Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes

INHALTSVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS

EINLEITUNG: PROBLEMSTELLUNG UND METHODE

TEIL I: GRUNDLAGEN DER REHABILITATION
1. AKTUELLER STAND UND ENTWICKLUNGSTENDENZEN DER REHABILITATION
1.1 Rehabilitation als gesellschaftliche Notwendigkeit
1.2 Chancen für innovative Versorgungskonzepte
1.3 Strukturverschiebungen bei Leistungen der Rehabilitation
2. ZUR THEORIE DER REHABILITATION: DIE WHO ALS IMPULSGEBER
2.1 Die ICIDH der WHO von 1980
2.2 Die ICIDH-2 der WHO von 1997
2.3 Bedeutung der WHO-Klassifikation für die Rehabilitation
2.4 Das Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS & WEIS (2000)
2.5 Rehabilitation als Gegenstand der Versorgungsforschung
3. ÜBERBLICK ÜBER DIE STRUKTUR DES GESUNDHEITSSYSTEMS ZUR EINORDNUNG DER REHABILITATION
3.1 Exkurs zur stationären Versorgung
3.2 Exkurs zur ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung
3.3 Exkurs zur stationären und ambulanten Pflege
3.4 Exkurs zur rehabilitativen Versorgung
4. STRUKTURELLE MERKMALE DER REHABILITATION
4.1 Träger für Leistungen zur Teilhabe
4.2 Finanzvolumen des Vorsorge- und Rehabilitationsmarktes
4.3 Leistungsbeschreibung nach dem SGB IX
4.4 Leistungen zur Teilhabe: Leistungsgruppen nach § 5 SGB IX
4.4.1 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
4.4.2 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
4.4.3 Unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen
4.4.4 Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
4.5 Zuständigkeiten der Rehabilitationsträger
4.5.1 Zuständigkeit nach dem Versichertenstatus des Betroffenen
4.5.2 Zuständigkeit nach dem Ort der Antragsstellung
4.5.3 Zuständigkeit nach der Richtigkeit des Kostenträgers
4.5.4 Zuständigkeit nach den primären Zieldimensionen
4.5.5 Zuständigkeit bei Leistungen außerhalb der Kernkompetenz
4.5.6 Zuständigkeit nach Begutachtung
4.6 Daten und Fakten des Rehabilitationswesens
5. BEZIEHUNGEN DER REHABILITATIONSBETEILIGTEN UNTER STRUKTURELLER BETRACHTUNG
5.1 Beziehung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern
5.2 Beziehung zwischen Kostenträgern und Versicherten
5.3 Die Beziehung zwischen Leistungserbringern und Patienten
5.4 Zwischenfazit: Die Organisation der Schnittstellen von Rehabilitation
6. ZWISCHENFAZIT

TEIL II: GRUNDLAGEN DER NEUEN INSTITUTIONENÖKONOMIK
1. ANSÄTZE DER NEUEN INSTITUTIONENÖKONOMIK
2. INSTITUTIONEN
2.1 Allgemeines Verständnis
2.2 Institutionen als Gegenstand der NIÖ
2.3 Entwicklung von Institutionen
2.4 Nutzen von Institutionen
2.5 Anwendung des Institutionenbegriffs
2.6 Zwischenfazit
3. DER VERFÜGUNGSRECHTSANSATZ (PROBERTY RIGHTS)
3.1 Einführung (Grundlagen)
3.2 Verfügungsrechte: Definitionsversuche und Beispiele
3.3 Die Internalisierung externer Effekte
4. DER TRANSAKTIONSKOSTENANSATZ
4.1 Transaktionskostentheorie
4.2 Transaktionskostentheorie und Verträge
4.3 Eigenschaften von Transaktionen
4.3.1 Unsicherheiten
4.3.2 Spezifität
4.3.3 Häufigkeit
4.4 Arten von Transaktionskosten
5. DER PRINZIPAL-AGENT-ANSATZ
5.1 Einführung in die Prinzipal-Agent-Theorie (PAT)
5.2 Vertragliche Gestaltung von Austauschbeziehungen
5.3 Versagen des Marktes
5.4 Vier Problemtypen von Prinzipal-Agent-Beziehungen
5.5 Lock-in Effekt und das Hold up Problem
5.6 Lösungsmöglichkeiten für PA-Probleme
5.6.1 Reduktion von Informationsdefiziten
5.6.2 Zielkonflikte auflösen
5.6.3 Vertrauensbildungen: Reputation und Commitment

TEIL III: ANSÄTZE EINER INSTITUTIONENÖKONOMISCHEN ANALYSE DES REHABILITATIONSMARKTES
1. ANALYSE UND PROBLEMBESCHREIBUNG DER PRINZIPAL-AGENT- BEZIEHUNGEN (PAB)
1.1 Die PAB zwischen Patient und Leistungserbringer
1.1.1 Informationsdefizite des Patienten (Versicherten)
1.1.1.1 Hidden Characteristics des Arztes
1.1.1.2 Hidden Information des Arztes
1.1.1.3 Hidden Action des Arztes
1.1.2 Informationsdefizite des Arztes
1.1.2.1 Hidden Characteristics des Patienten
1.1.2.2 Hidden Information und Hidden Action des Patienten
1.1.3 Das Hold-up Risiko
1.1.4 Die Transaktionsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Patient
1.1.5 Die Transaktionsbeziehung zwischen den Leistungserbringern
1.2 Die PAB zwischen Patient und Kostenträger (GKV & DRV)
1.2.1 Hidden Characteristics des Versicherten
1.2.2 Hidden Action und Hidden Information des Versicherten
1.2.3 Die Transaktionsbeziehung zwischen Versicherten und Kostenträgern
1.3 Die PAB zwischen Kostenträger und Leistungserbringer
1.3.1 Hidden Characteristics der Leistungserbringer
1.3.2 Hidden Action der Leistungserbringer
1.3.3 Die Transaktionsbeziehung zwischen Leistungserbringer und Kostenträger
2. LÖSUNGSVORSCHLAG I: ABBAU VON INFORMATIONSDEFIZITEN
2.1 Der mündige Patient
2.2 Monitoring- und Kontrollsysteme
2.3 Informations- und Kommunikationssysteme
2.4 Signalling-Maßnahmen: Im Fokus steht der Patient
3. LÖSUNGSVORSCHLAG II: EINSATZ VON INSTRUMENTEN ZUR STEUERUNG REHABILITATIVER LEISTUNGEN
3.1 Netzwerkmanagement
3.2 Case Management
3.3 Disease Management
3.4 Patientenpfade (Clinical Pathways)
3.5 Entlassungs- und Überleitungsmanagement
3.6 Patientenberatung und -schulung
4. LÖSUNGSVORSCHLAG III: ANREIZORIENTIERTE VERGÜTUNG (IM RAHMEN DER INTEGRIERTE VERSORGUNG)
4.1 Integrierte Versorgung und Rehabilitation
4.2 Integrierte Versorgung und Rehabilitation im Rahmen der DRV
4.3 Alternative Vergütungsformen
4.3.1 Status Quo: Tagesgleiche Pflegesätze
4.3.2 Patientenklassifikationssysteme als Finanzierungsgrundlage
4.3.3 Rehabilitations-Fallpauschalen (Reha-DRG)
4.3.4 Komplexfallpauschalen
4.3.5 Qualitätsorientierte Vergütung
4.3.6 Ergebnisorientierte Vergütung

FAZIT

GLOSSAR: NEUE INSTITUTIONENÖKONOMIK

LITERATURVERZEICHNIS

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Analyseraster zur Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen

Abbildung 2: Entwicklung der Anträge und Bewilligungen in der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung, West/Ost 1992 bis 2003

Abbildung 3: Leistungen zur med. Rehabilitation: Anträge und Bewilligungen (Deutsche Rentenversicherung gesamt)

Abbildung 4: Abgeschlossene Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung 1992-2002

Abbildung 5: Prognose zur Entwicklung der medizinischen Rehabilitation

Abbildung 6: Abgeschlossene medizinische und sonstige Leistungen zur Rehabilitation/AHB, Rentenversicherung 1992-2002

Abbildung 7: Ambulante und stationäre Rehabilitation 2000 bis 2006 – Deutsche Rentenversicherung

Abbildung 8: Indikationsentwicklung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation (2000-2006)

Abbildung 9: Das Krankheitsfolgenmodell von Ph. Wood als Grundlage des Rehabilitationsmodells der ICIDH (1980) der WHO

Abbildung 10: Erweitertes Rehabilitationsmodell – ICIHD-2 (1997) der WHO

Abbildung 11: Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS & WEIS (2000)

Abbildung 12: Das fraktionierte Gesundheitssystem im Überblick

Abbildung 13: Beziehungsgeflecht innerhalb und außerhalb des Rehabilitationssystems

Abbildung 14: Einflussgrößen auf die Transaktionskosten

Abbildung 15: Ablaufschema einer Transaktion (sehr vereinfachte Darstellung)

Abbildung 16: Eigenschaften von Transaktionen im zeitlichen Verlauf

Abbildung 17: Einfluss spezifischer Investitionen und der Kosten ihrer vertraglichen Absicherung auf die Gesamtkosten einer Transaktion.

Abbildung 18: Dimensionen der Prinzipal-Agent-Beziehungen

Abbildung 19: Analyseraster zur Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen

Abbildung 20: Mängel der traditionellen Gesundheitsversorgung

Abbildung 21: Gesundheitsbezogene Leistungserstellungsprozesse

Abbildung 22: Zugang zu Informationen und deren Bewertungsmöglichkeit

Abbildung 23: Case-Management-Funktionen

Abbildung 24: Implementation des EM-Prozess in den Pflegeprozess

Abbildung 25: Leistungsprozess an der Nahtstelle von Krankenhaus und Rehabilitation

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Themenüberblick zur Versorgungsforschung in der Rehabilitation

Tabelle 2: Strukturmerkmale der Krankenhausversorgung

Tabelle 3: Strukturmerkmale der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung

Tabelle 4: Strukturmerkmale der stationären und ambulanten Pflege

Tabelle 5: Leistungsträger der Rehabilitation und ihre Leistungen im Überblick

Tabelle 6: Anteile der Gesamtausgaben für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen im Zeitraum 1995-2004 getrennt nach Kostenträgern

Tabelle 7: Anspruchsvoraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Tabelle 8: Zuständigkeit der Leistungsträger für die einzelnen Leistungen zur

Teilhabe (Rehabilitationsträger)

Tabelle 9: Gesundheitsausgaben nach Ausgabenträgern im Vergleich 2005/ 2006

Tabelle 10: Gesundheitsausgaben im Vergleich 1992/ 2006

Tabelle 11: Gesundheitsausgaben nach Leistungsarten in Mill. Euro

Tabelle 12: Patientenherkunft in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen 2005

Tabelle 13: Gesundheitsausgaben 2005 der Ausgabenträger für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen in Mill. Euro

Tabelle 14: Akut- und Rehamarkt: Gegenüberstellung der wichtigsten Parameter

Tabelle 15: Unsicherheiten von Transaktionen (vereinfachte Darstellung)

Tabelle 16: Spezifitätsdimension von Transaktionen (vereinfachte Darstellung)

Tabelle 17: Arten der Transaktionskosten im Überblick

Tabelle 18: Principal-Agent-Probleme - Möglichkeiten des „Verbergens“ (hidden)

Tabelle 19: Überblick über Lösungsmöglichkeiten für Prinzipal-Agent-Probleme

Tabelle 20: Patientenklassifikationssysteme für die weiterführende medizinische Rehabilitation

EINLEITUNG: PROBLEMSTELLUNG UND METHODE

Ausgangslage der Gesundheitswirtschaft: Die Gesamtausgaben der Versicherungsträger für Gesundheitsleistungen sind im Vergleich zur Entwicklung des Bruttoinlandproduktes in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich angestiegen. Die Beitragssätze der sozialen Sicherungssysteme wuchsen, da sich zwischen Leistungsausgaben und Beitragseinnahmen eine Finanzierungslücke auftat, die weiter zunimmt. Die Gewährleistung sowie Ausgestaltung einer auch in Zukunft finanzierbaren und gerechten Gesundheitsversorgung zählt aus diesem Grund zu den wichtigsten aber auch schwierigsten sozialpolitischen Herausforderungen. Die institutionellen Regeln im deutschen Gesundheitssystem sind durch ihre sektorale Trennung auf der Leistungsebene und durch inhomogene Vergütungssysteme gekennzeichnet. Es gibt neben dem staatlich reglementierten, kollektiv gesteuerten Versorgungsbereich zunehmend wettbewerbliche Lösungen. Diese Entwicklung wird durch die Politik insgesamt gefördert. Es wird erwartet, dass durch die Aufweichung der starren und veralteten anbieterorientierten Strukturen, zu mehr wettbewerblicher Ausrichtung zwischen den Akteuren, eine höhere Ergebnisorientierung und damit insgesamt eine Versorgungsverbesserung zu finanzierbaren Konditionen erreicht wird. Die aktuelle gesundheitsrelevante Versorgungssituation ist durch Informations- und Koordinationsmängel gekennzeichnet, die eine effiziente und patientenorientierte Steuerung der Leistungserbringung erschweren. Dies stellt einen entscheidenden Grund für die allokative Ineffizienz im gesamten Gesundheitssystem dar.

Der Rehabilitationsmarkt – Ziele & Entwicklung: Die Rehabilitation als ein Bestandteil des primären medizinischen Versorgungsbereichs hat im Verlauf gesundheitspolitischer Entscheidungen gewaltige strukturelle Veränderungen erfahren. Anders als der Krankenhaussektor unterliegt der Rehabilitationsmarkt in Deutschland seit vielen Jahren dem Wettbewerb. Für Rehabilitationseinrichtungen besteht keine staatliche Planung durch die Bundesländer, so dass es für die Kostenträger keinen Kontrahierungszwang gibt. Rehabilitationskliniken sind i.d.R privatwirtschaftlich organisiert und unterliegen - durch die in den 90er Jahren explosionsartigen Einrichtungsgründungen (insbesondere in den Regionen der ehemaligen DDR) - einer relativ harten Marktkonsolidierung. Qualität, Wirtschaftlichkeit und Patientenorientierung in der Leistungserstellung sind in dieser Gesundheitsbranche teils bewährte und zukünftig notwendige strategische Mittel. Alles in allem fokussiert die Rehabilitation die Förderung der Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben für behinderte und von Behinderung bedrohter Menschen.

Institutionenökonomische Analyse des Rehabilitationsmarktes Rajko Pflügel

Die Entwicklung des Rehabilitationssektors hängt jedoch nicht allein von den wettbewerblichen Anstrengungen der einzelnen Akteure ab. Der institutionelle Rahmen in dem sich die Arrangements zwischen Reha-Einrichtung, Kosten- und Versicherungsträger, Krankenhaus, niedergelassener Bereich und anderer Partner abspielen ist von großer Bedeutung. Die Betrachtung des Rehabilitationsmarkts - als Gesamtheit der Akteure der Rehabilitation - unter institutionenökonomischer Sicht, kann dazu beitragen, die Beziehungen zu analysieren, um Probleme zu identifizieren.

Mehr Markt und Wettbewerb als Auslöser für die ökonomische Analyse: Die gesundheitspolitischen Aktivitäten (GMG, Diskussion über die Einführung von Reha-DRG´s, IV, etc.) zielen seit Jahren auf die Verschärfung des Wettbewerbs. Gleichzeitig wurde mit der Einführung der Integrierten Versorgung (IV) das Gesundheitssystem soweit liberalisiert, dass für branchenfremde und extranationale Unternehmen der Gesundheits-und so auch der Rehabilitationsmarkt ein zunehmendes Interesse erfährt. Hieraus lassen sich drei aktuelle Trends ableiten:

1. Der Wettbewerbsdruck zwischen homogenen Steakholdern hat zugenommen und wird sich weiter verschärfen!
2. Die Markteintrittsbarrieren für „Fremde“ sind soweit gesunken, dass es sich lohnt in diese Branche einzusteigen!
3. Neue Möglichkeiten von Verträgen, Versorgungskonstellationen und Vergütungsmodalitäten lassen mehr „Spielraum“ für Innovationen zu und ermöglichen einen schnellen Technologietransfer!

Folgende Metathese lässt sich aus diesen drei Trends ableiten: „Die Entwicklung der Gesundheitswirtschaft fordert von den Gesundheitseinrichtungen, sich in ihrer strategischen Entwicklung und Ausrichtung von den traditionellen Verhältnissen im Sektor der Gesundheitsversorgung radikal zu lösen und bisher vernachlässigte Aspekte in der Gestaltung von Vertrags- bzw. Leistungsbeziehungen zu berücksichtigen.“

Der institutionelle Rahmen des Rehabilitationsmarktes: Wenn von institutionellen Arrangements gesprochen wird, bezieht sich dies nicht nur auf die Ebene von Einrichtungen oder Unternehmen. Diese Institutionen bilden sich aus Interaktions- und Transaktionsprozessen zwischen einzelnen Personen (Individuen). Ob ein Geschäftsführer einer Reha-Klinik, ein Vorstand eines Kosten- bzw. Versicherungsträgers oder der einzelne Patient, alle diese Individuen bestreben ihren eigenen Nutzen zu maximieren (im Sinne des Homo Oeconomicus). Dabei verfügen sie jedoch nur über eine begrenzte Rationalität, die sie nur eingeschränkt rational handeln lässt. Dies ist ein Grund dafür, dass in dem stark arbeitsteilig organisierten Rehabilitationsmarkt ausgeprägte Informationsasymmetrien zwischen den Vertragspartnern (Auftraggeber = Prinzipal und Auftragnehmer = Agent) bestehen und zu Problemen führen. Infolge dessen sind die administrativen Kosten immens und somit die Verschwendung der knappen Ressourcen hoch. Ziel dieser Arbeit ist es, ein Analyseraster zu modellieren, was Probleme in den unterschiedlichen vertraglichen Beziehungen erklären kann sowie Lösungsmöglichkeiten aufzeigt.

Rationale Transparenz von Vertrags- bzw. Transaktionsbeziehungen: Die hier vorliegende Arbeit hat den Anspruch, die wesentlichen Aspekte der relevanten Rehabilitationsbeziehungen herauszuarbeiten. Soll mehr Markt und Wettbewerb als Entwicklung der Gesundheitswirtschaft realisiert werden (insbesondere auf dem Teilmarkt der Rehabilitation), mit dem Ziel die Gesundheitsversorgung zu verbessern, finanzierbar zu gestalten und Versorgung - insbesondere in ländlichen Regionen - zu sichern, gilt es die Ökonomisierung dieser Branche für alle Steakholder verstehbar zu machen. Die Neue Institutionenökonomik (NIÖ) stellt den theoretischen Rahmen in dieser Betrachtung dar. Jede Beziehung im gesundheitsrelevanten Versorgungsbereich (Gesundheitswirtschaft) kann als Transaktionsbeziehung definiert werden. Unterschiedliche Typen von Vertragspartnern gehen unterschiedlich motivierte Verträge miteinander ein. Dies hat zur Folge, dass trotz Vertragsabschluss unterschiedliche Ansprüche, Ziele und Aktivitäten den Vertragsalltag bestimmen. Die Ausprägungen, Bedingungen und Folgen gilt es zu identifizieren und zu analysieren. Das Ziel soll darin liegen, eine rationale Transparenz von Vertrags- bzw. Transaktionsbeziehungen zu modellieren.

Methodisches Vorgehen: Im ersten Teil der Arbeit sollen die Grundlagen des Rehabilitationsmarktes herausgestellt werden. Nach der theoretischen Darstellung der Rehabilitation werden strukturelle Gegebenheiten, Daten und Fakten sowie die Beziehungen der relevanten Akteure erläutert. Der zweite Teil soll in den theoretischen Rahmen der Neuen Institutionenökonomik (NIÖ) mit den Ansätzen zu den Verfügungsrechten (Proberty Rights), den Transaktionskosten und der Prinzipal-Agent-Theorie einführen. Die Instrumente der NIÖ zielen konsequent auf die Betrachtung und Analyse der Beziehungen zwischen Kunden, Partnern, Lieferanten und Institutionen. Im dritten Teil wird dann versucht, die Ausgestaltung der Beziehungen zwischen den Akteuren des Rehabilitationsmarktes mit Hilfe der beiden Grundlagenteile darzustellen und Probleme zu formulieren. Den Abschluss bilden dann Lösungsvorschläge, wie die Akteure des Rehabilitationsmarktes ihre Beziehungen gegenüber dem gegenwärtigen Stand alternativ ausgestalten können. Der Fokus liegt auf der Optimierung der internen und externen Transaktions- und Informationsprozesse. Konkret geht es um die Ausgestaltung und Analyse der Situationen vor und nach Vertragsabschluss.

Analyseraster: Die folgende Abbildung zeigt einen Versuch, die einzelnen Instrumente der NIÖ in einen Kontext zur ökonomischen Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen zu stellen. Dies soll als Kompass dienen, um den Markt für rehabilitative Leistungen zu betrachten.

Abbildung 1: Analyseraster zur Problemanalyse von Prinzipal-Agent-Beziehungen^[1]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

TEIL I: GRUNDLAGEN DER REHABILITATION

1. Aktueller Stand und Entwicklungstendenzen der Rehabilitation

Die Dynamik im Deutschen Gesundheitswesen, die durch unzählige Reformwellen genährt wird, hält weiter an. Im Jahr 2009 findet sie voraussichtlich mit dem Gesundheitsfonds ihren Höhepunkt. Aktuell gibt es immer noch Diskussionen ob diese radikale strukturelle Veränderung des GKV-Finanzierungssystems auch umgesetzt wird und wenn ja welche Auswirkungen sie erzielt. Noch nie war die Kritik aber auch die Erwartungshaltung bezogen auf eine politische Reform so groß. Der Gesundheitsfonds soll eine „gerechtere“ Finanzierungsbasis bilden, um auf die hohen und zum Teil ungleich verteilten Ausgaben für insbesondere chronische und multimorbide Kranke reagieren zu können. Das sehr vereinfachte Ziel, welches durch den Fonds gelingen könnte, ist die Steuerung der Versorgung nach qualitativen und wirtschaftlichen Kriterien.^[2]

Die Kritiken an dieser Veränderung sind jedoch nach dem aktuellen Stand des Berichtswesens eher in der Mehrzahl. So reagierten die Krankenkassen aktuell mit einer Stellungnahme zur Einführung der Euro-Gebührenordnung für die vertragsärztliche Versorgung ab dem 01.01.2009. Die Krankenkassen wollen neben anderen Leistungen auch die Leistungsvergütungen im Bereich der Prävention drastisch kürzen. Diese Pläne der Kassen sind das genaue Gegenteil dessen, was von der Politik gewollt und gefordert wird.^[3] Da die GKV einer der wichtigsten Kostenträger, insbesondere für die medizinische Rehabilitation ist, werden auch diesen Bereich Veränderungen betreffen.

1.1 Rehabilitation als gesellschaftliche Notwendigkeit

Mit dem Gutachten „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“ des Sachverständigen-rates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) wurde die gesellschaftliche Bedeutung der Rehabilitation als eine notwendige Aufgabe sehr deutlich gemacht.^[4] Da sich die wandelnden Lebens- und Umweltbedingungen, welche vermehrt zur Zunahme von den sog. Zivilisationskrankheiten (z.B. Adipositas) führen, einen Anstieg von Folgeerkrankungen mit sich bringen. Inzwischen hat in den Industriestaaten etwa die Hälfte der Bevölkerung eine chronische Erkrankung, und immer mehr Menschen leiden an altersbedingten Erkrankungen. Die erhöhte Lebenserwartung führt dazu, dass chronische Erkrankungen und Multimorbidität über längere Zeiträume versorgt werden müssen als früher. Das führt wiederum zu einem steigenden Anteil an den Gesundheitsausgaben. Dieser Trend wird nach Expertenmeinung weiter anhalten, wenn Prävention und Rehabilitation nicht eine deutlich wichtigere Stellung im Versorgungssystem einnehmen werden.^[5]

In dem Gutachten der Jahre 2000/2001 hat der SVR die Umsetzung der Rehabilitation in ihren verschiedenen ambulanten und stationären Formen neben der Prävention als Bereich mit zum Teil hoher Unterversorgung identifiziert.^[6] Insbesondere wenn es um die Versorgung chronisch kranker und behinderter Menschen geht, eröffnet die Rehabilitation die Chance auf eine umfassende, multidimensionale Versorgung. Deshalb sind aus Sicht des Rates (Gutachten „Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität“ aus dem Jahr 2003) Anstrengungen zu unternehmen, um dieses Potenzial zu nutzen. Mit der Zusammenfassung und Aktualisierung des gesamten Rehabilitationsrechts im SGB IX^[7] hat der Gesetzgeber wesentliche Schritte in diese Richtung unternommen. Allerdings bestehen weiter Defizite in der Umsetzung des Gesetzes.^[8]

Die Einführung der Fallpauschalen im Krankenhaus (DRG`s) und die Disease-Management-Programme (DMP) stell(t)en die Rehabilitation vor neue Herausforderungen. Die Einbindung der Rehabilitation in die strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke bieten immense Chancen zur Versorgung auf, welche jedoch bis zum heutigen Zeitpunkt nur unzureichend genutzt werden. Somit bildet die segmentierte Versorgung von chronisch Kranken immer noch die Regelversorgung ab.^[9]

1.2 Chancen für innovative Versorgungskonzepte

Im Gutachten des SVR des Jahres 2003^[10] wurden Vorschläge für eine zielorientierte Weiterentwicklung von sektorenübergreifenden Versorgungsstrukturen veröffentlicht. Der Gesetzgeber hat einen Großteil dieser Empfehlungen umgesetzt. Die in den letzten Jahren verabschiedeten Gesetze - vor allem das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) vom 14.11.2003, das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 und das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.2007 schufen einen deutlich verbesserten Rechtsrahmen für die Integrierte Versorgung und damit zugleich für einen effizienz- und effektivitätssteigernden Wettbewerb an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Die Krankenkassen und Leistungserbringer haben als potentielle Vertragspartner inzwischen ausreichende ordnungspolitische Voraussetzungen, um innovative Versorgungskonzepte umzusetzen.^[11] Was diese Neustrukturierung jedoch noch nicht hinreichend realisiert hat, ist die Reduktion der immer noch existenten Schnittstellenprobleme zwischen den verschiedenen Leistungssektoren. Diese führen weiterhin zu einem beachtlichen, nicht ausgeschöpften Rationalisierungspotential. Hier kann nach Meinung des SVR ein intensiverer Wettbewerb Abhilfe leisten.^[12] „In diesem Kontext bestehen noch immer Defizite bezüglich der Transparenz, die Versicherte und Patienten über allfällige Versorgungsoptionen und Leistungsqualitäten besitzen, bei den Wettbewerbsparametern der Krankenkassen, den Vergütungssystemen der Leistungserbringer, der Qualitätssicherung, der Arzneimitteldistribution, dem Verhältnis der einzelnen Varianten integrierter Versorgung zueinander und der zielgerichteten Kooperation der unterschiedlichen Akteure.“^[13]

1.3 Strukturverschiebungen bei Leistungen der Rehabilitation

Die meisten Rehabilitationsleistungen erbringen die Träger der Deutschen Rentenversicherung im Bereich der medizinischen Rehabilitation.^[14] Seit Jahren verzeichnen die Rentenversicherungsträger wieder eine Zunahme bei Anträgen und Bewilligungen medizinischer Rehabilitation. Dennoch ist deren Zahl insgesamt in den vergangenen Jahren gesunken. Die angespannte Lage auf dem Arbeitsmarkt und der gesunkene Krankenstand wurden dafür verantwortlich gemacht. Weiter waren gesetzliche Neuregelungen im Rehabilitationssektor maßgeblich dafür verantwortlich. Betrachtet man die Jahre seit 1992 (Abb. 2) fällt vor allem der Einschnitt in den Jahren 1996 und 1997 auf.^[15] Insgesamt haben im Jahr 2006 etwa 1,4 Millionen Versicherte Anträge auf medizinische Rehabilitation gestellt. Das waren etwa 100.000 mehr als im Jahr zuvor. Mit diesem Anstieg hat sich der seit dem Jahr 2002 anhaltende Trend der rückläufigen Antragszahlen erstmals umgekehrt. Dementsprechend ist auch das Gesamtvolumen der Bewilligungen erstmals seit dem Jahre 2001 wieder angestiegen. Der Trend hin zu steigenden Antrags- und Bewilligungszahlen hat sich im Jahr 2006 noch weiter verstärkt (s. Abb. 3).^[16]

Abbildung 2: Entwicklung der Anträge und Bewilligungen in der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung, West/Ost 1992 bis 2003^[17]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Leistungen zur med. Rehabilitation: Anträge und Bewilligungen (Deutsche Rentenversicherung gesamt)^[18]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kürzung der Rehabilitationsdauer - Reduzierung und Steigerung der Leistungen: Nach dem Jahr 2006 konnte die Rentenversicherung das durch das Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz (WFG) um ein Viertel gekürzte Budget nur deshalb einhalten, weil neben leistungsrechtlichen Einschränkungen (u. a. die Verkürzung von der Vier- auf die Drei-Wochen-Regeldauer für Rehabilitation) gleichzeitig die Nachfrage zurückging, da die Versicherten erheblich weniger Anträge auf Reha-Leistungen stellten.^[19]

Mit dem Rückgang der Anträge und Bewilligungen im Zuge des nahm auch die Anzahl der durchgeführten Reha-Leistungen ab (Abb. 4). Vor Inkrafttreten des WFG (vor 1996) wurden noch rund 960.000 medizinische Leistungen zur Rehabilitation durchgeführt. Dagegen ging die Zahl im Jahr 1997 auf rund 630.000 zurück. Von 1999 bis 2001 stieg die Zahl der Leistungen wieder an, im Jahr 2002 sank sie jedoch wieder ab. Aus dem Jahresbericht (2007) der Deutschen Rentenversicherung kann für das Jahr 2006 wieder ein kontinuierlicher Anstieg von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bis auf 818.433 identifiziert werden.^[20]

Abbildung 4: Abgeschlossene Leistungen zur stationären medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung 1992-2002^[21]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wachstumsbereiche: Insgesamt geht die DRV von einem steigenden Bedarf an Rehabilitationsleistungen in den nächsten Jahren aus. Die DRV stützt sich dabei auf eine Reihe von Kontextfaktoren:^[22]

- Der Anteil älterer Arbeitnehmer wird in den nächsten Jahren zunehmen. Der Abbau großzügiger Vorruhestandsregelungen, Integrationsprogramme wie die vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales gestartete Initiative „50 Plus“ sowie die mit dem RV-Altersgrenzenanpassungsgesetz beschlossene schrittweise Anhebung des Renteneintrittalters ab dem Jahre 2012 auf 67 Jahre, werden perspektivisch die Beschäftigungsanteile älterer Arbeitnehmer bei uns in den nächsten Jahren erhöhen.
- Die Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt der letzten Jahre führt dazu, .dass vermehrt Fachkräfte, insbesondere auch Ältere, nachgefragt werden.
- Die demografische Entwicklung lässt einen Anstieg des Rehabilitationsbedarfs erwarten. So hat die DRV bis zum Jahr 2011 einen Zuwachs von rund 9 % im Vergleich zum Jahr 2007 errechnet.

Diese Entwicklungen werden insbesondere eine verstärkte Nachfrage nach hochwertigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach sich ziehen (s. Abb. 5).

Abbildung 5: Prognose zur Entwicklung der medizinischen Rehabilitation^[23]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der erwartete Trend wird sich dabei jedoch nach Aussage der DRV nicht in allen Leistungssegmenten der medizinischen Rehabilitation gleichmäßig entwickeln. Für den Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation wird ein Zuwachs von nur ca. 5 % erwartet, wobei dieser vor allem durch einen weiteren deutlichen Anstieg der Anschlussheilbehandlungen (AHB) entstehen wird.^[24] Im Jahr 2002 waren es gegenüber 1992 mehr als doppelt so viele AHB`s. Das Wachstum bei den Anschlussheilbehandlungen ist ein Zeichen für die zunehmende Akzeptanz dieser Form der Rehabilitation, die sich u. a. durch ein besonders einfaches Antrags- und Zuweisungsverfahren auszeichnet. Durch die Einführung der Fallpauschalen (DRG) und die damit einhergehende weitere Verkürzung der Liegezeiten in den Krankenhäusern nahmen die Anschlussheilbehandlungen in den kommenden Jahren weiter zu.<sup>[25]</sup> Die DRV geht aktuell davon aus, dass der Bedarf an AHB`s bis zum Jahr 2011 um bis zu einem Viertel im Vergleich zu 2007 zunehmen wird.^[26] Dieser Bereich wird damit immer mehr an Bedeutung gewinnen (s. Abb. 6).

Abbildung 6: Abgeschlossene medizinische und sonstige Leistungen zur Rehabilitation/AHB, Rentenversicherung 1992-2002^[27]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ein zweiter Wachstumsbereich sind die Leistungen der ambulanten medizinischen Rehabilitation (s. Abb. 7). Inzwischen hat sich in der ambulanten Rehabilitation eine differenzierte Versorgungsstruktur entwickelt. Sie unterscheidet zwischen der ganztägig ambulanten Form, die einer kontinuierlichen ganztägigen, komplexen und multimodalen Versorgung entspricht, und einer für die Sucht-Rehabilitation etablierten berufsbegleitenden ambulanten Rehabilitation in Form einzelner medizinisch-therapeutischer Maßnahmen in einer Rehabilitationseinrichtung.^[28] Aufgrund des weiteren Ausbaus der ambulanten Rehabilitationsstrukturen und einer zunehmenden Akzeptanz dieser Leistungsform bei unseren Versicherten ist hier ein deutlicher Zuwachs um etwa 45 % zu erwarten, so dass der Anteil ambulanter Rehabilitation im Jahr 2011 bei etwa 15% liegen könnte.^[29]

Abbildung 7: Ambulante und stationäre Rehabilitation 2000 bis 2006 – Deutsche Rentenversicherung^[30]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Entwicklung der Indikationen: Betrachtet man die einzelnen Indikationen, hat sich die Nachfrage bzw. der Bedarf nach Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in den vergangenen Jahren unterschiedlich entwickelt. Dieser Trend wird sich so nach Aussage der DRV weiter fortsetzen. Im Bereich der orthopädischen, kardiologischen und gastroenterologischen Rehabilitation werden die Zahlen gleichbleiben oder sogar zurückgehen. Dagegen wird bei den Indikationen Onkologie (Neubildungen), Psychosomatik und Suchtrehabilitation eine Steigerung des Rehabilitationsbedarfs prognostiziert.^[31] Während, wie oben aufgezeigt, die Nachfrage der Versicherten in der größten Indikationsgruppe Orthopädie in den vergangenen Jahren merklich rückläufig war und erst im vergangenen Jahr wieder anstieg, blieben die Zahlen in anderen großen Indikationen weitgehend stabil. Rückläufig waren dagegen bis 2005 die Zahlen im Bereich der Herz-Kreislauferkrankungen; 2006 stiegen die Zahlen aber auch in diesem Teilbereich wieder leicht an.^[32]

Abbildung 8: Indikationsentwicklung im Rahmen der medizinischen Rehabilitation (2000-2006)^[33]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2. Zur Theorie der Rehabilitation: Die WHO als Impulsgeber

2.1 Die ICIDH der WHO von 1980

Die strukturellen Veränderungen in den Gesundheitssystemen der Industrienationen sind durch die Veränderungen der Altersstruktur, der Zunahme an Multimorbidität und chronischen Krankheiten bedingt. In diesen realen Szenarien spielen die Leistungen zur Rehabilitation (Teilhabe) eine immer wichtigere Rolle. Es geht primär um Leistungen zur Verminderung bzw. Abwendung von langfristigen Krankheitslasten und um Leistungen zur Bewältigung von Beeinträchtigungen des alltäglichen sowie beruflichen Lebens durch Behinderung.^[34]

Die World Health Organization (WHO) hat auf diese zunehmende Bedeutung der chronischen Krankheiten für die Gesellschaften und die daraus resultierenden Versorgungsprobleme bereits im Jahre 1980 ein Klassifikationsschema vorgelegt.^[35] Die WHO entwickelte mit dem ICIDH („International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps“) ein Klassifikationsschema von Krankheiten und Behinderung. Erstmals wurden die Folgen von Krankheiten und Gesundheitsschäden systematisch berücksichtigt und nicht nur mehr auf die Krankheit an sich abgestellt.^[36] Die ICIDH führte erstmals die Begriffe „disability” (Fahigkeitsstörung) und „handicap” (Beeinträchtigung) in die Versorgungssystematik gleichberechtigt neben den Begriffen „disease” (Krankheit) und „impairment” (Gesundheitsschaden) ein.^[37] Mit der internationalen Klassifizierung durch die WHO wurde implizit ein Modell der Rehabilitation konstruiert (s. Abb. 9). „Dadurch erweiterte die ICIDH die Perspektive der gesundheitlichen Versorgung über die i. e. S. medizinischen Probleme hinaus auf die Behandlung und Unterstützung bei (krankheitsbedingten) Einschränkungen der Funktionsfähigkeit in Beruf und Alltagsleben sowie bei der Überwindung von Tendenzen zur sozialen Ausgrenzung der Betroffenen.“^[38] Als wichtigster Erfolg der ICIDH der WHO kann der Paradigmenwechsel in der Zieldimension der gesundheitlichen Versorgungssysteme gesehen werden. Neben der Heilung von Krankheiten wurde damit als gleichberechtigtes Ziel die Unterstützung von Menschen mit bleibenden Gesundheitsschäden aufgenommen, diese in einer möglichst normalen Lebensführung zu begleiten. Eben diese Unterstützungsleistungen bilden den Zielfokus von rehabilitativen Leistungen. Somit hat die ICIDH als anerkanntes Grundlagenpapier dazugeführt, dass sich die medizinische Rehabilitation in Deutschland als feste Säule der Gesundheitsversorgung – neben der ambulanten und stationären Versorgung – entwickeln konnte.^[39]

Abbildung 9: Das Krankheitsfolgenmodell von Ph. Wood^[40] als Grundlage des Rehabilitationsmodells der ICIDH (1980) der WHO^[41]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die ICIDH der WHO hatte dabei jedoch nie den Anspruch, eine Theorie der Rehabilitation zu generieren. Durch ihre Aktivitäten hat sie jedoch immense Impulse für das heutige Rehabilitationsverständnis gegeben. Das für die ICIDH zugrunde liegende „Krankheitsfolgen-Verständnis“ greift jedoch zu kurz. Folgendes Fallbeispiel soll dies verdeutlichen: Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (Disease), führt zur Amputation eines Beines (Impairment) mit der Folge, dass der Betroffene nicht mehr seiner beruflichen Tätigkeit als Kraftfahrer nachgehen kann (Disability) und verliert deshalb seinen Arbeitsplatz (Handicap).^[42] Wenn man diesen Fall nach dem „Krankheitsfolgenmodell“ interpretiert heißt das, dass eine Behinderung oder Fähigkeitsstörung (Berufsunfähigkeit als Disability) und eine Beeinträchtigung oder Benachteiligung (Arbeitsplatzverlust als Handicap) zwangsläufig als Folge aus dem eingetretenen Schaden oder Leiden (Beinamputation als Impairment) resultiert. Wenn diese Zusammenhangsbetrachtung Alleingültigkeit besäße, bliebe als möglicher Interventions- bzw. Therapieansatz nur die Beeinflussung des Impairments, da ja nach dem „Krankheitsfolgenmodell“ alles weitere zwangsläufig daraus folgt.^[43] Hier setzt die Kritik an diesem Modell an. Es greift nicht die komplexen Zusammenhänge von Krankheitsfolgen und Gesundheitsschaden auf. Hier setzt die Neufassung der ICIDH der WHO von 1997 an.^[44]

2.2 Die ICIDH-2 der WHO von 1997

Die oben angesprochene Kritik an der ICIDH Version der WHO aus dem Jahr 1980 beruht darauf, dass sie nicht allen Dimensionen von Krankheitsfolgen und den möglichen Interventionsansätzen gerecht wird. Die zweite Version der ICIDH unterstellt, dass vergleichbare Schädigungen und die daraus resultierenden medizinische Interventionen ganz unterschiedliche Folgen erwarten lassen.^[45] Besonderes Augenmerk ist dabei auf die Begrifflichkeit „Handicap“ gerichtet. Die Auffassung, dass eine Beeinträchtigung (Handicap) als Eigenschaft der Person auslegte wird greift zu kurz. Denn nicht nur medizinische Interventionen als logische Abfolge auf eine Schädigung (Auffassung nach dem Krankheitsfolgen-Modell) beeinflussen die Beeinträchtigungen, individuelle und umweltbezogene Faktoren (Kontextfaktoren) werden seit der Neufassung der Klassifizierung als wichtige Determinanten berücksichtigt (s. Abb. 10). Denn eine Person kann ihre Rolle in Familie, Arbeit und Gesellschaft durch eine Beeinträchtigung nicht aufrechterhalten, weil sie entweder aus körperlichen, geistigen oder seelischen Gründen dazu nicht in der Lage ist (individuelle bzw. persönliche Faktoren) oder weil die Umwelt (umweltbedingte Faktoren) sie diese Rollen nicht aufrechterhalten lässt. Diese zwei Aspekte erweitern die Betrachtung des Handicap-Begriffs.^[46] Das Konzept der ICIDH-2 umfasst jede im Zusammenhang mit der körperlichen, geistigen und seelischen Verfassung einer Person stehende Beeinträchtigung eines funktionalen Zustands auf der körperlichen (Körperfunktionen und -strukturen), personellen (Aktivität auf der Ebene der Einzelperson) und gesellschaftlichen Ebene (Partizipation an der Gesellschaft).^[47] Die Aufstellung und kurze Erläuterung der wesentlichen ICIDH-2 Dimensionen, soll die Darstellung der aktuellen Klassifikationssystematik abschließen:

- Impairment: Beeinträchtigung einer Körperfunktion oder -struktur im Sinn einer wesentlichen Abweichung oder eines Verlustes.
- Activity: Möglichkeiten der Aktivität eines Menschen, eine persönliche Verwirklichung zu erreichen.
- Participation: Maß der Teilhabe an öffentlichen, gesellschaftlichen, kulturellen Aufgaben, Angelegenheiten und Errungenschaften.
- Kontextfaktoren: physikalische, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der ein Mensch das eigene Leben gestaltet.

Abbildung 10: Erweitertes Rehabilitationsmodell – ICIHD-2 (1997) der WHO^[48]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.3 Bedeutung der WHO-Klassifikation für die Rehabilitation

Die Einführung der ICIDH-2 bzw. der ICF hat maßgeblich zur Entwicklung der Rehabilitation in Deutschland beigetragen.^[49] Das umfassende Krankheitsmodell diente als Grundlage aller modernen Definitionen zur Rehabilitation. Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO dient als länder- und fachübergreifende einheitliche Sprache zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren einer Person.^[50] Die ICF ist eine Version der von der WHO entwickelten Klassifikationen für die Anwendung auf verschiedene Aspekte der Gesundheit. Eine weitere Klassifikation ist die ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision), mit deren Hilfe Diagnosen bzw. Krankheiten kodiert werden. Die ICF kann ergänzend dazu die mit einer Krankheit bzw. mit einem Gesundheitsproblem verbundene Funktionsfähigkeit und Behinderung beschreiben und verschlüsseln. Die deutsche Sozialgesetzgebung (SGB IX) wurde maßgeblich auf dieser Systematik aufgebaut.^[51] Die Rehabilitationsträger haben diese erste Version der Internationalen Klassifikation erkannt und genutzt. Speziell in der orthopädischen Rehabilitation fand sie, neben der Schmerzbekämpfung vor allem in der Bewertung der Verbesserungen der Mobilitätseinschränkungen, als Maß einer Behinderung, als objektive Bewertungskriterien für Behandlungserfolge Anwendung.^[52] Darüber hinaus dient die ICF als Instrument der Zugangssteuerung zur Rehabilitation, als Grundlage der MDK-Begutachtung und ist im ärztlichen Verlängerungsantrag für Rehabilitationsleistungen enthalten.^[53] Die Klassifikation ist hilfreich für die Feststellung des Bedarfs an Hilfeleistungen, einschließlich aller notwendigen institutionellen Betreuungen. Es besteht jedoch insgesamt noch ein Mangel an Studien zur Anwendbarkeit und zum Nutzen dieses Klassifikationssystems, insbesondere in dem immer bedeutenderen Bereich der geriatrischen Rehabilitation.^[54] Der Rehabilitationssektor kämpft seit Jahren um die Verbesserung seiner Prozessqualität. Ein zentraler Ansatz ist, die Qualität des Rehabilitationsprozesses in Beziehung zu den quantitativen Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen zu setzen. In diesem Kontext stellt die ICF ein Instrument dar, welches Vergleichbarkeit zu Versorgungsleistungen in anderen Sektoren herstellen kann. Für die Zukunft gilt es jedoch, den Einsatz der ICF zu evaluieren, um einerseits die Akzeptanz dieses Instruments zu erhöhen um andererseits den Nutzen für eine optimale Versorgung ausschöpfen zu können.^[55]

2.4 Das Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS & WEIS (2000)

Auch die letzte Version der ICIHD-2 (1997) der WHO beschreibt nach Meinung von Experten den Zusammenhang der unterschiedlichen Dimensionen von Funktionsstörungen und Beeinträchtigungen untereinander und die Richtung deren Einwirkung auf den Zustand der Betroffenen nur unzureichend. GERDES und WEIS (2000) haben dieses Rehabilitationsmodell der WHO weiter entwickelt und Zusammenhänge und Wirkungen darin beschrieben (vgl. Abb. 11).

Abbildung 11: Theoriemodell der Rehabilitation nach GERDS & WEIS (2000)^[56]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das Ziel in diesem Modell der Rehabilitation ist dem des WHO-Modells von 1997 gleich. Es geht primär um die Verbesserung bzw. Wiederherstellung der „Partizipation“, d. h. der im jeweiligen kulturellen und sozialen Kontext „normalen“ Lebensführung im privaten, beruflichen und gesellschaftlichen Bereich. Alle Maßnahmen und Interventionen im Verlauf des Rehabilitationsprozesses - das schließt die medizinische Rehabilitation ein - sind auf dieses Ziel ausgerichtet. Nachdem zwischen einem Gesundheitsschaden bzw. einer -störung und der Aktivität bzw. Partizipation kein direkter, eindimensionaler Zusammenhang besteht, kommt der „Bewältigung“ des Schadens eine zentrale Funktion für das Rehabilitationsziel zu.^[57] Das neue an dem Modell von GERDES und WEIS ist, dass sie den Gesundheitsschaden bzw. -störung als Ausgangspunkt bestimmen, um damit die Rehabilitation als Teil des gesundheitlichen Versorgungssystems zu definieren. Zugleich schreiben die Autoren der Medizin die tragende Rolle in diesem System zu und zwar deswegen, weil ihrer Ansicht nach die medizinischen und therapeutischen Interventionen das verbleibende Maß der Aktivitäts- und Partizipationsstörungen bestimmen.^[58] Rehabilitation wird in diesem Modell verstanden als eine Intervention, durch die Partizipationsstörungen, die aus Gesundheitsschäden und ihren Folgen resultieren, vermieden oder reduziert werden. Die Bewältigung des Krankheitsereignisses bzw. Unfalls und der Folgen sind für die Betroffenen häufig ein lebensbestimmender Prozess. Jeder Gesundheitsschaden, der einen Einfluss auf Aktivität und Partizipation ausübt, wird im Bewusstsein der betroffenen Person wahrgenommen und nach den jeweils persönlichen Möglichkeiten verarbeitet (Bewältigungsprozess).^[59] GERDES und WEIS räumen diesem Bewältigungsprozess daher eine Schlüsselfunktion für den weiteren Verlauf der Rehabilitation ein.^[60] „In der zentralen Stellung des Bewältigungsprozesses kommt zum Ausdruck, dass – anders als in der Akutmedizin – in der Rehabilitation die primären Akteure nicht Ärzte oder andere Therapeuten, sondern die Rehabilitanden selbst sind.“^[61]

2.5 Rehabilitation als Gegenstand der Versorgungsforschung

In den 90er-Jahren wurde man auf die Notwendigkeit von Versorgungsforschung im Gesundheitswesen aufmerksam. Dieser bis dahin unterentwickelte Forschungsbereich gewann zunehmen an Bedeutung.^[62] Die Versorgungsforschung wird als fachübergreifendes Forschungsgebiet verstanden. Ihr Gegenstand sind „die Inputs, Prozesse und Ergebnisse von Kranken- und Gesundheitsversorgung, einschließlich der auf sie ein wirkenden Rahmenbedingungen“^[63]. Das Verständnis zur Krankenversorgung schließt dabei die Rehabilitation ein, ist jedoch nicht auf diese beschränkt. Die Versorgungsforschung unterscheidet sich von der klinischen Forschung dadurch, das sie sich mit der Effektivität diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen in der Gesundheitsversorgung befasst sowie strukturelle Vorraussetzungen für die Umsetzung neuer medizinischer Entwicklungen beschreibt.^[64] Betrachtet man die Vorhaben der Forschung zur Rehabilitation, so kann man die meisten Themen der oben beschrieben Versorgungsforschungen zuordnen (s. Tab. 1). Trotz der zahlreichen Forschungsthemen und der zunehmenden Akzeptanz, dass die Evaluation von rehabilitativen Maßnahmen notwendig ist um auch Effizienz und Effektivität nachzuweisen - um im (internationalen) Vergleich bestehen zu können - fehlt es an der Grundlagenforschung.^[65]

Tabelle 1: Themenüberblick zur Versorgungsforschung in der Rehabilitation^[66]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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^[1] Eigene Darstellung, nähere Erläuterungen in Teil IV dieser Arbeit

^[2] BMG 2008

^[3] Rundschreiben des Bewertungsausschusses Ärzte an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) der Länder. In: kma Newsletter - Ausgabe 0121 (Stand: 14.08.2008) www.kma-online.de

^[4] Vgl. SVR 2000/2001

^[5] Vgl. SVR 2000/2001, S. 19-23

^[6] Vgl. SVR 2000/2001, S. 25

^[7] Am 11. Mai 2001 hat der Bundesrat dem vom Bundestag im April verabschiedeten Sozialgesetzbuch IX-Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (kurz: SGB IX) zugestimmt. Das neue SGB IX trat zum 1. Juli 2001 in Kraft. Das SGB IX soll anstelle von Divergenz und Unübersichtlichkeit im bestehenden Rehabilitationsrecht Bürgernähe und Effizienz auf der Basis eines gemeinsames Rechts und einer einheitlichen Praxis und der Behindertenpolitik in Deutschland sichergestellt werden. Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen sollen gefördert werden. Dem Benachteiligungsverbot des Grundgesetzes für behinderte Menschen soll mit diesem Gesetz verstärkt Geltung verschafft werden. Außerdem setzt sich die Bundesregierung für die Gleichberechtigung von Gebärdensprache und deutscher Laut- und Schriftsprache ein. Vgl. Liebold, D. 2007, S. 53f.

^[8] Vgl. SVR 2003, S. 75

^[9] Vgl. SVR 2003, S. 75f.

^[10] Vgl. SVR 2003, S. 647ff.

^[11] Möglichkeit zur Integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V

^[12] Vgl. SVR 2007, S. 29

^[13] SVR 2007, S. 29

^[14] Vgl. Welti, F. 2005, S. 130f.

^[15] Vgl. Reimann, A. 2003a, S. 15

^[16] Vgl. Reimann, A. 2007, S. 1

^[17] Vgl. Reimann, A. 2003a, S. 15

^[18] Reimann, A. 2007, S. 1

^[19] Vgl. Reimann, A. 2003b, S. 50

^[20] Jahresbericht Deutsche Rentenversicherung Bund 2007, S. 80

^[21] Vgl. Reimann, A. 2003b S. 58

^[22] Vgl. Reimann, A. 2007, S. 2-4

^[23] Reimann, A. 2007, S. 2

^[24] Die AHB`s finden direkt nach einer akut-stationären Versorgung statt; heute tritt etwa 1/4 der Rehabilitanden die Rehabilitation als AHB direkt vom Krankenhaus aus oder innerhalb der ersten 14 Tage nach ihrer Entlassung an. Vgl. Reimann, A. 2007, S. 3

^[25] Reimann, A. 2003b, S. 51f.

^[26] Vgl. Reimann, A. 2007, S. 3

^[27] Reimann, A. 2003b, S. 61

^[28] Vgl. Lindow, B. et al. 2007, S. 206

^[29] Vgl. Reimann, A. 2007, S. 3

^[30] Reha-Antragsstatistik 2006

^[31] Vgl. Reimann, A. 2003b, S. 3f.

^[32] Vgl. Reimann, A. 2007, S. 1f.

^[33] Reimann, A. 2007, S. 1

^[34] Vgl. Haupt, E.; Delbrück, H. 1996, S. 15

^[35] WHO, 1980

^[36] Vgl. Schuntermann, M.F. 1996, S. 5

^[37] Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 45f.

^[38] Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 46

^[39] Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 46

^[40] Bei dem von P. Wood entwickelten Krankheitsfolgenmodell handelt es sich um ein heuristisches Modell, das die Krankheitsfolge „Behinderung“ auf den drei Eben der Schädigung (impairment), Fähigkeitsstörung (disability) und soziale Beeinträchtigung (handicap) betrachtet. Vgl. Wodd, P. 1980

^[41] Eigene Darstellung in Anlehnung an Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 45f.

^[42] Vgl. Schuntermann, M.F. 1996, S. 3f.

^[43] Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 46

^[44] Vgl. Leistner, K.; Matthesius, R.G. 2005, S. 151

^[45] WHO, 1997

^[46] Vgl. Schuntermann, M.F. 1996, S. 5

^[47] Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 47

^[48] Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 47

^[49] Vgl. Leistner, K.; Matthesius, R.G. 2005, S. 163

^[50] Die englischsprachige Originalausgabe wurde 2001 von der WHO veröffentlicht als "International Classification of Functioning, Disability and Health".

^[51] Vgl. Schuntermann, M.F. 1997, S. 429ff.

^[52] Vgl. Leistner, K.; Raspe, H. 1995, S. 161

^[53] Vgl. Leistner 2001, S. 32

^[54] Vgl. Leistner 2001, S. 34

^[55] Vgl. Meier-Baumgartner, H.P. 1995, S. 165ff.

^[56] Eigene Darstellung in Anlehnung an Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 48

^[57] Vgl. Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 47f.

^[58] Vgl. Blumberger, W. 2003, S. 20f.

^[59] Vgl. Gerdes, N. 2004, S.40

^[60] Vgl. Blumberger, W. 2003, S. 22f.

^[61] Gerdes, N.; Weis, J. 2000, S. 48

^[62] Forderungen nach Versorgungsforschung in den Gutachten des SVR von 1995, 1997 und 2001

^[63] www.bundesaerztekammer.de

^[64] Vgl. Ständige Kongresskommission für Versorgungsforschung 2003, S. 3

^[65] z. B. zur Theorien- und Modellbildung im Kontext der ICF, die Grundlagenforschung zu Assessments für die Ausgestaltung der ICF-Dimensionen und die Forschung zu den wissenschaftlichen Grundlagen der Sport- und Bewegungstherapie sowie zur Pharmakoepidemiologie. Spyra, K.; Müller-Fahrnow, W. 2006, S. 190

^[66] Überblick über Themen, die sich in Veröffentlichungen der letzten 15 Jahre zur Rehabilitation finden und explizit einen Bezug zur Versorgungsforschung herstellen. Spyra, K.; Müller-Fahrnow, W. 2006, S. 193