Die Managed-Care-Versorgung hat sich in den USA seit einigen Jahren als die Gesundheitsversorgungsform durchgesetzt. Wirtschaftlichkeitsreserven in Höhe von 10-35% gegenüber der GKV-Regelversorgung sind hier keine Seltenheit .
Diese Arbeit befasst sich mit der Kalkulation der Budgets für Gesundheitsleistungen im Managed-Care-Modell (MCM), im speziellen mit der Kalkulation von Kopfbudgets und individuellen Budgets.
Um einen Einblick in die Thematik und die Prinzipien bei der Kalkulation zu bekommen, werden zunächst die Grundlagen und Ziele einer Kalkulation von Kopfbudgets und kombinierten Budgets erläutert. Im Anschluss werden beide Budgets kalkuliert, ihre Besonderheiten hervorgehoben und die beiden Kalkulationsarten einander gegenübergestellt. Abschließend wird eine Schlussbetrachtung gegeben, die die Kalkulationsergebnisse zusammenfasst und kurz die Kalkulation in der Praxis andeutet.
Inhaltsverzeichnis
KALKULATION VON KOPFBUDGETS UND KOMBINIERTEN BUDGETS
1. Einleitung
2. Grundlagen
2.1 Begriffsdifferentiation Kopfbudgets/Kopfpauschale
2.2 Honorierungsform „Kopfbudgets und kombinierte Budgets“
2.3 Anreize und Substitutionsmöglichkeiten
2.4 Bewältigung des versicherungstechnischen Risikos
2.5 Das versicherungstechnische Äquivalenzprinzip
3. Kalkulation
3.1 Kalkulation des kombinierten Bruttobudgets
3.1.1 Das kollektive Netto-Risikobudget
3.1.3 Der kollektive Managementzuschlag
3.1.4 Das kombinierte Bruttobudget
3.1.5 Cream-Skimming
3.2 Kalkulation des Brutto-Kopfbudgets
3.2.1 Das individuelle Netto-Risikobudget
3.2.2 Der individuelle Risikozuschlag
3.2.3 Der individuelle Managementkostenzuschlag
3.2.4 Das individuelle Brutto-Kopfbudget
4. Schlussbetrachtung
Zielsetzung & Themen
Diese Arbeit analysiert die mathematischen und versicherungstechnischen Grundlagen der Budgetkalkulation im Managed-Care-Modell (MCM), um effektive und effiziente Vergütungsformen für Gesundheitsleistungen zu entwickeln und abzusichern.
- Grundlagen der Honorierungsformen: Kopfbudgets vs. Kopfpauschalen
- Kalkulation des kombinierten Bruttobudgets auf Kollektivebene
- Methodik der individuellen Risikobewertung und Budgetierung
- Strategien zur Bewältigung des versicherungstechnischen Risikos
- Prävention von Fehlsteuerungen wie dem sogenannten „Cream-Skimming“
Auszug aus dem Buch
3.1.5 Cream-Skimming
Als Cream-Skimming (wörtlich „die Sahne abschöpfen“) wird der Effekt bezeichnet, dass gute Risiken (bzw. Mitglieder), deren Erwartungswert der Ausgaben für Gesundheitsleistungen niedriger ist als das mit Hilfe des kollektiven Bruttobudgets kalkulierte Kopfbudget, in einem Managed-Care-Modell ein „Gewinnbringer“ sind. Schlechte Risiken hingegen können als „Verlustbringer“ bezeichnet werden, denn ihr Erwartungswert der Ausgaben für Gesundheitsleistungen liegt über dem so kalkulierten Kopfbudget. Ein Managed-Care-Modell wird also versuchen gute Risiken im Bestand zu halten und zusätzliche gute Risiken in den Bestand zu locken, schlechte Risiken hingegen aus dem Bestand zu eliminieren. Damit wäre eine Gleichbehandlung der Versicherten nicht mehr gegeben, wenn man die Möglichkeiten bedenkt, wie ein Managed-Care-Modell gegen schlechte Risiken vorgehen könnte, z.B. durch extrem lange Wartezeiten und Benachteiligung.
Um dies „zu verhindern muss die Krankenkasse das individuelle Äquivalenzprinzip in der Kalkulation von Kopfbudgets berücksichtigen.“
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Diese Einleitung stellt die Bedeutung von Managed-Care-Versorgungsformen dar und skizziert das Ziel der Arbeit, die Kalkulation von Kopf- und kombinierten Budgets zu erläutern.
2. Grundlagen: Hier werden zentrale Begriffe definiert, die ökonomischen Anreize im Managed-Care-System erörtert und die Bedeutung des versicherungstechnischen Äquivalenzprinzips für die Kalkulation herausgearbeitet.
3. Kalkulation: Dieses Kapitel liefert eine detaillierte mathematische Herleitung sowohl für die Berechnung des kombinierten Bruttobudgets als auch für die feingliedrige Bestimmung individueller Brutto-Kopfbudgets.
4. Schlussbetrachtung: Die Schlussbetrachtung fasst die Ergebnisse zusammen und bewertet die Vor- und Nachteile der verschiedenen Kalkulationsansätze im Hinblick auf die Vermeidung von Fehlanreizen wie Cream-Skimming.
Schlüsselwörter
Managed-Care, Kopfbudget, Kopfpauschale, Budgetkalkulation, Versicherungsrisiko, Äquivalenzprinzip, Gesundheitsleistungen, Cream-Skimming, Risikozuschlag, Managementkostenzuschlag, Morbiditätsrisiko, GKV, Effizienz, Versorgungssteuerung, Honorierungsform
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in der Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit den ökonomischen und mathematischen Grundlagen zur Kalkulation von Budgets in Managed-Care-Versorgungsmodellen, um die Versorgung von Versicherten in der GKV effizienter zu gestalten.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Im Zentrum stehen die Unterscheidung von Kopfbudgets und Kopfpauschalen, die Kalkulation auf kollektiver und individueller Ebene sowie die Bewältigung des damit verbundenen versicherungstechnischen Risikos.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das Ziel ist es, Prinzipien und Berechnungsformeln für Kopfbudgets aufzuzeigen, die eine effiziente medizinische Versorgung gewährleisten und gleichzeitig die Wirtschaftspläne der Versicherten sichern.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Es werden versicherungstechnische Methoden, insbesondere stochastische Berechnungen wie die Normalverteilung zur Ermittlung des Brutto-Risikobudgets und das Äquivalenzprinzip, angewendet.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die methodische Herleitung des kombinierten Bruttobudgets auf Basis des kollektiven Risikos und die anschließende individualisierte Kalkulation des Kopfbudgets pro Versicherten.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Wichtige Begriffe sind Managed-Care, Budgetkalkulation, Äquivalenzprinzip, versicherungstechnisches Risiko, Cream-Skimming und Brutto-Kopfbudget.
Was genau ist ein kombiniertes Budget?
Ein kombiniertes Budget ist die Summe der individuellen Kopfbudgets für einen gesamten Bestand, das unter kalkulatorischen Gesichtspunkten die finanzielle Verantwortung eines Managed-Care-Modells für ein Leistungsbündel definiert.
Warum ist die Unterscheidung von Kopfbudgets und Kopfpauschalen wichtig?
Die Begriffe werden in der Literatur unterschiedlich verwendet. Kopfbudgets basieren auf einer ex ante Vergütung pro eingeschriebenen Versicherten, während Kopfpauschalen oft erst ex post pro Leistungsereignis abgerechnet werden.
Was ist das Cream-Skimming-Problem?
Es beschreibt das Risiko, dass Managed-Care-Modelle gezielt nur „gute“ Risiken (Gewinnbringer) in ihren Bestand aufnehmen und „schlechte“ Risiken (Verlustbringer) meiden oder benachteiligen, um ihren Profit zu maximieren.
Wie wird das versicherungstechnische Risiko bewältigt?
Durch die Kalkulation eines kollektiven Risikozuschlags auf Basis statistischer Verteilungen (Perzentilprinzip), welcher sicherstellt, dass das Budget mit einer hohen Wahrscheinlichkeit ausreicht, um die tatsächlichen Ausgaben zu decken.
- Quote paper
- Martin Zelazny (Author), 2007, Die Kalkulation von Kopfbudgets und kombinierten Budgets im Rahmen von Managed Care, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/144232
