Praxisprojektbericht: Lernen an Stationen zum Thema "Enterale Ernährung"

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Projektvorbereitung
2.1 Bedingungen
2.2 Inhaltliche Überlegungen und Entscheidungen
2.3 Methodische Überlegungen und Entscheidungen
2.4 Stundenlernziele

3 Projektdurchführung
3.1 Unterrichtsverlaufsplan
3.2 Evaluation derStundenlernziele

4 Projektreflexion
4.1 Reflexion desLernensan Stationen
4.2 Reflexion der eigenen Rolle

Literaturverzeichnis

Anhang

1 Einleitung

Das Projekt zum Thema enterale Ernährung soll in Form eines zehnstündigen Unterrichts mit der Methode Lernen an Stationen durchgeführt werden. Die Schülerinnen des ersten Ausbildungsjahres beenden mit dem Lernen an Stationen die Gesamtthematik Essen und Trinken. Ziel des Projekts soll die erste Annäherung zum offenen, handlungsorientierten Unterricht und des selbstständigen Lernens der Schülerinnen sein, die überwiegend Frontalunterricht gewohnt sind.

Der Projektbericht beginnt mit der Darstellung der Vorbereitung des Projekts, wie der Bedingungsanalyse und den inhaltlichen und methodischen Entscheidungen. Anschließend wird die Durchführung des Projekts in tabellarischer Form dargestellt. Ergänzend dazu befinden sich im Anhang S. 36- 42 Fotografien der Arbeitssituationen der Schülerinnen während des Lernens an Stationen. Nach der Schilderung der Projektdurchführung findet eine Evaluation bzw. Reflexion der Stundenlernziele, des Projektverlaufs und der eigenen Rolle statt.

2 Projektvorbereitung

2.1 Bedingungen

Lernende

Die dreiundzwanzig Schülerinnen der Klasse KR 08A haben im Oktober 2008 die Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin begonnen und befinden sich somit im ersten Ausbildungsjahr. Die Klasse besteht aus achtzehn weiblichen und fünf männlichen Auszubildenden. Der überwiegende Teil des Klassenverbands hat die Ausbildung direkt nach der erfolgreichen Absolvierung der Realschule bzw. des (Fach-) Abiturs begonnen. Einzelne Schülerinnen haben bereits eine Erstausbildung abgeschlossen. Die Mehrzahl der Schülerinnen haben innerhalb Praktika während ihrer Schulzeit oder im Rahmen eines freiwilligen sozialen Jahres bereits einen Einblick in die pflegerische Praxis erhalten.

Die Lernenden besitzen fundierte theoretische Vorkenntnisse zum Thema enterale Ernährung aus den vorangegangenen Unterrichtsstunden. Mehrere Schülerinnen haben bereits in ihrem ersten Praxiseinsatz Patientinnen mit einer transnasalen oder percutanen Magensonde beobachtet. Die gesamte Klasse ist am Thema Pflege von Patienten mit enteraler Ernährung sehr interessiert. Es werden keine Abneigungen bzw. Widerstände vermutet. Die Lernatmosphäre in der Klasse ist sehr angenehm. Die Schülerinnen arbeiten gut mit und stellen meist viele Fragen bei großem interesse. Die Gruppenfindung in der Klasse ist abgeschlossen. Der Großteil der Schülerinnen hat sich zu Lerngruppen, die auch außerhalb der Schulzeiten aktiv werden, zusammen gefunden.

Die Methode des Lernens an Stationen ist den Schülerinnen bisher unbekannt, jedoch sind Gruppenunterricht, Einzel- und Gruppenarbeit bekannt. Weiterhin sind die Auszubildenden in der Lage, Gesprächsregeln während Diskussionen und Gruppenarbeitsphasen anzuwenden. Es besteht ein angemessenes Lehrer- Schülerverhältnis (keine merkbaren Spannungen oder Abneigungen). Es herrschen keine besonderen personalen und/ oder situativen Bedingungen.

Lehrende

Die inhalte des Lernens an Stationen sollen den Schülern möglichst praxisnah vermittelt werden. Dazu wird ein Fallbeispiel als Grundlage des Projekts verwendet, worauf sich die einzelnen Arbeitsaufträge stützen. Weiterhin werden Anwendungsbeispiele und Materialien vorgegeben, die im ausbildenden Krankenhaus verwendet werden. Somit können die Schülerinnen ihr erworbenes Wissen in den nächsten Praxiseinsätzen anwenden. Alle Materialien und inhalte wurden auf ihre Aktualität hin geprüft, um den Schülerinnen bewährte und aktuelle Erkenntnisse der Pflege vermitteln zu können.

Im Vordergrund steht die selbstständige Erarbeitung der einzelnen Lerninhalte durch die Schülerinnen mit möglichst wenig Beteiligung der Lehrenden.

Eigenes Interesse besteht in hohem Maß an der eindrücklichen Vermittlung an die Auszubildenden und dem Verstehen der einzelnen Themen. Vor allem durch negative Vorerfahrungen in der pflegerischen Praxis, bspw. veraltete Pflegemethoden in Bezug auf enterale Ernährung und falsches bzw. nicht vorhandenes Wissen der Pflegenden in Bezug auf Kostaufbau, Energiebedarf des Patienten, geprägt, sollen die Schülerinnen die Wichtigkeit des Einsatzes des Erlernten auf Station erfahren (viele Inhalte sind Pflegenden bekannt, doch der Einfachheit halber werden diese nicht angewandt).

Die Rolle als Studierende ermöglicht die Anwendung von präsentem Wissen, was Unterricht, Methoden und Literatur angeht. So können die Auszubildenden z.B. neue Methoden, wie das Lernen an Stationen, kennen lernen und somit erste Schritte hin zum selbstständigen Lernen absolvieren. Schwierigkeiten bestehen allerdings bei der klaren und eindeutigen, also verständlichen Formulierung der Arbeitsaufträge und der Frage: Werden die Arbeitsaufträge von allen Schülerinnen verstanden?

Schule

Die Staatliche Berufsbildende Schule für Gesundheit, Soziales und Wirtschaft in Nordhausen besteht aus 3 Schulteilen, die sich jeweils an unterschiedlichen Orten in der Stadt befinden. Im Schulteil "Gesundheit" sind die Berufsausbildungen zur Medizinisch- Technischen- Assistentin für Funktionsdiagnostik und zur Gesundheits- und Krankenpflegerin angesiedelt. Aktuell befindet sich die gesamte Schule in einer Phase der Neuorientierung und Umstrukturierung: Es wurde ein neues Schulgebäude erbaut, um möglichst alle drei Schulteile unter einem Dach zu vereinen. Jedoch sind noch nicht alle Fachrichtungen (MTA- F, Gesundheits- und Krankenpflege) umgezogen, bzw. eine Entscheidung zum Verbleib der Fachrichtung Gesundheits- und Krankenpflege im alten Schulhaus (nahe dem ausbildenden Krankenhaus) steht noch aus. im alten Schulgebäude finden derzeit dringend notwendige Renovierungsarbeiten statt, die die Ursache für eine ständige Lärmbelastung sind und somit das Unterrichtsgeschehen, sowie die Konzentrationsfähigkeit von Schülerinnen und Lehrerinnen deutlich beeinträchtigen. in der Fachrichtung Gesundheits- und Krankenpflege werden zur Zeit ca. 150 Schülerinnen ausgebildet, wobei es pro Ausbildungsjahr zwei Klassen gibt.

Dadurch, das es sich um eine staatliche berufsbildende Schule (Berufsschule) handelt, ist die materielle Ausstattung rar. Um Materialien für praktische Übungen oder Anschauungsmaterialien zu erhalten, müssen diese beim zuständigen Schulverwaltungsamt beantragt werden und werden bei Bewilligung von diesem aus dem Thüringer Gesamtbudget finanziert. Meist ist dieses Budget jedoch früh im Laufe des Schuljahres erschöpft, da aus selbigem Topf alle Thüringer Schulen schöpfen. Wenige Materialien können vom ausbildenden Krankenhaus bezogen werden. Das Schulhaus wurde in den 1970er Jahren im Stil der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik erbaut (sog. Plattenbau) und weist mittlerweile aufgrund fehlender Renovierungen erhebliche bauliche Mängel auf, so stammen z.B. die sanitären Anlagen und Mobiliar in den Unterrichtsräumen noch aus der Bauzeit des Schulgebäudes. Trotz der geringen finanziellen und räumlichen Ausstattungen versucht das Kollegium mit einfachen Mitteln den Unterricht bestmöglich zu gestalten.

Positiv kann die Zusammenarbeit mit den Kollegen beschrieben werden. Absprachen bezüglich der Nutzung von Demonstrations- und Unterrichtsräumen, sowie die Verwendung von Materialien können problemlos getroffen werden. Auch Fragen zu Unterrichtsinhalten werden stets ausführlich und geduldig beantwortet. Im Kollegium ist Frontalunterricht als hauptsächliche Unterrichtsform zu beobachten.

Unterrichtszusammenhang

Die Ausbildung zur Gesundheits- und Krankenpflegerin findet in Thüringen nach dem Lehrplan vom 01.08.2007 des ThüringerKultusministeriums statt.

Die Unterrichtseinheit ist wie folgt in den Lehrplan eingeordnet:

- Lernfeld 2:

Pflegemaßnahmen auswählen, durchführen und auswerten (Stundenumfang 266 Unterrichtsstunden)

- Lernfeldabschnitt 2.1:

Körpernahe Unterstützung leisten (120 Unterrichtsstunden)

- Thema:

Essen und Trinken (10 Unterrichtsstunden)

- Themenabschnitt:

Pflege (ca. 10 Unterrichtsstunden)

Lernziel dieses Themenabschnitts (laut Lehrplan) ist:

"Die Schüler sind in der Lage, situationsgerecht Pflegeziele festzulegen, Pflegemaßnahmen auszuwählen, durchzuführen und zu evaluieren."

Unterrichtsinhalte des Themenabschnitts sind:

Ziele und Pflegemaßnahmen bei der Vorbereitung und Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme

- Maßnahmen der Aspirationsprophylaxe
- Pflege bei Schluck- und Verdauungsstörungen
- Pflege bei Erbrechen
- Pflege im Zusammenhang mit enteraler Ernährung

Der Unterricht zum Bereich "Pflege im Zusammenhang mit enteraler Ernährung" findet am Ende des Themenabschnitts statt und schließt das Thema "Essen und Trinken" ab.

Es fand vorausgehender Unterricht zu den Grundlagen enteraler Ernährung statt:

- Begriffsklärungen -Ziele enteraler Ernährung
- Vorraussetzungen des Patienten für enterale Ernährung
- Vorteile und Nachteile der enteralen Ernährung gegenüber der parenteralen Ernährung
- Indikationen für enterale Ernährung
- Kontraindikationen
- Sonden (insbesondere PEG- Sonde)
- Legen einer transnasalen Magensonde und Anlegen einer PEG Sonde

Zusammenfassung

Hersteller von Materialien zur enteralen Ernährung und das ausbildende Krankenhaus wurden um Anschauungsmaterialien für den Unterricht gebeten, da in der Schule zu diesem Thema keinerlei Material vorhanden ist. Da Inhalte den Schülerinnen vorwiegend im Frontalunterricht vermittelt werden, soll das Projekt mittels einer offenen, unkonventionellen Unterrichtsmethode, dem Lernen an Stationen, durchgeführt werden. So kann die Selbstständigkeit der Schülerinnen gefördert und der Unterricht in ersten Schritten geöffnet werden. Weiterhin eignet sich der facettenreiche Unterrichtsstoff, in einzelne Einheiten geteilt und somit einzeln an Stationen bearbeitet werden zu können (vgl. Sautter u.a. 2008, S. 20).

2.2 Inhaltliche Überlegungen und Entscheidungen

Die enterale Ernährung hat im Rahmen der Erhaltung eines physiologischen Ernährungszustands der Patienten und der ausreichend gesicherten Nährstoffzufuhr große pflegerische Bedeutung (vor allem für Pat. nach operativen Eingriffen im Magen-Darm- Trakt und für alle Patienten, die über den physiologischen Ernährungsweg ihre Energieversorgung nicht sicherstellen können). Deshalb ist es wichtig, dass die Schülerinnen z.B. den Energie- und Wasserbedarf eines Patienten errechnen können und auch Kenntnisse über den Umgang, die Arten und Verabreichung von Sondenkost haben. Als Ernährungsart, die von der physiologischen Ernährung am wenigsten abweicht, hat die enterale Ernährung über Sonden deshalb den größten Stellenwert innerhalb der künstlichen Ernährung, weshalb fundierte theoretische, sowie praktische Kenntnisse der Schülerinnen nötig sind.

Zusammenfassung des aktuellen fachwissenschaftlichen Diskussionsstandes zu den Stundenthemen:

- Applikationsarten der Sondenkost: Sondennahrung kann mit einer Blasenspritze, mit einem Schwerkraftüberleitungssystem (Flaschensystem/ Beutelsystem) oder über ein Pumpenüberleitsystem appliziert werden (vgl. Oelke 2007, S. 250). Als Komplikation kann dabei ein Dumping- Syndrom in Form von Früh- bzw. Spätdumping auftreten (vgl. Oelke 2007, S. 251).
- Arten von Sondenkost: Auf dem Markt befinden sich derzeit flüssige Kost (in Flaschen, Beuteln und Tetrapacks), Pulver zum Anrühren mit Wasser sowie Brei oder Suppen in Terrinen. Alle Formen der Sondenkost sind in verschiedenen Geschmacksrichtungen (süß oder herzhaft) erhältlich. Außerdem wird für Patienten mit Stoffwechselstörungen die entsprechende Diätform angeboten (Diabeteskost, Eiweißarm/- reich, ohne/ mit Ballaststoffen, kalorienarm/- reich). Weiter wird bei der Sondenkost je nach Resorptionsleistung des Darms der Patientinnen in hoch- und niedermolekulare Kost unterschieden (vgl. Menche 2007, S. 652 f).
- Energie- und Flüssigkeitsbedarf: Der Flüssigkeitsbedarf eines Patienten wird mit einer Formel anhand des Gewichts des Patienten errechnet. Der Energiebedarf wird durch Multiplikation der Kilokalorienanzahl, entsprechend der Zugehörigkeit des Patienten zu einer Patientengruppe (stoffwechselstabiler, mobiler Pat./ stoffwechselstabiler, immobiler Pat./ akutkranker (intensiv-) Pat./ onkologischer Pat./ Pat. mit chronischer Niereninsuffizienz/ Pat. mit Lebererkrankungen), mit dem Körpergewicht in kg errechnet (vgl. Fresenius Kabi 2007, S. 69- 73). Nach der Berechnung von Energie- und Flüssigkeitsbedarf kann ermittelt werden, wie viel der vom Arzt angeordneten Sondenkost der Patient am Tag benötigt, und wie viel Flüssigkeit zusätzlich verabreicht werden muss.
- Kostaufbau: bei erstmaliger Ernährung mit Sondenkost: Der Kostaufbau wird nach einem Stufenschema durchgeführt: Dabei werden am ersten Tag 500 ml Sondenkost über 20 Stunden mit einer Geschwindigkeit von 25 ml/ Stunde über eine Ernährungspumpe verabreicht. Verträgt der Patient diese erste Stufe, d.h. es äußern sich keine Komplikationen, wird die Zufuhr am nächsten Tag um 25 ml/ h erhöht. Bei komplikationsloser Ernährung folgen die nächsten Stufen durch die Erhöhung der Zufuhr alle vierundzwanzig Stunden um 25 ml/ Stunde und somit auch die Menge der Sondenkost. Wird eine Stufe nicht vertragen, wird auf die letzte zurückgesetzt (vgl. Fresenius Kabi 2007, S. 74- 76).
- Verbandwechsel von perkutanen Sonden: Der Verbandwechsel wird bei reizlosem Stoma ein bis zweimal wöchentlich durchgeführt. Dabei ist den grundsätzlichen hygienischen Maßnahmen des aseptischen Verbandwechsels zu folgen (vgl. Oelke 2007, S. 248).

Die Stundeninhalte (Applikationstechniken, Berechnung des Energie- und Flüssigkeitshaushalts, Verbandwechsel einer PEG- Sonde, Arten der Sondenkost und Kostaufbau) wurden anhand des Lehrplans und der Bedeutsamkeit innerhalb der enteralen Ernährung ausgewählt. Die Schülerinnen werden die Themen in fünf Gruppen anhand des Ablaufplans des Lernens an Stationen bearbeiten. Die Reihenfolge der Themen richtet sich nach dem jeweiligen Laufplan einer Gruppe. Vorgeschrieben als erste Stunde der Einheit ist die Einführungsstunde zum Stationenlernen, die zu Beginn des Projekts stattfinden wird, um die Methode zu erläutern, sowie Fallbeispiel, Arbeitsaufträge, Gruppeneinteilung und Ablaufpläne zu erstellen bzw. zu besprechen.

2.3 Methodische Überlegungen und Entscheidungen

Das Projekt soll in Form von Lernen an Stationen mit einem Stundenumfang von ca. 10 Unterrichtsstunden a' 45 Minuten durchgeführt werden (da im vorangegangenen Unterricht weniger als die vom Lehrplan vorgegebene Zeit benötigt wurde). Diese Unterrichtsmethode wurde gewählt, da sie als besonders geeignet gilt, Schülerinnen, die an überwiegend geschlossene Unterrichtsformen gewöhnt sind, erste Schritte hin zu mehr Selbstständigkeit und Eigenständigkeit zu ermöglichen (vgl. Wiechmann 2006, S. 61). Aufgrund derNeuheit dieser Unterrichtsmethode für die Schülerinnen wird das Lernen an Stationen in vorstrukturierter Form durchgeführt: Alle Stationen sind Pflichtstationen und die Reihenfolge der Bearbeitung wird vorgegeben. Die Lerninhalte sind von der Lehrenden festgelegt worden, Materialien wurden von der Lehrerin ausgewählt bzw. empfohlen und die Wechselmodalitäten der Lernstationen (alle 45 Minuten soll im Rotationsprinzip zur numerisch nachfolgenden Station gewechselt werden) wurden vorgegeben. Die Arbeits- bzw. Erarbeitungstechniken, sowie die Sozialform der Bearbeitung der Station sind vom Schüler frei wählbar (vgl. Jürgens 2006, S. 96). Diese relativ enge Struktur soll dazu dienen, die Schülerinnen bei ersten Erfahrungen mit dieser Methode nicht zu überfordern oder demotivierend zu wirken. Das Lernen an Stationen findet am Ende einer längeren frontalen Unterrichtssequenz als organisatorische Wechselphase statt. Der didaktische Aufbau des Lernens an Stationen wurde in leicht veränderter Weise nach den Empfehlungen von Eiko Jürgens erstellt:

Die Stationen sind fortlaufend durchnummeriert und die Schülerinnen erhalten zur Orientierung einen Begleitbogen (Laufzettel) um einen Überblick über die schon bearbeiteten und noch zu absolvierenden Stationen zu haben. Die Stationen bauen thematisch nicht aufeinander auf, d.h. alle Stationen können unabhängig voneinander bearbeitet werden. Alle Organisations-, Verhaltens- und Arbeitsinformationen werden in einer Einführungsstunde besprochen. An allen fünf Stationen liegen die jeweiligen Arbeitsaufträge, sowie alle benötigten Arbeitsmaterialien aus. Die Aufgaben ermöglichen mehrdimensionales Lernen (z.B. durch Rechnen, Lesen, Handeln, Sehen). Jede Station hat einen Bearbeitungszeitraum von 45 Minuten, dabei haben die Schülerinnen bei den Stationen zwei und drei die Möglichkeit, evtl. verbleibende Zeit zum Üben zu nutzen (Anwendung der Rechnung/ Auswahl der richtigen Sondenkostart für bestimmte Patientengruppen) (vgl. Jürgens 2006 S. 92). Die fünf Stationen sollen vonje einer Gruppe bearbeitet werden. Dabei istjedoch von den Schülerinnen frei wählbar, ob sie innerhalb einer Station die Gruppe nochmals aufteilen und z.B. Partner- bzw. Einzelarbeit bevorzugen.

Der Gesamtprozess des Lernens an Stationen ist in Anlehnung an Hilbert Meyer (Unterrichtsmethoden, Theorieband S. 129 ff.) in vier Phasen unterteilt: in der Einstiegsphase wird den Schülerinnen die Methode, sowie Organisatorisches zu Ablauf und Ziel des Lernens an Stationen vermittelt (Overheadprojektor). in dieser Phase wird außerdem das Fallbeispiel (Kopie 1, Anhang S. 27) als Grundlage der Arbeitsaufträge besprochen und die Stationen werden benannt und erkundet (Rundgang). in der Erarbeitungsphase arbeiten die Schülerinnen entsprechend des Arbeitsauftrages an den fünf Stationen. Dazu liegen an den jeweiligen Stationen Kopien, verschiedene Sondenkostarten, Verbandsmaterialien, Taschenrechner, Broschüren und Produktinformationen aus. Danach findet ein Zusammentreffen im Plenum statt, bei dem Fragen und Unstimmigkeiten geklärt und die Präsentationsthemen ausgelost werden (anhand farblicher Karten). in dieser Phase beschäftigt sich jede Gruppe noch einmal mit der Lernstation und der Aufbereitung der Arbeitsergebnisse, die den Mitschülerinnen z.B. mit Plakaten oder buntem Papier präsentiert werden sollen. in der letzten Phase, der Ergebnissicherung, werden die einzelnen Arbeitsergebnisse der Stationen im Plenum vorgestellt. Somit kannjede Gruppe ihre Ergebnisse mit denen der präsentierenden Schülerinnen vergleichen und bei Bedarf ergänzen oder verbessern. So ist sichergestellt, dass sich jede Schülergruppe mit mindestens einem Thema drei mal beschäftigt hat: Bei der Erarbeitung, der Aufbereitung und der Präsentation. Die Themen, die von der jeweiligen Gruppe nicht präsentiert werden, wurden trotzdem erarbeitet und werden noch einmal gehört und gesehen, evtl. diskutiert und hinterfragt.

Das Steuerungsverhalten der Lehrenden soll während der Stationenarbeit minimal sein: Der organisatorische und zeitliche Rahmen wird abgesteckt und die Methode vorgestellt. Fragen werden beantwortet, wenn die Schülerinnen zu keiner Lösung kommen und organisatorische Aspekte werden geklärt. Sonst sollen die Schülerinnen möglichst selbstständig und eigenverantwortlich handeln.

Alternative Methoden wären die Auswahl der Präsentationsthemen durch die Schülerinnen, also nicht durch zufällige Auswahl nach Los sowie verstärktes Steuerungsverhalten der Lehrenden bei Unsicherheiten der Schülerinnen und/ oder Unverständnis der Arbeitsaufträge.

2.4 Stundenlernziele

1. Stunde: Einführungsstunde

Fachliche Kompetenz:

- Die Schülerinnen kennen die Bedeutung der Fachausdrücke des Fallbeispiels. Sozial-Kommunikative Kompetenz:
- Die Schülerinnen sind in der Lage, selbstständig Arbeitsgruppen zu bilden.

Methodische Kompetenz:

- Die Schülerinnen haben einen Überblick über die Methode und den Ablauf des Lernens an Stationen.
- Die Schülerinnen kennen die Reihenfolge der zu bearbeitenden Lernstationen.

Personale Kompetenz:

- Die Schülerinnen sind in der Lage, die Gruppenbildung aktiv mit zu bestimmen.

Stunden 2- 6: Arbeit an den Lernstationen

Fachliche Kompetenz:

Station 1:

- Die Schülerinnen kennen drei Applikationsarten der enteralen Ernährung.

- Die Schülerinnen haben einen Überblick über Materialien der Sondenkostapplikation.
- Die Schülerinnen sind in der Lage, Vor- und Nachteile der Applikationsarten abzuwägen.
- Die Schülerinnen haben einen Überblick über die Komplikationen des Dumping- Syndroms. Station 2:
- Die Schülerinnen haben einen Einblick in die Arten der Sondenkost.
- Die Schülerinnen können einem Patienten die geeignete Sondenkost empfehlen.
- Die Schülerinnen kennen den Unterschied zwischen hoch- und niedermolekularer Sondenkost. Station 3:
- Die Schülerinnen können den Flüssigkeitsbedarf eines Patienten berechnen.
- Die Schülerinnen können den Energiebedarf eines Patienten berechnen.

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