Postpartale Depression

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Allgemeiner Teil
2.1 Definition Wochenbett
2.2 Psychische Veränderungen im Wochenbett
2.3 Definition Depression
2.4 Definition Wochenbettdepression
2.4.1 Postpartumblues
2.4.2 Postpartale Depression (PPD)
2.4.3 Postpartale Psychose

3. Diagnostik der Postpartalen Depression
3.1 Die Aufgabe der Hebamme bei der Früherkennung einer PPD
3.2 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
3.3 Diagnose durch den Psychiater oder Psychologen

4. Ätiologie und Therapie der Postpartalen Depression
4.1 Welchen Einfluss hat das gesellschaftliche Bild der Mutterrolle auf die Entstehung einer Postpartalen Depression?
4.2 Psychische Faktoren und psychiatrische/psychotherapeutische Betreuung
4.3 Physische Faktoren und medikamentöse Behandlung
4.4 Prädisposition

5. Die Aufgaben der Hebamme in der Betreuung einer Wöchnerin mit PPD
5.1 Das vertrauensvolle Gespräch
5.2 Die Integration des Partners/ der Familie
5.3 Der sachkundige Rat
5.4 Hilfe zur Selbsthilfe
5.5 Förderung des Bondings

6. Präventive Maßnahmen
6.1 Die Aufklärung im Geburtsvorbereitungskurs
6.2 Die sorgfältige Erhebung der Anamnese

7. Fazit

8. Ausblick und kritische Reflexion

9. Literaturverzeichnis

10 .Anhang
I. Adressen zur postpartalen Problematik
II. Literaturempfehlungen und Internetadressen
III. Infobroschüre

1. Einleitung

Mit der vorliegenden Arbeit möchte ich in sachlicher und informativer Weise über die Ursachen, Diagnostik und Therapie der postpartalen Depression berichten.

Meine Ausarbeitung soll in erster Linie Hebammen, aber auch anderen Berufsgruppen, die mit Wöchnerinnen in Kontakt kommen, zur Information und Orientierung dienen. Früher oder später wird für jede Hebamme das Thema „postpartale Depression“ aktuell, auch wenn ihm häufig zu wenig Aufmerksamkeit beigemessen wird.

Der Begriff postpartale Depression ist gleichbedeutend mit dem Wort Wochenbettdepression. Im Verlauf der Arbeit werde ich von postpartalen Anpassungsstörungen sprechen und meine damit auch den Postpartumblues und die postpartale Psychose, deren Differenzierung ich im folgenden Kapitel erklären werde.

Es gibt zahlreiche Ursachen, die zu einer Wochenbettdepression führen können. Wichtig ist, die Faktoren nicht isoliert zu sehen, sondern sich um eine multikfaktorielle Betrachtung zu bemühen.

Mein Anliegen ist es, die Zusammenhänge der Thematik klar und übersichtlich dar- zustellen, um die Wachsamkeit der Hebammen zu schärfen und ihnen Handwerks- zeug, wie beispielsweise die Edinburgh Postnatal Depression Scale vorzustellen und damit nutzbar zu machen.

Darüber hinaus bin ich der Ansicht, dass es in den Aufgabenbereich der Hebamme gehört, über postpartale Anpassungsstörungen aufzuklären, damit werdende Mütter ein Bewusstsein für die Verstimmungen und Depressionen bekommen und sie im Falle einer Erkrankung wissen, dass ihr Zustand einen Namen trägt.

Im Rahmen der Erstellung dieser Arbeit habe ich ein Interview mit einer 29jährigen Mutter geführt, die nach der Geburt ihrer Tochter vor vier Jahren an einer Wochenbettdepression gelitten hat. Ich werde einige Auszüge aus diesem Gespräch an verschiedenen Stellen einflechten, um die theoretischen Ausführungen mit einer Stimme zu ergänzen.

2. Allgemeiner Teil

In diesem Kapitel werde ich die grundlegenden Begriffe erläutern, die zum sachlichen Verstehen der Thematik der Krise nach der Geburt beitragen.

2.1 Definition Wochenbett

Das Wochenbett (lat. Puerperium) umfasst die Zeitspanne von Geburt der Plazenta an bis acht Wochen post partum. Es ist ein körperlicher und seelischer Umwandlungsprozess, der die Rückbildung der schwangerschafts- und geburtsbedingten Veränderungen, aber auch eine neue Lebenssituation der Frau mit sich bringt (vgl. Mändle et al., 2003, S. 301).

Das alte Hebammenwissen besagt, dass die Rückbildung, d.h. die vollständige Regeneration der in der Schwangerschaft in Größe und Lage veränderten Organe der Frau und die Abheilung der durch die Geburt verursachten Verletzungen, genauso lange dauert wie die Schwangerschaft selbst: neun Monate.

2.2 Psychische Veränderungen im Wochenbett

Die psychologische Einteilung der Zeit nach der Geburt erfolgt in drei Phasen:

1. Die sensible Anpassungsphase. Es sind die ersten Minuten und Stunden nach der Geburt, in denen beide, die Mutter und ihr Neugeborenes, sehr empfänglich für Körperkontakt sind. Sie nehmen in diesen wichtigen Momenten ihre Mutter-Kind- Beziehung auf. Wenn möglich erfolgt bereits hier der Anfang der Stillbeziehung, indem der Säugling angelegt wird und den stark ausgeprägten Saugreiz entwickelt.

2. Die Wochenbettperiode. Die Wöchnerin arbeitet an der Identifizierung und Auseinandersetzung mit ihrer neuen Rolle. Außerdem übt sie die Übernahme der Verantwortung für ihr Kind.

3. Die Reintegrationsphase. Diese Phase betrifft die Neuorientierung nach außen. Die Frau löst sich allmählich aus der Einengung der auf Geburt und Neugeborenes ausgerichteten Lebenssituation und kehrt soweit wie möglich wieder zur früheren Lebensweise und alten Kontakten zurück. Unter Umständen erfährt die Beziehung zum Partner eine Veränderung und muss neu aufgebaut werden (vgl. Mändle et al., 2003, S.307f.).

Unschwer lässt sich eine große Anpassungsleistung erkennen, die in jeder der drei Phasen von der Mutter erbracht werden muss. Ein Neugeborenes bedeutet eine gravierende Veränderung im Leben der Eltern und geht immer mit dem Gedanken der Endgültigkeit einher. Deshalb ist das Auftreten einer Störung im Laufe des oben beschriebenen Prozesses keine Ausnahme, wobei diese unterschiedliche Ausmaße annehmen kann.

2.3 Definition Depression

Um die postpartale Depression als Sonderform in das Krankheitsbild der Depression einzubetten bzw. davon abzugrenzen, gebe ich einen allgemeinen Überblick der verschiedenen Depressionsformen.

Zunächst einmal ist im Gegensatz zur Geisteskrankheit die Depression eine Gemütskrankheit und grundsätzlich vorübergehend. Die unterschiedliche Schwere hängt mit den Ursachen und ihrer Behebung zusammen.

Der Bergriff „Depression“ kommt vom Lateinischen „deprimere“ und bedeutet herunterdrücken, unterdrücken. Es „bezeichnet ein Syndrom, bei dem es neben der Minderung und Beeinträchtigung psychischer Funktionen auch zu einer Beeinträchtigung der geistigen und körperlichen Funktionen kommt“ (Sauer, 1993, S. 10).

Die meisten Mediziner teilen die Depressionen nach Ursachen ein:

1. Somatogene Ursachen (körperlich begründbar),
2. Endogene Ursachen (biologisch begründbar),
3. Psychogene Ursachen (seelisch begründbar).

Manche Fachleute fassen die Erkrankungen in zwei Gruppen zusammen: endogene Depressionen und reaktive Depressionen.

Unter den endogenen Depressionen versteht man alle Fälle, die keine erkennbare Ursache haben oder durch psychische bzw. körperliche Erkrankungen ausgelöst werden. Die Folgen von Operationen oder die Nebenwirkungen mancher Medikamente und Hormone werden auch zu dieser Gruppe gezählt.

Zu den endogenen Depressionen gehört auch die als manisch-depressiv bezeichnete Form. Sie verläuft phasenhaft – zwischen den depressiven Schüben verkehren sich die Symptome ins Gegenteil: Der Betroffene wird gereizt und überaktiv, wirkt unermüdlich und übertrieben gut gelaunt.

In die zweite Gruppe der häufiger vorkommenden reaktiven Depressionen gehören Depressionen nach schweren oder bei anhaltenden seelischen Belastungen (Erschöpfungsdepression) und Depressionen mit neurotischen Zügen. Solche Depressionen dauern relativ lange und kehren häufig wieder zurück.

Auslöser einer neurotischen Depression sind meist Ereignisse, die einen ungelösten früheren seelischen Konflikt wieder beleben. Neurotisch depressive Menschen leiden häufig nicht nur an anhaltender Melancholie, sondern auch an Angstzuständen, Zwangsvorstellungen und psychosomatischen Beschwerden. Sie wenden ihre natürliche Aggressivität meist gegen sich selbst, deshalb schweben sie oft in Selbstmordgefahr. Die Behandlung durch einen Psychiater wird unerlässlich. Die Krankheit dauert meist sehr lange an und geht im Alter zurück (vgl. Sauer, 1993, S.14 f.).

Eine reaktive Depression tritt nach Ereignissen ein, die auch von anderen als durchaus schwerwiegend eingestuft werden. Sie findet sich vor allem zwischen Pubertät und mittleren Lebensjahren, bei Frauen außerdem noch vor dem Klimakterium, beim Mann] gegen Ende des Berufslebens.

Bei jüngeren Menschen dauert eine reaktive Depression meist Tage bis mehrere Wochen, bei älteren Menschen kann sie länger andauern.

Die Beschwerden sind in der Regel nicht so stark wie bei der endogenen Depression. Wenn Tagesschwankungen überhaupt vorhanden sind, so liegt die depressive Zeit eher am Abend. Psychosomatische Beschwerden sind häufig.

Eine psychologisch fundierte Therapie ist hier besonders wichtig, Medikamente dienen dabei meist zur Unterstützung der psychotherapeutischen Arbeit (vgl. Friebel et al., 1997).

„Letztendlich muss man davon ausgehen, dass die Übergänge zwischen den einzelnen Kategorien fließend sind und zahlreiche Mischformen existieren. Aus diesem Grund wurde von Faust / Hole (1983) zusätzlich die Kategorie der mehrschichtigen Depression eingeführt“ (Sauer, 1993, S. 15).

Da eine Wöchnerin mit Symptomen einer nachgeburtlichen psychischen Krise nicht immer eindeutig in eine der genannten Kategorien einzuordnen ist, wird die letztgenannte „der Komplexität in Bezug auf äußere Belastung, psychodynamische Verarbeitung und endogene Reaktionsbereitschaft gerecht und kommt auch der sich heute immer mehr durchsetzenden multifaktoriellen Betrachtung der Depression entgegen“ (ebd., S.15-16).

2.4 Definition Wochenbettdepression

Ich werde die in der Literatur übliche Einteilung in drei Kategorien verwenden, die einerseits unterschiedliche Schweregrade der Erkrankung darstellen:

- Postpartumblues
- Postpartale Depression
- Postpartale Psychose

Allerdings muss man sich immer wieder vor Augen führen, dass die leichteren Formen der Wochenbettdepression schleichend in schwerwiegendere Formen übergehen können (vgl. Mändle et al., 2003, S. 308).

2.4.1 Postpartumblues

Dieser physiologische Zustand wird auch als „Babyblues“ oder „Heultage“ bezeichnet. Er beschreibt die leichte depressive Verstimmung zwischen dem 2. und 10. Tag post partum, die oftmals von Tränen, Traurigkeit und Erschöpfung gekennzeichnet ist. Betroffen sind hiervon 50 bis 80% aller Mütter, besonders diejenigen, die im Krankenhaus entbunden haben. Bei ambulanten Geburten oder Hausgeburten kommt das Stimmungstief seltener vor.

Die Ursache liegt in der Umstellung der Hormone, auf die ich im Folgenden unter Punkt 4.3 näher eingehen werde. Wie bereits erwähnt ist der Postpartumblues vorübergehend und demnach keine Erkrankung im eigentlichen Sinn (vgl. Goerke et al., 1998, S. 306).

Die Symptome im Überblick:

- Traurigkeit, Schwermütigkeit, häufiges Weinen
- rapider Stimmungswechsel von hemmungslosem Weinen zu herzlichem Lachen
- Ruhe- und Schlaflosigkeit
- Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Pessimismus
- Müdigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsschwierigkeiten u. a. (Vgl. Mändle et al, 2003, S.309.)

2.4.2 Postpartale Depression (PPD)

Wenn der Postpartumblues länger als zwei Wochen anhält, kann sich daraus eine postpartale Depression (Wochenbettdepression) entwickeln. Der Zeitpunkt des Auftretens fällt in die ersten drei Monate nach der Geburt. Betroffen sind etwa 10 bis 20% aller Wöchnerinnen. „Allerdings umfassen diese Zahlen nur Frauen, die sich in Behandlung begeben haben, so dass man davon ausgehen kann, dass die Dunkelziffer wahrscheinlich sehr viel höher liegt“ (Nispel, 1993, S. 45). Die PPD kann verschiedene Verlaufsformen annehmen und deshalb unterschiedlich stark ausgeprägt sein.

Symptome:

- Niedergeschlagene Grundstimmung, Traurigkeit, häufiges Weinen
- Konzentrationsschwäche, ständige Müdigkeit
- Desinteresse an allgemeinen Dingen
- Erschöpfung, Schlafstörung
- Angst, Sorge um das Kind, Schuldgefühle
- Körperliche Beschwerden wie Kopfschmerzen, Antriebsmangel, Kreislaufbeschwerden, das Gefühl des „Krankwerdens“

(vgl. Mändle et al, 2003, S. 309)

2.4.3 Postpartale Psychose

Diese schwerste Form der psychischen Erkrankungen im Wochenbett tritt mit einer Häufigkeit von 0,1 bis 0,2% aller Mütter auf (vgl. Sauer, 1993, S.84 f.).

Unterschiedliche Angaben gibt es in der Literatur zum Zeitpunkt des Auftretens.

Sauer geht in ihrer Abhandlung vom Tag der Geburt bis maximal vier Wochen post partum aus, während Mändle et al von den ersten sechs bis acht Wochen nach der Geburt sprechen. Einig sind sich die Autorinnen jedoch in dem Zeitpunkt des häufigsten Erscheinens der Krankheit, nämlich zwischen dem 10. und 20. Tag nach der Entbindung.

Relativ typisch für die Wochenbettpsychose sind Mischformen der genannten Zustandsbilder. Die schizo-depressiven gelten als die gefährlichsten, da sie mit einem erhöhten Suizidrisiko korreliert sind. Häufiger treten jedoch die schizo- manischen Mischbilder in Erscheinung: Euphorie und Antriebssteigerung paaren sich mit der Überzeugung, verfolgt zu werden, oder mit anderen Wahninhalten (vgl. www.schatten-und-licht.de).

Die Symptome sind je nach Form der Psychose, manisch, depressiv oder schizophren, wie bei den oben erläuterten Krankheitsbildern vielfältig, jedoch deutlich als massive Störung erkennbar:

- starke Verwirrtheit, mangelnde Orientierung (zeitlich, räumlich, persönlich), starke innere und äußere Unruhe, Antriebssteigerung, geringes Schlafbedürfnis, Größenwahn (manische Form)
- extreme Angstzustände, Teilnahmslosigkeit, Antriebs- und Bewegungslosigkeit, schwere Schlafstörungen, ausdrucksloses Gesicht (depressive Form)
- Wahnvorstellungen, sich selbst oder dem Kind etwas anzutun (bzw. antun zu müssen), Halluzinationen (schizophrene Form)

Da diese Symptome erst nach Entlassung der Wöchnerin aus der Klinik auftreten, fällt es in die Kompetenz der Hebamme, darauf aufmerksam zu werden und weitere Schritte einzuleiten. An dieser Stelle sei auf die Kapitel 4 und 5 verwiesen.

Eine postpartale Psychose sollte immer stationär in einer Nervenklinik behandelt werden (vgl. Mändle et al., S. 309). Im optimalen Fall wird die Mutter zusammen mit dem Kind aufgenommen, da eine Trennung der beiden in dieser Zeit negative Auswirkungen auf die Mutter-Kind-Beziehung mit sich bringen kann. Leider ist dies in Deutschland nicht überall Standard, allerdings in England und den USA vielerorts möglich (vgl. Sauer, 1993, S.84).

Im Anhang sind die infrage kommenden regionalen Kliniken aufgeführt.

3. Diagnostik der Postpartalen Depression

Im folgenden Kapitel werde ich die Instrumente der Diagnostik aufzeigen, die sowohl die Hebamme als auch der Facharzt zu Hilfe nehmen können, um den Verdacht auf eine postpartale Anpassungsstörung zu bestätigen und um letztlich zu einer sicheren Diagnose und Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung zu kommen.

3.1 Die Aufgabe der Hebamme bei der Früherkennung einer PPD

Der Hebamme obliegt in dieser Angelegenheit eine große Verantwortung, weil sie die Wöchnerin in den ersten Tagen und Wochen nach der Geburt betreut. Sie ist in der Lage Veränderungen der Frau wahrzunehmen und einzuordnen. In manchen Fällen kennen sich Hebamme und Wöchnerin bereits aus dem Vorbereitungskurs, von Vorsorgen oder der Geburt. Da die Hebamme das nötige Hintergrundwissen für die Erkrankungen im Wochenbett hat, spielt sie bei der Früherkennung eine wichtige Rolle. Denn erst wenn die Wochenbettdepression als solche erkannt wird, kann der betroffenen Frau in angemessener Form geholfen werden. Je früher Ansätze der Erkrankung beobachtet werden, desto besser kann die Hebamme mit ihrem Rat und Beistand unterstützend wirken.

Natürlich hat die Kompetenz der Hebamme in diesem Bereich auch ihre Grenzen. Sie ist nicht in der Rolle des Therapeuten, der in der Lage ist die psychischen Probleme der Frau aufzudecken und die Folgen oder Reaktionen aufzufangen.

Die Aufgabe der Hebamme ist vielmehr, aufmerksam, emphatisch und beratend tätig zu sein. Sie kann der Frau Denkanstöße geben oder Handlungsmöglichkeiten aufzeigen, die ihr Entlastung verschaffen. Sie kann Verdachtsdiagnosen stellen und diese einem/r darauf spezialisierten Arzt/Ärztin mitteilen.

Der Handlungsspielraum der Hebamme ist also ein Feld, das sie ausschöpfen, aber nicht zu Lasten der Frau überschreiten sollte.

Nicht vergessen darf man allerdings die Frage, inwieweit Früherkennung möglich ist, wenn vielfach Symptome erst nach Abschluss der Hebammenbetreuung auftreten. Häufig stellen betroffene Frauen die Forderung nach pränataler Aufklärung und verbesserter postpartaler Nachsorge auf, die vor allem Gemüt, Stimmung und Gefühle einer Mutter in den Vordergrund rücken.

Die Bereitstellung adäquater Hilfe für an postpartaler Depression oder Psychose leidende Frauen ist hierzulande im Vergleich zu den anglo-amerikanischen Ländern, die mit speziellen Nachsorgeuntersuchungen, Forschungsgruppen, Ausbildungspro- grammen, Anlaufstellen, Vereinen und Selbsthilfegruppen, wie auch Mutter-Kind- Einrichtungen in der Psychiatrie breit gestreut aufwarten können, als noch unzureichend einzustufen (vgl. www.schatten-und-licht.de).

3.2 Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)

Die EPDS ist ein Fragebogen, der 1987 von dem englischen Arzt John Cox entwickelt wurde. Dieser Test ist speziell auf die Erkennung der Postpartalen Depression ausgerichtet und wird bereits seit einigen Jahren von Ärzten und Hebammen in englischsprachigen Ländern erfolgreich angewendet. Der Vorteil dieses Tests liegt in seiner einfachen Handhabung und klaren Auswertbarkeit. Er beinhaltet 10 Fragen zum Gemütszustand der Wöchnerin, wobei jede Frage vier Antwortmöglichkeiten hat. Wenn die Summe der Punkte bei der Auswertung 12 oder mehr beträgt, besteht der Verdacht auf eine Wochenbettdepression, wobei die Schwere der Erkrankung an diesem Punkt noch eingehend zu klären ist. Mit dem bearbeiteten Test als Grundlage kann man als betreuende Person weitere Schritte einleiten und ein Gespräch mit der Betroffenen über ihre Gefühlslage und Probleme führen.

„In einer Untersuchung zum EPDS kam Prof. Dr. med. Bergant von der Universitätsfrauenklinik in Innsbruck zu dem Ergebnis, dass es sich um ein sehr anwenderfreundliches und geeignetes Instrument zur Erfassung depressiver Symptomatik im frühen Wochenbett handelt“ (Nispel, 2001, S.191).

Nispel ist der Auffassung, dass der Fragebogen nicht nur bei Verdacht auf eine Wochenbettdepression eingesetzt, sondern von jeder Frau, die gerade ein Kind geboren hat, ausgefüllt werden sollte. Auf diese Weise könne sichergestellt werden, dass keine Frau durch das „Netz der sozialen Kontrolle“ fiele.

Leider erfreut sich der Fragebogen in Deutschland noch nicht allzu großer Bekanntheit. Diesen Zustand zu verändern, liegt in der Hand von Hebammen und Ärzten.

Deutschsprachige Version der „Edinburgh Postnatal Depression Scale"

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- deutlich weniger als früher
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- ja, manchmal
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6) überforderten mich verschiedene Umstände

- ja, die meiste Zeit war ich nicht in der Lage, damit fertig zu werden
- ja, manchmal konnte ich damit nicht fertig werden
- nein, die meiste Zeit konnte ich gut damit fertig werden
- nein, ich wurde so gut wie immer damit fertig

7) war ich so unglücklich, dass ich nicht schlafen konnte

- ja, die meiste Zeit
- ja, manchmal
- nein, nicht sehr oft
- nein, überhaupt nicht

8) habe ich mich traurig und schlecht gefühlt

- ja, die meiste Zeit
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