Interventionen zur Behandlung von Depressionen im ambulanten Setting

Inhalt

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Depressionen
2.1 Epidemiologie und Verlauf
2.2 Ätiologie
2.3 Symptomatik

3. Interventionsansätze bei Depressionen
3.1 Medikamentöse Therapie
3.2 Sporttherapie - adjuvant oder alternativ
3.3 Psychotherapie
3.4 Internet-basierte Selbsthilfeprogramme

4 Fazit

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Anlage 1

Anlage 2

Anlage 3

Anlage 4

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Affektive Störungen nach dem ICD-10

Abb. 2: Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Abb. 3: Therapiebeginn mit Antidepressiva

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

Depressionen sind in unserer Gesellschaft ein weit verbreitetes und ernstzuneh­mendes Krankheitsbild. In einer Befragung „Depression - So denkt Deutschland“ wurde untersucht was die Bevölkerung über Depressionen denkt (Stiftung Deut­sche Depressionshilfe, 2017, o. S.). Herausgekommen ist, dass belastende Le­bensumstände als Hauptursache für eine Depression angesehen werden. Jedoch haben depressive Menschen oft mit Vorurteilen zu kämpfen. Depressionen werden in der Befragung als ein „[Z]eichen von Charakterschwäche oder Folge falscher Lebensführung [...] und nicht als eine eigenständige, schwere Erkrankung erkannt und angesehen“ (ebd.). Trotz dieser gesellschaftlichen Denkweise von Depressi­onen, werden diese heute deutlich mehr thematisiert und bekommen mehr Auf­merksamkeit als noch vor einigen Jahren.

In unserer dynamischen Gesellschaft, die von Ungewissheit und plötzlichen Ver­änderungen geprägt ist, gilt es diese Dynamik bewältigen zu können innere Ba­lance zu finden. Aktuellste Ereignisse wie der Krieg in der Ukraine oder die seit 2020 bestehende Corona-Pandemie zwingen uns, uns ständig neu an die unter­schiedlichen Herausforderungen anzupassen. Manchen Menschen gelingt diese Anpassung aufgrund von z. B. positiven sozialen Ressourcen, relativ gut, anderen wiederum nicht. Gelingt diese Anpassung nicht und können belastende Ereignisse nicht bewältigt werden, kann eine anhaltende depressive Episode zur Ausbildung einer Depression führen. Das Ziel der Hausarbeit ist es die Behandlungsmöglich­keiten der Depressionen näher zu betrachten. Die Therapieplätze in der Behand­lung von psychischen Erkrankungen sind jedoch begrenzt, sodass die Betroffenen meist langen Wartezeiten ausgesetzt sind. Da viele Betroffene sich ein weitestge­hend normales Leben wünschen, ist eine Bewältigung ihrer Krankheit wünschens­wert, um dem Beruf nachzukommen und den Alltag zu meistern. Für die vorlie­gende Hausarbeit werden daher Möglichkeiten zur ambulanten Behandlung bei Depressionen vorgestellt. Eignet sich die ambulante Therapie bei jeder Depres­sion? Das Ziel der vorliegenden Hausarbeit ist es, die Interventionen zur Behand­lung von Depressionen im ambulanten Setting aufzuzeigen, woraus sie die fol­gende Forschungsfrage ergibt:

- Welche Interventionsmöglichkeiten gibt es zur Behandlung von Depressio­nen im ambulanten Setting?

Zur Beantwortung der Forschungsfrage werden allgemein bekannte Interventions­möglichkeiten betrachtet, aber auch Interventionen, die neu erprobt wurden und eine gute Wirksamkeit belegen. Da die ambulanten und stationären Behandlungs­möglichkeiten bei Depressionen in der Literatur nicht immer eindeutig beschrieben werden, werden in dieser Hausarbeit immer auch ein Bezug zum stationären Set­ting hergestellt und daraus ambulante Möglichkeiten abgeleitet.

Zu Beginn der Hausarbeit wird in Kapitel 2 das Krankheitsbild der Depression vor­gestellt unter Einbezug der affektiven Störungen nach dem International Classifi­cation of Deseases (ICD). Im sich anschließenden Unterkapitel 2.1 werden die Epidemiologie und der Verlauf der Depressionen vorgestellt. Die Ätiologie schließt sich diesem Kapitel an. Kapitel 2.3 bildet die unterschiedliche Symptomatik des Krankheitsbildes ab, woraus sich in der Summation, die Schweregrade und Be­handlungsmöglichkeiten ableiten lassen können. Das dritte Kapitel widmet sich den Interventionsansätzen bei Depressionen, speziell auf den ambulanten Bereich bezogen. Dabei werden auch Zahlen betrachtet, die die aktuelle Versorgungsprob­lematik in der Psychotherapie abbilden. Kapitel 3.1 stellt die medikamentöse The­rapie vor. Das darauffolgende Kapitel eröffnet den Lesern einen Einblick in die Sporttherapie, welche alternativ oder begleitend erfolgen kann. Das Kapitel 3.3 stellt die Möglichkeit der Psychotherapie dar. Den Abschluss des Kapitels bildet das Kapitel 3.4, indem Internet-basierte Selbsthilfeprogramme vorgestellt werden Um eine einheitliche Begriffsdefinition zu verwenden und den Lesefluss zu erleich­tern, wird der Begriff „Betroffene“ stellvertretend für alle Patienten und Menschen mit Depressionen verwendet.

2. Depressionen

In diesem Kapitel wird die Depression vorgestellt. Zudem finden sich hier die Epi­demiologie und Verlauf, die Ätiologie und die Symptomatik wieder. Depressionen werden unter den psychischen Erkrankungen den affektiven Störungen zugeord­net. Affektive Störung meint eine Veränderung oder Abweichung von Stimmung und Emotionen (Hammen, 1999, S. 10). Vetter formuliert die drei psychischen Zentralfunktionen als Antriebssystem, Gefühlssystem und Bewusstseinssystem (Vetter, 1998, S. 22 f.). Somit korrelieren Emotionen auch immer mit dem Erleben, Denken und dem Verhalten.

In dem internationalen statistischen Klassifikationssystem der Krankheiten werden affektive Krankheiten in dem ICD-10, in dem Kapitel F (F30-F39) aufgelistet. Be­sonders wichtig ist dies bei Diagnosestellung, auch um die Ausprägung der Er­krankung besser zu codieren. Die Einteilung der affektiven Störungen erfolgt in sieben Unterpunkten, welche der folgenden Abbildung zu entnehmen sind:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Affektive Störungen nach dem ICD-10 (in Anlehnung an DGPPN, BÄK, KBV & AWMF, 2015, S. 28)

Eine Schweregradunterscheidung nimmt die ICD-10 für die depressiven Episoden (F32) vor und unterscheidet dabei zwischen „[...] leichten (F32.0), mittelgradigen (F32.1) und schweren (F32.2) depressiven Episoden.“ (Ebd.) Dieses grundle­gende Verständnis der Depressionen ist wichtig, um später nachvollziehen zu kön­nen, für welche Formen der Depressionen sich ambulante Behandlungsmöglich­keiten ergeben. Die Diagnosestellung einer Depression erfolgt anhand der vorlie­genden Symptomatik. Es müssen mindestens zwei Hauptsymptome (siehe Kapitel 2.3) über zwei Wochen anhalten, bei einer schweren Episode sind es sogar drei Hauptsymptome (DGPPN, BÄK, KBV & AWMF, 2017, S. 14). Noch immer sind Depressionen in unserer Gesellschaft ein Tabuthema. Dabei sind Depressionen keine Seltenheit wie das folgende Kapitel näher erörtert.

2.1 Epidemiologie und Verlauf

Depressionen gelten weltweit als eine der häufigsten Erkrankungen. Laut der Welt­gesundheitsorganisation (WHO) sind weltweit ca. 280 Millionen Menschen, das sind 3,8 % der Gesamtbevölkerung, betroffen (WHO, 2022, o. S.). Die Lebenszeit­prävalenz von Depressionen liegt bei ca. 12-17 %, das bedeutet das von 100 Men­schen ca. 12-17 Menschen in ihrem Leben einmal an einer Depressionen erkran­ken (Schüle, Baghai & Rupprecht, 2007, S. 532). In Deutschland sind in einem Zeitraum von 12 Monaten ca. 6,2 Mio. Menschen an einer unipolaren Depression erkrankt (DGPPN et al., 2017, S. 11). Es ist davon auszugehen, dass diese Zahlen nicht die Realität abbilden, da viele Erkrankte sich für ihre Symptomatik schämen, Angst haben, versagt zu haben und daher eher auf einen Arztbesuch und die damit verbundene Diagnosestellung verzichten. Insbesondere die Stigmatisierung in un­serer Gesellschaft kann dazu beitragen, dass vor allem Männer weniger zum Arzt gehen. Das liegt vor allem darin begründet, weil die männlichen stereotypen Ei­genschafen wie die Durchsetzungsfähigkeit, Risikobereitschaft und Leitungsfähig­keit nicht mit einer Depression in Einklang zu bringen sind und gesellschaftlich nicht akzeptiert werden (Brassel-Ochmann, 2016, S. 23). Die Leitlinie gibt für Frauen eine doppelte so hohe Wahrscheinlichkeit im Gegensatz zu Männern an, an einer Depression zu erkranken (DGPPN et al., 2017, S. 43). Depressive Stö­rungen können in allen Altersstufen auftreten. Der Altersgipfel hat sich jedoch ver­schoben, lag er früher zwischen dem 30. - 40. Lebensjahr, so liegt er heute zwi­schen dem 18. - 25. Lebensjahr. Der zweite Altersgipfel konnte um das 60. Le­bensjahr beobachtet werden (Dombrowski & Gravemeier, 2002, S. 87). Vermutlich treten in diesen zwei Alterspannen Identitätskrisen auf, die nur mehr oder weniger gut bewältigt werden können. Das Krankheitsbild der Depression kann als episo­disch beschrieben werden. Die Symptomatik der Depression kann zeitlich be­grenzt sein und die depressive Episode kann von selbst sistieren (DGPPN et al., 2017, S. 11). Doch wie kommt es eigentlich zu einer Depression? Eine Antwort auf diese Frage wird in Kapitel 2.2 zu finden sein.

2.2 Ätiologie

Die genauen Ursachen für die Entstehung von Depressionen sind noch weitge­hend ungeklärt, ihr können verschiedene pathophysiologische Ursachen zu Grunde liegen. Es wird von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese ausgegangen, bei der verschiedene Faktoren wie die Biologie, Genetik und die psychosoziale Komponente miteinander interagieren (Schüle et al., 2007, S. 532). Somit lässt sich nach aktuellem Forschungsstand noch immer keine genaue identifizierbarere Ursache für die Entstehung von Depressionen nennen. Forschende haben in Neu­roimaging-Studien herausgefunden, dass depressive Patienten veränderte Aktivi­tätsmuster von bestimmten Hirnstrukturen aufwiesen. „Hierzu gehören der dorso- laterale präfrontale Kortex, der orbitofrontale Kortex, der anteriore cinguläre Kor­tex, die anteriore Insula, die Amygdala, der Hippocampus, die Basalganglien, der Thalamus und das Cerebellum.“ (Spellmann, T. & Liston, C., 2021, S. 136) Es ist nicht sicher, ob die Veränderungen der Hirnstrukturen erst durch das Auftre­ten einer Depression entstehen oder schon vor einer Depression zu beobachten sind. Darüber hinaus bestehen Annahmen darüber, dass anhaltender Stress das Auftreten von Depressionen begünstigt. Stress ist messbar, da unser Körper Kortisol freisetzt, welches in unsere Blutbahn gerät. Die Kortisolausschüttung er­folgt über die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse), ein Mechanismus, der durch Stress aktiviert wird. Der Kortisolspiegel steigt vermehrt an und „[...] kann sich negativ auf die körperliche und psychische Gesundheit aus­wirken und eine Depression begünstigen.“ (Kathmann, 2021, S. 42) Gelangen also Glukokortikoide dauerhaft in die Blutbahn, steigt nicht nur der Blutzuckerspiegel an, es können daraus aus Depressionen resultieren. Es wird ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von kritischen Lebensereignissen (life-events) und dem daraus resultierenden Depressionsrisiko vermutet (Dombrowski & Gravemeier, 2002, S. 88) siehe auch Kapitel 2.1. Es kann daher angenommen werden, dass ein nicht erfolgreiches Bewältigen von Lebensereignissen das Auftreten einer De­pression begünstigen kann. Diese Hypothese kann auch von Seligman gestützt werden. Seligman beschreibt dies in seiner Theorie der erlernten Hilflosigkeit, die postuliert, dass das Erleben von unkontrollierten negativen Ereignissen dazu führt, dass Reagieren sinnlos ist. Das Erleben und der Lernprozess aus dieser Situation heraus beeinträchtigt dann wiederum die erneute Motivation zu reagieren und kann in einer tiefergehenden Störung enden (Seligman, 1999, S. 70).

Eine Übersichtliche Darstellung aus der Konfrontation mit Stress bildet das Vulne­rabilitätsmodell ab (siehe Abb. 2). Ein Zusammenspiel aus individuellen Faktoren wie z. B. das Geschlecht oder der Faktor Bildung aus der sozialen Umwelt haben Einfluss auf das Erleben und Verarbeiten von Stress. Dabei wird Stress z. B. als kritisches Lebensereignis in seiner Schwere, Dauer und Frequenz beschrieben (Wittchen & Hoyer, 2011, S. 21). Unsere Bewältigung entgegen dieser Exposition ist z. B. abhängig von unserer Resilienz und Impulskontrolle. Ist man zu Störungs­beginn in der Lage durch alle intrinsischen und extrinsischen Faktoren, die Situa­tion positiv zu bewältigen, so bildet man kein Krankheitsbild aus. Sollte die Bewäl­tigung scheitern, kann es zu akuten Folgen kommen, die in Langzeitfolgen über­gehen und sich gegenseitig beeinflussen. Letztendlich kann es zu einer psychi­schen Störung kommen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Vulnerabilitäts-Stress-Modell (ebd.)

Nachdem nun die multifaktorielle Ätiologie beschrieben worden ist, widmet sich das nächste Kapitel der Symptomatik von Depressionen.

2.3 Symptomatik

Wie bereits in Kapitel 2 beschrieben wurde, handelt es sich bei Depressionen um Veränderungen von Stimmung und Gefühlen (affektiv). Depressionen äußern sich in Traurigkeit, Bedrücktheit, Deprimiert sein oder Niedergeschlagenheit, die jedoch zwischen den Betroffenen variieren können (Hammen, 1999, S. 10). Hammen führt des Weiteren an, dass die Betroffenen „[d]as Interesse oder die Freude an den Dingen verloren haben, alles belang- und sinnlos finden.“ (Ebd.) Zudem sind die Betroffenen schneller ermüdbar und haben einen verminderten Antrieb (Ihle, Groen, Walter, Esser & Petermann, 2012, 1 f.). Es kann sich aber auch ein erhöh­ter Antrieb bei der 1agitierten Depression zeigen (Schneider & Weber-Papen, 2010, S. 121). Die Autorengruppe nennt weitere charakteristische Anzeichen, die auf eine Depression zu treffen wie: „Vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldge­fühle, Gedanken an den Tod, kognitive und motivationale Beeinträchtigungen, er­schwerte Entscheidungsfindung, eingeschränktes Konzentrationsvermögen, neu­rovegetative Symptome wie Veränderungen des Appetits und Schlafverhaltens oder verhaltensbezogene Auffälligkeiten, wie eine verlangsamte Psychomotorik oder Agitiertheit.“ (Ihle et al., 2012, S. 2) Die Symptome sind sehr unterschiedlich 1 Getrieben von innerer und/oder motorischer Unruhe, unproduktiv-hektisch. und können einzeln oder in Kombination gemeinsam auftreten. Die kognitive Tri­ade nach Aaron Beck beschreibt in diesem Zusammenhang, dass die Betroffenen ein negatives Selbstbild, ein negatives Weltbild und eine negative Sicht in die Zu­kunft haben (Universität Ulm, 2022, o. S.). Die ICD-10 gibt differenzierter drei Hauptsymptome depressiver Episoden (F32) an:

- „depressive, gedrückte Stimmung;
- Interessenverlust und Freudlosigkeit;
- Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit (oft selbst nach kleinen Anstrengungen) und Aktivitäts­einschränkung.“ (DGPPN et al., 2017, S. 12)

Um den Lesefluss nicht zu behindern, werden in Anlage 1 die Symptome depres­siver Episoden zusammengefasst dargestellt, die auch mit körperlicher Sympto­matik einhergehen können. Zum Abschluss dieses Kapitels wird noch die Eintei­lung in die Schweregrade vorgenommen, da diese von den Symptomen abhängig sind. Die Leitlinie zur unipolaren Depression besagt, dass die Betroffenen bei einer diagnostizierten leichten depressiven Episode (F32.0) zusätzlich zu den Haupt­symptomen, an mindestens zwei Zusatzsymptomen leiden. Bei der mittelgradigen Epidsode (F32.1) leiden diese zusätzlich zu den Hauptsymptomen an drei bis vier, und bei der schweren Episode (F32.2) an mindestens vier Zusatzsymptomen (DGPPN et al., 2017, S. 14). Im Anschluss an dieses Kapitel werden die Interven­tionsansätze bei Depressionen im ambulanten Setting genauer betrachtet.

3. Interventionsansätze bei Depressionen

Da die Symptomatik von psychischen Erkrankungen insbesondere von Depressi­onen für die Betroffenen ein extremes Leiden und damit eine Einschränkung von Lebensqualität bedeutet, ist eine gut wirksame Therapie wünschenswert. In der Primärversorgung bieten Hausärzte niederschwellige Angebote zur Versorgung von psychischen Erkrankungen im Rahmen der Grundversorgung an (Schulz, Barghaarn, Koch & Harfst, 2011, S. 368). Da viele Betroffene sich ein normales Leben ohne großartige Einschnitte wünschen, besteht die Intervention zur Be­handlung von Depressionen auch im ambulanten Setting. Die therapeutischen Ausrichtungen richten sich jedoch nicht allein nach dem Wunsch der Betroffenen, sondern nach den Erfordernissen. Wie schon eingangs erwähnt ist die Behandlung von Depressionen mit langen Wartezeiten verbunden. Die Durchschnittliche War­tezeit in der Versorgung mit psychotherapeutischer Behandlung beträgt im Bun­desdurchschnitt ca. 5,7 Wochen (BPtK, 2018, S. 7). Wird eine erste Anfrage zur Richtlinienpsychotherapie gestellt, beginnt diese erst nach ca. fünf Monaten (BPtK, 2018, S. 14). Bei der Akutbehandlung sind es hingegen nur drei Wochen (BPtK, 2018, S. 11). Dies wurde noch einmal durch die Corona-Pandemie verschärft. Je­doch hat die Pandemie auch dazu beigetragen, dass die Digitalisierung auch im Gesundheitswesen vorangetrieben wurde, z.B. auch durch Videosprechstunden oder es wurden neue Apps für das Gesundheitswesen entwickelt. Jedoch lässt sich konstatieren, dass mit steigender Wartezeit auch das Risiko für eine Ver­schlimmerung der Erkrankung steigt (BPtK, 2018, S. 14). So wurden bedingt durch lange Wartezeiten rezidivierende Verläufe bei Depressionen beschrieben sowie die die Gefahr „[e]rneut an einer Depression zu erkranken mit jeder weiteren Krankheitsphase.“ (Ebd.) Daher werden in diesem Kapitel einzelne von der Autorin für sinnvoll erachtete Interventionen zur Behandlung von Depressionen im ambu­lanten Setting vorgestellt, die alternativ oder adjuvant erfolgen können. Dabei wird die aktuelle Versorgungssituation unter Berücksichtigung von Versorgungseng­pässen in der Behandlung psychisch-Kranker betrachtet. Die Hausarbeit soll den Lesenden lediglich einen Überblick über die Möglichkeiten abbilden und stellt kei­nen eigenen therapeutischen Ansatz oder ein Therapiekonzept dar.

3.1 Medikamentöse Therapie

Für die Behandlung von Depressionen im ambulanten Setting eignet sich ebenso wie im stationären Setting die medikamentöse Therapie mittels Psychopharmaka (Antidepressiva). Für die medikamentöse Therapie in der Behandlung von Depres­sionen wird den Monoaminen wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin eine be­sondere Bedeutung zugesprochen (Hammen, 1999, S. 81). Diese Neurotransmit­ter wirken als chemische Botenstoffe an den Synapsen der Nervenzellen, die für die Reizweiterleitung zuständig sind. Bei Depressionen kommt es beispielsweise zu fehlenden Monoaminen, diese dann von Außen zugeführt werden können.

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