Die Auswirkungen des DRG-Systems auf die Krankenhausplanung

Inhalt

1. Einleitung

2. Rechtliche Grundlagen der Krankenhausplanung und Finanzierung
2.1 Gesetzlicher Rahmen
2.2 Krankenhausplanung
2.3 Investitionsfinanzierung

3. Gegenwärtige Praxis der Krankenhausplanung
3.1 Verfahrensweisen in der Krankenhausplanung
3.2 Methodische Planungsgrundlagen
3.3 Berücksichtigung von Strukturfaktoren

4. Veränderung der Krankenhausplanung durch die Einflüsse des DRG-Systems
4.1 Grundzüge des DRG-Systems
4.2 Bedeutungszuwachs von Fallzahlen als Planungsparameter
4.3 Bedeutungsverlust der Krankenhausplanung durch die Länder

5. Fazit

Literatur

1. Einleitung

Die gesundheitspolitische und gesundheitsökonomische Diskussion in Deutschland wird seit langem durch das Thema der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“ dominiert. Hintergrund der auf Senkung bzw. Stabilisierung der Krankenkassenbeiträge gerichteten Kostendämpfungsbemühungen im Gesundheitswesen ist dabei der Aspekt, dass die Ausgaben der Krankenkassen sich im Beitragssatz widerspiegeln und damit die Lohnnebenkosten beeinflussen. Nach der derzeit vorherrschenden Wirtschaftstheorie gelten steigende Lohnnebenkosten als Wachstumshemmnis, sodass wegen dieses Zusammenhangs versucht wird, die Betragssätze zu stabilisieren.^[1]

Im Mittelpunkt der Kostensenkungsdiskussion steht der stationäre Sektor, da hier in den letzten Jahrzehnten die größten Kostensteigerungen zu verzeichnen waren.^[2] Galt bis Mitte der siebziger Jahre noch uneingeschränkt die „Philosophie der bedarfsgerechten Daseinfürsorge“, so wurde spätestens mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 und der Bundespflegesatzverordnung 1995 eine Phase des Umbruchs eingeleitet. Ziel dieser Finanzierungsreformen war es, die Krankenhäuser zu wirtschaftlichem Arbeiten und zu einem effizienteren Einsatz ihrer Mittel zu veranlassen.^[3] Mit der Einführung der AR-DRGs als neues Vergütungssystem für Krankenhausleistungen steht nun wohl die strukturell tiefgreifendste Veränderung im deutschen Krankenhauswesen an. Das stärker ökonomisch geprägte Anreizsystem wird sich durch die höheren Wettbewerbsanforderungen nicht nur auf einzelne Krankenhäuser auswirken, sondern als Folge von daraus resultierenden veränderten Arbeitsweisen, Spezialisierungen der einzelnen Häuser, etc. zwangsläufig auch die Krankenhausplanung der Länder mit neuen Voraussetzungen konfrontieren.

In dieser Arbeit möchte ich untersuchen, welche Chancen und Herausforderungen die Einführung des DRG-Systems für die Krankenhausplanung mit sich bringt.

Nach einem kurzen Überblick über die rechtlichen Grundlagen der Krankenhausplanung und -finanzierung werde ich dafür zunächst auf die aktuelle Praxis der Krankenhausplanung eingehen und aktuelle Entwicklungstrends nachzeichnen.

Im Anschluss daran werde ich die ökonomischen Anreize des DRG-Systems für die einzelnen Krankenhäuser verdeutlichen und untersuchen, welche Veränderungen sich daraus für die Krankenhausplanung der Länder ergeben.

2. Rechtliche Grundlagen der Krankenhausplanung und Finanzierung

Dieses Kapitel gibt einen kurzen Überblick über die wichtigsten gesetzlichen Regelungen, die der Krankenhausplanung und -finanzierung zu Grunde liegen.

2.1 Gesetzlicher Rahmen

Seit 1972 ist das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) die rechtliche Grundlage für die Krankenhausplanung und -finanzierung. Mit der Verabschiedung des KHG wurde die duale Finanzierung, also die Investitionsfinanzierung als Aufgabe der öffentlichen Hand und die Begleichung der Benutzerkosten über die Krankenkassen verankert. Der Zweck des KHG ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen (§1 Abs. 1 KHG). Nach § 1 Abs. 2 KHG soll durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz aber auch die „Vielfältigkeit“, also das Bestehen öffentlicher, freigemeinnütziger und auch privater Krankenhäuser, gefördert werden. Die rechtliche Form des Krankenhauses soll keinen Ausschlag bei der Verteilung von Fördermitteln geben.^[4]

Detaillierte Regelungen zur Krankenhausplanung und -finanzierung werden durch die individuellen Landeskrankenhausgesetze festgelegt. So regelt z. B. § 4 Abs. 1 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) von Berlin, dass „der Krankenhausplan und die Investitionsprogramme nach § 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes […] vom Senat aufgestellt und festgeschrieben [werden]. Der Senat stellt außerdem jährlich für das folgende Kalenderjahr ein Investitionsprogramm (Jahresbauprogramm) auf. […]^[5]

2.2 Krankenhausplanung

Laut § 6 Abs. 1 KHG ist jedes Bundesland dazu verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen. Die Folgekosten, insbesondere die Auswirkungen auf Pflegesätze, sollen dabei berücksichtigt werden.

Ist in dem Krankenhausplan nicht nur die Versorgung der eigenen Bevölkerung, sondern auch die benachbarter Länder zu regulieren, dann hat nach § 6 Abs. 2 KHG eine Absprache zwischen den beteiligten Ländern zu erfolgen.

Die Bundesländer stimmen gemäß § 6 Abs. 3 KHG ihre Krankenhausplanung auf die pflegerischen Leistungserfordernisse nach dem XI Sozialgesetzbuch ab, insbesondere mit dem Ziel, Krankenhäuser von Pflegefällen zu entlasten und dadurch entbehrlich werdende Teile eines Krankenhauses nahtlos in selbstständige ambulante oder stationäre Pflegeeinrichtungen umzuwidmen.

Der Krankenhausplan an sich besitzt keine verbindliche Rechtswirkung. Diese wird erst durch einen Feststellbescheid über die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 1 KHG erzielt, der gegenüber den Krankenkassen der Wirkung eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 SGB V vergleichbar ist. Dabei besteht nach § 8 Abs. 2 KHG für die Krankenhäuser kein Anspruch auf Feststellung in den Krankenhausplan. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheidet die zuständige Landesbehörde.^[6]

2.3 Investitionsfinanzierung

Unter Investitionskosten versteht das KHG:

a) die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter),
b) die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter);

zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückerwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihre Finanzierung (§ 2 Abs. 2 KHG).^[7]

Die Investitionsfinanzierung ist wie die Krankenhausplanung auf Bundesebene in § 6 Abs. 1 KHG geregelt, wonach jedes Bundesland einen Investitionsplan aufzustellen hat. Die Investitionsförderung teilt sich in zwei Bereiche, in die Einzelförderung und in die Pauschalförderung, auf. Zudem existieren noch weitere Förderungsmöglichkeiten, die allerdings ausschließlich den neuen Bundesländern zur Verfügung stehen und im Art. 14 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) verankert sind.

Nach § 8 Abs. 1 KHG besitzen ausschließlich die Krankenhäuser einen Anspruch auf Förderung, die im Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes und bei Investitionen nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG in das Investitionsprogramm aufgenommen sind. Die zuständige Landesbehörde und der Krankenhausträger kann für ein Investitionsvorhaben nach § 9 Abs. 1 KHG nur eine teilweise Förderung mit Restfinanzierung durch den Krankenhausträger vereinbaren.^[8]

3. Gegenwärtige Praxis der Krankenhausplanung

Dieses Kapitel beschreibt die Verfahrensweisen und die Methodik nach denen bisher in der Krankenhausplanung vorgegangen wurde. Wie in Kapitel 2 bereits dargelegt, ist die Krankenhausplanung Aufgabe der Länder. Entsprechend unterschiedlich sind demnach sowohl die gesetzlichen Regelungen als auch die Vorgehensweisen. Trotzdem lässt eine Betrachtung der gegenwärtigen Praxis der Krankenhausplanung nicht nur die Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern erkennen; es zeichnen sich auch generelle Entwicklungstrends darin ab.

3.1 Verfahrensweisen in der Krankenhausplanung

Das Verfahren der Krankenhausplanung umfasst das gesamte Planungsprozedere, in dem sich die Planung in den einzelnen Ländern vollzieht. Dazu gehört der komplette Entscheidungsprozess von der Festlegung der Planungsgrundsätze bis hin zur Feststellung von Bettenkapazitäten einzelner Krankenhäuser. Da die Kunst der Krankenhausplanung maßgeblich in der Abstimmung von Interessen der einzelnen Beteiligten besteht, muss es das Ziel jedes Planungsverfahrens sein, unter den beteiligten Akteuren so weit wie möglich Konsens über die Planung, das verwendete Planungsmodell und die erzielten Ergebnisse bzw. deren Umsetzung zu erreichen. In der Regel geschieht dies im Rahmen eines Ausschusses zur Krankenhausplanung unter der Federführung des zuständigen Landesministeriums sowie unter Beteiligung der Krankenkassen und der Landeskrankenhausgesellschaften.

[...]

^[1] Vgl.: Schwemin, B., Die Auswirkungen des Gesundheitsstrukturgesetzes auf das Krankenhauswesen, Rainer Hampp Verlag, 2000, S. 29.

^[2] Vgl.: Robert-Koch-Institut, Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Kapitel 7.8 Krankenversorgung, S. 5.

^[3] Vgl.: Bruckenberger, E., Das Krankenhaus im DRG-Zeitalter – Auswirkungen des DRG-Systems auf die Krankenhausplanung, die Leistungsstrukturen und die Investitionsfinanzierung, 2001, S. 2.

^[4] Vgl. : Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG), Ausfertigungsdatum 29.06.1972, S. 1.; http://www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/khg/gesamt.pdf; 26.06.2009.

^[5] Landeskrankenhausgesetz (LKG) Berlins vom 13. Dezember 1974, in der Fassung vom 1. März 2001; http://www.berlin.de/imperia/md/content/lageso/gesundheit/krankenhausaufsicht/lkg.pdf; 26.06.2009.

^[6] Vgl.: KHG, a. a. O. S. 4.

^[7] Vgl.: KHG, a. a. O. S. 2.

^[8] Vgl.: KHG, a. a. O. S. 4 ff.