Borderline in der Praxis der Sozialen Arbeit. Symptome, Erklärungsansätze, Therapiemöglichkeiten

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Einführung in das Thema Borderline und soziale Arbeit
1.1 Erklärung der Begriffe
1.2 Historischer Überblick
1.3 Kontakt zu Borderlinern in Arbeitsfeldern der SozialenArbeit

2. Diagnostik
2.1 Allgemeine Definition der Persönlichkeitsstörung
2.2 Die Klassifikation der Borderline-Störung
2.3 Erläuterung der Symptome und Verhaltensmuster
2.3.1 Denk- und Verhaltensmuster
2.3.2 Zwänge
2.3.3 Ängste und Phobien
2.3.4 Sucht
2.3.5 Mini-Psychose
2.3.6 Dissoziation
2.3.7 Selbstverletzendes Verhalten
2.3.8 Aggression
2.3.9 Depression
2.3.10 Suizidalität
2.3.11 Exkurs: Interview mit einer Betroffenen
2.4 Stempel oder Störung? Zur gesellschaftlichen Problematik
des Krankheitsbegriffes
2.5 Auswirkungen der Diagnose auf die Beziehung zwischen Betreuer
und Klient

3. Wichtige Erklärungsansätze und Modelle der Borderline-Störung
3.1 Der Beitrag neurobiologischer Faktoren zur Entwicklung einer Borderline-Störung
3.1.1 Impulsive Aggression und serotonerges System
3.1.2 Affektive Instabilität und cholinerges System
3.2 Sozialwissenschaftliche Erklärungsansätze
3.2.1 Deprivation, Misshandlung und Missbrauch
3.2.2 Die strukturelle Seite der traumatischen Gewalterfahrungen
3.2.3 Die Familienorganisation
3.3 Kernbergs psychoanalytisches Erklärungsmodell
3.3.1 Libidotheorie und psychosexuelle Entwicklung
3.3.2 Die Entstehung einer Borderline-Persönlichkeitsorganisation
3.3.3 Die Funktionen der typischen Borderline-Strukturen
3.4 Systemische Theorien
3.4.1 Erzeugung und Sinn der Symptome
3.4.2 Die Borderline-Familienstrukturen und ihre Funktion
3.5 Die biosoziale Theorie der dialektisch-behavioralen Therapie
3.5.1 Emotionale Fehlregulation
3.5.2 Invalidierende Umgebungen
3.5.3 Die Wechselwirkungen
3.6 Zusammenfassende Bewertung der verschiedenen Ansätze
3.6.1 Vergleich und persönliche Einschätzung
3.6.2 Interessante Aspekte für die Soziale Arbeit

4. Die Auswirkungen des Borderline-Syndroms auf das Umfeld der Betroffenen
4.1 Die Notwendigkeit der Angehörigenarbeit
4.2 Informationen über Betroffene und Angehörige finden, aber wie?
4.3 Die Auswirkungen der Borderline-Störung auf die Partnerschaft
4.3.1 Co-Problematik bei Partnern von Borderlinern
4.3.2 Interview mit einer Partnerin
4.4 Weglaufen gilt nicht! Die Bedeutung der Borderline-Störung für die Familienangehörigen
4.4.1 Böse Eltern oder leidende Eltern?
4.4.2 Interview mit einer Mutter
4.4.3 Von Helden und Sündenböcken- Die Kinder aus Borderline-Familien
4.5 "Borderliner spalten das Team!" Auswirkungen auf die professionelle Beziehung
4.6 Sieben Fragen an einen Mitarbeiter eines sozialpsychiatrischen Dienstes

5. Therapeutische Möglichkeiten
5.1 Die medikamentöse Therapie der Borderline-Störung
5.1.1 Antipsychotika
5.1.2 Antidepressiva
5.2 Die psychoanalytische Therapie der Borderline-Störungen
5.3 Dialektisch-behaviorale Therapie
5.4 Systemische Therapie
5.5 Zusammenfassende Bewertung der verschiedenen Ansätze
5.5.1 Vergleich und persönliche Einschätzung
5.5.2 Interessante Aspekte für die Soziale Arbeit
5.6 Anlaufstellen
5.6.1 Kliniken
5.6.2 Hilfe aus dem Internet

6. Beispiele aus der Praxis
6.1 Gespräche mit Frau W.
6.2 Gespräche mit Frau S.
6.3 Mein Erleben der Kontakte

7. Schlusswort

8. Literaturliste

Weiterführende Literatur

Zum Verständnis des Borderline-Syndroms für die Praxis der Sozialen Arbeit

Einleitung

Begründung, Absicht und Ziel der Diplomarbeit

Die Idee zum Thema meiner Diplomarbeit ergab sich aus den Erfahrungen, die ich im Praxissemester an einer Suchtberatungsstelle sammelte. Dort traf ich zum ersten Mal und völlig unvorbereitet auf einen Klienten mit borderline-typischem Verhalten.

Von Anfang an waren die Beratungsgespräche sehr interessant und spannend. Bald wurde mir jedoch klar, dass ich es hier nicht mit einem Durchschnitts- Klienten zu tun hatte. Wenn er zu den Gesprächen kam, fand entweder eine intensive und von Traurigkeit geprägte Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten seiner Lebensumstände statt- oder er erzählte mir drei Tage später, er sei frisch verliebt und rundum glücklich. Zu diesen extremen Stimmungsschwankungen kam hinzu, dass er problemlos aufhören konnte, Alkohol zu trinken. Dies wurde mir klar, als ich für einen Sozialbericht seine bisherige Lebensgeschichte erfasste, die er mir sehr offen und schonungslos erzählte. Er ersetzte in der Vergangenheit häufiger umgehend den hohen Alkoholkonsum durch eine Essstörung, während der er sich innerhalb eines Jahres auf die Hälfte seines ursprünglichen Körpergewichts herunterhungern konnte. Die Essstörung aufzugeben war ihm wiederum ein Leichtes, und er begann, täglich 14 Stunden vor seiner Play-Station zu verbringen. Innerhalb der letzten 15 Jahre seines Lebens wechselten sich die verschiedenen Suchterkrankungen genauso schnell wie die unterschiedlichen Stimmungen ab. Auch lebte er einige Zeit auf der Straße und geriet durch kleinere Diebstähle immer wieder mit dem Gesetz in Konflikt.

So abwechslungsreich und faszinierend die Gespräche in den drei Monaten der Betreuung auch waren, wurden sie mir doch zu einer Belastung. Meine Anleiterin gab mir nach einer Beschreibung der Situation den Rat, im DSM-IV, einer Klassifikationshilfe für alle anerkannten psychischen Krankheiten, nachzusehen und ein Buch über das Borderline-Syndrom zu lesen. Ab diesem Zeitpunkt veränderte sich mein Verständnis für den Klienten und ich begann zu begreifen, dass es sich bei ihm nicht nur um einem Menschen mit verschiedenen Süchten handelte, sondern dass viel mehr hinter all dem stand. Das nächste Gespräch war wieder sehr intensiv und ich hatte das Gefühl, endlich sei der „Durchbruch“ gelungen. Einen Tag nach dem Gespräch zündete der Klient daheim seine Matratze an und schlug die Fensterscheiben in seiner Wohnung ein. Dabei verletzte er sich die Hand sehr stark. Beim nächsten Gespräch fehlte er, ohne abzusagen. Allerdings kam er eine Woche später unangemeldet in die Beratungsstelle und wollte unbedingt mit mir reden, wobei er mir stolz erzählte, der Arzt habe ihn krankgeschrieben, weil er Suizidabsichten habe.

Zu dem Zeitpunkt stand eine Entwöhnungsbehandlung an, die das Arbeitsamt auf Grund der Alkoholproblematik verlangte, und ich machte ihm den Vorschlag, sich dazu in eine Fachklinik zu begeben, in der er auch an seinen psychischen Schwierigkeiten arbeiten könnte. Davon wollte er nichts wissen, klammerte er sich doch an sein "Anderssein", wie er es bezeichnete, weil es das einzige war, das ihm das Gefühl schenkte, etwas Besonderes zu sein.

Statt eines Durchbruchs folgte also ein Bruch. Er kam nicht mehr zu den Gesprächen und rutschte kurzzeitig wieder in die Alkoholabhängigkeit ab, wie ich von seiner Bewährungshelferin erfuhr. Trotz des Kontaktabbruchs wagte er schließlich den Schritt, sich zu einer Entwöhnungsbehandlung in eine Fachklinik der Suchthilfe zu begeben, die auch Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aufnimmt. Leider brach er die Therapie nach fünf Tagen ab.

Inzwischen weiß ich, wie wichtig es ist, Borderline- Klienten Zeit zu geben, denn eine sinnvolle Intervention kann völlig schiefgehen, wenn sie nur zwei Wochen zu früh gemacht wird. So schwierig und kompliziert sich die Arbeit mit Menschen gestaltet, die Borderline- Züge haben, so interessant und faszinierend ist sie in meinen Augen auch. Sie ist immer wieder spannend und stellt die große Herausforderung dar, angemessen auf borderline- typisches Verhalten zu reagieren, ohne die Klienten dabei zu verletzen. Diese Herausforderung war es auch, die ich suchte, als ich beschloss, meine Diplomarbeit zu diesem Thema zu schreiben.

Als ich begann, meinen Kommilitoninnen von meinen Diplomarbeit- Plänen zu erzählen, erntete ich betretenes Schweigen. Dieses Schweigen resultierte einerseits aus Unkenntnis, denn viele wussten gar nicht, was das Borderline- Syndrom ist. Andererseits war es einigen doch ein Begriff. Sie hatten zumeist in der Praxis erfahren, dass man sich am besten vor Menschen mit dieser Diagnose fern hält, da die Unberechenbarkeit und die heftigen Reaktionen der Borderliner oft Unverständnis, Ärger und Hilflosigkeit beim Fachpersonal auslösten.

Meine eigene Erfahrung machte mir bewusst, welch eine Überforderung es sein kann, wenn man in der Sozialen Arbeit überraschend mit Borderlinern konfrontiert wird. Deshalb sollte man sich als Sozialpädagoge von vornherein darüber im Klaren sein, dass in manchen Arbeitsfeldern des Sozialwesens die Wahrscheinlichkeit erhöht ist, mit Borderlinern in Kontakt zu kommen. Dazu zählen vor allem der Sozialpsychiatrische Dienst, die Suchthilfe, der Krankenhaussozialdienst, die Straffälligenhilfe und nicht zu vergessen die Wohngruppen für verhaltensauffällige Jugendliche und junge Erwachsene. Hinzufügen möchte ich noch, dass in der Ehe-, Familien- und Lebensberatung und in Frauenhäusern häufig Angehörige von Borderlinern Hilfe suchen, wobei die psychische Krankheit nur selten erkannt wird und die Schwierigkeiten als "normale" Partner- oder Familienproblematik eingestuft werden.

Deshalb ist es meine Absicht, mit meiner Diplomarbeit die Häufigkeit der Borderline- Klienten in den typischen sozialpädagogischen Arbeitsfeldern deutlich zu machen und gleichzeitig eine Einstiegshilfe für diejenigen zu schaffen, die in der Praxis mit den Betroffenen und ihren Angehörigen arbeiten werden und sich darauf vorbereiten möchten. Aber auch für SozialarbeiterInnen, SozialpädagogInnen und StudentInnen, die schon mit dem Thema zu tun haben und sich einen Überblick verschaffen wollen, soll meine Diplomarbeit zum tieferen Einblick von der theoretischen Seite her nützlich sein.

Gliederung

Mir ist bewusst, dass es sich bei Menschen mit einer Borderline- Störung vorwiegend um Frauen handelt. Aus Gründen des Umfangs und der Umständlichkeit erscheint es mir dennoch sinnvoller, stets den männlichen Terminus zu verwenden, auch wenn ich mich damit immer auf beide Geschlechter beziehe.

Die Erklärung der Begriffe sowie einen historischen Überblick über die Entwicklung des Begriffs habe ich an den Anfang meiner Diplomarbeit gestellt, um in Kurzform einen Einstieg zu schaffen. Des Weiteren werde ich typische Arbeitsfelder skizzieren, in denen Sozialarbeiter mit Borderlinern in Kontakt kommen können.

In Punkt 2 gehe ich erst allgemein auf Persönlichkeitsstörungen und schließlich auf die Diagnosekriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung nach dem DSM IV ein. An dieser Stelle erläutere ich die typischen Symptome, weil sie meist das erste sind, was ins Auge fällt, wenn man mit Klienten arbeitet, die von der Borderline- Störung betroffen sind. Dabei lasse ich Anna-Lena (* Name geändert) zu Wort kommen, die erst vor kurzem mit der Diagnose "Borderline" konfrontiert wurde und bis dahin nur die Diagnose "Bulimie" erhalten hatte.

Viele Sozialarbeiter erleben die Kenntnis einer Diagnostik als ein Abstempeln des Klienten. Anschließend werde ich mich deshalb der Frage der Auswirkung einer Diagnosestellung sowohl auf gesellschaftlicher Ebene als auch auf der Ebene der Beziehung zwischen Betreuer und Klient widmen. Ich denke, dass gerade diejenigen, die täglich mit Menschen arbeiten und sich immer wieder mit ihnen auseinandersetzen müssen, einer Diskussion um solch unangenehme Themen nicht aus dem Weg gehen sollten.

Da es für mich eine große Verbesserung für mein Verständnis gegenüber den Klienten bedeutete, die unterschiedlichen Erklärungsansätze von Borderline-Störungen zu kennen, fasse ich in Punkt 3 einige davon zusammen.

Punkt 4 versucht einen Überblick über das Umfeld der Betroffenen zu geben, was nicht einfach ist, da es zur "Borderline- Angehörigenarbeit" kaum Literatur gibt. Außerdem besteht im Raum Stuttgart nach meiner Kenntnis keine Selbsthilfegruppe zu diesem Thema, weshalb ich bei meiner Recherche vollständig auf das Internet angewiesen war. Hilfreich waren allerdings auch Ansätze aus anderen Bereichen der Angehörigenarbeit, z.B. aus dem inzwischen gut beleuchteten Thema "Kinder von Suchtkranken".

Zum Umfeld zähle ich überdies auch den Therapeuten oder Betreuer des Betroffenen; deshalb stelle ich ein Interview mit dem Mitarbeiter eines Sozialpsychiatrischen Dienstes vor, um einen Einblick in den Arbeitsalltag mit psychisch Kranken zu geben.

Daraus ergibt sich eine Verbindung zu Punkt 5, den unterschiedlichen Therapieansätzen. Natürlich kann ich die Prozesse der verschiedenen Therapien nicht vollständig in meiner Arbeit darstellen, aber ich möchte einzelne Methoden kurz anführen, damit an den Klienten Informationen über mögliche stationäre Klinikaufenthalte weitergegeben werden können. Eine Sammlung der Klinikadressen mit speziellen Konzepten für die Therapie von Borderline-Störungen sowie eine Zusammenfassung von Hilfsangeboten via Internet sind Punkt 5 beigefügt.

Meinen Praxisteil erläutere ich unter Punkt 6. Dieser Punkt umfasst die Beschreibung der Betreuung von zwei Klientinnen, die deutliche Borderline-Züge aufwiesen und mit denen ich jeweils ein halbes Jahr gearbeitet habe. Mit diesen persönlichen Erfahrungen, die ich in der Arbeit mit Borderlinern gemacht habe, werde ich meine Diplomarbeit abschließen.

1. Einführung in das Thema "Borderline und Soziale Arbeit"

1.1 Erklärung der Begriffe

Um Missverständnisse von Anfang an auszuräumen, möchte ich die Begriffe erklären, die ich im Zusammenhang mit Borderline verwende.

Borderline-Syndrom ist der Oberbegriff für alle Arten von Borderline-Störungen. Dieser Begriff macht keine Angabe darüber, wie tiefgreifend eine solche Störung ist. Er bezeichnet jedoch das Zusammentreffen der Symptome, die bei dem Betroffenen auftreten.^[1]

Borderline-Zustände können als kurzfristige Dekompensationen von Klienten betrachtet werden, die prinzipiell gut strukturiert sind, aber in bestimmten Situationen einen "Trigger" (=Auslöser) erleben, durch den eine besondere Nähe zu einem innerpsychischen traumatischen Bereich hergestellt wird.^[2]

Borderline-typisches Verhalten bezeichnet ein Verhalten, das Symptome der Borderline- Störung aufweist. Durch das Wort Verhalten wird die Annahme nahegelegt, dass es sich nicht um eine Störung handelt, sondern um vom Individuum beeinflussbares Agieren.

Eine Borderline- Persönlichkeitsstörung, abgekürzt BPS, wird durch die Erfüllung von mindestens 5 der 9 speziellen Kriterien des "Diagnostischen und Statistischen Manuals IV" festgestellt, auf das ich in Punkt 2.2 eingehen werde. Es muss sich dabei um ein immer wiederkehrendes, zeitlich nicht begrenztes Muster im Verhalten der Persönlichkeit handeln.

Auch der Ausdruck Borderline-Persönlichkeitsorganisation, wie er von Kernberg verwendet wird, zielt auf diese bleibenden Strukturmerkmale der Ich- Organisation ab.^[3] Allerdings ist das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsorganisation weitreichender gefasst als das Konzept der Borderline-Persönlichkeitsstörung und so kommt es, dass nur 10-25% der Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsorganisationen die Diagnose einer Borderline- Persönlichkeitsstörung bekommen.^[4]

In meiner Arbeit werde ich vor allem die Begriffe Borderline-Syndrom und synonym dazu Borderline-Störung verwenden, weil ich damit alle Facetten der oben genannten Begriffe einschließe. Gehe ich auf einen speziellen Aspekt der unterschiedlichen Begriffe ein, werde ich dies explizit erwähnen.

Den Begriff Borderliner, mit dem viele der Betroffenen sich selbst bezeichnen, benutze ich der Einfachheit halber, um Personen mit einem Borderline-Syndrom zu benennen. Ebenso verwende ich die Begriffe Borderline-Klient oder Borderline-Patient allgemein für Menschen mit einer Borderline-Störung.

1.2 Historischer Überblick

1884 wurde^[5] der Begriff "borderland" erstmals von Hughes im Zusammenhang mit psychischen Störungen verwendet. Erst 9 Jahre danach führte Kraeplin die Bezeichnungen "Dementia praecox", "Katatonie" und "Dementia paranoides"(heute: Schizophrenie) ein; man sieht also, dass Borderline kein Modebegriff ist, sondern schon vor über 100 Jahren erstmals benutzt wurde. Die "Studien über Hysterie", die 1893 von Breuer und Freud veröffentlicht wurden, enthalten einige Fälle, die man heute als Borderline-Störung einstufen würde. Anna O., die erste von Breuer psychoanalytisch behandelte Patientin, würde beispielsweise unter diese Gruppe fallen.

1906 meinte Wenicke, dass "Grenzfälle" zwischen Angstneurosen und Angstpsychosen existieren. Moore stellte 1921 ebenfalls "borderline cases" (deutsch: Grenzfälle) fest, für die keine hinreichende diagnostische Bezeichnung bestünde. Die Borderline- Störung erhielt ihren Namen also nicht deshalb, weil es sich bei den Klienten um Menschen handelt, die extrem bis an ihre Grenzen gehen, sondern weil es lange Zeit keinen einheitlichen Begriff für diese Art der psychischen Störung gab und eine Benennung des Syndroms nur dadurch erfolgen konnte, dass man es genau in den "Grenz"- Bereich zwischen Neurosen und Psychosen einsortierte.

Schmideberg stufte 1947 die Mehrzahl ihrer Patienten als weder neurotisch noch psychotisch ein, sondern ging davon aus, dass diese als Psychopathen (so lautete die damalige Bezeichnung für Menschen mit einer Persönlichkeitsstörung) oder auch als Borderline- Fälle zu beurteilen seien.

Die Erschließung der menschlichen Seele wurde in diesem Jahrhundert stetig vorangetrieben, und so begann Otto Kernberg 1967 mit Veröffentlichungen über Borderline- Störungen. 1975 gab er schließlich das Standardwerk "Borderline- Störungen und pathologischer Narzissmus" in den USA heraus, das ein noch heute genutztes Konzept der Borderline- Störungen beinhaltet. Otto Kernberg gilt seitdem als der Vater des Borderline- Konzeptes, der in so gut wie aller Literatur über Borderline- Störungen erwähnt wird. Sein Werk wurde in viele Sprachen übersetzt und einige Male von ihm überarbeitet. Auch heute noch setzt sich Otto Kernberg mit dem Thema auseinander, sowohl in der Zeitschrift "Persönlichkeitsstörungen- Theorie und Therapie", die er mit anderen Fachleuten zusammen herausgibt, als auch im "Handbuch der Borderline-Störungen", das im Jahr 2000 im Schattauer Verlag erschien.

An dieser Stelle möchte ich noch einmal einen Schritt zurückgehen und die Nachwirkungen der Veröffentlichung von "Borderline- Störungen und pathologischer Narzissmus" für die Praxis betrachten. Man hatte damit zwar eine genaue Beschreibung und umfassende Erklärung gewonnen, benötigte jedoch ein "Messinstrument", um eine handfeste Diagnose erstellen zu können. Im Jahr 1978 wurde deshalb von Gunderson und Kolb ein halbstrukturiertes "Diagnostisches Interview für das Borderline- Syndrom" veröffentlicht, welches von der Wissenschaft als Standardverfahren zur Erkennung und Einstufung des Borderline- Syndroms anerkannt wird.

1.3 Kontakt zu Borderlinern in Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit

Rund ein Drittel der deutschen Bevölkerung muss mindestens einmal im Leben wegen einer psychischen Erkrankung stationär behandelt werden. Solche Leiden sind inzwischen der häufigste Grund für Frühpensionierungen bei Frauen und stehen insgesamt an sechster Stelle der Ursachen für Arbeitsunfähigkeit, wie die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) auf einem Kongress in Augsburg berichtete. 13,5% der Krankenhaustage und 10 % der Kosten für stationäre Behandlungen seien auf psychische Leiden zurückzuführen.^[6] Man kann also nicht davon ausgehen, dass psychische Krankheiten Einzelfälle sind.

Experten schätzen den Anteil von Menschen, die einmal in ihrem Leben eine Borderline-Störung entwickeln, auf 0,8 bis 1,8 % der Gesamtbevölkerung. In stationärer Behandlung finden sich mehr Borderliner als Schizophrene. Widinger und Weissman gehen diesbezüglich davon aus, dass 15% aller psychiatrisch stationär behandelten Patienten an einer Borderline- Störung leiden. Demnach stellt das Borderline- Syndrom eine der häufigsten stationär behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen dar.^[7]

Zu den Kosten gibt es keine bundeseinheitliche Statistik. Erhebungen einiger Kliniken existieren jedoch: So gehen beispielsweise Jerschke et al. davon aus, dass die Borderline-Patienten der Freiburger Universitätsklinik in den letzten zwei Jahren vor der Aufnahme etwa 24 000 DM, also heute etwa 12 000 Euro Kosten pro Patient und Jahr verursachten.^[8]

Der hohe Anteil der Borderline- Störungen unter der Bevölkerung und die immensen Behandlungskosten für psychische Krankheiten verdeutlichen den Interventionsbedarf. Wenn man davon ausgeht, dass Sozialpädagogen immer da eingesetzt werden, wo es gerade brennt, liegt die Schlussfolgerung nahe, dass die Arbeitsbereiche mit Borderlinern für Sozialpädagogen sehr umfangreich sind.

Ein Wandel des therapeutischen Denkens trägt ebenfalls seinen Teil dazu bei, dass diese Arbeitsbereiche noch weiter ausgedehnt werden: Der Fokus der Erklärungsansätze für das Borderline- Syndrom lag lange Zeit auf dem betroffenen Individuum. Erst nach und nach wurde auch das System, in dem das Individuum sich bewegt, in die Überlegungen mit einbezogen. Dadurch gewann die Soziale Arbeit in diesem Themenfeld an Bedeutung.

In den folgenden sechs Bereichen ist meiner Meinung nach die Wahrscheinlichkeit hoch, mit Borderlinern zu arbeiten.

1. Krankenhaussozialarbeit

Die Krankenhaussozialarbeit befindet sich in einer Wachstumsphase, und es wurde schon seit Längerem erkannt, dass vor allem im Bereich der Psychiatrie immer mehr sozialpädagogische Fachkräfte gebraucht werden. Sie sollen vor allem eine Unterstützung bei der Neuorientierung im Alltag nach dem Klinikaufenthalt bieten, um den Drehtür-Effekt (d.h. die Klienten werden entlassen und kurz danach wieder eingewiesen) zu reduzieren. Zwar liegen viele verwaltungsorientierte Aufgaben, wie z.B. die Klärung der Krankenversicherungsfragen und die Vermittlung in Nachsorgemaßnahmen, in den Händen von Sozialpädagogen, doch genauso wichtig ist der direkte Kontakt zu ihren Klienten.

2. Sozialpsychiatrische Dienste

Sozialpsychiatrische Dienste arbeiten Hand in Hand mit den Krankenhaussozialarbeitern der Psychiatrien und Fachkliniken, denn ihre Aufgabe ist es, chronisch psychisch Kranken eine weitgehend selbstständige Lebensführung zu ermöglichen. Dazu gehört auch, Krankheitrückfällen und weiteren Krankenhausaufenthalten vorzubeugen. Neben Menschen mit Psychosen und affektiven Störungen gehören auch Menschen mit Persönlichkeitsstörungen wie der Borderline-Störung zum typischen Klientel.

3. Suchtkrankenhilfe

Wie ich in Punkt 2.3.4 genauer ausführen werde, sind Suchterkrankungen unter Borderlinern weit verbreitet. Deshalb liegt es nahe, dass das Klientel der Suchtkrankenhilfe oft Borderline- Züge aufweist und eine entsprechende Therapie benötigt. Besonders bei Menschen, denen es leicht fällt, eine Sucht aufzugeben und sie dann schnellstmöglich durch eine andere Sucht ersetzen, ist diese Diagnose in Erwägung zu ziehen. Es ist dann wichtig, sich nicht nur auf die Abhängigkeit zu konzentrieren, da sie nur eines von vielen Symptomen ist. Vielmehr muss auch dem Klienten entsprechend auf die anderen psychischen Probleme eingegangen werden, wie einige Fachkliniken bereits erkannt und in ihren Konzepten umgesetzt haben.

4. Straffälligenhilfe

Die mangelnde Impulskontrolle bei Aggressionen (siehe Punkt 2.3.8), die ein Symptom des Borderline-Syndroms ist, begünstigt Kriminalität. Deshalb ist die Straffälligenhilfe ein Sozialpädagogisches Arbeitsfeld, in dem man immer wieder mit Borderlinern konfrontiert wird. Bei den Straftaten handelt es sich meist um leichtere Delikte wie Diebstahl und jugendtypische Taten wie Verstöße gegen das Betäubungsmittelgesetz, deshalb werden vor allem die Bewährungshilfe und die Jugendgerichtshilfe betroffen sein.

5. Ehe-, Familien- und Lebensberatung

In der Einleitung erwähnte ich bereits, dass die mir bekannten Angehörigen von Borderlinern in Beratungsstellen der Familien- und Lebensberatung Hilfe suchten. Ein Grund dafür sind die Streitereien und Auseinandersetzungen, die in diesen Partnerschaften entstehen, wenn keine Nähe-Distanz-Regelung gefunden werden kann, die für beide Parteien akzeptabel ist. Oft ist die Situation für beide Partner sehr belastend. Die Zahlen sprechen für sich: "Stürmische" Ehebeziehungen sind bei Borderlinern mit 50% gegenüber der Gesamtpopulation mit 29,9% signifikant häufiger.^[9]

6. Wohngruppen und betreutes Jugendwohnen

Bei einer Fortbildung über "Selbstverletzendes Verhalten junger Frauen", die am 26. und 27. September 2002 im Mädchengesundheitsladen in Stuttgart stattfand, lernte ich einige Sozialpädagoginnen kennen, die Wohngruppen für junge Erwachsene betreuten. Auffällig oft kam es dort bei den jungen Frauen zu autoaggressiven Handlungen wie Schneiden oder Verbrennen der Haut. Da die Diagnose Borderline auffällig oft im Zusammenhang mit Selbstverletzungen steht, stellt auch dieser Arbeitsbereich sehr wahrscheinlich Kontakte zu Borderlinern her. Marsha Linehan weist auf die Untersuchung von Cowdry, Pickar & Davis im Jahr 1985 hin, in der 70-75% der Borderline Patientin in der Vorgeschichte mindestens eine selbstverletzende Handlung begangen haben.^[10]

Die Sozialpädagoginnen kannten die Diagnose der jungen Frauen oft, sahen darin aber die Bestätigung, dass den Klientinnen nicht zu helfen sei, was eine sehr fatale Arbeitshaltung sowohl für die Frauen als auch für die Fachkräfte ist. Beide werden letztendlich darunter leiden, wenn sich keine Verbesserungen des Wohlergehens der Klientinnen zeigen.

In dieser Fortbildung wurde mir sehr deutlich bewusst, dass Fachkräfte selbst dann noch überfordert sein können, wenn sie die Diagnose kennen und sich selbst informieren könnten, es aber in der Annahme nicht tun, dass dies allein die Aufgabe von Psychotherapeuten sei.

Deshalb bin ich der Meinung, dass spezielle Schulungen für Sozialpädagogen in den genannten Bereichen angebracht wären. Darin sollte der Umgang mit den Symptomen zum Thema gemacht werden. Außerdem wären Ratschläge für die Zusammenarbeit des Teams der Sozialpädagogen untereinander sinnvoll, damit im Arbeitsalltag eine Unterstützung für alle Mitarbeiter geboten werden kann.

2. Diagnostik

2.1 Allgemeine Definition der Persönlichkeitsstörung

Die problematischen Verhaltensmuster von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind Extremvarianten von individuellen, unproblematischen Persönlichkeitszügen. Sie wirken sich auf alle Lebensbereiche wie z.B. Beruf, Beziehungen und persönliches Befinden aus, leider meist im negativen Sinne. Gekennzeichnet sind diese Verhaltensmuster von einer auffallenden Unflexibilität der Reaktionen des Betroffenen.

Die Zustandsbilder der Persönlichkeitsstörungen dürfen nicht auf andere psychiatrische Störungen zurückzuführen sein und nicht als Folge einer organischen Schädigung oder Erkrankung auftreten. Sie sind gekennzeichnet durch:

- Beeinträchtigungen mehrerer Bereiche wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung und Denken sowie der sozialen Interaktion
- Lange zeitliche Dauer der Verhaltensstörung
- Tiefgreifende Verwurzelung der Verhaltensweisen und situationsübergreifendes Auftreten
- Einschränkung der sozialen, schulischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
- Persönliches Leid des Betroffenen, das aber in vielen Fällen erst im Erwachsenenalter auftritt; im Jugendalter ist eine ego-synthone ("vom Ich positiv angenommene") Symptomatik nicht selten.^[11]

Die Borderline-Störung ist eine von vielen Persönlichkeitsstörungen mit jeweils unterschiedlichen Merkmalen. Es gibt zum Beispiel die abhängige, ängstliche, paranoide oder antisoziale Persönlichkeitsstörung. Die Einordnung des genauen Krankheitsbildes bei Borderline-Störungen gestaltet sich schwierig, weil mehrere psychisch auffällige Symptome bei einer Person festgestellt werden können. Die durchschnittliche Dauer vom ersten Kontakt zu einem Therapeuten oder Psychiater bis zur Diagnosestellung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung beträgt deshalb immerhin 6,5 Jahre.^[12]

2.2 Die Klassifikation der Borderline-Störung

In der deutschen Fassung des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen von 1998, das DSM IV abgekürzt wird, fasst man die folgenden diagnostischen Kriterien für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung zusammen:

"Ein tiefgreifendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie von deutlicher Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in den verschiedenen Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

(1) Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden (nicht bei suizidalem oder selbstverstümmelndem Verhalten, siehe Kriterium 5).
(2) Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Abwertung gekennzeichnet ist.
(3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren und Fressanfälle) (gilt nicht für suizidales oder selbstverstümmelndes Verhalten, siehe Kriterium 5).
(5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungshandlungen.
(6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung (z.B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Zustände gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
(7) Chronische Gefühle der Leere.
(8) Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut oder wiederholte körperliche Auseinandersetzungen);
(9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome."^[13]

Die Vielzahl der möglichen Symptome macht es oft schwer, eine Homogenität innerhalb der Gruppe der Borderline-Störungen zu erkennen. Messinstrumente wie z.B. das Diagnostische Interview für das Borderlinesyndrom (DIB) von Gunderson (1985) sind dafür das Mittel der Wahl. Hiermit können nicht nur Symptome, sondern die wesentliche Persönlichkeitsstruktur eines Klienten erschlossen werden. Nur wenn sowohl Symptome als auch die Strukturen Rückschlüsse auf eine Borderline-Störung zulassen, kann eine sichere Diagnose gestellt werden. Allerdings dürfen diese Instrumente nur von Psychologen und nicht von Sozialarbeitern verwendet werden. In Anbetracht der weiteren Tatsache, dass ihre Vorstellung den Rahmen meiner Diplomarbeit sprengen würde, habe ich beschlossen, darauf nicht explizit einzugehen.

Alle psychologischen Tests müssen bei potentiellen Borderlinern nicht nur einmal, sondern mehrmals durchgeführt werden. Dazwischen sollte ein zeitlicher Abstand von mehreren Wochen liegen, um die möglichen intensiven Stimmungsschwankungen nicht das Ergebnis verfälschen zu lassen.

2.3 Erläuterung der Symptome und Verhaltensmuster

Die Symptomatik kann immer nur ein Anhaltspunkt für eine Borderline-Störung sein. Dennoch ist es mir sehr wichtig, die einzelnen Symptome und Verhaltensmuster ausführlich zu beleuchten, denn diese fallen den Personen im Umfeld natürlich zuerst ins Auge und können einen ausschlaggebenden Hinweis liefern.

Swartz, Blazer et al. (1990) untersuchten anhand des "DIB" verschiedene psychische Erkrankungen in einer zufällig ausgewählten Gruppe der Bevölkerung. Sie stellten fest, dass ohne die Verwendung des speziellen Messinstruments für Borderline-Störungen 48,4% der als Borderliner eingestuften Patienten vier oder mehr unterschiedliche Diagnosen bekommen hätten.^[14] Deshalb wird das Umfeld vielleicht zuerst mit gehäuft auftretenden verschiedenen Auffälligkeiten wie mit Ängsten, Sucht oder Depressionen konfrontiert.

Zuerst möchte ich auf die Denk- und Verhaltensmuster eingehen, die sich wie ein roter Faden durch alle Lebensbereiche des Betroffenen ziehen. Die Reihenfolge, in der ich die weiteren Symptome erläutern werde, orientiert sich an meiner Einschätzung, wie sehr die zwischenmenschlichen Beziehungen dadurch beeinträchtigt werden.

Die aufgeführten Anzeichen treten nicht bei allen Borderlinern auf und sind auch nicht immer so offensichtlich und eindeutig wie hier beschrieben. In einigen Fällen bleibt das Borderline-Syndrom unbemerkt und die Betroffenen fallen nicht auf, weil sie ihre Symptome gut kompensieren können und ihr Leben die meiste Zeit über gut im Griff haben.

2.3.1 Denk- und Verhaltensmuster

Das schwarzweiße Leben im Hier und Jetzt

Die meisten Menschen gewinnen ihre Einschätzung von anderen Personen durch eine Vielzahl von Interaktionen, die zwischen ihnen und diesen Personen erfolgen. Sind diese Erfahrungen überwiegend positiv, wird man dem anderen leicht zugestehen können, einmal einen schlechten Tag zu haben. Sind sie überwiegend negativ, wird man auf einen guten Tag kaum Hoffnungen aufbauen, dass es von nun an immer so sein wird. Borderliner kennen diese sogenannte Objektkonstanz nicht, das heißt, sie können andere Menschen nicht als komplexe Wesen mit vielen unterschiedlichen Seiten betrachten, die trotz der Unterschiedlichkeit in ihren Reaktionen immer die gleichen Menschen bleiben.

Die Folge davon ist, dass Borderliner die Personen in ihrem Umfeld jeden Tag neu bzw. nur auf der Basis der letzten Begegnung wahrnehmen. Deshalb erscheinen andere Menschen den Betroffenen als widersprüchlich, weil sie kein konstantes Bild entwickeln und verinnerlichen können, das alle Aspekte der Persönlichkeit der anderen einschließt. Wie man es in kindlichen Vorstellungen regelmäßig findet, unterteilen auch erwachsene Borderliner andere Menschen in die "Guten" und die "Bösen". Dieses Schwarz-Weiß-Denken, das keine Abstufungen oder Grauzonen zulässt, erklärt Idealisierungen und Abwertungen^[15].

Die häufig vorkommenden unrealistischen Hoffnungen und überzogenen Erwartungen an die "Guten" werden durch Idealisierungen gerechtfertigt. Werden die Hoffnungen jedoch enttäuscht, kehrt sich das Bild vom "Guten" in das Bild vom "Bösen" um. Diese Enttäuschungen sind vorprogrammiert und werden durch Abwertungen des Gegenübers abgeschwächt.

Ein Beispiel dafür ist der fiktive Gedankengang, den eine Borderlinerin haben könnte, wenn sie sich zum 7. Mal vor ihrem misshandelnden Ehemann ins Frauenhaus flüchtet: "Er sagt mir, dass er mich liebt und dass er mich nie wieder schlagen wird. Diesmal ist alles anders als sonst, ich geh also zu ihm zurück." Zwei Wochen später änderte sich die Lage: " Er schlägt mich wieder, er hat sein Versprechen gebrochen, der Lügner! Er ist ein Säufer, wie sein Vater!"

Die mangelnde Objektkonstanz von Borderlinern zeigt sich nicht nur in der Einschätzung von anderen, sondern auch in der Einschätzung der eigenen Persönlichkeit. Im DSM IV wird diese Problematik unter dem Begriff Identitätsstörung explizit aufgeführt. Damit ist gemeint, dass Borderliner in der Regel kein konstantes Identitätsgefühl haben, sondern sich ihre Identität jeden Tag aufs Neue erarbeiten müssen. Die eigenen Charakterzüge werden nicht als solche angesehen, sondern als Verhalten, das sich jederzeit ändern kann.

"Wie Sisyphus ist sie (=die Borderline-Persönlichkeit) dazu verurteilt, den Felsblock immer wieder den Berg hinaufzurollen, weil sie sich ständig neu beweisen muss."^[16]

Erschwerend kommt hinzu, dass der sozusagen "täglich neu erarbeitete Charakter" seinen Wert nicht aus der Anerkennung des Borderliners selbst erhält, sondern erst durch die Anerkennung von anderen Personen. Wertschätzung durch andere ist also die Bedingung für die Liebe zu sich selbst. Es ist klar, dass diese Bedingung Abhängigkeiten schaffen kann.

Das unsichere Identitätsgefühl wirkt sich natürlich nicht nur im Selbstbild und in zwischenmenschlichen Beziehungen aus. Es betrifft auch die Bereiche Beruf, Wertvorstellungen und langfristige Ziele. Man kann sich lebhaft vorstellen, wie abwechslungsreich der Lebenslauf eines Borderliners aussehen mag, weil er jeden Tag andere Fähigkeiten und Fehler an sich entdeckt, die sich nicht mit dem bisher gewählten Arbeitsfeld oder Lebensstil vereinbaren lassen.

Ich hasse dich- verlass mich nicht

Die Beziehungen von Borderlinern lassen sich unter dieser Überschrift, die ein bekannter Buchtitel zum Thema Borderline ist^[17], sehr gut zusammenfassen. Tatsächlich handelt es sich bei den Beziehungen von Borderlinern fast immer um das, was man landläufig als Hassliebe bezeichnet. Wie ich im letzten Punkt beschrieben habe, bietet ein Partner die Möglichkeit, die unsichere Identität des Borderliners zu stabilisieren. Deshalb sehnt sich der Borderliner einerseits nach einem Menschen, der ihm all seine Liebe und Fürsorge gibt und immer für ihn da ist. Andererseits würde diese große Nähe bedeuten, dass es um so schmerzhafter wäre, von diesem Menschen verlassen zu werden.

Um solchen Verletzungen aus dem Weg zu gehen, schafft der Borderliner Distanz, indem er z.B. Seitensprünge riskiert oder aggressiv wird. Manchmal beendet er die Beziehung auch aus einem Impuls heraus, um sie kurze Zeit später wieder aufleben zu lassen.

Die Anlässe für die Distanzierung können sehr unterschiedlich sein. Oft taucht die Befürchtung auf, der Partner sehe sich nach einer neuen Frau / einem neuen Mann um. Genauso kann es passieren, dass die Forderungen des Borderliners nach Fürsorge und Liebe nicht im gewünschten Maß erfüllt werden. Des weiteren bedeuten Distanzbestrebungen des Partners für den Borderliner eine immense Bedrohung. Außerdem kann der Eintritt in eine neue Phase der Partnerschaft, wie z.B. die Geburt eines Kindes oder die Ehe, dem Borderliner zuviel Nähe abverlangen, die er zu verhindern versucht.

Die Regelung von Nähe und Distanz ist aber nicht nur schwierig, weil der Borderliner Angst davor hat, verletzt zu werden^[18]. Viel diffiziler ist der folgende Grund, der eine Balance zwischen Nähe und Distanz erschwert: Intimität stellt die "Gefahr" einer Verschmelzung der getrennten Identitäten zweier Personen dar. Sie bedroht demnach die ohnehin unsichere Identität des Borderliners. Kann dieser sich selbst nicht spüren, bekommt er das Gefühl, überhaupt nicht mehr zu existieren. Intimität kann also dazu führen, dass der Borderliner befürchtet, dadurch als eigenständige Person ausgelöscht zu werden.

"Ich hasse dich" ist deshalb in gewissem Maße gleichbedeutend mit "Verlass mich nicht". Genauer formuliert könnte der Satz heißen: "Ich hasse dich, weil du mich verlassen könntest, denn damit bedrohst du meine Identität."

Die Nähe- und Distanz-Regulierung wird nicht nur in Partnerbeziehungen des Borderliners ein Problem darstellen, es kann auch jede andere Beziehung spannend, interessant und anstrengend machen.

2.3.2 Zwänge

"Zwangssymptome werden von Borderline-Patienten eingesetzt, um einem Mangel an innerer Struktur durch eine äußere Struktur zu begegnen."^[19]

Zwänge werden von Borderlinern in der Regel als ich-dyston empfunden, das heißt, sie werden als "nicht zum Ich gehörig", unpassend und lästig definiert. Phasenweise kommt es jedoch zu dem Versuch, Zwänge zu rationalisieren, indem ihnen eine Sinnhaftigkeit unterstellt wird; dies kann dazu führen, dass der Zwang zeitweise als ich-synton erlebt wird. Wird ein Waschzwang beispielsweise vom Borderliner als hygienisch nötig deklariert, kann er positiv angenommen und in die Persönlichkeit integriert werden.

Meist sind die ich-syntonen Episoden eines Zwangs bei Borderlinern von kurzer Dauer und werden ohne Hilfe von außen korrigiert.

2.3.3 Ängste und Phobien

Jeder Mensch kennt Angst. Sie warnt vor Gefahren und erfüllt eine sinnvolle Schutzfunktion. Durchläuft man eine gesunde Entwicklung, lernt man, Angst zu akzeptieren und mit ihr umzugehen.

Im Gegensatz dazu erklären Borderliner oft, sie hätten niemals Angst. Dahinter steckt, dass sie befürchten, verletzlich und angreifbar zu werden und in noch größere Angst versetzt zu werden, wenn sie ihre Angst offenbaren. In Vertrauensbeziehungen wird es den Betroffenen jedoch möglich, dieses Gefühl nicht mehr zu leugnen. Meist beschreiben sie ihre Ängste dann als unerklärlich und permanent bedrohlich. Im Gegensatz zu anderen Angststörungen ist die Angst immer gegenwärtig, es kann jedoch kein Auslöser dafür angeben werden. Man spricht deshalb von "frei flottierender, diffuser Angst".^[20]

Eine meiner Klientinnen erklärte mir nach acht Gesprächen, sie habe Angst, von Betreuern und Therapeuten abgelehnt zu werden und verhielte sich deshalb sehr misstrauisch. Manchmal sagte sie Termine ab, um "niemandem zur Last zu fallen". Sie wolle damit die Gefahr verringern, dass die Therapie durch den Therapeuten abgebrochen würde. Dieser Aspekt sollte in jeglicher Beziehungsarbeit mit Borderlinern nicht außer Acht gelassen

werden, denn daraus ergibt sich, dass Borderliner besonders viele Erfahrungen der Sicherheit und Zuverlässigkeit benötigen, bevor sie sich auf eine Vertrauensbeziehung einlassen können.

Phobien treten häufig kombiniert mit der frei flottierenden Angst auf. Besonders typisch sind Phobien, die in Verbindung mit Menschenansammlungen stehen. Da Borderliner ständig auf der Hut sind, nicht verletzt zu werden, stellen Situationen mit vielen potentiellen Angreifern eine Überforderung dar. Diese Situationen können sie meist weder kontrollieren noch ihnen entfliehen, sie sind ihnen hilflos ausgeliefert, woraus Phobien resultieren können.^[21]

2.3.4 Sucht

Im DSM-IV wird unter Punkt (4) die Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen als eines der Kriterien für eine BPS genannt. Unter "selbstschädigend" wird nicht nur riskantes Verhalten wie z.B. zu schnell fahren, sondern auch jede Art von Suchtmittelmissbrauch und süchtigem Verhalten subsumiert. Es ist unter Experten unbestritten, dass viele der Klienten mit Borderline- Störungen Suchtmittelmissbrauch mit bewusstseinsverändernden Substanzen betreiben und dass bei einigen sogar eine Suchtmittelabhängigkeit vorliegt. Dazu gesellen sich verhaltensbezogene Süchte, vor allem Essstörungen und pathologisches Spielen.

Ich gehe an dieser Stelle auf Essstörungen, Alkoholismus und Drogenabhängigkeit ein, um ein möglichst großes Spektrum der unterschiedlichen Süchte abzudecken, das auf andere, nicht genannte Süchte anwendbar ist.

Essstörungen

Johnson, Tobin et al. stellten 1989 fest, dass 46% der untersuchten Patienten und Patientinnen mit einer Essstörung eine Borderline- Persönlichkeitsorganisation besaßen. Skodol, Oldham et al. weisen in ihrer Übersicht über die Studien zu den Zusammenhängen zwischen Essstörungen und dem Borderline- Syndrom darauf hin, dass vor allem Bulimia nervosa und Borderline eng miteinander verknüpft sind.^[22]

An diesem Punkt möchte ich mich von der theoretischen Ebene abwenden und von einer Betroffenen berichten.

In einem Internet- Forum lernte ich Anna- Lena (*Name geändert) kennen. Sie hatte die Diagnose "Borderline- Persönlichkeitsstörung" erst eine Woche, bevor sie sich im Forum meldete, bekommen. Völlig verzweifelt suchte sie nach jemandem, der ihr die Diagnose überhaupt erklären konnte, und der genauso wie sie selbst betroffen war. Seit längerer Zeit leidet sie schon an anorektischer Bulimie, aber die zusätzliche Diagnose "Borderline" war für sie eine Katastrophe, vor allem, weil sie damit gar nichts anfangen konnte. Ich wandte mich per E- Mail an sie und erklärte ihr, dass ich zum Thema Borderline meine Diplomarbeit schreibe, wobei ein Punkt davon auch die Verbindung von Sucht und Borderline sei, und ich mich gern mit ihr darüber unterhalten würde. Sie fand die Anfrage spannend und war sofort bereit dazu. Sie schrieb:

"Im Moment geht es mir total mies. Ich habe total viele Freßanfälle am Tag. Hinterher übergebe ich mich. Zusätzlich nehme ich Abführmittel und treibe unheimlich viel Sport. Ich habe in 2 Wochen 10 kg abgenommen (zu den ca. 30 kg der letzten Monate) und habe sämtliche "Nebenwirkungen" der Bulimie: Schwindel, Kopfschmerzen, Krämpfe im ganzen Körper, Ohrgeräusche, Herzrasen.(...) Ich will so nicht sein, aber es kommt einfach über mich und ich muß damit leben. (...) Ich glaube, mit verletzen ist nicht unbedingt nur Schneiden gemeint. Ich glaube, es ist gemeint, daß man seinem Körper auf irgendeine (!) Weise Schaden zufügt. Durch die Bulimie und den vielen Sport wird der Körper total ausgezehrt. Damit schade ich meinem Körper ja auch. Nur wenn ich bis zum Umfallen Sport mache merke ich noch, daß ich lebe - klingt verrückt, ich weiß, aber es ist so. Warum habe ich mein Leben nicht unter Kontrolle? Lange halte ich das nicht mehr durch! Kann man das als "Normalsterblicher" verstehen? Es klingt irre, oder? Ich verstehe es ja selber nicht."

Bei süchtigem Verhalten handelt es sich demnach nicht nur um einen Mangel an Impulskontrolle, sondern auch um eine besondere Form von Selbstverletzung und einen Versuch, sich selbst und seine Gefühle zu regulieren.

Die Gefühlsregulation funktioniert bei bulimischen Erkrankungen folgendermaßen:

1. Das Essen wird benutzt, um negative Gefühle wie z.B. innere Leere abzuschwächen^[23] oder zu unterdrücken und ein positives Gefühl durch die Nahrungszufuhr zu erleben. Da Borderliner besonders stark unter ihren intensiven Emotionen leiden, die sie kaum zu steuern vermögen, reicht eine durchschnittliche Portion einer Mahlzeit in einer krisenhaften Situation nicht aus, um negative Gefühle umzuleiten. Daher kommt es zu den "Fressanfällen". Die Abhängigkeit der Borderliner von der Bewertung anderer führt jedoch zu der Angst, zuzunehmen und damit inakzeptabel für nahestehende Personen zu werden. Das selbstinduzierte Erbrechen nach den Fressanfällen wird oft als Lösungsweg für dieses Dilemma gewählt.

2. Hinter jeder Bulimie steckt sehr viel aggressives Potential. Die Aggressionen werden jedoch nicht ausgelebt, sondern "in sich hineingefressen". Dadurch bekommt der Borderliner seine Fremdaggressionen in den Griff^[24]. Sie werden heruntergeschluckt, internalisiert und in autoaggressives Verhalten umgewandelt. Viele Bulimiker erzählen von speziellen Selbstbestrafungsmethoden, die als Autoaggressionen angesehen werden können. Sie wenden diese Methoden an, wenn sie besonders wütend sind oder die Spannung unerträglich ist. Dazu gehört z.B. während der Fressanfälle das Hinunterschlingen von Lebensmitteln, von denen sie genau wissen, dass sie beim Erbrechen extreme Schmerzen bereiten werden, wie etwa rohes Fleisch.

Die übertriebenen sportlichen Trainingseinheiten von Anna-Lena erfüllen eine ähnliche Funktion wie das Erbrechen, denn sie nutzt sie vor allem, wenn sie Spannung abbauen will.

Alkohol

Die dritte Ausgabe von 1998 der Zeitschrift "PTT-Persönlichkeitsstörungen in Therapie und Praxis" widmet sich dem Thema Sucht und Persönlichkeitsstörungen. Besonders den bewusstseinsverändernden Substanzen wie Alkohol und Drogen wird dabei Aufmerksamkeit geschenkt. Thomas Köhler führt in seinem Beitrag aus, dass Hudziak et al. 1996 bei einer Stichprobe unter Borderlinern auf eine Alkoholismus- Häufigkeit von 50 % stießen.^[25] Eine weitere Studie stellte bei 57,8% der Borderliner Alkoholprobleme fest.^[26] Es ist naheliegend, dass die oben erwähnten Funktionen der Bulimie bei stoffgebundenen Süchten ähnlich sind.

Der Unterschied besteht in der größeren Wirksamkeit des Alkohols zur Stimmungsbeeinflussung. Eine meiner Klientinnen erzählte, sie benutze den Alkohol, um ruhiger zu werden, Ängste zu bekämpfen und sich nicht aufregen zu müssen. Leider passiere es ihr häufiger, dass sie trinke, um keinen Streit mit Nahestehenden anzufangen, dann aber nicht mehr aufhören könne zu trinken und schließlich andere Personen beschimpfe. Dies sei allerdings auch die einzige Möglichkeit, die sie sich gönne, um Aggressionen offen zu zeigen, weil sie bei Aggressionen im nüchternen Zustand Angst habe, verlassen zu werden- Streit im Alkoholrausch werde eher verziehen. Dieser Kreislauf scheint mir sehr gut nachvollziehbar.

Drogen

Swartz, Blazer et al. untersuchten 1990 etwa 4000 Personen im Hinblick auf Borderline-Störungen. 1,8% entsprachen dem Störungsbild. Drogenprobleme wiesen 48,1% der Borderliner gegenüber 22,2% der Gesamtpopulation auf - ihre Zahl ist damit signifikant höher. Borderliner setzen Drogen meist nicht ein, um einen Rausch zu erreichen oder einen Kick zu erleben, sondern um innere Leere und diffuse Angst für einige Zeit auszublenden. Der einsetzende Suchtskreislauf von negativen Gefühlen, Drogeneinnahme zu Selbstheilungszwecken und nach dem Rausch ein weiteres Tief, das bekämpft werden muss, wird von Borderlinern nur schwerlich als solcher wahrgenommen. "Genauso wenig, wie ein "Borderliner" innere Bilder von anderen Personen speichern kann (fehlende Objektkonstanz), vermag er gemachte Erfahrungen zu konservieren und ist immer wieder erstaunt, dass ihm ein eigentlich hinreichend bekanntes Fehlverhalten erneut unterlaufen ist."^[27]

Zu erwähnen ist an dieser Stelle, dass intravenöser Drogenkonsum als autoaggressiver Akt gesehen werden kann, weil sich der Konsument damit selbst verletzt.

2.3.5 Mini-Psychose

"Psychose" ist ein ungenauer Begriff für seelische Krankheiten, die den Menschen in seiner Erfüllung der Lebensanforderungen stark beeinträchtigen. Sie geht einher mit einer Einschränkung oder dem Verlust des Realitätsbezuges. Depression, Manie und Schizophrenie gehören zu den Psychosen.^[28]

Bei manchen Borderlinern kommt es zu kurzfristigen psychotischen Entgleisungen, die sich z.B. in Wahnvorstellungen äußern. Besonders in Situationen, in denen der psychische Schutz- bzw. Abwehrmechanismus gegen starke Emotionen nicht mehr ausreicht, ist der Klient dieser Gefährdung ausgesetzt. Wird in einer Therapie das Kernproblem des Klienten angeschnitten, sind Kontaktabbrüche deshalb nicht selten, weil der Klient sich selbst schützen möchte.^[29] Mentzos geht davon aus, dass eine Borderline-Störung nicht die Pforte zu einer Psychose ist, sondern im Gegenteil durch ihre starken Abwehrmechanismen eine Bastion gegen dieselbe darstellt.^[30]

Bis heute sind die Fachleute sich nicht einig, inwiefern der Begriff Mini-Psychose im Zusammenhang mit Borderline-Störungen gerechtfertigt ist. Gunderson bezeichnet mini-psychotische Episoden als obligatorisch zum Krankheitsbild gehörend. Kernberg geht davon aus, dass man von einer gelegentlichen Mangel- oder Fehlerhaftigkeit der Realitätsprüfung sprechen sollte. Anscheinend ist für die unterschiedlichen Einschätzungen die Art der Therapieansätze ausschlaggebend, da vor allem Fachleute im stationären Setting von psychotischen Entgleisungen ausgehen, während im ambulanten Setting kaum davon berichtet wird.^[31]

Christa Rohde-Dachser sieht die Unterschiede der Mini-Psychosen zu den anderen Psychosen in ihrer Flüchtigkeit, Reversibilität und Ich-Dystonie. "Ich-dyston" bedeutet "vom Ich abgelehnt". Das heißt, der Borderliner empfindet die Mini-Psychose als störend und kann Wahnvorstellungen und Halluzinationen deshalb gegen die Realität abgrenzen.^[32]

2.3.6 Dissoziation

Dissoziation bedeutet das Übertreten in einen Dämmer- oder Traumzustand durch das Abspalten des Bewusstseins von dem, was gerade erlebt wird. Mit der Abspaltung schützt sich das Individuum vor unangenehmen Erfahrungen, die alte Verletzungen wieder ins Gedächtnis rufen und eine emotionale Überforderung bedeuten könnten. Dissoziationen sind anfangs häufig Versuche, aus Situationen auszubrechen, denen man hilflos ausgeliefert ist und physisch nicht entkommen kann.^[33] Die seelische Abspaltung ist die einzige Möglichkeit, den Erlebnissen innerlich zu entfliehen. Vor allem bei Frauen, die sexuellen Missbrauch erlebt haben, treten dissoziative Zustände regelmäßig auf. Produziert das Individuum zu Beginn die Dissoziation nur instinktiv, so können viele Betroffene sich später bewusst durch Drogeneinnahme oder Selbstsuggestion in den tranceähnlichen Zustand versetzen.^[34] Von manchen Patienten wird die Selbstsuggestion dazu verwendet, innerhalb eines therapeutischen Kontextes eine neue Realität zu schaffen. Das heißt, der Patient stellt sich mit Hilfe von Dissoziationen als eine Person dar, die jederzeit freundlich und zugewandt erscheint, ist aber innerlich nicht anwesend, sondern dissoziiert. Damit erreicht er, dass er nicht emotional belastenden Themen berührt wird, andererseits enttäuscht er den Therapeuten oder Berater nicht, weil er aufmerksam zu sein scheint.

Setzt die Dissoziation unbewusst ein, kommt es zu einem innerem Rückzug oder zu hektischem Überaktionismus. Später herrschen oft Gedächtnislücken über diesen Zeitraum, da die örtliche und zeitliche Orientierung währenddessen verschwindet.

Viele Borderliner kennen dissoziative Reaktionen in Verbindung mit Selbstverletzungen, da sie sich in diesem Zustand selbst nicht mehr spüren und die Angst vor Schmerzen minimiert ist.^[35] Außerdem sind Selbstverletzungen ein wirksames Mittel, um in die gegenwärtige Realität zurückzukehren.

2.3.7 Selbstverletzendes Verhalten

Etwa 75 % der Borderline-Klienten haben sich mindestens einmal in ihrem Leben selbst verletzt^[36] und so scheint selbstverletzendes Verhalten die häufigste vorkommende Gemeinsamkeit aller Borderliner zu sein. Selbstverletzendes Verhalten kann sich auf vielfältige Arten äußern, wie in einer Studie 1989 erforscht wurde:

Schneiden der Haut (72%), Selbst-Brennen (35%), Verhinderung der Wundheilung (22%), schweres Selbst-Kratzen (22%), Haare ausreißen (10%).^[37]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Bevorzugte Stellen für die Verletzungen sind die Arme, besonders die Handgelenke, mit 74%. Es folgen die Beine (44%), der Bauch (25%), der Kopf (23%), die Brust (18%) und der Genitalbereich (8%)^[38]. Dieses Wissen halte ich für wichtig, um eventuelle Selbstverletzungen von Klienten zu erkennen und zu wagen, sich auch auf den Gedanken einzulassen, dass es sich bei Wunden um selbst zugefügte Verletzungen handeln könnte.

Die entsetzte Frage auf das Bemerken von Selbstverletzungen lautet oft: "Warum tut jemand sich so etwas an?" Genauso wie die Arten der Selbstverletzungen sind auch die Gründe vielfältig und überschneiden sich bei den einzelnen Klienten. Zur näheren Erklärung möchte ich auf einige der Funktionen von Selbstverletzungen eingehen, um das daraus resultierende Verständnis der Abneigung entgegenzustellen, der Klienten mit selbstverletzendem Verhalten oft begegnen.

1. Emotionale Anspannung

Emotionale Anspannung kann nicht endlos ertragen und beherrscht werden. Leider haben viele Borderliner nicht gelernt, mit Spannungen umzugehen oder sie auszuagieren, gleichzeitig fürchten sie, andere Personen zu verletzen und zu verlieren, wenn sie diese Spannungen zum Ausdruck bringen. Selbstverletzendes Verhalten ist ein Lösungsversuch: Vordergründig wird niemand in Mitleidenschaft gezogen und außerdem tritt danach in vielen Fällen Erleichterung ein.

2. Suizidverhinderung

Selbstverletzung ist nur selten ein Indiz für Selbsttötungsabsichten. Vielmehr beschreiben manche Menschen, die sich absichtlich verletzen, das Selbst-Schneiden als eine

Suizidverhinderung. Im Moment der Selbstverletzung erscheint das Leben emotional zu stark belastend. Fieberhaft wird nach einer Möglichkeit gesucht, den schmerzhaften Bewusstseinszustand zu beenden. Manchmal erscheint Selbstverletzung als einzige Alternative zum Suizid, um dem Unerträglichen zu entgehen, denn sie beinhaltet gleichsam das Abschalten emotionaler Belastung.

3. Autoaggression

Viele der Frauen mit selbstverletzendem Verhalten haben innerhalb ihrer Familie Missbrauchserfahrungen gemacht oder wurden körperlich und seelisch misshandelt. Aus diesen Erfahrungen resultiert nicht nur Schmerz, sondern auch Wut gegen den Täter. Diese Aggressionen können meist weder artikuliert noch ausgelebt werden, denn als Kind ist man auf die versorgenden Erwachsenen im Umfeld angewiesen. "Wenn die Wut sich nicht länger unterdrücken lässt, aber die Erziehung einen Wutausbruch nicht erlaubt, kann sie gegen die eigene Person gerichtet werden".^[39]

4. Selbstbestrafung

Selbstverletzung kann darüber hinaus dazu dienen, sich für "verbotene" Gefühle und Misserfolge in Beziehungen zu bestrafen. Besonders Frauen lernen in ihrer Sozialisation, dass Gefühle wie Wut und Ärger nicht erwünscht sind. Treten sie trotzdem auf, kann es zu Schuldgefühlen kommen, die wiederum die Selbstverletzung auslöst. Auch Beziehungsprobleme werden häufig als persönliches Versagen betrachtet und führen zu Selbstvorwürfen, die in selbstverletzendem Verhalten enden können.

5. Mittel gegen dissoziative Zustände

Starke psychische Belastung kann manchmal so schwerwiegend sein, dass die Seele "abschaltet". In diesem dissoziativen Zustand fühlen sich die Betroffenen innerlich leer und tot. Selbstverletzung wirkt dann im wörtlichen Sinne sehr einschneidend und kann den Zustand beenden, indem sie als Mittel benutzt wird, um eine Zäsur zu setzen und "sich wieder ins Leben zurückzuholen", wie eine Betroffene es formulierte.

6. Appell

Manchmal werden auch nahestehende Menschen des Betroffenen zur Zielscheibe der Selbstverletzung. Betroffene berichten oft, dass sie sich bei Streitigkeiten nicht äußern können, weil sie so verletzt sind, dass sie sich wie gelähmt fühlen. Das Bedürfnis, die Verletzung zu verdeutlichen, führt zu offensichtlichen Selbstverletzungen und kann als Appell verstanden werden, trotz der Sprachlosigkeit Unterstützung zu gewähren.

7. Bewältigungsversuch eines Traumas

Die meisten Klienten mit einer Borderline-Diagnose berichten von traumatischen Kindheitserlebnissen, die bis zum aktuellen Zeitpunkt nicht verarbeitet wurden. Eine Annahme über Selbstverletzungen besagt, dass die verletzenden Situationen von damals durch das Schneiden oder Brennen der Haut "nachgespielt" werden. Dabei ist die Verletzung der Haut, die eine Körper-Grenze darstellt, symbolisch als eine erlebte Grenzverletzung- wie z.B. Misshandlung- zu verstehen. Der Grund für eine Re-Inszenierung liegt nahe: In der Kindheit wurde die Verletzung nicht versorgt und behandelt. Heute jedoch hat der Betroffene als Erwachsener die Möglichkeit, sich selbst zu pflegen. "Die Fürsorge der Gegenwart dient also auch zur Heilung der Wunden der Vergangenheit."^[40]

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^[1] Rohde-Dachser, Christa: Das Borderline-Syndrom (1995), S.36

^[2] Pfeifer, Samuel und Bräumer, Hansjörg (1999), S.25

^[3] Vergleiche Kernberg, Otto (1988)

^[4] Kreisman, Jerold J., Straus, Hal (2002), S.247

^[5] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001), S. 6f

^[6] Im Internet: (http://www.psychotherapiepraxis.at/pt-aktuell.phtml) am 17. Januar 2003

7 Geuter, Ulfried (2001), S.36

^[8] Gunia, Hans/ Hupperitz, Michael/Friedrich, Jürgen/Ehrental, Jil (2000), S. 4

^[9] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001) , S.8

^[10] Linehan, Marsha (1996), S.2

^[11] Im Internet: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/index.html am 17. Januar 2003

^[12] Gunia,Hans/Hupperitz, Michael/Friedrich, Jürgen/Ehrental, Jil (2000), S.4

^[13] Diagnostisches und statistisches Manual (1998), S. 739

^[14] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001), S.57

^[15] Kreisman, Jerold J./Straus, Hal (2002), S.29f

^[16] ebd., S.63

17 ebd.

^[18] ebd., S.52-55

^[19] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001), S.14f

^[20] ebd., S. 11f

^[21] Dulz, Birger/ Schneider, Angela (2001), S.14

^[22] ebd., S.58

^[23] Rohde-Dachser, Christa: Bulimie und Borderline-Syndrom (1991), S.8

^[24] Rohde-Dachser, Christa: Bulimie und Borderline-Syndrom (1991), S.8

^[25] Köhler, Thomas (1998), S.151-157

^[26] Dulz, Birger/ Schneider, Angela (2001), S.8

^[27] Dulz, Birger/Schneider, Angela (2001), S.31

^[28] Fachlexikon der Sozialen Arbeit (1997), S.749

^[29] Rohde-Dachser, Christa: Das Borderline-Syndrom (1995), S. 53

^[30] Stavros Mentzos in: Kernberg, Otto/ Dulz, Birger/ Sachsse, Ulrich (2000), S. 424

^[31] ebd., S. 424

^[32] Rohde-Dachser, Christa: Das Borderline-Syndrom (1995), S. 51

^[33] Pfeifer, Samuel/Bräumer, Hansjörg (1999), S.38f.

^[34] Rohde-Dachser, Christa: Das Borderline-Syndrom (1995), S. 44f.

^[35] Samuel Pfeifer/Hansjörg Bräumer (1999), S.38f.

^[36] Marsha Linehan (1996), S.2

^[37] Ulrich Sachsse in: Otto Kernberg/ Birger Dulz/ Ulrich Sachsse (2000), S.348

^[38] Smith, Gerrilyn /Cox, Dee/Saradijan, Jacqui (2001), S.19

^[39] ebd., S.49

^[40] ebd., S.54