Psychogene Dysphagie. Welche Rolle können Logopäd:innen bei der Diagnostik und Therapie einnehmen?

Inhaltsverzeichnis

GLOSSAR

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

1 EINLEITUNG / PROBLEMSTELLUNG

2 DAS KRANKHEITSBILD DYSPHAGIE IN DER LOGOPÄDIE
2.1 URSACHEN DER DYSPHAGIE
2.2 DIAGNOSTIK DER ORGANISCHEN DYSPHAGIE
2.3 MEDIZINISCHE FOLGEN VON DYSPHAGIEN
2.4 LOGOPÄDISCHE RELEVANTE MAßNAHMEN IN DER HERKÖMMLICHEN DYSPHAGIETHERAPIE MIT ORGANISCHER URSACHE
2.5 ERSCHEINUNGSBILD DER PSYCHOGENEN DYSPHAGIE
2.5.1 DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

3 ÜBERBLICK ÜBER DREI AUSGEWÄHLTE THERAPIEANSÄTZE BEI PSYCHOGENER DYSPHAGIE
3.1 INDISCHER ANSATZ
3.2 KANADISCHER ANSATZ
3.3 DEUTSCHER ANSATZ

4 VORSTELLUNG DER GEPLANTEN METHODIK DER BEFRAGUNG

5 DARSTELLUNG DER UMFRAGEERGEBNISSE

6 SCHLUSSFOLGERUNGEN

LITERATUR- UND QUELLENANGABEN

ANHANG: FRAGEBOGEN MIT AUSFÜHRLICHEN ERGEBNISSEN

Glossar

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

ABBILDUNG 1 URSACHEN FÜR STÖRUNGEN DES SCHLUCKVORGANGES -1-

ABBILDUNG 2 URSACHEN VON SCHLUCKSTÖRUNGEN -2-

ABBILDUNG 3 -AUSWAHL LOGOPÄDISCHER MAßNAHMEN: RESTITUTION, KOMPENSATION, ADAPTION-

ABBILDUNG 4 -DAS DYSPHAGIETEAM, BREIT AUFGESTELLT-

ABBILDUNG 5 -VERTEILUNG BERUFSAUSBILDUNG DER TEILNEHMERINNEN (EIGENE DARSTELLUNG)

ABBILDUNG 6 -VERTEILUNG AUSÜBUNGSORT DER BERUFSTÄTIGKEIT (EIGENE DARSTELLUNG)

ABBILDUNG 7 -VERTEILUNG DIAGNOSTISCHER INHALTE- (EIGENE DARSTELLUNG)

1 Einleitung / Problemstellung

Im Fokus dieser Arbeit steht ein seltenes Störungsbild, ein Randgebiet des Spektrums der Logopädie, die psychogene Dysphagie. Dieses Störungsbild, welches auch unter dem Synonym "Phagophobie" (Franko et al., 1997) oder im englischsprachigen Raum als "medically unexplained oropharyngeal Dysphagia, MUNOD" (Sultan, 2020) und mit etwas weiter gefasstem Verständnis auch als "globus hystericus" (Cybulska, 1997) und "choking phobia" (Sahoo et al., 2016) bekannt ist, findet in der deutschen relevanten Literatur sowie in Ausbildungsempfehlungen und den aktuellen Heilmittelrichtlinien für 2021 noch keine Beachtung. (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2020) (Springer and Zückner, 2006)

Für diese Nische in der Arbeit der Logopädinnen und Logopäden¹ lassen sich folglich noch wenige Therapieberichte oder Dokumentationen finden. Ein Diskurs zu jedweder therapeutischer Arbeit ist generell als erstrebenswert anzusehen und für alle Berufsangehörigen eine Bereicherung, dieser steht jedoch im Bereich der Therapiewissenschaften generell noch am Anfang. (der Wissenschaftsrat, 2012) Für sehr rar vorkommende Störungsbilder ist es umso mehr von Relevanz, Erfahrungsberichte und Vorgehensweisen zu generieren.

Es existiert noch wenig klare Identifikation mit der Therapeutenrolle und Therapieinhalten, wenn sich ein Störungsbild an der Schnittstelle der Logopädie und Psychotherapie befindet und somit wenig Selbstbewusstsein im therapeutischen Handeln. (Kriz, 1994) Mehr Auseinandersetzung mit der logopädischen Arbeit bei psychosomatischen Störungen und konkrete Falldarstellungen aus diesem Schnittstellenbereich können hilfreich sein, um mehr Austauschbereitschaft, Entwicklung von Sicherheit im Vorgehen und bezogen auf die Zuständigkeit eine unbelastete Sichtweise auf das therapeutische Handeln und Begleiten zu ermöglichen. (Wolfart, 2001) (Millichap et al., 2009) Hier möchte die vorliegende Arbeit einen Beitrag leisten.

Ein Berliner Psychotherapeut formuliert auf seiner Praxis-Website folgendes: "Die Logopädie gehört zu den handlungsorientierten Verfahren und kann auch belastende psychische Befindlichkeiten, die sich in dysfunktionalen Körperspannungen äußern, mit erfassen. Es werden damit teils in übender Form auch Aspekte von Selbsterfahrung insbesondere auch auf körperlicher Ebene ermöglicht." (Albrecht, 2020). Dies kann gegebenenfalls eine hilfreiche Einstellung oder These zur Arbeit der Logopädinnen und Logopäden in diesem Bereich sein. In dieser Arbeit soll u.a. versucht werden, nachweisbar zu machen, dass es klare, logopädische Handlungsinhalte im Rahmen eines psychosomatischen Störungsbildes geben kann, die Logopädinnen anbieten können, ohne sich anmaßen zu wollen, psychotherapeutisch zu behandeln.

Zur Einordnung des Themas in unterschiedliche Kontexte, kann festgehalten werden, dass Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit auch in den Kontext der Mitversorgung psychogener Störungen einfließen, falls durch die logopädische Seite ein konkreter, bereichernder Beitrag geleistet werden kann. Die Beantwortung von Kostenfragen stellt viele Disziplinen und Akteure des Gesundheitswesens vor die Herausforderung, das eigene Handeln darzulegen und transparent zu gestalten, auf welches Vorgehen und Evidenzen sich Therapeuteninnen berufen können. (Langanke, 2018)

Im Rahmen dieser Hausarbeit soll konkret die Fragestellung erörtert werden, welche Rolle Logopädinnen und Logopäden bei der Diagnostik und Therapie des Krankheitsbildes der psychogenen Dysphagie einnehmen können. Die Arbeit verfolgt somit das Ziel, zunächst einen Überblick über Therapieansätze zu recherchieren, in denen auch Logopädinnen oder SLPs² eine gezielte Rolle einnehmen und dann ergänzend durch eine gezielte Umfrage, Therapeutenerfahrungen aus der Praxis zu erheben und logopädische Vorgehensweisen nachvollziehbar zu machen.

Die Annäherung an die Beantwortung der Fragestellung dieser Arbeit möchte zunächst einmal die weitere Beleuchtung des Umgangs mit psychogenen Störungen als erachtenswert und förderungswürdig erkennen lassen. Ferner wäre es wünschenswert, die Entwicklung von Standards und differenzierten Leitlinien für diesen Schnittstellen-Bereich anzudenken und zu entwickeln. Eine Aufnahme in die Heilmittelrichtlinie wie im Falle des Störungsbildes der "psychogenen Dysphonie" wäre perspektivisch erstrebenswert, falls die logopädische Mitbehandlung sich durch weitere Erhebungen als sinnvoll erweisen kann. (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2020)

Auch im Kontext interdisziplinärer Fragestellungen besitzt die Thematik eine Relevanz, da die logopädische Betreuung dieses Störungsbildes stets in ein multidisziplinäres Setting eingebettet sein wird (Albrecht, 2020) und anhand der Auseinandersetzung mit der psychogenen Dysphagie beleuchtet werden kann, wie Berufsgruppen voneinander profitieren oder kollaborieren können. (Millikin and Braun-Janzen, 2013)

Die zentralen Begriffe, die im Titel und der weiteren Ausarbeitung dieser Arbeit mehrfach auftauchen, sollen zum einheitlichen Verständnis vorab kurz definiert werden. Darüber hinaus werden weitere Begriffe in einem Glossar definiert.

Dysphagie:

Der Begriff Dysphagie wird als fremdwörtliches Synonym für Schluckstörung verwendet (griechisch: 'dys': erschwert, 'phagia': essen).

Die Funktion des physiologischen Schluckens selbst kann definiert werden als ein Bewegungsvorgang mit dem Ziel des Nahrungstransportes, beispielsweise des Transportes von Speichel oder anderen Substanzen, beginnend von der Mundhöhle in den Magen, wobei einen zeitgerechter Verschluss des Kehlkopfes den Schutz der tiefen Atemwege gewährleisten muss. (Bartolome, 2018) psychogen:

Eine psychogene Störung ist psychisch bzw. seelisch bedingt; sie basiert auf psychischen Ursachen, im Gegensatz zu einer organischen Bedingtheit. (“Pschyrembel Online,” 2020)

Es sei darauf hingewiesen, dass in dieser Arbeit ausdrücklich ebenfalls solche einzelnen Störfaktoren, wie Missempfindungen beim Schluckakt oder intermittierende Schluckinitiierungsprobleme u.a. berücksichtigt werden und in den Kanon des Störungsbildes der psychogenen Dysphagie mit aufgenommen werden. Diese Begrifflichkeiten³ werden allerdings unter den Experten kontrovers diskutiert. (Millichap et al., 2009)

Zum Stand der Forschung in dem zu behandelnden Bereich soll folgendes angemerkt werden: In der internationalen, englischsprachigen Literatur konnten im Rahmen der Recherche zu dieser Arbeit einige aktuelle Auseinandersetzungen und Überlegungen zur psychogenen Dysphagie gefunden werden. In der deutschen Literatur finden sich eher betagte Auseinandersetzungen und Empfehlungen zum diagnostischen Vorgehen aus HNO-Ärztlicher Sicht.

Bezüglich der methodischen Vorgehensweise soll einleitend erwähnt werden, dass zum einen eine Literaturrecherche über Studien, Falldarstellungen, experimentelles Vorgehen und Empfehlungen über die Mitarbeit von Logopäden bzw. Speech- and Language-Therapists (SLPs) und zum anderen parallel eine Erhebung mittels Fragebogen durchgeführt wird, um einen Einblick zu erhalten, welches Vorgehen und welche Methodenbausteine sich in der aktuellen logopädischen Arbeit von Logopädinnen und Logopäden wiederfinden lassen.

Zum Aufbau der Arbeit kann angemerkt werden, dass zunächst einige grundlegende Informationen zum Thema Dysphagie dargelegt werden, um die konkreten Beeinträchtigungen und auch speziell die der 'psychogenen Dysphagie' nachvollziehbar machen zu können.

Die Möglichkeiten der logopädischen Interventionen werden sodann ebenfalls überblickartig dargestellt, um verständlich machen zu können, welche der Maßnahmen bei einer psychogenen Störung gegebenenfalls sinnvoll zum Einsatz kommen können.

Um das Bild abzurunden, werden dreiausgewählte Studienzum therapeutischen Vorgehen bei psychogener Dysphagie vorgestellt. Diese theoretischen Darstellungen sollen abschließend in Bezug zu den erhobenen Umfrageergebnissen gestellt werden, die einen Eindruck vermitteln, wie aktuell bereits von Praktikern und Praktikerinnen aus dem sprachtherapeutischen Bereich mit dem Störungsbild umgegangen wird.

2 Das Krankheitsbild Dysphagiein der Logopädie

2.1 Ursachen der Dysphagie

Die Dysphagie ist ein Störungsbild mit meist organischer Ursache. Liegen diese organische Ursachen vor, handelt es sich vorrangig um Verletzungen oder andere physische Beeinträchtigungen schluckrelevanter, anatomischer Strukturen, die Planung und Wahrnehmung des Schluckvorgangs betreffend (neurogene Dysphagie) oder die motorische Ausführung betreffend (u.a. oropharyngeale Dysphagie, Dysphagie bei onkologischen Erkrankungen).

Abbildung 1 Ursachen für Störungen des Schluckvorganges -1-

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wie in Abbildung 1 ersichtlich, können die organische Ursachen sehr vielfältig sein,diegeringer vorkommenden psychogenen Ursachen der Dysphagie werden allerdings nicht immer bedacht und aufgeführt. Sie sind in der Auflistung nach Hiller nicht berücksichtigt worden. Dies stellt sich in der folgenden Übersicht anders dar, in der diese selteneren Ursachen unter Punkt 3.) nach einem kategorischen Oberbegriffs-Schema, aber explizitaufgeführt sind:

Abbildung 2 Ursachen von Schluckstörungen -2­

1. Störungen der sensomotorischen Steuerung des Schluckvorgangs (neurogene Dysphagie)
2, StrukturelleVeränderungen der am Schluckvorgang beteiligten Organe und benachbarten Strukturen
3. Neuropsychologische, psychogene Ursachen

(Bartolome, 2018)

Eine genau differenzierte Bezifferung der Ursachen der Dysphagie, also eine prozentuale Verteilung über die Häufigkeit der Ursachen liegt derzeit noch nicht vor. Über das Vorkommen der psychogenen Dysphagie kann aber ausgesagt werden, dass diese deutlich selten vorkommt, so spricht eine britische Arbeitsgruppe von 3-4% der HNO-Überweisungen, die letztendlich diese Diagnose erhalten. (Millichap et al., 2009)

2.2 Diagnostik der organischen Dysphagie

Organische Veränderungen bzw. Läsionen, wie sie nach Bartolome unter Punkt 1.) und Punkt 2.) beschrieben werden, können im diagnostischen Prozess nachweisbar gemacht werden durch diverse bildgebende medizintechnische Verfahren wie die Videofluoroskopie oder die fiberoptische Evaluation des Schluckaktes. (Arens et al., 2015) Auch durch klinisch-diagnostische Untersuchungen bzw. Bedside-Screenings, die vorrangig von Logopäden oder Sprachtherapeuten durchgeführt werden, werden strukturelle und funktionelle Auffälligkeiten erfasst.

Dabei werden Veränderungen dieser relevanten Strukturen unter folgenden Gesichtspunkten festgehalten:

- Ruhezustand und Tonus der orofacialen Strukturen
- oralmotorische Fähigkeiten
- oralsensorische Fähigkeiten
- Reflexe des facio-oralen Traktes
- Atem-Schluckkordination
- Phonation / laryngealer Schließmechanismen
- intentionale, bewusst abrufbare Clearingmechanismen (Husten, Räuspern)
- Speichelschluckkompetenzen
- Schluckkompetenzen verschiedener Nahrungskonsistenzen
- Einschätzung der Aspirationsrisiken (Bartolome, 2018)

Dieses logopädisch-diagnostische Vorgehen kann ebenso für die nach Bartolome unter Punkt 3.) genannten 'neuropsychologischen, psychogenen' Ursachen, zum Einsatz kommen. In Unterkapitel 2.51 'Differentialdiagnostik' dieser Arbeit wird das diagnostische Vorgehen ausführlicher dargelegt.

2.3 Medizinische Folgen von Dysphagien

Bei der 'klassischen' Dysphagie mit einer definierten, organischen Ursache, können gravierende Folgen der Erkrankung auftreten, insbesondere bei einer schweren und lang anhaltenden Störung. Langzeitfolgen sind u.a.:

- Malnutrition
- Dehydration
- Pneumonien (Bartolome, 2018)

Die Malnutrition sowie die Dehydration als Formen der Unterversorgung durch das intermittierende Vermeiden des Schluckens von Nahrung oder Flüssigkeit können bei der psychogenen Dysphagie ebenfalls auftreten. Das Auftauchen der Pneumonien bzw. Aspirationspneumonien ist bei der psychogenen Dsyphagie eher nicht zu erwarten, da der laryngeale Verschluss nicht wirklich beeinträchtigt ist und das wiederkehrende Eindringen von Fremdkörpern oder Partikeln in die Atemwege nicht gegeben ist. (Prosiegel and Weber, 2018a)

2.4 Logopädische relevante Maßnahmen in der herkömmlichen Dysphagietherapie mit organischer Ursache

Die Ergebnisse aller diagnostischen Erhebungen, von logopädischer sowie ärztlicher und medizintechnischer Seite, dienen konkret zur Ableitung von Therapiezielen, Therapieinhalten und Schwerpunkten für die logopädische Behandlung.

Hierbei lassen sich die logopädischen Maßnahmen differenzieren in restituierende, kompensatorische und adaptive Verfahren, die je nach Störungsprofil, je nach Behandlungsmöglichkeit und Behandlungsperspektive eines individuellen Patienten zum Einsatz kommen können. Die nachfolgende Abbildung zeigt in einem Ausschnitt einer Tabelle und überblicksartig die zum Einsatz kommenden Maßnahmen der Logopädie aus der funktionellen Dysphagietherapie (Prosiegel and Weber, 2018b)

Abbildung 3 -Auswahl logopädischer Maßnahmen: Restitution, Kompensation, Adaption-

Tab. 11.3 Klinisch oder instrumentell nachweisbare Symptome, zugrunde liegende Pathomechanismen sowie zugehörige schlucktherapeutische Verfahren der Restitution, Kompensation und Adaption

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auf jede dieser Maßnahmen mit ihren Wirkmechanismen genauer einzugehen, würde den Rahmen dieser Arbeit überschreiten. Die Darstellung verdeutlicht, dass die logopädische Dysphagietherapie über sehr konkrete Maßnahmen verfügt, die sich gezielt aus diagnostizierten Pathomechanismen ableiten und einen klaren anatomischen-funktionellen Bezug haben. Die Begrifflichkeiten sollen nachfolgend mit einzelnen Beispielen erklärt werden:

Eine restituierende Maßnahme hat eine wiederherstellende Intention, das heißt, durch konkrete körperliche Übung soll ein bestehendes Defizit bearbeitet und bestenfalls behoben werden: beispielsweise kann die fehlende oralmotorische Kontrolle übereinezu transportierende Nahrungseinheit (Bolus)mittelsgezielter oralmotorische Übungen trainiert werden. Eine kompensatorische Maßnahme bietet den Ausgleich eines Defizits durch konkrete körpereigene Handlungen, Körperpositionierungen oder Strategien während des Schluckaktes zur Verbesserung desselben. Beispielsweise kann bei einem verzögert einsetzenden Schluckreflex eine bestimmte Kopfhaltung, die Anteflexion, hilfreich sein, indem durch Verengung der anatomischen Strukturen des pharyngealen und laryngealen Traktes die Nahrung dennoch sicher geschluckt werden kann und eine Aspiration verhindert werden kann.

Bei adaptiven Maßnahmen kommen konkrete externe Hilfsmittel zum Einsatz, die eine Erleichterung beimSchlucken bieten, wie beispielsweise Mittel, die eine Konsistenzveränderung bewirken oder bestimmte Trinkhilfen in Form von speziell geformten Bechern oderLöffeln. (Bartolome, 2018)

Neben der von Logopädinnen durchgeführten Dysphagietherapie ergänzen andere Disziplinen die therapeutische Arbeit und konzentrieren sich dabei auf die weiteren Facetten des Störungsbildes, wie umfassend in der nachfolgenden Übersicht erkenntlich ist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Ludwig, 2020) Auffällig in dieser Darstellung ist die explizite Benennung des Psychologen bzw. Psychiaters an der obigen zentralen Position, denn die Darstellung entstammt einem Artikel, der sich generell mit der Auseinandersetzung der Dysphagie befasst und weißt somit daraufhin, dass mit einer psychischen Überlagerung als Sekundärsymptomatik generell gerechnet werden kann, denn die Lebensqualität der Dysphagiker ist je nach Schweregrad sehr betroffen und kann zu einer sozialen Isolation führen. (Prosiegel and Weber, 2018b)

2.5 Erscheinungsbild der psychogenen Dysphagie

Es wird in der Literatur beschrieben, dass Patienten deutliche Stress oder Überforderungssymptome beispielsweise im beruflichen Bereich zeigen, belastende Lebenssituationen erleben oder erlebt haben oder dass Folgen von Traumata in der Biographie der von psychogener Dysphagie Betroffenen nachweisbar waren (Millikin and Braun-Janzen, 2013)

Die konkreten Schwierigkeiten, die sich nun bei den Betroffenen bezüglich der Schluckkompetenzen bemerkbar machen, sind vielfältig und reichen von Missempfindungen, Schluckängsten, Atemproblemen, Vermeidungstendenzen bis hin zu der Überzeugung, völlig inkompetent bezüglich des Schluckens zu sein und bei konkreten Schluckversuchen Erstickungsgefühle zu verspüren. So beschreiben beispielsweise die Autoren Millichap und Lee in ihrer Studie aus dem Jahr 2005 mit dem Titel: "A lump in the throat: Should speech and language therapists treat globus pharyngeus?" folgendes: "Clients with globus report [...] symptoms such as food sticking during swallowing, a persisting need to swallow and excessive saliva or phlegm in the throat." (Millichap et al., 2009) Folglich gehören auch Veränderungen bezüglich der Schluckfrequenz und des Speichelflusses zu den vorkommenden Symptomen.

In der Literatur ist zur Einordnung der psychogenen Dysphagie zu finden, dass diese Störung als eine Konversionsstörung angesehen werden sollte, bei der in einem unbewusst ablaufenden Prozess, vorhandene, psychische Konflikte und Ängste in somatische Symptome transformiert werden. (Bülow, 2019) Darstellungen von Patienten, die, auf der Suche nach einer organischen Lösung, einen langen Irrweg hinter sich haben und sich mangels einer klaren Diagnose am Rande der Verzweiflung befinden, sind nicht selten anzutreffen. Eine psychiatrische oder psychologische Betreuung hinzuzuziehen, wird oft gar nicht, oder erst zu spät in Erwägung gezogen und verlängert den Leidensweg der Betroffenen. (Sultan, 2020)

2.5.1 Differentialdiagnostik

Die in der obigen Abbildung 2 unter Punkt 3.) nach Bartolome aufgeführten Ursachen, 'die neuropsychologischen bzw. psychogenen Ursachen', sind sehr viel schwerer zu fassen und deren Diagnostik bzw. Differentialdiagnostik verlangt Sorgfalt und Genauigkeit und wird als ein Ausschlussverfahren bezeichnet: "Bevor die Diagnose 'psychogene Dysphagie' gestellt wird, müssen organische Ursachen durch eine umfassende klinische und instrumentelle Diagnostik sicher ausgeschlossen worden sein." (Prosiegel and Weber, 2018b)

So beschreiben beispielsweise Malin und Schliak bereits 1992 in einem Artikel über "Schluckstörungen aus neurologischer Sicht" im deutschen Ärzteblatt, die Schwierigkeiten bei der Diagnosefindung, denn "Symptome [seien] nur durch eine sehr sorgfältige und gezielte klinische Untersuchung (mangelnde Temperaturkontrolle im Mund, mangelnde Kontrolle des Schluckaktes, Verschlucken) zu erfassen [...]. Die daraus resultierenden Störungen können, da sie rein sensibel sind, leicht als psychosomatische Erkrankungen verkannt werden ." (Malin and Schliack, 1992). Hieraus geht hervor, dass damals, zu Beginn der sich etablierenden Disziplin der Dysphagiologie auch bei organisch verursachten, neurogenen Dysphagien die Interpretation der Ergebnisse vorab sehr vorsichtig getätigt wurde und man sich bewusst war, noch wenig über das Störungsbild zu wissen und dass weitere Diagnostikmethoden hinzugewonnen werden müssten, um nicht fälschlicherweise zu einer psychosomatischen These zu kommen.

Ein multi-disziplinäres Team aus Neurologen, Laryngologen, Logopäden, Radiologen und Gastroenterologen sollte hinzugezogen werden, um den gesamten Schluckablauf und die relevanten anatomischen Strukturen durchleuchten zu können. (Bülow, 2019)

Die Rolle der Logopädinnen im diagnostischen Prozess zur Entscheidungsfindung über eine eventuell vorliegende psychogene Dysphagie entspricht der klassischen Vorgehensweise und dem genauen Dokumentieren der beobachtbaren Auffälligkeiten und Abweichungen zum physiologischen Schluckakt, jedoch zusätzlich mit einem besonderen Augenmerk auf eventuell begleitendes besonderes Verhalten oder Anzeichen von Vermeidungstendenz, Verzögerung, Ängsten oder Blockierung der Funktionen und Abläufe beim Schluckakt (Bülow, 2019) (Psychosomatische Abteilung am Helios Klinikum Duisburg, 2020)

Die Differentialdiagnostik bleibt insgesamt ein kritisches Feld und verlangt immer wieder genaue Evaluationen der Ergebnisse des gesamten, multidisziplinären Teams und gegebenenfalls Re-Evaluationen, wenn neue Erkenntnisse hinzugewonnen werden können. (Ravich et al., 1989)

Ein aus Israel stammender diagnostischer Ansatz beschreibt einen Versuch der alternativen Diagnosestellung der psychogenen Dysphagie mittels Durchführung eines Elektromyogramms, in Form eines Screenings, um über fehlende oder erhöhte Muskelspannung in schluckrelevanten anatomischen Strukturen zu einer Entscheidung über die Qualität der Dysphagie zu kommen. (Vaiman et al., 2008) 3 Überblick über drei ausgewählte Therapieansätze bei psychogener Dysphagie

Im Rahmen der Recherche mittels eines Discovery Service, durch die Eingabe solcher zentralen Begriffe, die im Zusammenhang mit einer psychogenen Dysphagie auftreten können, wurden einige erfolgreich praktizierte Therapieansätze gefunden. Im Folgenden soll, bedingt durch den begrenzten Umfang dieser Hausarbeit, lediglich eine Auswahl dieser Ansätze und aus diesen auch nur das Prägnanteste bezüglich des Vorgehens, kurz zusammengefasst werden.

3.1 Indischer Ansatz

Dieser Ansatz wurde im Jahre 2015 im International Journal of Health Science and Research veröffentlicht und entstammt einer Arbeitsgruppe des indischen Department of Speech Language Studies in Bangalore. Er basiert auf folgenden Therapiebausteinen, die durchgeführt werden von den dortigen, akademisch ausgebildeten Speechtherapists :

- Beratung mit Elementen der Verhaltenstherapie
- Eruierung und Vermeidung stressauslösender Faktoren
- Aufklärung über die physiologischen Schluckabläufe
- Versicherung und Erfahrbarmachen positiver Schluckabläufe (Premalatha et al., 2015)

3.2 Kanadischer Ansatz

Dieser Ansatz, eine gemeinschaftliche Arbeit der kanadischen Universität Manitoba mit einem dortigen Rehabilitationszentrum, dem Deer Lodge Centre, verfolgt die Idee der engen Verzahnung der Disziplinen Logopädie und Psychotherapie, zu Anteilen auch in Form von transdisziplinärer⁴ Behandlung.

- Logopädie:
- Spannungsabbau der fazialen und laryngealen Muskulatur vor und während des Schluckaktes
- Vermeidung unnötiger, sekundärsymptomatischer Bewegungen o Bio-Feedback durch Einsatz eines Elektromyogramms zur Darstellung physiologischer Spannungsverhältnisse
- Erweiterung der zu schluckenden Konsistenten
- in- vivo- Training, Nahrungsaufnahme in Gesellschaft
- Psychotherapie:
- Analyse gefürchteter Situationen
- Erstellen einer Hierarchie-Liste über gefürchtete Ess-Situationen
- systematische Desensibilisierung
- Entspannungsübungen (Millikin and Braun-Janzen, 2013)

3.3 Deutscher Ansatz

Der deutsche Ansatz, der aus der Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Duisburger Helios Klinikums stammt, beschreibt eine kombinierte, interdisziplinäre Behandlung mit Angeboten aus den Bereichen

- Psychotherapie
- Physiotherapie
- Ernährungstherapie
- Logopädie

Die Aufgaben der Logopädinnen umfassen hier:

- Information und Aufklärung über die Beschwerden
- Entspannungsverfahren
- Atemtraining
- Schlucktraining / Begleitung der Mahlzeiten (Psychosomatische Abteilung am Helios Klinikum Duisburg, 2020)

4 Vorstellung der geplanten Methodik der Befragung

Um die praktische Erfahrung von aktuell tätigen Therapeutinnen und Therapeuten mit dem Störungsbild der psychogenen Dysphagie einzuholen, wurde eine Online Befragung⁵ in verschiedenen Expertenforen⁶ durchgeführt, welche sich ausschließlich aus ausgebildeten Fachkräften⁷ zusammensetzen. Daneben konnte die Umfrage ebenfalls auf der Forschungsseite eines sprachtherapeutischen Berufsverbandes⁸ veröffentlicht werden. (DBS, 2020) Die Zielgruppe, setzt sich folglich zusammen aus sachkundigen Berufstätigen aus dem Bereich der Logopädie / Sprachtherapie, die teilweise noch über gesonderte Berufserfahrung und Spezialisierungen im Bereich der Dysphagietherapie verfügen. Somit handelt es sich methodisch betrachtet um eine schriftliche bzw. online durchgeführte Expertenbefragung. (Döring and Bortz, 2016)

Diese Gruppe der zu Befragenden verfügt über eine bunt gemischte Alters- und Herkunftsstruktur.

Die inhaltliche und formale Ausarbeitung der Umfrage wurden ausgearbeitet gemäß den Empfehlungen und Kriterien eines Studienskriptes zur Soziologie über Fragebögen. (Porst, 2011) Es handelt sich vorrangig um Ermittlungen in Form von geschlossenen Fragen mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten und vereinzelt individuellen Ergänzungsmöglichkeiten durch Freitextfelder, die bei Bedarf und zur genaueren Erläuterung von den Befragten genutzt werden können.

Hier wurden zunächst Informationen zur Berufsausbildung und -ausübung sowie über vorhandene Berufserfahrung und einem eventuell vorhandenen, beruflichen Schwerpunkt eingeholt. Im weiteren wurde abgefragt, wie häufig die Teilnehmer in ihrer bisherigen Tätigkeit mit dem Störungsbild der psychogenen Dysphagie konfrontiert wurden und ob sie sowohl in die Diagnostik als auch in die Therapie des Störungsbildes integriert waren oder ausschließlich in Diagnostikprozesse involviert waren.

Die Ablehnung der Therapie der psychogenen Dysphagie mit Option zur Begründung konnte in einer weiteren Frage angegeben und dokumentiert werden. Es folgten weitere inhaltliche Fragen über die Elemente der durchgeführten Diagnostik und Therapie sowie Bewertungen über die Therapieverläufe und eine eventuell stattgefundene interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Durch den Fragenmix mit Abfrage sowohl quantitativer als auch qualitativer Daten und durch die freien Ergänzungsmöglichkeiten handelt es sich hiermit um eine Erhebung gemischter Methodik bzw. eine teilstandardisierte Erhebung. (Döring and Bortz, 2016), (Kuckartz, 2014)

5 Darstellung der Umfrageergebnisse

Die Umfrage war für 50 Tage freigeschaltet und wurde von 58 Teilnehmern aus den beschriebenen Expertenkreisen beantwortet(n=58). Die Zusammensetzung der Teilnehmerinnen spiegelt die Zersplitterung des sprachtherapeutischen Berufes in Deutschland wider⁹:

Abbildung 5 -Verteilung Berufsausbildung der Teilnehmerinnen (eigene Darstellung)

Schlafhorst- Andersen -Therapeut/in: 1.72%

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Logopädinnen mit dreijähriger Ausbildung / Staatsexamen sind mit 44,83% zum größten Anteil vertreten; Logopädinnen mit einem zusätzlichen akademischen Abschluss bilden die Gruppe, die am zweit häufigsten an der Umfrage teilgenommen haben (34,48%). Akademische Sprachtherapeuten sind zu 13,79% vertreten, klinische Linguistinnen zu 5,17 % und der geringste Anteil entfällt auf die Gruppe der Schlafhorst-Andersen-Therapeutinnen.

Die Umfrage-Teilnehmerinnen arbeiten zu 51,72% in einer niedergelassenen, logopädischen Praxis; die andere Hälfte der Teilnehmerinnen verteilt sich auf stationäre, klinische Einrichtungen (34,48%), ambulant-rehabilitative Einrichtungen (5,17%) und andere Mischformen ambulanter und stationärer Angebote der Heilmittelerbringung. (8,62%)¹⁰

Abbildung 6 -Verteilung Ausübungsort der Berufstätigkeit (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Großteil der Teilnehmerinnen verfügt über eine Berufserfahrung von 5-10 Jahren (41,38%) und arbeitet schwerpunktmäßig im Bereich der Therapie neurologischer Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen (53,4%)10.

64,91% Prozent der Teilnehmerinnen geben an, in ihrer bisherigen Laufbahn dem Störungsbild der psychogenen Dysphagie häufiger als 10 mal begegnet zu sein und dabei zum Großteil (90,74%) sowohl in die Diagnostik, als auch in die Therapie derselben involviert gewesen zu sein.¹¹

Bezüglich der Inhalte der durchgeführten logopädischen Diagnostik bei Psychogener Dysphagie geben die Teilnehmerinnen der Umfrage an, dass diese denen der klassischen Vorgehensweise bei Dysphagie entsprechen:

Abbildung 7 -Verteilung diagnostischer Inhalte- (eigene Darstellung)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ergänzungen zur klassischen Vorgehensweise wurden folgendermaßen benannt:

- Überprüfung der Schluckmotivation
- Beobachten, Befragen zur emotionalen, psychischen Verfassung
- Durchführung bildgebender, diagnostischer Verfahren (FEES, Videofluoroskopie)¹²
- Überprüfung der hyoidalen Muskulatur¹³

Wie die Teilnehmerinnen angaben, wurde die Übernahme der Therapie nur zu einem geringen Anteil abgelehnt, nämlich in 10,53% der Fälle¹⁴.

Die Begründung für eine solche Ablehnung bestand gemäß der Erläuterungen der Teilnehmerinnen in:

- mangelnder Therapiemotivation der Patienten
- eindeutiger Zuordnung der Zuständigkeit zu Fachkräften aus der Psychotherapie, da die Symptomatik ausschließlich bei akuten Angstzuständen auftrat
- der Therapieübernahme anderer stationärer Einrichtungen
- mangelhafter bisheriger Diagnostik und somit kein eindeutiger Ausschluss organischer Verursachung

Bezüglich der Durchführung der Therapie wurden als sinnvolle Therapieinhalte folgende benannt:¹⁵

1. Aufklärung über die Anatomie / Physiologie des Schluckaktes (52,94%)
2. Entspannungsübungen (43,14%)
3. direkte Schluckübungen (28%)
4. Atem-Schluck-Koordinationsübungen (27,45%)¹⁶

Aus den ergänzenden, freien Antwortmöglichkeiten wird deutlich, dass das individuelle Gespräch, die Beratung und die in-Vivo-Arbeit ebenfalls als sehr sinnvoll eingeschätzt werden. Konkrete oralmotorische Übungen sowie Phonationsübungen wurden als nicht sinnvoll bewertet. Eine Einschätzung über die Therapieverläufe beurteilen 62% der Therapeutinnen als überwiegend zufriedenstellend. Weiterhin wird angegeben, dass sich die Kommunikation mit anderen, an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen zu 52,94% als überwiegend zufriedenstellend gestaltete.

Aus den Freitextschilderungen der Teilnehmerinnen kann zudem entnommen werden, dass der Wunsch nach einer intensiveren Zusammenarbeit mit dem Berufsfeld der Psychotherapie vorhanden war, aber oft nicht realisiert werden konnte.¹⁷

6 Schlussfolgerungen

Aus den erhobenen Daten geht hervor, dass Logopädinnen sich der Auseinandersetzung mit dem selten vorkommenden Störungsbild aktuell widmen und bestimmte Inhalte für die Therapie bereits priorisieren, aber auch, dass eine Zufriedenheit bezüglich der Therapieverläufe und der interdisziplinären Zusammenarbeit erst in circa der Hälfte aller Fälle erreicht wird. Die praktizierten Therapieinhalte finden zum Teil Übereinstimmung mit den Inhalten der recherchierten Studien, die Arbeit der Logopädinnen hierzulande beschränkt sich allerdings auf konkrete logopädische Übungsangebote. Grundständig akademisch ausgebildete Sprachtherapeuten übernehmen international daneben auch verhaltenstherapeutische Einheiten.(Premalatha et al., 2015) Herausragend ist in den Erhebungsergebnissen die deutlich positive Bewertung der sachlichen Aufklärung und der Beratung sowie der Raumgebung für psychosoziale Krankheitsbewältigung in Form von Gesprächsangeboten für einen Therapieerfolg. Eine Überweisung bzw. Vermittlung zur Psychotherapie wird von den Logopädinnen vollzogen und diese Zusammenarbeit ist sehr erwünscht.

Die einleitend gestellte Frage dieser Arbeit kann insofern beantwortet werden, dass Logopädinnen aus ihrem bewährten Maßnahmenkatalog und therapeutischen Repertoire über ein konkretes Angebot verfügen, welches sie zur Behandlung von mit psychogener Dysphagie betroffenen Patienten anwenden können (Aufklärung, Entspannungsübungen), die Grenzen ihrer Möglichkeiten jedoch auch erkennen.

Mehr Auseinandersetzung und Studien zum Umgang mit psychosomatischen Störungsbildern und vor allem eine Konzepterstellung zur Ermöglichung der vereinfachten Zusammenarbeit der logopädischen und psychotherapeutischen Berufsgruppen erscheint wünschenswert.

Literatur- und Quellenangaben:

- Albrecht, W., 2020. Logopädie als Ergänzung zur Psychotherapie [WWW Document]. URL https://www.w-a-praxis.de/themen/logopaedie- psychotherapie/ (accessed 12.1.20).

- Arens, C., Herrmann, I., Rohrbach, S., Schwemmle, C., Nawka, T., 2015. Positionspapier der DGHNO und der DGPP - Stand der klinischen und endoskopischen Diagnostik, Evaluation und Therapie von Schluckstörungen bei Kindern und Erwachsenen. Laryngo-Rhino-Otol. 94, S306-S354. https://doi.org/10.1055/s-0035-1545298

- Bartolome, G., 2018. Schluckstörungen: Interdisziplinäre Diagnostik und Rehabilitation, 6. ed. Elsevier.

- Bülow, M., 2019. Psychiatric Aspects of Dysphagia, in: Ekberg, O. (Ed.), Dysphagia: Diagnosis and Treatment, Medical Radiology. Springer International Publishing, Cham, pp. 275-281. https://doi.org/10.1007/174_2017_88

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- Wolfart, M., 2001. Was verbindet, was trennt Logopädie und Psychotherapie. Forum Logopädie.

Anhang: Fragebogen mit ausführlichen Ergebnissen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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¹ Hinweis: die Verwendung der unterschiedlichen Bezeichnungen des Berufsfeldes Sprachtherapie / Logopädie und die unterschiedlichen sprachtherapeutischen Berufsbezeichnungen sowie die geschlechtsspezifischen Berufsbezeichnungen sollen in dieser Arbeit immer vereinheitlichend gemeint sein und werden synonym verwendet. Es werden ausdrücklich immer alle Berufsangehörigen und Geschlechter gemeint, auch wenn vorrangig, der Einfachheit geschuldet, von Logopädinnen gesprochen wird.

² SLPs = Plural von abgekürzter Form des Begriffs der Speech- and Language-Therapists, siehe auch Glossar

³ Es wird mitunter diskutiert, ob der Begriff des globus pharyngeus nicht zusätzlich als Dysphagie bezeichnet werden sollte. Hier ist die Expertenlandschaft uneins. (Logemann, 1998)

⁴ transdisziplinär: gemeinsam am Patienten; verschiedene Disziplinen sind zeitgleich therapeutisch tätig unter genauer Absprache und Planung der zu erreichenden Therapieziele und Therapieinhalte

⁵ Enuvo ist ein schweizerisches Unternehmen, welches Werkzeuge zur Erstellung von Umfragen im Internet anbietet. Die zugrunde liegende Firma mit Sitz in Zürich entwickelt Internet-Technologien und Applikationen; siehe auch https://www.enuvo.ch/ (Umfrage-Online, 2020)

⁶ Erläuterung zu den Foren, in denen eine Platzierung der Umfrage erfolgte: "Die Logos - Forum für Logopäden", private Face-Gruppe, 7.343 Mitglieder mit nachgewiesener Berufsausbildung im sprachtherapeutischen Bereich; siehe auch https://www.facebook.com/groups/dielogos/?multi permalinks=3577894675621625 "Logopädie-Netzwerk Deutschland", private Facebook-Gruppe, 3.296 Mitglieder bestehend aus Berufstätigen und Studenten/ Auszubildenden aus dem sprachtherapeutischen Bereich; siehe auch https://www.facebook.com/groups/469370929875068 "Neurogene Dysphagien-Professionals", private Facebook-Gruppe, 2.730 Mitglieder: bestehend aus Logopädinnen und Logopäden, sowie Dysphagiologen oder Deglutologen aus Europa aber auch über die Grenzen hinaus, zum gegenseitigen wissenschaftlichen und praxisbezogenen Austausch zum Thema der neurogenen Dysphagie; siehe auch https://www.facebook.com/groups/167465243940 " Forum Logocum- Treffpunkt Logopädie", private Facebook-Gruppe, 4.463 Mitglieder mit nachgewiesener sprachtherapeutischer Ausbildung; siehe auch https://www.facebook.com/groups/363975087008940 " Therapiefachberufe in Deutschland", private Facebook-Gruppe, 3.999 Mitglieder aus den Therapiebereichen des Heilmittelbereiches (ElOP); diese Gruppe widmet sich neuen Trends und berufspolitischen Entwicklungen der Heilmittelbranche; siehe auch https://www.facebook.com/groups/PhysioDeutschland/about

⁷ zur Erklärung der Fachkräfte siehe auch die einleitende Erläuterung zur Berufsbezeichnung auf Seite 1

⁸ Der "Deutsche Bundesverband für akademische Sprachtherapie und Logopädie" (dbs) ist der Verband akademisch ausgebildeter Sprachtherapeuten/Logopäden für Prävention, Diagnostik, Therapie, Beratung und Nachsorge bei Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und der Nahrungsaufnahme im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter. Siehe auch https://www.dbs- ev.de/hochschule/umfragenforschungsprojekte/

⁹ siehe Fußnote 1 die graphische Darstellung aller Umfrageergebnisse ist im Anhang dieser Arbeit einsehbar

¹⁰ die graphische Darstellung aller Umfrageergebnisse ist im Anhang dieser Arbeit einsehbar

¹¹ siehe Fußnote Nr.10

¹² bildgebende Verfahren können seid jüngster Zeit teilweise auch selbstständig oder begleitend von sehr spezialisierten Logopädinnen durchgeführt werden

¹³ die hyoidale Muskulatur, die Region um das Zungenbein (Hyoid), kann den Schluckakt beeinträchtigen. Dies wäre ein Hinweis auf eine organische Ursache, die derzeit noch wenig in Betracht gezogen wird.

¹⁴ siehe Fußnote Nr.10

¹⁵ diese Darstellung ist als Ranking anzusehen

¹⁶ siehe Fußnote Nr. 10; weitere Therapieinhalte siehe Anhang;

¹⁷ siehe Fußnote Nr. 10