflusst und erschweren die leitliniengerechte The­rapie. Die Primär- und Sekundärprävention der Komorbiditäten ist Bestandteil der Hl-The­rapie.⁸⁷

Prognostisch immer ungünstig ist ein Dm, da er auch als Risikofaktor für die Entstehung der Hl gilt und Endorganschäden oder kardiovaskuläre Komplikationen wahrscheinlicher macht. Die medikamentöse Therapie des Dm sollte so angepasst werden, dass Komplika­tionen an anderen Organen, Folgeschäden und eine Verschlechterung der Hl vermieden werden.⁸⁸ Patienten mit einer Hl und einem Dm sollten nach der aktuellen Leitlinie für Dm behandelt werden.⁸⁹

Ein weiterer Risikofaktor ist die arterielle Hypertonie. Die Therapie der Hypertonie ist ein Faktor einer ganzheitlichen Therapie der Hl. Deswegen sollte deren Therapie ebenfalls auf der Grundlage der aktuellen evidenzbasierten Leitlinie für Hypertonie durchgeführt wer­den.⁹⁰

Als eines der Leitsymptome der Hl muss bei der Dyspnoe abgeklärt werden, ob eine pul- mologische oder kardiologische Erkrankung zu Grunde liegt, damit die medikamentöse Be­handlung entsprechend angepasst werden kann. Ungünstig für die Prognose sind obstruk­tive Ventilationsstörungen. Orale Kortikosteroide sollten aufgrund von Natrium- und Was­serretentionen vermieden und stattdessen inhalative Kortikosteroide verwendet werden. Bei akutem Lungenödem kann die nicht-invasive Beatmung als Ergänzung der konventio­nellen Therapie angesehen werden.⁹¹

Aufgrund von Nebenwirkungen von Medikamenten oder Durchblutungsstörungen kann eine Niereninsuffizienz in Kombination mit der Hl auftreten, außerdem liegen ähnliche Risi­kofaktoren zugrunde (Dm, Hypertonie, Hyperlipidämie).⁹² Eine Meta-Analyse von Damman, K. et al hat gezeigt, dass eine chronische Niereninsuffizienz die Mortalität der Patienten mit chronischer Hl signifikant (OR=2,26; 95% CI: 2,08-2,47; P<0,001) erhöht.⁹³ Auf einem Ex­pertenkonsens basieren die Empfehlungen, reversible Ursachen zu untersuchen und zu therapieren, die Flüssigkeitsrestriktion bei Dehydration zu lockern, die Therapie mit ACE- Hemmern und/oder Spironolacton zu überdenken und anzupassen und die Nierenfunktion zu überprüfen. Die Dosierungen von Digoxin, Insulin oder niedermolekularem Heparin⁹⁴ (aufgrund einer möglichen Akkumulation der renal ausgeschiedenen Medikamente) sollte ebenfalls überprüft und angepasst werden.⁹⁵

Eine Meta-Analyse von Rutledge, T. et al hat gezeigt, dass die Prävalenz der Depression bei Menschen mit Herzinsuffizienz je nach Studie zwischen neun und 60% liegt und mit der NYHA-Klasse zunimmt. So betrug die Depressionsrate in NYHA I 0,11, bei NYHA II 0,20, bei NYHA III 0,38 und bei NYHA IV 0,42.⁹⁶ Es hat sich außerdem bei fünf der eingeschlos­senen Studien (n=1845) ein zweimal so großes Mortalitätsrisiko bei Menschen mit einer chronischen Hl und depressiven Symptomen oder einer depressiven Erkrankung (RR=2,1; 95% CI: 1,7-2,6) gezeigt.⁹⁷ Eine acht Jahre später durchgeführte Meta-Analyse von Fan, H. et al hat eine Zunahme der Gesamtmortalität bei den Patienten mit Hl und Depression im Vergleich zu Patienten mit Hl ohne Depression (n=2823; HR=1,51; 95% CI: 1,19-1,91)ge- zeigt.⁹⁸ Umso mehr sich die Depression gezeigt hat, umso eher werden weitere Symptome berichtet (P<0,001) und der Distress derSymptome steigt an (P<0,001).⁹⁹

„Eine Depression wirkt sich zudem negativ auf das Gesundheitsverhalten der Patienten aus und trägt zu körperlicher Inaktivität, Fehlernährung, Nonadhärenz sowie insgesamt zu einer schlechteren Selbstfürsorge einschließlich der verspäteten Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe bei.“¹⁰⁰

Das Zitat von Herman-Lingen, C. zeigt, dass die Depression eine wichtige Rolle für die Progression der Hl spielt und für die Bewältigung der Erkrankung. Das Selbstmanagement wird durch sie beeinflusst und es kann vorkommen, dass die Symptome verstärkt erlebt werden.¹⁰¹ Besondere Belastungen, die eine Depression begünstigen können, sind die Im­plantation eines Schrittmachers oder Defibrillators, eines Kunstherzens oder einer Herz­transplantation sowie die terminale Phase und deren palliative Betreuung.¹⁰² Psychologi­sche Betreuung, körperliches Training, medikamentöse Therapie und eine interdisziplinäre Behandlung können helfen, die Depression zu therapieren.¹⁰³ Trizyklische Antidepressiva sollten aufgrund ihrer Nebenwirkungen¹⁰⁴ vermieden werden.¹⁰⁵

Die Anämie¹⁰⁶ ist eine häufige Komorbidität. In einer Studie mit 5002 Probanden hatten 23% eine Anämie.¹⁰⁷ Die Anämie hat zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko (unangepasstes HR 1,39; 95% CI: 1,21-1,57), einem erhöhten Hospitalisationsrisiko (unangepasste HR 1,55; 95% CI: 1,34-1,81) und einem erhöhten Risiko für ein erstes morbides Ereignis (un­angepasste HR 1,36; 95% CI: 1,20-1,50) geführt.¹⁰⁸

2.7 Prognose

Die Prognose ist multifaktoriell und eine vereinheitlichte Prognosestellung ist nicht möglich. Die chronische Hl bleibt trotz der neuen Therapien und einem guten Krankheitsmanage­ment eine tödliche Erkrankung. Das Mortalitätsrisiko steigt nach der Diagnosestellung kon­tinuierlich, wie die Ergebnisse der Rotterdam-Studie zeigen. Die 1-Jahres Mortalität beträgt 11% und die 5-Jahres Mortalität beträgt 41%.¹⁰⁹ Im Jahr 2000 lag die Mortalitätsrate der Hl in Deutschland bei 14,8%, 2013 lag sie bei 9,3%. 8,8% aller Todesfälle im Krankenhaus lassen sich 2013 auf die Hl zurückführen.¹¹⁰ Der Rückgang der Mortalität von 2000 bis 2015 (mit einem kleinen Anstieg zwischen 2014 und 2015) kann auf die verbesserte medikamen­töse Therapie und die Umsetzung der Leitlinien zurückzuführen sein.¹¹¹ Seit 1995 nähern sich die Morbiditätsraten der Männer und Frauen in Deutschland an und haben seit 2015 ein ähnliches Niveau. Bei Männern betrug die Morbiditätsrate 542 und bei Frauen 540 auf 100.000 Einwohner.¹¹²

3 Medikamentöse Therapie

Allgemeine Hinweise für die medikamentöse Therapie können Kapitel 3.5.2 entnommen werden.

Die Auswahl der in diesem Kapitel dargestellten Medikamente ist auf Grundlage der NVL, der ESC-Leitlinie und derACCF/AHA-Leitlinie erfolgt und richtet sich nur an Menschen mit einer HFrEF.

3.1 Allgemeine Informationen

Während der oralen Gabe von festen Medikamenten (Tabletten, Brausetabletten, Retard- tabletten, Kapsel) sollten die Patienten aufrecht stehen oder sitzen, damit eine optimale Einnahme gewährleistet und die Aspirationsgefahr verringert werden kann.¹¹³ Die Ein­nahme sollte mit Leitungswasser erfolgen, Patienten mit einer Trinkmengenbeschränkung müssen diese dennoch einhalten. Andere Flüssigkeiten wie Milch, Fruchtsäfte oder Kaffee können eine Wechselwirkung mit bestimmten Medikamenten auslösen. Sollten die Ge­brauchsinformationen auf dem Beipackzettel es zulassen, können die Medikamente auch mit einem Joghurt oder Apfelmus eingenommen werden, um ein Schlucken zu erleichtern. Brausetabletten sollten in einem Glas mit Wasser aufgelöst werden und erst nach dem voll­ständigen Auflösen getrunken werden. Retardtabletten dürfen nicht geteilt werden, da so der magensaftresistente Überzug beschädigt wird und die Tablette sich schon vor dem ei­gentlichen Resorptionsort (z. B. dem Dünndarm) auflöst und die Wirkung so schwerer zu kalkulieren ist. Mit Hilfe derGebrauchsinformation des Beipackzettels kann geklärt werden ob und wie eine Tablette geteilt werden darf.¹¹⁴ Zum Teilen der Tablette dürfen keine schar­fen Gegenstände (z.B. Messer) verwenden, da das Risiko einerfalschen Dosierung besteht und es sollten nur Tabletten mit einer echten Bruchkerbe geteilt werden. Das Mörsern oder Suspendieren einer Tablette sollte zuvor mit einem Arzt oder einer Ärztin oder einem oder einer Apotheker/-in geklärt und nur angewendet werden, wenn keine alternativen Formen des Arzneimittels bestehen.¹¹⁵

Die Medikamente sollten immer lichtgeschützt gelagert werden. Weitere Lagerungshin­weise wie Höchsttemperatur, Kühlung oder Verfallsdatum finden sich in der Gebrauchsin­formation, der Verpackung oder können in der Apotheke erfragt werden.¹¹⁶ Diese Angaben sollten eingehalten werden, da eine falsche Lagerung chemische Prozesse anstoßen kann, wodurch die Wirkung und die Haltbarkeit des Medikamentes sich verändert.¹¹⁷

Die Patienten können selbstständig Verlaufskontrollen des Gewichts, Blutdruckes und der Herzfrequenz durchführen und können so helfen, eine akute Verschlechterung der Hl oder unerwünschte Wirkungen der Medikation zu erkennen. Die Messung des Körpergewichts sollte bei einer Einnahme von Diuretika und MRAs durchgeführt werden. Eine Messung der Herzfrequenz sollte bei der Einnahme von Betarezeptorenblockern, Ivabradin und Digitalis­glykosiden durchgeführt werden. Die Messung des Blutdruckes sollte bei der Einnahme von Diuretika, ACE-Hemmern, ARBs, Betarezeptorenblockern, MRAs und Sacubitril/Valsartan durchgeführt werden. Diese Maßnahmen sollten bei einer stabilen Hl täglich durchgeführt werden, sollte sich der Zustand ändern, müssen auch die Kontrollintervalle angepasst wer­den.¹¹⁸

Bei einer Gewichtszunahme von einem Kilogramm über Nacht, zwei Kilogramm innerhalb von drei Tagen oder zweieinhalb Kilogramm in einer Woche sollte ein Arzt oder eine Ärztin informiert werden. Das tägliche Wiegen ist hierfür notwendig, es sollte immer zur selben Zeit und unter denselben Umständen (ähnliche Kleidung, zuvor auf der Toilette gewesen) stattfinden.¹¹⁹ Bei der Herzfrequenz sollten Werte von über 1OO/min¹²⁰ und unter 60/min¹²¹ beobachtet und, bei einem Bestehen über mehrere Tage odereinem symptomatischen Auf­treten¹²², ein Arzt oder eine Ärztin informiert werden. Beim Blutdruck sollten Werte über 140/90 mmHg¹²³ und unter 90/60 mmHg¹²⁴ beobachtet werden und bei einem Bestehen über mehrere Tage ein Arzt oder eine Ärztin informiert werden. Die Ärzte können mit Hilfe der erfassten Werte den klinischen Status überprüfen und gegebenenfalls Maßnahmen ab­leiten.¹²⁵

3.2 Basismedikation

3.2.1 ACE-Hemmer

Allgemeines

ACE-Hemmer können die Gesamtsterblichkeit und die Hospitalisierungsrate senken.¹²⁶ Eine systematische Übersichtsarbeit von Flather, M. D. et al (n=12763) hat eine gesenkte Gesamtmortalität (OR 0,80; 95%CI: 0,74-0,87; P<0,0001), eine gesenkte Hospitalisierung (OR 0,67; 95%CI: 0,61-0,74; P<0,0001) und ein gesenktes Risiko für einen Reinfarkt (OR 0,79; 95%CI: 0,70-0,89; P=0,0001) gezeigt.¹²⁷ Patienten mit einer Ejektionsfraktion von un­ter 23% hatten das schlechteste Outcome, aber auch den größten Nutzen durch die The­rapie mit einem ACE-Hemmer (<23% = OR 0,69; 95%CI: 0,58-0,83; >35% = OR 0,87; 95%CI: 0,66-1,14).¹²⁸

Die Leitlinien empfehlen die Nutzung für alle Patienten mit HFrEF und, sollte es keine Kont­raindikationen geben, in Verbindung mit einem Betarezeptorenblocker.¹²⁹

Wirkung

ACE-Hemmer verhindern eine Umwandlung von Angiotensin-I in Angiotensin-Il. Dadurch werden die akuten und chronischen Wirkungen von Angiotensin-Il auf die Gefäße und die Wirkung von Aldosteron auf die Niere unterbrochen. Die Gefäße werden hierdurch geweitet und der Blutdruck gesenkt.¹³⁰ Die Hemmung des ACE verursacht eine vermehrte Bradykinin Ausschüttung, was zu Angioödemen und Reizhusten führen kann.¹³¹ Angiotensin-Il ist be­teiligt an der Ausprägung der Herzmuskelhypertrophie, welche langfristig ungünstig ist und wahrscheinlich an der Krankheitsprogression der Hl beteiligt. Die ACE-Hemmer unterbre­chen diesen Mechanismus. Ebenso wird die aldosteronstimulierende und natriumretinie- rende Wirkung von Angiotensin verringert.¹³²

Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen

Hypotonie ist bei fast doppelt so vielen Patienten mit einem ACE-Hemmer wie bei den Pa­tienten in der Placebo-Gruppe (n=10777; 14,7% vs. 8,6%; OR 1,86; 95%CI: 1,65-2,10; P<0,0001) aufgetreten und eine renale Dysfunktion ist bei 5,2% der Patienten mit ACE- Hemmer und zu 3,6% in der Placebo-Gruppe (OR 1,49; 95%CI: 1,23-1,79; P<0,0001) vor­gekommen.¹³³ Bei fünf bis zehn Prozent der Patienten tritt ein durch ACE-Hemmer beding­ter Husten auf und es kann zu Geschmacksveränderungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Mus­kelkrämpfen und Ausschlag kommen. Der Volumenstatus und die Nierenfunktion sowie die Begleitmedikation sollten überprüft werden, damit weitere unerwünschte Wirkungen ver­mieden werden.¹³⁴

Ein abruptes Abbrechen der Therapie sollte aufgrund der wahrscheinlichen klinischen Ver­schlechterung vermieden werden.¹³⁵

ACE-Hemmer sollen nicht gemeinsam mit kaliumsparenden Diuretika, nicht-steroidalen An­tirheumatika (NSAR) oder Narkosemitteln verabreicht werden, da dadurch die unerwünsch­ten Wirkungen derACE-Hemmerverstärkt werden können.¹³⁶

Kontraindikation

ACE-Hemmer sollten nicht verordnet werden, wenn während einer früheren Einnahme le­bensbedrohliche Nebenwirkungen (z.B. Angioödem) aufgetreten sind oder eine Schwan­gerschaft vorliegt oder geplant wird. Bei einem systolischen Blutdruck unter 80 mmHg, ei­nem erhöhten Serumkratininspiegel (>3 mg/dl), einer bilateralen Nierenarterienstenose o­der einem erhöhtem Serumkaliumspiegel (>5 mEq/l) sollten sie mit Vorsicht verordnet wer­den.¹³⁷ Bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen müssen Risiko und Nutzen ab­gewogen werden.¹³⁸

Wirkstoff und Handelsnamen

Enalapril (Benalapril®, EnaHEXAL®, Enalapril-ratiopharm®, XANEF®, etc.), Ramipril (Delix®, Ramipril beta®, Ramipril HEXAL®, Vesdil®), Lisinopril (Acerbon®, LisiHEXAL®, Lisinopril-ra­tiopharm®, Lisinopril STADA®, etc.) und Captopril (ACE-Hemmer-ratiopharm®, Captobeta®, Lopirin® Cor, Tensobon®, etc.).¹³⁹

3.2.2 Betarezeptorenblocker

Allgemeines

Betarezeptorenblocker können die Gesamtsterblichkeit senken (meist in Kombination mit einem ACE-Hemmer und Diuretika).¹⁴⁰ Eine randomisierte Interventionsstudie von Hjalmar- son, A. et al hat eine signifikant reduzierte Mortalität oder Hospitalisierung (19%; 95%CI: 10-27; P<0,001; n=1408) in der Interventionsgruppe während einer Metoprololtherapie ge­zeigt.¹⁴¹ Die Autoren der Studie vermuten auch eine Verbesserung der Müdigkeit, Bradykar­die und Hypotonie unter einer Metoprololtherapie.¹⁴² Eine randomisierte Studie (CIBIS-II¹⁴³, n=2647) hat eine signifikant reduzierte Mortalität in der Interventionsgruppe unter einer Bisoprololtherapie im Vergleich zu der Placebogruppe (HR 0,66; 95%CI: 0,54-0,81; P<0,0001) gezeigt. Es gab zudem eine Reduktion der allgemeinen Hospitalisierung (HR 0,80; 95%CI: 0,71-0,91; P<0,0006), der Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Hl (HR 0,64; 95%CI: 0,53-0,79; P<0,0001) und der kardiovaskulären Tode (HR 0,71; 95%CI: 0,56-0,90; P<0,0049).¹⁴⁴ Eine doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie von Packer, M. et al hat eine 35%-ige Senkung der Mortalität in der Interventions­gruppe mit Carvedilol im Vergleich zu der Kontrollgruppe (95%CI: 19-48%; P<0,00013 [un­angepasst] und P<0,014 [nach Anpassung für Zwischenanalysen]) gezeigt. Sowie der kom­binierte Endpunkt des Todes und der Hospitalisation eine Reduktion um 24% in der Inter­ventionsgruppe (95%CI: 13-33%; P<0,001)gezeigt hat.¹⁴⁵

Wirkung

Betarezeptorenblocker hemmen die Bindung an und die Aktivierung von beta-adrenergen Rezeptoren und des Neurotransmitters Noradrenalin. Antihypertensiv wirkt es durch die Senkung des Herzzeitvolumens (negativ-chronotrop), die Verringerung der Kontraktions­kraft des Herzens (negativ-inotrop), Hemmung der Reninsekretion und der Blockade der präsynaptischen beta-Rezeptoren.¹⁴⁶ Der Sauerstoffbedarf wird gesenkt und derfibrotische Umbau am Herzen vermindert.¹⁴⁷

Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen

Der Gefäßtonus und der periphere Gefäßwiderstand werden erhöht, ebenso der Tonus der Bronchialmuskulatur (dies wirkt sich besonders negativ auf Menschen mit Asthma bronchi­ale aus).¹⁴⁸ Bei einem insulinpflichtigen Dm kann die Gefahr einer Hypoglykämie aufkom­men und einer Hemmung der Glukogenolyse. Es kann zu erektiler Dysfunktion, einem Ver­lust der Libido und verstärkter Müdigkeit kommen.^{149 150} In der CIBIS-II Studie wurden in der Interventionsgruppe mit Bisoprolol mehr Menschen aufgrund von Bradykardie hospitalisiert, als Menschen in der Kontrollgruppe (P<0,004).15° Die ACCF/AHA Leitlinie gibt Hinweise für die Behandlung der unerwünschten Nebenwirkungen wie Flüssigkeitsretention, Bradykardie, Müdigkeit oder Hypotonie. Bei der Flüssigkeitsretention soll die konventionelle Therapie intensiviert werden, die Bradykardie benötigt keiner Therapie, solange sie asymp­tomatisch auftritt. Die Hypotonie kann verringert werden, wenn ACE-Hemmer und Betare­zeptorenblocker zu verschiedenen Tageszeiten verabreicht werden oder Diuretika verrin­gert werden. Bei auftretender Müdigkeit sollten Ursachen wie Schlafapnoe oder Depression ausgeschlossen werden, bevor die Therapie des Betablockers angepasst wird.¹⁵¹ Betare­zeptorenblocker sollten aufgrund von Rebound-Effekten¹⁵² ausschleichend abgesetzt wer­den.¹⁵³

Betarezeptorenblocker greifen in die Erhöhung des Blutzuckerspiegels ein und die Gefahr hyperglykämischer Reaktionen besteht. Die Wirkung von Antiarrhythmika kann verstärkt werden und Narkosemittel verstärken den bradykarden Effekt der Betarezeptorenblo­cker.¹⁵⁴

Kontraindikation

Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Schwangerschaft oder AV-Überleitungsstörungen stellen Kontraindikationen für Betarezeptorenblocker da.¹⁵⁵ Ebenso wie obstruktive Ventila­tionsstörungen, ein kardiogener Schock oder Hypotonie.¹⁵⁶ Weder Dm noch Asthma bron­chiale oder eine COPD stellen eine absolute Kontraindikation dar.¹⁵⁷

Wirkstoff und Handelsnamen

Metoprolol (Beloc-Zok® Herz, MetoHEXAL®, Metoprolol-ratiopharm®, Metoprolol STADA®, etc.), Bisoprolol (BisoHEXAL®, Bisoprolol-ratiopharm®, Bisoprolol STADA®, Concor®, etc. und Carvedilol (Carvedilol HEXAL®, Carvedilol-ratiopharm®, Dilatrend®, Querto®, etc.).¹⁵⁸

3.2.3 Mineralkortikoidrezeptorantagonisten

Allgemeines

MRA (auch Aldosteronantagonisten) können die Hospitalisierung und Mortalität senken.¹⁵⁹ Eine doppel-blinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie von Pitt, B. et al (RALES, n=1663¹⁶⁰ ) hat eine signifikante Reduktion der Gesamtmortalität (HR 0,7; 95%CI: 0,60-0,82; P<0,001) und der Mortalität aufgrund kardialer Ereignisse (HR 0,69; 95%CI: 0,58-0,82; P<0,001) in der Interventionsgruppe mit Spironolacton gezeigt. Ebenso konnte die Hospi- talisierungsrate aufgrund kardialer Ereignisse signifikant gesenkt werden (RR 0,70; 95%CI: 0,59-0,82; P<0,001).¹⁶¹ Eine Verbesserung des NYHA-Stadiums konnte bei 41% in der In­terventionsgruppe und 33% in der Kontrollgruppe festgestellt werden, der Unterschied zwi­schen Spironolacton und Placebo ist somit signifikant für eine Verbesserung der Sympto­matik und dem NYHA-Stadium (P<0,001).¹⁶² Die randomisierte, doppel-blinde, Placebo­kontrollierte Studie von Zannad, F. et al (EMPHASIS-HF, n=2737¹⁶³ ) hat eine signifikante Reduktion der Mortalität aufgrund kardialer Ereignisse und der Hospitalisation aufgrund der Hl in der Interventionsgruppe mit Eplerenon (HR 0,63; 95%CI: 0,54-0,74; P<0,001) ge­zeigt.¹⁶⁴

Wirkung

MRA verdrängen das Aldosteron aus der Bindung mit den zytoplasmatischen Rezeptoren, wodurch das Aldosteron zellulär nicht mehr wirken kann und die Synthese des Aldosteron­induzierten Proteins nicht stattfinden kann. Es kommt zu einer verringerten Natriumresorp­tion, Kaliumretention, gesteigerter Ausscheidung von Calcium und verminderter Ausschei­dung von Magnesium.¹⁶⁵

Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen

In der EMPHASIS-HF-Studie waren die Veränderungen des Serum-Kaliumspiegels, in der Interventionsgruppe, über 5,5 mmol/l (P<0,001) und unter 4,0 mmol/l (P<0,001) signifi­kant.¹⁶⁶ Die Hyperkaliämie wird als wichtigste unerwünschte Wirkung beschrieben.¹⁶⁷ In der RALES-Studie stiegen die mittleren Kreatinin- (0,05-0,10mg pro Deziliter) und Kaliumkon­zentrationen (4-9 mmol pro Liter) in der Interventionsgruppe signifikant (P<0,001) an, waren hier klinisch aber nicht relevant. Gynäkomastie oder Brustschmerzen waren eine signifi­kante Nebenwirkung bei Männern im Vergleich zu der Kontrollgruppe (10% vs. 1%; P<0,001).¹⁶⁸ Diese unerwünschte Wirkung wurde bei Eplerenon nicht öfter wie in der Pla­cebogruppe beobachtet (0,7% vs. 1%).¹⁶⁹ Bei Frauen kann es zu Menstruationsbeschwer­den kommen. Gastrointestinale Beschwerden und das Vorkommen einer Azidose sind ge- schlechterunrelevant.¹⁷⁰

Das Risiko der Hypokaliämie wird durch NSAR und ACE-Hemmer verstärkt. Die Verbin­dung von Epleneron und Arzneistoffen, welche CYP3A4 hemmen (z.B. Clarithromycin, Ri­tonavir, Nelfinavir) führen dazu, dass die Bioverfügbarkeit von Epleneron ansteigt. Bei der Gabe von CYP3A4-Induktoren (z.B. Johanniskrautextrakt, Phenobarbital, Carbamazepin) wird die Bioverfügbarkeit verringert.¹⁷¹

Kontraindikation

Patienten mit einem Serumkreatinin über 2,5 mg/dl (oder einer glomerulären Filtrationsrate unter 30 ml/min/1,73m2) und einem Serumkalium über 5 mmol/l mit der Vorgeschichte einer schweren Hyperkaliämie sollten keine Behandlung mit einem MRA erhalten bzw. eine ge­naue Risikobewertung mit anschließender genauer Überwachung während der Behand­lung.¹⁷²

Wirkstoff und Handelsnamen

Spironolacton (Aldactone®, Osyrol®, Spiro-CT, Spironolactone- ratiopharm®, etc.) und Epleneron (Inspira®).¹⁷³

3.2.4 Diuretika

Allgemeines

Die NVL konnte keine Studien identifizieren, welche eine Mortalitätssenkung aufgrund von Diuretika aufzeigte.¹⁷⁴ Jedoch besteht die Basistherapie in den Studien, welche Langzeit­erfolge von ACE-Hemmern, Betarezeptorenblockern oder MRAs zeigten, aus Diuretika.¹⁷⁵ Eine Metaanalyse von Faris, R. et al von drei aktiv kontrollierten Studien (n=221) hat ge­zeigt, dass Diuretika die Mortalität senken können (OR 0,25; 95%CI: 0,07-0,84; P=0,03)¹⁷⁶ und eine Auswertung von vier Studien (n=448) hat gezeigt, dass Diuretika die Hl verbessern können (OR 0,31; 95%CI: 0,15-0,62; P=0,001).¹⁷⁷ Die ESC-Leitlinie geht auf Grundlage einer Cochrane Metaanalyse davon aus, dass Diuretika einen positiven Effekt auf die Mor­talität und Hospitalisierung bei Hl aus.¹⁷⁸ Diuretika sind die wichtigste medikamentöse Op­tion zur Regelung des Volumenhaushaltes. Sie können der Ödembildung entgegenwirken und ödematös bedingte Symptome verbessern.¹⁷⁹ Die Patienten können angeleitet und ge­schult werden, ihre Diuretikadosis anhand ihrer Symptome und der täglichen Gewichtsmes­sung selbstständig anzupassen.¹⁸⁰

Wirkung

Schleifendiuretika wirken in der Henle-Schleife und hemmen die Reabsorbtion (max. 20%) von Natrium und Chlorid und verhindern den osmotischen Gradienten. Ebenso wird die glomeruläre Filtration nicht kompensatorisch gedrosselt und die Filtrationsrate bleibt beste­hen oder steigt.¹⁸¹ Ein weiterer Effekt ist die vermehrte Natriumreabsorbtion auf Grundlage des Na+-K+-Austauschmechanismus und dadurch eine vermehrte Ausscheidung von Ka­lium. Schleifendiuretika führen also zu einer gesteigerten Diurese mit einer vermehrten Aus­scheidung von Kalium, Magnesium und Calcium und einem Anstieg der Aldosteronsekre­tion aufgrund der Elektrolytverluste.¹⁸² Ebenso führen sie zu einer Venendilatation, welche über die Freisetzung von Prostaglandinen in der Niere zustande kommt.¹⁸³

Thiaziddiuretika hemmen ebenfalls die Reabsorption von Natrium (max.10%) und steigern gleichzeitig den Na+-K+-Austausch, wodurch es zu einer vermehrten Kaliumausscheidung kommt. Die Calcium- und Phosphatreabsorption kann bei Langzeitanwendungen erhöht sein. Thiaziddiuretika wirken antihypertensiv aufgrund der Verminderung des Extrazellulär­volumen und durch die direkte Wirkung auf die Gefäße und damit deren vermindertes An­sprechen auf Katecholamine.¹⁸⁴

Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen

Schleifendiuretika haben als unerwünschte Wirkungen die Hypokaliämie, einen orthostati­schen Blutdruckabfall, Wadenkrämpfe, Appetitlosigkeit, Übelkeit, ein erhöhtes Thrombose­risiko, Hyperglykämie (bei Patienten mit Dm) und die Hyperurikämie (bei Patienten mit Gicht).¹⁸⁵

Thiaziddiuretika haben ähnliche unerwünschte Wirkungen wie die Schleifendiuretika, wie die Hypokaliämie, das erhöhte Thromboserisiko oder eine Exsikkose. Sie können Plasma- Glukose-/Harnsäure- und LDL-Konzentrationen erhöhen.¹⁸⁶

Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und bei niedriger Dosierung und kontinuierlichen Kontrollen kaum bedeutsam.¹⁸⁷

Bei der gleichzeitigen Gabe mit Aminoglykosid-Antibiotika wurde eine Nephrotoxizität der Schleifendiuretika festgestellt. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verringern den Effekt aller Diuretika. Die Wirkung der Herzglykoside wird durch die vermehrte Kaliumausschei­dung der Schleifen- und Thiaziddiuretika verstärkt. Das Risiko der Hypokaliämie wird durch die Gabe von Laxantien oder Glucocorticoiden in Verbindung mit Schleifen- und Thiaziddi­uretika erhöht.¹⁸⁸

Kontraindikation

Schleifendiuretika sind bei Anurie, Hypokaliämie/-natriämie bei Nierenversagen oder bei Hypotonie/-volämie kontraindiziert.¹⁸⁹

Thiaziddiuretika sind kontraindiziert bei schweren Leberfunktionsstörungen, fortgeschritte- nerNiereninsuffizienz, Hypokaliämie/-natriämie/-volämie, Gicht und Dm.¹⁹⁰

Wirkstoff und Handelsnamen

Schleifendiuretika sind Furosemid (Furo-CT, Furorese®, Furosemid-ratiopharm®, Lasix®, etc.), Torasemid (Torasemid HEXAL®, Torasemid-ratiopharm®, Torem®, Unat®, etc.), Bumetanid (Burinex®) und Piretanid (Arelix®).¹⁹¹ Thiaziddiuretika sind Hydrochlorthiazid (HCT, Esidrix®, HCT-beta®, HCT-CT, HCT HEXAL®), Chlortalidon (Hygroton®) und Xipamid (Aquaphor®, Xipamid AL®, Xipamid beta®, Xipamid HEXAL®).¹⁹²

3.3 Medikamente für ausgewählte Patienten

3.3.1 Angiotensinrezeptorblocker

Allgemeines

Die Studien zu ARB sind inkonsistent.¹⁹³ Die doppel-blinde, placebo-kontrollierte, randomi- sierte CHARM-Alternative Studie von Granger, C. B. et al hat eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Tode und Hospitalisierungen aufgrund der Hl in der Interventions­gruppe mit Candesartan (n=2028; HR 0,70; 95%CI: 0,60-0,81; P<0,0001) gezeigt.¹⁹⁴ Die Val-HeFT Studie von Cohn, J. N. et al ist eine doppel-blinde, placebo-kontrollierte, rando- misierte Studie und hat gezeigt, dass Valsartan eine signifikante Reduktion der Mortalität und Morbidität, im Vergleich zu der Placebogruppe (n=5010; RR 0,87; 97,5%CI: 0,77-0,79; P=0,009), bewirken kann.¹⁹⁵ Eine Metaanalyse von RCTs zu ARBs von Jong, P. et al schloss 17 Studien und 12469 Teilnehmende ein und konnte keinen signifikanten Unter­schied zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen finden (OR 0,96; 95%CI: 0,75­1,23). Es hat sich gezeigt, dass ARBs den ACE-Hemmern bei der Verbesserung des Über­lebens nicht überlegen sind (OR 1,09; 95%CI: 0,38-1,22).¹⁹⁶ Die Hospitalisierung wurde in sechs der Studien erfasst und es konnte keine statistische Differenz zwischen ARBs und der Kontrollgruppe gefunden werden (n=10031; OR 0,86; 95%CI: 0,96-1,06).¹⁹⁷ Der direkte Vergleich von ARBs und ACE-Hemmern zeigt keinen Vorteil der ARBs gegenüber den ACE-Hemmern (n=4310; OR 0,95; 95%CI: 0,80-1,13). Die Kombination von ARBs und ACE-Hemmern zeigt jedoch eine signifikante Reduktion der Hospitalisierung (OR 0,74; 95%CI: 0,64-0,86).¹⁹⁸ Die NVL empfiehlt ARBs aus diesen Gründen als Mittel zweiter Wahl bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit.¹⁹⁹

Wirkung

Angiotensin-Il wird durch die ARBs von den ATi-Rezeptoren verdrängt, wodurch fast alle kardiovaskulären Wirkungen des Angiotensin-Il eliminiert werden. Der periphere Gefäßwi­derstand wird gesenkt, die Aldosteronsekretion wird gesenkt und die periphere Sympathi­kusaktivität wird gemindert, wodurch eine antihypertensive Wirkung entsteht. Die Umbau­prozesse am Myokard, welche das Angiotensin-Il vermittelt, werden gemindert.^{200 201 202} Der Blut­druck konnte unter einer Candesartantherapie signifikant zur Placebogruppe gesenkt wer­den (In sechs Monaten 4,4 mmHg systolisch und 3,9 mmHg diastolisch; P<0,0001).2°1 Dys­pnoe, Ödeme, Fatigue werden von Valsartan positiv beeinflusst (VAL-HeFT; P<0,01) und die NYHA-Klassifikation kann verbessert werden (P<0,001).2°2

Unerwünschte Wirkung/Wechselwirkungen

In der CHARM-Alternative Studie wurde die Therapie mit Candesartan aufgrund von Hypo­tonie (3,7% vs. 0,9%; P<0,0001) und ansteigendem Kreatinin (6,1% vs. 2,7%; P<0,0001) abgebrochen.²⁰³ Schwindel (1,6% vs. 0,4%; P<0,001), Hypotonie (1,3% vs. 0,8%; P<0,001) und Niereninsuffizienz (1,1% vs. 0,2%; P<0,001) sind in der VAL-HeFT Studie die Ursachen für Therapieabbrüche von Valsartan oder Placebo. Unter Valsartan erhöhte sich die Harn­stoff-Stickstoffkonzentration im Blut (5,9 mg/dl vs. 3,3 mg/dl; P<0,001) und die Serumkrea­tininkonzentration (0,18 mg/dl vs. 0,10 mg/dl; P<0,001).²⁰⁴ °4

Eine gemeinsame Einnahme von Valsartan und Lithium, kaliumsparenden Diuretika oder NSAR wird nicht empfohlen. Sollte eine gemeinsame Gabe nicht vermeidbar sein, muss der Serumkaliumspiegel regelmäßig kontrolliert werden.²⁰⁵

Kontraindikation

Die Kontraindikationen sind ähnlich denen der ACE-Hemmer, wie Nierenarterienstenosen, Hypertonie, Hyperkaliämie, hypertrophe Kardiomyopathie und Herzklappenfehler, sowie Angioödem bei ACE-Behandlung.²⁰⁶

Wirkstoff und Handelsnamen

Losartan (LORZAAR®), Candesartan (Atacand®, Blopress®) und Valsartan (Cordinate®, DI­OVAN®, Provas®).²⁰⁷

3.3.2 Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor

Allgemeines

Es existiert eine Studie zum Nutzen des Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor Sacubit- ril/Valsartan. Die PARADIGM-HF Studie²⁰⁸ (n=8442) ist randomisiert, doppelblind, aktiv ge­steuert, zweiarmig, ereignisgesteuert und es laufen parallele Gruppen.²⁰⁹ Der kombinierte Endpunkt des Todes aufgrund kardiovaskulärer Ursachen oder der Hospitalisierung auf­grund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz zeigt einen Vorteil von Sacubitril/Vals- artan im Vergleich zu Enalapril (HR 0,80; 95%CI: 0,73-0,87; P<0,001). Die Studie zeigt auch eine verbesserte Lebensqualität während der Behandlung mit Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Enalapril (P<0,001).²¹⁰ °

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gibt anhand des Studiendesigns der Run-in-Phase zu bedenken, dass die zum Zeitpunkt der randomi- sierten Studienteilnehmer vorselektiert waren und Patienten mit schwerwiegenden Neben­wirkungen oder abnormen Labortwerten von der Studie ausgeschlossen wurden. Dies kann laut IQWiG zu einer Verzerrung der unerwünschten Wirkungen führen. Da während der Run-in-Phase die Medikamente nacheinander gegeben wurden, haben die Patienten, wel­che Enalapril (das erste gegebene Medikament) nicht vertragen haben, kein Sacubitril/Va­lsartan mehr erhalten. Dies kann zu weiteren Verzerrungen führen.²¹¹ Das IQWiG hat das Verzerrungspotenzial der Gesamtstudie als niedrig eingestuft, weist aber auf die beein­trächtige Aussagesicherheit aufgrund der sequenziellen Run-in-Phase hin.²¹² Der Gesund­heitszustand und die Lebensqualität als Endpunkte der Studie werden vom IQWiG, auf­grund dem hohen Anteil fehlender Daten, mit einem hohen Verzerrungspotenzial bewertet. Ebenso die unerwünschte Wirkung der Hypotonie, da die Messsicherheit sich als zu gering dargestellt hat. Bei allen anderen Endpunkten²¹³ ist das Verzerrungspotenzial als niedrig eingestuft worden.²¹⁴

Wirkung

Die Spiegel des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) und des natriuretischen Peptids Typ B (BNP) werden durch den Neprilysin Inhibitor erhöht und führen durch die Bindung an die natriuretischen Peptidrezeptoren physiologische Effekte aus. Hierdurch wird das cyclische Guanosinmonophosphat vermehrt gebildet und die Diurese, Natriurese und die myokardi­ale Entspannung werden verbessert und die myokardiale Hypertophie wird reduziert. ANP und BNP hemmen außerdem die Renin- und Aldosteronsekretion. Der ARB unterdrückt das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, was die Gefäßkonstriktion, die Natrium- und Was­serretention und die kardiale Hypertrophie reduziert.²¹⁵

Unerwünschte Wirkung/ Wechselwirkungen

In der PARADIGM-HF Studie hat sich gezeigt, dass es unter Sacubitril/Valsartan signifikant häufiger zu einer symptomatischen Hypotonie kam (P<0,001), wie bei Enalapril.²¹⁶ Laut Fachinformation können eine Hyperkaliämie, Nierenfunktionsstörungen und Angioödeme auftreten.²¹⁷

Da Valsartan enthalten ist, sollten keine weiteren ARBs eingenommen werden, ebenso wie Lithium, (kaliumsparende) Diuretika oder NSAR. Eine Überwachung der Nierenfunktion und kontinuierliche Kaliumkontrollen werden bei gemeinsamer Gabe empfohlen.²¹⁸

Kontraindikation

Die parallele Behandlung mit einem ACE-Hemmer ist kontraindiziert, aufgrund des erhöh­ten Risikos eines Angioödems.²¹⁹ Die Anwendung bei schwerer Leberinsuffizienz, biliärer Zirrhose oder im zweiten oder dritten Schwangerschafts-Trimester ist kontraindiziert.²²⁰

Wirkstoff und Handelsnamen

Der Handelsname von Sacubitril/Valsartan ist Entresto® von Novartis.²²¹

3.3.3 If-Kanal-Hemmer

Allgemeines

Mit Ivabradin konnte die Hospitalisierung aufgrund der Hl bei der Patientengruppe mit einer Herzfrequenz über 70/min (n=11897) signifikant reduziert werden (HR 0,81; 95%CI: 0,73­0,89; P<0,001). Die Senkung der kardiovaskulär bedingten Mortalität war hingegen nicht signifikant. (P=0,272).²²² In der Patientengruppe mit über 75/min (n=7632) konnte die Hos­pitalisierung ebenfalls signifikant reduziert werden (HR 0,78; 95%CI: 0,70-0,87; P<0,0001) und es zeigt sich ein positiver Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität (HR 0,88; 95%CI: 0,78-1,00; P=0,049).²²³ Die NVL empfiehlt die Gabe von Ivabradin bei einer LVEF unter 35%, einem stabilen Sinusrhythmus, einer Ruheherzfrequenz über 75/min trotz maximal tolerierter Betarezeptorenblockerdosis und in einer Kombinationstherapie mit ACE-Hem- mern und MRA. Sollte kein stabiler Sinusrhythmus vorliegen, wird empfohlen, die Therapie mit Ivabradin zu beenden.²²⁴

Wirkung

Die Hemmung des If-Kanals führt zu einer Reduktion der Herzfrequenz ohne negativ inot- rope Wirkung.²²⁵

Unerwünschte Wirkung/ Wechselwirkungen

Bradykardien (P < 0,001) und verschiedene visuelle Symptome (z.B. verstärkte Helligkeit in einem Teil des Gesichtsfeldes; P<0,001) gelten als unerwünschte Wirkungen von Ivabradin und traten im Vergleich zu Placebo signifikant häufiger auf.²²⁶ Vorhofflimmern kann eben­falls eine unerwünschte Wirkung sein, weswegen eine regelmäßige klinische Überwachung der Herzfrequenz und weiteren Parametern, empfohlen wird.²²⁷

Die Kombination mit Thiazid- oder Schleifendiuretika kann das Risiko von Arrhythmien er­höhen. Grapefruitsaft sollte gemieden werden, da dieser die Wirkung von Ivabradin verstär­ken kann.²²⁸

Kontraindikation

Kontraindiziert für eine Behandlung mit Ivabradin sind eine Herzfrequenz unter 70/min, der kardiogener Schock oder Myokardinfarkt, Hypotonie, Leberinsuffizienz, Instabile oder akute Herzinsuffizienz, die Abhängigkeit von einem Herzschrittmacher, ein AV-Block Grad drei, die Schwangerschaft oder Stillzeit.²²⁹

Wirkstoff und Handelsnamen

Ivabradin (Ivabradin-ratiopharm®, Procoralan®)

3.4 Weitere Medikamente

3.4.1 Digitalisglykoside

Allgemeines

Digitalisglykoside wie Digoxin oder Digitoxin werden von der NVL als Reservemittel bei Pa­tienten mit NYHA Stadium lll-IV, trotz optimaler Therapie, gesehen.²³⁰ Eine Studie, welche die Effekte von Digoxin aufdie Mortalität und Morbidität bei Menschen mit Herzinsuffizienz untersucht hat, konnte keine Verbesserung der Mortalität im Vergleich zu der Place­bogruppe erkennen (RR 0,99; 95%CI: 0,91-1,07; P=0,80). Die Hospitalisierung aufgrund einer Verschlechterung der Hl konnte jedoch verringert werden (RR 0,72; 95%CI: 0,66­0,79; P<0,001).²³¹

Wirkung

Die Wirkung auf das Herz zeigt sich durch eine positiv-inotrope Wirkung, wodurch das Schlagvolumen zunimmt. Ebenso zeigt sich eine negativ-chronotrope Wirkung mit einer er­höhten Auswurfleistung und einer Sensibilisierung des Sinusknotens, die direkte Wirkung auf ihn und die zentrale Vagusaktivierung. Die Erregungsweiterleitung wird negativ-dromo- trop beeinflusst und verlangsamt so die Erregungsleitung im AV-Knoten. Die Automatizität wird über die positiv-bathmotrope Wirkung gesteuert, wodurch die Herzmuskelzelle selbst als Erregungsbildungszentrum wirksam werden kann.²³²

Unerwünschte Wirkung/ Wechselwirkungen

Digitalisglykoside haben eine geringe therapeutische Breite. Müdigkeit, Verwirrung, Appe­titlosigkeit und Übelkeit treten bei therapeutischer Dosierung auf. Bei einer Überdosierung treten ventrikuläre Extrasystolen und Tachyarrhythmie ebenso wie Sehstörungen und Mus­kelschwäche auf.²³³

Eine Hypokaliämie steigert und eine Hyperkaliämie verringert die Wirksamkeit der Digitalis­glykoside. Laxantien können eine Hypokaliämie fördern, weswegen eine gemeinsame Gabe vermieden werden oder unter Kontrolle durchgeführt werden sollte.²³⁴

Kontraindikation

Kontraindiziert sind das Sick-Sinus-Syndrom, Kardiomyopathie und AV-Überleitungsstö- rungen.²³⁵

Wirkstoff und Handelsnamen

Digoxin (Digacin®, Digoxin R.A.N., Lanicor®, Lenoxin®), Acetyldigoxin (ß-Acetyldioxin-rati- opharm®, Digostada®, Novodigal®, Stillacor® etc.), Metildigoxin (Lanitop®) und Digitoxin (Di­gimed®, Digimerck®, Digitoxin AWD, Digitoxin-Philo etc.).²³⁶

3.4.2 Orale Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer

Die Hl alleine ist keine Indikation für die Gabe von Antikoagulantien oder Thrombozytenag­gregationshemmern. Bestehen neben der Hl Erkrankungen wie Vorhofflimmern, intrakavi- täre Thromben und eine tiefe Beinvenenthrombose oder besteht der Zustand nach einem mechanischen Herzklappenersatz, ist eine orale Antikoagulation auch bei Hl indiziert. Be­stehen Erkrankungen wie eine KHK oder eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ist die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern induziert.²³⁷

3.5 Nicht empfohlene Medikamente und Selbstmedikation

Die geplante oder schon laufende medikamentöse Therapie sollte kontinuierlich kontrolliert und die Indikation der Medikation überprüft werden, besonders auf kritische Mittel, welche eine Hl auslösen oder verschlechtern könnten. Die Selbstmedikation der Patienten soll hier­bei von den Ärzten aktiv erfragt werden, da NSAR wie Ibuprofen oft selbstständig einge­nommen werden, ohne Rücksprache mit den Ärzten.²³⁸

Die Selbstmedikation bei Menschen mit einer kardiovaskulären Erkrankung wird in Beruhi- gungs- und Schlafmittel, Schmerz-, Kopfschmerz- und Rheumamedikamente und Laxan­tien und Diuretika eingeteilt. In der Auswertung von Funk, B. et al nahm bei Bedarf jeder zweite Teilnehmende selbstständig Schmerz-, Kopfschmerz- und Rheumamedikamente ein, jeder vierte Beruhigungs- und Schlafmittel und ungefähr jeder siebte Laxantien und Diuretika. Hierbei wurden pharmazeutische Präparate den phytotherapeutischen und ho­möopatischen Präparaten vorgezogen.²³⁹

Bei den Schmerz-, Kopfschmerz- und Rheumamedikamenten waren 96,1% pharmazeu­tisch und 34,9% hiervon waren NSAR. Homoöpatische Präparate stellten lediglich bei den Beruhigungs- und Schlafmitteln eine Alternative dar (siehe Abb. 3). Meist wurden diese von den Ärzten (ca. 50%%), Apothekern (20-25%) oder Freunden und Angehörigen (10-15%) empfohlen und daraufhin eingenommen. Radio, Fernsehen oder Zeitschriften hatten nur selten (3-6%) eine Bedeutung als Informationsquelle.²⁴⁰

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Abb. 2: Selbstmedikation der Patienten (In den Klammern stehen die absoluten Zahlen der antwortenden Patienten)²⁴¹

Die in der folgenden Tabelle dargestellten Medikamente, welche eine Hl verschlechtern oder auslösen können, sind laut einer Einschätzung der NVL die Relevantesten für den Versorgungsalltag.²⁴²

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Tab. 1: Ausgewählte Medikamente, welche den Zustand von Patienten mit Hl negativ be­ einflussen können²⁴³

[...]

---

¹ Vgl. Deutsche Herzstiftung e. V. (Hrsg.) (2017), S. 121

² Vgl. Christ, M. et al. (2016), S.1011

³ Vgl. Hüper, C.; Heilige, B. (2007), S. 82f; Vgl. Franke, A. (2012), S. 175f; Vgl. Antonovsky, A. (1997), S. 34f

⁴ Vgl. Hüper, C.; Heilige, B. (2007), S. 62; Vgl. Hüper, C.; Heilige, B. (2007), S. 73f

⁵ Vgl. Simpson, S. H. et al (2006), https://www.bmj.com (Stand: 20.02.2019), S. 3

⁶ Vgl. Sun, S. X. et al (2008), S. 2223

⁷ Vgl. DiMatteo, M. R. et al (2002), S. 803

⁸ Vgl. Hood, S. R. et al (2018), S. 542

⁹ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016), S. 1

¹⁰ Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2016), S. 2 + 18

¹¹ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2136

¹² Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e153

¹³ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2137

¹⁴ Anteil der hospitalisierten Patienten: 33% in 2005 und 39% in 2010; Vgl. Steinberg, B. A. et al (2012), S. 69

¹⁵ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e155

¹⁶ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e156

¹⁷ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 6

¹⁸ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e156

¹⁹ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e156

²⁰ Vgl. Christ, M. etal (2016), S.1010

²¹ Vgl. Vgl. Tiller, D. et al (2013), S. 3f

²² Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 17

²³ Vgl. Deutsche Herzstiftung e. V. (Hrsg.) (2017), S. 121

²⁴ Antineoplastische Mittel, Antiarrhythmika Klasse I, Appetitzügler, Migränemittel, Antipsychotika, Antimykotika; Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 14

²⁵ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 13

²⁶ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2138

²⁷ Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 24; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2136; Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 26

²⁸ Vgl. Ponikowski, P. etal (2016), S. 2140; Vgl. Bundesärztekammer(2017), S. 25; Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 28

²⁹ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 25; Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 27

³⁰ Vgl. Bekelman, D. B. et al (2007), S. 646

³¹ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2139; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 24f

³² Enthalten in: Bundesärztekammeretal (2017), S. 23

³³ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 26; Vgl. Yancy, C. W. (2013), S. e163

³⁴ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 27; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2140

³⁵ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 28

³⁶ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 29

³⁷ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 30; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2142ff

³⁸ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 40

³⁹ Vgl. Hoppe, U. C. et al (2005), S. 494

⁴⁰ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S, 41

⁴¹ Vgl. Häuf, G. F.; Müller, C.; Roskamm, H. (2004), S. 350

⁴² Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 43

⁴³ Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 34

⁴⁴ Vgl. Christ, M. etal (2016), S.1010

⁴⁵ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2163

⁴⁶ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 51f

⁴⁷ Fünfodermehr Medikamente am Tag; Vgl. Masnoon, N. et al (2017), S. 3

⁴⁸ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 52

⁴⁹ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 64

⁵⁰ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 65

⁵¹ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 65

⁵² Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2157

⁵³ Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2147

⁵⁴ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2147; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 54-60

⁵⁵ Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 61-64; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2151f

⁵⁶ Vgl. STIKO (2018), S. 342 + 344

⁵⁷ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 66

⁵⁸ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 45

⁵⁹ Vgl. Lloyd-Williams, F.; Mair, F. S.; Leitner, M. (2002), S. 52f

⁶⁰ Vgl. O’Connor, C. M. et al (2009), S. 1444

⁶¹ Vgl. Flynn, K. E. et al (2009), S. 1455

⁶² Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 36

⁶³ Vgl. Schmid, J.-P. (2018), S. 176

⁶⁴ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 46f; Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2146

⁶⁵ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 47

⁶⁶ Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S. 684

⁶⁷ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 47

⁶⁸ Vgl. Häuf, G. F.; Müller, C.; Roskamm, H. (2004), S. 351

⁶⁹ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 47

⁷⁰ Bei einer Gewichtszunahme von einem Kilogramm über Nacht, zwei Kilogramm innerhalb von drei Tagen oder zweieinhalb Kilogramm in einer Woche sollte der Arzt informiert werden; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 48

⁷¹ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 48; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2188

⁷² Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 48

⁷³ Vgl. DEGAM (Hrsg.) (2006), S. 38f

⁷⁴ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 48f

⁷⁵ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2188

⁷⁶ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 49; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2188

⁷⁷ Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2188

⁷⁸ Vgl. Kozhuharov, N.; Sticherling, C.; Schär, B. (2018), S. 188f

⁷⁹ Vgl. Waltenberger, J. et al (2017), S. 387f

⁸⁰ Vgl. Baldus, S. et al (2018), S. 141

⁸¹ Vgl. Neumann, F.-J. etal (2019), S. 98f

⁸² Vgl. Wolff, G. et al (2016), S. 2

⁸³ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 79f; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S: 2184f

⁸⁴ Vgl. Häuf, G. F.; Müller, C.; Roskamm, H. (2004), S. 360; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 81; Vgl. Ponikowski, P. etal (2016), S. 2184f

⁸⁵ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 80

⁸⁶ Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 81f; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2186

⁸⁷ Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S. 681; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 93; Vgl. Ponikowski, P. etal (2016), S. 2163

⁸⁸ Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S 681;Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2165

⁸⁹ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 94

⁹⁰ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2166; Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 94

⁹¹ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2169; Vgl. Feldmann, C.; Ertl, G.; Angermann, C. E. (2014), S. 681; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 2168

⁹² Vgl. Ponikowski, P et al (2016), S. 2168; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 93

⁹³ Vgl. Damman, K. et al (2014), S. 462f

⁹⁴ Werden renal ausgeschieden und können sich akkumulieren; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2168

⁹⁵ Vgl. Ponikowski, P et al (2016), S. 2168; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 93

⁹⁶ Vgl. Rutledge, T. et al (2006), S. 1529f

⁹⁷ Vgl. Rutledge, T. et al (2006), S. 1532

⁹⁸ Vgl. Fan, H. et al (2014), S. 40

⁹⁹ Vgl. Bekelman, D. B. et al (2007), S. 645

¹⁰⁰ Hermann-Lingen, C. (2018), S. 445

¹⁰¹ Vgl. Hermann-Lingen, C. (2018), S. 445

¹⁰² Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 90

¹⁰³ Vgl. Hermann-Lingen, C. (2018), S. 446ff; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2165; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 91

¹⁰⁴ Verschlechterung der Hl, Arrhythmien, Hypotonie; Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2165

¹⁰⁵ Vgl. Ponikowksi, P. et al (2016), S. 2165

¹⁰⁶ Hämoglobinwerte unter 13,0 g/dl bei Männern und 12,0 g/dl bei Frauen; Vgl. Anand, I. S. et al (2005), S. 1122

¹⁰⁷ Vgl. Anand, I. S. etal (2005), S. 1122

¹⁰⁸ Vgl. Anand, I. S. et al (2005), S.1123

¹⁰⁹ Vgl. Bui, A. L.; Horwich, T. B.; Fonarow, G. C. (2011), S. 33

¹¹⁰ Vgl. Christ, M. etal. (2016), S.1011

¹¹¹ Vgl. Deutsche Herzstiftung e.V. (Hrsg.) (2017), S. 124

¹¹² Vgl. Deutsche Herzstiftung e.V. (Hrsg.) (2016), S. 123

¹¹³ Vgl. Fickus, P. (2018), S. 433

¹¹⁴ Vgl.o.V. (2O15),S.68O

¹¹⁵ Vgl. Haefeli, W. E.; Quinzler, R.; Seidling, H. M. (Hrsg.) (2013), S. 13

¹¹⁶ Vgl. Haefeli, W. E.; Quinzler, R.; Seidling, H. M. (Hrsg.) (2013), S. 1

¹¹⁷ Vgl. Fickus, P. (2018), S. 422

¹¹⁸ Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 53

¹¹⁹ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 48

¹²⁰ Bei Erwachsenen; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016b), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)

¹²¹ Bei Erwachsenen; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016a), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)

¹²² Bei Bradykardie: Müdigkeit, Schwindel, Synkope; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016a) https://www.pschy- rembel.de (Stand: 25.04.2019); Bei Tachykardie: Schwindel, Dyspnoe, kardiogener Schock; Vgl. Psychrembel Redaktion (2016b), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)

¹²³ Bei Erwachsenen; Vgl. Baumgartner, G. (2018a), https://www.pschyrembel.de (Stand: 25.04.2019)

¹²⁴ Bei Erwachsenen; Vgl. National Heart, Lung, and Blood Institute (o. J.), https://www.nhlbi.nih.gov (Stand: 27.04.2019)

¹²⁵ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 84

¹²⁶ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 55

¹²⁷ Vgl. Flather, M. D. et al (2000), S. 1577

¹²⁸ Vgl. Flather, M. D. et al (2000), S. 1578f

¹²⁹ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e174

¹³⁰ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 197; Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 325

¹³¹ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 197

¹³² Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 325

¹³³ Vgl. Flather, M. D. et al (2002a), S. 1579

¹³⁴ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 548f; Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e175; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 56

¹³⁵ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e174

¹³⁶ Vgl. Mutschler, E: et al (2008), S. 550

¹³⁷ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e174

¹³⁸ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 550

¹³⁹ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 547f

¹⁴⁰ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 57; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2148

¹⁴¹ Vgl. Hjalmarson, A. et al (2000), S. 1298

¹⁴² Vgl. Hjalmarson, A. et al (2000), S. 1300

¹⁴³ Die Studie wurde von E. Merck aus Darmstadt gesponsert; vgl. CIBIS-II Investigators and Committees (1999), S. 13

¹⁴⁴ Vgl. CIBIS-II Investigators and Committees (1999), S. 10f

¹⁴⁵ Vgl. Packer, M. et al (2001), S. 1653f

¹⁴⁶ Vgl. Hackenthal, E. (2002b), S. 368f; Vgl. Oberdisse, E. (2002), S. 104

¹⁴⁷ Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 326

¹⁴⁸ Vgl. Hackenthal, E. (2002c), S. 396; Vgl. Seifert, R. (2018), S. 201

¹⁴⁹ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 201;Vgl. Oberdisse, E. (2002), S. 104

¹⁵⁰ Vgl. CIBIS-II Investigators and Committees (1999), S. 11

¹⁵¹ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e176f

¹⁵² Hypertonie, Risiko für Angina pectoris Anfälle erhöht sich und ein Myokardinfarkt kann ausgelöst werden; Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 355

¹⁵³ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 355

¹⁵⁴ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 356

¹⁵⁵ Vgl. Oberdisse, E. (2002), S. 106

¹⁵⁶ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 356

¹⁵⁷ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 201; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 58

¹⁵⁸ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 352

¹⁵⁹ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 59; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2148

¹⁶⁰ Vgl. Pitt, B. etal (1999), S. 710

¹⁶¹ Vgl. Pitt, B. etal (1999), S. 711

¹⁶² Vgl. Pitt, B. et al (1999), S. 712

¹⁶³ Vgl. Zannad, F. etal (2011), S. 12f

¹⁶⁴ Vgl. Zannad, F. et al (2011),S.15

¹⁶⁵ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 704; Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 429

¹⁶⁶ Vgl. Zannad, F. et al (2011), S.18

¹⁶⁷ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 197

¹⁶⁸ Vgl. Pitt, B. etal (1999), S. 72

¹⁶⁹ Vgl. Zannad, F. (2011), S. 20

¹⁷⁰ Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 430

¹⁷¹ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 705

¹⁷² Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e177f

¹⁷³ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 703

¹⁷⁴ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 60

¹⁷⁵ Siehe hierzu: Packer, M. et al (2001), S. 1652; Hjalmarson, A. et al (2000), S. 1297; Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1669; Zannad, F. etal (2011), S. 15

¹⁷⁶ Vgl. Faris, R. et al (2002), S. 153

¹⁷⁷ Vgl. Faris, R. et al (2002), S. 153

¹⁷⁸ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2150

¹⁷⁹ Vgl. Yancy, C. W. et al (2013), S. e173

¹⁸⁰ Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2150

¹⁸¹ Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 420

¹⁸² Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 421ff

¹⁸³ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 578

¹⁸⁴ Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 426

¹⁸⁵ Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 424

¹⁸⁶ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 202

¹⁸⁷ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 700

¹⁸⁸ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 700

¹⁸⁹ Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 425

¹⁹⁰ Vgl. Hackenthal, E. (2002d), S. 427

¹⁹¹ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 702

¹⁹² Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 701

¹⁹³ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 56

¹⁹⁴ Vgl. Granger, C. B. et al (2003), S. 774

¹⁹⁵ Vgl. Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1668

¹⁹⁶ Vgl. Jong, P. et al (2002), S. 466

¹⁹⁷ Vgl. Jong, P. et al (2002), S. 466

¹⁹⁸ Vgl. Jong, P. et al (2002), S. 467

¹⁹⁹ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 56

²⁰⁰ Vgl. Hackenthal, E. (2002b), S. 381

²⁰¹ Vgl. Granger, C. B. et al (2003), S. 775

²⁰² Vgl. Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1669

²⁰³ Vgl. Granger, C. B. et al (2003), S. 775

²⁰⁴ Vgl. Cohn, J. N.; Tognoni, G. (2001), S. 1670

²⁰⁵ Vgl. Heumann Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 25.04.2019)

²⁰⁶ Vgl. Hackenthal, E. (2002b), S. 382; Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 56

²⁰⁷ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 551

²⁰⁸ Gesponsert von Novartis, Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014b), S. 1003

²⁰⁹ Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014a), S. 818

²¹⁰ Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014b), S. 1001

²¹¹ Vgl. IQWiG (Hrsg.) (2016), S. 13f

²¹² Vgl. IQWiG (Hrsg.)(2016), S. 18

²¹³ Tödlicher Myokardinfarkt und tödlicher Schlaganfall; Vgl. IQWiG (Hrsg.) (2016), S. 22

²¹⁴ Vgl. IQWiG (Hrsg.) (2016), S. 21f

²¹⁵ Vgl. King, J. B. et al (2015), S. 827

²¹⁶ Vgl. McMurray, J. J. V. et al (2014b), S. 1002

²¹⁷ Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 4

²¹⁸ Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 2f

²¹⁹ Vgl. Bundesärztekammeretal (2017), S. 62; Vgl. Ponikowski, P. et al (2016), S. 2152

²²⁰ Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 1

²²¹ Vgl. Novartis Pharma (2018), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 1

²²² Vgl. Fox, K. et al (2013), S. 2266

²²³ Vgl. Fox, K. et al (2013), S. 2267

²²⁴ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 62

²²⁵ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 601

²²⁶ Vgl. Fox, K. et al (2013), S. 2268; Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 602

²²⁷ Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 63

²²⁸ Vgl. Ratiopharm (2017), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 5

²²⁹ Vgl. Ratiopharm (2017), https://www.fachinfo.de (Stand: 02.04.2019), S. 3

²³⁰ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 63

²³¹ Vgl. Garg, R. et al (1997), S. 527

²³² Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 313f

²³³ Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 317f; Vgl. Seifert, R. (2018), S. 212; Vgl. Yancy, C. W. etal (2013), S. e180

²³⁴ Vgl. Hackenthal, E. (2002a), S. 319

²³⁵ Vgl. Seifert, R. (2018), S. 212

²³⁶ Vgl. Mutschler, E. et al (2008), S. 581

²³⁷ Bei der Notwendigkeit einer solchen Therapie wird die Leitlinie der „Prophylaxe der venösen Thromboembo­lie“ herangezogen; Vgl. Bundesärztekammeret al (2017), S. 64

²³⁸ Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 51

²³⁹ Vgl. Funk, B. et al (2004), S. 1495

²⁴⁰ Vgl. Funk, B. et al (2004), S. 1496

²⁴¹ Enthalten in: Funk, B. etal (2004), S. 1496

²⁴² Vgl. Bundesärztekammer et al (2017), S. 51; Weitere Informationen und eine vollständige evidenzbasierte Sammlung findet man bei derAmerican Heart Association; Vgl. Page, R. L. et al (2016), S. e34-e39.

²⁴³ Level A=Viele evaluierte Populationen, Daten aus vielen RCTs und Meta-Analysen; Level B=wenige evalu­ierte Populationen, Daten aus wenigen RCTs oder nicht randomisierten Studien; Level C=Sehr wenige evalu­ierte Populationen, meist Expertenkonsens; Vgl. Page, R. L. et al (2016), S. e41