Erfahrungen mit der Pflegedokumentation - Handhabung und Probleme

Inhalt

Vorwort

1. Vorstellung des Krankenhauses und der Station
1.1. Vorstellung des Krankenhauses
1.2 Vorstellung der Station

2 Derzeitiger Stand und Handhabung der Pflegedokumentation auf der Station GII und Begründung der konkreten Themenwahl
2.1 Derzeitiger Stand und Handhabung der Plegedokumentation
2.2 Begründung der Themenwahl

3 Soll- Anforderungen
3.1 Dokumentationsprinzipien
3.2 Erstellen von Kriterien und Checklisten zum Aufbau eines Analyseschemas

4 Planung und Durchführung

5 Ergebnisdarstellung, Interpretation und Konsequenzen
5.1 Ergebnisdarstellung
5.2 Interpretation und Konsequenzen

Literatur

Vorwort

So eine Arbeit wird eigentlich nie fertig,

man muss sie für fertig erklären,

wenn man nach Zeit und Umständen das Mögliche getan hat.

(Johann Wolfgang von Goethe)

„Pflegedokumentation“ ist ein Thema, dass in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung gewonnen hat. Das Gesundheitsstrukturgesetz veränderte sich zunehmend und es wurde dadurch notwendig, die Pflegequalität zu überprüfen und zu beurteilen. Der Druck in der Pflege, wirtschaftlicher zu arbeiten, wurde zur zentralen Herausforderung für unser modernes Pflegeverständnis. Die Herausforderung nimmt vor allem auf die praktische Tätigkeit der Pflegenden großen Einfluss.

In den Teamgesprächen führten wir uns vor Augen, warum und wie wir besser das dokumentieren können, was wir täglich am und mit den Patienten leisten. Es entstand Unsicherheit und Zweifel in der Frage wie und in welchem Umfang wir dokumentieren sollen. Oft wird die Dokumentation als Belastung des Pflegepersonals dargestellt, obwohl sie ein so wichtiger Bestandteil in unserer täglichen Arbeit ist.

In allen Köpfen der Mitarbeiter muss das Bewusstsein vorhanden sein, dass durch das gewissenhafte Führen der Pflegedokumente die Qualität der Pflege gesichert und nachgewiesen werden kann und muss.

Aus diesem Grund erstellte ich eine Analyse über die Handhabung Pflegedokumentation auf der Station GII, ganz besonders, um meinem Team sichtbar zu machen und nachzuweisen, wo Mängel abgestellt werden müssen und Reserven voll auszuschöpfen sind.

Es ist eine sehr umfangreiche Thematik, die jeden von uns Pflegenden angeht.

1. Vorstellung des Krankenhauses und der Station

1.1. Vorstellung des Krankenhauses

Das Städtische Krankenhaus Dresden Neustadt ist ein Krankenhaus der Regelversorgung. Es entstand im Mai 1945 als eines der ersten Hilfskrankenhäuser nach der schlimmsten Kriegskatastrophe, die sich auf deutschem Boden je zugetragen hatte.

Im Jahr 1980 erhielt das Krankenhaus die Zuerkennung des Status eines Bezirkskrankenhauses.

Ab 1991 wurde die Einrichtung schrittweise saniert.

1997 wird das „Krankenhaus Dresden-Neustadt Städtisches Klinikum“, als Eigenbetrieb der Stadt Dresden geführt. Es gibt verschiedene dazugehörige Außenstellen:

Klinikum Weißer Hirsch

Heinrich – Cotta Str. 12

01324 Dresden

Klinikum Neurologie Ermelhaus

Augustusweg 112

01445 Radebeul

Geriatrische Rehabilitationsklinik

Dresden Löbtau

Altoner Str. 2a

01159 Dresden

Das Klinikum umfasst mit den Außenstellen 743 vollstationäre und 30 teilstationäre Betten sowie einer Geriatrischen Rehabilitation mit 80 vollstationären und 20 tagesklinischen Betten. Diese verteilen sich auf die Fachrichtungen Anästhesiologie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Innere Medizin, Infektologie, Neurochirugie, Neurologie, Rehabilitation, Onkologie, Chirugie, Geriatrie und Pädiatrie.

Schwerpunkte liegen, neben der umfassenden Versorgung und Behandlung der Patienten, in der Ausbildung von Ärzten, Pflegekräften und Krankengymnasten.

Im Mai 2000 wurde das Städtische Krankenhaus Dresden-Neustadt als erste medizinische Einrichtung der Landeshauptstadt und als dritte in Sachsen ordentliches Mitglied im Deutschen Netz Gesundheitsfördernder Krankenhäuser der Weltgesundheitsorganisation. Das WHO-Netzwerk wurde 1990 ins Leben gerufen und hat die Bildung einer internationalen Gemeinschaft von Krankenhäusern zum Ziel, die sich besonders um die Entwicklung innovativer Gesundheitsstrategien verdient machen.

Im Mittelpunkt der gegenwärtigen gesundheitsfördernden Arbeit des Klinikums stehen eigene Projekte:

- Erstellung von Pflegestandards (Pflegequalität, Arbeitsweise, personeller Aufwand)
- Stressbewältigung für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik für Anästhesiologie

und Intensivmedizin

- Beziehungen zur Umwelt (sozial, materiell). Medizinische Qualitätsgemeinschaft

Dresden- Nord

- Komplexe und zeitsparende Erfassung der nosokomnialen Infektionen
- Kooperation des Labors des Städtischen Krankenhauses mit der

Landesuntersuchungsanstalt Dresden

- Mitarbeiterbefragung
- Ökologie 2000 - unser Krankenhaus auf dem Prüfstand des Umweltschutzes

Zur Entlastung des Pflegepersonals gibt es im Krankenhaus eine Reihe von Diensten und Einrichtungen. Zum Beispiel der Krankentransport, der Hol -und Bringe - dienst, Begleitservice für Patienten, Zentralsterilisation, zentrale Speisenversorgung und Tablettsystem, Beratungsdienste, wie Sozialdienst und Klinikseelsorge, aber auch Ernährungs- und Diabetesberatungen. Die EDV-Anlagen mit klinikeigenem Intranet sind eine Arbeitserleichterung für das Personal.

Außerdem bietet das Klinikum auf der Industriestraße zahlreiche Serviceleistungen für die Patienten an.

Es gibt einen Friseur, eine Fußpflege, ein Kosmetikstudio, eine Bibliothek, eine Cafeteria mit Verkaufsstelle. Telefon, Rundfunk und Fernsehen am Krankenbett sind zur Selbstverständlichkeit geworden.

Der liebevoll gestaltete Krankenhausgarten lädt Patienten und Besucher zum Verweilen ein.

1. 2 Vorstellung der Station

Die Station GII, die ich als Stationsleitung führe, befindet sich zwischen dem Haus F, der Kinderklinik/ Frauenklinik und dem Haus H, der Medizinischen Klinik, im ersten Stock.

Die Station GII ist eine gastroenterologische Station, die der Medizinischen Klinik angeschlossen ist.

Sie verfügt über eine Kapazität von 21 Betten. Alle diese Räumlichkeiten sind mit einer Sanitärzelle, inklusive Dusche, Anschlüssen für Sauerstoff und Absaugvorrichtungen ausgestattet.

Zur Wahrung der Sicherheit von Patienten und Personal ist die Eingangstür unserer wie auch jeder anderen Station im Haus nur mit einem speziellen Code zu öffnen. Patienten und Besucher müssen klingeln.

Im letzten Jahr wurden bei uns 1000,5 Patienten behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 6,2 Tage.

Zu uns kommen Patienten, die sich regelmäßig Kontrollen und Therapien im Verdauungstrakt unterziehen müssen, aber auch zur Erstdiagnostik. Schwerstkranke, Betagte und Finalpflegen gehören ebenfalls zu unserem Versorgungsbereich.

Die folgende Auflistung zeigt welche Krankheitsbilder Schwerpunkte unserer Tätigkeit sind:

- Ösophagusvarizen
- Leberzirrhose
- Mageneingangs, - u. - ausgangsstenosen
- Cholezystolithiasis
- Tumoren im Bereich des Ösophagus, Magen, Pankreas, Kolon, Rektum
- gastrointestinale Blutungen
- Kolitis
- Problematik- enterale Ernährung/ Legen und Entfernen einer PEG

Seit diesem Jahr wird auf unserer Station ein neues Diagnostikverfahren für Patienten mit Erkrankungen des Dünndarmes angewandt. Es ist in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus Friedrichstadt aufgenommen worden und nennt sich Kapsel-Endoskopie. Für die betroffenen Patienten ist es eine relativ schonende Variante. Sie schlucken eine Given Imaging M2A-Kapsel, die auf natürlichem Wege das Verdauungssystem passiert und dabei Bilder vom Verdauungstrakt aufnimmt. Die Bilder werden an eine Sensorvorrichtung übertragen, die am Bauch des Patienten angebracht wird. Diese Sensoren sind an den Walkman - ähnlichen Given- Datenrekorder angeschlossen, den der Patient an der Hüfte trägt und der alle Bilder speichert.

Nach 8 Stunden kann der Arzt den Datenrekorder abnehmen und die Aufnahmen auswerten. Die Kapsel wird rektal ausgeschieden.

Die Station GII hat 9,25 Planstellen. Das Team ist zur Zeit mit sieben Vollzeitkräften, drei Teilzeitkräften, einem Stationsarzt, einer Stationssekretärin und einer Stationshilfe besetzt.

Ein Zivildienstleistender unterstützt uns bei vielen anfallenden Arbeiten des Tagesablaufs.

Die Schüleranleitung übernehmen zwei ausgebildete Mentoren.

Für neue Mitarbeiter gibt es ein Einarbeitungskonzept mit persönlichem Katalog, welcher von der Standardgruppe erstellt wurde.

Fortbildungen sind für unsere Arbeit ein wichtiger Bestandteil. Das Pflegepersonal nimmt regelmäßig an intern und extern angebotenen Veranstaltungen teil.

Wir sehen die Erweiterung unseres Fachwissens als Grundlage einer qualitativ guten Pflege, welches stets gefördert werden muß.

Die gewonnenen Erkenntnisse werden im Anschluss an die externen Fortbildungen in einer Teambesprechung an die Mitarbeiter weitergegeben.

In Absprache mit der endoskopischen Abteilung ist es uns möglich, soweit es die Dienstplangestaltung erlaubt, einen Mitarbeiter direkt in dieser Abteilung für einen Tag im Monat als Weiterbildungsmaßnahme tätig sein zu lassen.

Um alle Teammitglieder mit neuen Informationen erreichen zu können, fassen wir diese nach der Besprechung noch einmal in einem Protokoll zusammen, welches jeder persönlich erhält.

Außerdem entsteht jeden Monat, Dank der Initiative unseres Pflegers, ein Stationsmemo´, indem alle angefallenen wichtigen Veränderungen, Probleme usw. verankert sind. Dieses Memo erhält ebenfalls jeder in Verbindung mit der monatlichen Gehaltsbescheinigung.

Viele Pflegekräfte heften sich diese Informationsblätter ab und können so bei Bedarf auch nachlesen.

Die Organisation des Stationsablaufs und Förderung des Personals sowie die Dienstplangestaltung obliegen mir als Stationsschwester.

Mein Stellvertreter - ein Stationspfleger - unterstützt mich dabei. Er übernimmt insbesondere die Dienstplanung und bespricht seine Ideen mit mir.

Die Mitarbeiter versorgen die Patienten in drei Schichten:

- Frühschicht: 6.00 Uhr bis 14.30 Uhr
- Zwischendienst 12.30 Uhr bis 21.00 Uhr
- Spätdienst: 13.30 Uhr bis 22.00 Uhr
- Nachtdienst: 21.45 Uhr bis 06.15 Uhr

Die Pausen von jeweils 30 Minuten wurden mit berechnet.

Für die Motivation der Mitarbeiter wurde ein Wunschdienstplan eingeführt, sowie die Urlaubsgestaltung diesem angepasst.

Die Stationsschwester leistet ihren Dienst nur im Frühdienst, um den Stationsablauf besser koordinieren zu können.

Auf unserer Station arbeiten wir nach Pflegestandards, die von einer Projektgruppe der Einrichtung erstellt wurden und auch von dieser aktualisiert werden.

Diese Pflegestandards geben Sollvorstellungen der Pflegequalität wieder, an denen die tatsächliche Leistung gemessen wird. Es sind allgemeingültige und akzeptierte Normen, die den Aufgabenbereich und die Qualität der Pflege definieren.

Sie legen fest, was die Pflegepersonen in einer konkreten Situation generell leisten wollen/sollen und wie diese Leistung auszusehen hat.

Diese Pflegestandards liegen in schriftlicher Form vor, sind leicht verständlich formuliert, leicht anwendbar und zugänglich für das Personal und andere Beteiligte. Sie sind fachlich begründet und innerhalb der Berufsgruppe anerkannt, d.h. sie sind konsensfähig.

Die Erstellung geschieht auf der Basis einer gründlichen Literaturrecherche und in Absprache mit der Krankenpflegeschule, Hygienefachkräften, Ärzten und anderen an der Pflege beteiligten Fachkräfte.

Die Pflegestandards sind als Grundlage für eine gewissenhafte Dokumentation unentbehrlich. Zur Unterstützung dieser entwickelte die Standardgruppe „Pflege-Kürzel“.

Diese erleichtern die tägliche mehrmalige Dokumentation und sind trotz Genauigkeit zeitsparend.

Der Frühdienst beginnt mit der Dienstübergabe.

Die Problematiken der letzten Schicht werden besprochen, damit alle Diensthabenden einen Überblick über die Patienten auf der Station haben. Dazu gehören insbesondere die Patienten mit Pflegeproblemen. Danach erfolgt die Aufteilung der Pflegekräfte auf die Zimmer. Wir arbeiten nach der Bereichspflege. Eine Pflegekraft ist für mehrere Patienten zuständig und begleitet und betreut diese während der ganzen Schicht.

Auszubildende werden in den Tagesablauf mit einbezogen und den Mentoren oder entsprechend qualifiziertem Personal unterstellt. Die Pflegekräfte übernehmen eigenverantwortlich alle pflegerischen und administrativen Arbeiten in ihrem Bereich. Durch die umfassende, ganzheitliche Pflege wird die Eigenständigkeit, die Verantwortung und die Entscheidungskompetenz der beteiligten Mitarbeiter gefördert.

Auch für den Patienten ist das eine positive Errungenschaft, für ihn gibt es immer die gleiche vertraute Bezugsperson, die noch individueller die Pflege und Betreuung durchführen kann.

Die Dienstübergabe vom Frühdienst an den Spätdienst erfolgt seit November 2001 am Patientenbett. Aus organisatorischen Gründen ist dies nur zu diesem Zeitpunkt möglich. Aber unsere daraus gesammelten Erfahrungen zeigen eine bessere Zufriedenheit bei den Patienten und eine konkretere Dienstübergabe beim Pflegepersonal.

2 Derzeitiger Stand und Handhabung der Pflegedokumentation auf der Station GII und Begründung der konkreten Themenwahl

2.1 Derzeitiger Stand und Handhabung der Plegedokumentation

Qualität verbessern! Diese Forderung ist inzwischen allgegenwärtig. Doch wo fängt man an?

Welches sind die wesentlichen Voraussetzungen, dass unsere stetigen Bemühungen sich letztlich auch erfolgreich umsetzen lassen?

Die Pflege muss geplant und dann auf Station praktisch umgesetzt werden.

Durch gezielte Arbeitsablaufanalysen und entsprechende Hilfs- und Arbeitsmittel können Bereichspflegekonzepte patientenorientiert umgesetzt werden. In der Praxis ist die gemeinsame Informationsgrundlage aller am Pflegeprozess Beteiligten die wichtigste Voraussetzung für pflegerisch richtiges Handeln. Dies geschieht durch eine einheitliche, systematische Dokumentation.

[...]