Die DRG-basierte Krankenhausvergütung in Deutschland

Inhalt

1 Einleitung

2 Zielsetzung und Fragestellung der Hausarbeit

3 Vorgehensweise

4 Definitionen
4.1 Patientenklassifikationssysteme
4.2 "Diagnosis Related Groups"

5 Grundzüge des DRG–Systems
5.1 Grundlegende Anforderungen an ein Vergütungssystem
5.2 Aufbau von DRGs
5.3 Ablauf der DRG-Zuordnung
5.4 Konzepte der Gewichtskalkulation
5.4.1 Basisfall und Kostengewichte in Deutschland
5.4.2 Case-Mix
5.5 Abrechnungsregeln, Zu- und Abschläge

6 Die Einführung von DRGs in Deutschland
6.1 Auswahl eines DRG-Klassifikationssystems
6.2 Anpassung und Pflege der DRGs
6.3 Qualitätssicherung
6.4 Zeitplan

7 Zusammenfassung und Diskussion

8 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Seit Jahren ist in Deutschland der Krankenhausbereich Gegenstand heftigster nationaler Diskussionen, dies vor allem wegen seinem hohen Anteil an den Gesundheitsausgaben, dem überdurchschnittlich hohen Bettenbestand, der hohen Einweisungsquote und der langen Verweildauer im internationalen Vergleich. Die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein umfassendes Fallpauschalensystem wird bereits seit Ende der 70er Jahre in der bundesdeutschen Krankenhauspolitik diskutiert (SIMON 2000, 5).

Mit der Anfang 2000 in Kraft getretenen „GKV-Gesundheitsreform“ hat nun der Gesetzgeber der gemeinsamen Selbstverwaltung (bestehend aus DKG, GKV und PKV) die Aufgabe übertragen, ein neues "durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem“ für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen einzuführen. Als Orientierungsgrundlage sollte laut Gesetz das international bereits angewandte System der Diagnosis Related Groups (DRGs), ursprünglich entwickelt in den USA, dienen. Ziel ist die Umsetzung bis zum Jahr 2003. Die Einführung dieser umfassenden Krankenhausvergütung auf DRG-Basis wird den Alltag in den Krankenhäusern verändern. Alle Fälle müssen nun präzise codiert werden, dadurch sollen höhere Transparenz und maximale Anreize für eine wirtschaftliche Leistungserstellung geschaffen werden. So wird der Umstieg auf die DRGs für ein besonders wirtschaftliches Haus mit unterdurchschnittlichen Fallgruppenkosten zu Gewinnen führen, Häuser mit überdurchschnittlichen Fallgruppenkosten könnten in ihrer Existenz gefährdet werden.

2 Zielsetzung und Fragestellung der Hausarbeit

Der erste Teil dieser Hausarbeit soll einen Überblick über allgemeine Grundzüge des DRG-Systems verschaffen, wie z.B. besondere Anforderungen an das System, Aufbau und Struktur, Ablauf der Zuweisung von Fallgruppen und die Gewichtskalkulation. Im zweiten Teil wird auf die Einführung der australischen DRG-Variante in Deutschland eingegangen, im Hinblick auf besondere Merkmale, Anpassung und Pflege der DRG´s, Qualitätssicherung und den zeitlichen Rahmen. Vor- und Nachteile der DRGs sollen dabei deutlich herausgearbeitet werden.

3 Vorgehensweise

Der Krankenhaus-Report des Jahres 2000 legte seinen Schwerpunkt auf die Vergütung mit DRGs. Weitere wertvolle Informationen erhielt ich zu diesem Thema aus den Fachzeitschriften "führen und wirtschaften im Krankenhaus" und "Das Krankenhaus". Ausserdem war die Homepage der DKG nützlich mit zusätzlichen Tips und dem Zeitplan der DRG-Einführung in Deutschland.

4 Definitionen

4.1 Patientenklassifikationssysteme

Patientenklassifikationssysteme unterteilen die Patientenschaft bzw. deren Behandlungen in:

1. Klinisch definierte Gruppen ( Probleme und Ziele einer optimalen Behandlung)
2. Patienten mit ähnlichen Behandlungskosten (ökonomische Seite, Balance zwischen Ertrag und Kosten des Einzelfalls à Kostenbegrenzung) (vgl.. FISCHER 2001).

4.2 "Diagnosis Related Groups"

DRG – Systeme sind spezielle Systeme zur Klassifikation von stationären Behandlungsfällen in Akutkrankenhäusern. Ihr Hauptziel ist es, alle diese Behandlungen auf der Basis von routinemäßig erhobenen Falldaten nach klinischen Kriterien in Gruppen mit ähnlichen Kosten zusammenzufassen.

Diagnosebezogene Patientengruppen zu bilden, bedeutet für sich genommen noch keinen Übergang zu einem neuen Vergütungssystem.. Letzteres kann zwar auf DRGs basieren (jeder DRG wird dann ein Erlöspreis zugeordnet), doch gehören zu einem Vergütungssystem über die DRGs hinaus auch Regeln für den Umgang mit Überschreitungen der Grenzverweildauer, für Mengenbegrenzungen und Budgetobergrenzen bis hin zu Regeln, ob und welche Krankenhaus- oder Fachabteilungsmerkmale einen Zuschlag bei der Vergütung bewirken (LÜNGEN / LAUTERBACH 1999).

5 Grundzüge des DRG–Systems

5.1 Grundlegende Anforderungen an ein Vergütungssystem

Ein Vergütungssystem muß nach NEUBAUER (2000) dabei helfen, vor allem folgende zwei Aufgaben der Krankenhausversorgung zu erreichen: a) die sozialpolitische Aufgabe, eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen (auch Notfallversorgung, räumliche Erreichbarkeit, Ausbildung usw.) und b) die ökonomische Aufgabe der effizienten, kostengünstigen Behandlung. Ausserdem müssen Multimorbidität und Komplikationen, sowie Fallschweren und "Ausreisser" angemessen berücksichtigt sein (PFÖHLER 1999). SIMON (2000) spricht von der Kostenhomogenität als bedeutsames Kriterium: Fallgruppen sollten so gebildet sein, daß bei gleicher Diagnose und Behandlung Kostenunterschiede aus keinem anderen Grund als unwirtschaftlicher Betriebsführung entstehen können. Klinische und ökonomische Homogenität bilden zusammen eine Grundlage der leistungsgerechten Vergütung.

5.2 Aufbau von DRGs

Die DRGs beziehen sich primär auf die erste angegebene Diagnose als Hauptdiagnose und auf die wichtigste Operation / Prozedur. Weitere Klassifikationsmerkmale sind Nebendiagnosen, das Alter, Geschlecht, Austrittsart und diverse sonstige Zusatzmerkmale, wie z.B. das Geburtsgewicht. Operative und nicht-operative Behandlungen werden klar getrennt. Jedem Patienten wird pro Krankenhausaufenthalt genau eine DRG zugeordnet .

Die Einordnung der Diagnosen in Gruppen erfolgte nach einer Grobgliederung durch Ärztegremien und aufgrund von statistischen Analysen. Die Zuordnung der Patienten kann automatisiert erfolgen. Dazu wird ein Gruppierungsprogramm ("grouper") benötigt (FISCHER 2001, 15).

5.3 Ablauf der DRG-Zuordnung

Als Behandlungsfall gilt der stationäre Aufenthalt eines Patienten in einem Akutkrankenhaus.

Bei der Zuteilung einer DRG wird zunächst von der ersten Diagnose, der Hauptdiagnose, ausgegangen. Dazu verwendet man eine Gliederung in 25 Krankheitsobergruppen (Major Diagnostic Categories = MCD), die primär nach den wichtigsten Organsystemen geordnet sind . Eine Zuweisung zu chirurgischen (P) DRGs erfolgt aufgrund der wichtigsten Operation (Hierarchie vorhanden), zu den medizinischen (M) aufgrund der Hauptdiagnose. Gewisse sekundäre Diagnosen werden als wesentliche Begleiterkrankungen erkannt, auch sekundäre Prozeduren sind enthalten (CC = Comorbidities or Complications) (FISCHER 2001) (Schweregrade 0-4). Eine einzige vergessene Nebendiagnose kann den Fall einer niedriger vergüteten DRG zuordnen. Die Folge ist ein entgangener Erlös, Geld wird weggeworfen (COSTAS 2000).

In den USA nahm die dokumentierte Fallschwere mit der Einführung der DRGs allerdings zu: Dies konnte a) auf einer nun vollständigen Dokumentation beruhen, b) auf dem Ausnutzen der ärztlichen Ermessensfreiheit und c) auf illegal manipulierten Codierungen (z.B. Vertauschen von Haupt- und Nebendiagnose, Einstufung in eine höher bemessene DRG bei ähnlichen Symptomen = Upcoding). Dieser Gesamteffekt wird als DRG-Creep bezeichnet (LÜNGEN / LAUTERBACH 1999, 509).

[...]