Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde in einer vorbereitenden Sitzung von CDU und SPD vom 1. bis 4.10.1992 in Lahnstein „geboren“. Diese sogenannten Lahnsteiner Beschlüsse gingen in das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992 (GSG) ein. Seit dieser Einführung wurden einige Reformen durchgeführt, welche z. T. später skizziert werden. Die aktuellste Anpassung des damals eingeführten Risikostrukturausgleichs ist die Umstellung von nur wenigen Ausgleichsparametern zugunsten einer Morbiditätsorientierung des RSA. Zu diesem Zweck wurde am 26.03.2007 durch den Gesetzgeber bestimmt, dass das Bundesgesundheitsministerium (BMG) auf Vorschlag des Bundesversicherungsamtes (BVA) einen wissenschaftlichen Beirat bestellt, um bis zum 21.10.2007 ein Gutachten zu erstellen, in welchem diese Umstellung erarbeitet
werden sollte. Unter anderem wurde als Ziel definiert, dass ein geeignetes Versichertenklassifikationsmodell gewählt werden soll, um keine Anreize für Risikoselektion zu bieten.
In dieser Arbeit soll das Ziel hinterfragt werden, ob für die Krankenkassen nach der Einführung des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (M-RSA) nach dem Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungsamtes weiterhin ein Anreiz besteht, Risikoselektion zu betreiben. Folgend wird die Ausgangslage des Gesundheitssystems in Deutschland hin zum Risikostrukturausgleich beschrieben. Weiterhin wird aufgezeigt, welche Fehlentwicklungen der „Ur-RSA“ genommen hat und welche Reformen darauf folgten, um den Weg zum jetzigen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich nachvollziehen zu können. Die Risikoselektion ist in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ein gewissermaßen übliches − wie auch verpöntes Mittel − um unter anderen betriebswirtschaftlich zu arbeiten. Die Risikoselektion in ihrer Notwendigkeit wie auch in der Ausführung zu beschreiben, bemüht sich das 5. Kapitel in dieser Arbeit.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Vom gegliederten Kassensystem zum Gesundheitsstrukturgesetz
2.1 Ausgangslage
2.2 Das Gesundheitsstrukturgesetz 1992
2.3 Kassenwahlfreiheit
2.4 Wettbewerbssicherung und Funktion des Risikostrukturausgleichs
3. Wirkung des Risikostrukturausgleichs
3.1 Entwicklung des Finanztransfers
3.2 Entwicklung der Versichertenbestände
3.3 Dysfunktionalitäten im bestehenden Risikostrukturausgleich
4. Reform des Risikostrukturausgleichs
4.1 Disease-Management-Programme
4.2 Risikopool
5. Risikoselektion in der gesetzlichen Krankenversicherung
5.1 Gründe für Risikoselektion
5.2 Identifikation von „guten“ und „schlechten“ Risiken
5.3 Formen der Risikoselektion in der GKV
6. Die Weiterentwicklung zum Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
6.1 Möglicher Ausgleich im Sinne der Vermeidung von Risikoselektion
6.2 Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des BVA
6.3 Vorgaben an das Gutachten und politische Einflussnahme
6.4 Methodik der Krankheitsauswahl
6.5 Ergebnisse des Gutachtens
6.6 Politisches Echo
7. Defizite im Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats im Bezug auf Risikoselektion
7.1 Prospektive Betrachtung
7.2 Disease-Management-Programme
7.3 Diagnosenpolitik und Kritik an der Listensystematik
7.4 Ausgaben außerhalb der Krankheitsliste
7.5 Multi-Morbidität, Schwellenwert sowie Altersstandardisierung
7.6 Prävalenzgewichtung und Konvergenzklausel nach § 272 SGB V
7.7 Fehlende Aufnahme der Arzneimittelverordnungen
8. Schlussbetrachtung
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit untersucht, ob mit der Einführung des Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (M-RSA) das Ziel erreicht wurde, Anreize für Krankenkassen zur betriebswirtschaftlich motivierten Risikoselektion zu eliminieren. Dabei wird der Frage nachgegangen, inwieweit das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungsamtes in der Lage ist, eine gerechte Verteilung der Finanzmittel zu gewährleisten und gleichzeitig wettbewerbsverzerrende Selektionsstrategien zu verhindern.
- Ursprung und Funktionsweise des Risikostrukturausgleichs in Deutschland.
- Analyse von Dysfunktionalitäten und Fehlsteuerungen im bisherigen System.
- Untersuchung von Instrumenten zur aktiven und passiven Risikoselektion durch Krankenkassen.
- Kritische Würdigung des Gutachtens zur Morbiditätsorientierung und der politischen Rahmenbedingungen.
- Diskussion der Auswirkungen von Krankheitslisten, Schwellenwerten und Logarithmisierung auf den Wettbewerb.
Auszug aus dem Buch
5.1. Gründe für Risikoselektion
Seit der Einführung des Risikostrukturausgleichs sind die Möglichkeiten für eine Krankenkasse, ihre Beitragssatzposition durch Akquise von jungen, einkommensstarken Mitgliedern ohne mitversicherte Angehörige zu verbessern, stark dezimiert worden. Doch da bekanntermaßen die Morbiditätsunterschiede nur unzureichend differenziert und ausgeglichen werden und keine risikogerechten Versicherungsprämien wie in der privaten Krankenversicherung (PKV) erhoben werden dürfen72, existieren nach wie vor Anreize, spezielle Gruppen anzuwerben.
Diese wären:73
§ viele Gesunde und wenig Kranke,
§ Junge statt Alte,
§ keine Chroniker außerhalb des DMP und
§ einkommensstarke Versicherte.
Ziel ist es, durch die Auswahl von „guten“ Risiken mehr an Finanzkraft zu gewinnen, als man an Leistungskosten ausgeben muss. Diese positiv erwirtschafteten Deckungsbeiträge (DB) können für defizitäre Bereiche oder für weitere Akquise genutzt werden.
Beitragseinnahmen > Leistungsausgaben = positiver Deckungsbeitrag
Wenn eine Krankenkasse Gelder aus dem Risikostrukturausgleich nicht vollständig verwenden muss, da der betreffende Versicherte in seiner jeweiligen RSA-Zelle weniger Leistungsausgaben hat als die Kasse tatsächlich aus dem RSA erhält, kann die Krankenkasse die Gelder behalten und muss den Unterschiedsbetrag nicht wieder zurückführen. Die Rückzahlung wurde zwar im Zwischengutachten von Lauterbach/Wille angedacht, allerdings aus Praktikabilitätsgründen wieder verworfen. Auch diese Gelder sind positive Einnahmen für die Krankenkassen.74
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Vorstellung des historischen Kontextes des Risikostrukturausgleichs (RSA) sowie der Zielsetzung der Arbeit, das Anreizsystem zur Risikoselektion im M-RSA kritisch zu hinterfragen.
2. Vom gegliederten Kassensystem zum Gesundheitsstrukturgesetz: Darstellung der historischen Entwicklung der GKV-Strukturen bis zum Gesundheitsstrukturgesetz von 1992, welches den RSA als ordnungspolitisches Instrument einführte.
3. Wirkung des Risikostrukturausgleichs: Analyse der finanziellen Transferentwicklungen und Versichertenbestände, die die Schwächen und Fehlentwicklungen des ursprünglichen Systems aufzeigen.
4. Reform des Risikostrukturausgleichs: Erläuterung der gesetzgeberischen Maßnahmen zur Reform des RSA, insbesondere durch die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) und dem Risikopool.
5. Risikoselektion in der gesetzlichen Krankenversicherung: Untersuchung der Motive und Instrumente, die Krankenkassen nutzen, um durch gezielte Mitgliederakquise die eigene Finanzkraft zu optimieren.
6. Die Weiterentwicklung zum Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich: Analyse des Gutachtens des Wissenschaftlichen Beirats zur Umstellung auf einen morbiditätsorientierten RSA und die damit verbundenen politischen Vorgaben.
7. Defizite im Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats im Bezug auf Risikoselektion: Detaillierte Betrachtung der strukturellen Mängel im Gutachten, wie die unzureichende prospektive Ausrichtung, die Listensystematik und die Probleme bei der Abbildung von Multi-Morbidität.
8. Schlussbetrachtung: Zusammenfassende Bewertung der Ergebnisse, wonach die politischen Ziele zur Vermeidung von Risikoselektion trotz M-RSA aufgrund struktureller Mängel nicht erreicht wurden.
Schlüsselwörter
Risikostrukturausgleich, Risikoselektion, gesetzliche Krankenversicherung, Morbiditätsorientierung, Krankenkassen, Gesundheitsfonds, Disease-Management-Programme, Beitragsbedarf, Finanzkraft, Leistungsmanagement, Wettbewerb, Schwellenwert, Multi-Morbidität, Kostentreiber, Predictive Modeling.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit untersucht die Effektivität des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (M-RSA) bei der Vermeidung von Risikoselektion innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland.
Was sind die zentralen Themenfelder der Analyse?
Die Analyse konzentriert sich auf die historische Entwicklung des RSA, die Anreizstrukturen für Krankenkassen zur Selektion von Mitgliedern sowie die kritische Begutachtung der fachlichen und politischen Entscheidungen zur Morbiditätsorientierung.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Hauptziel besteht darin zu hinterfragen, ob die durch das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des Bundesversicherungsamtes geplante Weiterentwicklung des RSA tatsächlich in der Lage ist, Krankenkassen von einer selektiven Mitgliederpolitik abzuhalten.
Welche wissenschaftliche Methode wird in der Arbeit verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer fundierten Literatur- und Datenanalyse, inklusive der Untersuchung offizieller Gutachten, Stellungnahmen der Kassenverbände und statistischer Auswertungen der Versichertenstrukturen.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die historische Einordnung, die Beschreibung der Selektionsinstrumente wie DMP oder Filialnetzstrategien und eine detaillierte Kritik an den Parametern des M-RSA, insbesondere hinsichtlich der Krankheitsliste und der Gewichtungsmethoden.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Untersuchung?
Die Untersuchung ist geprägt durch Begriffe wie Risikoselektion, Morbiditätsorientierung, Kostentreiber, Wettbewerbsverzerrung und das Spannungsfeld zwischen Solidaritätsprinzip und betriebswirtschaftlicher Optimierung.
Warum wird die "Sogwirkung" von Krankenkassen als kritisch bewertet?
Die Sogwirkung beschreibt das Risiko, dass Kassen durch die Konzentration auf bestimmte Patientengruppen (positive Risikostruktur) oder das Vermeiden "teurer" Patienten das solidarische Prinzip der GKV schwächen, was zu Kostensteigerungen bei anderen Kassen führt.
Welche Rolle spielt die Logarithmisierung bei der Krankheitsgewichtung?
Die Logarithmisierung dient als statistisches Korrektiv zur Gewichtung von Krankheiten. Die Analyse zeigt jedoch, dass dies dazu führt, dass häufige Volkskrankheiten in ihrer finanziellen Bedeutung für die Kassen unterbewertet werden, was wiederum zu Fehlanreizen bei der Versorgung führt.
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- Stefan Wamprechtshammer (Author), 2008, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/119208
