Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1 EINLEITUNG UND PROBLEMSTELLUNG
2 ZIELSETZUNG
3 GEGENWARTIGER KENNTNISSTAND
3.1 Das deutsche Gesundheitssystem
3.1.1 Die Geschichte des deutschen Gesundheitssystems
3.1.2 Das Sozialversicherungssystem in Deutschland
3.1.3 Grundprinzipien der sozialen Sicherung
3.1.3.1 Solidarprinzip
3.1.3.2 Subsidiaritatsprinzip
3.1.3.3 Bedarfsdeckungsprinzip
3.1.3.4 Sachleistungsprinzip
3.1.3.5 Versicherungspflicht
3.1.3.6 Selbstverwaltung
3.1.4 Grundstrukturen des deutschen Gesundheitssystems
3.1.4.1 Regulierung
3.1.4.2 Finanzierung
3.1.4.3 Leistungserbringung
3.1.4.4 Zusammenspiel von Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung
3.1.5 Gesetzliche und private Krankenversicherung
3.1.6 Das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich
3.2 Die stationare Krankenhausversorgung in Deutschland
3.2.1 Das System der stationaren Versorgung
3.2.2 Strukturdaten
3.2.2.1 Finanzierungstrager
3.2.2.2 Aufgaben
3.2.3 Basisdaten
3.2.3.1 Krankenhauser und Betten
3.2.3.2 Leistungen
3.2.3.3 Personal
3.2.3.4 Ausgaben
3.2.4 Organisation
3.2.4.1 Krankenhausbehandlung
3.2.4.2 Krankenhausplanung
3.2.5 Kosten und Finanzierung
3.2.5.1 Kosten
3.2.5.2 Finanzierung
3.2.6 Das deutsche DRG-Fallpauschalensystem
3.2.6.1 Budgetverhandlungen
3.3 Problempunkte der stationiiren Versorgung in Deutschland
3.3.1 Ausgaben
3.3.2 Personalmangel
3.3.3 Hohere Leistungsinanspruchnahme
3.3.4 Schnittstellenprobleme nach der Operation
3.3.5 Sicherheit / Krankenhaushygiene und -infektionen
4 METHODIK
4.1 Grundlagen und Moglichkeiten des Vergleichs von Gesundheitssystemen
4.1.1 OECD Health Data
4.1.2 Commonwealth Fund
4.1.3 European Centre of Disease Prevention and Control (ECDC)
4.1.4 Eurobarometer der EU Kommission
4.2 Erstellung des Vergleichsrahmens
4.3 Vorgehen bei der Auswahl der Vergleichsstrukturen
4.4 Datenerhebung
5 ERGEBNISSE
5.1 Darstellung der Ergebnisse im Rahmen des Datenvergleichs
6 DISKUSSION
6.1 Diskussion der Methodik
6.2 Diskussion der Ergebnisse
7 ZUSAMMENFASSUNG
8 LITERATURVERZEICHNIS
9 ABBILDUNGS-, TABELLEN-, ABKURZUNGSVERZEICHNIS
9.1 Abbildungsverzeichnis
9.2 Tabellenverzeichnis
9.3 Abkurzungsverzeichnis
1 Einleitung und Problemstellung
Das deutsche Gesundheitssystem erfreut sich im internationalen Vergleich eines guten Ansehens. Auch die Statistik belegt die hohe Relevanz, die diesem Sektor in Deutschland beigemessen wird. So flieBen 11,2 % des Bruttoinlandsproduktes (BIP) in das Ge- sundheitswesen, was EU-weit den groBten Anteil entspricht:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: Laufende Gesundheitsausgaben 2015 in % des Bruttoinlandsprodukt (BIP) (zitiert nach Statis- tisches Bundesamt, 2018a)
Die Lebenserwartung liegt im Vergleich zur Schweiz um 2,3 Jahre zuruck. Das fanden Harvard-Wissenschaftler in einer Untersuchung von elf OECD Landern heraus (Bar- tens, 2018). Allerdings werden die eingesetzten Mittel oftmals nicht effizient genutzt und die erhaltene Versorgungsqualitat ist bisweilen mangelhaft. Das deutsche Gesund- heitssystem leidet unter einer Vielzahl von, oftmals auch uberflussigen Operationen, zu haufigen Untersuchungen, zu vielen verfugbaren Krankenhausbetten (Uberkapazitaten), vielen wahrgenommenen Arztbesuchen, Schnittstellenproblemen zwischen den einzel- nen Sektoren und dem Pflegenotstand (Busse, 2018; Bartens, 2018; Robert Koch Insti- tut, 2015a).
Der stationare Gesundheitsmarkt stellt mit einem Ausgabevolumen von 132,8 Mrd. Euro im Jahr 2016 einen sehr bedeutsamen Part der gesamten Gesundheitsausgaben in Hohe von 356,5 Mrd. Euro in der Bundesrepublik Deutschland dar. Krankenhauser zah- len dabei mit 92,5 Mrd. Euro zu den Einrichtungen mit den grobten Ausgaben (Statisti- sches Bundesamt [Destatis], 2018a). Auch ein Drittel der von den gesetzlichen Kran- kenkassen (GKV) getragenen Kosten fliebt in die stationare Versorgung (Busse & Blu- mel, 2014). In den OECD-Staaten entfielen im Jahr 2015 durchschnittlich 28 Prozent der Gesundheitsausgaben auf stationare Leistungen (OECD, 2017, S. 143). Aufgrund seiner schieren Grobe und der Tatsache, dass es sich beim Krankenhausmarkt um einen regulierten Markt handelt, steht dieser schon lange im Fokus vieler wirtschaftswissen- schaftlicher Studien und Diskussionen. Im Jahr 2014 waren 37 Prozent der Krankenhau- ser in Deutschland nicht investitionsfahig, darunter 62 Prozent in offentlicher Trager- schaft (Augurzky et al. 2015, S. 33).
2 Zielsetzung
Ziel der Arbeit ist es, die in der stationaren Versorgung in Deutschland bestehenden Probleme herauszuarbeiten und einen internationalen Vergleichsrahmen zu erstellen. Darauf aufbauend sollen die Daten analysiert werden, um Handlungsempfehlungen zu treffen und Schlussfolgerungen zu ziehen.
3 Gegenwartiger Kenntnisstand
3.1 Das deutsche Gesundheitssystem
3.1.1 Die Geschichte des deutschen Gesundheitssystems
Die Vorlaufer der heutigen gesetzlichen Krankenversicherung gehen bis in das Mittelal- ter zuruck. Fruhe Vorlaufer waren die Versorgungsgemeinschaften der Gilden und Zunfte, die auf dem Gegenseitigkeitsprinzip basierten. Landesweit verpflichtend wurde die gesetzliche Krankenversicherung mit der Verabschiedung des Krankenversiche- rungsgesetzes von 1883 durch Reichskanzler Otto von Bismarck und der daraus resul- tierenden Grundung der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies war die Geburtsstunde des deutschen Sozialversicherungssystems, das oft als Bismarck-System bezeichnet wird. In den Folgejahren wurden weitere Sozialversicherungssysteme geschaffen: die Unfallversicherung (1884), die Rentenversicherung (1889) und die Arbeitslosenversi- cherung (1927). Als letzter Zweig der Sozialversicherung wurde die Pflegeversicherung 1995 eingefuhrt. Anfang des 20. Jahrhunderts entstand zudem das System der privaten Krankenversicherung (Porter & Guth, 2012, S. 69).
Die neuere Geschichte des Gesundheitssystems in der Bundesrepublik Deutschland (BRD) kann in zwei Perioden unterteilt werden. In der ersten Periode lag der Schwer- punkt nach dem Zweiten Weltkrieg und im Zuge des Wirtschaftswunders auf dem Wie- deraufbau und Ausbau des Gesundheitssystems. Diese Periode dauerte bis ca. 1975 an. Es folgte eine zweite Periode der Kostendampfungspolitik, die bis heute anhalt. Das staatliche Gesundheitssystem nach sowjetischem Vorbild in der Deutschen Demokrati- schen Republik (DDR) wurde im Zuge der Wiedervereinigung abgeschafft und das Ge- sundheitssystem der BRD nahezu gleichbleibend auf die neuen Bundeslander erweitert (Porter & Guth, 2012, S. 69). Somit kann im Folgenden ausschlieBlich auf die Entwick- lungen in der BRD Bezug genommen werden.
Im Jahr 1951wurde zunachst mit dem GKV-Selbstverwaltungsgesetz die Selbstverwal- tung der Sozialversicherungstrager wieder vollstandig hergestellt (BGBl. I, S. 124). Es folgte mit dem Gesetz uber das Kassenarztrecht (GKAR - BGBl. I, S. 513) die Wieder- einfuhrung der Kassenarztlichen Vereinigungen (KVen) und die Grundung der Kassen- arztlichen Bundesvereinigung (KBV), denen eine zentrale Rolle im Gesundheitswesen zugewiesen wurde. Fortan schlossen KVen und Krankenversicherungen Gruppenvertra- ge ab, die ihnen die Moglichkeit einraumten, die ambulante Versorgung regional selbst zu organisieren. Fur alle niedergelassenen Arzte, die gesetzlich Versicherte behandeln wollten, war eine Mitgliedschaft in der KV verpflichtend. Weiterhin wurde den KVen das alleinige Recht zugesprochen, Zulassungen an niedergelassene Arzte zu vergeben (Porter & Guth, 2012, S. 70).
Die stationare Versorgung in den 1950er und 1960er Jahren war gepragt durch Unterfi- nanzierung, unzureichende Modernisierung und erheblichen Personalmangel. Dringend erforderliche Modernisierungs- und Baumabnahmen konnten nicht durchgefuhrt wer- den, da es keine gesetzliche Verpflichtung der Lander und Gemeinden zur Finanzierung der Krankenhauser gab. Zusatzlich wurde der Personalmangel im pflegerischen und arztlichen Bereich durch unzureichende Selbstkostendeckung verscharft. Eine im Jahr 1966 vom Bundestag in Auftrag gegebene Studie kam zu dem Ergebnis, dass ein erheb- licher Teil der Krankenhauskosten nicht gedeckt wurde und das Krankenhauswesen in Deutschland nicht dem internationalen Standard entsprach. Als Reaktion auf die Verof- fentlichung dieser Studie im Jahr 1969 leitete die Bundesregierung 1971die Reform der Krankenhausfinanzierung ein. Das gleichnamige Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG - BGBl. I, S. 1009) von 1972 und die anschliebend erlassene Bundespflegesatz- verordnung (BPflV - BGBl. I, S. 333) von 1973 gewahrten den Krankenhausern den Anspruch auf Selbstkostendeckung und fuhrten die staatliche Krankenhausplanung, die duale Finanzierung und die tagesgleichen Pflegesatze ein (Simon, 2017, S. 30-31).
3.1.2 Das Sozialversicherungssystem in Deutschland
Das System des deutschen Gesundheitswesens basiert auf der staatlichen Finanzierung uber Sozialversicherungen. Das heibt die Einwohner der BRD sind im Allgemeinen sozialversichert, und ihre arztliche Behandlung wird uber diese Versicherung bezahlt. Es gibt verschiedene Formen der Sozialversicherung in Deutschland: die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die Pflegeversicherung, die Unfallversicherung, die Ar- beitslosenversicherung und die Rentenversicherung. Auberdem gibt es die private Krankenversicherung (PKV) und die staatliche Beihilfe fur Beamte. Die zentralen Auf- gaben vor allem der Kranken- und Pflegeversicherungen sind in ihrem sogenannten Versorgungsauftrag zusammengefasst. Sie haben den Auftrag, kurativ (heilend), rehabi- litiv (wiederherstellend), palliativ (lindernd) und praventiv (vorbeugend) wirksam zu werden. Die Institutionen, die solche Leistungen erbringen, sind entweder private oder staatliche Einrichtungen. Dazu gehoren:
- ambulante Gesundheitseinrichtungen (Arztehauser, Pflegedienste)
- stationare Einrichtungen (Krankenhauser und Pflegeheime)
- Trager staatlicher Einrichtungen (Bund, Lander, Gemeinden mit speziellen Aufgaben)
- Verbande der freien Wohlfahrtspflege (z. B. Caritas, Deutsches Rotes Kreuz u.a.)
- private Leistungserbringer (Apotheken, Arzte mit privaten Praxen u. a.)
(Schrimpf & Bahnemann, 2012, S. 41)
3.1.3 Grundprinzipien der sozialen Sicherung
Das System der sozialen Sicherung und Versorgung im Krankheitsfall baut auf einer Reihe von Grundprinzipien auf, die nicht erst mit der Grundung der Bundesrepublik Deutschland entstanden sind, sondern tief in der Geschichte und Kultur Deutschlands verwurzelt sind. Obwohl die nachfolgend genannten Grundprinzipien zumeist nicht oder nur sehr allgemein in der Verfassung oder im Sozialrecht ausformuliert wurden, besitzen diese eine hohe Bedeutung und werden von den grundlegenden Werthaltungen und Uberzeugungen in der Gesellschaft getragen. Viele Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens wurzeln in der Konzeption der GKV im Zuge der Sozialgesetzge- bung von Bismarck aus dem Jahr 1883 und den daran anknupfenden Entwicklungen. So handelt es sich bei den nachfolgend aufgefuhrten Grundprinzipien vor allem um Prinzi- pien, die fur die gesetzliche Krankenversicherung grundlegend sind. Da uber 90 Prozent der Bevolkerung in Deutschland gesetzlich krankenversichert sind, haben diese Grund- prinzipien eine zentrale Bedeutung fur das gesamte System der sozialen Sicherung und Versorgung im Krankheitsfall. Die aktuellen Grundprinzipien sind hingegen keine unveranderbaren GroBen, sondern im Laufe der Jahrzehnte entstanden und konnen durch die Bundesregierung jederzeit modifiziert oder sogar abgeschafft werden (Simon, 2017, S. 59-60).
3.1.3.1 Solidarprinzip
Das zentrale und wichtigste Prinzip der sozialen Sicherung und Versorgung im Krank- heitsfall und Basis der GKV ist das Solidarprinzip (auch Solidaritatsprinzip). Solidaritat bedeutet vereinfacht formuliert, dass sich Mitglieder einer definierten Solidargemein- schaft gegenseitig Hilfe und Unterstutzung gewahren (Simon, 2013, S. 104). Die Bei- tragshohe der Versicherten in der Solidargemeinschaft richtet sich dabei nach dem personlichen Einkommen und somit nach der individuellen finanziellen Leistungsfahigkeit (§ 3 SGB V). Der Leistungsanspruch orientiert sich jedoch an der individuellen Bedurf- tigkeit und folglich ist der Anspruch auf und Umfang von Gesundheitsleistungen unab- hangig von der Beitragshohe (Simon, 2017, S. 61-62).
Da Leistungen nach dem Bedarf gewahrt werden, sich die Finanzierung jedoch an der Leistungsfahigkeit orientiert, kommt es folglich zu Umverteilungseffekten. In der Soli- dargemeinschaft kann somit zwischen zwei Versichertentypen unterschieden werden. Auf der einen Seite gibt es die Nettozahlerinnen und -zahler, die mehr einzahlen als sie in Anspruch nehmen, und auf der anderen Seite gibt es die Nettoempfangerinnen und - empfanger, deren Leistungen mit hoheren Kosten verbunden sind. Nettozahlerinnen und -zahler sind zumeist junge, gesunde Erwerbstatige ohne oder mit wenigen beitragsfreien Mitversicherten. Nettoempfangerinnen und -empfanger hingegen sind zumeist chro- nisch Kranke, ein GroBteil der Rentnerinnen und Rentner und Mitglieder mit geringem Einkommen und zahlreichen Mitversicherten (bpb, 2013a).
3.1.3.2 Subsidiaritiitsprinzip
Als weiteres Prinzip der sozialen Sicherung und Versorgung im Krankheitsfall gilt in Deutschland das Subsidiaritatsprinzip. Zunachst ist festzuhalten, dass die vorab be- schriebene Solidaritat die Eigenverantwortung sowie die aktive Selbsthilfe nicht voll- standig ersetzen kann und auch nicht soll. Daher wird dem Solidarprinzip das Subsidia- ritatsprinzip erganzend zur Seite gestellt. Dieses Prinzip besagt, dass Lasten, die von Individuen und kleineren Solidargemeinschaften getragen werden konnen, auch von diesen zu ubernehmen sind. Die groBere Solidargemeinschaft tritt folglich erst ein, wenn die kleinere Gemeinschaft uberfordert ist. Das Zusammenspiel von Solidaritat und Eigenverantwortung in der GKV sind in § 1 SGB V gesetzlich festgeschrieben. Fur die Inanspruchnahme von Solidargemeinschaften lasst sich aus dem Subsidiaritatsprinzip eine nach ihrer Leistungsfahigkeit gestufte Pyramide ableiten:
- Das betroffene Individuum hat zunachst die Lasten selbst zu tragen, die seiner Leistungsfahigkeit entsprechen und ihm zumutbar sind.
- Lebens-, Ehepartner und die Familie erbringen danach ihre Unterstutzungsleis- tungen.
- Werden auch diese durch die notwendigen Unterstutzungsleistungen uberfordert, tritt eine groBere Solidargemeinschaft wie z.B. die GKV ein.
- Erst als letzte Instanz sollte die Gemeinschaft aller Staatsburger als groBte Soli- dargemeinschaft in Anspruch genommen werden.
- Das Prinzip der Subsidiaritat findet sich in der GKV vor allem im Ausschluss von Bagatellarzneimitteln und Zuzahlungs-, Hartefall- und Uberforderungsrege- lungen wieder (Simon, 2017, S. 62-63).
3.1.3.3 Bedarfsdeckungsprinzip
Im Krankheitsfall wird den Versicherten der GKV ein Anspruch auf die medizinisch notwendigen Leistungen gewahrt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) besagt, dass Sach- und Dienstleistungen im Rahmen der Krankenbehandlung „ausrei- chend, zweckmaBig und wirtschaftlich“ sein mussen und „das MaB des Notwendigen nicht uberschreiten“ durfen. Gleichzeitig werden Leistungserbringer und Krankenkassen in § 70 Abs. 1 SGB V verpflichtet, „eine bedarfsgerechte und gleichmaBige, dem allge- mein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewahrleisten“. Das Bedarfsdeckungsprinzip wird auch nicht durch den Grundsatz der Beitragssatzstabilitat (§ 71 SGB V) auber Kraft gesetzt, sondern in § 1 Abs. 1 SGB V wird ausdrucklich der Vorrang des Bedarfsdeckungsprinzips herausge- stellt. Hier heibt es explizit, dass eine Beitragssatzerhohung zulassig ist, wenn die not- wendige medizinische Versorgung anders nicht zu gewahrleisten ist (Simon, 2017, S. 63-64).
3.1.3.4 Sachleistungsprinzip
Im gesetzlichen Krankenversicherungssystem werden den Versicherten die Leistungen im Krankheitsfall uberwiegend als Sachleistungen gewahrt. Um dies zu gewahrleisten, schlieben Krankenkassen mit Leistungserbringern Vertrage ab, in denen sich die Leis- tungserbringer zur Behandlung von Versicherten und die Krankenkassen zur Zahlung von vereinbarten Vergutungen rechtlich verpflichten. Gegen Vorlage einer Versicher- tenkarte, den die Versicherten jeweils von ihrer Krankenkasse erhalten, konnen diese beispielsweise von Vertragsarzten, Krankenhausern oder Apotheken Leistungen kosten- los in Anspruch nehmen. Die erbrachten Leistungen werden den Krankenkassen an- schliebend durch die Leistungserbringer in Rechnung gestellt. Versicherte der GKV konnen somit medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, ohne selbst in Vorleistung treten zu mussen. Gegenstuck des Sachleistungsprinzips ist das Kostenerstattungsprin- zip, bei dem der Empfanger der medizinischen Leistung die Rechnung vom Leistungs- erbringer direkt erhalt und bezahlt und diese danach bei seiner Versicherung einreicht. Das Prinzip der Kostenerstattung kommt uberwiegend in der privaten Krankenversiche- rung zum Einsatz. Nach § 13 SGB V Abs. 2 gibt es jedoch auch in der GKV die Mog- lichkeit der Kostenerstattung als Wahlleistung, die durch eine Satzungsanderung der jeweiligen Krankenkasse geschaffen werden kann (Simon, 2017, S. 65).
3.1.3.5 Versicherungspflicht
Im Kern ist die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland eine Zwangsversiche- rung. Fur alle Arbeiter und Angestellte, die ein Einkommen unterhalb einer gesetzlich festgelegten Einkommensgrenze (Versicherungspflichtgrenze) haben, gilt eine Versi- cherungspflicht. Mit Eintritt in ein Beschaftigungsverhaltnis mussen diese Personen Pflichtmitglied in einer der gesetzlichen Krankenkassen werden. Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstarkungsgesetzes im Jahr 2007 wurde die Versicherungspflicht schrittweise geandert und seit dem Jahr 2009 gilt eine allgemeine Versicherungspflicht fur alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland. Die gesetzliche Grundlage zur Versi- cherungspflicht in der GKV bildet § 5 SGB V. Seit 1996 besteht fur Versicherte Wahl- freiheit zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, die mittels Gesetz oder Satzungsbe- schluss geoffnet wurden. Die durch Gesetz oder Satzungsbeschluss geoffneten Kran- kenkassen sind dazu verpflichtet, alle versicherungspflichtigen Personen der GKV auf- zunehmen (Simon, 2017, S. 66).
3.1.3.6 Selbstverwaltung
Der Staat gibt lediglich die gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie die grundsatzlichen Aufgaben vor. Die Versicherten und Beitragszahler sowie die Leistungserbringer orga- nisieren sich jedoch selbst in Verbanden, die in eigener Verantwortung die medizinische Versorgung der Bevolkerung ubernehmen. Zu den Einrichtungen der Selbstverwaltung gehoren insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenarztlichen bezie- hungsweise Kassenzahnarztlichen Vereinigungen. Sie sind handelnde Korperschaften des offentlichen Rechts. Krankenkassen, Kassenarztliche und Kassenzahnarztlichen Vereinigungen bilden jeweils gemeinsame, bundesweit tatige Verbande. Alle Kranken- kassen sind im GKV-Spitzenverband vertreten. Die Kassenarztlichen und Kassenzahn- arztlichen Vereinigungen der Bundeslander bilden die Kassenarztliche Bundesvereini- gung (KBV) und die Kassenzahnarztliche Bundesvereinigung (KZBV). Der GKV- Spitzenverband, die KBV und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bilden den Ge- meinsamen Bundesausschuss (G-BA) mit Sitz in Berlin (Bundesministerium fur Ge- sundheit, 2018a).
3.1.4 Grundstrukturen des deutschen Gesundheitssystems
Das deutsche Gesundheitssystem setzt sich aus dem Zusammenspiel von Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringern zusammen (Simon, 2017, S. 69). Zunachst wer- den die drei Bereiche Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringer separat be- trachtet und anschlieBend wird die Grundstruktur des deutschen Gesundheitswesens als Zusammenspiel der drei genannten Bereiche in Abb. 2 dargestellt und naher erlautert.
3.1.4.1 Regulierung
Die staatliche Regulierung des deutschen Gesundheitssystems kann dahingehend zu- sammengefasst werden, dass die Bundesregierung die oberste und maBgebliche Instanz fur die Regulierung des Gesundheitssystems ist, sich aber weitgehend auf eine allge- meine Rahmensetzung beschrankt und die Ausgestaltung des konkreten Versorgungs- systems den einzelnen Akteuren der Selbstverwaltung uberlasst. Somit kommt den Ver- banden und Korperschaften der Selbstverwaltung - Landes- und Bundesverbande der Krankenkassen, Kassen(zahn)arzte und Krankenhausgesellschaften sowie G-BA - eine zentrale Rolle im Gesundheitssystem zu. Sollten sich die Verbande und Korperschaften in Verhandlungen nicht einigen oder entsprechen diese Vereinbarungen nicht den Vor- gaben des Gesetzes, nimmt der Staat vom Recht der Letztentscheidung Gebrauch (Simon, 2017, S. 70).
Im internationalen Vergleich ist das AusmaB der staatlichen Regulierung im deutschen Gesundheitswesen relativ hoch, da sowohl der GroBteil des Leistungskataloges der GKV als auch die Vergutungssysteme sehr detailliert geregelt sind. Jedoch sind der staatlichen Steuerung verfassungsrechtliche Grenzen gesetzt (z.B. Grundrecht auf freie Berufswahl), sodass sich diese uberwiegend auf das Setzen von wirtschaftlichen Anrei- zen beschrankt. So kann der Staat z.B. den zugelassenen Krankenhausern offentliche Investitionsforderungen zuteilen oder Behandlungen von GKV-Versicherten gewahren oder verweigern (Simon, 2017, S. 70).
Der Staat ist in Deutschland jedoch kein einheitlicher Akteur. Vielmehr sind die Regu- lierungsaufgaben auf verschiedene staatliche Ebenen und Institutionen verteilt. In Art. 20 und 28 des Grundgesetzes (GG - BGBl., S. 1) ist der Foderalismus als grundlegendes Organisationsprinzip der Bundesrepublik Deutschland festgeschrieben. Kennzeichnend fur das foderale System ist die vertikale Gewaltenteilung und somit die Aufteilung der Macht bzw. rechtlichen Kompetenzen zwischen Bund und Landern (bpb 2013b). Uber den Bundesrat wirken die Lander an der Gesetzgebung des Bundes mit. Allerdings sind die Mitwirkungsrechte des Bundesrates gegenuber denen des Bundestages abgestuft. Wahrend im Fall von Zustimmungsgesetzen eine ausdruckliche Mehrheit im Bundesrat fur deren Inkrafttreten erforderlich ist, kann der Bundesrat bei Einspruchsgesetzen, die vom Bundestag verabschiedet werden, das Inkrafttreten durch seinen Einspruch ledig- lich verzogern, aber nicht verhindern. Fur das Gesundheitssystem ist diese vertikale Gewaltenteilung dahingehend von Bedeutung, dass ein Teil der Gesundheitsgesetzge- bung zustimmungspflichtig ist. In der Vergangenheit fuhrten daher Differenzen zwi- schen Bundestag und Bundesrat haufig zu Anderungen von Gesetzesvorlagen oder so- gar zum Scheitern von Reformen (Simon, 2017, S. 70-72).
Auch im Gesundheitswesen sind die Aufgaben und Zustandigkeiten der staatlichen Verwaltung zwischen Bund und Landern aufgeteilt. Dabei ist das Bundesministerium fur Gesundheit (BMG) fur das Gesundheitswesen die oberste Verwaltungsbehorde des Bundes. Zu den nachgeordneten Geschaftsbereichen des Bundesministeriums fur Ge- sundheit, uber die das BMG die Dienst- und Fachaufsicht unterhalt, zahlen das Bundes- institut fur Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), die Bundeszentrale fur gesund- heitliche Aufklarung (BZgA), das Deutsche Institut fur medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) und das Robert Koch-Institut (RKI) (BMG, 2018b).
3.1.4.2 Finanzierung
Die verschiedenen Zweige der Sozialversicherung sind im deutschen Gesundheitssys- tem der grobte Ausgabentrager. Zusammen betrugen diese im Jahr 2016 mit einem An- teil von 69,3 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben in Deutschland erheblich zur Finanzierung des Gesundheitssystems bei. Von den einzelnen Sozialversicherungstra- gern betrug die Gesetzliche Krankenversicherung mit 58,1 Prozent den mit Abstand grobten Anteil der gesamten Gesundheitsausgaben im Jahr 2016, gefolgt von der Sozia- len Pflegeversicherung mit 8,3 Prozent. Die gesetzliche Unfallversicherung finanzierte lediglich 1,6 Prozent und die gesetzliche Rentenversicherung nur 1,3 Prozent der ge- samten Gesundheitsausgaben in Deutschland (Statistisches Bundesamt, 2018b).
Tab. 1 soll einen Uberblick uber die Gesundheitsausgaben in Deutschland nach Ausga- bentrager geben.
Tab. 1: Gesundheitsausgaben in Deutschland nach Ausgabentrager (in Millionen Euro, in %, je Ein- wohner), 2016; zitiert nach Statistisches Bundesamt, 2018b)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Ein weiterer wichtiger Ausgabentrager sind die privaten Haushalte mit 13,3 Prozent, die vor allem durch Zuzahlungen im Rahmen der GKV und durch individuelle Gesund- heitsausgaben wie z. B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel oder weitere nicht von der Krankenversicherung ubernommene Leistungen zur Finanzierung des Gesundheitssys- tems beitragen. Nach den gesetzlichen Krankenversicherungen sind die privaten Haus- halte mittlerweile der zweitgroBte Ausgabentrager. Neben der Einfuhrung neuer Zuzah- lungen haben insbesondere die Erhohung bisheriger Zuzahlungen und Einschrankungen des Leistungskataloges der GKV zur Ausweitung des Anteils der privaten Haushalte beigetragen. Die privaten Krankenversicherungen tragen vor allem durch Kostenerstat- tungen, die sie auf Grundlage von eingereichten Rechnungen fur medizinische Leistun- gen an ihre Versicherten auszahlen, zur Finanzierung des Gesundheitssystems bei. Mit einem Anteil von 8,7 Prozent sind sie nach der GKV und den privaten Haushalten der drittgroBte Finanzierungstrager. Die offentlichen Haushalte finanzieren insbesondere die fur den Gesundheitsbereich zustandigen offentlichen Verwaltungen (Ministerien, Ge- sundheitsamter etc.), die Forderung von Investitionen (v. a. der Krankenhauser und Pflegeeinrichtungen), die Vorhaltung von Ausbildungskapazitaten (u. a. Medizinische Fakultat) sowie die Sozialhilfeleistung „Hilfe zur Pflege“. Der groBte Teil des rucklau-
figen Ausgabenanteils ist auf die Einfuhrung der sozialen Pflegeversicherung 1995 zu- ruckzufuhren. Diese entlastete insbesondere die Sozialhilfetrager bei der Finanzierung der Sozialhilfeleistung „Hilfe zur Pflege“. Der Arbeitgeber, als letzter in der Gesund- heitsausgabenrechnung ausgewiesener Finanzierungstrager, tragt mit einem Anteil von 4,2 Prozent zur Finanzierung des Gesundheitssystems bei. Der ausgewiesene Anteil enthalt jedoch nicht den Arbeitgeberanteil der Sozialversicherungsbeitrage, sondern nur direkte Aufwendungen, wie beispielsweise Ausgaben fur den betrieblichen Gesund- heitsdienst oder die Ausgaben fur Beihilfe der offentlichen Arbeitgeber fur Beamte. Der Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung wird analog zum Arbeitnehmeranteil dem Fi- nanzierungsanteil der Sozialversicherungen zugerechnet (Simon, 2017, S. 76-80).
3.1.4.3 Leistungserbringung
Im deutschen Gesundheitssystem erfolgt die Leistungserbringung durch offentliche, freigemeinnutzige und private Einrichtungen. Diese Tragervielfalt ist gemab § 1 Abs. 2 KHG bei der Durchfuhrung des Gesetzes zu beachten und folglich als gesetzlicher Auf- trag vorgegeben. Weiterhin sollen zur Versorgung im Krankenhaussektor und in der ambulanten und stationaren Pflege insbesondere freigemeinnutzige und private Einrichtungen bevorzugt und gefordert werden (§ 1 Abs. 2 KHG und § 73 Abs. 3 SGB XI). Zu den offentlichen Tragern zahlen u. a. Bund, Lander, Gemeinden, Stadte und Sozialver- sicherungen. Letztgenannte betreiben insbesondere in den Teilbereichen Rehabilitation und gesetzliche Unfallversicherung eigene Versorgungseinrichtungen. Mit Ausnahme der Bundeswehrkrankenhauser unterhalt der Bund keine Einrichtungen der Pflege und Krankenversorgung. Die Lander nehmen hingegen eine zentrale Rolle in der Versor- gung ein. So werden Universitatskliniken, die vorrangig Leistungen der Maximalver- sorgung erbringen, und psychiatrische Landeskrankenhauser von den Landern betrieben und sind somit in offentlicher Tragerschaft. Der Grobteil der offentlichen Kliniken be- findet sich allerdings in Tragerschaft von Gemeinden, Stadten und Kreisen und ist vor- rangig fur samtliche Leistungen der stationaren Krankenversorgung zustandig. In der ambulanten Pflege und in der stationaren und teilstationaren Pflege spielen offentliche Trager kaum eine Rolle. Traditionell ubernehmen freigemeinnutzige Trager die Aufga- ben in der Krankenversorgung und Pflege in Deutschland. Zu den freigemeinnutzigen Tragern zahlen gemeinnutzige Stiftungen, Wohlfahrtsverbande und kirchliche Trager, die vor allem Krankenhauser, Sozialstationen und Pflegeheime betreiben (Simon, 2017, S. 80-81).
3.1.4.4 Zusammenspiel von Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung
Abb. 2 soil einen Uberblick uber die Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems geben.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 2: Die Grundstruktur des deutschen Gesundheitssystems (zitiert nach Simon, 2017, S. 81)
Der Staat steht uber dem gesamten Gesundheitssystem und somit auch uber allen Teil- systemen. Er gibt mit seiner Rechtsetzung und Rechtsaufsicht den Rahmen vor und uberlasst die konkrete Ausgestaltung den Selbstverwaltungspartnern, die als Korper- schaften des offentlichen Rechts organisiert sind. Als Gesetz- und Verordnungsgeber erlasst er Rechtsvorschriften, die fur alle Beteiligten des Gesundheitssystems bindend sind, und uberwacht deren Einhaltung. Im Gegenzug gewahrt er den Leistungserbrin- gern und Kostentragern Rechtsanspruche gegenuber dem Staat. So erstattet er z. B. ei- nen Teil der Ausgaben fur bestimmte Leistungen, die die Krankenkassen im Auftrag des Staates den Versicherten genehmigen (z. B. Mutterschaftsgeld), oder gestattet den als bedarfsgerecht anerkannten Krankenhausern einen Anspruch auf pauschale Investitions- forderung nach KHG. Zuletzt unterliegen auch die Versicherten der GKV den staatli- chen Rechtsvorschriften, die sich vor allem in der Festlegung des Leistungskataloges der GKV im SGB V bemerkbar machen.
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