Die Behandlung von chronischen Schmerzpatienten. Primärversorgung und spezielle schmerztherapeutische Einrichtungen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung und Public Health Relevanz

2. Theoretischer Hintergrund
2.1 Chronische Schmerzen
2.2 Schmerzversorgung in Deutschland

3. Epidemiologie und Versorgungsforschung bei chronischen Schmerzen
3.1 Stand der Literatur vor 2003
3.2 Stand der Literatur 2003 bis 2008

4. Ziele der Arbeit und Forschungsfragen

5. Methodik
5.1 Das leitfadengestützte Experteninterview und die qualitative Auswertung
5.2 Auswahl der Interviewpartner und Durchführung der Interviews

6. Ergebnisse der leitfadengestützten Experteninterviews

7. Diskussion und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

R52.2; ICD10 Code: Chronischer Schmerzpatient

1. Einleitung und Public Health Relevanz

Für die deutsche Gesundheitsökonomie gab die Bundesregierung 2003 auf eine kleine Anfrage der FDP an, dass Schmerzerkrankungen der Volkswirtschaft jährliche Kosten in Höhe von 20,5 bis 28,7 Milliarden Euro verursachten (Drucksache 2003), wobei es sich hier nur um die direkten Kosten handelt und die indirekten, sowie intangiblen Kosten.

Erst langsam werden in Deutschland repräsentative aussagekräftige Studien entwickelt, die wissenschaftlich gesicherte Aussage über die Häufigkeit, Dauer und Intensität von Symptomen, Ursachen und Folgen ermöglichen. Die daraus zu entwickelnden Statistiken sind aber ein notwendiges Desiderat für die effiziente und effektive Entwicklung von Bedarfsplanungen. Zwar gab es seit Mitte der 80er Jahre immer wieder Initiativen diesem Mangel Abhilfe zu schaffen, doch bis heute klafft immer noch eine erhebliche Datenlücke. Diese konnte auch nicht durch von Mundipharma in Auftrag gegebene europäische Studie (einschließlich Israel) «Pain in Europe» geschlossen werden. Die in Analogie zu einer vorher für die USA durchgeführten Studie, versuchte in einer ersten Phase die Zahl der an chronischen Schmerzen leidenden Personen in der Bevölkerung zu ermitteln und in einer zweiten Phase Tiefeninterviews mit den Betroffenen durchzuführen. Die Studie «Pain in Europe» (von den Autoren Breivik et al.) ist die bislang grösste und tiefstgehende Studie über chronische Schmerzen in Europa.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass nur 23% der Befragten bei einem Schmerzspezialisten waren und weniger als 10% angeben mit Schmerztabellen untersucht worden zu sein.

Etwa ein Drittel war der Überzeugung ihr behandelnder Arzt wäre nicht in der Lage eine Schmerzkontrolle durchzuführen und ein Viertel gaben an, ihr Arzt hätte sich intensiv mit ihren Schmerzsymptomen beschäftigt.

Dem gegenüber stehen die Aussagen von zweidrittel der Befragten, die zufrieden bzw. höchst zufrieden mit der Behandlung ihres Schmerzes waren. Auffällig ist dabei die Angabe, dass gut 70% der Befragten angaben, sich beim Hausarzt in Behandlung zu befinden. Zudem gab die Hälfte der Schmerzpatienten an, dass sie bis zu 3-mal in den letzten Monaten den Arzt aufsuchten.

Die etwas überraschend hohe Zahl der Schmerzbehandlungen durch den Hausarzt korrespondiert mit Ergebnissen einer an der Charité intern durchgeführten Untersuchung. Viele Patienten gaben an nur durch Zufall in die speziellen Schmerzzentren gekommen zu sein, oder aufgrund ihrer Eigeninitiative (z. B. durch Internet-Recherchen) den Weg dorthin gefunden zu haben. In den wenigsten Fällen aber durch eine Überweisung durch den Hausarzt.

Der summarische Überblick zeigt, dass wesentliche Defizite aus den Strukturen und Formen der Versorgungsabläufe resultieren. Eine Schlüsselposition zur Behebung, so soll in dieser Arbeit argumentiert werden, kommt dabei dem Hausarzt zu. Neben der Notwendigkeit einer primär qualitativ hochwertigen Schmerztherapie durch die Hausärzte erscheint es als sinnvoll und notwendig, dass Patienten mit Schmerzen frühzeitig in spezielle Schmerzeinrichtungen überwiesen werden.

Strukturelle und formelle Änderung der Abläufe und Versorgung können maßgeblich sein für eine nachhaltige Entwicklung von effizienten und effektiven Versorgung von chronischen Schmerzpatienten. Durch identifizierte Defizite im Verlauf des Versorgungsprozesses könnten auf diesem Sektor erhebliche Kosten eingespart werden.

Therapeutische Unwirksamkeiten durch alternative Verfahren, Fehldiagnosen, unnütze Operationen und fragwürdige Langzeitbehandlungen zur Entlastung der Gesundheitskassen und des Patienten könnten vermieden werden. Nicht zuletzt wäre ein positiver Effekt auf Chronifizierungsabläufe zu erwarten, die aufgehalten oder unterbrochen werden könnten. Dadurch könnte maßgeblich zur Verbesserung und positiven Wahrnehmung der Lebensqualität der Schmerzkranken beitragen werden und die Schmerztherapie nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus der Sicht des Patienten als erfolgreich qualifiziert werden.

Doch aus gesundheitsökonomischer Sicht wäre noch mehr auf die Verzahnung von Versorgungsforschung und den Krankenkassen bei der Entwicklung von versorgungsrelevanten Fragestellungen und der Gewinnung wissenschaftlich fundierter Ergebnisse hinzuarbeiten, um so der Kostenexplosion bei immer knapper werdender Ressourcen im Gesundheitssystem entgegen zu treten. Insbesondere im Bereich von Schmerzerkrankungen wären versorgungsbezogene Forschungsprojekte notwendig, um Maßnahmen und Strukturen der Effektivitäts- und Effizienzsteigerung zu entwickeln und erfolgreich zu implementieren.

In dieser Magisterarbeit soll die ärztliche Einstellung in Bezug auf spezielle Schmerztherapien und die Spezielle schmerztherapeutische Einrichtung (SsE) untersucht werden.

Um dieser Fragestellung nachzugehen, wurden leitfadengestützte Interviews mit Hausärzten und Ärztinnen geführt und qualitativ ausgewertet.

Im ersten Teil der Arbeit wird der theoretische Hintergrund zum Schmerz und insbesondere zum chronischen Schmerz beschrieben. Darauf aufbauend wird die Schmerzversorgung in Deutschland gezeigt, sowie die verschiedenen Arten von Schmerzeinrichtungen.

Im zweiten Teil wird die Epidemiologie und Versorgungsforschung bei chronischen Schmerzen behandelt und durch Literaturrecherche belegt, bevor im dritten Teil das leitfadengestützte Experteninterview und die qualitative Auswertung erfolgt.

2. Theoretischer Hintergrund

Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz folgendermaßen:

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.“

Die gegebene Definition umfasst dabei sowohl das akute als auch ein chronisches Schmerzphänomen. Akute Schmerzen dauern nur eine gewisse Zeit an und sollen den Körper vor Schäden und Überlastung schützen; sie haben also eine Signal- und Schutzfunktion. Hingegen halten Chronische Schmerzen im Gegensatz dazu über lange Zeit an und haben ihre Signalfunktion verloren.

Manchmal hängen chronische Schmerzen gar nicht mehr mit der zugrunde liegenden Krankheit, wie der Spannungskopfschmerz, zusammen. Ähnlich verhält es sich mit chronischen Rückenschmerzen, die keine schwerwiegende organische Ursache haben. So kann z. B. ein Bandscheibenvorfall oder ein Hexenschuss bereits behoben sein; die Schmerzen halten aber weiter an.

Im Folgenden sollen in Grundzügen die Charakteristika von chronischen Schmerzen zur Darstellung kommen, da hier nur die Frage der Versorgungsabläufe in Bezug auf chronische Schmerzpatienten dargestellt werden sollen. In einem zweiten Teil sollen die organisatorischen und strukturellen Momente der Schmerzversorgung in Deutschland thematisiert werden. Ziel dieses Abschnittes soll sein, die Hintergründe, Grundlagen und Ausgangslage im Hinblick auf Interviewsituation zu verdeutlichen bzw. eine vorläufige Kontextualisierung zu gewinnen.

2.1 Chronische Schmerzen

Als „chronisch“ werden Schmerzen bezeichnet, wenn sie länger als ein halbes Jahr andauern und unabhängig von der Ursache eine wichtige Bedeutung im Alltag eines Menschen haben. Sie können sich zu einer eigenständigen Schmerzkrankheit manifestieren, bei der neben physiologischen Effekten psychosomatische und verhaltenspsychologische Mechanismen eine besondere Rolle spielen. Chronische Schmerzen sind zu unterscheiden von neu aufgetretenen Schmerzen (Akutschmerzen). Im Gegensatz zu chronischen Schmerzen stellen Akutschmerzen keine eigenständige Erkrankung dar. Ihr Auftreten ist stets ein Warnsignal, das dem Schutz des Individuums vor äußeren (z. B. Wunde, Verbrennung) oder inneren Schäden (z. B. Magengeschwür, Herzinfarkt) dient. Diese Akutschmerzen können in der Regel durch die Behandlung der Schmerzursache therapiert werden.

Bei der Behandlung von Schmerzen ohne akute Ursache (z. B. unspezifische Rückenschmerzen) sollte von Anfang an versucht werden, eine Chronifizierung zu vermeiden. Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert ein besonderes Vorgehen, welches als „spezielle Schmerztherapie“ bezeichnet wird und eine interdisziplinäre Herangehensweise erforderlich macht.

In der Gruppe der chronischen Schmerzen gehören immer wiederkehrende oder ständig vorhandene Kopf-, Nacken-, Rücken- oder auch Nervenschmerzen. Sie können nach der Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ zur eigenständigen Schmerzkrankheit führen, bei der neben körperlichen Störungen auch Veränderungen im psychosozialen Bereich eine Rolle spielen. Im ungünstigen Fall hat der Schmerz massiven Einfluss auf die soziale Situation der Patienten und dominiert ihr Leben. Starke Schmerzen über längere Zeit können einen „Lernprozess“ in Gang setzen und das Nervensystem für Schmerzreize sensibilisieren. Schließlich können schon geringste Reize Schmerzen auslösen und sogar dann empfunden werden, wenn deren Ursachen keine Rolle mehr spielen; eine Chronifizierung ist eingetreten.

Da chronische Schmerzen als bio-psycho-soziale Erkrankung anzusehen sind, sind Behandlungen, die sich nur den körperlichen Symptomen widmen, nicht ausreichend.

Häufig begleitet die Patienten auch eine unnötige und kostenaufwendige apparative Diagnostik, während die psychotherapeutische Behandlung vernachlässigt wird. Eine Befragung von 900 Patienten in Facharztpraxen ergab, dass von den Patienten mit chronischen Schmerzen nur 5% eine Psychotherapie erhalten hatten und weniger als 1% der Patienten mit chronischen Schmerzen in eine Schmerzklinik überwiesen worden waren (Statistisches Bundesamt 2002). Bis Patienten mit chronischen Schmerzen den Weg in eine Schmerzambulanzen oder eine Schmerzpraxis finden, vergehen oft viele Jahre, in denen sie eine Vielzahl, meist erfolgloser Behandlungen, erhalten.

In schmerzepidemiologischen Untersuchungen aus dem angelsächsischen und skandinavischen Raum kristallisieren sich Rückenschmerzen und Kopfschmerzen sowie Nacken- und Schulterschmerzen als häufigste chronische Schmerzen heraus. Ein vergleichbares Bild zeichnet sich in Studien zur Schmerzprävalenz für die bundesdeutsche Bevölkerung ab. Demnach bilden Rücken- und Gelenkschmerzen und Kopfschmerzsyndrome (Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp), gefolgt von Schmerzen in den Extremitäten und im Brust- und Bauchraum die häufigsten Schmerzen (Bellach et al. 2000).

Ergänzend sei hier auf die von Schumacher und Brähler (1999) veröffentlichten Querschnittsdaten zur Schmerzprävalenz von 1975 und 1994 verwiesen, die in zwei unabhängig voneinander durchgeführten repräsentativen Untersuchungen in den alten und neuen Bundesländern erhoben wurden. Die dort anhand des Gießener Beschwerdebogens (GBB) ermittelte Punktprävalenz ausgewählter Schmerzen variiert in Abhängigkeit von der Lokalisation zwischen ca. 32 % (Magenschmerzen 1974) und ca. 67 % (Kopfschmerzen 1994). Gegenüber 1975 zeichnete sich in der Erhebung von 1994 insbesondere eine Zunahme von Nacken-, Kopf- und Gliederschmerzen ab.

Analog zu den im Bundesgesundheitssurvey von 1998 und in einer vorangegangen Studie anhand des Fragebogens zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität ermittelten Daten war jedoch ein Rückgang von „stärkeren“ Schmerzen erkennbar (Bellach et al. 2000).

In epidemiologischen Studien zeichnet sich nahezu durchgängig eine höhere Schmerzprävalenz unter der weiblichen Bevölkerung ab.

Als Erklärungsansätze werden biologische Unterschiede sowie spezifische psychosoziale Bedingungsfaktoren des Schmerzerlebens und –verhaltens diskutiert (Zimmer 2004). Auch mit Blick auf die für die Entwicklung chronischer Schmerzen besonders vulnerable Bevölkerungsgruppe weisen die Ergebnisse bevölkerungsbezogener Studien einen hohen Übereinstimmungsgrad auf. Es handelt sich zumeist um Frauen im mittleren Alter mit einem niedrigen sozioökonomischen Status (Verhaak et al. 1998). In den Untersuchungen wurde insbesondere eine höhere Belastung an Nacken- und Kopfschmerzen unter der weiblichen Bevölkerung im Vergleich zur männlichen Bevölkerung sichtbar. Bemerkenswert ist, dass die Ausprägung der in Übereinstimmung mit anderen Studien zur Schmerzprävalenz konstatierten Geschlechtsabhängigkeit 1994 gegenüber 1975 insgesamt geringer ausgeprägt war. In Verbindung mit dem zugleich festgestellten Rückgang schwerer Schmerzzustände wirft dies die Frage nach einem Wandel schmerzbezogener Einstellungs- und geschlechtsspezifischer Sozialisationsmuster auf, die es auch Männer heute eher „erlaubt“ Schmerzen zu bekunden (Müller-Mundt 2001).

2.2 Schmerzversorgung in Deutschland

Die Erkenntnis, dass chronische Schmerzen eigenen Krankheitswert erlangen können und besondere Behandlungsformen und Einrichtungen erfordern, hatte in den USA bereits in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts zur Gründung der Ersten Schmerzklinik geführt. Als Begründer der modernen interdisziplinären Schmerztherapie gilt der 1994 verstorbene John Bonica. In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 70er Jahren. Die erste Schmerzklinik wurde an der Universität Mainz unter Frey von Gerbershagen eingerichtet. Die ersten beiden kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden 1982 in Frankfurt a. M. und Hamburg von Ärzten gegründet, die vorher als Chefärzte an ihren Abteilungen Schmerzambulanzen eingerichtet hatten.

Hinsichtlich der Anzahl der Versorgungseinrichtungen für Schmerzpatienten in Deutschland gibt es von Lindena et al. (2004) konkrete Zahlen. Nach einer vollständigen Erhebung 2002 in den Kliniken Deutschlands wird in 579 Kliniken mindestens ein schmerztherapeutisches Konzept angeboten (sowohl Ambulanzen als auch stationäre Einrichtungen), wobei ambulante Schmerztherapie weiterhin überwiegt. Daten über Schmerzpraxen fehlen bei dieser Erhebung leider. Die in Tabelle 1 eingesetzten Daten für die Schmerzpraxen entstammen dem Schmerztherapieführer von 2002, der nur Mitglieder der DGS^[1] enthält. Ein aktuelles Verzeichnis der beiden großen deutschen Schmerzgesellschaften (DGSS und DGS) steht derzeit aus. Nichtsdestotrotz sieht man prinzipiell eine positive Entwicklung hinsichtlich der Anzahl der schmerztherapeutischen Einrichtungen.

Lindena argumentiert aber, dass das schmerztherapeutische Angebot derzeit anhand der Zahlen eher überschätzt wird; z. B. dadurch, dass Angaben zu gemeinsamen Einrichtungen der Palliativmedizin und Schmerztherapie oder Aussagen zu Behandlungen akuter und chronischer Patienten in Rehakliniken nicht getrennt werden, so dass von einer weiterhin unzureichenden Versorgungssituation in Deutschland auszugehen ist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Geschätzte Zahl der schmerztherapeutischen Einrichtungen in Deutschland (nach Gerbershagen 2002)

Die interdisziplinäre Behandlung von chronischen Schmerzpatienten ist der monodisziplinären hinsichtlich der Schmerzreduktion, der Abnahme des Schmerzmittelverbrauches und der Zunahme an Lebensqualität deutlich überlegen (Becker et al. 2000). In Deutschland sind 73% der niedergelassenen und 90% der an Kliniken arbeitenden Schmerztherapeuten Anästhesisten. Häufig sind Psychologen in die schmerztherapeutische Arbeit integriert.

Das Konzept einer wirklichen Interdisziplinarität verschiedener klinischer Fächer, wie sie auch in Leitlinien zur Behandlung von chronischen Schmerzen gefordert wird, ist allerdings äußerst selten realisiert (Hildebrandt 1997).

Obwohl in den letzten Jahren allgemeine epidemiologische Parameter, wie z. B. Schmerzprävalenzen, intensiv untersucht wurden, gibt es kaum Untersuchungen zur Beschreibung und Analyse von medizinischen Behandlung- und Versorgungscharakteristika von Schmerzpatienten (Kohlmann 2001).

Einige heterogene Aussagen, so z. B. zum durchschnittlichen Alter von Patienten in speziellen schmerztherapeutischen Einrichtungen und der durchschnittlichen Schmerzdauer, liegen als Basisdaten im Rahmen andersgerichteter Untersuchungen oder mit der Fokussierung auf ein bestimmtes Syndrom oder eine bestimmte Einrichtung vor (Hildebrand 1997). Flächendeckende Angaben zu Patientencharakteristika (Schmerzsyndrome, Stärke des Schmerzes, Stadium, soziodemographische und psychosoziale Variablen) in speziellen schmerztherapeutischen Einrichtungen fehlen. Lediglich zu der Verteilung von Schmerzsyndromen in 104 speziellen schmerztherapeutischen Einrichtungen in Deutschland existiert eine 1993 durchgeführte unveröffentlichte Umfrage, die Schmerzsyndrome im Bereich des Bewegungsapparates mit 45% der Kontakte, gefolgt von Kopfschmerz 30% als häufigste Gründe für die Behandlung bei einem Schmerztherapeuten angibt (Zimmermann 2001). Die prozentualen Häufigkeiten für alle Schmerzsyndrome sind in Tabelle 2 aufgeführt. Ein seit mehreren Jahren etabliertes Qualitätssicherungsprojekt („Quast“), das die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der speziellen Schmerzversorgung in Deutschland zu verbessern sucht, hat hier in einigen Bereichen eine Datengrundlage geschaffen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Schmerzsyndrome in 104 schmerztherapeutischen Einrichtungen in Deutschland; 1993 durchgeführte Umfrage bei Schmerztherapeuten (aus Zimmermann 2001)

Ebenso wichtig wie die Qualitätssicherung in den speziellen schmerztherapeutischen Institutionen ist die Verbesserung der Verzahnung von primärer, v. a. hausärztlicher Versorgung, mit den speziellen Einrichtungen. So werden beispielsweise nach Ablauf der akuten und subakuten Behandlungsphasen Schmerzpatienten von dem Arzt der Primärversorgung häufig nicht an Schmerzspezialisten weiter überwiesen.

[...]

^[1] Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V.