Wertkette in Medizinbetrieben

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungs- und Anhangsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Ziel und Aufbau der Arbeit

2 Grundlagen und Begriffsbestimmungen
2.1 Wertkette (Value Chain)
2.2 Wertschöpfungskette (Supply Chain)
2.3 Supply Chain Management
2.4 Medizinbetrieb
2.5 Klinischer Behandlungspfad

3 Wertkette in Medizinbetrieben
3.1 Besonderheiten der Leistungserbringung in Medizinbetrieben
3.1.1 Gesundheitsleistungen
3.1.2 Bezahlung
3.1.3 Marktzugang
3.1.4 Qualität
3.1.5 Der Patient als „Kunde“
3.2 Weiterentwicklungen der Wertkette
3.2.1 Wertkette für Dienstleistungsunternehmen
3.2.2 Wertkette für Dienstleistungsunternehmen bei kontinuierlicher Leistungserbringung
3.2.3 Einschränkungen dieser Wertketten-Modelle
3.3 Eigene Entwicklung einer Wertkette für Medizinbetriebe
3.3.1 Primäre Aktivitäten
3.3.2 Unterstützende Aktivitäten

4 Praktische Konsequenzen für Medizinbetriebe
4.1 Prozesslandkarte
4.2 Supply Chain Management

5 Zusammenfassung und Ausblick

6 Literaturverzeichnis

7 Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungs- und Anhangsverzeichnis

Abbildung 1: Wertkette nach Porter

Abbildung 2: Wertkette für Dienstleistungsunternehmen mit projekt- orientierter Leistungserbringung

Abbildung 3: Wertkette für Dienstleistungsunternehmen bei kontinuierlicher Leistungserbringung

Abbildung 4: Wertkette für Medizinbetriebe, eigene Darstellung in Anlehnung an Porter

Anhang 1: Prozesslandkarte der Klinik Hirslanden Zürich.

Anhang 2: Prozesslandkarte der integrierten Versorgung Multiple Sklerose des MS-Zentrums der Neurologischen Universitätsklinik Gießen- Marburg, Standort Gießen.

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Durch die zahlreichen Reformen der letzten Jahre mit zum Teil erheblichen Änderungen auch der Abrechnungsmechanismen^[1] ist im deutschen Gesundheitswesen ein bisher kaum gekannter ökonomischer Druck entstanden. Auch zukünftig ist mit weiteren Än-derungen zu rechnen^[2]. Inwieweit möglicherweise aufgrund der gegenwärtigen internati-onalen Finanz- und Wirtschaftskrise einbrechende Einnahmen der gesetzlichen Kran-kenversicherung nach der Bundestagswahl im September 2009 zu Änderungen im Sinne von weiteren Einschränkungen auf der Ausgaben-/Leistungsseite führen werden, ist nicht vorhersehbar. Diesen z.T. dramatischen Änderungen auf der Erlösseite stehen auch in Medizinbetrieben steigende Kosten und zunehmende Qualitätsanforderungen entgegen. Durch diesen (externen) Druck bedingt werden zunehmend auch in Medizin-betrieben in anderen Brachen bekannte und z.T. bewährte Analyseinstrumente und Ma-nagementmethoden eingesetzt.^[3]

1.2 Ziel und Aufbau der Arbeit

Ziel dieser Arbeit ist es daher, zu untersuchen, in wieweit die Analysemethode der Wertkette nach Porter auf Medizinbetriebe übertragbar ist. Für diese Untersuchung wird zunächst das Konzept der Wertkette und darauf aufbauender Konzepte (Wertschöp-fungskette, Supply Chain Management) dargestellt und erläutert. Anschließend wird unter Berücksichtigung der Besonderheiten von Medizinbetrieben kritisch geprüft, ob für diese Anpassungen des Konzeptes erforderlich sind. Nachfolgend wird kurz darge-stellt, welche praktischen Konsequenzen sich daraus für die Analyse und ggf. Gestal-tung von Prozessen in Medizinbetrieben (sowohl innerhalb eines Betriebes als auch betriebsübergreifend) auch in Hinblick auf klinische Behandlungspfade ergeben.

2 Grundlagen und Begriffsbestimmungen

2.1 Wertkette (Value Chain)

Das Konzept der Wertkette (im englischsprachigen Original „value chain“) geht auf M. Porter zurück.^[4] Um Wettbewerbsvorteile eines Unternehmens analysieren zu kön-nen, gliedert Porter ein Unternehmen mit Hilfe der Wertkette in strategisch relevante Tätigkeiten, von ihm „Wertaktivitäten“ genannt.^[5] Abbildung 1 zeigt diese Aktivitäten. Die „primären Aktivitäten“ gliedert Porter in Eingangslogistik, Operationen, Marketing & Vertrieb, Ausgangslogistik sowie Kundendienst. (unterer Anteil der Abbildung 1). Die „unterstützenden Aktivitäten“ beschreibt er als Unternehmensinfrastruktur, Perso-nalwirtschaft, Technologieentwicklung und Beschaffung (obere Hälfte der Abbildung 1). Diese Aktivitäten werden dann weiter in Kategorien untergliedert, welche dann wei-ter in einzelne Aktivitäten unterteilt werden (hier nicht dargestellt). Diese einzelnen Aktivitäten stellen dann bestimmte Prozesse im Unternehmen dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Wertkette nach Porter (2000, S. 66)

Ist ein Unternehmen mit Untereinheiten in unterschiedlichen Branchen tätig, können sich diese Aktivitäten je nach Branche unterscheiden. Sie sind jedoch eng miteinander verknüpft und sind nur in Zusammenhang mit der Wertkette des Unternehmens insge-samt analysier- und verstehbar.

Die Wertkette ermöglicht also eine prozessorientierte Darstellung des Unternehmens und seiner Untereinheiten. Je nach Branche, Historie und Strategie des Unternehmens können sich diese Prozesse unterscheiden. Aus der Summe aller Prozes-se/Wertaktivitäten ergeben sich laut Porter der Wettbewerbsvorteil des Unternehmens sowie die Gewinnspanne. Die Wertkette ist dabei ein umfassendes (und anspruchsvol-les) Analyseinstrument, mit dem letztlich sämtliche Unternehmensprozesse dargestellt werden können.

2.2 Wertschöpfungskette (Supply Chain)

Die Wertkette innerhalb eines Unternehmens ist in aller Regel mit Wertketten anderer Unternehmen (oder zumindest des Endabnehmers) verbunden. Insbesondere sind hier vorgelagerte Wertketten von Lieferanten und nachgelagerte Wertketten z.B. des Ver-triebs zu nennen. Porter bezeichnet dieses System von nacheinander geschalteten Wert-ketten als „Wertsystem“ (im Original „value system“)^[6]. Hierbei können unterschiedli-che Teilbereiche des Unternehmens, z.B. „Produktionslinien“, in unterschiedliche Wert-systeme eingebunden sein.

Die Terminologie in der Literatur ist dabei uneinheitlich. Die Begriffe „Wertsystem“, „Wertschöpfungskette“, „Lieferkette“, z.T. aber auch „Wertkette“ oder „Wertekette“ werden nicht immer sauber voneinander abgegrenzt. In dieser Arbeit wird nachfolgend der Begriff „Wertschöpfungskette“ verwendet. Hierdurch werden im Sinne des Werte-systems von Porter nacheinander geschaltete Wertketten einzelner Unternehmen be-trachtet. Als Wertschöpfung von Medizinbetrieben mit der Erbringung von Gesund-heitsleistungen wird in dieser Arbeit die (positive) Veränderung des Gesundheitszustan-des eines Patienten (auch im Sinne einer Vorsorgeleistung) betrachtet.

2.3 Supply Chain Management

Für den Begriff „Supply Chain Management“ (SCM) existiert keine anerkannte und verbreitete deutsche Übersetzung, die wörtliche Übersetzung „Lieferkettenmanage-ment“ ist unüblich.

Auch besteht keine allerseits anerkannte Standard-Definition von SCM. Eine umfassen-de aktuelle Definition lautet: „Der Begriff Supply Chain Management (SCM) bzw. Lie-ferkettenmanagement bezeichnet die Planung und das Management aller Aufgaben bei Lieferantenwahl und Beschaffung, Umwandlung und aller Aufgaben der Logistik. Ins-besondere enthält es die Koordinierung und Zusammenarbeit der beteiligten Partner (Lieferanten, Händler, Logistikdienstleister, Kunden). SCM integriert Management in-nerhalb der Grenzen eines Unternehmens und über Unternehmensgrenzen hinweg.“ (Council of Supply Chain Management Professionals (CSCMP); Deutsche Übersetzung aus Wikipedia).

2.4 Mediñnbetrieb

Als Medizinbetriebe werden Betriebe, die Gesundheitsleistungen erbringen, bezeichnet (Seelos, 2000, S. 315-316). Dieses können z. B. ärztliche Praxen, medizinische Versor-gungszentren (MVZ), Akutkrankenhäuser sowohl im ambulanten wie im stationären Bereich, Rehabilitationskliniken, Rettungsdienste aber auch Praxen von z.B. Physiothe-rapeuten, Logopäden oder Ergotherapeuten sein. Die Erbringung von Gesundheitsleis-tungen durch Medizinbetriebe weist gegenüber anderen Leistungen, auch gegenüber anderen Dienstleistungen, einige Besonderheiten auf, auf die in Kapitel 3.1 eingegangen wird.

Primäres „Produktionsziel“ der Medizinbetriebe ist dabei die Verbesserung des Ge-sundheitszustandes des Patienten. Dieses muss nicht immer die vollständige Hei-lung/Genesung sein, auch die Linderung von Krankheit und Leid z.B. in der Palliativ-medizin gehört dazu. Als Sonderfälle können darüber hinaus geburtshilfliche Behand-lungen sowie (medizinisch nicht notwendige) Schönheitsoperationen genannt werden.

2.5 Klinischer Behandlungspfad

Für den Begriff „Klinischer Behandlungspfad“ existiert eine Vielzahl von Synonymen und Definitionen. Eine anwendungsorientierte Definition lautet: „Ein klinischer Be-handlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene berufsgruppen- und insti-

tutionenübergreifende Konsens bezüglich der besten Durchführung der Krankenhaus-Gesamtbehandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität und Berücksichti-gung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen sowie unter Festlegung der Aufga-ben und der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. Er steuert den Behand-lungsprozess, ist gleichzeitig das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument, und erlaubt die Kommentierung von Abweichungen von der Norm zum Zwecke fortge-setzter Evaluation und Verbesserung.“ (DRG-Research Group Universitätsklinikum Münster). Diese Definition beschreibt allerdings einen Behandlungspfad als nur für die „Durchführung der Krankenhaus-Gesamtbehandlung“ gültig. Diese Beschränkung auf die Behandlung in genau einen Medizinbetrieb (noch dazu nur das Krankenhaus) greift zu kurz. Ein Pfad kann ebenso eine Behandlung übergreifend über mehrere beteiligte Medizinbetriebe beschreiben. Ein institutionsübergreifender Behandlungspfad kann dabei als Wertschöpfungskette aufgefasst werden. Nicht vergessen werden darf dabei aber, dass die Komplexität des Pfades selber und z.B. bei seiner Erstellung (aufgrund der notwendigen institutionenübergreifenden Abstimmung) sich dadurch deutlich erhö-hen.

Ein Pfad beschreibt also – als Prozessbeschreibung – den Gang eines Patientenkollekti-ves durch den Behandlungsverlauf. Er zerlegt die Behandlung dabei in einzelne Pro-zessschritte. Unter Zugrundelegung der Konzepte von Wertkette und Wertschöpfungs-kette ergeben sich verschiedenartige Möglichkeiten zur Analyse dieses Prozesses z.B. in Hinblick auf die beteiligten Leistungserbringer, die benötigten Ressourcen, aber auch die verursachten Kosten.

Zwischen Behandlungspfaden und Prozesslandkarten^[7] besteht eine enge inhaltliche Verknüpfung. In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass Behandlungspfade den Weg des Patienten durch die Behandlung detaillierter beschreiben, also eine weitere „Zerlegung“ der Prozesse zu Einzelschritten erfolgt. Auch soll wie oben angegeben der Behandlungspfad nicht nur den Weg des Patienten beschreiben, sondern auch der Do-kumentation dienen. Eine Analyse der Kosten der einzelnen Schritte des Behandlungs-pfades stellt dabei eine weitere interessante wie nützliche Option dar.^[8]

3 Wertkette in Medizinbetrieben

3.1 Besonderheiten der Leistungserbringung in Medizinbetrieben

3.1.1 Gesundheitsleistungen

Gesundheitsleitungen weisen ein sehr breites Spektrum auf: Exemplarisch seien hier nur eine geplante Massage z.B. bei muskulären Verspannungen als „einfache“ Leistung und eine Notfallversorgung eines polytraumatisierten Patienten in einem Krankenhaus mit Zusammenwirken verschiedener medizinischer Fachdisziplinen als „komplexe“ Leis-tung genannt. Handelt es sich bei der Massage um eine planbare Leistung, ist dieses beim Polytrauma im konkreten Fall weder für Patient noch Krankenhaus vorhersehbar. Insofern ist für bestimmte Gesundheitsleistungen auch eine Vorhaltung zur Notfallver-sorgung erforderlich.

Die Erbringung von Gesundheitsleistungen durch Medizinbetriebe weist aber auch eini-ge andere Besonderheiten auf^[9]: Sie werden durch das uno acto-Prinzip definiert, d.h. sie sind weder lager- noch transportfähig. Darüber hinaus ist die Präsenz des Patienten zur Leistungserbringung zwingend erforderlich. Wegen des direkten Zusammenwirkens von Anbieter und Patienten bestehen darüber hinaus persönliche, räumliche und zeitli-che Präferenzen des Patienten.

Aufgrund von bestehenden Unterschieden von nationalen Gesundheitssystemen wird nachfolgend besonders auf das deutsche Gesundheitswesen eingegangen.

3.1.2 Bezahlung

Auch die Bezahlung dieser Leistungen weicht z.B. von der Bezahlung von z.B. Kon-sumgütern oder Lebensmitteln ab: So besteht zwar die Möglichkeit, dass Leistungen vom Leistungsempfänger (=Patienten) unmittelbar an den Leistungserbringer bezahlt werden, z.B. bei Leistungen der individuellen Gesundheitsfürsorge (sog. IGEL-Leistungen). Der weit überwiegende Teil der Leistungen wird jedoch über Krankenkas-sen/Krankenversicherungen vergütet. Im System der gesetzlichen Krankenversicherung zahlt der Patient die Leistung nicht selber, in der Regel erfährt er nicht einmal den Preis, den seine Krankenkasse dem Leistungserbringer zahlt. Zum Teil erfolgen diese Zahlun-gen noch dazu über Dritte, wie im Bereich der niedergelassenen Ärzte über die kassen- ärztlichen Vereinigungen (KVen). Auch sind diese Preise mit verschiedenartigen, z.T. komplexen Systemen reglementiert. (Exemplarisch können die Gebihrenordnung fir Ärzte (GOÄ), der Einheitliche Bewertungsmassstab (EBM) sowie das System der DRG-Fallpauschalen genannt werden).

3.1.3 Marktzugang

Auch der Zugang zum Markt fir Gesundheitsleistungen weist Besonderheiten auf. Zum einen ist fir den Marktzugang eine besondere, staatlich reglementierte Qualifikation, z.B. als Arzt, Physiotherapeut, Altenpfleger usw. notwendig. Zum anderen bestehen weitere Beschränkungen fir den Marktzugang in Form von z.B. (Länder-)Kranken-hausplanungen und Bedarfsplanungen mit Zulassungsbeschränkungen fir niedergelas-sene Ärzte, die an der Versorgung von gesetzlich krankenversicherten Patienten teil-nehmen wollen.

3.1.4 Qualität

Auch in Hinblick auf die Qualität der erbrachten Leistungen bestehen einige Besonder-heiten. Zwar erfährt der Kunde (=Patient) die Leistung „am eigenen Leibe“, in der Re-gel ist die tatsächliche Qualität der Leistung fir ihn aber nicht erkennbar. Auch ein Qua-litätsvergleich vor der Behandlung ist fir den Patienten in der Regel nicht möglich. Zwar lassen sich fir Krankenhäuser aus den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsbe-richten^[10] Zahlen z.B. zur Eingriffshäufigkeit, Ausstattung mit Personal und Apparaten und (allerdings nur einzelne) Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssiche-rung^[11] herauslesen. Fir den medizinischen Laien ist es daraus aber in der Regel nicht möglich, sich ein Bild der tatsächlichen Qualität der Leistungserbringung zu machen. Auch ein Vergleich der Qualität wie z.B. fir Autos oder Handys durch Fachzeitschriften oder fir viele andere Giter z.B. durch die Stiftung Warentest fehlt. Daher bestehen ver-schiedenartige Mechanismen zur Qualitätssicherung^[12] wie z.B. Qualifikationsanforde-rungen, Mindestanforderungen an apparative Ausstattungen, Mindestmengenregelun-gen, Regelungen zur externen vergleichenden Qualitätssicherung und eine Vielzahl mehr.

[...]

^[1] Exemplarisch seien hier nur die Einführung von Fallpauschalen (DRGs) zur stationären Abrechnung 2003/2004 und die Änderungen im Einheitlichen Bewertungsmassstab und zur Honorarverteilung zur ambulanten Abrechnung zum 01.01.2009 genannt.

^[2] Bereits angekündigt sind z.B. eine Reform der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Einführung von Fallpauschalen für die stationäre Psychiatrie/Psychosomatik.

^[3] Als ein herausstehendes und breit bekanntes Projekt kann hier z.B. die Beratung des Universitätsklini-kum Freiburg durch McKinsey und Porsche genannt werden. (Vgl. z.B. Moscho, Rowold & Wettke, 2006)

^[4] Auf andere überwiegend ähnliche Konzepte wie z.B. das durch „Vorlaufphase“ und „Nachlaufphase“ der Produktion ergänzte von Kaplinsky und Morris (2001, S. 5) wird in dieser Arbeit nicht weiter ein-gegangen.

^[5] (Porter, 2000, S. 63-96)

^[6] (Porter, 2000, S. 63)

^[7] Auf diese wird in Kapitel 4 näher eingegangen.

^[8] Eine umfangreiche Literaturliste zu Behandlungspfaden findet sich z.B. unter http://drg.uni-muenster.de/de/behandlungspfade/bpliteratur.php

^[9] (vgl. auch Seelos, 2000, S. 218)

^[10] Nach §137 (1) Satz 3 Nr.6 SGB V, Abruf der Berichte z.B. unter http://profi- gba.gkvnet.de/Default.aspx

^[11] Insb. aus dem sog. „BQS-Verfahren“

^[12] Auf Basis verschiedener gesetzlicher Grundlagen, z.B. durch den G-BA oder die KVen