Heilpädagogische Unterstützung der Kommunikation in der Neurologischen Rehabilitation

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Problemlage, Fragestellung und Aufbau der Arbeit
1.2 Vorgehensweise und Methode

2 Zur Bedeutung der Kommunikation
2.1 Begriffsklärung und Theorien der Kommunikation
2.2 Zur Bedeutung der Kommunikation für den Menschen

3 Menschen mit erworbener geistiger Behinderung in der Neurologischen Rehabilitation
3.1 Neurologische Rehabilitation
3.2 Erworbene geistige Behinderung
3.3 Erworbene geistige Behinderung in Abgrenzung zur angeborenen geistigen Behinderung
3.4 Besondere Problemstellungen dieser Personengruppe
3.4.1 Kognitive Defizite
3.4.1.1 Gedächtnisstörungen
3.4.1.2 Störungen der Aufmerksamkeit
3.4.1.3 Wahrnehmungsstörungen
3.4.1.4 Störungen der Exekutivfunktionen
3.4.1.5 Weitere Störungen kognitiver Funktionen
3.4.1.6 Denken
3.4.2 Sprach- und Sprechstörungen
3.4.2.1 Aphasien
3.4.2.2 Dysarthrie/Dysarthrophonie
3.4.2.3 Sprechapraxie
3.4.3 Körperliche Beeinträchtigungen
3.4.4 Psychische Beeinträchtigungen
3.5 Zusammenfassende Betrachtung

4 Heilpädagogische Unterstützung der Kommunikation
4.1 Augmentative and Alternative Communication (AAC)
4.1.1 Ziel und Zielgruppe
4.1.2 Multimodales Kommunikationssystem
4.1.3 Besonderheiten der Gesprächssituation
4.2 Methoden der AAC
4.2.1 Zeichen und Symbolsysteme
4.2.2 Kommunikationsformen
4.2.2.1 Körpereigene Kommunikationsformen
4.2.2.2 Externe Kommunikationshilfen
4.2.3 Techniken
4.2.4 Kommunikationsstrategien
4.3 Derzeitige Rolle der AAC in der neurologischen Rehabilitation

5 AAC bei Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen
5.1 Allgemeine Aspekte des AAC-Einsatzes bei Menschen mit erworbenen Beeinträchtigungen in der neurologischen Rehabilitation
5.1.1 Umgang mit dem Betroffenen
5.1.2 Hilfsmittel
5.1.3 Weiteres Umfeld
5.2 Schlussfolgerungen zum AAC-Einsatz bei Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen
5.2.1 AAC bei Gedächtnisstörungen
5.2.2 AAC bei Störungen der Aufmerksamkeit
5.2.3 AAC bei Wahrnehmungsstörungen
5.2.4 AAC bei Störungen der Exekutivfunktionen
5.2.5 AAC bei weitere kognitive Störungsbildern
5.3 Zusammenfassende Betrachtung

6 Schlussbetrachtung und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Glossar

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Verhalten, Handeln, Interaktion, Kommunikation

Abbildung 2: Komplexität der Beeinträchtigungen nach Hirnschädigung

Abbildung 3: Komponenten kognitiver Verarbeitungsprozesse und Probleme bei geistiger Behinderung

Abbildung 4: Schwerpunkte des AAC-Einsatzes in der neurologischen Rehabilitation

Abbildung 5: Zusammenhang von Kommunikationsfähigkeit und Gedächtnis

Abbildung 6: Schlussfolgerungen zum AAC-Einsatz bei Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen

1 Einführung

Alles was wir sind, sind wir in Kommunikation

(Karl Jaspers)

Die Aussage Jaspers macht deutlich, dass Kommunikation eine wesentliche Grund- lage für das Leben des Menschen ist. Über Kommunikation treten wir zu unserer Umwelt in Kontakt und teilen unsere Wünsche, Interessen oder Bedürfnisse mit. Krankheiten können jedoch zur Beeinträchtigung oder zum Verlust der Kommunika- tionsfähigkeit führen und somit dem Menschen jegliche Partizipationsmöglichkeit am Leben in der Gesellschaft entziehen. Deshalb ist es notwendig, diese oft plötzlich auftretende Kommunikationsstörung, die einen sehr hohen Stellenwert für den Be- troffenen hat, so schnell wie möglich zu beheben oder - wenn dies nicht möglich ist - durch Alternativen zu kompensieren. Hierzu bietet die Heilpädagogik mit dem Fach- bereich der Unterstützten Kommunikation (AAC) vielfältige Methoden an. Vor al- lem für Menschen, die unter Kommunikationsstörungen aufgrund erworbener Hirn- schädigungen leiden, ist die AAC jedoch noch nicht genügend wissenschaftlich auf- gearbeitet und in der Praxis findet sie bis jetzt nur wenig Anwendung. Gerade im Zusammenhang mit kognitiven Einschränkungen stößt die funktionelle Sprachthera- pie bisher immer wieder an ihre Grenzen, und es werden alternative bzw. ergänzende Möglichkeiten benötigt, die in der Lage sind, Kommunikation trotz veränderter Be- dingungen aufrecht zu erhalten.

1.1 Problemlage, Fragestellung und Aufbau der Arbeit

In der deutschen Literatur zur heilpädagogischen Unterstützung der Kommunikation liegt der Schwerpunkt auf Ansätzen für Kinder und Jugendliche mit angeborenen Störungen. Angaben zur Kommunikationsförderung bei Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen existieren fast ausschließlich in der angloamerikanischen Litera- tur. Aber auch in dieser sind kaum Hinweise auf kognitive Beeinträchtigungen zu finden. Es mangelt an theoretischem Wissen, Konzepten und Umsetzungsmöglich- keiten für die Praxis.

Mit dieser Arbeit soll deshalb die Frage geklärt werden, ob es heilp ä dagogische Me- thoden zur Unterst ü tzung der Kommunikation gibt, die sich auf Menschen mit er- worbenen geistigen Behinderungen in der neurologischen Rehabilitation ü bertragen lassen.

Zur Beantwortung dieser Fragestellung möchte ich zuerst (2. Kapitel) die Bedeutung der Kommunikation für jeden Menschen verdeutlichen, um auf dieser Basis die Notwendigkeit einer Unterstützung der Kommunikation für Menschen mit erworbe- nen geistigen Behinderungen in der Neurologischen Rehabilitation zu begründen. In einem zweiten Schritt (3. Kapitel) soll die erworbene geistige Behinderung von der angeborenen abgegrenzt und besondere Problemstellungen dieser Personengruppe herausgearbeitet werden. Durch eine Zusammenfassung der heilpädagogischen Lite- ratur wird im vierten Kapitel ein Einblick in das Fachgebiet der AAC gegeben, wo- bei der Schwerpunkt auf die Methoden gelegt wird. Da sich aus der Literatur nahezu keine Hinweise zur Unterstützung der Kommunikation bei erworbenen geistigen Behinderungen in der neurologischen Rehabilitation ergaben, folgt auf der Grundla- ge der vorangegangenen Kapitel im fünften Teil eine Aufstellung von Thesen zum Einsatz von AAC. Diese orientieren sich an bestimmten Problembereichen, mit de- nen die untersuchte Personengruppe konfrontiert ist. Am Schluss stehen die Zusam- menfassung der Ergebnisse und ein Ausblick für weitere Forschungsarbeiten. Damit soll folgende Hypothese geprüft werden: Es ist m ö glich und sinnvoll, Hilfen und Strategien zur Unterst ü tzung der Kommunikation aus dem Bereich der Heilp ä dago- gik auf die neurologische Rehabilitation anzuwenden und AAC kann auch bei Men- schen mit kognitiven Beeintr ä chtigungen zum Rehabilitationserfolg beitragen.

Da die Arbeit fachübergreifend ist und sowohl Begriffe aus dem medizinischen als auch aus dem pädagogischen bzw. linguistischen Bereich verwendet, findet sich im Anhang ein Glossar mit kurzen Erläuterungen zu den jeweiligen Fachbegriffen. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwende ich in der Arbeit die männliche Perso- nenbezeichnung, welche die weibliche selbstverständlich mit einschließt.

1.2 Vorgehensweise und Methode

Um das systematische Vorgehen transparenter zu gestalten, soll nun die Vorgehensweise dieser Arbeit dargelegt und ein kurzer Einblick in die ihr zu Grunde liegende hermeneutische Methode gegeben werden.

Am Anfang stand die Sichtung der fachspezifischen Veröffentlichungen mit Beschränkung auf die Jahre 1997-2007, da die gesamte heilpädagogische und medizinische Literatur für das Thema der Arbeit zu umfassend gewesen wäre. Gesucht wurde in folgenden Quellen:

- Benutzerkatalog der Universitäts- und Staatsbibliothek Köln bzw. der Kölner Zentralbibliothek für Medizin mit folgenden, aus Fachkenntnis gewählten Stichwörtern:

‚Unterstützte Kommunikation’ mit 77 bzw. 7 Titeln ‚Kommunikationshilfen’ mit 13 bzw. 4 Titeln ‚Neurologische Rehabilitation’ mit 6 bzw. 50 Titeln ‚Geistigbehindertenpädagogik’ mit 174 bzw. 10 Titeln ‚Hirnschädigung’ mit 83 bzw. 284 Titeln ‚Erworbene geistige Behinderung’ mit jeweils 0 Titeln ‚Erworbene Behinderung’ mit 5 bzw. 0 Titeln ‚Heilpädagogik’ mit 5348 bzw. 91 Titeln ‚Kommunikationsstörung’ mit 41 bzw. 37 Titeln

- Zeitschriftendatenbank (ZDB-OPAC): mit 112 Zeitschriftenreihen (Stichwörter s.o.)

- Literaturliste der Universität Leipzig zum Thema Unterstützte Kom- munikation (Stand 1/2004)

Des Weiteren ergaben sich durch die Sichtung der relevanten Literaturangaben in den ausgewählten Veröffentlichungen zusätzliche Titel, unter anderem auch aus dem angloamerikanischen Sprachraum. Zudem wurden ältere Texte, die bedeutsam er- schienen, mit in die Auswertung aufgenommen. In einem zweiten Schritt erfolgte die Auswahl von Veröffentlichungen, die sich durch ihre Nähe zum Thema auszeichne- ten, entweder nach den Titeln oder - bei Unklarheit über den Bezug zur Fragestellung

- nach Sichtung der Inhaltsangabe. Es war jedoch keine einzige Arbeit zu finden, welche die Unterstützung der Kommunikation bei erworbener geistiger Behinderung in der Neurologischen Rehabilitation zum Thema hatte. Aufgrund dieser Tatsache werden in der vorliegenden Arbeit Hinweise auf die Problemstellungen von Men- schen mit erworbenen kognitiven Beeinträchtigungen, die aus der Literatur gewon- nen werden konnten, systematisiert und dabei wesentliche Symptome der Beein- trächtigungen herausgearbeitet. Mit Hilfe der heilpädagogischen Literatur zum The- ma Unterstützte Kommunikation wird ein Einblick in das Fachgebiet mit seinen spe- zifischen Methoden vermittelt. Zudem wird der Forschungsstand der AAC bei Men- schen mit erworbenen Hirnschädigungen erläutert, da diese Untersuchungen zwar keine speziellen Methoden für Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen vorgeben, aber zusätzliche Hinweise für die Auswertung abgeleitet werden können. Im letzten Schritt folgt eine Aufstellung von Thesen zum Einsatz von AAC bei Men- schen mit erworbenen geistigen Behinderungen, die aus den besonderen Problemstel- lungen dieser Personengruppe abgeleitet werden können. Sie werden durch Meinun- gen aus der Praxis (Interviews) belegt und kritisch reflektiert.

Das theoretische Fundament dieser Arbeit bildet die hermeneutische Methode. Der Begriff Hermeneutik stammt von dem griechischen Wort ‚hermeneuein’ ab und be- deutet ausdr ü cken (aussagen, sprechen), auslegen (interpretieren, erklären) oder ü - bersetzen (dolmetschen) (vgl. GRONDIN 1991, 24). Seit dem 17. Jahrhundert als Wis- senschaft oder Kunst der Auslegung bezeichnet, wurde die Hermeneutik im Wesent- lichen durch SPINOZA, SCHLEIERMACHER, DILTHEY, HEIDEGGER und HABERMAS ge- prägt (vgl. ebd., 1; NASSEN 1982). Durch die philosophische Hermeneutik, die sich mit Erkenntnisprozessen in den Geisteswissenschaften befasst, erhält die Methode vor allem durch GADAMERs bzw. RICOEURs Überlegungen eine Existenzberechti- gung in den Wissenschaften (vgl. GRONDIN 1991, 1ff.). Was subjektiv vom Men- schen wahrgenommen werden kann, wird durch hermeneutische Verfahren interpre- tiert, gedeutet und dadurch erfassbar. Verstehen bildet somit das Zentrum der Her- meneutik. Es ist „ die urspr ü ngliche Vollzugsform des Daseins [Hervorhebung im Original], das In-der-Welt-sein ist“ (GADAMER 1968a, 264) und „impliziert die all- seitige Möglichkeit des Auslegens, Bezüge-sehens, Folgerungen-ziehens usw., in der eben im Bereich des Textverständnisses das Sich-auskennens besteht“ (ebd., 265). Verstehen geschieht hauptsächlich intuitiv und richtet sich auf den Sinn eines Ge- genstandes. Wenn wir versuchen, die Aussage eines Textes zu verstehen, fließt im- mer unser subjektives Vorverständnis mit ein, was aber keinesfalls bedeutet, „daß man die ‚Geisteswissenschaften’ als die ‚ungenauen’ Wissen- schaften in all ihrer bedauerlichen Mangelhaftigkeit weiter vegetieren lassen muß, solange sie nicht zur science erheben [Fehler im Original] und der unity of science [Hervorhebungen im Original] eingegliedert werden können. Vielmehr wird eine philosophische Hermeneutik zu dem Ergebnis kommen, daß Verstehen nur so möglich ist, daß der Verstehende seine eigenen Voraussetzungen ins Spiel bringt. Der produktive Beitrag des Interpreten gehört auf eine unaufhebbare Weise zum Sinn des Verstehens selber“ (GADAMER 1986b, 109).

Verstehen ist niemals nur subjektiv vom Betrachter bestimmt, sondern beinhaltet als Erkenntnisart ein objektives bzw. intersubjektives Wissen, welches jedoch im Sinne der Erkenntnistheorie nach MATURANA & VARELA auch nichts anderes als die Kon- struktion einer individuell wahrgenommenen Wirklichkeit ist (vgl. ROTHMAYR 2001, 38). Die Sprache vermittelt nach GADAMER (1986b) zwischen dem Abstand der In- dividuen, der verschiedenen Kulturen oder Zeiten und macht Verstehen möglich (vgl. 109).

Der französische Philosoph Paul RICOEUR weist zudem darauf hin, dass Texte den Sinn menschlicher Handlungen transportieren. „Neue Einsichten in eine Welt, die der Text in sich trägt, werden den Lesern eröffnet und bieten Einblick in menschliche Handlungen“ (ROTHMAYR 2001, 41). Durch die Aneignung eines Textes wird die Distanz zu ihm überwunden:

„Jede Interpretation hat die Absicht, eine Entfernung zu überwinden [...]. Indem der Auslegende diesen Abstand aufhebt und sich zum Zeit- genossen des Textes macht, kann er sich dessen Sinn aneignen: Wenn dieser ihm zuerst fremd war, macht er ihn sich zu eigen, d.h., er inter- nalisiert ihn und verfolgt über das Verstehen des anderen eine Erweite- rung des eigenen Selbstverständnisses“ (RICOEUR 1973, 27)

Der Begriff des Verstehens ist für diese Arbeit von zweifacher Bedeutung: Sie basiert auf dem Textverstehen, das für die Ebene des zwischenmenschlichen Verstehens (zwischen Menschen ohne und Menschen mit einem Kommunikationsproblem bei erworbenen geistigen Behinderungen) wesentlich ist - demnach hermeneutisches Verstehen und Verstehen als Basis für Handeln.

„Verstehen impliziert folglich sowohl geistige Vorgänge im Sinne einer Rezeption von Fachtexten und deren Verarbeitung durch eine Auseinandersetzung mit ihnen, als auch sinnliche Vorgänge im Sinne einer Einordnung der Fachlichkeit in die Lebenswelt und Erfahrung der Rezipienten“ (ROTHMAYR 2001, 38).

Mit dieser Arbeit soll die Welt der Menschen mit erworbenen geistigen Beeinträchti- gungen ins Blickfeld gerückt werden. Ein Ziel dieser Arbeit soll die bessere Verstän- digung zwischen Menschen, die auf AAC angewiesen sind und ihren Interaktions- partnern darstellen. Zwei hermeneutische Aspekte sind dafür von Bedeutung: das Textverstehen und der Verstehensvorgang, der notwendig ist für die Anwendung des Verstandenen. Damit kann „[d]as Verstehen und Einordnen von wissenschaftlichen Texten [...] zu einem besseren Verständnis der Lebenssituation [von Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen] [...] führen“ (ROTHMAYR 2001, 49).

2 Zur Bedeutung der Kommunikation

Im Folgenden soll anhand eines Überblicks über die verschiedenen Kommunikati- onstheorien gezeigt werden, dass sich Kommunikation durch alle Lebensbereiche des Menschen zieht. Soziale, politische und ökonomische Entscheidungsprozesse ebenso wie unsere persönlichen zwischenmenschlichen Kontakte und eigene Identitätsbil- dungsprozesse werden durch sie bestimmt. Da Kommunikation so außerordentlich umfassend ist, wird der Begriff für das Ziel dieser Arbeit anschließend genauer ein- gegrenzt. Zudem soll über eine Betrachtung zur Bedeutung der Kommunikation ge- zeigt werden, dass es notwendig ist, Menschen mit erworbenen geistigen Behinde- rungen in der neurologischen Rehabilitation Kommunikation zu ermöglichen.

2.1 Begriffsklärung und Theorien der Kommunikation

Der Begriff Kommunikation stammt vom lateinischen Wort ‚communicare’ ab und kann durch teilen, mitteilen, vereinigen oder Gemeinsamkeiten herstellen übersetzt werden (vgl. FRÖHLICH 2004, 53). Es gibt keine allgemeingültige Definition für Kommunikation, da diese äußerst komplex ist und aus den Sichtweisen vieler unter- schiedlicher Wissenschaftstheorien auf verschiedenste Art und Weise beschrieben wird. Kommunikation ist unter anderem Forschungsgegenstand der Sprachwissen- schaft und Linguistik, der Philosophie, der Soziologie sowie der Psychologie. Ebenso ist sie in den Praxisfeldern Psychotherapie, Medizin, Kunst, Verwaltung, Sozialbera- tung, Sozialpädagogik und Erziehungswissenschaft - nur um einige zu nennen - ein wichtiger Begriff (vgl. RECK 1996, 14f.). Da die Beschreibung der verschiedenen Kommunikationstheorien an dieser Stelle zu weit führen würde, beschränke ich mich darauf, einzelne Ansätze zu nennen, um mich dann etwas ausführlicher dem Modell von LINKE, NUSSBAUMER & PORTMANN (2004) zuzuwenden. Es bietet meiner Mei- nung nach eine sinnvolle Grundlage für die heilpädagogische Unterstützung der Kommunikation bei Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen.

Bereits 400 Jahre v. Chr. beschäftigten sich PLATON und ARISTOTELES mit Rhetorik und Dialektik, was später in der Argumentationstheorie weitergeführt wurde (vgl. RETTER 2002, 89ff.). Aus einer interaktionalistischen Perspektive analysierten im 19. und 20. Jahrhundert unter anderem DARWIN (1872), TRAGER (1964), BIRDWHISTELL (1979), SCHEFFLEN (1976) und EIBL-EIBESFELDT (1984) körpersprachliche Interakti- onen von Tieren und Menschen (vgl. RECK 1996, 142; SCHERER & WALLBOTT 1984).

Paul WATZLAWICK beschreibt Kommunikation als ein System, wobei er nicht die einzelnen Botschaften analysiert, sondern die Ganzheit aller am Kommunikations- prozess Beteiligten betrachtet. Er sieht zwischenmenschliche Kommunikation als einen Regelkreis an, der über Rückkopplung funktioniert (vgl. WATZLAWICK et al. 2000, 31f.). Jedes Verhalten des Menschen hängt vom Verhalten der anderen ab und jeder beeinflusst mit seinem Verhalten wiederum andere. Diese systemtheoretische Perspektive wird von Niklas LUHMANN weitergeführt. Kommunikation bezeichnet nach ihm eine Operation, welche soziale Systeme bildet und erhält (Autopoiesis)¹, d.h. als „die Operation, die Gesellschaft produziert und reproduziert“ (LUHMANN 1997, 70). Systeme bestehen durch den Anschluss von Kommunikationen an Kom- munikationen. Kommunikation kann nur durch andere Kommunikation entstehen (vgl. LUHMANN 2004, 78ff.). Sie tritt als Einheit von Information, Mitteilung und Verstehen auf. Information bedeutet, dass etwas mitgeteilt und verstanden wird, was die Gesellschaft (das System) so verändert, dass weitere Kommunikation möglich wird (vgl. ebd., 82). Demzufolge wirkt sich eine Beeinträchtigung kommunikativer Fähigkeiten nicht allein negativ auf die unmittelbaren Gespräche aus, sondern kann darüber hinaus erhebliche Störungen in der gesellschaftlichen Teilhabe verursachen.

Auch in der Psychologie wird Kommunikation sehr ausführlich beschrieben. Karl BÜHLER unterscheidet in seinem Organonmodell die Darstellungs-, Ausdrucks- und Appellfunktion der Kommunikation (vgl. RETTER 2002, 225ff.). DELHEES (1994) erweitert dieses Modell auf sechs Funktionen, indem er die Darstellung des Sachin- halts, die Appellfunktion, das Liefern von Erläuterungen und Interpretationen, die interaktive Beziehung zwischen Sender und Empfänger, den Ausdruck der eigenen Haltung und die Orientierung am Stil beschreibt (vgl. 32f.). Als weitere Kommunika- tionstheorien der Psychologie wären unter anderem das WIBR-Modell (Wahrneh- mung - Interpretation - Bewertung - Reaktion) von STEIL et al. und das „Nachrich- tenquadrat“ von Friedemann SCHULZ VON THUN zu nennen, die Transaktionsanalyse von Eric BERNE, die Themenzentrierte Interaktion von Ruth C. COHN und NLP, das Modell des Neurolinguistic Programming (vgl. RETTER 2002).

Im Bereich der soziologischen Theorien wurde Kommunikation im Symbolischen Interaktionismus von Georg Herbert MEAD beschrieben, in der Dramaturgie des Rollenhandelns von Erving GOFFMAN, in der Ethnomethodologie nach Harold GARFINKEL und aus der handlungstheoretischen Perspektive von Jürgen HABERMAS mit dem Begriff der kommunikativen Kompetenz (vgl. ebd.).

Mit dieser Aufzählung sollte verdeutlicht werden, dass Kommunikation eine sehr bedeutsame Stellung innerhalb der wissenschaftlichen Überlegungen besitzt und eine Festlegung des Begriffs wahrscheinlich nie alle Aspekte berücksichtigen kann. Daher sind, wie es RECK (1996) formuliert, „hier nicht Definitionen im Sinne von Bedeutungsfestlegungen, sondern eher die Suche nach sinnvoll unterscheidenden Bedeutungsabgrenzungen notwendig - was ja auch der ursprünglichen Bedeutung von de-finieren entspricht“ (129).

Es ist fraglich ob - wie WATZLAWICK dies tut - es sinnvoll ist, den Begriff der Kom- munikation sehr weit zu fassen, damit er auf diese Weise möglichst alle Aspekte um- schließt. WATZLAWICK setzt Kommunikation mit Verhalten gleich. Alles Verhalten zwischen Menschen hat für ihn Mitteilungscharakter, auch nicht-intentionales und nicht-partnerorientiertes, d.h. der Beobachter bzw. Kommunikationspartner kann in jedem Verhalten eine kommunikative Absicht finden. Er folgert daraus, dass man „nicht nicht [Hervorhebung im Original] kommunizieren kann“ (WATZLAWICK et al. 2000, 51). Damit spricht er jedem Menschen voraussetzungslos kommunikative Kompetenz zu. Die defizitäre Sichtweise von Menschen mit schweren Behinderun- gen scheint auf diese Weise überwunden. Wenn man aber etwas kann, muss es auch die Möglichkeit geben, es nicht zu können, sonst verliert der Begriff des ‚Könnens’ seine Aussagekraft und lässt sich nicht mehr abgrenzen (vgl. KLAUSS 2002, 264). Damit stellt sich die Frage, ob es dann überhaupt sinnvoll ist, die Kommunikationsfähigkeit von Menschen mit Behinderung zu fördern, wenn ohnehin jeder Mensch kommunizieren kann.

Um die Relevanz einer Unterstützung der Kommunikation deutlich werden zu lassen, wird im Folgenden der Begriff der Kommunikation als Grundlage meiner Arbeit eingegrenzt. Hierzu eignet sich das linguistische Modell von LINKE, NUSSBAUMER & PORTMANN (2004), das klar zwischen Verhalten, Handeln, Interaktion und Kommu- nikation differenziert.

Abbildung 1: Verhalten, Handeln, Interaktion, Kommunikation (vgl. LINKE, NUSSBAUMER & PORT- MANN 2004, 197)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Verhalten wird im linguistischen Verständnis „als eine spezifische Existenzweise eines Organismus aufgrund seiner physischen und psychischen Natur in Bezug auf seine dingliche und soziale (Um-)Welt gesehen“ (LAGE 2006, 26). Es kann nicht- intentional sein, wie z.B. schlafen und niesen, oder aber intentional, absichtsvoll, was dem Begriff des Handelns entspricht. Handeln wiederum wird eingeteilt in partner- orientiertes, an eine Person gerichtetes, und in nicht-partnerorientiertes Handeln. Partnerorientiertes, intentionales Verhalten wird als Interaktion bezeichnet, die symbolisch oder nicht-symbolisch sein kann. Symbolisch ist eine Interaktion, wenn sie einen Inhalt mittels Zeichen oder Zeichensystemen darstellt. Kommunikation ist die symbolische Interaktion², die verbal oder nonverbal vermittelt wird. Somit ist Kommunikation immer soziale Interaktion, aber nicht jede Interaktion ist zugleich auch Kommunikation. LAGE (2006) erweitert das Modell für die Anwendung im Bereich der AAC auf der Ebene der verbalen, sprachlichen Kommunikation um vokale (d.h. lautsprachliche) und non-vokale Sprachsysteme, wobei letztere z.B. die Schriftsprache, Gebärden oder das Bliss-Symbolsystem zusammenfassen (vgl. 27). Sie definiert Sprache „als ein symbolisches Zeichensystem […], das über ein komplexes Regelwerk (Syntax, Semantik, Grammatik, Orthographie) verfügt. Dieses Regelwerk erlaubt es, die sublexikalischen Elemente (Buchstaben, Silben, Wortteile) zu komplexen und immer wieder neuen Aussagen zu kombinieren“ (ebd.).

Sprechen ist demnach nicht nur das Artikulieren von Lautfolgen, sondern auch das Schreiben von Schriftzeichen, das Gebärden von Scheremen bzw. das Zeigen auf grafische Zeichen (vgl. ebd., 73). Die Produktion und Aufnahme von Sprache ist notwendig für die menschliche Kommunikation. Durch Sprache werden zwischen- menschliche Beziehungen aufgebaut, soziale Strukturen und kulturelle Normen er- worben und verändert. Sie ist das Mittel zur Erkenntnisgewinnung, zur Identitätsbil- dung und zur Organisation der inneren Welt eines Individuums, sie ist unentbehrlich für Wahrnehmung, Gedächtnis, Denken und Handeln. Sprache kann über unter- schiedliche Sinneskanäle aufgenommen und erzeugt werden, z. B. auditiv, visuell, mimisch, motorisch bzw. graphisch (vgl. ebd.).

Für die Kommunikation sind darüber hinaus die nonverbalen Formen von Bedeu- tung, welche die verbale Sprache in ihrer Aussagekraft unterstützen oder sogar ei- genständig Botschaften vermitteln können. WACHSMUTH (1986) unterteilt die non- verbale Kommunikation in Körpersprache (Distanz, Körperhaltung und Bewegung, Mimik, Gebärden, Gesten), vokale (Stimme und Sprechweise) und mediale Kommu- nikation (Icon, Index, Symbol) (vgl. S 24). Nonverbale Kommunikation ist direkt und unmittelbar. Sie vermittelt auf einer vor- oder unbewussten Ebene zahlreiche Signale, ist aber weniger differenziert als die verbale Sprache.

Zudem müssen für eine erfolgreiche Kommunikation pragmatische Kompetenzen, wie z.B. die Anpassung des Themas bzw. des Sprachstils an die soziale Situation, Gesprächskompetenz oder der sinnvolle Gebrauch von Kommunikationsgeräten und -techniken, hinzukommen (vgl. BIERMANN 2003, 208).

Kommunikation ist erst dann erfolgreich, wenn Verstehen möglich wird, d.h. wenn die Intention des Sprechers über eine Situationsdeutung nachvollzogen werden kann (vgl. LINKE et al. 2004, 198ff.). Das Problematische an dieser Definition ist jedoch, dass der Anspruch der Voraussetzungslosigkeit durch das Einbeziehen der Intentio- nalität nicht gegeben ist. Um zu kommunizieren, muss eine Absicht verfolgt werden. Im Umkehrschluss bedeutet das: Wer dies nicht kann, vermag nicht zu kommunizie- ren. Jeder Mensch verfügt aber über Möglichkeiten, mit der Umwelt in Kontakt zu treten, sei es durch Lautsprache, Mimik, Gestik, Körperhaltung, -geruch oder Atem- frequenz. Hier stimme ich WATZLAWICK zu, wenn er sagt, dass in jedem Verhalten vom Betrachter aus eine Absicht gefunden werden kann, welche die Grundlage für Kommunikation ist. Aber erst über die Intentionalität kann die Kommunikationsfä- higkeit zur Kompetenz erweitert werden. Zur heilpädagogischen Unterstützung der Kommunikation sollte also bereits die Herausbildung einer Intentionalität gehören, die jedoch nicht die Voraussetzung zur kommunikativen Kontaktaufnahme darstellt. Somit kann jeder Mensch, wie beeinträchtigt er auch sein mag, in seiner Kommuni- kationsfähigkeit unterstützt werden. Mit einem erweiterten Blick auf die sozialen Aspekte ist es zudem notwendig, die kommunikative Kompetenz von Menschen mit Behinderungen soweit zu fördern, dass die Partizipation in der Gesellschaft möglich wird und sie ein Leben führen können, „as close to normal as possible“, wie es be- reits 1959 von BANK-MIKKELSEN formuliert wurde (vgl. BECK 2001, 82).

Der Begriff der Kommunikation kann, wie bisher deutlich wurde, schwer in eine Definition gefasst werden. Im Rahmen meiner Arbeit ist es jedoch sinnvoll, Kom- munikation von Verhalten, Handeln und Interaktion abzugrenzen, um die Notwen- digkeit einer Unterstützung der Kommunikation zu begründen. Es kann festgehalten werden, dass Kommunikation grundsätzlich jedem Menschen möglich ist. Jeder Mensch verfügt über Ausdrucksmöglichkeiten, die jedoch in einigen Fällen erst für die Kommunikation mit anderen nutzbar gemacht werden müssen. Über das Erlernen von Intentionalität und dem Erkennen des Sinns von Kommunikation kann sich eine kommunikative Kompetenz herausbilden, die zu größerer Selbstbestimmung und zur Teilhabe am sozialen Leben befähigt.

2.2 Zur Bedeutung der Kommunikation für den Menschen

Wie bereits gezeigt wurde, ist Kommunikation ein sehr komplexes System. Schon kleinste Unstimmigkeiten reichen aus, um Störungen hervorzurufen. Viele körperli- che, seelische und geistige Beeinträchtigungen wirken sich unmittelbar auf die Spra- che und das Sprechen aus (vgl. FRÖHLICH 2004, 54). Jede Behinderung kann damit zu einer Behinderung der Kommunikation zwischen Menschen werden, so dass es nicht mehr gelingt, Gemeinsamkeit herzustellen (vgl. ebd., 55). Die Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit bedeutet immer auch eine Einschränkung sozialer Kontakte, Erschwernisse in der kognitiven Entwicklung sowie eine Reduzierung der Möglichkeit zur Selbstbestimmung, sie hat Auswirkungen auf die Identitätsentwick- lung und das Selbstbewusstsein (vgl. BRAUN 2000). Der Mensch erfährt sich selbst nur über die Beziehung zum Anderen, welche erst durch Kommunikation möglich wird oder, um es wie BUBER zu sagen: „Der Mensch wird am Du zum Ich“ (BUBER 1992, 32). FEUSER (2000/2001) ergänzt dazu, dass „ein Mensch [...] seiner Gegenwart nach das momentan Mögliche hin- sichtlich der möglichen Veränderungen [ist]; also kompetent, wie be- hindert er uns auch erscheinen mag. [...] Er wird zu dem Ich, dessen Du wir ihm sind! [Hervorhebung im Original]“ (FEUSER 2000/2001, 16).

Der Mensch entwickelt sich im kommunikativen Austausch mit anderen Menschen. Seine eigenen Fähigkeiten und Möglichkeiten sind die Grundlage, aber nicht die Voraussetzung dafür, das Kommunikation möglich wird.

„ Entwicklung [Hervorhebung im Original] ist, für den einen wie für den anderen Menschen, jeweils primär abhängig vom Komplexitäts- grad des jeweils anderen und erst in zweiter Linie von den Mitteln und Fähigkeiten des eigenen Systems und primär geht es dabei um das, was aus einem Menschen durch vorgenannte Zusammenhänge seiner Mög- lichkeit nach werden kann und wiederum erst in zweiter Linie um das, was und wie er/sie im Moment gerade ist“ (FEUSER 2000/2001, 16).

Damit deutet FEUSER an, dass Kommunikation vom Gegenüber abhängt und damit für alle Menschen voraussetzungslos möglich ist. Sie ist die Grundlage für Entwick- lung.

Aaron R. BODENHEIMER (1967) begründet mit seiner existenzphilosophisch- psychoanalytischen Interpretation der zwischenmenschlichen Beziehung, wie be- deutsam die Kommunikation mit dem Anderen für die Seins- und Selbstbestätigung des Menschen ist.

„Wichtig ist hier fürs erste die Feststellung, daß ein jeder von uns sich immerw ä hrend veranla ß t sieht zu fragen, ob er ist. Aus dieser Frage erwächst der Drang nach Antwort. Keiner aber kann diese Antwort sich selber geben. Die Antwort impliziert, ja sie ist dem der sie erwar- tet, Seins- und Selbstbest ä tigung zugleich. Auf sie sind wir ständig an- gewiesen [Hervorhebungen im Original]“ (BODENHEIMER 1967, 45).

Er erläutert in seinen Ausführungen am Beispiel des Echos, dass eine Antwort, die dem vorangegangenen Ausruf völlig entspricht, zu einer Seins-, aber zu keiner Selbstbestätigung führen würde. Erst durch die Modifikation des Ausrufes im Echo kann sich der Mensch, der gerufen hat, von der Antwort abgrenzen und erfährt Selbstbestätigung (vgl. FORNEFELD 2001, 133).

„Das Heraust ö nen in einer bestimmten, recht genau umschreibbaren Skala von zu erwartenden Modifikationen des Hineingerufenen ist die Selbstbest ä tigung - es dient ihr nicht nur, es ist sie [Hervorhebungen im Original]“ (BODENHEIMER 1967, 46).

Wenn nun das Echo ausbleibt oder den Ausrufer in völlig unvorhergesehener Art und Weise trifft, als er es erwartet hätte, entsteht Verbl ü ffung. Diese Verblüffung nennt BODENHEIMER Angst und definiert sie als sich Verlieren, sich Aufl ö sen, Entgrenzung oder ausbleibende Seinsbest ä tigung (vgl. ebd., 48). Es besteht kein Zusammenhang mehr zwischen dem Ausruf und der Antwort. Eine Beziehung wird dadurch unmög- lich, sie löst sich auf (vgl. ebd., 49). Beziehung ist für BODENHEIMER immer R ü ck- Beziehung (Relatio). Sie basiert auf dem Wechselspiel von Rufen und Antworten. Der Ausruf erwartet einen Rück-Ruf, welcher wiederum eine Antwort verlangt. Da- mit entsteht ein Kreislauf, eine reziproke Beziehung, die den Ausruf zum An-Ruf macht (vgl. ebd., 53).

Voraussetzung für die Beziehung ist die Ansprechbarkeit des Anderen (vgl. FORNE- FELD 2001, 134). Wird einem Menschen die Fähigkeit zu Kommunikation, das heißt zum Rufen und Antworten aberkannt, kann keine Beziehung entstehen. Damit wird Behinderung zur Beziehungsstörung (vgl. ebd.). Wenn aber in einer Situation zwi- schen zwei Menschen weder angerufen noch geantwortet wird, ist es nicht nur ein Nicht-Wahrnehmen, sondern vielmehr ein „Akt des Sich-Verschließens [...] vor et- was [...], das notwendig, jederzeit vernehmbar da sei und nur darauf warte, angerufen zu werden“ (BODENHEIMER 1967, 62). Jeder Mensch ist ansprechbar und „[k]einesfalls [...] gehört die Bewältigung der Seins- wie der Selbstbestätigung einzig oder auch nur vorwiegend dem Bereich des auditiven Elementes zu“ (ebd., 55). Es muss nur ein Weg gefunden werden, über den es möglich ist, den Anderen zu errei- chen. Wir sind es gewohnt, in der Kommunikation hauptsächlich dem auditiven Sinn Beachtung zu schenken und vernachlässigen dabei die nonverbalen und somatischen Erscheinungen, die jedem Menschen eigen sind. Jeder Mensch, egal ob behindert oder nicht behindert, hat Ausdrucksmöglichkeiten über Körperbewegungen, Spei- chelfluss, Geruch, Atmung, Temperatur oder über die Feuchtigkeit der Haut (vgl. FORNEFELD 2001, 136). Es geht darum, ob wir auf diese elementaren Erscheinungen des Körpers achten und vor allem darum, ob wir darauf achten und unser Gegenüber in seiner Anrufbarkeit anerkennen wollen (vgl. BODENHEIMER 1967, 64). Wenn wir es unterlassen, ihn anzurufen, verliert der Mensch die Fähigkeit zur Kommunikation und das Bedürfnis nach Anspruch. Er wird unansprechbar und anspruchs-los zugleich (vgl. ebd., 63). BODENHEIMER verwendet dafür den Begriff der Ent-seelung (vgl. ebd., 70). Das „Ausbleiben des Anrufes allein - nichts als dies - [vermag] allem, selbst einem Menschen, die Seele zu nehmen [Hervorhebung im Original]“ (ebd., 66). Diese Aussage BODENHEIMERS macht die Bedeutung der Kommunikation für den Menschen sehr deutlich.

Die Anerkennung des Anderen als unabdingbare Voraussetzung für Kommunikation bildet den Kern in Bodenheimers Überlegungen. Sie erscheint bei BUBER ebenso wie bei FEUSER als Bedingung des Menschseins . Erst durch den Austausch mit dem An- deren wird der Mensch zum Menschen und findet seine Seins- und Selbstbestäti- gung. Jeder ist gefordert, den Anderen in seinem Menschsein anzusprechen. Kom- munikation ist also nicht nur die Information über Zeichensysteme, wie FORNEFELD (1998) bemerkt, sondern die gemeinsame Sinnfindung, das Sich-selbst-finden und -erleben (vgl. 32).

3 Menschen mit erworbener geistiger Behinderung in der Neurologischen Rehabilitation

Im Folgenden werde ich einen kurzen Einblick in das Fachgebiet der Neurologischen Rehabilitation geben, um anschließend ausführlich auf Menschen mit erworbenen geistigen Behinderungen und ihre besonderen Problemstellungen einzugehen, welche die Zielgruppe meiner Arbeit sind.

3.1 Neurologische Rehabilitation

Eine Hirnschädigung heilt meist nicht so aus, dass der Betroffene sofort wieder un- eingeschränkt funktionstüchtig wird. Aus dieser Tatsache ergibt sich die Notwendig- keit der Neurologischen Rehabilitation, die im Anschluss an die Behandlung im Akutkrankenhaus erfolgt. Der Betroffene muss oft längerfristig, vielleicht sogar le- benslang, medizinische und therapeutische Hilfe in Anspruch nehmen, um grundle- gende Funktionen zur Bewältigung des Alltags, zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und zur Eingliederung ins Berufsleben wieder zu erlangen. Eine ganzheitliche Sicht auf den Menschen ist der Grundgedanke der Rehabilitation. Der Blick ist nicht nur auf die Diagnose und Therapie spezieller Behinderungsbilder gerichtet, sondern auf die Gesamtpersönlichkeit und Lebenssituation des Betroffenen (vgl. WELTER & SCHÖNLE 1997, 2). Es ist für die Genesung nicht so wichtig zu unterscheiden, ob eine Hirnblutung aufgrund vaskulärer oder traumatischer Schädigung vorlag - die Aus- wirkungen auf den Patienten und sein Umfeld können dieselben sein. Rehabilitation richtet den Blick nach vorn und ist nur dann erfolgreich, „wenn sie Vereinsamung und soziale Isolation verhindert und ihr die Wiedereingliederung der Betroffenen in die Gesellschaft gelingt“ (WELTER & SCHÖNLE 1997, 4).

Grundlage der Neurologischen Rehabilitation ist die Annahme der neuronalen Plas tizit ä t. Diese „bezeichnet die Fähigkeit des Gehirns, in Reaktion auf morphologische Veränderungen oder auch veränderte Umgebungsbedingungen modifi- zierte Organisationsstrukturen zu entwickeln. In dieser Plastizität wird ein großes Selbstheilungspotential des Gehirns vermutet“ (NELLES 2004b, 2).

Bei sehr vielen Patienten kommt es innerhalb der ersten acht bis zwölf Wochen nach einer gefäßbedingten oder traumatischen Hirnschädigung zu einer Besserung der neurologischen Ausfälle (vgl. ebd., 1). Die Rückbildung erfolgt jedoch sehr schwan- kend und ist nur selten vollständig. Größe und Lokalisation der Schädigung sind da- bei die wichtigsten Faktoren, welche die Restitution beeinflussen. Neuropsychologi- sche Störungen haben oft sehr viel längere Rückbildungszeiten (vgl. ebd.).

Während die Aufgaben der neurologischen Akutmedizin die Sicherung der Vital- funktionen, Diagnostik, Therapie und die Einleitung einer effizienten Sekundärpro- phylaxe sind, richtet die neurologische Rehabilitation den Blick auf die Beseitigung, Minderung oder - falls dies nicht mehr möglich ist - die Kompensation eingetretener Funktionsausfälle (vgl. MASUR 2004, 31). Verloren gegangene Funktionen sollen möglichst ganz oder zumindest teilweise wiedererlangt werden. Allgemeines Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualit ä t durch soziale und berufliche Reintegration, Verbesserung der Lebensbedingungen, Linderung der Beschwerden oder eine Redu- zierung der Pflegebedürftigkeit. Für den einzelnen Menschen ergeben sich daraus sehr individuelle Zielsetzungen, die je nach Krankheitsbild, prämorbiden Fähigkeiten und den persönlichen Ansprüchen variieren und extrem vielfältig sein können (vgl. MASUR 2004, 31f.). Die Patientenorientierung ist ein sehr wichtiger Grundsatz, was bedeutet, dass berücksichtigt werden muss,

- „welche Funktionen ausgefallen sind,
- welche Funktionen oder Teilfunktionen erhalten sind,
- und welches die Besonderheiten (Leistungsfähigkeit, Anspruchsziele) der prämorbiden Persönlichkeit waren“ (ebd., 32).

Bei der Erstellung eines Behandlungsplanes ist es notwendig, die Ressourcen ebenso wie die Defizite des Patienten zu berücksichtigen. Er muss individuell zugeschnitten und an die verschiedenen Bedürfnisse und Ziele des einzelnen Patienten angepasst werden. Auch die Versorgung mit Mobilitätshilfen, Pflegeutensilien, Kommunikati- onshilfen, Computerprogrammen o.ä. ist ein weitreichender Aufgabenbereich (vgl. ebd., 32f).

Sämtliche Krankheitsbilder im Bereich der Neurologischen Rehabilitation sind durch eine hirnorganische Schädigung verursacht, äußern sich aber in sehr unterschiedli- cher Ausprägung, verschiedenen Symptomen und Schweregraden. Typische Krank- heitsbilder sind

- Schlaganfälle durch Sauerstoffmangel oder Blutungen,
- Schädel-Hirn-Traumen,
- intrakranielle und spinale Tumoren,
- Infektionserkrankungen von Gehirn, Rückenmark und Hirnhäuten,
- degenerative Erkrankungen wie Multiple Sklerose oder Morbus Parkin- son,
- Epilepsien oder
- Demenzen.

Begleiterkrankungen wie Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus, Herzinsuf- fizienz, koronare Herzkrankheit o.ä. spielen zudem eine wichtige Rolle und können die Rehabilitationsfähigkeit in unterschiedlichem Maße beeinflussen (vgl. ebd., 32).

Da die neurologischen Beeinträchtigungen so vielfältig sein können, ist die Therapie durch ein multi- und interdisziplin ä res Behandlungsteam unumgänglich, welches aus Ärzten, Krankenpflegern, Physio- und Ergotherapeuten, Sprachtherapeuten, Neuro- psychologen, Sozialarbeitern, Gestaltungstherapeuten (Kunst-, Musik- bzw. Bewe- gungstherapeuten) und Pädagogen besteht (vgl. MASUR 2004, 33). Zudem sind fa- chübergreifende Disziplinen gefragt, die eventuell anfallende psychische bzw. psy- chosomatische, internistische, urologische oder neuroorthopädische Probleme be- handeln oder funktionsverbessernde Operationen vornehmen (vgl. WELTER & SCHÖNLE 1997). Viele unterschiedliche Personen bestimmen demnach den Klinikall- tag. Der Patient hat über den Tag verteilt meist mehrere verschiedene Therapieein- heiten, die aber dennoch in einer relativ abwechslungsarmen Klinikatmosphäre statt- finden.

Mit dieser Ausführung wurde ein kurzer Einblick in die neurologische Rehabilitation gegeben - das Umfeld und die Situation, in der sich die zu untersuchende Personen- gruppe befindet. Diese soll nun im nächsten Kapitel ausführlich beschrieben werden.

3.2 Erworbene geistige Behinderung

Der Begriff der Geistigen Behinderung wurde insbesondere durch die Heil- und Sonderpädagogik geprägt und bezeichnet Personen, die „in Folge einer Hirnschädigung in ihren intellektuellen Fähigkeiten (in der Analyse und Synthese von Wahrnehmungen, Erfahrungen, Ein- sichten und Erkenntnissen) gravierend beeinträchtigt sind, was wieder- um Auswirkungen auf ihr Lernen und ihre Lebensgestaltung hat“ (FORNEFELD 2004, 44).

Menschen in der Neurologischen Rehabilitation können ebenfalls Defizite im kogni- tiven und intellektuellen Bereich aufweisen, die durch die ZNS-Schädigung ‚erwor- ben’ wurden. Im medizinischen Sprachgebrauch ist jedoch eher von erworbener Hirnsch ä digung oder Teilleistungsst ö rung die Rede, als von erworbener geistiger Behinderung. Für das Ziel dieser Arbeit, welches Übertragungsmöglichkeiten heil- pädagogischer Hilfen zur Unterstützung der Kommunikation darstellt, ist es m.E. sinnvoll, den Begriff der erworbenen geistigen Behinderung auch auf Menschen in der Neurologischen Rehabilitation zu übertragen, wobei jedoch einige Besonderhei- ten aufgeführt werden müssen. Die Beschreibung orientiert sich dabei an der Begriff- lichkeit und Struktur der ‚International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF), da diese sowohl eine interdisziplinär verwendbare Terminologie (für Heilpädagogik, Rehabilitation, SGB IX) als auch einen Orientierungsrahmen für die Arbeit mit Menschen mit Behinderung bietet. Die klassifizierende Funktion steht hierbei im Hintergrund.

Mit dem in der heilpädagogischen Literatur verwendeten Begriff der geistigen Be- hinderung muss reflektiert umgegangen werden, da er den Blick auf die Einschrän- kung intellektueller Fähigkeiten lenkt. Die psychologische Betrachtungsweise, die Behinderung als Intelligenzminderung in Bezug auf Kognition, Sprache, motorische und soziale Fähigkeiten sieht, ist zu einseitig, wie FORNEFELD (2004, 45ff.) bemerkt, bzw.

„[d]ie Gleichsetzung von ‚Intellekt’, ‚Kognition’, also von Denken mit ‚Geist’ greift zu kurz. Nennen wir einen Menschen in seinem Geist be- hindert, werten wir ihn damit zwangsläufig in seinem Personsein ab“ (ebd., 50).

Diese Betrachtungsweise entspricht der Fassung der ‚International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps’ (ICIDH) der Weltgesundheitsorganisation

(WHO) von 1980. Sie unterscheidet als Krankheitsfolgenmodell zwischen verschie- denen Schädigungen und Behinderungen und orientiert sich damit am Defizit einer Person. Das biopsychosoziale Modell der ICF von 2001 stellt hingegen Impairment, Activity, Participation und Contextual Factors und damit die individuellen Möglich- keiten und die soziale Teilhabe eines Menschen mit Behinderung in den Vorder- grund. Sie unterteilt in Functioning and Disability mit den Komponenten Körper- funktionen/-strukturen, Aktivitäten und Partizipation sowie in Contextual Factors mit den Komponenten Umwelt- und Persönlichkeitsfaktoren (vgl. WHO 2001, 7f.). Obwohl sich die Sichtweise des allgemeinen Behinderungsbegriffs derart geändert hat, konnte bis heute noch kein neuer Terminus für den problematischen Begriff der Geistigen Behinderung gefunden werden. Er wird trotz dieser Unzulänglichkeit in dieser Arbeit verwendet.

Geistige Behinderung ist immer durch eine organische Schädigung des Gehirns verursacht, die den Menschen in seiner gesamten Persönlichkeit, in seinem Denken, Empfinden, Wahrnehmen, Handeln und Verhalten, beeinflusst (vgl. FORNEFELD 2004, 51f.). Verschiedene prä-, peri- oder postnatale Ursachen führen zu völlig unterschiedlichen Störungsbildern³:

1) Pr ä natal entstandene Formen, z.B. Genmutationen, Fehlbildungs- Retardierungs-Syndrome, Fehlbildungen des Nervensystems, Chromoso- menanomalien, exogen verursachte pränatale Entwicklungsstörungen (z.B. durch Infektionen, chemische Einwirkungen, Strahlen oder andere Umwelt- belastungen) oder die zerebrale Funktionsstörung ohne nachweisbare kör- perliche Symptome (Idiopathische geistige Behinderung),

2) Perinatale Komplikationen, wie Geburtstrauma, Sauerstoffmangel, Frühge- burt (unreife Organentwicklung) oder Erkrankungen des Neugeborenen,

3) Postnatale Ursachen, z.B. entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensys- tems, Schädel-Hirn-Traumen, Hirntumoren, Hirnschädigung durch Vergif- tungen, Sauerstoffmangel oder Stoffwechselkrisen, degenerative Erkrankun- gen (vgl. NEUHÄUSER & STEINHAUSEN 2003, 107ff.).

Aufgrund der Hirnschädigung können zusätzlich Störungen wie Epilepsie, zentrale Bewegungsstörungen oder Wahrnehmungsstörungen hinzukommen. Außerdem ist das Risiko einer psychiatrischen Störung, die ihre Ursache in der hirnorganischen Schädigung, in Beeinträchtigungen der Wahrnehmung und Kommunikation oder in ungünstigen Umweltbedingungen hat, erhöht. Diese kann sich in Autismus, Psychosen, Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörungen, Stereotypien und Autoaggression, Enuresis (Einnässen), Enkopresis (Einkoten) oder Essstörungen äußern (vgl. FORNEFELD 2004, 54f.). Geistige Behinderung wird damit zu einem sehr komplexen Phänomen. SPECK (2005) bemerkt dazu, dass jedoch „nicht die organisch-genische Schädigung selber bereits die geistige Behinderung ausmacht, sondern dass diese psycho-physische Abwei- chung lediglich den Auslöser eines personal-sozialen Prozesses dar- stellt, der zu einer bestimmten Ausprägung von geistige Behinderung führt“ (70).

Geistige Behinderung entsteht also aus dem Zusammenwirken vieler verschiedener Faktoren. Beeinträchtigungen des Lernens und der Entwicklung, welche die Folge der prä-, peri- und postnatalen Schädigungen sind, machen erst gemeinsam mit den Umwelteinflüssen und Kontextfaktoren geistige Behinderung aus. Kontextfaktoren repräsentieren den gesamten Lebenshintergrund einer Person und werden in der ICF unterteilt in

1) Umweltfaktoren, welche die Gesamtheit aus physischer und sozialer Umwelt sowie gesellschaftlicher Einstellungen und Werte im Leben einer Person dar- stellen (vgl. WHO 2001, 16f.), wie z.B. natürliche Umwelt und durch den Menschen bedingte Umweltveränderungen, Beziehungen, Einstellungen und Dienstleistungen (vgl. ebd., 30) und

2) Pers ö nliche Faktoren, die den jeweilig individuellen Lebenshintergrund ab- gesehen von Gesundheitszustand oder -bedingungen beschreiben, wie z.B. Geschlecht, Alter, ethnologische Zugehörigkeit, begleitende Gesundheitsbe- dingungen, Lebensstil, Gewohnheiten, Erziehung, sozialer Hintergrund und Charaktermerkmale (vgl. ebd., 17).

Die persönlichen Faktoren werden innerhalb der ICF nicht klassifiziert, spielen aber eine wesentliche Rolle für die Ausprägung einer Behinderung. Durch die geistige Behinderung werden folgende Aspekte der Aktivit ä t und Teilhabe beeinträchtigt: Lernen und Wissensanwendung, allgemeine Aufgaben und Anforderungen, Kommu- nikation, Mobilität, Selbstversorgung, häusliches Leben, zwischenmenschliche Inter- aktionen und Beziehungen, bedeutende Lebensbereiche, wie Schule und Arbeitsle- ben, Leben in der Gemeinschaft, in der Gesellschaft und als Staatsbürger (vgl. WHO 2001, 30).

In der ICF werden demnach geistige Behinderungen als Folge von Hirnfunktionsstö- rungen (Bereich der Körperfunktionen/-strukturen) erklärt, die im Zusammenhang mit Umwelt- und Persönlichkeitsfaktoren zu Einschränkungen der Lern-, Denk- und Gedächtnisfähigkeiten (Bereich der Aktivitäten) führen und damit Schwierigkeiten bei der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben (Partizipation) nach sich ziehen. Mit NEUHÄUSER & STEINHAUSEN (2003) lässt sich dazu ergänzen:

„Das Entstehen einer geistigen Behinderung hängt [...] vom Wechsel- spiel zwischen den potentiellen Fähigkeiten des betroffenen Menschen und den Anforderungen seitens der konkreten Umwelt ab. Geistige Behinderung ist also eine gesellschaftliche Positionszuschreibung [Hervorhebung im Original] aufgrund vermuteter oder erwiesener Funktionseinschränkungen angesichts der als wichtig betrachteten so- zialen Funktionen“ (10).

FORNEFELD (2004) zeigt auf, dass geistige Behinderung in jeder Phase des Lebens entstehen kann und damit kein statischer Zustand, keine feststehende Eigenschaft eines Menschen ist (vgl. 77). Sie hängt immer von den Lebensumständen des Einzel- nen und seinen sozialen Bezügen ab. Geistige Behinderung äußert sich bei jedem Menschen, in jeder Lebensphase anders und gehört zum Menschsein wie jede andere Eigenschaft auch. Sie ist keine Krankheit, die ‚wegtherapiert’ werden muss. Allein der Status kann verbessert bzw. der Umfang und die Intensität der Beeinträchtigun- gen reduziert werden (vgl. FORNEFELD 2004, 78). Auch bei Menschen mit erworbe- nen Hirnschädigungen gehört sie - zumindest zeitweise - zur Existenz, zum Wesen des Menschen. Für Menschen ohne Behinderung ist diese Situation nur begrenzt er- fassbar. Es ist schwer vorstellbar, wie es ist, kognitiv ‚anders’ zu sein, doch trotzdem urteilen wir und setzen unsere Vorstellungen von Normalität als Bewertungsmaßstab. Dadurch erscheint geistige Behinderung als Defizit. Aber jeder Mensch, ob mit oder ohne Behinderung, lebt in seiner Welt, die für andere ohnehin nur begrenzt fassbar ist (vgl. ebd., 79).

Wichtig ist außerdem festzuhalten, dass von einer Behinderung im juristischen Sinne erst dann gesprochen wird, wenn der Zustand länger als sechs Monate andauert (vgl. SGB IX, §2). Viele Patienten in der Neurologischen Rehabilitation befinden sich noch innerhalb dieser zeitlichen Grenze. Damit kann aus juristischer Sicht noch nicht von einer Behinderung gesprochen werden, sondern von Krankheit bzw. von dro- hender geistiger Behinderung (vgl. ebd.). Da diese Arbeit in den heilpädagogischen Kontext eingebunden ist, wird dennoch weiterhin von erworbener geistiger Behinde- rung die Rede sein. Es ist für den pädagogischen Umgang mit dem Betroffenen nicht von Bedeutung, ob ein Mensch als ‚krank’ oder ‚behindert’ bezeichnet wird. Meine Aufgabe als Gegenüber ist es, den Menschen in seiner Situation anzurufen und einen Zugang zu ihm zu finden, damit Kommunikation möglich wird (vgl. Kap. 2.2).

3.3 Erworbene geistige Behinderung in Abgrenzung zur angeborenen geistigen Behinderung

Auch wenn der Verlauf nach einer akuten Hirnschädigung den Entwicklungsschritten von Kindern mit angeborenen Behinderungen ähnelt, so gibt es doch wesentliche Unterschiede zwischen beiden Formen (vgl. GOBIET & GOBIET 1999, 94).

Das Charakteristische bei einer erworbenen Behinderung ist, dass es einen ein- schneidenden Bruch in der Biografie der Betroffenen gibt (vgl. STADLER 1996). Das Leben wird in ein ‚davor’ und in ein ‚danach’ eingeteilt. Am deutlichsten tritt dies bei Menschen zutage, die eine plötzliche Schädigung des zentralen Nervensystems erleiden, wie z.B. bei einem Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma. Ein Rehabili- tand aus dem Jugendwerk Gailingen beschreibt diese Situation sehr eindrucksvoll:

„Eigentlich habe ich zwei Geburtstage […]. Der eine Geburtstag steht in meinem Pass. Der andere Geburtstag ist der Tag, an dem ich den Unfall überlebt habe. An diesem Tag endete mein erstes Leben mit all den Zielen und Möglichkeiten, die ich hatte und es begann mein zwei- tes Leben, in dem nichts mehr so ist, wie es war. Ich bin ein neuer, ein anderer Mensch geworden“ (Rehabilitand aus dem Jugendwerk Gai- lingen in RINNINSLAND 2003, 6).

Aber auch bei Ursachen, die zu progredienten Verläufen führen, gibt es einen Zeit- punkt, an dem die Diagnose gestellt wird und der eine Veränderung der Lebensum- stände bewirkt.

Zudem hat ein Kind mit angeborener Behinderung keinerlei Vorerfahrungen in Be- zug auf Kognition, Sprache, Intellekt, Wahrnehmung, Verhalten und Motorik (vgl. GOBIET & GOBIET 1999, 94f.). Es muss all diese Fähigkeiten in einem Lernprozess von Grund auf in einer gewissen Reihenfolge erwerben. Der Mensch mit einer er- worbenen Behinderung dagegen „besitzt Altwissen mit intellektueller, kognitiver, motorischer, verhaltensmäßiger, affektiver und sozialer Vorerfahrung“ (ebd., 95). Die Fähigkeiten müssen häufig nicht grundlegend neu erworben werden. Auch kön- nen die Defizite in einzelnen Teilbereichen erhebliche Unterschiede aufweisen (vgl. ebd.). So kann es sein, dass bei einem Patienten die motorischen Bewegungsmuster völlig normal sind, während er erhebliche Einschränkungen im kognitiven oder sprachlichen Bereich aufweist. Diese Formen werden auch als Teilleistungsstörungen bezeichnet, was bedeutet, dass bestimmte Hirnleistungen durch die Hirnschädigung betroffen sind, während andere weitgehend intakt bleiben (vgl. WALLESCH & JO- HANNSEN-HORBACH 2005, 230).

Diese grundlegenden Unterschiede machen es notwendig, ebenfalls die Behand- lungsverfahren für Menschen mit angeborener und für diejenigen mit erworbener Behinderung zu differenzieren (vg. GOBIET & GOBIET 1999, 96). Die Behandlungs- verfahren für Menschen mit einer angeborenen Behinderung müssen nach GOBIET & GOBIET (1999) einen hierarchischen Aufbau der Wahrnehmungsqualitäten einhalten und alters- und syndromspezifisch sein. Dadurch soll die Behinderung kompensiert und soziale Kompetenz erlernt werden. Das Behandlungsziel nach angeborener Be- hinderung stellt die Sicherung „von situationsbezogenem oder situationsangewand- tem Lernen“ (ebd.) in den Mittelpunkt. „Der Betroffene soll soziale und lebensprak- tische Kompetenz erwerben oder vorhandene Fähigkeiten verbessern (= soziale In- tegration mit weitgehender Selbst ä ndigkeit und Selbstverwirklichung [Hervorhebung im Original])“ (ebd.). Die individuelle Situation und das Schädigungsbild müssen selbstverständlich berücksichtigt werden. Bei erworbener Behinderung hingegen ist die „Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes in Bezug auf die intellektuel- len, kognitiven, verhaltensmäßigen und motorischen Fähigkeiten“ (ebd., 96f.), d.h. eine schnelle Restitution der prämorbiden Möglichkeiten, das entscheidende Rehabi- litationsziel. Prätraumatische Fähigkeiten und Altwissen in Bezug auf soziale, schuli- sche oder berufliche Erfahrung sollen über einen patienten- und symptomorientierten Zugang reaktiviert werden (vgl. ebd.). Der hierarchische Aufbau der Wahrnehmung ist nicht so entscheidend wie eine möglichst frühzeitig einsetzende, intensive und zielgerichtete Therapie. Die soziale Integration vor dem Ereignis wird vorausgesetzt, soll aber auch nach dem schädigendem Ereignis nicht verloren gehen (vgl. ebd.).

Im Umgang mit Personen mit einer erworbenen geistigen Behinderung sollte also berücksichtigt werden, dass zu dem Betroffenen ein Leben vor der Behinderung ge-

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¹ LUHMANN übernimmt hier die Vorstellung von Autopoiesis aus der Biologie. Durch eine bestimm- te Operation wird das System mit Hilfe seiner eigenen Elemente reproduziert und damit das Fort- bestehen gesichert.

² Die symbolische Interaktion, die im linguistischen Verständnis als Kommunikation bezeichnet wird, ist nicht gleichzusetzen mit dem Begriff des Symbolischen Interaktionismus von G. H. MEAD, der eine soziologische Theorie meint.

³ Die Einteilung orientiert sich an der Klassifikation nach NEUHÄUSER & STEINHAUSEN, welche die Störungen anhand der Entstehungszeit in prä,-peri- und postnatale Formen unterteilen und damit eine übersichtliche Darstellung der Störungsbilder liefern.