MRSA-net MK. Ein regionales Netzwerk zur Prävention und Kontrolle von MRSA im Märkischen Kreis


Projektarbeit, 2008
30 Seiten, Note: 2,3

Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Ausgangslage und Problemstellung
2.1 Medizinisch-epidemiologische Grundlagen
2.2 Aufgaben des OGD
2.3 Auswirkungen auf das Gesundheitswesen

3. Entwicklung der Fragestellungen
3.1 Offentlicher Gesundheitsdienst (OGD)
3.2 Stationare Bereich
3.3 Ambulanter Bereich

4. Thema und Zielsetzung des Projekts
4.1 Projektvorstellung und Projektthema
4.2 Ziele des Projekts

5. Gesundheitspolitische Relevanz

6. Stand der Forschung und Entwicklung in der Praxis

7. Einschatzung der Realisierbarkeit und Strategien zur Akzeptanzsicherung

8. Durchfuhrung des Projekts
8.1 Projektorganisation und Anbindung an bestehende Strukturen
8.2 Projektphasen
8.2.1 Konzeption
8.2.2 Planungsphase
8.2.3 Durchfuhrungsphase
8.2.4 Abschlussphase

9. Finanz- und Zeitplanung

10. Erwartbare Ergebnisse

11. Ubertragbarkeit des Projekts

12. Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Zur Prevention und Kontrolle von MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus) soil ein regionales Netzwerk[1] im Markischen Kreis implementiert werden, das alle relevanten Ak- teure im Gesundheitswesen, die mit MRSA zu tun haben, zusammenfuhrt. Bei MRSA handelt es sich um Methicillin-resistente Bakterien der Spezies Staphylococcus aureus. Diese Bakte- rien sind fur die meisten im Krankenhaus erworbenen Infektionen verantwortlich. Durch Ver- letzung der Haut oder auch durch medizinische MaBnahmen kann Staphylococcus aureus Wundinfektionen verursachen. Aufgrund der vorliegenden Antibiotika-Resistenz gestaltet sich die notwendige Therapie von Infektionen mit MRSA besonders problematisch (Robert Koch-Institut 2007, S. 307).

Die MRSA-Situation in Deutschland hat sich in den letzten Jahren deutlich verschlechtert. Dabei ist eine Zunahme der MRSA-Pravalenz von ca. 6 % in 1996 auf z. T. uber 30 % im Jahre 2004 zu beobachten (Fenner 2006, S. 7). In anderen europaischen Landern, wie bei- spielsweise in den Niederlanden und den skandinavischen Landern, sind die MRSA-Raten dagegen mit weniger als 1 % deutlich niedriger. Die Ursache ist in der Umsetzung konse- quenter und kontrollierter Kontroll- und Praventionsstrategien in diesen Landern zu suchen (Robert Koch-Institut 2007, S. 307). In Krankenhausern entstehen durch das Auftreten von MRSA neben menschlichen auch okonomische Belastungen. Hierzu zahlen vor allem eine langere Verweildauer der Patienten im Krankenhaus, die Blockierung von Krankenhausbetten sowie die zusatzlichen diagnostischen und therapeutischen MaBnahmen, die zu erheblichen Zusatzkosten fuhren (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 37ff). Eine Be- schrankung von PraventionsmaBnahmen auf den stationaren Bereich allein ist nicht ausrei- chend. Vielmehr mussen Probleme und Gefahren wie MRSA durch ein vernetztes Vorgehen angegangen werden. Allen Akteuren im Gesundheitswesen muss klar werden, dass MRSA nur im Kollektiv zu bewaltigen ist (Robert-Koch-Institut 2007, S. 308).

Das ubergeordnete Ziel des vorliegenden Projektentwurfs ist die Implementierung eines regi- onalen Netzwerkes zur Prevention und Kontrolle von MRSA im Markischen Kreis. Zunachst wird die Ausgangslage beschrieben, in der medizinisch-epidemiologische Grundlagen von MRSA vermittelt und die Aufgaben des Offentlichen Gesundheitsdienstes geschildert werden. Im Anschluss daran werden die Auswirkungen aufgezeigt, die durch MRSA fur das Gesund- heitswesen entstehen, zu deren Losung diese Arbeit beitragen soll. Das MRSA-net MK, ein regionales Netzwerk zur Pravention und Kontrolle von MRSA im Markischen Kreis soll die- sen Beitrag leisten.

2. Ausgangslage und Problemstellung

2.1. Medizinisch-epidemiologische Grundlagen

Staphylococcus aureus ist ein Erreger, den man unter anderem in der physiologischen Hautflora des Menschen antrifft, wobei er hier vorrangig den Nasenvorhof kolonisiert. Bei Verletzung der Haut oder auch durch medizinische MaBnahmen kann Staphylococcus aureus Wundinfektionen verursachen. Er ist verantwortlich sowohl von auBerhalb des Krankenhau- ses erworbenen Infektionen, wie zum Beispiel der Endokarditis, der hamatogenen Osteomye­litis oder der Pneumonie, als auch insbesondere von nosokomialen Infektionen[2]. Zusatzlich zu seiner Bedeutung als Erreger nosokomialer Infektionen hat sich die Antibiotikaresistenz, also die Unempfindlichkeit des Erregers gegenuber einer Reihe von Antibiotika, zunehmend ver- schlechtert. Besonders problematisch fur die klinische Praxis ist hierbei die Methicillinresistenz von Staphylococcus aureus gegenuber so genannter staphylokokkenwirksamen penicillinasefesten Penicillinen. Bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) tritt neben der Resistenz gegen alle p-Laktamantibiotika (Pe- nicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) auch eine Multiresistenz, eine Resistenz gegenuber mehreren Antibiotika auf, wodurch die Therapie von MRSA-Infektionen erschwert wird (Ro­bert Koch-Institut 1999, S. 954). Mafigeblichen Anteil an der Resistenzentwicklung hat der nicht indizierte Einsatz von Antibiotika, der zur Bildung von Resistenzen und Selektion der Erreger und zu einer steigenden MRSA-Pravalenz fuhrt (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 21).

MRSA ist ein weltweites Problem in stationaren Einrichtungen. Von 1998 bis 2004 stieg der Anteil von MRSA an Staphylococcus aureus aus Infektionen in Krankenhausern von 15% auf uber 20% (Robert Koch-Institut 2007, S. 2). Bei der Haufigkeit des Auftretens von MRSA werden Lander mit kaum noch beherrschbarer MRSA-Situation und einem MRSA-Anteil von 20% bis 60% (Japan, USA, Spanien, Italien, Frankreich oder England) von Landern mit ei­nem auf Grund strikter Kontroll- und Praventionsstrategien nachweisbarem MRSA-Anteil von nur wenigen Prozent (Niederlande und die skandinavischen Lander) unterschieden (Ro­bert Koch-Institut 1999, S. 954). Die folgende Abbildung zeigt den Anteil des MRSA an allen invasiven Staphylococcus-aureus-Isolaten in Europa 2005. Fur Deutschland wird gegenwartig eine MRSA-Pravalenz von 20,7 % angegeben (Fenner 2006, S. 7).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: (Quelle: Diefenbeck, Muckley, Hofmann 2008, S. 133).

Der haufigste Ubertragungsweg von MRSA sind die Hande z. B. des medizinischen Personals. Dies gilt sowohl bei der Ubertragung von Patient auf Patient als auch bei der Ubertragung von kontaminierter Umgebung auf den Patienten. Staphylococcus aureus ist sehr widerstandsfahig gegenuber Trockenheit und Warme. Er ist in der unbelebten Umgebung (z. B. Kittel, Luft, Gerateoberflachen, Instrumente, Pflegeartikel, Krankenhausinventar etc.) bis zu mehreren Monaten lebensfahig (Robert Koch-Institut 1999, S. 955). Wie schon erwahnt, ist der Erreger vorrangig im Nasenvorhof angesiedelt. Von dort aus kann er sich auf andere Bereiche der Haut (u. a. Hande, Axilla, Perinealregion) und Schleimhaute (z. B. Rachen) ausbreiten (Ro­bert Koch-Institut 1999, S. 954).

Man unterscheidet zwischen einer Besiedlung (Kolonisation) und einer Infektion mit MRSA. Bei einer Besiedlung sind MRSA-Bakterien auf der Schleimhaut/Haut des Menschen ange­siedelt und vermehren sich. Eine Erkrankung entsteht nicht. Die Infektion erfolgt durch Ein- dringen von MRSA uber die (Schleim-) Haut des Menschen und macht Ihn zusatzlich krank. Infektionen mit MRSA konnen banal ablaufen, beispielsweise mit einem Abszess oder einer Eiterbildung. Bei Personen mit einem geschwachten Immunsystem kann es aber auch zu schweren Infektionen wie einer Blutvergiftung und Lungenentzundung kommen. Fur gesunde Menschen stellt MRSA jedoch keine Bedrohung dar. Im Falle einer Besiedlung versucht man durch antibakterielle Waschungen und Nasensalben die Bakterien von der Haut zu bekommen. Man spricht hier auch von einer Sanierung des Patienten. Infektionen werden durch eine indi- viduelle Antibiotikatherapie behandelt. Trotz der vorhandenen Resistenzen konnen fur die Therapie so genannte Reserveantibiotika eingesetzt werden.

Um kunftige Infektionen mit MRSA zu vermeiden, muss der Erreger auch von der Haut und Schleimhaut des Patienten entfernt werden. Zu den Risikofaktoren, um Trager von MRSA zu werden sind eine positive MRSA-Anamnese, d. h. einmal MRSA-Trager gewesen zu sein, trotz erfolgreicher Sanierung, Kontakt zu einem MRSA-Trager, Aufenthalt in einem Kran- kenhaus oder in einem Alten- Pflegeheim (>24 Std.) innerhalb der letzten 6 Monate sowie eine chronische Pflegebedurftigkeit und offene chronische Wunden zu nennen (EUREGIO MRSA-net 2006, S. 2 ff).

Um das Auftreten von MRSA zu vermeiden oder die Verbreitung einzudammen, ist speziell im klinischen Bereich ein konsequentes und systematisches Hygienemanagement erforderlich. Hierzu gehort u. a. eine umfassende Schulung des gesamten Personals, fruhzeitiges Erkennen und Verifizieren von MRSA-Kolonisation bzw. Infektion mit Hilfe eines Screenings, strikte Einhaltung der erforderlichen Hygienemafinahmen, konsequente Isolierung MRSA- kolonisierter/-infizierter Patienten sowie ein kontrollierter Umgang mit Antibiotika (Robert Koch-Institut 2007, S. 7).

Aber auch aufierhalb von Krankenhausern und bei gesunden Menschen konnen MRSA auftre- ten. Diese Bakterien haben die Fahigkeit zur Ausbreitung in der Bevolkerung, ohne dass die betroffene Person vorher im Krankenhaus gewesen sein muss und werden als CA-MRSA be- zeichnet.

CA-MRSA steht fur Community acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (Fen­ner 2006, S. 10). Es handelt sich hierbei um eine vollkommen neue Kategorie von MRSA, die nicht mit dem MRSA in den Krankenhausern verwechselt werden darf (EUREGIO MRSA- net 2007, S. 2 ff). Der Nachweis von CA-MRSA steht vor allem im Zusammenhang mit tief- gehenden und nekrotisierenden (Absterben von Gewebe oder Organen) Haut- Weichteilinfektionen und in seltenen Fallen mit nekrotisierenden Pneumonien (Robert Koch- Institut 2007, S. 3).

2.2. Aufgaben des OGD

Die Aufgaben des Offentlichen Gesundheitsdienstes (OGD) bzw. des Gesundheitsamtes im Zusammenhang mit MRSA sind weitestgehend in den §§ 23 und 36 des Infektionsschutzge- setzes (IfSG) vom 20. Juli 2000 verankert. Laut § 23 Absatz 1 sind demnach Leiter von Kran- kenhausern und von Einrichtungen far ambulantes Operieren verpflichtet, bestimmte vom Robert Koch-Institut (RKI) festgelegte nosokomiale Infektionen (postoperative Wundinfekti- onen, katheter assoziierte Harnwegsinfektionen, beatmungsassoziierte Pneumonien, katheter assoziierte Septikamien) und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resisten- zen und Multiresistenzen (dazu zahlt MRSA) aufzuzeichnen und zu bewerten (Gastmeier, Geffers 2006, S. 395 sowie Bundesgesundheitsblatt 2000, S. 888). Das Gesundheitsamt kann auf Verlangen Einsicht in die Aufzeichnungen nehmen. Ein Verstofi gegen diese gesetzliche Vorschrift ist bufigeldbewehrt und kann durch die zustandige Behorde jederzeit durchgesetzt werden (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 36).

Durch die Aufzeichnung und Bewertung (Surveillance) von nosokomialen Infektionen bzw. Erregern mit besonderen Resistenzen und Multiresistenzen konnen mogliche Ursachen, Risi- kobereiche, gesteigerter Antibiotikaverbrauch und Ausbruche aufgedeckt werden (Robert Koch-Institut 2008, S. 3). Die erhobenen Surveillance-Daten ermoglichen es, Schwachstellen im Bereich der Hygiene aufzuzeigen und daraus die erforderlichen Interventionsmafinahmen abzuleiten (Amtliche Begrundung zum IfSG 2000, S. 90). Daruber hinaus konnen durch eine Dokumentation sinkender oder niedriger Infektions- und Resistenzraten neue Qualitatsindika- toren geschaffen werden (Robert Koch-Institut 2008, S. 1).

Neben der Verpflichtung nach § 23 IfSG, besteht nach § 6 Absatz 3 IfSG aufierdem die Ver- pflichtung einen nosokomialen Ausbruch[3] unverzuglich dem Gesundheitsamt nicht nament- lich zu melden (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 36). Die nicht na- mentliche Meldung von nosokomialen Ausbruchen soll eine fachliche Zusammenarbeit zwi- schen dem Gesundheitsamt und den betroffenen Einrichtungen ermoglichen (Amtliche Be- grundung zum IfSG 2000, S. 59).

Gemafi dem § 36 Absatz 1 des Infektionsschutzgesetzes unterliegen Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie Krankenhauser, Alten-Pflegeheime oder Einrichtungen fur ambulan­tes Operieren, der infektionshygienischen Uberwachung durch das Gesundheitsamt (§ 36 Ab­satz 1 IfSG). Im Markischen Kreis werden Krankenhauser und Alten-Pflegeheime einmal jahrlich durch den Fachdienst Gesundheitsschutz und Umweltmedizin (FD 74) aus infekti- onshygienischer Sicht besichtigt. Im Rahmen dieser Hygieneuberwachung wird auch die Ein- haltung des § 23 IfSG anhand eines Fragebogens kontrolliert. Zudem wird Einsicht in die nach § 36 Absatz 1 erforderlichen Hygieneplane genommen. In diesen Hygieneplanen sollen innerbetriebliche Mafinahmen zur Infektionshygiene (z. B. Umgang mit MRSA) festgelegt werden.

Die vorangegangenen Ausfuhrungen machen deutlich, dass der Offentliche Gesundheitsdienst eine wichtige Rolle bei der Pravention und Kontrolle von MRSA hat.

2.3. Auswirkungen auf das Gesundheitswesen

Eine Infektion mit MRSA hat nicht nur fur den betroffenen Patienten selbst, sondern auch auf wirtschaftlichen Gebieten weit reichende Konsequenzen. Vor allem in Krankenhausern verursacht sie durch eine langere Aufenthaltsdauer des Patienten, Blockierung von Kranken- hausbetten, spezielle Therapien oder durch teure Medikamente erhebliche Zusatzkosten. Ver- schiedene Kohorten-Studien ergaben eine hohere Verweildauer um das 1,3-1,5-fache. Es ent- stehen hohe Kosten unter anderem durch die Anwendung teurer Reserve- Antibiotika und die zeit- und personalaufwendigen Praventionsmafinahmen wie Handedesinfektion, Isolierung, Schutzkleidung, antiseptische Ganzkorperwaschungen. Anders als in der Vergangenheit bei den pauschalen Pflegetagen, wodurch Krankenhauser die Zusatzkosten fur die langere Ver­weildauer und den Mehraufwand auffangen konnten, mussen die Einrichtungen nach Einfuh- rung der Fallkostenpauschalen (DRG's, Disease related groups) hingegen verkurzte Liegezei- ten anstreben, um Verluste zu vermeiden (MEDIENMANUFAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 37ff).

Wernitz ermittelte in seiner Kohortenstudie in einem Berliner Krankenhaus DRG-Kosten bei einer nosokomiale MRSA-Infektion von 10.951,76 € und einen Erlos von nur 2.907,58 €. Die Verluste von 8.044,18 € ergaben sich durch die Uberschreitung der OGVD (Obere Grenze der Verweil Dauer) bei 61 von 86 Patienten mit nosokomialer MRSA-Infektion der jeweils zu- geordneten DRG, um durchschnittlich 18,1 Tage. Wobei die hochsten Kosten bei Patienten mit nosokomialer MRSA-Pneumonie entstanden (Wernitz 2005, S. 60). Es handelt sich dem- zufolge um ein reines Verlustgeschaft fur die betroffenen Einrichtungen (MEDIENMANU- FAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 37ff).

Mit der folgenden Darstellung werden die soeben beschriebenen Erkenntnisse aus der Studie von Martin Henning Wernitz unterteilt nach der Infektionsart nochmals tabellarisch darge- stellt. Die Tabelle zeigt die durchschnittliche Verweildauer nach Uberschreiten der oberen Grenzverweildauer (OGVD), durchschnittliche Erlose und durchschnittliche Kosten fur Pati­enten mit nosokomialer MRSA-Infektion, die die OGVD ihrer DRG uberschritten haben (n=61).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: (Quelle: Wernitz 2005, S. 62).

Neben den monetar quantifizierbaren Kosten kann durch die zunehmende Thematisierung in der Offentlichkeit ein langfristiger Image-Schaden fur die jeweilige Einrichtung und fur das gesamte Gesundheitssystem entstehen und somit auch hohe intangible Kosten. Hinzu kommt ein steigendes Verlangen seitens der Patienten nach Auskunft uber Qualitat im Gesundheits- wesen. Inzwischen sind Krankenhauser nach § 137 SGB V (Sozialgesetzbuch V) verpflichtet, einen externen Qualitatsbericht durchzufuhren, der im Internet veroffentlicht wird. In Bal- lungszentren mit einer hohen Krankenhausdichte konnen nosokomiale Infektionen als Quali- tatsindikatoren bei der Wahl des Krankenhauses fur einen elektiven Eingriff zukunftig an Be- deutung gewinnen (Wernitz 2005, S. 86f).

3. Entwicklung der Fragestellungen 3.1. Offentlicher Gesundheitsdienst (OGD)

In der Einleitung dieses Projektentwurfs wurde bereits darauf hingewiesen, dass eine Be- schrankung von PraventionsmaBnahmen auf den stationaren Bereich allein nicht ausreichend ist. Vielmehr muss im Sinne von Case-Management angefangen vom stationaren Aufenthalt, jedoch auch nach der Entlassung, in der Arztpraxis oder dem Alten- Pflegeheim, bis zum nachsten Krankenhausaufenthalt der MRSA-Patient unter Einbeziehung der lokalen Experten (Arzte far Mikrobiologie, Arzte fur Hygiene) und der Gesundheitsamter weiter betreut wer- den. Man spricht hierbei auch von einer Zusammenarbeit entlang des MRSA-Kreislaufs (Ro- bert-Koch-Institut 2007, S. 308).

Dazu kommt der unterschiedliche Umgang mit MRSA in den verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens, wie eigene Erfahrungen des Verfassers aus der taglichen Arbeit zei- gen. So werden notwendige Isolierungs- und HygienemaBnahmen nicht in der notigen Konse- quenz von allen Akteuren umgesetzt, moglicherweise fehlen teilweise Kenntnisse uber den Erreger ebenso wie die Einsicht in die Notwendigkeit der Isolierungs- und HygienemaBnah­men. Es ergibt sich somit folgende Fragestellung:

Wie ist es moglich alle regionalen Partner der Gesundheitsversorgung zusammenzufuhren, um eine einheitliche Vorgehensweise bei MRSA zu erreichen?

In den Krankenhausern im Markischen Kreis wurden nach Einfuhrung der Erfassungspflicht von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen durch das Infekti- onsschutzgesetz (IfSG) jeweils auf Nachfrage des Fachdienstes Gesundheitsschutz und Um- weltmedizin die folgenden Zahlen mitgeteilt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: (Quelle: Eigene Darstellung).

Aufgrund dieser Entwicklung (s. eigene Darstellung) besteht ein aktueller Handlungsbedarf fur den Offentlichen Gesundheitsdienst im Markischen Kreis. Bei der Hygieneuberwachung von Krankenhausern und Einrichtungen fur ambulantes Operieren zeigen sich auBerdem gro- Be Unterschiede in der Umsetzung des § 23 Absatz 1 IfSG. So findet in einigen Einrichtungen keine Surveillance von nosokomialen Infektionen und das Auftreten von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend statt oder es wird eine MRSA- Rate von fragwurdigen 0,00 % vorgelegt. Aus diesem Grunde gibt es keine aktuellen und interpretierbaren Zahlen uber die MRSA-Situation im Markischen Kreis.

Wie kann daher die MRSA-Rate im Markischen Kreis gesenkt werden und wie kann eine abgestimmte Erfassung und Analyse epidemiologischer MRSA-Daten zur Erfullung des § 23 Absatz 1 IfSG umgesetzt werden?

Aufierdem bewegen sich die Kenntnisse uber die Bedeutung von MRSA sowohl bei den Pati- enten als auch beim Personal im Gesundheitswesen im Bereich von volliger Verharmlosung und „der Seuche schlechthin“. Der Fachdienst Gesundheitsschutz und Umweltmedizin des Markischen Kreises verzeichnet eine Zunahme von Anfragen zum Thema MRSA und Be- schwerden von Angehorigen hauptsachlich uber unnotige SchutzmaBnahmen im ambulanten Bereich.

Wie kann die Bevolkerung im Markischen Kreis uber MRSA aufgeklart werden?

3.2 Stationare Bereich

Im Krankenhaussektor fuhrt das Auftreten von MRSA (langere Verweildauer, Blockierung von Betten, zusatzliche therapeutische MaBnahmen) in erster Linie zu erhohten Kosten (ME- DIENMANUFAKTUR Wortlaut & Sohne 2007, S. 37). Die Umstellung der Krankenhaus- vergutung, steigende Anforderungen im Bereich der Qualitatssicherung sowie der zunehmen- de Wettbewerb unter den Krankenhausern erhohen den Druck auf die Einrichtungen, die Qualitat ihrer Leistungen stetig zu verbessern und gleichzeitig die entstehenden Kosten zu reduzieren.

Wie lassen sich die Zusatzkosten, die durch das Auftreten von MRSA im stationaren Bereich entstehen reduzieren?

[...]


[1] Der Begriff „Netzwerk“ wird in der wissenschaftlichen Literatur sehr vielfaltig genutzt. Im Folgenden soll Netzwerk wie folgt definiert werden: „als eine nicht hierarchische dezentrale Struktur zum Austausch von Res- sourcen“ (Wikipedia 2008).

[2] Bei nosokomialen Infektionen, handelt es sich um Infektionen, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer medizinischen Mafinahme stehen und als solche nicht bereits vorher bestanden (Robert Koch-Institut 2008, S. 1).

[3] Gemafi § 6 Absatz 3 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist ein Ausbruch als das gehaufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, definiert.

Ende der Leseprobe aus 30 Seiten

Details

Titel
MRSA-net MK. Ein regionales Netzwerk zur Prävention und Kontrolle von MRSA im Märkischen Kreis
Hochschule
Universität Bielefeld  (Fakultät für Gesundheitswissenschaften)
Note
2,3
Autor
Jahr
2008
Seiten
30
Katalognummer
V150324
ISBN (eBook)
9783640614813
ISBN (Buch)
9783640615612
Dateigröße
585 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
MRSA-net, Netzwerk, Prävention, Kontrolle, MRSA, Märkischen, Kreis
Arbeit zitieren
Torsten Sauer (Autor), 2008, MRSA-net MK. Ein regionales Netzwerk zur Prävention und Kontrolle von MRSA im Märkischen Kreis, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/150324

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