Auswirkungen der Einkommenssituation in Entwicklungsländern auf die Gesundheitsversorgung

Inhaltsverzeichnis

1.Einleitung

2.Krankheitslast
2.1 Indizes
2.2 Communicable and Non-Communicable Diseases
2.3 Wichtigste ansteckende Krankheiten

3. Einkommenssituation in Entwicklungslandern

4.Auswirkungen der Einkommenssituation auf die Gesundheitsversorgung
4.1 Finanzierung von Gesundheitssystemen in Entwicklungslandern
4.1.1 Generelle Finanzierungsmoglichkeiten von Gesundheitssystemen
4.1.2 Situation der Finanzierung in Entwicklungslandern
4.2 Zugang zu essentiellen Medikamenten
4.2.1 Zugangssituation
4.2.2 Preissituation
4.3 Angebot an essentiellen Medikamenten

5. Ein lokaler L6sungsansatz und globale Gesundheitsinitiativen
5.1 Gemeindebasierte Kleinstversicherungen
5.2 Globale Gesundheitsinitiativen

6. Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Bruttonationaleinkommmen pro Kopf 2003

Abbildung 2: Ausgaben fur Gesundheit 2004

Abbildung3: 10/90 disequilibrium

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Ursachen der Krankheitslast in DALYs

Tabelle 2: Anteil an gesamten DALYs pro Krankheitsgruppe

Tabelle 3: Preise fir Zantac in US $

1 . Einleitung

Ausgehend von der Themenvorgabe "Globalisierung und Gesundheit: Kommerzialisierung, Zugangsbeschränkungen und Aufbau von Gesundheitssystemen in Entwicklungsländern" wurde zunächst das aktuell viel diskutierte Problem der restriktiven Auswirkungen von Medikamentenpatenten auf Zugang zu und Angebot an Medikamenten in Entwicklungsländern zur Bearbeitung in Betracht gezogen.

Mit der Intention, diese Problematik in das Seminar einzubetten, wurde versucht, den Aspekt der Rolle, Wirkung und Funktionsweise von Gesundheitssystemen in Entwicklungsländern mit einzubeziehen. Dieser Versuch fhrte letztlich zu einer Anderung des Betrachtungsschwerpunktes, da sich im Laufe der Recherche und Literatursichtung zunehmend die Bedeutung der Einkommenssituation in Entwicklungsländern als Faktor herauskristallisierte, der ausschlaggebend eine angemessene Gesundheitsversorgung in diesen Ländern in mehrfacher Hinsicht behindert und verhindert.

In diesem Sinne wurde die Argumentationskette entwickelt, dass ein groBer Anteil von Beschäftigung im informellen Sektor dazu fhrt, dass Gesundheitssysteme unzureichend finanziert werden und daher die Ausgaben fir Gesundheitsversorgung zu einem GroBteil auf Direktzahlungen (out-pocket-Zahlungen) der Betroffenen basieren. In Anbetracht geringer Einkommen fhren diese Direktzahlungen zu einer finanziellen Belastung, welche den Zugang zu Medikamenten einschränken oder gar verhindern. Des Weiteren bilden geringe Einkommen eine geringe Kaufkraft ab, die zur Folge hat, dass die Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen fir Krankheiten, die hauptsächlich in Entwicklungsländern auftreten, zu gering sind und somit oftmals keine adäquaten und effektiven Medikamente existent sind. Um den Gang dieser Argumentation zu gliedern, wird wie folgt vorgegangen:

Einleitend wird eine Definition eines Entwicklungslandes gegeben, anhand derer sich herausstellen lässt, dass Entwicklungsländer global gesehen von einer relativ starken Disparität im Hinblick auf Pro-Kopf-Einkommen betroffen sind.

Nachdem zunächst eine Vorstellung der in den Entwicklungsländern vorherrschenden Krankheitslast erfolgt (Kapitel 2), um einen Einblick in die drängendsten Herausforderungen zu geben, wird die Einkommenssituation in Entwicklungsländern beschrieben (Kapitel 3). Darauf aufbauend werden deren Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung in diesen Ländern, gegliedert nach Auswirkungen auf die Finanzierung von Gesundheitssystemen (Kapitel 4.1), Auswirkungen auf den Zugang (Kapitel 4.2) zu sowie auf das Angebot an essentiellen Medikamenten (Kapitel 4.2) dargestellt. Um einige Verbesserungsbestrebungen aufzuzeigen, werden abschlieBend globale Gesundheitsinitiativen in Bezug auf Verbesserung der Medikamentenversorgung sowie des Weiteren ein lokaler Lösungsansatz zur Etablierung eines Krankenversicherungsmodells prasentiert.

Definition Entwicklungsland

Es gibt keine einheitliche Definition dariiber welche Kriterien herangezogen werden sollen, um ein Entwicklungsland zu bestimmen. Verschiedene internationale Organisationen fiihren verschiedene Listen und Kategorien.¹

Die Vereinten Nationen beispielsweise ordnen Lander nach dem so genannten Human Development Index. Mit Hilfe dieses Indexes werden Lander anhand von Indikatoren zur Lebenserwartung, zum Bildungsniveau und zum Lebensstandard in Gruppen mit hohem, mittlerem und niedrigem Entwicklungsstatus eingeteilt. Eine Untergruppe der Entwicklungslander bilden die am wenigsten entwickelten Lander oder Least Developed Countries (LDC). Diese Gruppe umfasst derzeit 50 Entwicklungslander mit einer Mehrheit von afrikanischen Staaten siidlich der Sahara, schlieSt allerdings Lander wie Indien und China schon allein aufgrund ihrer Bevölkerungszahl aus.²

Die Weltbank hingegen gruppiert Lander nach dem Bruttonationaleinkommen pro Kopf (angeben in US $) in low income , lower middel, upper middel und high income Lander.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Bruttonationaleinkommmen pro Kopf 2003

Zu der Gruppe der Entwicklungslander werden demnach alle Lander mit einem niedrigem und mittlerem Pro-Kopf Einkommen gezahlt.

Die Abbildung 1³ zeigt die Einteilung der Lander in die vier Einkommensklassen fiir das Jahr 2003. Zum einen wir daraus deutlich, dass die Lander der Sub-Sahara Region ein sehr niedriges Pro-Kopf Einkommen aufweisen. Zum anderen sind aber auch Lander wie Brasilien, China oder Indien durch ein niedriges Pro-Kopf Einkommen gekennzeichnet und damit zu den Entwicklungslandern zu zahlen. Wiirden andere Kriterien wie zum Beispiel das Wirtschaftswachstum herangezogen, könnten diese Lander auch als Schwellenlander bezeichnet werden. Da in der vorliegenden Arbeit aber vor allem die Auswirkungen der Einkommenssituation dargestellt werden, wird die Kategorisierung der Weltbank verwendet und somit werden unter dem Begriff des Entwicklungslandes sowohl LCD's als auch Schwellenlander subsumiert.

2 . Krankheitslast

Im zweiten Kapitel wird die Belastung der Entwicklungslander durch die dort vorherrschenden Krankheiten dargestellt. Dabei werden folgende Fragen beantwortet: Wie kann die Belastung einer Bevölkerung durch eine Krankheit iiberhaupt erfasst werden und welche Krankheiten erscheinen gerade in Entwicklungslandern als besonders bedrohlich?

2.1 Indizes

Der Gesundheitszustand einer Bevölkerung lasst sich anhand der Indikatoren Geburten-, Kinder-und Miittersterblichkeit sowie Lebenserwartung dahingehend messen und vergleichen, dass diese Indikatoren, beziehungsweise entsprechende Messergebnisse im Bezug auf einzelne Krankheiten messbar und erhebbar sind und diese wiederum in Bezug auf die entsprechenden Krankheiten nach geographischen Einteilungen, wie beispielsweise Kontinente, Lander oder Regionen sowie auch nach bestimmten Bevölkerungs- und / oder Altersgruppen vergleichbar sind. Die genannten Indikatoren beziehen sich jedoch lediglich auf die Mortalitat einer gegebenen Krankheit in einer gegebenen geographischen Einheit und / oder Bevölkerungsgruppe und vernachlassigen die Einbeziehung von weiteren, nicht zwangslaufig zum Tode fiihrenden Beeintrachtigungen, die eine bestimmte Krankheit nach sich zieht. So werden Beeintrachtigungen der Lebensqualitat, Behinderungen oder sonstige Einschrankungen genauso wenig in Betracht gezogen, wie die Haufigkeit einer Krankheit.⁴

Dieses Manko wird durch den Einsatz von kombinierten Indizes bereinigt, indem neben der Feststellung der Mortalität auch Angaben iiber die tatsächliche Krankheitslast der untersuchten Bevölkerungsgruppe in einer bestimmten geographischen Einheit in die Berechnung des Index einflieBen. Das am häufigsten verwendete solcher Indizes ist das der Disability-adjusted life years (DALYs). Dieser Index vergleicht jeweils "Ist"- und "Optimal"-Werte fiir die Kategorien Mortalität und Krankheitslast, wobei die Summe aus der durch vorzeitigen Tod verlorene Lebensjahre und der Anzahl der mit Behinderung gelebten Jahre gebildet wird. Erst dieser Index erlaubt es letztlich die Auswirkungen unterschiedlicher Krankheiten, beziehungsweise den Gesundheitszustand einer Bevölkerung und / oder Bevölkerungsgruppe trotz möglicherweise unterschiedlicher gesellschaftlich-sozialer Unterschiede, welche die tatsächliche Last, die eine von Krankheit betroffene Person zu tragen hat beeinflusst, miteinander zu vergleichen. So werden beispielsweise durch eine innerhalb der Berechnungsfunktion mögliche Gewichtung der Schwere der Behinderung eben solche gesellschaftlich-sozialen Faktoren mit einbezogen.⁵

2.2 Communicable and Non-Communicable Diseases

Eine oberflächliche Kategorisierung von unterschiedlichen Krankheiten erfolgt nach dem Charakteristikum, ob eine Krankheit iibertragbar oder nicht-iibertragbar ist. Die iibertragbaren Krankheiten mit der höchsten Anzahl an DALYs sind HIV/AIDS, Malaria und Tuberkulose. Bei den nicht-iibertragbaren Krankheiten sind es Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs, welche die höchste Anzahl an DALYs erzielen. Nach Todesfällen und DALYs dominieren nicht-iibertragbare Krankheiten die Krankheitslast in entwickelten Ländern. Nach Todesfällen dominieren nicht-

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Tabelle 1: Ursachen der Krankheitslast in DALYs

ubertragbare Krankheiten ebenfalls in Entwicklungslandern. Betrachtet man allerdings die, wie in Kapitel 2.1 beschrieben, aussagekraftigeren DALYs, so dominieren ansteckende Krankheiten, insbesondere HIV/Aids die Krankheitslast in Entwicklungslandern.⁶ Tabelle 1⁷ zeigt diesbezuglich die 12 wichtigsten Ursachen der Krankeheitslast in DALYs im Jahr 2002.

Besonders hervorzuheben ist hierbei die Rolle von afrikanischen Landern, insbesondere denen der Sub-Sahara. Eine in diesen, im Vergleich zu anderen Landern hohe Last an HIV/AIDS, Malaria und

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Anteil an gesamten DALYs pro Krankheitsgruppe

Tuberkulose filhrt (in DALYs gemessen) letztlich zu dem Uberhang der Zahlen filr ansteckende Krankheiten filr Entwicklungslander insgesamt. ⁸

Wie Tabelle 2⁹ zeigt, ist das Verhaltnis von DALYs bei nicht-ansteckenden und ansteckenden Krankheiten filr fast alle WHO-Regionen (mit Ausnahme der östlichen Mittelmeerstaaten) umgekehrt. Dies kann in gewisser Hinsicht als Indikator filr den Entwicklungsstand einer Bevölkerung (und hier im speziellen der afrikanischen Lander) gesehen werden, da Gesundheitsrisiken sich mit fortschreitender Entwicklung andern und sich der Anteil nicht-ansteckender Krankheiten aufgrund von demografischen Veranderungen und Konsum von Genussmitteln wie Tabak und Alkohol erhöht.¹⁰ Die WHO nimmt an, dass die Anzahl der DALYs filr nicht-ansteckende Krankheiten sich bis zum Jahr 2015 in Entwicklungslandern verdoppeln wird und sich somit die so genannte Doppelbelastung von ansteckenden und nicht-ansteckenden Krankheiten in Entwicklungslandern und speziell in den Landern der Sub-Sahara noch weiter verstarken wird.¹¹ Entsprechend der einleitenden Definition von Entwicklungslandern, lasst sich an dieser Stelle bereits eine mögliche Korrelation von Krankheitslast und Einkommenssituation feststellen, denn gerade die einkommensschwachsten Lander der Welt tragen die gröBte Krankheitslast und speziell dominieren hier die Krankheiten mit dem höchsten Anteil an DALYs: HIV/Aids, Malaria und Tuberkulose.

2.3 Wichtigste ansteckende Krankheiten

Wie bereits erwahnt und in Tabelle 1 zu erkennen, sind HIV/Aids, Malaria und Tuberkulose die wichtigsten ansteckenden Krankheiten in Entwicklungslandern. Im nachfolgenden werden Daten und Fakten iiber die jeweilige Krankheitslast vorgestellt.

HIV/Aids

Im Jahr 2007 waren weltweit 33,2 Mio. Menschen mit dem HI-Virus infiziert. Im gleichen Jahr sind 2,1 Mio. Menschen mit AIDS gestorben und es gab 2,5 Mio. Neuinfektionen. Von diesen drei Zahlen entfiel 2007 ein Anteil von 90 % auf Entwicklungslander. Mit einem Anteil von 6 8% der Infiziertenzahlen, 76 % der Toten und 6 8 % der Neuinfektionen fiihren Lander der Sub-Sahara den Rang innerhalb der Entwicklungslander an. Sie werden gefolgt von Siid- und Siidostasien sowie Siidamerika.¹²

Malaria

Malaria ist, obwohl vermeidbar und behandelbar, in 90 Landern verbreitet, die 40% der Weltbevölkerung beherbergen. Etwa 300 bis 500 Mio. Menschen sind von Malaria betroffen und im Jahr 2006 sind 1,5 bis 2,7 Mio. Menschen an Malaria gestorben. Malaria ist von besonderer Bedeutung bei Kindern unter 5 Jahren. Hier liegt die Sterberate bei 40%. Etwa 80 % bis 90 % der Infektions- und Sterbefalle liegen in der Sub-Sahara, wobei wiederum ein Anteil von 5 8 % die armsten 20 % betrifft.¹³

Tuberkulose

Die dritte ansteckende Krankheit von besonderer Bedeutung fiir Entwicklungslander ist Tuberkulose. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Tuberkulose und HIV/Aids, denn eine nicht ausgebrochene Infektion mit Tuberkulose-Bakterien kann durch eine Infektion mit HIV zum Ausbruch kommen. Tuberkulose ist des Weiteren die wichtigste Todesursache bei Erwachsenen in low-income Landern.¹⁴ Weltweit waren im Jahr 2006 etwa 2 Mill. Menschen, was etwa einem Drittel der Weltbevölkerung entspricht, mit Tuberkulose infiziert.¹⁵ Im gleichen Jahr gab es, obwohl Tuberkulose vemeidbar und behandelbar ist, 9,2 Mio. neue Infektionsfalle, wobei 0,5 Mio. davon bei HIV-infizierten Menschen auftraten. Erschwerend kommt hinzu, dass im Jahr 2006 0,45 Mio. Menschen mit Resistenzen erfasst wurden, die nicht auf die derzeitige Standardtherapie ansprechen und insbesondere in Entwicklungslandern durch nicht konsequent eingehaltene Einnahme von Medikamenten entstehen. Weiter sind in 2006 1,5 Mio. HIV-negative Menschen und 0,2 Mio. HIV-positive Menschen an Tuberkulose gestorben.¹⁶

In absoluten Zahlen fhrt Indien, gefolgt von China, Indonesien, SUdafrika und Nigeria den Rang betroffener Entwicklungslander an. Untersucht man die GröBe nach pro Kopf-Verteilung, so fhren SUdafrika und Nigeria mit einem Anteil von 2 8 % der Bevölkerung den Rang an.¹⁷ Wiederum zwei Lander der Sub-Sahara, die den gröBten relativen Anteil der Krankheitslast in Entwicklungslandern tragen.

Entwicklungslander und hierbei insbesondere Lander der Sub-Sahara sind einer hohen Kranheitslast ansteckender wie auch nicht-ansteckender Krankheiten ausgesetzt. Dies bedeutet nicht nur eine Herausforderung fir Familien- und Sozialsysteme, sondern auch fir Gesundheitssysteme. Bevor im Weiteren speziell die Rolle von Gesundheitssystemen im Hinblick auf UnterstUtzung bei der Behandlung und Bekampfung der Kranheitslast vorgestellt wird, wird auf die Einkommenssituation in Entwicklungslandern als dem ausschlaggebenden Faktor fir angemessene Versorgung durch Gesundheitssysteme sowie Zugang zu und Angebot an essentiellen Medikamenten eingegangen werden.

[...]

¹ Fiir eine tiefergehende Problematisierung siehe Nuscheler, Franz (2005): Entwicklungspolitik. Bonn:Dietz S. 99-105

² Vgl. Andersen,Uwe (2005): Entwicklungsländer — Gemeinsamkeiten und Unterschiede. In: Informationen zur politischen Bildung, Nr.2 86/2005, S. 22-24

³ http://go.worlbank.org/EOCMVLHFUO, am 07.07.0

⁴ Vgl. Priiss-Ustiin, Annette / Stein, Claudia / Zeeb, Hajo. Globale Krankheitslast: Daten, Trends und Methoden. S. 27-29 In: Razum, Oliver / Zeeb, Hajo / Laaser, Ulrich (Hrsg.) (2006): Globalisierung-Gerechtigkeit-Gesundheit. Einfiihrung in International Public Health. Bern: Verlag Hans Huber.

⁵ Vgl. ebd. S. 29,20

⁶ Vgl. ebd. S. 32, 34

⁷ ebd. S.34, nach WHO 2004

⁸ Vgl. WHO (2006): Public health innovation and intellectual property rights. Report of the commission on intellectual property rights, innovation and public health. S. 3, 4

⁹ Vgl. ebd. S. 3

¹⁰ Vgl. Prilss-Ustiln et al. (2006).

¹¹ Vgl. WHO (2006): Public health innovation and intellectual property rights. Report of the commission on intellectual property rights, innovation and public health. S. 4

¹² Vgl. UNAIDS (2007): AIDS epidemic update. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO). 3,4, 8,39-41

¹³ Vgl. Lipper, Owen (2002): A market perspective on recent developments in the TRIPS and essential medicines debate. in: Granville, Brigitte (Ed.) (2002): The economics of essential medicines. Royal Institute of Interantional Affairs. International Economics Programme: London. 4,5.

¹⁴ Vgl. Corbett, Elizabeth L et. al (2003): The Growing Burden of Tuberculosis. Global Trends and Interactions With the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. Vol. 163 No. 9, May 12, 2003. 1009-1021.

¹⁵ Vgl. WHO (2007): World TB Day 2007 WHO TB Fact Sheet. Stop TB Initiative.

¹⁶ Vgl. WHO (200 8): Global Tuberculosis Control 200 8. Surveillance, Planning, Financing.

¹⁷ Vgl. ebd.