Gruppierungs-Algorithmus des deutschen DRG-Systems. Entgeltsysteme im Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

Abkürzunqsverzeichnis

Abbildunasverzeichniss

Tabellenverzeichnis

Teilaufaabe 1

Teilaufaabe 2

Teilaufaabe 3

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichniss

Abbildung 1: Zusammensetzung der DRG-Codes

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Auflistung der 23 MDCs, der Fehler DRG und der prä MDC

Teilaufgabe 1

Schritte im Gruppierungs-Algorithmus des deutschen DRG-Systems - Vor- und Nachteile des DRG-Systems aus derSichteines Krankenhauses als Unternehmen

Im Jahr 1972 wurde mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetztes (KHK) der Grundstein für eine duale Krankenhausfinanzierung gelegt (KHG 1972). Auf der Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes wurden als Instrument der Standardisierung der Vergütung 2003 die Diagnosis Related Groups (DRGs) eingeführt, die der Finanzierung der Betriebskosten der Kliniken in der dualen Krankenhausfinanzierung dienen (Busse et al. 2017a; KHEntgG 2002; Tuschen u. Trefz 2004). Ziel der DRGs ist es die Heterogenität der am Patienten vollzogenen innerklinischen Diagnostik und Therapie in Gruppen zusammen zu fassen, die idealerweise in der Lage sind, Patienten mit vergleichbaren Diagnosen, Nebendiagnosen und diagnostischen wie therapeutischen Maßnahmen sowie schlussendlich den Aufwand der Maßnahmen und damit die verursachten Kosten möglichst zuverlässig abzubilden. Das im Jahr 2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) war mit der flächendeckenden Einführung des DRG-Systems in Deutschland betraut und beschäftigt sich seit dieser mit der kontinuierlichen Weiterentwicklung des Systems und der jährlichen Überarbeitung des Fallpauschalenkatalogs auf der Grundlage der Kosten- und Leistungsdaten der deutschen Krankenhäuser (Geissler et al. 2011).

Der jährlich aktualisierte Fallpauschalenkatalog stellt eine Auflistung der abrechenbaren DRGs dar. Aktuell existieren 1275 Fallpauschalen (GKV-Spitzeverband 2021). Laut KHG §17b hat das DRG System die Eigenschaften der durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Systematik (§17b KHG 1972). Um eine sinnvolle Zuordnung zu Gruppen zu erreichen, die diese Ziele erfüllt, erfolgt ein aufwändiger Prozess der Eingruppierung (sog. Grouping), das computergestützt durch Programme, die sog. Grouper allgorithmusbasiert vollzogen wird. Hierbei erfolgt eine Gruppierung stets eindeutig, d.h. bei gleichem Datensatz wird stets die gleiche DRG zugeordnet (Keun & Prott 2008).

Unabdingbare Voraussetzungen eines suffizienten Groupings sind:

- die korrekte Codierung der Diagnosen und Nebendiagnosen durch das ICD-10 Klassifikationssystem (ICD-10 2021)
- die korrekte Erfassung der Maßnahmen (diagnostisch, interventionell, operativ) mittels der zugehörigen OPS-Schlüssel (Operationen-und Prozedurenschlüssel) (OPS 2021),
- die Erfassung patientenbezogener biometrischer Variablen wie Alter, Geschlecht, Gewicht,
- die Erfassung der Entlassungsart (nach Hause entlassen, in eine andere Klinik verlegt, verstorben, in die AHB (Anschlussheilbehandlung) verlegt und die innerklinische

Verweildauer (Busse 2017b, Reimbustment Institute 2021a)

Der Gruppierungsprozess lässt sich in 3 Hauptschritte mit jeweiligen Unterschritten logisch untergliedern:

- Zuordnung MDC (Major Diagnostic Group)/prä MDC/Fehler DRG
- Zuordnung der Partition operativ, andere und medizinisch
- Einteilung der Basis DRG nach Ressourcenverbrauch

Es ergibt sich durch den Grouping-Prozess ein vierstelliger Code aus zunächst einem Buchstaben (Kennzeichnung der MDC/prä MDC/Fehler DRG), 2 Zahlen (Partition operativ, andere oder medizinisch) und zuletzt erneut einem Buchstaben, der den Ressourcenverbrauch abbilden soll.

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Abbildung 1: Zusammensetzung der DRG-Codes

Der erste Schritt des Gruppings kann in 3 Teilprozesse untergliedert werden. Im ersten Teilprozess des ersten Schritts der Gruppierung wird der kodierte Entlassdatensatz auf Widersprüche und Unplausibilitäten überprüft. Sollte ein Widerspruch oder eine unplausible Kodierung vorliegen, so wird dem Fall eine sog. Fehler-DRG zugewiesen. Im zweiten Teilprozess des ersten Schritts des Gruppierungsalgorithmus werden sog. Sondertatbestände herausgefiltert. Hierzu gehören besonders aufwands- und kostenintensive Fälle (v.a. Transplantationen und Langzeitbeatmungen) und Fälle, die nach der Logik des DRG-Systems nicht einem Organ zuzuordnen sind. Die Sondertatbestände werden in eine sog. Prä-MDC (Major Diagnostic Category) eingeteilt. Die Ausgliederung erfolgt, da der Aufwand dieser Sondertatbestände nicht nach Zuordnung zu einem Organsystem kosten- und aufwandsbezogen abbildbarsind.

Sollte weder eine Fehler-DRG noch eine Prä-MDC vergeben werden, so erfolgt nun im dritten Teilprozess des ersten Schritts die Zuordnung des Falls zu einer organsystembezogenen MDC. Insgesamt existieren neben der Fehler-DRG und der Prä-MDC 23 organbezogene MDCs, wobei die MDC 18 (HIV, Infektionen) und die MDC 21 (Polytrauma, Verletzungen, Vergiftungen) noch in A und B unterteilt werden. Tabelle 1 stellt die MDCs dar. Jeder MDC außer den Fehler DRGs ist ein Buchstabe zugeordnet, der dann gleichzeitig den ersten Bestandteil des DRG-Codes darstellt.

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Tabelle 1: Auflistung der 23 MDCs, der Fehler DRG und der prä MDC

Im nächsten Schritt werden die MDCs anhand der durchgeführten Prozeduren in die 3 Kategorien operative, andere und medizinische unterteilt. Dies wird durch eine zweistellige Zahl wiedergegeben. Die Zahlen 01 bis 39 beinhalten die operativen Fälle, die Zahlen 40 bis 59 die sonstigen, in der Regel interventionellen Fälle und schließlich die Zahlen 60 bis 99 die medizinischen sprich konservativen Fälle.

Die vierte Stelle des DRG-Codes schließlich ist erneut ein Buchstabe, der den Ressourcenverbrauch widerspiegelt, der in etwa der ökonomischen Relevanz innerhalb der MDC und der Partition entspricht. Diese letzte Einteilung erfolgt in die Buchstaben A bis F wobei A dem höchsten und F dem niedrigsten Ressourcenverbrauch entspricht (InEk 2021). Wenn keine Unterteilung vorgenommen wird steht an letzter Stelle ein Z.

Jeder DRG, die so ermittelt wurde ist ein sogenanntes Relativgewicht zugeordnet, das im Rahmen der Abrechnung mit dem Basisfallwert multipliziert wird und als Ergebnis der Multiplikation einen Produktwert in Euro ergibt, der die DRG-Vergütung darstellt. Der Landesbasisfallwert für das Land Rheinland-Pfalz beträgt seit dem 1.1.2021 3.851,85 Euro, so dass eine DRG mit dem Relativgewicht 1 genau mit 3.851,85 Euro vergütet wird (VDEK 2021). Um das Relativgewicht zu ermitteln, errechnet das InEKjedes Jahrfürjede DRG den Durchschnitt der Behandlungskosten, um diesen anschließend ins Verhältnis zum Durchschnitt aller Krankenhausfälle zu setzen. Die Höhe der Landesbasisfallwerte also die Vergütung für eine DRG mit dem Relativgewicht 1 werden durch die Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft auf Landesebenejährlich festgesetzt.

Das deutsche DRG-System ist nun über viele Jahre gewachsen und auf der Grundlage der erhobenen Daten der deutschen Krankenhauslandschaft fortentwickelt worden, ist jedoch seit seiner Einführung teils heftiger Kritik ausgesetzt (Krankenhaus statt Fabrik 2020, Reimbustment Institute 2021b).

Denn so gut und nachvollziehbar der Grundgedanke eines transparenten durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungssystem auch ist, so herausfordernd ist dessen Entwicklung, Weiterentwicklung und kontinuierliche Anpassung an die sich dynamisch entwickelnden medizinischen und sozioökonomischen Gegebenheiten. Aus Sicht des Krankenhauses als Wirtschaftsunternehmen ist eine differenzierte Betrachtung des DRG- Systems erforderlich, da es sowohl Vor- als auch Nachteile mit sich bringt. Zunächst zu den Vorteilen. Die vor der Einführung des DRG Systems in Deutschland seit 1972 bestehende Vergütung durch tagesgleiche Pflegesätze wurde den sozioökonomischen Anforderungen des neuen Jahrtausends nicht mehr gerecht (Wanek1994, S.145).

Hier wurden dem Finanzierungsträger der Krankenhäuser für jeden Behandlungstag ein Pauschalbetrag erstattet, was einen Fehlanreiz zur Verlängerung des Krankenhausverweildauern führt und dadurch die Kosten im System unnötig erhöht und unnötig Ressourcen in den Kliniken gebunden hat.

Durch Implementierung des DRG-Systems wurde erstmals im deutschen Gesundheitssystem ein nachvollziehbarer Leistungsbezug in die Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser gebracht. Dadurch entstand ein wettbewerbsorientiertes System

Der erbrachte Leistungsumfang einer Klinik kann somit gestützt durch eine algorithmenbasierte IT-gestützte Klassifikationsmethode wirklichkeitsnah abgebildet und erfasst werden. Im Idealfall erfolgt dann eine gleiche Vergütung für gleiche Leistung, so dass die Entlohnung unmittelbar und nachvollziehbar mit der Leitung verknüpft ist. Schussendlich entspricht dann das Budget des Krankenhauses dem Aufwand der erbrachten Leistungen. Dadurch werden faire Wettbewerbsbedingungen geschaffen und zudem Anreize für eine effiziente und ressourcenschonende Leistungserbringung gegeben. Es wird ein sog. Yardstick-Competition-Mechanismus induziert d. h. es werden explizit Anreize für eine ständige Steigerung der Effizienz gesetzt (Shleifer 1985, Lauterbach et al. 2013, S.173).

Das DRG-System bringt somit aus volks- und betriebswirtschaftlicher Sicht Transparenz in das System der Leistungserbringung und ermöglicht darüber hinaus den Vergleich zwischen unterschiedlichen Institutionen. Durch einen fortwährenden Vergleich und ein Benchmarking ist es möglich personelle und materielle Ressourcen effektiver zu nutzen, da nun Leistung in gewisser Weise quantifizierbar ist. Dies kann durch ein Zusammenwirken zwischen Krankenhauscontrolling und Krankenhausmanagement zu einer sinnhaften Steigerung der Ressourcennutzung beitragen, was nicht nur dem gesamten volkswirtschaftlichen System dient, sondern jeder einzelnen Klinik und jedem übergeordneten Träger.

Neben diesen nachvollziehbaren grundsätzlichen Vorteilen, die sich nicht zu negieren sind, birgt die aktuelle Ausgestaltung des Systems aus Sicht der Krankenhäuser etliche

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