Telemedizin. Notwendigkeit, Herausforderungen und Finanzierung in der Diskussion

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Definitionen um die Telemedizin
1.1 Die Geschichte der Telemedizin
1.2 Eingrenzung und Verwendung der Begriffe
1.2.1 Vernetzung
1.2.2 Anwendung
1.3 Zwischenfazit: Begriffsbildung und Definition

2. Warum Telemedizin? Problemlage und Überblick
2.1 Die Zukunft des Gesundheitswesens unter Berücksichtigung des demographischen Wandels
2.1.1 Die Folgen der „neuen“ Altersstruktur
2.2 Krankheitsbild und Krankheitskosten in Deutschland – ein Grund für Telemedizin?
2.2.1 Im Fokus: Erkrankungen des Kreislaufsystems
2.2.2 Im Fokus: Chronische Erkrankungen
2.2.3 Krankheitskosten und Reformen im Überblick
2.3 Zwischenfazit

3. Praktische Anwendungen
3.1 Vernetzung: Die elektronische Gesundheitskarte
3.1.1 Kritik an der elektronischen Gesundheitskarte
3.1.2 Die elektronische Gesundheitskarte und die Relevanz der freiwilligen Zusatzanwendungen
3.2 Vernetzung: Die elektronische Patientenakte
3.2.1 Die elektronische Patientenakte als eHealth Entwicklungsprojekt: Die Beispiele Krankenhaus und Krankenkasse
3.3 Zwischenfazit
3.4 Anwendung
3.4.1 Eingrenzung der Praxisbeispiele: Telemonitoring als erster Schritt und doctor 2 patient vs. doctor 2 doctor
3.5 Anwendung: Diabetes und Telemedizin
3.5.1 Diabetes: Eine Volkskrankheit
3.5.2 Telemedizinische Betreuungsansätze
3.6 Exkurs: Integrierte Versorgung und Disease Management Programme
3.7 Anwendung: Herz-Kreislauferkrankungen und Telemedizin
3.7.1 Das Institut für angewandte Telemedizin (IFAT) am Herz- und Diabeteszentrum NRW
3.7.2 Angebote des IFAT: ESCAT I-III
3.7.3 Angebote des IFAT: NOPT/AUTARK
3.7.4 Ergebnisse der Befragung bei AUTARK
3.7.5 Akzeptanz des IFAT und der ambulanten Rehabilitation
3.7.6 Kooperation und Belastbarkeit bei AUTARK
3.7.7 Zusammenfassung der Befragung bei AUTARK
3.7.8 Angebote des IFAT: Herz-AS
3.8 Anwendung: Ambient Assisted Living oder der Haushalt als dritter Gesundheitsstandort
3.9 Der Gesamtmarkt für telemedizinische Anwendungen
3.10 Zwischenfazit

4.Schlussfolgerungen, Stolpersteine und Hürden auf dem Weg zu telemedizinischen Anwendungen
4.1 Recht
4.2 Ökonomie und Finanzierung
4.2.1 Krankenhäuser
4.2.2 Niedergelassene Ärzte
4.2.3 Krankenkassen
4.2.4 Telemedizin Unternehmen
4.3 Akzeptanz
4.4 Organisation

5. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Anlage

Einleitung

Das deutsche Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren tiefgreifen-de Veränderungen durchgemacht. Die Finanzierungsbasis ist durch die Erosion von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen geschrumpft und gesellschaftliche Entwicklungen wie der demographische Wandel und der technologische Fortschritt erhöhen den Bedarf an medizi-nischen Dienstleistungen. Die Bevölkerung wird immer älter und es stehen immer bessere medizinische Möglichkeiten der Versorgung zur Verfü-gung, die in ihrer Entwicklung und Anwendung neue finanzielle Mittel ver-langen. Die Politik ist dieser Tendenz mit Reformen begegnet, die eine Kostensenkung herbeiführen sollten, dabei aber eine gleichbleibend gute Versorgung gewährleisten. Als Beispiel sei an dieser Stelle nur das GKV Modernisierungsgesetz im Jahr 2003 genannt, das einen verstärkten Kas-senwettbewerb zum Ziel hatte, aber auch die Vergütung stationärer Leis-tungen grundsätzlich neu regelte (Diagnosis Related Groups: DRG). Im ambulanten Bereich wurden eine Budgetierung und damit eine Obergren-ze der Gehälter für niedergelassene Ärzte eingeführt. Dies sind nur ein paar Beispiele für die Versuche der Kostensenkung im Gesundheitswe-sen. Trotz dieser Reformansätze ist abzusehen, dass die Kostenproble-matik im Gesundheitswesen nicht besser werden wird. Die Kosteneinspa-rungen können nicht mit den oben genannten Phänomenen des steigen-den Bedarfs mithalten. Das Gesundheitswesen steht also vor der Heraus-forderung mit den bestehenden Ressourcen bestmöglich umzugehen und z.B. durch den Einsatz moderner Kommunikationsmittel und neuer Ver-sorgungsformen einen hohen Versorgungsstandard zu halten. Integrierte Versorgungsverträge (IV) und Disease Management Programme (DMP) sind erste Schritte in diese Richtung. Die elektronische Gesundheitskarte (eGk) und in Verbindung damit die elektronische Patientenakte (ePa) sind weitere Maßnahmen, die im Bereich der Informations- und Kommunikati-onstechnologien (IuKT) ergriffen werden und zu denen es in Deutschland bereits eine Fülle von Modellprojekten gibt.

Diese Arbeit stellt in diesem Zusammenhang die Telemedizin in den Mittelpunkt der Betrachtung. Sie ist im heutigen Gesundheitswesen bereits allgegenwärtig und sorgt für den Datenaustausch zwischen den verschie- denen Akteuren. Der moderne Betrieb eines Krankenhauses oder einer Praxis ist ohne diese Systeme des Datenaustausches nicht mehr denkbar. Die Telemedizin macht sich diese Technisierung zu Nutze. Telemedizin bezeichnet alle medizinischen Behandlungen bei denen die Akteure nicht in unmittelbaren Kontakt stehen und zur Überwindung der Distanz elektro-nische Hilfsmittel benutzt werden. Dies kann sowohl ein Telefon sein, als auch modernste IuKT, die zum Großteil auf der Datenübertragung durch das Internet basieren. Ziel dieser Arbeit ist es den Stand der Telemedizin in Deutschland anhand der Krankheitsbilder der Zukunft darzustellen und zu bewerten. Welche Lösungen kann die Telemedizin für die wichtigsten Krankheitsbilder anbieten und wie verbreitet sind diese Verfahren? An-hand der beiden Säulen Vernetzung und Anwendung wird diese Frage diskutiert und bewertet. Dabei werden verschiedene Praxisbeispiele ana-lysiert und Stolpersteine und Hürden für die Umsetzung telemedizinischer Dienstleistungen beleuchtet.

Die Fragestellung und These, die dabei im Mittelpunkt stehen sollen lau-ten:

Warum gelingt es in Deutschland bis jetzt nicht, telemedizinische Verfahren flächendeckend umzusetzen?

Bei der Bearbeitung dieser Fragestellung werden einführend die Heraus-forderungen vor denen das Gesundheitswesen steht anhand des demog-raphischen Wandels und der Finanzierungsproblematik dargestellt. Auf Basis der gewonnenen Erkenntnisse werden die Krankheitsbilder identifi-ziert, die zukünftig eine große Rolle im Bereich der gesundheitlichen Ver-sorgung spielen werden. Bevor auf die telemedizinischen Anwendungen zu diesen Krankheitsbildern eingegangen wird, soll der Stand der Vernet-zung im Gesundheitswesen anhand der Beispiele eGk und ePa diskutiert und bewertet werden. Liegen in diesem Bereich schon Hürden für die Um-setzung von Anwendungen vor? Der Bereich der praktischen Anwendun-gen wird daraufhin anhand diverser Praxisbeispiele zu den wichtigsten Krankheitsbildern analysiert. Die Frage, wie sich die Telemedizin in den Kreislauf der regulären Gesundheitsversorgung einfügt, und welche Orga-nisationsform zum Einsatz kommt ist ebenfalls Gegenstand der Analyse.

Im Mittelpunkt der Praxisbeispiele steht das Institut für angewandte Te-lemedizin (IFAT) am Herz- und Diabeteszentrum (HDZ) NRW in Bad-Oeynhausen als Anbieter für telemedizinische Dienstleistungen. Das Pro-jekt AUTARK (Ambulante und Telemedizinisch Gestützte Anschlussreha-bilitation nach Kardialem Ereignis) des IFAT wird im Detail untersucht und neueste Befragungsergebnisse der Patienten innerhalb dieses Projektes präsentiert. Anschließend werden bestehende Hürden für telemedizini-sche Umsetzungen auf Basis der gewonnen Erkenntnisse ausgeleuchtet und bewertet, bevor in einem Fazit ein Ausblick auf die Zukunft der Tele-medizin erfolgt. Hier sollen mögliche Handlungsempfehlungen zur Aus-gestaltung telemedizinischer Projekte formuliert werden.

1. Definitionen um die Telemedizin

„Move the information not the patient” (Broetzner, 2008)

Diese Aussage macht das Grundprinzip der Telemedizin deutlich: In-formationsfluss ohne die physische Anwesenheit des Patienten. Die Ent-wicklung im Bereich der IuKT hat vor dem Gesundheitswesen¹ nicht halt gemacht, auch wenn es in diesem Bereich häufig immer noch bemer-kenswerte Widerstände und Hürden gibt.² Hier liegen z.B. in den Kran-kenhäusern v.a. die administrativen IT-Anwendungen an erster Stelle (vgl. Frey/Hübner/Sellmann, 2007, S.17). Dies ist durchaus überraschend, würde man sich doch als Patient wünschen, dass die medizinische Ver-besserung im Vordergrund steht. Die Vernetzung der medizinischen Funk-tionsbereiche hinkt jedoch hinterher und wird nur mit Verzögerung umge-setzt (vgl. ebd.). Nichtsdestotrotz haben der Einzug von IuKT und die Ent-wicklung des Internets auch hier neue Möglichkeiten eröffnet, die sowohl für die Leistungsanbieter als auch für die Patienten von großer Bedeutung für die Zukunft sein können (vgl. Birkner, 2006, S.73). Neben dem Begriff der Telemedizin fallen in der Debatte um diese neuen Versorgungsformen auch immer wieder die Begriffe eHealth und Gesundheitstelematik.

Im folgenden Kapitel wird der Begriff der Telemedizin definiert und von den in der Literatur ebenfalls verwendeten Begriffen zu diesem Thema abgegrenzt bzw. erklärt, inwiefern sich diese ergänzen. Dazu erfolgt zu-nächst ein kurzer geschichtlicher Abschnitt zur Entstehung des Begriffs, um danach auf seine Verwendung in dieser Arbeit einzugehen.

Folgende Fragen werden im Mittelpunkt stehen: Wo liegt der Ursprung des Begriffs Telemedizin und wie wird dieser angewandt? Gibt es Syno-nyme oder Erweiterungen, die in Zusammenhang mit Telemedizin ge-braucht werden? Welche Begriffe sind für diese Arbeit zentral?

1.1 Die Geschichte der Telemedizin

Sicherlich müssen in der Geschichte der Telemedizin das Telefon und der Telegraph als die Erfindungen herausgestellt werden, die es über-haupt erst möglich machten, medizinische Dienstleistung über große Dis-tanzen hinweg geben zu können. Ein dokumentierter Fall beschreibt die Behandlung eines Verletzten im Jahre 1905, in dem ein Dorfarzt telegra-fisch einen Chirurgen in einer größeren Stadt befragt, was zu tun sei. Der Chirurg konnte eine Operationsanleitung geben und der Patient erfolgreich behandelt werden (vgl. AnyCare, 2007, S. 57). Ohne die entsprechende Technologie wäre eine Behandlung hier nicht möglich gewesen, oder der Dorfarzt hätte sich auf seine eigene Expertise verlassen müssen, ohne einen erfahreneren Kollegen konsultieren zu können. Das Grundprinzip der Nutzung von IuKT zur Übertragung medizinischer Daten bzw. zur Ver-zahnung der medizinischen Leistungsanbieter ist also nicht neu. In Deutschland kann der organisierte Einsatz von Hausnotrufsystemen ab dem Jahr 1973 als eine der ersten organisierten telemedizinischen An-wendung gesehen werden. Damals wurden zum ersten Mal Telefonketten für alleinstehende Senioren organisiert. Dadurch wurde für die Senioren eine Art Sicherheitsnetz geschaffen, das indirekt zu einer Verbesserung der Versorgung beitrug. Auch die ambulante Betreuung älterer Menschen begann in Deutschland zu diesem Zeitpunkt. Ein Hospital in Wilhelmsha­ven stellte zu diesem Zweck 40 Teilzeitkräfte ein. Um mit dem Kranken-haus in Kontakt bleiben zu können, wurden die Autos und Fahrräder mit Funk ausgestattet (vgl. Deutsches Rotes Kreuz, 2006, S.5). Dies sind Bei-spiele für den Einsatz von IuKT Technologien, die allerdings nicht direkt mit einer Übertragung medizinischer Daten in Zusammenhang stehen, aber dennoch zu einer Verbesserung der medizinischen Versorgungssi-tuation beitragen bzw. diese erst ermöglichen. Vor diesem Hintergrund können die genannten Maßnahmen als Anfänge der Telemedizin in Deutschland bezeichnet werden.

Einer der ersten Fälle direkter Übertragung medizinischer Daten lässt sich bis ins Jahr 1959 zurückverfolgen. Eine Koaxialverbindung zwischen zwei Krankenhäusern in Montreal diente zur Übertragung von Röntgen- aufnahmen. Dies prägte den Begriff der Teleradiologie. In der Raumfahrt wurde die Übertragung von Vitalparametern Anfang der 1950er Jahre zur Überwachung der Astronauten eingesetzt (vgl. AnyCare, 2007, S.57). In den 1970er Jahren folgten Behandlungen in anderen Bereichen mit dem Einsatz von IuKT, was Begriffe wie Telepathologie, -dermatologie, -chirurgie und -kardiologie hervorbrachte. Die Bündelung dieser Begriffe in dem Ausdruck Telemedizin war die Folge. Diese Entwicklung setzte sich fort, bis in den 1990er Jahren erstmals der Begriff der Telematik auftauch-te. Dieser stellt die Symbiose der „alten“ Telekommunikationslösungen der 1970er und 1980er Jahre mit den Möglichkeiten der Informatik (der Ent-wicklung des PC und des Internets) in den 1990er Jahren dar. Der Aus-druck Telematik ist daher die Verschmelzung der Begriffe Telekommunika-tion und Informatik (vgl. Häcker/Reichwein/Turad, 2008, S.7; vgl. Haas, 2006; vgl. Jähn/Nagel, 2004). In Verbindung mit den Möglichkeiten der Telemedizin wird hier der Begriff Gesundheitstelematik verwendet, der sowohl die Möglichkeiten der medizinischen Behandlung als auch die ad-ministrativen Anwendungen im Gesundheitswesen zusammenfasst. Im Zuge der Entwicklung der New Economy in den 1990er Jahren und der Entwicklung des Internets entwickelte sich außerdem der eher ökono-misch geprägte Begriff eHealth, in Anlehnung an eCommerce oder eBusi-ness (vgl. Jähn/Nagel, 2004, S.VII). Abb. 1 fasst die geschichtliche Be-griffsentwicklung zusammen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Überblick der Begriffsentwicklung

Quelle: Häcker/Reichwein/Turad, 2008, S.8

Abb. 1 macht nicht nur die zeitliche Entwicklung deutlich, sondern auch die Steigerung des Umfangs der Anwendungsbereiche. Mit dem Fort-schritt der IuKT ist auch eine Ausweitung der Möglichkeiten im Bereich eHealth einhergegangen. Diese Entwicklung und die heutigen Möglichkei-ten von eHealth werden in Kapitel 3 näher erläutert.

1.2 Eingrenzung und Verwendung der Begriffe

Es stellt sich die Frage in welchem Kontext die Begriffe zu setzen sind und ob es eine Hierarchie bzw. Reihenfolge gibt. Wie bereits angedeutet ist die Telematik ein technischer Begriff, der die Verknüpfung von Tele-kommunikation und Informatik beschreibt. Die Gesundheitstelematik er-weitert diesen Begriff um die Anwendung im Gesundheitswesen, wobei sich der Begriff eHealth in den letzten Jahren als moderner Begriff etab-liert hat, der die zunehmende Bedeutung des Internets auch für diesen Bereich deutlich macht. Die Begriffe Gesundheitstelematik und eHealth werden in dieser Arbeit synonym gebraucht und können als Oberbegriffe gesehen werden unter deren Dach alle telematischen Anwendungen des Gesundheitswesens zusammengefasst werden. Abb. 2 gibt einen Über-blick über diese Anwendungsbereiche:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Überblick über die Anwendungsbereiche von eHealth/Gesundheitstelematik

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an: Trill, 2007, S.26.

Durch Abb. 2 wird deutlich, welche Funktionsbereiche eHealth umfasst. Diese vier Säulen sind Inhalt, Geschäft, Vernetzung und Anwendung. Auch wenn die vier Säulen in dieser Abbildung gleichwertig nebeneinan-der stehen, so lässt sich doch sagen, dass die Vernetzung und Anwen-dung die größten Innovations- und Veränderungspotentiale für das Ge-sundheitswesen beinhalten. Inhalt und Geschäft sind keine zu vernachläs-sigenden Faktoren, allerdings liegt hier der Schwerpunkt zum Großteil auf administrativen Möglichkeiten, wie die Unterpunkte „Einkaufsplattformen“ und „Übermittlung von Abrechnungsdaten“ deutlich machen (vgl. Specke, 2005, S.287). Auch die Entwicklung medizinischer Datenbanken ist eher administrativer Natur. Diese beiden Felder können als Ergänzung von Vernetzung und Anwendung gesehen werden, die den Kernbereich des Gesundheitswesens betreffen, und direkt mit der Erbringung medizini-scher Leistungen befasst sind. Aus diesem Grund werden diese beiden Felder im Folgenden näher erläutert, wobei dem Bereich Anwendung te-lemedizinischer Verfahren das Kapitel 3.4 gewidmet ist, und an dieser Stelle lediglich der Rahmen dieser Verfahren und Begrifflichkeiten einge-führt wird.

1.2.1 Vernetzung

Unter dem Stichwort Vernetzung stehen in Abb.2 sowohl Leistungsan-bieter (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken) als auch die Leistungsempfän-ger (Patienten). Es ist bereits deutlich geworden, dass bei der Vernetzung dieser Gruppen IuKT die entscheidende Rolle aus technischer Sicht spielt. Aufbruchsignal hin zu einer Informatisierung und Informationsvermittler zwischen Leistungserbringer und –empfänger in Deutschland war die Ein-führung der Krankenversichertenkarte 1992. Diese löste den bis dahin ge-bräuchlichen Krankenschein ab und sorgte für eine Vereinfachung und Rationalisierung der Abrechnung durch den weitgehenden Wegfall von Papierbelegen (vgl. Kraft, 2003, S.5). Aus heutiger Sicht ist die Maximal-größe des auf der Karte gebrauchten Speicherchips von 256 Bytes oder insgesamt 300 Zeichen veraltet und bedarf einer deutlichen Erweiterung, um mehr Daten des Versicherten aufnehmen zu können, als Name, Ad-resse, Geburtsdatum und Versichertenstatus. Die Diskussion um eine neue verbesserte Versichertenkarte ist schon seit längerem im Gange, aber ohne bisher ein konkretes Einführungsdatum eingehalten zu haben. Das Kapitel 3.1 wird den Diskussionsstand um die neue eGk näher be-leuchten. An dieser Stelle sei nur erwähnt, dass datenschutzrechtliche und organisatorische Bedenken die Umstellung auf die neue Karte bis zum 01.01.2009 hinausgezögert haben, obwohl der ursprüngliche Einführungs-termin bereits der 01.01.2006 war (vgl. Bales, 2005; BfG, 2006).

Informationsaustausch zwischen Leistungsanbietern und –empfängern wurde durch die Patientenkarte in ihrer heutigen Form erst möglich.

eHealth insbesondere die Säule der Vernetzung bedeutet aber Informati-onsaustausch zwischen allen relevanten Akteuren. Allerdings ist dieser Akteurskreis heute wesentlich größer und wächst stetig (vgl. Heinze, 2006, S.201). Das Gesundheitswesen besteht nicht nur aus dem Verhält-nis Arzt und Patient, sondern umfasst einen wesentlich größeren Kreis. Abb. 3 zeigt einen Ausschnitt der Akteure, die heute in eine Vernetzung des Gesundheitswesens mit einbezogen werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3: Beispiele der Vernetzung von eHealth

Die Vernetzung geht deutlich über die Grenzen des ambulanten und stationären Sektors hinaus. Alle Akteure, die direkt und indirekt an der Er-bringung von Gesundheitsdienstleistungen beteiligt sind, müssen einge-schlossen werden. Dazu zählen sowohl die pharmazeutische Industrie als auch sämtliche Zulieferer, Verbünde so wie Labore, aber auch der Bereich Homecare. Abb. 3 macht deutlich, dass eHealth und Vernetzung heute einem breiteren Verständnis unterliegen müssen, als dies zu Beginn der Informatisierung der Fall war. Das Gesundheitswesen kann vielmehr als Gesundheitswirtschaft verstanden werden, die über die Grenzen von am­bulant und stationär hinaus Wertschöpfungsketten schafft.⁴ Die IuKT und das Internet haben diese Entwicklung beschleunigt und zu einem großen Teil möglich gemacht, aber auch die Kostenentwicklung und Reformbe-mühungen im Gesundheitswesen haben zu einer verstärkten Vernetzung in vielen Bereichen beigetragen.

1.2.2 Anwendung

An dieser Stelle erfolgt eine Klassifizierung von möglichen Anwendun-gen im Bereich eHealth. Konkrete Verwendungsbeispiele werden in Kapi-tel 3.4 besprochen. Die Klassifizierung dient der Definition und Einordnung von telemedizinischen Anwendungen, die in den folgenden Ausführungen vorausgesetzt werden. Außerdem wird der Begriff Telemedizin in diesem Zusammenhang näher erläutert.

Wie Abb. 2 zeigt, können telemedizinische Verfahren in zwei Katego-rien eingeteilt werden. Diese Einteilung findet auch in der einschlägigen Literatur einen breiten Konsens und hat sich trotz der rasanten Entwick-lung der IuKT bewährt (vgl. Haas, 2006; vgl. AnyCare, 2007; vgl. Hä-cker/Reichwein/Turad, 2008; vgl. Kraft, 2003):

1. „Doktor zu Doktor“⁵: Unter dieser Kategorie werden die Anwendun-gen zusammengefasst, die bei der Kommunikation bzw. Zusam-menarbeit zwischen zwei Ärzten oder zwischen den verschiedenen Fachdisziplinen entstehen. Im Allgemeinen wird dies als Konsultati-on, also das Hinzuziehen einer zweiten Meinung oder einer anderen Fachdisziplin im Gesundheitswesen bezeichnet. Im Zusammenhang mit Telemedizin spricht man von Telekonsultation. Dies kann mit den heutigen Möglichkeiten der IuKT ein einfaches Telefongespräch sein, aber genauso die Begutachtung von Wunden via Videokonfe-renz oder die Besprechung/Versendung von Röntgenbildern (Tele-radiologie). Auch die Möglichkeiten der Weiterbildung über eLear-ning Portale wird zunehmend als Plattform zum Wissensaustausch genutzt (vgl. Haas, 2006, S.18ff.). Auch die Telechirurgie ist als eine neuere Entwicklung hervorzuheben. Dabei übernehmen Roboter die Rolle der Operateure während die Steuerung von einem beliebigen Ort über entsprechende IuKT erfolgen kann. Der Einsatz menschli-cher Operateure kann und soll dabei nicht komplett ersetzt werden, allerdings kommt die Entwicklung der mikroinvasiven Chirurgie dem Einsatz solcher Technologien entgegen. Dabei werden die Operati-onswunden so klein wie möglich gehalten und zunehmend mit Ka-meras und hochtechnischen, filigranen Geräten gearbeitet, die dem Operateur den Einblick in den Körper des Patienten ermöglichen. Über Roboter ist es möglich, Experten für bestimmte Eingriffe welt-weit einzusetzen (vgl. Ärztezeitung, 2008).

2. „Doktor zu Patient“⁶: Bei diesen Anwendungen geht es um den di-rekten Kontakt bzw. um die Kommunikation zwischen Arzt und Pa­tient durch den Einsatz von IuKT. Dabei können auch hier wieder Unterschiede in den Anwendungsbereichen gemacht werden (vgl. Abb. 2). Die Telediagnostik unterstützt die Diagnosefindung bei be-stimmten Symptomen. Das Telemonitoring unterstützt die Überwa-chung chronisch erkrankter Menschen bei bereits erfolgter Diagno­se. Die Teletherapie widmet sich der Behandlung und Bekämpfung der Krankheit (vgl. Häcker/Reichwein/Turad, 2008, S.8). Mit den einsetzbaren Verfahren wird deutlich, dass es auch hier eine hohe Anwendungsbandbreite gibt. Dabei spielt nicht nur das Krankheits-bild eine Rolle, sondern auch die Grundverfassung des Patienten im Hinblick auf den Umgang mit Technik. Ebenso die verfügbare IuKT eine Rolle, allerdings sind mit den heutigen Möglichkeiten ähnlich wie bei d2d die Übertragung von Daten weltweit kein Problem mehr, so dass ein Patient in Indien Werte über seinen Gesundheitszustand an einen Arzt in Deutschland innerhalb von Sekunden übertragen kann. Dieser Arzt kann anschließend seine Befundergebnisse eben-so schnell wieder zurücksenden (vgl. Haas, 2006, S.18).

Die Unterscheidung zwischen d2d und d2p ist bei der grundsätzlichen Einordnung telemedizinischer Anwendungen hilfreich und macht die An-wendungsbandbreite deutlich. Somit wird deutlich wie schwierig eine ein-heitliche Definition von Telemedizin ist, wobei man durchaus noch weiter gehen kann als d2p oder d2d. Die Verfügbarkeit medizinischer Datenban-ken im Internet und das Aufkommen medizinischer Foren zu fast allen Krankheitsbildern legt die Vermutung nahe, dass es eine „Patient zu Pa­tient“ Telemedizin gibt (vgl. AnyCare, 2007, S.51). Die Existenz dieses Aspekts wird ausdrücklich anerkannt, allerdings spielt diese Unterschei-dung für die weitere Darlegung der Fragestellung nur eine untergeordnete Rolle und wird nicht separat als Kategorie aufgeführt. Es ist außerdem kritisch zu sehen, diese Form des Austausches als telemedizinische An-wendung zu bezeichnen, da bei nahezu allen telemedizinischen Anwen-dungen die Anwesenheit medizinischer Experten Voraussetzung ist. Bei der p2p Form ist dies aber nicht zwingend der Fall und daher als Zusatz zur Definition von Telemedizin mit Vorsicht zu behandeln.

1.3 Zwischenfazit: Begriffsbildung und Definition

Telemedizin ist nicht neu, aber mit den zunehmenden Möglichkeiten von IuKT ergeben sich neue Geschäftsfelder für nahezu alle Akteure in der Gesundheitswirtschaft. Der Akteurskreis hat sich in den letzten Jahren stetig erweitert. Dabei ist die Telemedizin ein Teilaspekt von eHealth, der in die Kategorien d2d und d2p unterteilt werden kann. Die Vernetzung bil-det dabei die Grundvoraussetzung für telemedizinische Anwendungen. Es muss also eine Art Informationsinfrastruktur vorhanden sein, um Anwen-dungen realisieren zu können. Die möglichen Anwendungen haben eine große Bandbreite und gehen von der Diagnostik über die Therapie bis hin zur Überwachung und Zusammenarbeit bzw. Konsultation unter Ärzten. Dabei ist es schwierig eine einheitliche Definition für Telemedizin abzulei-ten, die diese Bandbreite komplett berücksichtigt. In der Literatur werden die Begriffe unterschiedlich und auch teilweise synonym verwandt, was die fortschreitende und aktuelle Diskussion rund um die Telemedizin un- terstreicht (vgl. ebd., S.5). Für den Zweck dieser Arbeit soll folgende breit gefasste Definition Gültigkeit haben:

Telemedizin ist die Übertragung von medizinischen Informationen über Entfernungen hinweg zwischen d2d und/oder d2p mittels IuKT.

Damit wird für diese Arbeit die Telemedizin eindeutig dem medizinischen Anwendungsbereich zugeordnet und ist unter dem Dach von eHealth zu sehen. Demnach schließt eHealth sämtliche andere administrativen und organisatorischen Anwendungsbereiche mit ein, die mit dem Fortschreiten der Entwicklung der IuKT im Gesundheitswesen aufgetreten sind.

2. Warum Telemedizin? Problemlage und Überblick.

Die Telemedizin ist in den letzten Jahren zunehmend Bestandteil der Diskussion um innovative Versorgungsformen im Gesundheitswesen. Das folgende Kapitel wird die Notwendigkeit dieses „neuen“ Weges beleuchten und diskutieren, welchen Herausforderungen mit Hilfe der Telemedizin begegnet werden kann. Insbesondere der demographische Wandel wird als Antreiber der Diskussion um Telemedizin identifiziert, da speziell das Phänomen der Hochaltrigkeit und die Prävalenz dieser wachsenden Gruppe für chronische Krankheiten die Diskussion um zukünftige Versor-gungsformen vorantreibt. Die Telemedizin kann hier zukünftig eine ent-scheidende Rolle bei der Versorgung spielen. Im Hinblick auf die vorges-tellte Fragestellung ist es wichtig zu verstehen, welche Prozesse der Dis-kussion um die Telemedizin zu Grunde liegen und welche Akteure betrof-fen sind, bevor im folgenden Kapitel konkrete Anwendungen vorgestellt werden.

2.1 Die Zukunft des Gesundheitswesens unter Berücksichtigung des demographischen Wandels

Der demographische Wandel in Deutschland berührt nicht nur die De-batte um das Gesundheitswesen, sondern zieht sich quer durch alle Le-bensbereiche unserer Gesellschaft. Die sozialen Sicherungssysteme sind ebenso betroffen wie die Gestaltung der Arbeits- und Lebensumwelt (wie das Eigenheim, die Wohnung etc.). Bei allen Modernisierungs- und Inno-vationsbestrebungen von Versorgungsformen im Gesundheitswesen schwingt diese Entwicklung in der Debatte immer unterschwellig mit. Aus diesem Grund wird die Art des Wandels an dieser Stelle vorgestellt und die Relevanz für die folgenden Ausführungen konkretisiert. Insbesondere die Aspekte der steigenden Hochaltrigkeit und die Prävalenz für chroni-sche Erkrankungen in diesem Alter machen den demographischen Wan-del zu einem wichtigen Thema im Gesundheitswesen.

Deutschland wird älter. Diese Aussage trifft den Kern des demographi-schen Wandels direkt aus mehreren Perspektiven. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung hat von 1990 bis 2005 von 39 auf 42 Jahre zugenommen (vgl. Statistisches Bundesamt 2006, S.17). Dieser Sprung ist erheblich und führt zu dem Phänomen der dreifachen Alterung in Deutschland: Die absolute Zahl der älteren Menschen steigt an, gleichzeitig nimmt der Anteil an der Gesamtbevölkerung deutlich zu und diese Menschen werden deut-lich älter (Hochaltrigkeit) (vgl. Heinze, 2006, S.110). Abb. 4 verdeutlicht diese Entwicklung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

abb 4: Bevölkerungsstruktur in Deutschland 1910, 2005 und 2050"

Die klassische Alterspyramide aus dem Jahr 1910 zeigt ein deutliches Übergewicht der jüngeren Bevölkerung gegenüber den älteren Bevölke- rungsschichten. Im Jahre 2005 hat sich diese Pyramide deutlich verändert und ähnelt in ihrer Form mehr einer ausgefransten Tanne, da die Genera-tionen von 30 bis 55 Jahre dominieren und zusätzlich bereits ein deutli-cher Rückgang der jungen Bevölkerungsschichten zu verzeichnen ist. Die Prognose bis 2050 verschiebt diese Generation immer weiter nach „oben“ und der Anteil der über 65-jährigen an der Gesamtbevölkerung wird von 19% im Jahr 2005 auf voraussichtlich 30% bis 2050 (bei mittlerer Schät-zung) steigen (vgl. Statistisches Bundesamt 2006, S.18). Das Durch-schnittsalter wird von 42 Jahren auf 50 Jahre ansteigen und die einstige Pyramide nahezu umgekehrt (vgl. ebd.). Mehrere Effekte sind für diese Gesamtentwicklung verantwortlich, wobei an dieser Stelle die zwei wich-tigsten vorgestellt werden.

Die Geburtenrate in Deutschland geht seit den 1970er Jahren konti-nuierlich zurück. Hierbei sind unterschiedliche Entwicklungen im alten Bundesgebiet und der ehemaligen DDR zu beobachten.⁷ Anfang der 1960er Jahre lag die Geburtenrate pro Frau bei ca. 2,5 Kindern. Heute liegt diese Rate bei ca. 1,4 Kindern (vgl. ebd., S. 27). Die Entwicklung hin zu diesem Wert war in der DDR durch die Einführung umfangreicher Fami-lienförderungsprogramme speziell in den 1980er Jahren nicht so steil wie in den alten Bundesländern. Aufgrund der unsicheren ersten Jahre der Wiedervereinigung fiel die Geburtenziffer in den neuen Bundesländern steil ab, um sich dann dem westdeutschen Niveau auf 1,31 Geburten pro Frau anzunähern. Bundesweit wird die Familiengründung in ein höheres Alter verlagert. Auf die 30 bis 49jährigen Frauen entfielen im Jahr 1960 18% aller Geburten, 2004 waren dies bereits knapp 50% (vgl. ebd.). Diese Zunahme ist von Bedeutung, da ältere erstgebärende Frauen durch die kürzere Lebensphase in der es möglich ist ein Kind zu bekommen, dazu tendieren weniger Kinder zu bekommen, was zu einem weiteren Rück-gang der absoluten Kinderzahl führen kann. Im internationalen Vergleich fällt dabei in Deutschland v.a. die Dauer dieser niedrigen Geburtenrate auf. In modernen westlichen Industrieländern sind 1,4 Geburten pro Frau längst keine Seltenheit mehr, allerdings nicht wie in Deutschland bereits seit fast einem halben Jahrhundert (vgl. ebd., S.32). Insgesamt sind die aktuellen Geburtenziffern in Deutschland nicht ausreichend, um eine gleichbleibende Bevölkerungsentwicklung zu gewährleisten.⁸ Die Zu-kunftsprognosen gehen dabei von einem gleichbleibenden Trend aus, wo-bei die Geburtenrate bei ca. 1,4 Kinder pro Frau bis zum Jahr 2050 stag-niert (vgl. ebd., S.33). Die Kindergeneration ersetzt dabei die Generation ihrer Eltern um lediglich zwei Drittel. Zusammenfassend bedeutet dies: Deutschlands Bevölkerung schrumpft und wird voraussichtlich weiter schrumpfen.⁹

Der zweite wichtige Verursacher des demographischen Wandels ist das Phänomen der Hochaltrigkeit. Es gibt nicht nur mehr ältere Menschen, sondern sie leben auch deutlich länger. Abb. 4 zeigt in der Alterspyramide von 1910 ihr absolutes Altersmaximum bei ca. 85 bis 90 Jahren, und da-bei ist die Anzahl derer, die dieses Alter erreichen nicht signifikant. Das Jahr 2005 und die Prognose für 2050 zeigen ein komplett anderes Bild. Es gibt nicht nur deutliche mehr Hochaltrige, sondern sie werden mit einem Altersmaximum von ca. 100 Jahren gleichzeitig auch deutlich älter. Abb. 5 zeigt die Entwicklung der Lebenserwartung vom Anfang des letzten Jahr-hunderts bis zur Jahrtausendwende. Ebenso ist nach dem großen Sprung von 1924/1926 bis 1991/1993 im weiteren Verlauf ein weiterer Anstieg zu erkennen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

abb 5: Entwicklung der Lebenserwartung in Deutschland" src

Die Hauptursache des Anstiegs von Anfang bis Ende des Jahrhunderts liegt in dem rapiden Rückgang von Infektionskrankheiten durch die Ver-besserung der hygienischen Lebens-, Arbeits- und Ernährungsbedingun-gen.¹⁰ Die Medizin hat in diesem Zeitraum zwar auch große Fortschritte gemacht, war für diesen Anstieg jedoch nicht hauptverantwortlich (vgl. Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S.39ff.). Der weitere Verlauf der Kurve bis hinein in das neue Jahrhundert belegt dennoch, dass die Medizin mit ih-rem Fortschritt dazu beiträgt das Leben der Menschen in der Spitze zu verlängern, da die oben genannten Lebensbedingungen im Zeitraum von 1991 bis 2003 keinen grundlegenden Wandel erfuhren. Aus diesen Zahlen wird deutlich, dass die deutsche Bevölkerung nicht nur schrumpft, sondern auch signifikant älter wird.¹¹

2.1.1 Die Folgen der „neuen“ Altersstruktur

Der demographische Wandel bezeichnet also den Prozess der Abnah-me der Bevölkerung bei gleichzeitiger Zunahme der Hochaltrigkeit und des allgemeinen Durchschnittsalters. Diese Entwicklung wird das Gesicht unserer Gesellschaft nachhaltig prägen. Im Jahr 2005 entfielen auf 100 Personen im Erwerbsalter (20- bis unter 65-Jährige) 32 Senioren (65 Jah-re oder älter). Im Jahr 2030 werden dies bereits 52 sein und 2050 sogar 64 (bei mittlerer Schätzung) (vgl. Statistisches Bundesamt, 2006a, S.6). Die Bevölkerung ab 80 Jahren wird sich von 4 Mio. im Jahr 2005 auf 10 Mio. 2050 mehr als verdoppeln. Die über 65-Jährigen werden bis zum Jahr 2030 von 16 Mio. auf 24 Mio. ansteigen (vgl. ebd.). Folgerichtig erge-ben sich aus dieser Entwicklung enorme Herausforderungen speziell im Hinblick auf die zukünftige Finanzierung der Sozialversicherungssysteme. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziales geht von einem Rückgang von 3,8 im Jahre 2001 auf 1,7 Erwerbstätige pro Rentner in 2050 aus (BMGS, 2004, S.6)¹². Der so genannte Generationenvertrag wird vor enorme Probleme gestellt. Der Grundgedanke der Sicherung der Rente für die Vorgängergeneration durch die Folgegeneration ist in Frage gestellt und bedarf neuer Lösungen. Aber auch in anderen Lebensberei-chen wird die Veränderung der Altersstruktur deutliche Spuren hinterlas-sen. So wird sich der Arbeitsmarkt auf eine schrumpfende erwerbsfähige Bevölkerung einstellen müssen, die dabei im Schnitt deutlich älter ist. Die Gesundheitswirtschaft wird von dieser Entwicklung in zweifacher Weise getroffen:

- Auf der einen Seite muss die gesundheitliche Versorgung einer steigenden Anzahl von Hochaltrigen sichergestellt werden. Diese Entwicklung wird von der These beherrscht, dass Hochaltrige eine deutliche Krankheitshäufigkeit aufweisen. Hinzu kommt eine stei-gende Pflegenotwendigkeit dieser Altersgruppe, was wiederum Konsequenzen für den Bereich der Wohnungs- und Heimgestaltung und das Bereitstellen der notwendigen Dienstleistungen mit sich bringt. Bereits 2007 gab es in Deutschland 2,3 Mio. Pflegebedürfti-ge, was einem Anstieg von 11,4% im Vergleich zum Jahr 1999 ent-spricht. Der Großteil (1,54 Mio.) wird zu Hause versorgt (vgl. Statis-tisches Bundesamt, 2008b, S.12).

- Auf der anderen Seite steht die wegbrechende Finanzierungsbasis, zumindest auf Seiten der GKV. Als Teil der sozialen Sicherungssys-teme ist die GKV an die Erwerbseinkommen gekoppelt. Bei einer schrumpfenden Anzahl von Erwerbsfähigen und steigender Anzahl von Hochaltrigen und den damit einhergehenden Versorgungs- und Pflegebedürftigen ergibt sich folgende Situation: Die Einnahmeba-sis wird geringer, wobei der Bedarf an gesundheitsnahen Dienst-leistungen stetig steigen wird.

Im folgenden Abschnitt wird die Veränderung des Krankheitsspektrums thematisiert, die mit den Veränderungen der Altersstruktur einhergeht. Speziell die Erkrankungshäufigkeiten und -arten der Senioren sind von Interesse, da diese es erlauben zukünftige Krankheiten und Versorgungs-situationen das Gesundheitswesens und somit ebenfalls zukünftige He-rausforderungen der gesamten Gesundheitswirtschaft zu beleuchten. Fol-gende These wird im Verlauf des Kapitels überprüft: Senioren weisen eine deutliche Krankheits-Prävalenz¹³ auf und verursachen damit einen Groß-teil der Kosten. Im Besonderen soll der Aspekt Beachtung finden, ob es Krankheitsbilder gibt, die für die Behandlung und/oder Diagnose durch Telemedizin geeignet sind. Die Frage wird allerdings erst im Anschluss an die Vorstellung der Anwendungen zu beantworten sein. Zur Ermittlung dieser Krankheitsbilder werden mehrere Parameter herangezogen: Die größten Kosten im Gesundheitswesen werden für die häufigsten Krank-heitsbilder aufgewendet. Diese These ist allerdings anhand der Fallzahlen zu überprüfen, da sich der Behandlungsaufwand durchaus unterscheidet. Des Weiteren können die häufigsten Todesursachen ein zusätzlicher Indi-kator sein.

2.2 Krankheitsbild und Krankheitskosten in Deutschland – ein Grund für Telemedizin?

Der Zusammenhang zwischen hohem Alter und der Zunahme von Er-krankungen wird in der Wissenschaft durchaus kontrovers diskutiert. Ver-brugge (1984) argumentiert mit seiner Medikalisierungsthese, dass mit steigendem Alter auch eine Zunahme von chronischen¹⁴ Erkrankungen verbunden ist. Diese können durch den technischen und pharmazeuti-schen Fortschritt zwar bekämpft werden, verhindern aber nicht die Multi-morbidität (vgl. Verbrugge, 1984, S.515ff.; vgl. Statistisches Bundesamt, 2008d, S.10).¹⁵ Fries (1980) Kompressionstheorie deutet in eine andere Richtung. Er geht davon aus, dass eine Verstärkung der Morbidität¹⁶ nicht vom Lebensalter, sondern von der zeitlichen Nähe zum Todeszeitpunkt bestimmt wird. Drei Annahmen liegen seiner Theorie zu Grunde: die Le-benserwartung wächst allgemein, aber sie ist dabei auf ein Maximum be-schränkt (wenige Menschen erreichen das 100. Lebensjahr) und das Auf-treten chronischer Erkrankungen kann durch Prävention und technisch-pharmazeutischen Fortschritt bekämpft werden. Demnach werden zukünf-tig mehr Lebensjahre in Gesundheit verbracht und ein Altern der Bevölke-rung stellt nicht zwangsläufig einen Zusammenhang mit einer Steigerung von Gesundheitskosten dar (vgl. Fries, 1980, S.130ff.; zit. n. Hä-cker/Reichwein/Turad, 2008, S.19). Diese Theorie unterstützt ein Ver-gleich des Gesundheitszustandes verschiedener Generationen in entspre-chenden Altersklassen. Tatsächlich kann hier eine Verbesserung über die Generationen hinweg auch in der Altersklasse über 65 Jahre festgestellt werden (vgl. Rosenbrock/Gerlinger, 2004, S.42)

Trotz dieser Entwicklung weisen ältere Menschen immer noch einen überdurchschnittlich höheren medizinischen Versorgungsbedarf auf als jüngere, was sich in den aufgewendeten Kosten widerspiegelt¹⁷. Abb. 6 zeigt, dass ab dem 65. Lebensjahr die Prävalenz für Krankheiten deutlich zunimmt. 19,5% der Bevölkerung war im Jahr 2006 65 Jahre und älter, allerdings war diese Gruppe dabei für 47,1% der gesamten Krankheitskos-ten in Deutschland verantwortlich (111,1 Mrd. € von insgesamt 236 Mrd. €). Bedenkt man nun, dass diese Altersgruppe laut mittlerer Prognose (siehe Kapitel 2.1) auf bis zu 30% Bevölkerungsanteil im Jahr 2050 an-wächst, wird deutlich wie wichtig die Gesundheitsversorgung für diese Gruppe ist und sein wird. Hierzu müssen neue Angebote geschaffen wer-den, die speziell dieser Altersgruppe gerecht werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Bevölkerungsstruktur verbunden mit Krankheitskosten 2006

Quelle: eigene Darstellung nach: Statistisches Bundesamt, 2008c, S. 2

Neben der Tatsache, dass ein großer Teil der Kosten von der Generati­on 65 Jahre und älter verursacht wird, ist die Frage interessant, welche Krankheiten besonders häufig auftreten und wie hoch ihr Anteil an diesen Kosten aussieht. Daraus abgeleitet werden an dieser Stelle im Vorgriff auf Kapitel 3, Krankheitsbilder herausgestellt, die sich für telemedizinische Verfahren besonders anbieten. Weiterhin ist für die weiteren Ausführun-gen von Belang, in welchem Bereich des Gesundheitswesens welche Kosten verursacht werden, da diese Gewichtung mit darüber entscheidet welche Akteure in einem telemedizinischen Prozess eingebunden werden müssen. Über 50% der Kosten des Gesundheitswesens werden von nur vier Krankheitsbildern verursacht. Abb. 7 weist als den größten Anteil un- ter diesen vier die Krankheiten des Kreislaufsystems mit einem Anteil von 14,9% bzw. 35,2 Mrd. € aus. Von den 35,2 Mrd. € werden 24,6 Mrd. € für die Altersgruppe 65 und älter aufgewendet. Dies entspricht einem Anteil von knapp 70% an den Gesamtkosten allein für diese Gruppe und zeigt die Signifikanz dieses Krankheitsbildes (eigene Berechnungen nach: Sta-tistisches Bundesamt, 2008d, S.31). Der Anteil an den Gesamtkosten im Gesundheitswesen für die verschiedenen Versorgungseinrichtungen stellt sich dabei wie folgt dar: Alleine 38,2% entfielen auf den stationären Be-reich der Versorgung, davon der Großteil auf die Krankenhäuser mit ei-nem Anteil von 27,1%. Die ambulante Versorgung stellte mit einem Ge-samtanteil von 50,2% den größten Kostenblock dar. Lediglich 11,1% ent-fielen auf sonstige Einrichtungen des Gesundheitswesens (vgl. ebd. S.13).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Anteil der Kosten ausgewählter Krankheitsbilder 2006 (%)

Quelle: Statistisches Bundesamt, 2008c, S.2.

Diese Verteilung birgt zunächst einmal keine Überraschungen, macht aber deutlich, dass telemedizinische Versorgungslösungen sowohl die Akteure der ambulanten als auch der stationären Versorgung einschließen sollten, um einen Gesamteffekt auf entstehende Kosten zu haben.

2.2.1 Im Fokus: Erkrankungen des Kreislaufsystems

Die Erkrankungen des Kreislaufsystems weisen einige wenige Haupt-diagnosen18 auf, die den Großteil dieses Krankheitsbildes ausmachen. Da dieser Bereich für die Anwendungen von Telemedizin eine hohe Relevanz speziell im Bereich d2p hat, wird an dieser Stelle näher auf diese Diagno-sen eingegangen und anhand der Fallzahlen im stationären Bereich der Krankenhäuser beschrieben.¹⁹ Insgesamt gab es 2006 rund 2,5 Mio. Fälle im Diagnosebereich I00-99 (dabei wird für das Krankheitsbild der Kreis-lauferkrankungen die These bestätigt, dass die Fallzahl eindeutig mit den Kosten positiv korreliert, da der Anteil an den Gesamtfällen: 15%, insg. 16,2 Mio. Fälle, den Anteil an den Gesamtkosten widerspiegelt: 15%). Der Bereich der chronisch ischämischen Herzkrankheiten von I20-25 hatte dabei den größten Anteil von ca. 27% zusammen mit den sonstigen Herz-krankheiten mit ebenfalls ca. 27% (eigene Berechnung nach: Statistisches Bundesamt, 2006b, S.14). Chronisch ischämische Herzkrankheiten um-fassen dabei u.a. die Krankheitsbilder des Myokardinfarktes und der Angi­na Pectoris²⁰ und sind mit insgesamt 10% eine der häufigsten Todesursa-chen in Deutschland (vgl. Statistisches Bundesamt, 2007). Die chronische Herzinsuffizienz (I50) ist in diesem Zusammenhang ebenfalls besonders hervorzuheben, da sie mit 317.900 Fällen (12% Gesamtanteil) die häufigs-te Einzeldiagnose war und mit 17% aller Krankenhausaufnahmen einen erheblichen Behandlungsaufwand speziell im stationären Bereich hervor-ruft (vgl. Statistisches Bundesamt, 2006b, S.12; vgl. Statistisches Bundes-amt, 2004; vgl. Litsch, 2008). Eine besondere Gefahr dieses Krankheits-bildes besteht in einer Reihe von ebenfalls chronischen Nebendiagno- sen²¹, die in der Regel nicht alleine auftreten und auf Dauer diverse ande-re Beschwerden verursachen (Multimorbidität). Diese Nebendiagnosen²² umfassen u.a. Hypertonie, Vorhofflimmern, Diabetes und Niereninsuffi-zienz.²³ Die chronische Herzinsuffizienz ist dabei in Deutschland mit 7,29% auf Platz 3 der häufigsten Todesursachen zu finden (vgl. Statisti-sches Bundesamt, 2007).

2.2.2 Im Fokus: Chronische Erkrankungen

Chronische Krankheitsbilder sind in den letzten Jahren in den Fokus der Gesundheitsversorgung gerückt. Fast 50% der Deutschen leiden an einer chronischen Krankheit (vgl. Deutscher Bundestag, 2002, S.185). Die Behandlung dieser Krankheiten ist besonders zeit- und kostenintensiv, da sie v.a. langwierig verlaufen, permanente Überwachung und in der Regel eine Dauermedikation erfordern. Dabei spielen nicht nur die chronische Herzinsuffizienz und die ischämischen Herzkrankheiten eine große Rolle. Auch Krankheitsbilder wie Demenz, Diabetes und Brustkrebs stehen im Fokus der Diskussion. Insgesamt sind diese vier Krankheitsbilder für 8,6% der gesamten Krankheitskosten verantwortlich (vgl. Statistisches Bundes-amt, 2004, S.23). Die Telemedizin hat auch hierfür Lösungen im d2d und d2p Bereich anzubieten, die im Anschluss an dieses Kapitel diskutiert und vorgestellt werden. Speziell für Diabetes existieren vielversprechende An-sätze, die ein Krankheitsbild betreffen, was in den letzten Jahren zuneh-mend auftritt und alleine für Kosten in Höhe von 5,6 Mrd. € verantwortlich ist - mit steigender Tendenz. Es ist an dieser Stelle noch einmal gesondert darauf hinzuweisen, dass auch im Bereich der chronischen Erkrankungen die Prävalenz deutlich im Seniorenbereich ab dem 50. Lebensjahr auf-wärts zu finden ist und daher Versorgungslösungen auf die Bedürfnisse

Diabetes: [...] Krankheitsbegriff für verschiedene Formen der Glukosestoffwechselstö-rung [...]; gemeinsames Kennzeichen: relativer oder absoluter Mangel an Insulin. [...], Niereninsuffizienz: [...] eingeschränkte Fähigkeit der Niere, harnpflichtige Substanzen auszuscheiden; [...] (Pschyrembel, 1998) dieser Altersgruppe fokussiert werden müssen (vgl. ebd.). Die Politik hat im Zuge der jüngsten Reformen seit 2002 mit so genannten DMP und IV auf diese Entwicklung reagiert. Ziel ist es eine bessere Verzahnung der unterschiedlichen Leistungserbringer zu gewährleisten. Speziell im Be-reich chronisch erkrankter Menschen spielt dies eine gewichtige Rolle, da sie, wie bereits erwähnt, deutlich öfter Leistungen in Anspruch nehmen (vgl. Stock/Radèlli/Lauterbach, 2005, S.24 ff.). Die DMP und IV werden an dieser Stelle nicht näher vorgestellt, obwohl Sie für den Bereich der Tele-medizin durchaus eine Rolle spielen. Im Verlauf dieser Arbeit wird an ge-eigneter Stelle eine Erläuterung im Zusammenhang mit der Telemedizin erfolgen.

Im folgenden Unterkapitel 2.2.3 werden die gesamten Krankheitskosten im Überblick dargestellt und die Kostenentwicklung abschließend zusam-mengefasst. Außerdem erfolgen eine kurze Darlegung von Reformen und ihren Auswirkungen auf den stationären sowie ambulanten Bereich. Es wird speziell auf den Kostendruck und die durchgeführten Reformen ein-gegangen. Des Weiteren werden die Folgen für die verschiedenen Berei-che des Gesundheitswesens diskutiert. Abschließend werden die gewon-nen Ergebnisse in einem Zwischenfazit zusammengefasst.

2.2.3 Krankheitskosten und Reformen im Überblick

Die Kosten für bestimmte Altersgruppen und Krankheitsbilder machen einen immer größeren Teil der Gesamtausgaben aus. Dabei führt die Zu-nahme chronischer Erkrankungen, aber auch die Gesamtveränderung der Altersstruktur der Bevölkerung zu höheren Ausgaben für das Gesund-heitswesen. Dies schlägt sich auch in dem Anteil der Kosten am BIP nie-der. Zwecks einer besseren Einordnung der Entwicklung ist in Abb. 8 so-wohl dieser Anteil als auch die Entwicklung der absoluten Ausgaben dar-gestellt. So blieb der Anteil am BIP in den letzten Jahren relativ konstant bei ca. 10,5% wobei die absoluten Ausgaben durch die Steigerung des BIP deutlich gestiegen sind. Bei einer alleinigen Betrachtung des Anteils am BIP würde dieser Aspekt vernachlässigt werden.

[...]

---

¹ Als Gesundheitswesen wird hier der Kernbereich der Gesundheitswirtschaft verstanden, also die stationäre und ambulante Versorgung. Der Begriff Gesundheitswirtschaft um-fasst wertschöpfungsübergreifend alle beteiligten Akteure und Wertschöpfungsketten (vgl. Sachverständigenrat, 1996).

² So liegen die durchschnittlichen Ausgaben für IT laut einer Studie des Landes Nieder­sachsen bei grade einmal durchschnittlich 2,7% des Gesamtbudgets eine Krankenhau-ses (2.181 Krankenhäuser wurden befragt, n=335 haben geantwortet, Rücklaufquote: 15,4%) (Frey/Hübner/Selleman, 2007, S. 37 u. S.57).

³ In der Studie wurden 100 Führungskräfte aus dem Bereich Verwaltung/Management in Krankenhäusern befragt.

⁴ Siehe hierzu auch die Ausführungen von Heinze et al. (2006) zum Verständnis von Ge-sundheitswirtschaft und dem so genannten Zwiebelmodell des Institut Arbeit und Technik (vgl. Heinze et al., 2006, S.12 ff.; vgl. Heinze, 2006, S. 198).

⁵ In der Literatur ebenso gebräuchlich ist der englische Ausdruck „doctor2doctor“ oder abgekürzt d2d. In den weiteren Ausführungen wird auf diese gebräuchliche Abkürzung zurückgegriffen.

⁶ In der Literatur ebenso gebräuchlich ist der englische Ausdruck „doctor2patient“ oder abgekürzt d2p. In den weiteren Ausführungen wird auf diese gebräuchliche Abkürzung zurückgegriffen.

⁷ Allerdings werden an dieser Stelle weitgehend die aggregierten Zahlen verwendet, da dies für die Darstellung der Gesamtentwicklung ausreichend ist.

⁸ Allerdings sind die Geburten für das 1. Halbjahr 2008 verglichen mit 2007 gegen den Trend leicht ansteigend (vgl. Statistisches Bundesamt, 2008a), jedoch ist dieser Wert immer noch weit entfernt von den notwendigen 2,1 Kindern pro Frau, die für den Ersatz der Elterngeneration notwendig wäre (vgl. Statistisches Bundesamt, 2006a, S. 14).

⁹ Dies drückt sich ebenfalls in den Zahlen bereits aus: 2005 lebten in Deutschland 82,4 Mio. Menschen. Die Prognose für 2050 beläuft sich nach mittlerer Variante der Vorausbe-rechnung auf 69 Mio. (vgl. ebd.).

¹⁰ Untersuchungen des Sozialmediziners Thomas McKeown haben gezeigt, dass 76% des Sterblichkeitsrückgangs allein auf diese Maßnahmen zurückzuführen sind (vgl. Ro-senbrock/Gerlinger, 2004, S.39).

¹¹ Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass der Wandel hin zur Hochaltrigkeit regional höchst unterschiedlich verläuft. Es existiert ein deutliches Ost-West Gefälle, wobei der Anteil der Hochaltrigen in Ostdeutschland im Zeitverlauf deutlich zunehmen wird. Ebenso existiert ein Trend der Abwanderung der jungen Bevölkerung in die großen Ballungsgebiete rund um Großstädte (vgl. Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung, 2008)

¹² Dieses Ministerium wurde 2005 aufgelöst und seine Aufgabenbereiche dem Ministe-rium für Arbeit und Soziales sowie dem Ministerium für Gesundheit zugeteilt.

¹³ Prävalenz: Anzahl der Erkrankungsfälle einer bestimmten Erkrankung bzw. Häufigkeit eines bestimmten Merkmals zu einem bestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder in-nerhalb einer bestimmten Zeitperiode (Periodenprävalenz); [..] (Pschyrembel, 1998)

¹⁴ Chronisch: langsam sich entwickelnd, langsam verlaufend,

¹⁵ Multimorbidität: Gleichzeitiges Bestehen mehrerer Krankheiten bei einer einzelnen Person,

¹⁶ Morbidität: Krankheitshäufigkeit innerhalb einer Population; [...] (Pschyrembel, 1998).

¹⁷ Hierbei wird nur auf die so genannten direkten Krankheitskosten Bezug genommen, also alle Kosten, die unmittelbar mit einer medizinische Heilbehandlung, Rehabilitations-, Pflege- oder Präventionsmaßnahme in Zusammenhang stehen (vgl. Statistisches Bun-desamt, 2008b, S.3).

¹⁸ Hauptdiagnose: Die Hauptdiagnose ist die Krankheit, die hauptverantwortlich für den Krankenhausaufenthalt des Patienten ist. Hinzu kommen können Nebendiagnosen, die zwar nicht Hauptursache aber Begleiterkrankung zu dem Hauptkrankheitsbild sein kön-nen (vgl. Simon, 2005, S.216).

¹⁹ Dabei wird der ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases) als Klassifi-kationswerkzeug benutzt. Dieser wird zur Verschlüsselung der Krankheitsbilder bei der Abrechnung und Dokumentation sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich des Gesundheitswesens verwendet. Jede Krankheit hat einen spezifischen Code. Krankhei-ten des Kreislaufsystems nehmen den Bereich I00-99 ein (vgl. Statistisches Bundesamt, 2006b; vgl. DMDI, 2008).

²⁰ Ischämie: Verminderung oder Unterbrechung der Durchblutung eines Organs, Myokardinfarkt: Herzinfarkt, Nekrose eines umschriebenen Herzmuskelbezirks, Herzinsuffizienz: Herzmuskelschwäche, unzureichende Funktion, bei der das Herz nicht mehr imstande ist, eine den Anforderungen entsprechende Förderleistung zu erbringen, Hypertonie: Bluthochdruck, Hochdruckkrankheit (Pschyrembel, 1998).

²¹ Nebendiagnose: Im stationären Krankenhausbereich die Bezeichnung für Krankheits-bilder, die parallel zu der Haupterkrankung (Hauptdiagnose) auftreten, aber nicht Haupt-grund für den Krankenhausaufenthalt sind (Simon, 2005, S.214).

²² Nebendiagnose: Siehe Fußnote 16

²³ Vorhofflimmern: häufige Herzrhythmusstörung infolge einer [...] Erregungsbildungsstö-rung [..], Diabetes: […] Krankheitsbegriff für verschiedene Formen der Glukosestoffwechselstörung […]; gemeinsames Kennzeichen: relativer oder absoluter Mangel an Insulin. […], Niereninsuffizienz: […] eingeschränkte Fähigkeit der Niere, harnpflichtige Substanzen auszuscheiden; […] (Pschyrembel, 1998)