Finanzieller Schutz armer Bevölkerungsschichten durch Mikrokrankenversicherungen in Indien

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Gang der Untersuchung

3 Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut
3.1 Definition und Messbarkeit von Armut
3.2 Krankheitsbedingte Kosten und finanzielle Auswirkungen
3.2.1 Risikofaktor Krankheit
3.2.2 Direkte und indirekte Krankheitskosten
3.2.3 Konsequenzen von Krankheitskosten
3.2.3.1 Katastrophale Krankheitskosten
3.2.3.2 Armut durch Krankheit
3.3 Finanzieller Schutz vor Krankheitskosten
3.3.1 Risikomanagementstrategien
3.3.2 Versicherung als Instrument des Risikomanagements
3.3.3 Mikrokrankenversicherungen
3.3.4 Messmethoden des finanziellen Schutzes durch Mikrokrankenversicherungen

4 Krankheit und Armut im indischen Kontext
4.1 Risikofaktor Krankheit in Indien
4.2 Finanzierung des Gesundheitswesens
4.3 Die Rolle von Mikrokrankenversicherungen in Indien

5 Empirische Haushaltsanalyse
5.1 Methodische Vorgehensweise
5.2 Datenbasis
5.2.1 Aufbau der Studie und Datenauswahl
5.2.2 Beschreibung der untersuchten Partnermikroversicherungen
5.2.2.1 BAIF
5.2.2.2 UPLIFT
5.2.2.3 NIDAN
5.2.2.4 DHAN
5.2.2.5 VHS
5.2.3 Zusammensetzung der untersuchten Variablen
5.2.4 Beschaffenheit der Stichprobenpopulation
5.3 Statistische Analyse der Gesundheitsausgaben: Ergebnisse der Studie
5.3.1 Absolute und relative Kosten
5.3.1.1 Kostenkomponenten
5.3.1.2 Gesundheitsausgaben in Relation zum Einkommen
5.3.2 Katastrophale Gesundheitsausgaben
5.3.3 Verarmungseffekte durch Gesundheitsausgaben
5.3.3.1 Bestimmung der Armutsgrenzen
5.3.3.2 Verarmung durch Krankheitsepisodenkosten
5.3.3.3 Verarmung durch direkte und indirekte Krankheitskosten
5.3.3.4 Verarmung durch Krankenhauskosten
5.3.3.5 Verarmung durch Mutterschaftskosten

6 Zusammenfassung und Diskussion der Resultate

7 Schlussbemerkungen und Ausblick

8 Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 2-1: Aufbau der Diplomarbeit

Abbildung 5-1: Anzahl der befragten Haushalte (nach Datenbereinigung)

Abbildung 5-2: Kostenkomponenten einer Krankheitsepisode

Abbildung 5-3: Durchschnittliche Anzahl der Haushaltsmitglieder

Abbildung 5-4: Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Abbildung 5-5: Direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Abbildung 5-6: Indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Abbildung 5-7: Komponenten der direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten

Abbildung 5-8: Krankenhauskosten p.a

Abbildung 5-9: Mutterschaftskosten p.a

Abbildung 5-10: 3-Monatseinkommen pro Person mit Krankheitsepisoden

Abbildung 5-11: Anteile der Krankheitsepisodenkosten am 3-Monatseinkommen

Abbildung 5-12: Anteile der direkten Krankheitsepisodenkostem am 3- Monatseinkommen

Abbildung 5-13: Anteile der indirekten Krankheitsepisodenkosten am 3- Monatseinkommen

Abbildung 5-14: Anteile der Krankenhauskosten am Jahreseinkommen

Abbildung 5-15: Anteile der Mutterschaftskosten am Jahreseinkommen

Abbildung 5-16: Katastrophale Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Abbildung 5-17: Katastrophale direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Abbildung 5-18: Katastrophale indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Abbildung 5-19: Katastrophale Krankenhauskosten p.a

Abbildung 5-20: Katastrophale Mutterschaftskosten p.a

Abbildung 5-21: Durchschnittseinkommen und Armutsgrenzen pro Person mit Krankheitsepisoden (E) pro 3 Monate

Abbildung 5-22: Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der relativen Armutsgrenze

Abbildung 5-23: Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Abbildung 5-24: Personen mit Krankheitsepisodenkosten unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Abbildung 5-25: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Krankheitsepisodenkosten

Abbildung 5-26: Paintdrop-Grafik der UPLIFT-Region: Krankheitsepisodenkosten

Abbildung 5-27: Paintdrop-Grafik der NIDAN-Region: Krankheitsepisodenkosten

Abbildung 5-28: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Direkte Krankheitskosten

Abbildung 5-29: Paintdrop-Grafik der VHS-Region: Direkte Krankheitskosten

Abbildung 5-30: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Indirekte Krankheitskosten

Abbildung 5-31: Paintdrop-Grafik der UPLIFT-Region: Indirekte Kosten

Abbildung 5-32: Per]sonen mit Krankenhausaufenthalt (K) unterhalb der relativen Armutsgrenze

Abbildung 5-33: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Abbildung 5-34: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Abbildung 5-35: Paintdrop-Grafik der BAIF-Region: Krankenhauskosten

Abbildung 5-36: Paintdrop-Grafik der VHS-Region: Krankenhauskosten

Abbildung 5-37: Personen mit Mutterschaft (M) unterhalb der relativen Armutsgrenze

Abbildung 5-38: Personen mit Mutterschaft unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Abbildung 5-39: Personen mit Mutterschaft unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Abbildung 5-40: Paintdrop-Grafik der UPLIFT-Region: Mutterschaftskosten

Abbildung 8-1: Schematische Übersicht über die geografische Lage der Partnermikroversicherungen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 5-1: Haushalte mit Krankheitsepisoden anteilig an den Gesamtdaten

Tabelle 5-2: Haushalte mit Krankenhausaufenthalten anteilig an den Gesamtdaten

Tabelle 5-3: Haushalte mit Mutterschaften anteilig an den Gesamtdaten

Tabelle 5-4: Durchschnittliche Anzahl der Krankheitsepisoden pro Person pro 3 Monate

Tabelle 5-5: Zusammensetzung der Krankheitsepisodenkosten

Tabelle 5-6: Übersicht über absolute Prämienzahlungen pro 3 Monate

Tabelle 5-7: Durchschnittliche Anzahl der Krankenhausaufenthalte p.a

Tabelle 5-8: Durchschnittliche Anzahl der Geburten pro Person p.a

Tabelle 5-9: Anteile der Prämienzahlungen am 3-Monatseinkommen

Tabelle 5-10: Absolute Armutsgrenzen pro Monat

Tabelle 5-11: Absolute Armutsgrenzen pro 3 Monate und pro Jahr

Tabelle 5-12: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Krankheitsepisodenkosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 5-13: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Krankheitsepisodenkosten bei absoluten Armutsgrenzen

Tabelle 5-14: Einkommen nach direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten und relative Armutsgrenzen pro 3 Monate

Tabelle 5-15: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch direkte Krankheitsepisodenkosten (D) bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 5-16: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch indirekte Krankheitsepisodenkosten (I) bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 5-17: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch direkte Krankheitsepisodenkosten bei absoluten Armutsgrenzen

Tabelle 5-18: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch indirekte Krankheitsepisodenkosten bei absoluten Armutsgrenzen

Tabelle 5-19: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Krankenhauskosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 5-20: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Krankenhauskosten bei absoluten Armutsgrenzen

Tabelle 5-21: Vergleich der Verarmungshäufigkeiten durch Mutterschaft bei absoluten Armutsgrenzen

Tabelle 6-1: Zusammenfassung der Ergebnisse

Tabelle 8-1: Anzahl und Anteile der befragten Haushalte (nach Datenbereinigung)

Tabelle 8-2: Durchschnittliche Anzahl der Haushaltsmitglieder

Tabelle 8-3: Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Tabelle 8-4: Direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Tabelle 8-5: Indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Tabelle 8-6: Komponenten der direkten Krankheitsepisodenkosten

Tabelle 8-7: Komponenten der indirekten Krankheitsepisodenkosten

Tabelle 8-8: Krankenhauskosten p.a

Tabelle 8-9: Mutterschaftskosten p.a

Tabelle 8-10: 3-Monatseinkommen pro Person mit Krankheitsepisoden

Tabelle 8-11: Anteile der Krankheitsepisodenkosten am 3-Monatseinkommen

Tabelle 8-12: Anteile der direkten Krankheitsepisodenkosten am 3- Monatseinkommen

Tabelle 8-13: Anteile der indirekten Krankheitsepisodenkosten am 3- Monatseinkommen

Tabelle 8-14: Jahreseinkommen pro Person mit Krankenhausaufenthalt

Tabelle 8-15: Anteile der Krankenhauskosten am Jahreseinkommen

Tabelle 8-16: Jahreseinkommen pro Person mit Mutterschaft

Tabelle 8-17: Anteile der Mutterschaftskosten am Jahreseinkommen

Tabelle 8-18: Katastrophale Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Tabelle 8-19: Katastrophale direkte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Tabelle 8-20: Katastrophale indirekte Krankheitsepisodenkosten pro 3 Monate

Tabelle 8-21: Katastrophale Krankenhauskosten p.a

Tabelle 8-22: Katastrophale Mutterschaftskosten p.a

Tabelle 8-23: Anzahl der Haushalte nach Gegend: ländlich oder urban

Tabelle 8-24: Durchschnittseinkommen und Armutsgrenzen pro Person mit Krankheitsepisoden pro 3 Monate

Tabelle 8-25: Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der relativen Armutsgrenze

Tabelle 8-26: Verarmungstiefe aufgrund von Krankheitsepisodenkosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-27: Personen mit Krankheitsepisoden unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Tabelle 8-28: Personen mit Krankheitsepisodenkosten unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Tabelle 8-29: Verarmungstiefe aufgrund von Krankheitsepisodenkosten bei offiziellen Armutsgrenzen

Tabelle 8-30: Verarmungstiefe aufgrund von Krankheitsepisodenkosten bei alternativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-31: Personen mit direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten unterhalb der relativen Armutsgrenze

Tabelle 8-32: Verarmungstiefe aufgrund von direkten Krankheitsepisodenkosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-33: Verarmungstiefe aufgrund von indirekten Krankheitsepisodenkosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-34: Personen mit direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Tabelle 8-35: Personen mit direkten und indirekten Krankheitsepisodenkosten unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Tabelle 8-36: Verarmungstiefe aufgrund von direkten Krankheitsepisodenkosten bei offiziellen Armutsgrenzen

Tabelle 8-37: Verarmungstiefe aufgrund von direkten Krankheitsepisodenkosten bei alternativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-38: Verarmungstiefe aufgrund von indirekten Krankheitsepisodenkosten bei offiziellen Armutsgrenzen

Tabelle 8-39: Verarmungstiefe aufgrund von indirekten Krankheitsepisodenkosten bei alternativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-40: Durchschnittseinkommen und relative Armutsgrenzen pro Person mit Krankenhausaufenthalt p.a

Tabelle 8-41: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der relativen Armutsgrenze

Tabelle 8-42: Verarmungstiefe aufgrund von Krankenhauskosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-43: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Tabelle 8-44: Personen mit Krankenhausaufenthalt unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Tabelle 8-45: Verarmungstiefe aufgrund von Krankenhauskosten bei offiziellen Armutsgrenzen

Tabelle 8-46: Verarmungstiefe aufgrund von Krankenhauskosten bei alternativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-47: Durchschnittseinkommen und relative Armutsgrenzen pro Person mit Mutterschaft p.a

Tabelle 8-48: Personen mit Mutterschaft unterhalb der relativen Armutsgrenze

Tabelle 8-49: Verarmungstiefe aufgrund von Mutterschaftskosten bei relativen Armutsgrenzen

Tabelle 8-50: Personen mit Mutterschaft unterhalb der offiziellen Armutsgrenze

Tabelle 8-51: Personen mit Mutterschaft unterhalb der alternativen Armutsgrenze

Tabelle 8-52: Verarmungstiefe aufgrund von Mutterschaftskosten bei offiziellen Armutsgrenzen

Tabelle 8-53: Verarmungstiefe aufgrund von Mutterschaftskosten bei alternativen Armutsgrenzen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Krankheit gilt weltweit als die häufigste Ursache für Armut und stellt eine große Her- ausforderung für die Menschheit dar. Die Armutsbekämpfung nimmt eine zentrale Rolle in der Entwicklungszusammenarbeit ein. Dies äußert sich beispielsweise darin, dass die Halbierung der Armut bis zum Jahre 2015 das erste Ziel der Millenniums- Entwicklungsziele ist.² Mit diesem Ziel geht die Bereitstellung von Gesundheitsdienst- leistungen als Menschenrecht einher, welche erstmals 1978 in der „Alma-Ata Deklara- tion“³ gefordert wurde. Bis heute stellt der Schutz vor den krankheitsbedingten, finan- ziellen Auswirkungen, besonders von Personen außerhalb des formellen Sektors, welt- weit einen wesentlichen Aspekt der Entwicklungspolitik dar.⁴ Finanzieller Schutz ein- kommensschwacher und benachteiligter Bevölkerungsschichten ist ein entscheidendes Element der Armutsreduzierung und rechtfertigt gleichzeitig die Existenz von Mikro- krankenversicherungen.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit mit dem Titel „Finanzieller Schutz armer Bevölke- rungsschichten durch Mikrokrankenversicherungen in Indien - Eine empirische Analy- se“ besteht darin, die finanziellen Auswirkungen krankheitsbedingter Kosten und Schutzfunktionen von Mikrokrankenversicherungen zu erläutern. Ferner soll ein theore- tischer Überblick über Gesundheitsausgaben und deren Auswirkungen hinsichtlich Ar- mut im Allgemeinen und speziell im indischen Kontext gegeben werden, um anschlie- ßend eine empirische Analyse anhand von Daten einer Haushaltsbefragung im Rahmen des Projektes „Strengthening Micro Health Insurance Units for the Poor in India“⁵ durchzuführen. Bislang existieren nur wenige Studien zu dieser Thematik und Daten zur Weiterentwicklung des Mikroversicherungssektors werden dringend benötigt. Anhand der erhobenen Daten soll überprüft werden, ob die in den jeweiligen Regionen Indiens tätigen Mikrokrankenversicherungen ihre Mitglieder finanziell effektiv vor den krank- heitsbedingten Konsequenzen schützen. Es wird dabei die Perspektive der Versicherten bzw. Nicht-Versicherten eingenommen und nicht die Effizienz (Kosten-Nutzen- Analyse) der einzelnen Organisationen untersucht.

Im folgenden Kapitel wird der Untersuchungsverlauf näher vorgestellt.

2 Gang der Untersuchung

Die Vorgehensweise dieser Arbeit wird anhand der Abbildung 2-1 veranschaulicht, wobei sichtbar wird, dass die theoretischen Kapitel 3 und 4, sowie der empirische Teil (Kapitel 5) als zentrale Elemente den Kern dieser Arbeit bilden, welche anschließend in Kapitel 6 zusammengeführt und diskutiert werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2-1: Aufbau der Diplomarbeit.

Quelle: Eigene Darstellung.

Das theoretische Gerüst besteht aus zwei Elementen, wobei in Kapitel 3 der allgemeine Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut behandelt wird und sich Kapitel 4 spe- ziell auf den indischen Kontext bezieht. Zunächst wird in Kapitel 3.1 der Armutsbegriff definiert und verschiedene Methoden zur Messung von Armut vorgestellt, da dies die Grundlage für das weitere Vorgehen bildet. Daraufhin wird der Risikofaktor Krankheit und die damit verbundenen finanziellen Konsequenzen in Kapitel 3.2 erläutert. Krank- heitsbedingte Kosten⁶, welche sich in direkte und indirekte Kosten gliedern, können katastrophale Auswirkungen besonders für einkommensschwache Personen haben, zu Verarmung führen sowie Armut verstärken. Aufgrund dessen werden in Kapitel 3.3 mögliche Schutzmechanismen erörtert. Das Instrument Versicherung wird gegenüber anderen Risikomanagementstrategien abgegrenzt und die Mikrokrankenversicherungen als strategisches Instrument für einkommensschwache und benachteiligte Personen vor- gestellt. Daraufhin werden die Kriterien des finanziellen Schutzes spezifiziert und Messmethoden behandelt. Die finanziellen Risiken, welche durch Krankheit auf die einkommensschwachen Personen in Indien wirken, werden in Kapitel 4.1 dargestellt. Daran schließt sich eine nähere Betrachtung der Finanzierung des indischen Gesundheitswesens (Kapitel 4.2) an, um die Bedeutung von Mikrokrankenversicherungen für die Personen, welche unzureichend durch andere Schutzmechanismen abgesichert sind, in Kapitel 4.3 herauszustellen.

Ob Mikroversicherungen effektiv vor den katastrophalen Konsequenzen von krank- heitsbedingten Kosten und der damit verbundenen Verarmung schützen, wird in einer empirischen Studie in Kapitel 5 untersucht. Die entsprechenden Daten wurden im Rah- men einer Haushaltsbefragung erhoben. Zusätzliche Informationen stammen aus Inter- views mit Mitarbeitern, Mitgliedern und Nicht-Mitgliedern der jeweiligen Mikroversi- cherungen. Spezielle Informationen über die einzelnen Organisationen wurden aus „Key Informant Interviews“⁷ (KIIs) mit Managern der Mikroversicherungen generiert. Die Studie gliedert sich in drei Schritte, wobei vorab die methodische Vorgehensweise de- tailliert in Kapitel 5.1 erläutert wird. In einem zweiten Schritt wird die Datenbasis in Kapitel 5.2 vorgestellt und schließlich werden die Ergebnisse der statistischen Auswer- tungen in Kapitel 5.3 präsentiert.

In Kapitel 6 werden die Ergebnisse der empirischen Studie zusammengefasst und interpretiert. Dabei werden die Merkmale der erfolgreichen Mikroversicherungen herausgearbeitet und Gründe für das Versagen von finanziellen Schutzmechanismen anhand der verschiedenen Restriktionen in den Leistungspaketen zusammengestellt. Die Schlussbemerkungen und der Ausblick finden sich in Kapitel 7.

3 Zusammenhang zwischen Krankheit und Armut

3.1 Definition und Messbarkeit von Armut

Voraussetzung für alle Untersuchungen, Messungen und Diskussionen über arme Bevölkerungsgruppen ist die Begriffsbestimmung von Armut. Armut im Allgemeinen ist ein „Ausdruck zeitlich und räumlich divergierender Standardisierungen von Grundbedürfnissen, Lebensbedingungen und -qualitäten, von denen Unterversorgung und Substandards als Armut abgeleitet werden.“⁸

Da verschiedene Indikatoren zur Definition von Armut beitragen, ist Armut ein multi- dimensionales Phänomen. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen nicht-monetären und monetären Armutsindikatoren. Die nicht-monetäre Dimension bezieht sich auf Ge- sundheit, Bildung oder Nahrung und die monetäre Dimension beinhaltet Konsumausga- ben oder Einkommen.⁹ Dementsprechend wird zwischen menschlicher Armut (human poverty) und Einkommensarmut (income poverty) unterschieden, wobei letztere eine Fokussierung auf das Einkommen als Armutsdimension darstellt. Der Schwerpunkt die- ser Arbeit liegt auf der Einkommensarmut im Rahmen des so genannten ressourcenba- sierten Ansatzes¹⁰, wobei ein Zusammenhang mit der nicht-monetären Größe Gesund- heit hergestellt wird.

Die Messung der Einkommensarmut basiert auf der Festlegung von Grenzwerten in Form von Armutslinien (poverty lines).¹¹ Die Unterschreitung einer Armutslinie (Ver- armung) führt dazu, dass eine Person als arm bezeichnet wird. Zur Bestimmung der Armutsgrenzen gibt es sowohl relative, als auch absolute Ansätze. Relative Armut wird anhand eines bestimmten Anteils einer Bezugsgröße wie dem Einkommen einer Region (pro Person) gemessen. Unter absoluter Armut versteht man einen festen, vorab defi- nierten Existenzgrenzwert. Im Rahmen der Bestimmung der absoluten Armut gibt es wiederum mehrere Ansätze, welche häufig auf einem Mindestniveau an Nahrung bzw. Kalorien pro Tag basieren. Eine internationale Variante der absoluten Armutsgrenze ist der Grenzwert von einem US-Dollar (USD) Kaufkraft am Tag.¹²

Die unterschiedlichen Konzepte der relativen und absoluten Armutsbestimmung werden im Folgenden hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile betrachtet. Im Rahmen der relativen Armutsdefinition wird Armut im Verhältnis der regional typischen Lebensumstände definiert. Armen Bevölkerungsschichten mangelt es demnach an Ressourcen, um aus- reichend Nahrungsmittel zu erwerben, an sozialen Aktivitäten teilzunehmen oder einen üblichen Lebensstandard zu erlangen. Ein Vorteil dieser Definition einer Armutsgrenze besteht in der Berücksichtigung regionaler Besonderheiten. Dagegen liegt ein Nachteil darin, dass ein Anstieg der Armut in einer Region durch allgemeine Einkommenssteige- rungen entstehen kann. Wenn die einkommensstärkeren Personen überproportionale Verbesserungen erfahren, steigt die relative Armut, obwohl sich der Lebensstandard aller Personen verbessert hat. Umgekehrt sinkt die relative Armut mit fallenden Ein- kommen einer Region, beispielsweise bedingt durch eine Katastrophe.¹³ Absolute Ar- mutsgrenzen erhöhen die Vergleichbarkeit und stellen gerade in einkommensschwachen Gebieten einen aussagekräftigen Ansatz dar.¹⁴ Ein Nachteil der absoluten Armutsgren- zen besteht in der Definition und Auswahl der Bestandteile sowie der praktischen An- wendbarkeit, da die Festlegung eines Grenzwertes manipulationsanfällig ist.¹⁵ In der Literatur herrscht Uneinigkeit darüber, welche der beiden Methoden die aussage- kräftigere ist, so dass es sinnvoll sein kann, mehrere Varianten zu verwenden.¹⁶ Man berechnet unabhängig von der Armutsgrenzenvariante den Anteil der Personen einer bestimmten Gruppe bzw. die Häufigkeit (incidence) von Personen, die unter dem jewei- ligen Grenzwert leben. Ein weiteres Maß für Armut ist die so genannte Armutslücke (poverty gap), welche die durchschnittliche negative Abweichung von der Armutsgren- ze, die Armutstiefe, misst.¹⁷

Im Folgenden werden die mit Krankheit verbundenen Risiken und deren finanzielle Konsequenzen bzw. Bestandteile, sowie deren katastrophale Auswirkungen und Verar- mungseffekte bei einkommensschwachen Bevölkerungsschichten eingehend behandelt.

3.2 Krankheitsbedingte Kosten und finanzielle Auswirkungen

3.2.1 Risikofaktor Krankheit

Zunächst wird der Risikobegriff definiert, um daraufhin auf Krankheit als einen be- stimmten Risikofaktor¹⁸ einzugehen. „Unter Risiko wird herkömmlich die Gefahr des Eintritts unerwünschter Entwicklungen (Vorgänge) und Zustände (Ereignisse) verstan- den. Nach dieser engen Definition ist Risiko etwas Negatives“¹⁹. Risiko wird „von Ge- wissheit (mit Wahrscheinlichkeit eins) und Unsicherheit (unter der keine Wahrschein- lichkeit zugeordnet werden kann)“²⁰ abgegrenzt. Man verwendet den Risikobegriff häu- fig im ökonomischen Kontext, in welchem „die Eintrittswahrscheinlichkeit und die Schwere der Konsequenzen“²¹ den Untersuchungsgegenstand darstellen.

Jeder Mensch ist verschiedenen Lebensrisiken ausgesetzt, wobei man allgemein zwi- schen ökologischen, ökonomischen sowie politischen Risiken unterscheidet. Krankheit, Verletzung und Behinderung gehören neben Hunger, Alter und Tod zu den Lebenszyk- lusrisiken, durch welche besonders arme Bevölkerungsgruppen verwundbar sind.²² Verwundbarkeit (vulnerability) wird in diesem Zusammenhang als eine Funktion der Vermögenssituation eines Haushalts, der Art des Risikos und der jeweiligen Schutzme- chanismen definiert.²³

Es existieren zwei unterschiedliche Arten von Krankheitsrisiken, welche von der jewei- ligen Eintrittswahrscheinlichkeit und der Höhe der Kosten abhängen. Risiken mit hoher Eintrittswahrscheinlichkeit und geringen Kosten (z.B. leichte Verletzungen) unterschei- den sich von denen mit geringer Eintrittwahrscheinlichkeit und hohen Kosten (z.B. Herzinfarkt).²⁴ Des Weiteren werden Krankheitsrisiken, abgesehen von Epidemien, als idiosynkratische Risiken charakterisiert. Idiosynkratische Risiken sind solche Risiken, die nicht zwischen den einzelnen Mitgliedern einer Region korrelieren bzw. unabhängig voneinander sind. Krankheiten, welche sich zu Epidemien entwickeln, erfüllen dieses Kriterium nicht und werden deswegen als kovariant klassifiziert.²⁵

Krankheitsrisiken werden im Folgenden aus der Perspektive der betroffenen Haushalte betrachtet.²⁶ Der individuelle Grad der Gefährdung durch das Risiko Krankheit wird durch unterschiedlichste Faktoren beeinflusst. Die Höhe der öffentlichen Gesundheits- ausgaben sowie der Anteil dieser Gesundheitsausgaben, der die einkommensschwachen Bevölkerungsschichten erreicht, spielen eine wichtige Rolle. Ebenso hängt der Grad des finanziellen Risikos davon ab, welche Leistungen kostenlos angeboten werden, welche Kosten mit der Inanspruchnahme von Leistungen (z.B. Zuzahlungen zu Behandlungen (copayments), Transport, Verpflegung) verbunden sind und schließlich wie sich der Zugang zu Krankenversicherungsprodukten gestaltet.²⁷

Krankheiten verursachen sowohl nicht-ökonomische, als auch ökonomische Kosten. Nicht-ökonomische Kosten umfassen Schmerzen, verminderte Freizeitaktivitäten, Aus- schluss von sozialen Aktivitäten sowie Risiken von Behinderungen und Tod. Da die ökonomischen Kosten den Untersuchungsgegenstand darstellen, werden die nicht- ökonomischen im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter untersucht. In diesem Zusammen- hang dienen die ökonomischen Kosten als Indikatoren für die durch Krankheit entstan- denen finanziellen Belastungen einkommensschwacher Bevölkerungsschichten.²⁸

Krankheitsbedingte Kosten treten als Konsequenzen von ungeplanten und ungewollten Krankheitsfällen auf, so dass sich diese grundsätzlich von anderen Ausgaben wie bei- spielsweise dem Kauf von Konsumgütern unterscheiden. Aufgrund der unsicheren Ein- trittswahrscheinlichkeit können krankheitsbedingte Schäden bei der Abwesenheit von Absicherungsmechanismen allein durch Einschränkungen in anderen Bereichen finan- ziert werden.²⁹ Je höher die krankheitsbedingten Direktzahlungen (out of pocket spen- dings (OOPS)) sind, desto eher werden arme Personen von bestimmten Leistungen aus- geschlossen.³⁰

Die gesamten krankheitsbedingten Kosten gliedern sich wiederum in direkte und indi- rekte Kosten, wobei deren Abgrenzung voneinander und deren Messbarkeit komplex und teilweise umstritten ist.³¹ Dieses Spannungsfeld wird im folgenden Kapitel einge- hend thematisiert.

3.2.2 Direkte und indirekte Krankheitskosten

Gesundheitsausgaben treten auf direkte und indirekte Art und Weise auf, direkt als Kos- ten pro Krankheitsfall und indirekt im Rahmen von Einkommensreduktionen.³² Direkte Kosten stellen eine finanzielle Belastung unmittelbar verbunden mit der Inanspruch- nahme von Gesundheitsdienstleistungen dar, wie beispielsweise Diagnostik-, Behand- lungskosten oder Kosten für Medikamente. Diese direkten Kosten werden teilweise in monetäre und temporale Kosten gruppiert,³³ wobei der Fokus dieser Arbeit auf den monetären Kosten liegt. Eine weitere Unterteilung der direkten Kosten erfolgt in medizinische und nicht-medizinische Kosten.³⁴

Indirekte Kosten beinhalten die Opportunitätskosten, welche als Folge einer Krankheit auftreten wie zum Beispiel der Verdienstausfall einer kranken Person sowie der begleitenden Haushaltsmitglieder während und im Anschluss an eine Krankheit.³⁵ Einige Kostenkomponenten wie Transportkosten, Finanzierungskosten bei Kreditaufnahme sowie Nahrungsmittelkosten während eines Krankenhausaufenthaltes (des Patienten und der Begleitpersonen) werden in der Literatur uneinheitlich verwendet. Eine Vielzahl von Autoren³⁶ definiert indirekte Kosten ausschließlich als die Opportunitätskosten des Einkommens. In einigen Fällen werden zusätzlich die Finanzierungs-³⁷ oder Transportkosten³⁸ als indirekte Kosten klassifiziert.

Nachdem die Problematik der Abgrenzung zwischen direkten und indirekten Kosten verdeutlich wurde, werden direkte Kosten in dieser Arbeit als solche Kosten definiert, die in engem Zusammenhang mit dem Gesundungsprozess (medizinische Kosten) stehen. Alle anderen Kosten wie Einkommensausfall-, Finanzierungs-, Transport- oder Nahrungsmittelkosten werden als indirekte Kosten klassifiziert.

Direkte Kosten sind im Gegensatz zu den indirekten leichter zu quantifizieren, da die Erstgenannten unmittelbare Abflüsse von Zahlungsmitteln eines Haushalts darstellen, während die Letztgenannten sowohl aktuelle als auch zukünftige Belastungen umfassen, welche größtenteils approximiert werden müssen. Somit sind Daten, welche direkte Kosten betreffen, zuverlässiger bestimmbar als solche der indirekten Kosten.³⁹ Asfaw erläutert in diesem Zusammenhang die Gründe dafür, dass zu hohe oder zu geringe Be- träge im Rahmen der Bestimmung der indirekten Kosten approximiert werden.⁴⁰ Die meisten Studien, in welchen Gesundheitsausgaben analysiert werden, beziehen sich aus den genannten Gründen hauptsächlich auf direkte Kosten. Bisherige Untersuchungen, welche beide Kostenkomponenten beinhalten, ergeben, dass die indirekten Kosten vielfach die direkten übersteigen.⁴¹

Direkte Kosten bedingen das Entstehen von indirekten Kosten, da mit jeder Inanspruch- nahme von Gesundheitsdienstleistungen, welche direkte Kosten verursacht, indirekte Kosten anfallen. Dies stellt gleichzeitig einen Begründungsansatz dafür dar, dass im Krankheitsfall Gesundheitsdienstleistungen trotz geringer Behandlungskosten oder no- minal kostenfreier Behandlung nicht in Anspruch genommen werden (z.B. wegen hoher Transportkosten).⁴² Einkommensschwache Haushalte sind besonders stark von indirek- ten Kosten (z.B. Finanzierungskosten) betroffen, da ihnen häufig keine adäquate Mög- lichkeiten des Risikomanagements, welche in Kapitel 3.2.3.2 spezifiziert werden, zugänglich sind.⁴³

Da absolute Kosten isoliert betrachtet nicht ausreichend Auskunft über die finanziellen Auswirkungen auf die Gesamtsituation der jeweiligen Person geben, wird das Einkommen als Referenzgröße hinzugezogen.

3.2.3 Konsequenzen von Krankheitskosten

3.2.3.1 Katastrophale Krankheitskosten

Die Bestimmung, ob Kosten katastrophal sind, erfolgt anhand des Anteils der Gesund- heitsausgaben am Einkommen und dient als Indikator für die Auswirkungen von Krankheitskosten. Auf diese Art und Weise wird die individuelle Zahlungsfähigkeit (capacity to pay) berücksichtigt. Da allerdings aus den so ermittelbaren, durchschnittli- chen Kosten die Konsequenzen für die einzelnen Personen nicht ersichtlich werden, zieht man, wie auch bei der Messung von Armut,⁴⁴ Grenzwerte zur Beurteilung hinzu. Während kontextbezogen ein gewisser Anteil des Einkommens als akzeptabel gilt, sind die Auswirkungen von Krankheitskosten dann katastrophal, wenn sie den Grenzwert überschreiten.⁴⁵ Als katastrophal werden krankheitsbedingte Ausgaben definiert, sobald diese 10 % des Einkommens übersteigen.⁴⁶ Eine alternative Definition katastrophaler Kosten besteht darin, 40 % des um die lebensnotwendigen Ausgaben geminderten Einkommens als Referenzgröße heranzuziehen.⁴⁷

Die Konsequenzen katastrophaler Kosten äußern sich zumeist darin, dass der Konsum auf ein minimales Niveau eingeschränkt, Vermögensgegenstände verkauft und Schul- den aufgenommen werden.⁴⁸ Anhand der katastrophalen Kosten kann man allerdings nicht die gesamte Tragweite der finanziellen Belastung erkennen, da ärmere Personen tendenziell stärker unter den Gesundheitsausgaben zu leiden haben als reichere.⁴⁹ Aus diesem Grund werden im nachfolgenden Kapitel die Aspekte der mit Krankheit einher- gehenden Armut näher betrachtet.

3.2.3.2 Armut durch Krankheit

Krankheit und die damit verbundenen finanziellen Risiken können nicht isoliert be- trachtet werden, da ein komplexer Prozess durch krankheitsbedingte Kosten ausgelöst werden kann. Ein so genannter negativer Kreislauf, auch ’Teufelskreis’ (vicious circle) genannt, besteht aus verschiedenen Dimensionen und Faktoren wie Krankheit, geringer Produktivität, mangelhafter Ernährung, geringem Einkommen sowie Verschuldung.⁵⁰ Es existiert ein Zusammenhang zwischen bestimmten Charakteristika armer Bevölke- rungsgruppen (z.B. Hygiene, Ernährung) und deren Gesundheitszustand, welcher auf- grund von geringerer Produktivität und krankheitsbedingtem Lohnausfall zu verminder- tem Einkommen führt. Dies bedeutet eine erhöhte Verwundbarkeit durch Direktzahlun- gen.⁵¹ Es gibt mehrere Möglichkeiten, in diesen negativen Kreislauf zu geraten, wobei im Folgenden die medizinisch induzierte Armut (iatrogenic poverty) fokussiert wird. Dabei gibt es zum einen Personen, die aufgrund einer Krankheit und den damit verbun- denen Kosten unter die Armutsgrenze fallen, zum anderen verschlechtert sich die Situa- tion der Personen, die bereits arm sind.⁵²

Da die mit Krankheit verbundenen finanziellen Risiken meist gleichzeitig mit einem aufgrund des Lohnausfalls verminderten Einkommen auftreten, stellen diese mehr als alle anderen Risiken eine Herausforderung für einkommensschwache Personen dar. In vielen Fällen werden Behandlungen wegen ihrer Kosten zu lange hinausgezögert, so dass deren Wirkung minder effektiv ausfällt als bei frühzeitiger Reaktion. Wenn einkommensschwache Personen Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen, wird ein großer Anteil ihrer insgesamt zur Verfügung stehenden Ressourcen verbraucht und somit steigt wiederum das Verarmungsrisiko.⁵³

Obwohl jeder durch Risiken verwundbar ist, sind arme Personen stärker betroffen als besser gestellte Gruppen, da ihnen weniger Vermögen, Reserven oder andere Schutz- möglichkeiten zur Verfügung stehen.⁵⁴ Mit der Armut steigt wiederum die Wahrschein- lichkeit, von den finanziellen Auswirkungen in einem Krankheitsfall in der Existenz bedroht zu sein. Diese Tatsache verhindert zusätzlich das Ausbrechen aus dem negati- ven Kreislauf und führt zu einem tieferen Absinken unter die Armutsgrenze.⁵⁵ Bei ver- gleichbaren Krankheiten leiden arme Bevölkerungsgruppen aus den genannten Gründen stärker.⁵⁶ Die Möglichkeiten, die es für arme Bevölkerungsschichten in diesem Zusam- menhang gibt, sich gegen die finanziellen Risiken von Krankheit abzusichern, werden im folgenden Kapitel vorgestellt.

3.3 Finanzieller Schutz vor Krankheitskosten

3.3.1 Risikomanagementstrategien

Es existieren vielseitige Möglichkeiten, ⁵⁷mit den finanziellen Aspekten von Krankheits- risiken umzugehen, wobei drei formelle⁵⁸ Risikomanagementstrategien allgemein aner- kannt sind: Risikoreduktion (risk reduction), Risikomilderung (risk mitigation) sowie Risikobewältigung (risk coping). Die erste Alternative zielt durch vorab (ex-ante) ent- wickelte Maßnahmen darauf ab, die Wahrscheinlichkeit, dass bestimmte Risiken auftre- ten, zu mindern. Eine mögliche Umsetzung dieser Strategie besteht in der Diversifizie- rung der Einkommensquellen. Risikomilderung ist eine noch umfassendere Strategie mit dem Fokus auf der Reduzierung des möglichen Verlustes, den eine Person nach Eintreten eines Schadenfalles tragen muss. Beispiele hierfür sind Kredite, Spar- oder Versicherungsprodukte.⁵⁹ Die Strategie der Risikobewältigung, welche erst nach (ex- post) Eintritt eines Schadenfalls angewendet wird, umfasst alle Handlungen zur Bezah- lung von Beträgen, für welche keine liquiden Mittel vorhanden sind. Diese Strategie kann sich in dem Verkauf von Vermögensgütern und Arbeitsleistungen aller Personen eines Haushalts, auch der Arbeitskraft von Kindern, äußern und bis hin zur Einschrän- kung der Nahrungsaufnahme führen. Die Auswirkungen der letztgenannten Strategie sind oft dramatisch und führen, wie in Kapitel 3.2.3.2 beschrieben, langfristig zu Ver- schlimmerung der Armut und Verschlechterung des Gesundheitsstatus. Die Folgen die- ser Strategie sind für die nachfolgenden Generationen, an deren Nahrung und Bildung aus den genannten Gründen gespart wird, nicht absehbar.⁶⁰

Der Schwerpunkt dieser Arbeit liegt auf der nachhaltigsten Strategie, der Risikomilderung⁶¹, welche in den folgenden Betrachtungen von höchster Relevanz ist.

3.3.2 Versicherung als Instrument des Risikomanagements

Im Rahmen der Risikomilderungsstrategie werden Spar-, Kredit- und Versicherungs- produkte voneinander abgegrenzt, um anschließend näher auf Versicherungen einzuge- hen. Sparen impliziert einen intertemporalen Tausch, in welchem auf heutigen Konsum verzichtet wird, um zukünftigen Konsum zu finanzieren. Dagegen basiert das Versiche- rungsprinzip auf einem Tausch zwischen unsicheren, hohen zukünftigen Verlusten ge- gen die Zahlung einer regelmäßigen, relativ geringen Prämie⁶². Versicherungen sind eine Risikomanagementstrategie,⁶³ da mit deren Hilfe zukünftige, der Höhe und dem Eintrittszeitpunkt nach unbekannte krankheitsbedingte Kosten in regelmäßige und kal- kulierbare Prämienzahlungen umgewandelt werden.⁶⁴ Dadurch, dass Zahlungszeitpunkt und Zeitpunkt der Inanspruchnahme voneinander getrennt werden, wird den Personen der Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen ermöglicht, welche ansonsten aufgrund der Krankheitskosten ausgeschlossen wären.⁶⁵ Gleichzeitig findet eine Umschichtung von Einzahlungen bei gutem Gesundheitszustand zu Auszahlungen in einer Krankheitssitua- tion statt. Während Sparen ein individueller Prozess ist, berücksichtigt die Versicherung komplementär Individuum und Gruppe,⁶⁶ da Versicherte im Rahmen des Risikoaus- gleichs (risk-pooling) für die Verluste der anderen Versicherten zahlen. Somit wird der Einfluss des individuellen Einkommens bzw. der individuellen Zahlungsfähigkeit auf den Zugang zu Gesundheitsdienstleistern gemindert. Eine Versicherung schützt beson- ders vor Risiken mit geringer Eintrittswahrscheinlichkeit und hohen Kosten.⁶⁷

Brown und Churchill heben folgende drei Merkmale von Spar- und Kreditprogrammen als Risikomanagementstrategien für einkommensschwache Bevölkerungsgruppen hervor, um zu verdeutlichen, dass diese Strategien allein nicht genügen:⁶⁸

- limitierter Zugang zu liquiden Mitteln;
- zeitliche Gebundenheit von Sparplänen und bei Rückzahlung von Krediten;
- betragsmäßige Begrenzung der liquiden Mittel.

Um Schäden durch rein ökonomische Schocks entgegenzuwirken, kann Sparen ein effektiver Ansatz sein. Aufgrund der Multidimensionalität von Gesundheitsrisiken haben einzelne Haushalte nicht die Möglichkeit, ausreichend hohe Beträge zu sparen, um gegen die krankheitsbedingten Kosten abgesichert zu sein. Gerade in Zeiten steigender Behandlungskosten reicht Sparen nicht aus, um vor diesen krankheitsbedingten Ausgaben zu schützen.⁶⁹ Versicherungslösungen haben aufgrund ihrer Risikoteilungsfunktion eine bessere Schutzfunktion als einfache Sparprogramme.⁷⁰

Krankheitskosten können zudem durch Kredite finanziert werden, welche einkommens- schwachen Personen in Form von Mikrokrediten zugänglich gemacht werden. Die Rückzahlung der geliehenen Beträge erfolgt durch regelmäßige Ratenzahlungen, wobei krankheitsbedingte Rückzahlungsschwierigkeiten zu langfristiger Verschuldung und Verarmung führen können. Kredite zählen zwar zu den effektiven Instrumenten des Risikomanagements, senken jedoch die Verwundbarkeit durch Krankheitsrisiken weni- ger stark als Versicherungsprodukte.⁷¹ Aus diesem Grund dienen besonders Krankenversicherungsprodukte dem Risikomanagement und gehören zu den besten finanziellen Strategien der Verarmungsvorbeugung.⁷²

Krankenversicherungsprodukte können im Rahmen von staatlichen Sozialversiche- rungsinstrumenten (soziale Krankenversicherung) oder durch private sowie gemeinde- basierte Quellen finanziert und angeboten werden.⁷³ Drechsler und Jütting nehmen diesbezüglich eine detaillierte Abgrenzung staatlicher und privater Aktivitäten im Kon- text einkommensschwacher Länder vor.⁷⁴ Die meisten staatlichen Krankenversiche- rungssysteme sind vornehmlich an formale Beschäftigungsverhältnisse geknüpft,⁷⁵ so dass Personen, die im informellen Sektor tätig sind, nicht erreicht werden. Die meisten Menschen, welche nicht durch staatliche Risikoteilungs- oder Subventionsmechanismen geschützt werden, suchen nach alternativen Formen des Risikomanagements.⁷⁶

Im privaten Sektor⁷⁷ sind gewinnorientierte und nicht-gewinnorientierte Organisationen mit unterschiedlichen Formalisierungsgraden tätig.⁷⁸ Während für einkommensstarke Personen die Möglichkeit besteht, formale Krankenversicherungsprodukte zu erwerben, bleibt dies der armen Bevölkerung besonders in einkommensschwachen Ländern aus vielerlei Gründen verwehrt. Zu hohe Prämien oder der Mangel an angemessenen Pro- dukten sowie an Anbietern in erreichbarer Nähe können Gründe hierfür darstellen.⁷⁹ Nichtregierungsorganisationen (NROs) sind bisher relativ erfolgreiche Anbieter von Versicherungsprodukten für arme Bevölkerungsgruppen, da diese Organisationen guten Zugang zu den Armen haben, deren Bedürfnisse kennen und wegen wiederholter Zu- sammenarbeit hohes Vertrauen genießen. Arme Bevölkerungsgruppen werden von NROs typischerweise mit in den Gestaltungs- und Einführungsprozess einbezogen. Des Weiteren steigt deren Effektivität aufgrund von zusätzlichen Tätigkeitsfeldern wie z.B. im Bildungsbereich oder bei der Förderung von Demokratie. Schließlich können NROs wegen der Nicht-Gewinnorientierung Produkte günstiger anbieten als gewinnorientierte Organisationen, auch wenn dies dem Effizienzgedanken widersprechen kann.⁸⁰

Seit Ende der 80er Jahre des vergangenen Jahrhunderts sind, verbunden mit gestiegener Selbstverantwortung der Gemeinden sowie der privaten Haushalte, verschiedene Organisationen entstanden.⁸¹ Ein weit verbreiteter Ansatz im Rahmen von Krankenversicherung als Instrument des privaten Risikomanagements besteht in der Entwicklung von Mikrokrankenversicherungsorganisationen (micro health insurance units)⁸², welche im folgenden Kapitel näher vorgestellt werden.

3.3.3 Mikrokrankenversicherungen

Mikroversicherungen sind nicht einheitlich definiert, zeichnen sich jedoch durch die im Folgenden aufgeführten Merkmale aus: Sie bauen auf den allgemeinen Versicherungs- prinzipien, wie beispielsweise geringe und regelmäßige, im Voraus zu leistende Prä- mienzahlungen auf, um einen zukünftigen Anspruch auf Zahlungen im definierten Schadensfall zu erwerben.⁸³ Mikroversicherungen basieren ferner auf den Prinzipien der freiwilligen Mitgliedschaft und sind nicht-gewinnorientierte Organisationen, wobei e- thische Basisvorstellungen von Solidarität und gegenseitiger Hilfe sowie das Prinzip des Risikoausgleichs grundlegend sind.⁸⁴ „Mikro“ bezieht sich dabei auf die Gruppengröße, das Transaktionsvolumen und den Ort der Operationen an der Basis der Gesellschaft.⁸⁵ Die Nähe zu gering verdienenden und benachteiligten, ländlichen Bevölkerungsgruppen und denen, die im informellen Sektor arbeiten und somit schwer erreichbar sind, zeich- nen Mikroversicherungen aus. In vielen Fällen stehen Mikrokrankenversicherungen in enger Verbindung mit Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen.⁸⁶

Es existieren vier verschiedene institutionelle Erscheinungsformen von Mikrokranken- versicherungen.⁸⁷ Im Rahmen des Full-Service Modells erfüllt die entsprechende Orga- nisation alle Tätigkeiten einer Krankenversicherung, von der Produktentwicklung bis zum Vertrieb, selbst. Bei einer engen Zusammenarbeit mit einer Versicherungsgesell- schaft, wird dies als Partner-Agent-Modell klassifiziert, in welchem die Versicherungs- gesellschaft als Partner fungiert. Im Rahmen des Anbietermodells liegt zusätzlich zu dem Angebot der Versicherung die Bereitstellung der Gesundheitsdienstleistungen in dem Zuständigkeitsbereich der jeweiligen Organisation. Versicherungsvereine auf Ge- genseitigkeit⁸⁸ sind aufgrund ihrer Ausrichtung auf die Mitglieder mit genossenschaftli- chen Arrangements zu vergleichen, da die genossenschaftlichen Prinzipien wie Selbst- hilfe, Selbstverwaltung und Selbstverantwortung hierbei grundlegend sind⁸⁹.

Vielfach gehen Mikrokrankenversicherungen, besonders Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit, aus so genannten gemeindebasierten Organisationen hervor.⁹⁰ Aufgrund der speziellen Fokussierung des Risikoausgleichsprozesses (Pooling⁹¹ ) dürfen diese dennoch nicht mit sämtlichen anderen gemeindebasierten Arrangements gleichgesetzt werden.⁹² Gemeindebasierte Organisationen, die Krankenversicherungen anbieten, (community based health insurance units) werden teilweise synonym zu Mikrokrankenversicherung verwendet, wobei diese sich, wie bereits beschrieben, nicht zwangsläufig an der Gemeinde als zentrales Element orientieren müssen.⁹³

Mikroversicherungsprodukte werden häufig in Kombination mit Mikrokredit- oder Mikrosparprogrammen angeboten, welche bereits international als effektive Instrumente der Armutsreduzierung anerkannt sind.⁹⁴ Aufgrund der Risikoausgleichsfunktion stellen Mikroversicherungen die natürliche Weiterentwicklung von Mikrokreditoperationen dar,⁹⁵ sind jedoch bislang weniger bekannt und verbreitet.⁹⁶

Neben den positiven Merkmalen sollten bei einer vollständigen Betrachtung von Mik- roversicherungen die nachfolgenden kritischen Aspekte in Anlehnung an Ahuja nicht vernachlässigt werden. Verglichen mit einkommensstärkeren Bevölkerungsgruppen haben Arme keine Möglichkeit zwischen verschiedenen Alternativen zu wählen, son- dern stehen lediglich einer Beitrittsentscheidung gegenüber. Nicht alle finanziellen Bar- rieren können durch Mikrokrankenversicherungen beseitigt werden, da indirekte Kosten häufig nicht durch das Leistungspaket abgedeckt sind und somit bei Inanspruchnahme die Kosten erhöhen oder die Inanspruchnahme von Leistungen verhindern. Aufgrund der externen Unterstützung und der Abhängigkeit von Subventionen ist die Nachhaltigkeit der Mikroversicherungen oft nicht gegeben. Der Erfolg hängt ferner von der Entwicklung des Angebots der Gesundheitsdienstleistungen ab, denn bei schlechter Qualität verbessert ein reines Versicherungsarrangement die Situation der armen Haushalte nicht.⁹⁷ Zudem werden die Ärmsten der Armen (poorest of the poor) meist von dem Angebot an Mikroversicherungen ausgeschlossen.⁹⁸

Die zwei zentralen Ziele von Mikrokrankenversicherungen bestehen darin, den Gesundheitsstatus der jeweiligen Zielgruppe zu verbessern und effektiv vor den finanziellen Auswirkungen von Krankheit zu schützen.⁹⁹ Im Rahmen dieser Arbeit wird der finanzielle Schutz durch Mikrokrankenversicherungen¹⁰⁰ betrachtet und im folgenden Kapitel werden Methoden, um diesen zu messen, vorgestellt.

3.3.4 Messmethoden des finanziellen Schutzes durch Mikrokrankenversicherun- gen

Effektiv vor den finanziellen Konsequenzen krankheitsbedingter Kosten zu schützen, stellt den Existenzgrund von Mikrokrankenversicherungen dar, wobei der finanzielle Schutz als Komplement zu einer ständigen Verbesserung des Gesundheitsstatus und nicht als Substitut zu verstehen ist.¹⁰¹ Eine Organisation arbeitet effektiv, sofern sie ih- ren Mitgliedern den entsprechenden finanziellen Schutz vor Verschuldung und Verar- mung bietet.¹⁰² Finanzieller Schutz ist als eine Funktion des Einkommens, der Preise von Gesundheitsdienstleistungen und anderen Gütern sowie der Vollständigkeit des Leistungspakets der Mikroversicherung definiert.¹⁰³ Unter finanziellem Schutz versteht man in diesem Kontext, dass eine Person nicht mehr als einen als akzeptabel anerkann- ten Betrag aufwenden muss, um Zugang zu Gesundheitsdienstleistern zu erhalten und/oder Schutzarrangements finanzieren zu können.¹⁰⁴

Daran schließt sich die Fragestellung an, welche Faktoren die Effektivität des finanziel- len Schutzes beeinflussen und wie man diesen messen kann. Häufig werden katastro- phale Kosten und das Absinken unter die Armutsgrenze als Indikatoren für finanziellen Schutz verwendet.¹⁰⁵ Die entsprechenden Verarmungseffekte können anhand der Ver- armungshäufigkeit und der Verarmungstiefe gemessen werden.¹⁰⁶ Finanzieller Schutz wurde bislang auch auf Basis der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen und der Höhe der Direktzahlungen berechnet, da es an Daten zur direkten Messung mangelte.¹⁰⁷

Die Effektivität des Schutzes vor den finanziellen, krankheitsbedingten Risiken hängt von der Gestaltung der Prämien sowie der Leistungspakete der einzelnen Mikroversi- cherung ab. Je höher die Prämie und je mehr kostenintensive Komponenten aus den Leistungspakten ausgeschlossen werden, desto geringer ist die Effektivität. Des Weite- ren sinkt die Schutzfunktion der Mikroversicherungen mit der Höhe der Zuzahlungen der Versicherten.¹⁰⁸ Finanzieller Schutz kann mit Hilfe des Anteils der Direktzahlungen am Pro-Kopf-Jahreseinkommen gemessen werden.¹⁰⁹ Der Anteil der Vorauszahlungen (Prämien) an den Gesamtausgaben für Gesundheit ist, ebenso wie der Anteil der Prä- mien an den Erstattungsbeträgen,¹¹⁰ ein weiterer Indikator für den Grad des finanziellen Schutzes einer Mikroversicherung.¹¹¹

Studien bezüglich des finanziellen Schutzes ergeben, dass bereits kleine Organisationen mit Prämien- und Risikoteilungsmechanismen den Schutz der Zielgruppen erhöhen.¹¹² In den meisten Fällen können die Kosten der Versicherten gesenkt und die Inanspruch- nahme von Gesundheitsdienstleistungen erhöht werden.¹¹³ Auf die verschiedenen Ein- flussfaktoren von finanziellem Schutz wird in dieser Arbeit nicht näher eingegangen.¹¹⁴ Bevor in Kapitel 5 verschiedene indische Mikrokrankenversicherungen hinsichtlich ihrer finanziellen Schutzfunktion analysiert werden, bietet das nachfolgende Kapitel eine Übersicht über den Zusammenhang von Krankheit und Armut in Indien.

4 Krankheit und Armut im indischen Kontext

4.1 Risikofaktor Krankheit in Indien

Vorab soll auf die Problematik von Aussagen ganz Indien betreffend hingewiesen wer- den, die mit der Größe, Vielseitigkeit und geografischen Unterschiedlichkeit Indiens verbunden ist. Indien gilt im weltweiten Vergleich als einkommensschwaches Land, da das durchschnittliche Einkommen bei USD 760 pro Kopf und Jahr liegt.¹¹⁵ Zwar ist der Anteil der unter der Armutsgrenze lebenden Personen in den letzten Jahren gesunken, dennoch sind circa 35 % der Bevölkerung von Armut betroffen.¹¹⁶ Regionale Differen- zen hinsichtlich Einkommen, Bildung und Lebensstandards¹¹⁷ hängen mit variierenden Gesundheitszuständen der Menschen zusammen.¹¹⁸ Trotz der vielen Unterschiede stellt Krankheit neben Analphabetismus und Arbeitslosigkeit die häufigste Ursache für Ver- schuldung und Verarmung dar.¹¹⁹

In Indien entfallen durchschnittlich 5,3 % der jährlichen Haushaltsausgaben oder 13,7 % der nicht-nahrungsbedingten Ausgaben auf den Gesundheitssektor. Die Finan- zierungskosten der Gesundheitsdienstleistungen führen besonders für einkommens- schwache Haushalte, da diese einen signifikanten Anteil ihres Einkommens für Ge- sundheit ausgeben,¹²⁰ zu einer Herabstufung des Lebensstandards.¹²¹ Wie bereits in Kapitel 3.2.3.2 beschrieben, trifft auch für Indien die Tatsache zu, dass Arme im Ver- gleich mit finanziell Bessergestellten bei gleicher Krankheit stärker unter den Konse- quenzen zu leiden haben.¹²² Bereits Ausgaben in Höhe von 4 % des Haushaltseinkom- mens können verheerende Auswirkungen haben.¹²³ Hohe Nutzungsgebühren und Zu- zahlungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass Krankheiten mit katastrophalen Kosten verbunden sind.¹²⁴ Dies zeigt sich ferner daran, dass 2,2 % der indischen Bevölkerung jährlich durch direkte krankheitsbedingte Kosten verarmt. Unter Hinzurechung von indirekten Krankheitskosten, wie z.B. Transportkosten, fallen weitere 3,3 % der Krankenhauspatienten unter die Armutsgrenze.¹²⁵

Aufgrund fehlender Risikoteilungsmechanismen stellen gerade Krankenhauskosten häu- fig katastrophale finanzielle Belastungen für arme Haushalte dar. Bisherige Untersu- chungen ergeben, dass ein großer Anteil (circa 60 %) des Jahreseinkommens für Kran- kenhausaufenthalte aufgewendet wird.¹²⁶ Etwa ein Viertel aller Krankenhauspatienten verarmen jährlich durch die entstandenen Kosten¹²⁷ und mehr als 40 % dieser Patienten leihen sich Geld, um die Kosten eines Krankenhausaufenthaltes finanzieren zu kön- nen.¹²⁸ Medikamentenkosten stellen eine weitere wichtige Komponente der Gesund- heitsausgaben dar, welche nach neuesten Untersuchungen etwa die Hälfte aller Gesund- heitskosten beträgt.¹²⁹

Im Rahmen von kurativen und diagnostischen Gesundheitsdienstleistungen fallen etwa 65 % der Ausgaben als direkte Kosten an,¹³⁰ so dass indirekte Kosten in diesem Zusammenhang eine untergeordnete Rolle spielen.

Die Inanspruchnahme öffentlicher Krankenhäuser mindert das finanzielle Risiko nur marginal,¹³¹ da die Patienten relativ hohe Zahlungen für Tests, Medikamente, Verbrauchsmaterialien usw. leisten müssen.¹³² In ganz Indien mangelt es trotz der Exis- tenz eines öffentlichen Krankenhaussektors, in welchem nominal freie Leistungen er- bracht werden, an finanzieller Protektion der armen Bevölkerung.¹³³ Zudem wird die Qualität der Leistungen in den öffentlichen Einrichtungen kritisiert.¹³⁴ Studien ergeben, dass die Gründe dafür, dass Gesundheitsausgaben in Indien eine enorme finanzielle Be- lastung darstellen, vielseitig sind. Hauptsächlich liegt dies an der schlechten Qualität und an den geringen Zugangsmöglichkeiten zu öffentlichen Gesundheitsversorgern so- wie den hohen indirekten Kosten, die mit jeder Inanspruchnahme (auch bei kostenlosen Gesundheitsdienstleistungen) verbunden sind.¹³⁵ Sinkende öffentliche Budgets, steigen- de Kosten und ein gleichzeitig steigender Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen sowie mangelnder Zugang zu qualitativ guter Versorgung für arme Bevölkerungsschichten führen dazu, dass Versicherungen als alternative Finanzierungsmechanismen der Gesundheitsversorgung immer wichtiger werden.¹³⁶

Im weltweiten Vergleich befindet sich Indien auf einem mittleren Niveau hinsichtlich der vorhandenen Schutzmechanismen für private Personen.¹³⁷ Insgesamt ist nur circa 10 % der indischen Bevölkerung gegen Krankheitsrisiken abgesichert und die große Mehrheit wird im Krankheitsfall durch Direktzahlungen belastet.¹³⁸ Dies ist eine ineffi- ziente Art und Weise mit dem Risiko umzugehen und führt zu großer finanzieller Ver- wundbarkeit durch Krankheit.¹³⁹ Auf vorhandene Schutzmechanismen in Indien bzw. Finanzierungsaspekte des Gesundheitswesens wird im Folgenden näher eingegangen.

4.2 Finanzierung des Gesundheitswesens

In Indien wird das Gesundheitswesen durch private und öffentliche Quellen finanziert, wobei der private Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben dominiert.¹⁴⁰ Dieser Anteil lag in den Jahren 1998 bis 2002 zwischen 73,5 % und 79,3 %,¹⁴¹ was im welt- weiten Vergleich relativ hoch ist.¹⁴² Ungeachtet der Unterschiede in den jeweiligen Ge- sundheitssystemen, liegen die Anteile der privaten Ausgaben beispielsweise in Deutsch- land (zwischen 21,2 % und 21,5 %), den Niederlanden (zwischen 32,8 % und 34,4 %) oder den USA (zwischen 55,1 % und 55,7 %) auf einem wesentlich geringeren Ni- veau.¹⁴³

Neben privaten und staatlichen Versicherungsunternehmen existieren Sozialversiche- rungsansätze, arbeitgeberbasierte Angebote und Mikroversicherungen.¹⁴⁴ Seit der Konstitution der indischen Regulierungsbehörde für Versicherung (IRDA) aus dem Jahr 1999 ist privaten, gewinnorientierten Anbietern der Zutritt auf den indischen Versicherungsmarkt erlaubt.¹⁴⁵ Allerdings können sich untere Einkommensgruppen deren Produkte nicht leisten.¹⁴⁶ Weniger als 1 % der gesamten Gesundheitsausgaben (durchschnittlich USD 23 pro Person und Jahr)¹⁴⁷ werden in Indien für private Krankenversicherungen aufgewendet.¹⁴⁸ Zudem sind auch private Krankenversicherungsprodukte nur bestimmten Gruppen,¹⁴⁹ meist Angestellten im formellen Sektor und Regierungsmitarbeitern,¹⁵⁰ zugänglich.

Staatliches Engagement besteht häufig in der Bereitstellung öffentlicher Gesundheits- dienstleistungen.¹⁵¹ Trotz Ansätzen eines Sozialversicherungssystems¹⁵² und Versiche- rungsprodukten staatlicher Versicherungsunternehmen¹⁵³ werden nur wenige Personen und zudem nur auf einem geringen Niveau geschützt.¹⁵⁴ Dies ist zum Teil damit zu be- gründen, dass die durchschnittlichen öffentlichen Gesundheitsausgaben in Höhe von circa 200 indischen Rupien (INR) pro Person und Jahr relativ gering sind.¹⁵⁵

Das älteste und bekannteste staatliche Versicherungsprodukt ist Mediclaim, ein im Jahr 1986/87 von der General Insurance Corporation (GIC) entwickeltes Produkt, welches Krankenhausleistungen und häusliche Pflege in bestimmtem Umfang abdeckt. Medic- laim stellt den Ausgangspunkt der freiwilligen Krankenversicherungsbewegung in In- dien dar.¹⁵⁶ Mit dem Ziel, den finanziellen Schutz auszuweiten, führte GIC 1996 das Krankenversicherungsprodukt Jan Arogya Bima speziell für mittel- und geringverdie- nende Personen ein, welches ähnliche Leistungen wie Mediclaim, nur in geringerem Umfang anbietet.¹⁵⁷ Weitere Initiativen zum finanziellen Schutz der benachteiligten Bevölkerung, wie beispielsweise das „Universal Health Insurance Scheme for Below- Poverty-Line population“, welches Personen unterhalb der Armutsgrenze für INR 365 im Jahr gegen Krankheitsrisiken versichern soll, folgten. In diesem Zusammenhang hat die Regierung das Potential gemeindebasierter Krankenversicherungsorganisationen erkannt und fördert innovative Partnerschaften, indem Krankenversicherungsprodukte stärker den Bedürfnissen der Zielgruppe angepasst und zu bezahlbaren Preisen angebo- ten werden.¹⁵⁸

Wie in Kapitel 3.3.3 verdeutlicht, stellen gemeindebasierte Finanzierungsmechanis- men¹⁵⁹ in Form von Mikrokrankenversicherungen einen möglichen Lösungsansatz für die finanzielle Absicherung armer Personen dar. Eine große Chance liegt in der Bereit- schaft der (ländlichen) Bevölkerung Indiens, circa 25 % ihres durchschnittlichen Ein- kommens zur Risikoreduktion aufzuwenden.¹⁶⁰ Daran anknüpfend wird im folgenden Kapitel die Rolle der Mikrokrankenversicherungen im indischen Kontext herausgearbei- tet.

4.3 Die Rolle von Mikrokrankenversicherungen in Indien

Die Verbreitung von Mikrokrankenversicherungen als Risikoreduktionsmaßnahmen für arme Bevölkerungsschichten ist ein sich aktuell entwickelnder Prozess. Im Jahr 2004 gab es 51 Mikrokrankenversicherungsgesellschaften¹⁶¹ mit schätzungsweise 30 bis 50 Mio. Mitgliedern¹⁶² in Indien. Dies ist allerdings in Relation zur Gesamtbevölkerungszahl von etwa 1.070,8 Mio. Personen¹⁶³ ein geringer Anteil.

Der in Kapitel 3.3.3 beschriebene Zusammenhang zwischen Mikroversicherungen und Mikrokrediten wird durch die Tatsache verdeutlicht, dass 66 % aller Versicherungsar- rangements in Indien mit Mikrofinanzdienstleistern verbunden sind. Mikroversicherun- gen haben sich in Indien auf das Angebot von Lebens- und Krankenversicherungspro- dukten spezialisiert. Lebensversicherungsprodukte sind bereits weiter verbreitet, da die- se weniger komplex sind; dennoch ist die Zahl der Krankenversicherungen anstei- gend.¹⁶⁴

Häufige Erscheinungsformen von Mikroversicherungen in Indien sind Versicherungs- vereine auf Gegenseitigkeit bzw. gemeindebasierte Versicherungen und das Full- Service-Modell. Seit kurzem nimmt das Partner-Agent-Modell eine dominante Rolle ein.¹⁶⁵ Der Mikrofinanzsektor und insbesondere der Mikroversicherungssektor soll in den nächsten Jahren ausgebaut werden. Hierbei werden Partnerschaften von Versicherungsunternehmen und Banken mit informellen und semi-formellen Anbietern von Mikroversicherungen von der indischen Regierung gefördert.¹⁶⁶

In einer Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden einige erfolgreiche Mikroversicherungen¹⁶⁷ vorgestellt und deren Schwierigkeiten analysiert. Häufig auftre- tende Probleme¹⁶⁸ sind typische Probleme von Krankenversicherungen wie Adverse Selektion und Moral Hazard.¹⁶⁹ Adverse Selektion bedeutet, dass vermehrt Personen mit hohen Krankheitsrisiken Mitglieder einer Versicherung werden. Moral Hazard be- inhaltet die Tatsache, dass versicherte Personen übermäßig häufig Gesundheitsdienst- leistungen in Anspruch nehmen. Während Moral Hazard ein Problem jeder Versiche- rung ist, tritt Adverse Selektion wegen der speziellen Ausrichtung auf arme Bevölke- rungsschichten bei Mikroversicherungen - verglichen mit anderen Versicherungen - vermehrt auf.¹⁷⁰ Speziell im indischen Kontext werden bestimmte Bevölkerungsgrup- pen von der Mitgliedschaft ausgeschlossen (z.B. Personen außerhalb einer Selbsthilfe- gruppe), die Produkte sind meist ausschließlich auf Krankenhauskosten ausgerichtet und die Qualität der Gesundheitsdienstleistungen wird vernachlässigt.¹⁷¹

Der finanzielle Schutz vor katastrophalen Gesundheitsausgaben in Indien variiert stark.¹⁷² Eine in diesem Zusammenhang kürzlich durchgeführte Studie von Devadasan et al. hat ergeben, dass erfolgreiche Systeme die nachfolgenden Charakteristika aufwei- sen:¹⁷³

- Abdeckung aller direkter Kosten;
- Abdeckung möglichst vieler indirekter Kosten;
- Abdeckung vieler Krankheiten (auch chronischer);
- Bearbeitungs- und Erstattungsprozessschnelligkeit.

In der Literatur werden fehlende Informationen über den Mikroversicherungssektor bemängelt und weitere Studien insbesondere bezüglich des finanziellen Schutzes vor Verschuldung und Verarmung gefordert.¹⁷⁴ An dieser Forderung setzt der empirische

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¹ Vgl.: Deutsche Bundesbank (2006): Devisenkursstatistik, Januar 2006. Statistisches Beiheft zum Mo- natsbericht 5, Frankfurt a.M., S. 31.

² Vgl.: United Nations Development Programme (UNDP) (2003): Human Development Report 2003. Millennium Development Goals: A compact among nations to end human poverty. New York, S. 1.

³ Vgl.: World Health Organization (WHO) (1978): Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978, S. 1, URL: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf [Stand 11.03.2006].

⁴ Vgl.: Peters, David H. et al (2002): Better Health Systems for India's Poor: Findings, Analysis, and Option. Hrsg. von: Weltbank: Human Development Network. Health, Nutrition, and Population (HNP) Series, Washington D.C. S. 250 f.

⁵ Zum aktuellen Informationsstand siehe: Strengthening Micro Health Insurance Units for the Poor in India, URL: http://www.microhealthinsurance-india.org [Stand 30.04.2006].

⁶ In dieser Arbeit werden Kosten und Ausgaben aus der Sicht der Haushalte synonym verwendet. In der Betriebwirtschaftlehre unterscheidet man zwischen diesen beiden Begriffen. Vgl.: Schierenbeck, Hen- ner (2000): Grundzüge der Betriebswirtschaftslehre. 15., überarb. und erw. Auflage, München, Wien, S. 507 ff.

⁷ KIIs sind qualitative Interviews mit Personen, die Wissen über die zu erkundende Thematik haben. Vgl.: USAID Center for Development Information and Evaluation (1996): Conducting Key Informant Interviews. Washington D.C., S. 1 ff., URL: http://pdf.dec.org/pdf_docs/PNABS541.pdf [Stand 21.04.2006].

⁸ Dietz, Berthold (1997): Soziologie der Armut. Eine Einführung. Frankfurt a.M., New York, S. 83.

⁹ Vgl.: Coudouel, Aline; Hentschel, Jesko S.; Wodon, Quentin T. (2002): Poverty Measurement and Analysis. Core Techniques and Cross-Cutting Issues. In: Klugman, Jeni, hrsg. von: Weltbank: A Sourcebook for Poverty Reduction Strategies (2-volume set), Band 1, S. 27-74, S. 30 ff.; URL: http://povlibrary.worldbank.org/files/5467_chap1.pdf [Stand 10.03.2006].

¹⁰ Vgl.: UNDP (2000): Human Development Report 2000. Human rights and human development. New York, S. 17.

¹¹ Einkommen als Indikator für Armut wird auch von der Weltbank und der WHO verwendet. Im Rah- men des Ansatzes menschlicher Armut wird der Human Poverty Index (HPI) berechnet. Dabei werden Kriterien wie Bildungschancen, Lebenserwartung usw. berücksichtigt. Vgl.: UNDP (2000), S. 18.

¹² Vgl.: Nuscheler, Franz (2004): Lern- und Arbeitsbuch Entwicklungspolitik. 5. völlig neu bearbeitete Auflage, Bonn, S. 144 ff.

¹³ Vgl.: Duclos, Jean-Yves; Araar, Abdelkrim (2005): Poverty and Equity: Measurement, Policy and Estimation with DAD. Prelimary Version, Quebec, S. 103 f.

¹⁴ Vgl.: Coudouel/Hentschel/Wodon (2002), S. 33.

¹⁵ Vgl.: Duclos/Araar (2005), S. 93.

¹⁶ Vgl.: Ebd., S. 92 ff; siehe vertiefend: Madden, David (2000): Relative and Absolute Poverty Lines. A new approach. In: Review of Income and Wealth, Band 46, Nr. 2, S. 181-199.

¹⁷ Vgl.: Coudouel/Hentschel/Wodon (2002), S. 34 f. sowie Details zur Berechnung: Weltbank (o.J.): Poverty impact of health care payment. Quantitative Techniques for Health equity Analysis Nr. 19. S. 1 ff., URL: http://siteresources.worldbank.org/INTPAH/Resources/Publications/Quantitative- Techniques/health_eq_tn19.pdf [Stand 07.12.2005]; Duclos/Araar (2005), S. 47 f.

¹⁸ Zur vertiefenden Informationen über Krankheitsrisiken siehe WHO (2002): The World Health Report 2002 - Reducing Risk, Promoting Healthy Life. Genf.

¹⁹ Ziegenbein, Klaus (2002): Controlling. Hrsg. von: Olfert, Klaus: Kompendium der praktischen Be- triebswirtschaft. 7. überarbeitete Auflage, Ludwigshafen (Rhein), S. 56. Im Original wird „eng“ kursiv und „Negatives“ fett gedruckt.

²⁰ Gottschalk-Mazouz, Niels (2002): Risiko. In: Düwell, Marcus; Hübenthal, Christian; Werner, Micha H. (2002): Handbuch Ethik, Stuttgart, S. 485-491, S. 485.

²¹ Zweifel, Peter; Eisen, Roland (2003): Versicherungsökonomie. 2. verbesserte Auflage, Berlin u.a., S. 34.

²² Vgl.: Ortiz, Isabel (2001): Strategies for Improved Social Protection: Social Protection in Asia and the Pacific. Asian Development Bank, Manila, S. 6, URL: http://www.adb.org/Poverty/Forum/pdf/Ortiz.pdf [Stand 20.01.2006].

²³ Vgl.: Jütting, Johannes (2005): Health Insurance for the Poor in Developing Countries. Burlington, S. 13. Auf die möglichen Schutzmechanismen wird in Kapitel 3.3, S. 11 ff. näher eingegangen.

²⁴ Vgl.: Dror, David M.; Jacquier, Christian (2001): Micro-Insurance: Extending Health Insurance to the Excluded. Asian Development Bank, Manila, S. 11, URL: http://www.adb.org/Poverty/Forum/pdf/Dror.pdf [Stand 21.01.2006].

²⁵ Vgl.: Holzmann, Robert; Jørgensen, Stehen (2000): Social Risk Management: A New Conceptual Framework for Social Protection and Beyond. Hrsg. von: Weltbank, Social Protection Discussion Paper Nr. 0006, Washington D.C., S. 11 f.; ebenso Ahuja, Rajeev; Jütting, Johannes (2004): Are the Poor Too Poor to Demand Health Insurance? Hrsg. von: Indian Council For Research On International Economic Relations (ICRIER), Working Paper Nr. 118, Neu Delhi, S. 3.

²⁶ Alternative Vorgehensweisen können darin bestehen, die Makroperspektive einer Volkwirtschaft, die Perspektive von Versicherungen oder die von Gesundheitsdienstleistern einzunehmen.

²⁷ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 4.

²⁸ Vgl.: Asfaw, Abay (2003): Costs of Illness, Demand for Medical Care, and the Prospect of Commu- nity Health Insurance Schemes in the Rural Areas of Ethiopia. Hrsg. von: Heidhues, Franz; von Braun, Joachim: Development Economics and Policy, Band 34, Frankfurt a.M. u.a., S. 42 ff.

²⁹ Vgl.: Wagstaff, Adam; van Doorslaer, Eddy (2001): Paying for Health Care. Quantifying Fairness, Catastrophe and Impoverishment, with applications to Vietnam, 1993-98. Hrsg. von: Weltbank, Poli- cy Research Working Paper Nr. 2715, Washington D.C., S. 25 ff.; weitere Ausführungen zu den Auswirkungen von Krankheitskosten auf Armut siehe Kapitel 3.2.3.2, S. 10 f.

³⁰ Vgl.: Narayan, Deepa et al. (2000): Voices of the Poor. Crying out for Change. Hrsg. von: Weltbank, Washington D.C., S. 103.

³¹ Vgl.: Asfaw (2003), S. 42.

³² Vgl.: Hodgson, T. A. (1994): Cost of Illness in Cost-Effectivness Analysis. In: PharmacoEconomics, Band 6, Nr. 6, S. 536-552, S. 536 ff.; Asfaw (2003), S. 51; Ahuja/Jütting (2004), S. 3.

³³ Vgl.: Asfaw (2003), S. 51 f.

³⁴ Vgl.: Goossens, Marielle E. et al. (2000): The cost diary: a method to measure direct and indirect costs in cost-effectiveness research. In: Journal of Clinical Epidemiology, Band 53, Nr. 7, S. 688-695, S. 691.

³⁵ Vgl.: McIntyre, Diane et al. (2006): What are the economic consequences for households of illness and of paying for health care in low- and middle-income country contexts? In: Social Science & Medicine, Band 4, Nr. 62, Februar 2006, S. 858-865, S. 859 f.

³⁶ Vgl.: Hodgson (1994), S. 537; Asfaw (2003), S. 51 f.; Drechsler/Jütting (2004), S. 1; McIntyre et al. (2006), S. 860.

³⁷ Vgl.: Gumber, Anil (2001): Hedging The Health of The Poor. The Case for Community Financing in India. Hrsg. von: Weltbank: Health, Nutrition and Population (HNP) Diskussion Paper, Washington D.C., S. 8.

³⁸ Vgl.: Criel, Bart et al. (1999): The Bwamanda hospital insurance scheme: effective for whom? A study of its impact on hospital utilization patterns. In: Social Science and Medicine, Band 48, Nr. 7, S. 897-911, S. 909; International Labor Organization (ILO) (2002): Extending Social Protection in Health Through Community Based Health Organisations-Evidence and Challenges. Universitas Programme (Discussion Paper), Genf, S. 13.

³⁹ Vgl.: McIntyre et al. (2006), S. 860.

⁴⁰ Vgl.: Asfaw (2003), S. 543.

⁴¹ Vgl.: McIntyre et al. (2006), S. 861.

⁴² Vgl.: Carrin,Guy; Waelkens, Maria-Pia; Criel, Bart (2005): Community-based health insurance in developing countries: a study of its contribution to the performance of health financing systems. In: Tropical Medicine and International Health, Band 10, Nr. 8, S. 799-811, S 801f.

⁴³ Vgl.: Drechsler, Denis; Jütting, Johannes (2005): Private Health Insurance in Low and Middle-Income Countries Scope, Limitations, and Policy Responses. Draft version, hrsg. von: OECD Development Centre, Issy-les-Moulineaux, S. 9, URL: http://hc.wharton.upenn.edu/impactconference/drechsler_031005.pdf [Stand 03.02.2006].

⁴⁴ Vgl.: Kapitel 3.1, S. 3 f.

⁴⁵ Vgl.: Wagstaff/van Doorslaer (2001), S. 20 ff.

⁴⁶ Vgl.: Ranson, Michael Kent (2002): Reduction of catastrophic health care expenditures by a commu- nity-based health insurance scheme in Gujarat, India: current experiences and challenges. In: Bulletin of the WHO, Nr. 80 (8), S. 613-621, S. 618.

⁴⁷ Vgl.: Kawabata, Kei; Xu, Ke; Carrin, Guy (2002): Reventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure. In: Bulletin of the WHO, Nr. 80 (8), S. 612.

⁴⁸ Vgl.: Russell, Steven (2004): The economic burden of illness for households in developing countries: A review of studies. In: Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Nr. 7, S. 147-155, S. 147.

⁴⁹ Vgl.: Wagstaff/van Doorslaer (2001), S. 25 ff.

⁵⁰ Vgl.: Global Forum for Health Research (2005): Poverty, Equity and Health Research. A report on Forum 9, Mumbai, S. 11, URL: http://www.globalforumhealth.org/filesupld/forum9/report/Rap_Forum9.pdf [Stand 02.02.2006]; Gumber, Anil (2002): Health Insurance for the Informal Sector: Problems and Prospects. Hrsg. von: ICRIER, Neu Delhi. Working Paper Nr. 90, S. 17, URL: http://www.icrier.org/public/WP- 90.pdf [Stand 11.03.2006].

⁵¹ Vgl.: Wagstaff, Adam (2002): Poverty and Health Sector Inequalities. In: Bulletin of the WHO, Nr. 80 (2), S. 97-105, S. 98.

⁵² Alternativ kann dieser Prozess durch Tod oder Behinderung der Person mit dem höchsten Einkommen im Haushalt in Gang gesetzt werden. Vgl.: Meessen, Bruno et al. (2003): Editorial: Iatrogenic poverty. In: Tropical Medicine and International Health, Band 8, Nr. 7, Oxford u.a., S. 581-584, S. 581 f.; ebenso Ahuja, Rajeev (2005): Health Insurance For The Poor In India: An Analytical Study. Hrsg. von: ICRIER, Working Paper Nr. 161, Neu Delhi, S. 3.

⁵³ Vgl.: Drechsler/Jütting (2005), S. 6 ff.

⁵⁴ Vgl.: Ortiz (2001), S. 4.

⁵⁵ Vgl.: Ahuja (2005), S. 1.

⁵⁶ Vgl.: Narayan, Jayaprakash (2004): Ensuring a healthy future. Lok Satta working paper, S. 13, URL: http://www.loksatta.org/health.pdf. [Stand 27.01.2006].

⁵⁷ Dieses Kapitel basiert im Wesentlichen auf: Holzmann/Jørgensen (2000), S. 14 ff.

⁵⁸ In Abgrenzung zu formellen sind informelle Risikomanagementstrategien die Folgenden: Akkumula- tion von Vermögensgegenständen, reziprokes Leihen von Geld, Geschenke, beschränkte Kreditkapa- zitäten sowie Spargruppen.

⁵⁹ Vgl.: Brown, Warren; Churchill, Craig F. (1999): Providing Insurance to Low-Income Households Part I: A Primer on Insurance Principles and Products. Microenterprise Best Practices (MBP) Project, Bethesda, USA, S. 11.

⁶⁰ Vgl.: Meessen et al. (2003), S. 581.

⁶¹ Vgl.: Dercon, Stefan; Bold, Tessa; Calvo, Cesar (2004): Insurance for the Poor? QEH Working Paper Series Nr. 125, S. 11, URL: http://www.qeh.ox.ac.uk/pdf/qehwp/qehwps125.pdf [Stand 17.03.2006].

⁶² Unter Prämie werden alle Entgeltformen (z.B. Beiträge) subsumiert, die zur Erlangung der Versiche- rungsleistung gezahlt werden. Vgl.: Schmidt, Reimer (1991): Versicherungsalphabet. Begriffserläute- rungen aus Praxis und Theorie der Individualversicherung. Hrsg. von: Berufsbildungswerk der Versi- cherungswirtschaft, 8. vollständig neu bearbeitete Auflage, Karlsruhe, S. 255.

⁶³ Vgl.: Ahuja (2005), S. 1.

⁶⁴ Vgl.: Jütting (2005), S. 26.

⁶⁵ Vgl.: Drechsler/Jütting (2005), S. 9.

⁶⁶ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 9.

⁶⁷ Vgl.: Brown/Churchill (1999), S. 19 ff.

⁶⁸ Vgl.: Ebd. (1999), S. 18.

⁶⁹ Vgl.: WHO (2004): Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia. Regional Of- fice for South-East Asia, Neu Delhi, S. 36.

⁷⁰ Vgl.: Brown/Churchill (1999), S. 19.

⁷¹ Vgl.: Balkenhol, Bernd; Churchill, Graig F. (2002): From Microfinance to Micro Health Insurance. In: (Hrsg.:) Dror, David M.; Preker, Alexander S.: Social Re Insurance. A New Approach to Sustain- able Community Health Financing, Genf, S. 75-102, S. 90.

⁷² Vgl.: Dror, David M.; Radermacher, Ralf (2005): Integrating Health Insurance for the Poor into the Indian Insurance Scenario. In: Insurance Watch, Band 3, Nr. 12, S. 11-15, S. 11.

⁷³ Vgl.: Gupta, Indrani; Trivedi, Mayur (2005): Voluntary Insurance Sector in India. Partnering To Achieve Greater Coverage For Health. Institute of Economic Growth, Delhi, S. 1 ff.

⁷⁴ Vgl.: Drechsler/Jütting (2005), S. 4 ff.

⁷⁵ Siehe hierzu: Das Bismarck’sche Krankenversicherungssystem, welches durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber sowie dem Staat finanziert wird oder das vorwiegend durch Steuern finanzierte Beveridge-Modell. Vgl.: Zweifel/Eisen (2003), S. 382 f.

⁷⁶ Vgl.: Dror/Jacqier (2001), S. 6.

⁷⁷ Vgl.: WHO (2004): Regional Overview of Social Health Insurance in South-East Asia. Regional Of- fice for South-East Asia, Neu Delhi, S. 39.

⁷⁸ Vgl.: Jütting (2005), S. 14 ff.

⁷⁹ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 11 ff.

⁸⁰ Vgl.: Ranson, Michael Kent (2003): A Review of community-based health insurance schemes in In- dia. In: National Medical Journal of India, Band 16, Nr. 2, S. 79-89, S. 87.

⁸¹ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 6 ff. in Anlehnung an die Bamako Initiative 1987.

⁸² Eine weitere deutsche Bezeichnung lautet Kleinstkrankenversicherung.

⁸³ Vgl.: Dror/Radermacher (2005), S. 12.

⁸⁴ Vgl.: Ahuja/Jütting (2004), S. 5.

⁸⁵ Vgl.: Dror, David M. (2001): Reinsurance of health insurance for the informal sector. Bulletin of the WHO, Nr. 79, S. 672-678, S. 673.

⁸⁶ Vgl.: Ahuja/Jütting (2004), S. 5.

⁸⁷ Vgl.: und im Folgenden dieses Abschnitts: Radermacher, Ralf (2005): Krankenversicherung für arme Bevölkerungsgruppen - Beispiele aus Indien. Eine thematische Einführung für die kölner Studieren- den im Projekt Strengthening Micro Health Insurance Units for the Poor in India, 2., überarbeitete Fassung, Köln, S. 31 ff.

⁸⁸ Eine weitere geläufige Bezeichnung ist Mutual Health Organization.

⁸⁹ Vgl.: Zerche, Jürgen; Schmale, Ingrid; Blome-Drees, Johannes (1998): Einführung in die Genossen- schaftslehre. Genossenschaftstheorie und Genossenschaftsmanagement. München, Wien, S. 30.

⁹⁰ Vgl.: den „bottom-up“-Ansatz von Loewe, Markus (2002): The Third Way in Social Protection - Promoting risk-managing groups. Hrsg. von: German Development Institute (GDI), Bonn, S. 1 ff.

⁹¹ Für weitere Informationen über Risikotausch im Kontext von Mikrokrankenversicherungen siehe Dror/Jacquier (2001), S. 21.

⁹² Vgl.: Ebd. (2001), S. 7 f

⁹³ Vgl.: Radermacher (2005), S. 30.

⁹⁴ Vgl.: Gumber (2002), S. 17; Ortiz (2001), S. 6.

⁹⁵ Vgl.: Ahuja/Jütting (2004), S. 2; Für weiterführende Information über die Entwicklung von Mikro- krankenversicherungen siehe Balkenhol/Churchill (2002), S. 75 ff.

⁹⁶ Vgl.: Insurance Regulatory and Development Authority (IRDA) (2004): Concept Paper on Need for Developing Micro-Insurance in India. S. 1, URL: http://www.microhealthinsurance- india.org/content/e22/e156/e288/e289/conceptpaper_microinsurance_aug182004.pdf [11.02.2006].

⁹⁷ Vgl.: Ahuja (2005), S 4 f.

⁹⁸ Vgl.: Jakab, Melitta et al. (2001): Social Inclusion and Financial Protection Through Community Financing Initials Results from Five Household Surveys. Hrsg. von: Weltbank: HNP Diskussion Paper, Washington D.C., S. 21.

⁹⁹ Vgl.: Ahuja/Jütting (2004), S. 3 f.

¹⁰⁰ Vgl.: Dror/Jacquier (2001), S. 24.

¹⁰¹ Vgl.: Ahuja/Jütting (2004), S. 4.

¹⁰² Vgl.: Ranson, Michael Kent; John, K. R. (2001): Quality of hysterectomy care in rural Gujarat: the role of community-based health insurance. In: Health policy and planning, Band 16, Nr. 4, S. 395- 403, S. 395.

¹⁰³ Vgl.: Arhin-Tenkorang, Dyna (2001):Health Insurance for the Informal Sector in Africa: Design Fea- tures, Risk Protection, and Resource Mobilization. Hrsg. von Weltbank: HNP Discussion Paper, Washinghton D.C., S. 11 f.

¹⁰⁴ Vgl.: ILO (2002), S. 13 f.

¹⁰⁵ Vgl.: Ranson (2003), S. 87 f.

¹⁰⁶ Vgl.: Wagstaff/van Doorslaer (2001), S. 20 ff.

¹⁰⁷ Vgl.: Jakab et al. (2001), S. 14.

¹⁰⁸ Vgl.: Bennett, Sara (2004): The role of community-based health insurance within the health care fi- nancing system: a framework for analysis. In: Health Policy and Planning, Nr. 19 (3), S. 147-158, S. 150.

¹⁰⁹ Vgl.: Gumber (2001), S. 12.¹¹⁰ Vgl.: Ranson (2003), S. 84 ff.

¹¹¹ Vgl.: Carrin/Waelkens/Criel (2005), S. 801.

¹¹² Vgl.: Jütting, Johannes (2003): Do Community-based Health Insurance Schemes Improve Poor Peo- ple’s Access to Health Care? Evidence From Rural Senegal. In: World Development, Band 32, Nr. 2, S. 273-288, S. 282.

¹¹³ Vgl.: Preker, Alexander S. et al. (2002): Effectiveness of community health financing in meeting the cost of illness. In: Bulletin of the WHO, 80 (2), S. 143-150, S. 147.

¹¹⁴ Die Einflussfaktoren werden z.B. analysiert von Gumber (2001); Jakab et al. (2001); Jütting (2003).

¹¹⁵ Vgl.: Carrrin, Guy et al. (2001): The Impact of the Degree of Risk-Sharing in Health Financing on Health System Attainment. Hrsg. von: Weltbank: HNP Discussion Paper, Washington D.C., S. 27.

¹¹⁶ Vgl.: UNDP (2003), S. 77; siehe zudem: UNDP (2005): Human Development Report 2005. Interna- tional Cooperation at a crossroads: Aid, trade and security in an unequal world. New York, S. 228. Unter einem USD am Tagen leben 34,7 % und unter der nationalen Armutsgrenze 36,1 % der indischen Bevölkerung.

¹¹⁷ Vgl.: UNDP (2003), S. 43.

¹¹⁸ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 3.

¹¹⁹ Vgl.: Krause, Patrick (2000): Non-profit Insurance Schemes for the Unorganised Sector in India. Hrsg. von: GTZ, Social Policy „State and Economic Reform, Civil Society“ Working Papers Nr. 21 e, Section ”Economic and Social Policy“, Eschborn, S. 2.

¹²⁰ Vgl.: Ahuja (2005), S. 3.

¹²¹ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 286.

¹²² Vgl.: Ministry of Health and Family Welfare (2005): Report of the National Commission on Macro- economics and Health. Equitable Development - Healthy Future, Neu Delhi, S. 23, URL: http://mohfw.nic.in/Report%20on%20NCMH/Report%20of%20the%20National%20Commissi on.pdf [Stand 10.04.2006].

¹²³ Vgl.: Peters et al (2002), S. 288.

¹²⁴ Vgl.: Kawabata/Xu/Carrin, S. 612 in Anlehnung an die Weltbank.

¹²⁵ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 290 f.

¹²⁶ Vgl.: Narayan (2004), S. 23 sowie Peters et al. (2002), S. 288.

¹²⁷ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 290 f.

¹²⁸ Vgl.: Ebd. (2002), S. 5.

¹²⁹ Vgl.: Ministry of Health and Family Welfare (2005), S. 6.

¹³⁰ Vgl.: Ellis, Randall P.; Alam, Moneer; Gupta, Indrani (2000): Health Insurance in India, Prognosis and Prospectus. In: Economic and Political Weekly, Band 34, Nr. 5, S. 207-217, S. 212 f.

¹³¹ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 292 f.

¹³² Vgl.: Ebd. (2002), S. 287.

¹³³ Vgl.: Ebd. (2002), S. 298 f.

¹³⁴ Vgl.: Ahuja (2005), S. 3.

¹³⁵ Vgl.: Ellis/Alam/Gupta (2000), S. 207 f.

¹³⁶ Vgl.: WHO (2004), S. 81.

¹³⁷ Vgl.: Carrrin et al. (2001), S. 22.

¹³⁸ Vgl.: WHO (2004), S. 19.

¹³⁹ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 4 f.

¹⁴⁰ Vgl.: Ranson (2003), S. 79.

¹⁴¹ Vgl.: Bhat, Ramesh; Babu, Sumesh K. (2003): Health Insurance and Third Party Administrators: Is- sues and Challenges. Indian Institute of Management, First draft for comments, Ahmedabad, S. 5 f., URL: http://www.iimahd.ernet.in/publications/data/2003-05-02RameshBhat.pdf. [Stand 19.01.2006].

¹⁴² Indien liegt damit in der Gruppe der unteren 20 Länder. Vgl.: Narayan (2004), S. 12.

¹⁴³ Vgl.: WHO (2005): The World Health Report 2005 - Make every mother a child count. Genf, S. 194.

¹⁴⁴ Vgl.: Gumber (2002), S. 4.

¹⁴⁵ Vgl.: Rao, Sujatha (2002): Financial Risk Protection in Kottayam District of Kerala: Is it Feasible? Research Paper, Harvard University, S. 7, URL: http://www.hsph.harvard.edu/takemi/RP207.pdf [01.02.2006].

¹⁴⁶ Vgl.: Ranson (2003), S. 79.

¹⁴⁷ Vgl.: WHO (2004), S. 80.

¹⁴⁸ Vgl.: Ebd. (2004), S. 40.

¹⁴⁹ Vgl.: Carrin et al. (2001), S. 32.

¹⁵⁰ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 250 f.

¹⁵¹ Vgl.: Ranson (2003), S. 79.

¹⁵² Das Employee’s State Insurance Scheme (ESIS) ist ein durch Arbeitnehmer, Arbeitgeber und Steuermittel finanziertes System der sozialen Krankenversicherung für Mitarbeiter bestimmter Branchen. Das Central Government Health Scheme (CGHS) ist eine Versorgungskasse für Regierungsangestellte. Vgl.: Gumber (2002), S. 5 ff.; Gupta/Trivedi (2005), S. 4.

¹⁵³ Die vier größten staatlichen Krankenversicherungen sind United India Insurance Company (UIIC), National Insurance Company (NIC), Oriental Insaurance Company (OIC), New India Assurance Company Limited (NIACL). Seit dem Jahr 2000 sind diese Organisationen unabhängig von der ehe- mals größten staatlichen Krankenversicherung General Insurance Corporation (GIC), welche seitdem als einzige indische Rückversicherungsgesellschaft fungiert. Vgl.: Gupta/Trivedi (2005), S. 5 f.

¹⁵⁴ Vgl.: Bhat/Babu (2003), S. 10; Gupta/Trivedi (2005), S. 27.

¹⁵⁵ Vgl.: Narayan (2004), S. 12.

¹⁵⁶ Vgl.: Gupta/Trivedi (2005), S. 6 ff. ¹⁵⁷ Vgl.: Gumber (2002), S. 8 ff.

¹⁵⁸ Vgl.: Gupta, Indrani; Trivedi, Mayur (2004): Social Health Insurance Redefined: Health for All through Coverage for All. Institute of Economic Growth, Delhi, S. 22 f.; WHO (2004), S. 18 ff.

¹⁵⁹ Vgl.: Peters et al. (2002), S. 247.

¹⁶⁰ Vgl.: Matin, Imran; Hulme, David; Rutherford, Stuart (1999): Financial Services for the Poor and Poorest: Deepening Understanding to Improve Provision. Finance and Development Research Pro- gramme Working Paper Series, Nr. 9, Manchester, S. 17, URL: http://www.microinsurancecentre.org/resources/Documents/fdwp9.pdf [Stand 01.03.2006].¹⁶¹ Vgl.: Ahuja (2005), S. 34.

¹⁶² Vgl.: WHO (2004), S. 42.

¹⁶³ Vgl.: UNDP (2005), S. 234.

¹⁶⁴ Vgl.: Ahuja (2005), S. 2.

¹⁶⁵ Vgl.: Roth, James; Churchill, Graig F.; Ramm and Namerta, Gabriele (2005): Microinsurance and Microfinance Institutions Evidence from India. CGAP Working Group on Microinsurance Good and Bad Practices Case Study Nr. 15, S. 7 f., URL: http://www.microfinancegateway.org/files/- 28334_file_MI_and_MFIs_in_India_Good_and_Bad_Case_Study_No_15.pdf [Stand 15.02.2006].

¹⁶⁶ Vgl.: IRDA (2004), S. 1 f.

¹⁶⁷ Vgl.: WHO (2004). S. 42 ff.

¹⁶⁸ Vgl.: Ebd. (2004), S. 19.

¹⁶⁹ Vgl.: Brown, Warren; Churchill, Graig F. (2000): Insurance Provision in Low-Income Communities Part II: Initial Lessons from Micro-Insurance Experiments for the Poor. MBP Project, Bethesda, USA, S. 18.

¹⁷⁰ Vgl.: Arhin-Tenkorang (2001), S. 13.

¹⁷¹ Vgl.: WHO (2004), S. 19.

¹⁷² Vgl.: Ranson (2003), S. 86.

¹⁷³ Vgl.: Devadasan, Narayan et al. (2004): Community Health Insurance in India. An Overview. In: Economic and Political Weekly, 10. Juli 2004, S. 3179-3183, S. 3182.

¹⁷⁴ Vgl.: Ranson (2003), S. 86; WHO (2004), S. 20; Gupta/Trivedi (2005), S. 28; Ministry of Health and Family Welfare Government of India (2005), S. 184.