Das Konzept des Managed Care hat seinen Ursprung im US-amerikanischen
Gesundheitswesen.
„Es gibt keine allgemein gebräuchliche Definition von Managed Care: In der Praxis hat
es sich jedoch als hilfreich erwiesen, Managed Care-Organisationen an zwei Merkmalen
zu identifizieren, die bei fast allen Formen von Managed Care angetroffen werden und
darüber hinaus auch wesentlich für die von Managed Care angestrebten Ziele, die
Verbesserung der Behandlungsqualität und die Ökonomisierung der Medizin, sind. Diese
beiden Merkmale sind: 1. Die Beteiligung der Versorger (z.B. Ärzte und Krankenhäuser)
am Versicherungsrisiko für Patienten und 2. die Vernetzung von
Behandlungseinrichtungen.“
Wesentliches Merkmal des Konzeptes ist also eine effiziente Steuerung der
Leistungserstellung im Gesundheitswesen. Die Zielsetzung ist hierbei die
Versorgungsqualität zu erhöhen und gleichzeitig Kostensenkungspotentiale zu nutzen.
Hierbei kommen Managementprinzipien zur Anwendung, die zumindest partiell
Leistungserstellung und –finanzierung integrieren. Zur Erreichung der Zielsetzung und
Durchsetzung der Managementprinzipien kommen zahlreiche unterschiedliche Instrumente
zur Anwendung. Im Laufe der Zeit haben sich verschieden ausgeprägte
Organisationsformen – die so genannten Managed Care Organizations (MCOs) –
herausgebildet, die sich im Wesentlichen im Grad der Integration von Leistungserbringung
und –finanzierung und der Nutzung der Managed Care-Instrumente unterscheiden.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, einen Überblick über ausgewählte Managed Care
Instrumente (Abschnitt 2) sowie Organisationsformen (anbieterorientiert und
versicherungsorientiert; Abschnitt 3) im US-amerikanischen Gesundheitswesen zu geben.
Im weiteren Verlauf der Ausarbeitung wird darauf eingegangen, inwieweit Teilmerkmale
des originären Konzeptes auch Einzug in das ansonsten stark regulierte deutsche
Gesundheitswesen gehalten haben. Insbesondere wird hier die Implementierung des
Managed Care Gedankenguts durch die Modelle der Integrierten Versorgung, der Disease
Management-Programme, der hausarztzentrierten Versorgung und den Medizinischen
Versorgungszentren betrachtet (Abschnitt 4).
Die Arbeit schließt mit einer zusammenfassenden Darstellung.
Inhaltsverzeichnis
1. EINFÜHRUNG
2. AUSGEWÄHLTE INSTRUMENTE DES MANAGED CARE
2.1 SELEKTIVES KONTRAHIEREN
2.2 GATEKEEPING
2.3 GUIDELINES
2.3.1 FORMEN UND ZIELE
2.3.2 EINSATZGEBIETE
2.4 DISEASE MANAGEMENT
2.4.1 DEFINITION UND ZIELE
2.4.2 VORAUSSETZUNGEN FÜR EIN FUNKTIONIERENDES DISEASE-MANAGEMENT UND AUSWAHL DER ERKRANKUNGEN
3. MANAGED CARE ORGANISATIONEN AM BEISPIEL DER USA
3.1. HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION (HMO)
3.1.1 STAFF-HMO
3.1.2 GROUP-HMO
3.1.3 IPA-HMO
3.1.4 NETWORK-HMO
3.2 PROVIDER SPONSORED ORGANIZATIONS (PSO)
3.3 PREFERRED PROVIDER ORGANIZATIONS (PPO)
3.4 INTEGRATED DELIVERY SYSTEMS (IDS)
4. IMPLEMENTIERUNG VON MANAGED CARE IN DEUTSCHLAND
4.1. INTEGRIERTE VERSORGUNG
4.2. DISEASE MANAGEMENT PROGRAMME (DMP)
4.2.1 GESUNDHEITSPOLITISCHE ENTWICKLUNG
4.2.2 GESETZESGRUNDLAGEN
4.3 HAUSARZTZENTRIERTE VERSORGUNG
4.4 MEDIZINISCHE VERSORGUNGSZENTREN
4.4.1 GESETZESGRUNDLAGEN
4.4.2 MEDIZINISCHE VERSORGUNGSZENTREN UND MANAGED CARE
6. ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit analysiert die Instrumente und Organisationsformen des US-amerikanischen Managed-Care-Konzepts und untersucht, inwieweit diese in das regulierte deutsche Gesundheitswesen implementiert wurden, um die Versorgungsqualität zu steigern und Kosteneffizienz zu erzielen.
- Grundlegende Instrumente des Managed Care (Gatekeeping, Guidelines, Disease Management)
- Organisationsformen in den USA (HMOs, PSOs, PPOs, IDS)
- Umsetzung der Integrierten Versorgung in Deutschland
- Etablierung von Disease Management Programmen (DMP)
- Hausarztzentrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren
Auszug aus dem Buch
2.2 GATEKEEPING
Unter dem Konzept des Gatekeeping versteht man die Übernahme einer Lotsenfunktion durch einen Allgemeinarzt.9
Zentraler Bestandteil dieses Konzeptes ist der Wegfall der freien Arztwahl durch den Versicherten.10 Mit Ausnahme von Notfällen und einigen vorab definierten Leistungsbereichen veranlasst ein delegierter Arzt, ob ein bestimmter Facharzt konsultiert werden sollte, ein stationärer Aufenthalt notwendig ist oder ob der Gatekeeper selbst die notwendigen medizinischen Leistungen erbringen kann. Entsprechende weiterführende Stellen dürfen nicht ohne Überweisung durch den Gatekeeper aufgesucht werden und müssen ihn über Behandlung und Ergebnisse informieren.11 Dadurch soll ein koordinierter, kontrollierter und sektorenübergreifender Behandlungsablauf sichergestellt werden. Ähnlich wie ein Disease Manager (vgl. Abschnitt 2.4) überwacht und koordiniert der Gatekeeper dabei nicht nur die von ihm erbrachten, sondern auch alle weiterführenden Leistungen, wie in Abbildung 1 dargestellt wird. Dabei nimmt er entweder nur die Schleusenwärter-Funktion ein oder er übernimmt auch die finanzielle Verantwortung als capitated gatekeeper, der über Kopfpauschalen honoriert wird.
Zusammenfassung der Kapitel
1. EINFÜHRUNG: Einleitung in das Konzept Managed Care, dessen US-Ursprung und die Zielsetzung der Arbeit, die Implementierung in Deutschland zu untersuchen.
2. AUSGEWÄHLTE INSTRUMENTE DES MANAGED CARE: Detaillierte Betrachtung der Steuerungsinstrumente Selektives Kontrahieren, Gatekeeping, Guidelines und Disease Management.
3. MANAGED CARE ORGANISATIONEN AM BEISPIEL DER USA: Vorstellung der verschiedenen MCO-Modelle wie HMO, PSO, PPO und IDS als organisatorische Umsetzungen des Konzepts.
4. IMPLEMENTIERUNG VON MANAGED CARE IN DEUTSCHLAND: Analyse der deutschen Adaption durch Integrierte Versorgung, DMPs, hausarztzentrierte Versorgung und Medizinische Versorgungszentren.
6. ZUSAMMENFASSUNG UND FAZIT: Synthese der Ergebnisse und Bewertung der Übertragbarkeit des Managed-Care-Gedankenguts auf das deutsche System.
Schlüsselwörter
Managed Care, Gesundheitswesen, Integrierte Versorgung, Disease Management Programme, Gatekeeping, HMO, PPO, Medizinische Versorgungszentren, Kosteneffizienz, Versorgungsqualität, Hausarztmodell, USA, Deutschland, Gesundheitsreform, Leistungserbringer
Häufig gestellte Fragen
Was ist das grundlegende Ziel der Arbeit?
Die Arbeit untersucht, wie Managed-Care-Konzepte aus den USA in das deutsche Gesundheitswesen übernommen wurden, um Effizienzsteigerungen und eine höhere Versorgungsqualität zu erreichen.
Welche zentralen Themenfelder werden behandelt?
Die Arbeit deckt Instrumente wie Gatekeeping und Disease Management sowie organisatorische Strukturen wie HMOs und PPOs ab und vergleicht diese mit deutschen Versorgungsmodellen.
Was ist die primäre Forschungsfrage?
Die Forschungsfrage lautet, inwieweit Teilmerkmale des originären Managed-Care-Konzepts in das stark regulierte deutsche Gesundheitswesen implementiert werden konnten.
Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?
Es handelt sich um eine strukturierte Literatur- und Systemanalyse der entsprechenden Managed-Care-Instrumente und der deutschen gesetzlichen Rahmenbedingungen.
Was ist der Inhalt des Hauptteils?
Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung der US-amerikanischen Instrumente und Organisationen sowie die Analyse der deutschen Umsetzung durch IV, DMPs und MVZs.
Welche Begriffe charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit wird durch Begriffe wie Managed Care, Integrierte Versorgung, Gatekeeping, Disease Management und Gesundheitsökonomie charakterisiert.
Was unterscheidet eine Staff-HMO von einer IPA-HMO?
In einer Staff-HMO sind die Ärzte fest angestellt, während eine IPA-HMO ein Netzwerk aus rechtlich selbstständigen, freiberuflichen Ärzten darstellt.
Warum ist das Gatekeeping-Modell in Deutschland kritisch zu betrachten?
Empirische Untersuchungen zeigen, dass die Kosteneinsparungen fragwürdig sind und eine hohe Zahl an Versicherten auch ohne Überweisung Fachärzte konsultiert, was die Lotsenfunktion des Hausarztes schwächt.
Welche Rolle spielt die Anschubfinanzierung bei der Integrierten Versorgung?
Die Anschubfinanzierung bildet einen wesentlichen finanziellen Anreiz für Krankenkassen und Leistungserbringer, um Verträge zur Integrierten Versorgung zu schließen und auszubauen.
- Quote paper
- Reza Fathollah Nejad Asl (Author), Emanuel Kiefer (Author), 2008, Managed Care - Umsetzung in Deutschland, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/117135
