Schmerzmanagement als Qualitätsindikator der Pflege im Krankenhaus:

Untersuchung dreier Indikatoren zur Prozessqualität


Studienarbeit, 2009

51 Seiten, Note: 1,0


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anlagenverzeichnis

1 Einleitende Darstellung des Themenfelds
1.1 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit
1.2 Qualität und Qualitätsindikatoren in der Pflege
1.3 Schmerz als pflegerischer Kompetenzbereich

2 Schmerzmanagement
2.1 Expertenstandard
2.2 Qualifizierte Schmerztherapie
2.3 Umsetzung im Krankenhaus

3 Messung der Pflegequalität im Schmerzmanagement
3.1 Vorhandene Instrumente
3.1.1 Expertenaudit
3.1.2 Certkom-Zertifizierung
3.1.3 QUIPS-Benchmarking
3.2 Studiendesign
3.3 Gütekriterien
3.3.1 Validität der Untersuchungsanordnung
3.3.2 Validität des Messinstruments
3.3.3 Reliabilität
3.3.4 Objektivität

4 Datenerfassung und Analyse
4.1 Pretest
4.2 Datenaufbereitung
4.3 Interpretation und Präsentation der Ergebnisse
4.4 Bewertung des Nutzens der Studie

5 Ausblick

Quellenverzeichnis

Anlagen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Interne Validität. – Quelle: Eigene Darstellung nach Flick o. Jg. [nach 1999]: 30

Abb. 2: Kennzahl Score. – Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der Erhebungsdaten

Abb. 3: Kennzahl Intervention. – Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der Erhebungsdaten

Abb. 4: Kennzahl Kontrolle. – Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der Erhebungsdaten

Abb. 5: Gesamtkennzahl. – Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der Erhebungsdaten

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Gesamtauswertung. – Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der Erhebungsdaten

Anlagenverzeichnis

Anlage 1: Projektvertrag

Anlage 2: VA Schmerzerfassung und –dokumentation

Anlage 3: VA Konzept Qualifizierte Schmerztherapie

Anlage 4: Skala- Karte

Anlage 5: Anordnungskarte, Beispiel: Kleine Eingriffe Weichteilchirurgie

Anlage 6: Erhebungsbogen

Anlage 7: Codieranweisungen

Anlage 8: Auswertungsbogen (Ausschnitt)

1 Einleitende Darstellung des Themenfelds

Über Jahrhunderte galt ein Patient als eine Person, die durch zwei Merkmale gekennzeichnet war: An einer Krankheit zu leiden, und diese bzw. deren Behandlung zu erdulden[1]. Die Sichtweise hat sich verändert - das Leiden rückt vom begleitenden Umstand in den Fokus der Behandlung; es ist nicht gottgewollt und lässt sich vermeiden oder lindern (vgl. Zenz 2007: 2). Versuche, alternative Begriffe für Patient wie Kunde oder Klient einzuführen, reflektieren das veränderte (Selbst)Verständnis des Patienten[2]. Der moderne Mensch prüft, wählt und entscheidet sich für oder gegen Behandlungsangebote. Vor diesem Hintergrund gewinnen Qualitätsfragen eine überragende Bedeutung.

Am Phänomen Schmerz lässt sich dieser Wandel besonders deutlich nachvollziehen: Wurden Schmerzen traditionell als zum Kranksein gehörend hingenommen oder gar als Beitrag zur „… Erlösung der Seele …“ (Berufsfachschule für Krankenpflege am Bezirksklinikum Gabersee 2006: 650) überhöht, wird eine adäquate Schmerzbehandlung zunehmend zum Qualitätskriterium.

Nicht nur aus Qualitätsgesichtspunkten, sondern allein schon aus der ethischen Perspektive ist eine Behandlung in Form eines systematischen, professionellen Schmerzmanagements zwingend geboten.

Entgegen der daraus resultierenden Anforderungen an die Schmerzbehandlung „… leiden in Deutschland 17% der Bevölkerung an chronischen Schmerzen ..., in Folge von Operationen erleiden 90% der Patienten akute Schmerzustände [!]…“ (Bohnet-Joschko et al. 2008: 5). „Auch scheinbar einfache und selbstverständlich erscheinende Aufgaben der Schmerzbehandlung weisen erhebliche Defizite auf, so z.B. die Beseitigung des postoperativen Schmerzes … Die Behandlung von Schmerzen ist immer noch unzureichend, obwohl sehr effiziente Mittel und Methoden zur Verfügung stehen …“ (Zenz 2007: 2).

Die Pflege, eine Hauptakteurin im Schmerzmanagement (vgl. Kapitel 1.3), befindet sich derweil unter den Bedingungen einer zunehmenden Ökonomisierung der Kliniken (vgl. Schmidt, Riehle 2005) in einem Spannungsfeld zwischen Kollaps (vgl. Simon 2008) und Entfaltung. Sie wird sich auf Kernkompetenzen konzentrieren und sich im Geflecht der Professionen und Hilfsberufe neu positionieren müssen (vgl. Knüppel 2006). Als eines ihrer Kompetenzgebiete erschließt sie sich seit einigen Jahren das Schmerzmanagement.

1.1 Fragestellung und Zielsetzung der Arbeit

Will die Pflege sich im skizzierten Prozess behaupten, muss sie ihre Leistungen und Qualitäten gegenüber der klinikinternen wie –externen Öffentlichkeit nachweisen. Noch verfügt die Pflege in der Wahrnehmung der Gesellschaft nicht über ein im Verhältnis zur Medizin eigenständiges Qualitätsprofil, das beispielsweise im Kontext von Klinikvergleichen relevant wäre. So führt die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung BQS neben 25 medizinischen nur einen pflegerischen Qualitätsindikator für die öffentliche Darstellung von Krankenhäusern auf (vgl. Veit et al. 2007: 179).

Für den Bereich des Schmerzmanagements sollen nachfolgend Indikatoren zur Messung der Pflegequalität untersucht werden. Für das vorhandene Forschungsfeld (vgl. Kap. 2.3) bieten sich zunächst zwei Forschungsfragen an, die die Kernaktivitäten der Pflege im Schmerzmanagement (vgl. Osterbrink 2003: 657 f.) fokussieren und den Implementierungsprozess des Projekts Qualifizierte Schmerztherapie (vgl. Kap. 2.2; 2.3) in geeigneter Weise flankieren können:

1) Wie durchgängig werden im betreffenden Krankenhaus Schmerzen erfasst?

a) routinemäßig über die Schichten des Tages
b) zur Kontrolle nach Überschreiten der Interventionsschwelle

2) Wie konsequent wird in dem Krankenhaus die Interventionsschwelle zur Schmerzbehandlung beachtet?

Aus diesen Forschungsfragen lassen sich drei Indikatoren ableiten, die sich auf die Prozessqualität (vgl. Kap. 1.2) beziehen:

P1 Durchgängigkeit der Schmerzerfassung über die Schichten des Tages
P2 Beachtung der Interventionsschwelle zur Schmerzbehandlung
P3 Durchgängigkeit der Schmerzerfassung nach Überschreiten der Interventionsschwelle

Anhand der Einzelindikatoren soll durch Indexbildung eine Gesamtkennza­hl er­stellt werden (vgl. Kap. 4.2). Da P1 – P3 für die Qualität des Schmerzmanagements gleichermaßen bedeutend sind, ohne dass „… bestimmte Mindestausprägungen auf allen Indikatorvariablen …“ (Bortz, Döring 2006: 145) unerlässlich sind[3], kommt hier nur ein ungewichteter additiver Index in Frage.

Mit der Konstruktion der Indikatoren sowie der Erhebung und (internen) Veröffentlichung der entsprechenden Daten als Qualitätskennzahlen soll ein Beitrag zum Qualitätsbewusstsein und zur kontinuierlichen Qualitätsentwicklung in der Pflege geleistet werden. Darüber hinaus soll die Basis für ein (hier zunächst internes) Benchmarking sowie für eine systematische Darstellung der Pflegequalität nach außen gelegt werden (vgl. Reutlinger 2001: 93; Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 2003: 2).

1.2 Qualität und Qualitätsindikatoren in der Pflege

Da Qualität keine absolute Größe darstellt, sondern durch die jeweiligen Anforderungen bestimmt wird[4], ist es für die beteiligten Akteure von entscheidender Bedeutung, die inhaltliche Füllung des Begriffs möglichst stark zu beeinflussen. „… Heute sind Definitionen der Pflegequalität geprägt von den Erwartungen der Kostenträger und der Patientinnen und Patienten … Die Pflege ist aufgefordert, in die öffentlich geführte Diskussion rund um die Pflegequalität ihre Perspektive einzubringen …“ (Reutlinger 2001: 86).

Die unumstrittene Basis für Überlegungen zur Pflegequalität ist das durch die Kategorien Struktur, Prozess und Ergebnis vorgegebene analytische Raster (vgl. Donabedian 2005: 713), auf das Indikatoren bezogen werden können. „… Qualitätsindikatoren sind .. Maße, deren Ausprägungen eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und/oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen …“ (Jäckel 2009: 2). Die in der vorliegenden Arbeit interessierende Ausprägung als Prozessindikator „… assesses an important and discrete activity that is carried out, either to directly care for the patient … or to support patient care …” (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 1990: 10).

Für den Krankenhausbereich gibt es, abgesehen vom erwähnten BQS-Indikator zur Dekubitusinzidenz, keine einheitlichen, offiziellen Qualitätsindikatoren. Für die stationäre und ambulante Pflege haben die Kostenträger und die Leistungserbringer Qualitätskriterien mit vorläufigem Charakter vereinbart (vgl. GKV-Spitzenverband et al. 2008: 3; 2009: 3). Zum Thema Schmerz sind für die Pflegeheime drei (Prozess-)Indikatoren enthalten:

- „Erhalten Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? …“ (GKV-Spitzenverband et al. 2008a: 3). „ Die Beurteilung dieses Kriteriums erfolgt anhand der Pflegedokumentation …“ (GKV-Spitzenverband et al. 2008b: 7).
- „Erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung? …“ (GKV-Spitzenverband et al. 2008a: 4). „ Die systematische Schmerzeinschätzung erfolgt in einer Befragung der Bewohner zu folgenden Inhalten:
- Schmerzlokalisation
- Schmerzintensität
- Zeitliche Dimension (z.B. erstes Auftreten, Verlauf, Rhythmus)
- Verstärkende und lindernde Faktoren
- ggf. Auswirkungen auf das Alltagsleben.
Bei Bewohnern mit eingeschränkten Kommunikationsfähigkeiten erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung mittels Beobachtung. “ (GKV-Spitzenverband et al. 2008b: 8)
- „Kooperiert das Pflegeheim bei Schmerzpatienten eng mit dem behandelnden Arzt?“ (GKV-Spitzenverband et al. 2008a: 4)

Die im Krankenhausbereich strukturell zwingend angelegte Kooperation zwischen Pflege- und ärztlichem Dienst hat zur Folge, dass die systematische Schmerzeinschätzung nicht ausschließlich der Pflege zugeordnet werden kann. Dennoch lässt sich auch hier ein eindeutiger pflegerischer Kompetenzbereich herausarbeiten.

1.3 Schmerz als pflegerischer Kompetenzbereich

Pflegefachkräfte haben im Rahmen des Schmerzmanagements vielfältige und komplexe Aufgaben, deren Charakterisierung sich allerdings häufig in einer Aufzählung von Assistenz- und Beistandstätigkeiten erschöpft (vgl. Bohnet-Joschko et al. 2008: 6). Generell wird auf die Nähe und die Häufigkeit der Interaktionen zwischen Pflegenden und Betroffenen verwiesen. Darüber hinaus werden planerische und evaluierende Aspekte genannt. „… Pflegende müssen erkennen, ob eine Schmerzlinderung eingeleitet werden muss, ob es notwendig ist, die Methoden zur Schmerzlinderung zu ändern, und sie bewerten auch die Auswirkungen der Schmerzlinderung zusammen mit dem Patienten und besprechen diese mit dem multidisziplinären Team.“ (Wagener-Floer 2001: 45)

Allerdings reicht der Kompetenzbereich der Pflege weit über praktisch-organisatorische Dienstleistungen hinaus - „… pain management means to help by coaching the patient to a point where he/she can feel control over the pain …” (Boström 2003: 49). Hierzu setzen Pflegende ihr Wissen über nichtmedikamentöse Maßnahmen der Schmerzbehandlung und ihre Beratungs- und Schulungskompetenzen ein (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2005: 25) und leisten so einen spezifischen Beitrag, integriert in die alltägliche Interaktion mit den Betroffenen. Dadurch erhält die erwähnte Nähe der Interaktionspartner eine eigene Qualität: „Die Schmerztherapie lebt von der Beziehung zwischen Patient und Pflegekraft …“ (Berufsfachschule für Krankenpflege am Bezirksklinikum Gabersee 2006: 653). Pflege hat die Kompetenz, „… gemeinsam mit dem Schmerzkranken und der Familie zu besprechen, mit der Krankheit (und nicht gegen)[!] zu leben, sie in den Tagesablauf einzubeziehen und Schmerz als Krankheit und nicht als Mysterium darzustellen …“ (Osterbrink 2000: 312). Das Profil der Pflege wird dabei nicht nur durch den Beziehungsaspekt geprägt, sondern aus dem spezifischen professionellen Zugang zur Thematik. In Bezug auf die nichtmedikamentösen Maßnahmen ist festzuhalten, „… dass Pflegefachkräfte kompetent diese Form der Schmerztherapie eigenverantwortlich, aber im Sinne der interdisziplinären Zusammenarbeit steuern und verantwortlich durchführen.“ (ebd.: 317)

2 Schmerzmanagement

Die Betonung der Interdisziplinarität und Interprofessionalität verweist auf die Notwendigkeit eines systematischen und ganzheitlichen Schmerzmanagements. Dessen Abwesenheit hat zu strukturellen Defiziten geführt, die mit zunehmendem Erkenntnisstand (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2005) immer drängender bewusst werden. Die „Unterversorgung“ (Jocham 2005: 372) ist verschiedenen Faktoren geschuldet, die auch die Fragestellung der vorliegenden Arbeit berühren. An erster Stelle ist die Unterdosierung von Analgetika zu nennen, die neben anderem auf lückenhafte Dokumentation, zu niedrige Einschätzung der Schmerzintensität und Schnittstellenprobleme zurückzuführen ist. Noch unmittelbarer auf das pflegerische Handlungsfeld bezogen ist die unregelmäßige Gabe von Medikamenten bzw. die Verabreichung in falschen Zeitabständen sowie die zurückhaltende Ausführung von Bedarfsanordnungen insbesondere bei PatientInnen, die den Bedarf nicht äußern können (vgl. ebd.: 372 f.; Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2005: 40f.; Maier 2005: 3).

Dem Zögern vieler Betroffener schließlich, angebotene Analgetika einzunehmen, muss mit einem qualitativen und quantitativen Ausbau der pflegerischen Beratungsleistungen begegnet werden, die die Sorge vor Abhängigkeit oder Toleranzentwicklung thematisieren, aber auch auf komplementäre Behandlungsmöglichkeiten hinweisen. Mit dem Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege steht eine Arbeitsgrundlage für die Pflege zur Verfügung, die es ihr erlaubt, auf Augenhöhe mit den übrigen Akteuren ihren Beitrag zu einer stimmigen und qualitativ hochwertigen Schmerzbehandlung zu leisten.

2.1 Expertenstandard

Der Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege fasst kompakt die aus dem aktuellen Stand der Wissenschaft resultierenden Anforderungen an eine professionelle Pflege zusammen, aufgeschlüsselt nach Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien für die thematischen Bereiche Schmerzerfassung, medikamentöse Schmerzbehandlung, schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen, nicht-medikamentöse Schmerzlinderung sowie Beratung und Schulung (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2005: 25). Damit sind für die Pflege die Voraussetzungen geschaffen, in gleichberechtigter oder sogar führender Rolle an der Implementierung eines interdisziplinären und interprofessionellen Schmerzmanagements mitzuwirken (vgl. Bohnet-Joschko et al. 2008: 8).

Darüber hinaus wird mit dem Verweis seitens der Leistungserbringer auf an Expertenstandards orientiertes Pflegehandeln auch einer interessierten Öffentlichkeit deutlich, „… dass sich Pflegewissenschaft und –praxis der Verpflichtung zur angemessenen Versorgung der Bevölkerung stellen …“ (Moers, Schiemann 2004: 78).

2.2 Qualifizierte Schmerztherapie

Nicht nur in der Pflege werden Anstrengungen in Richtung des Schmerzmanagements unternommen. Das interdisziplinäre Projekt „Schmerzfreies Krankenhaus“ erarbeitete von 2003 bis 2007 mit 25 Kliniken die Grundlagen für ein multiprofessionelles Schmerzmanagement mit dem Ziel eines Qualitätszertifikats (vgl. Teigeler 2006; Mundipharma Vertriebsgesellschaft 2007). Der Begriff „Qualifizierte Schmerztherapie“ ist ein Gütesiegel, das von den teilnehmenden Häusern im Rahmen eines Zertifizierungsverfahrens erworben werden kann. Um über das Projekt hinaus weitere Kliniken zu zertifizieren, wurde die Gesellschaft für Qualifizierte Schmerztherapie Certkom e.V. gegründet (vgl. Mundipharma 2008). Diese akkreditiert wiederum die Gesellschaft für schmerztherapeutische Zertifizierung painCert GmbH. Im Rahmen der Visitation wird eine umfassende Dokumentenanalyse und eine Patienten- sowie eine Mitarbeiterbefragung vorgenommen (vgl. Gesellschaft für Qualifizierte Schmerztherapie Certkom e.V. 2008: 4 ff.).

[...]


[1] Vgl. die etymologische Herkunft des Wortes aus „… duldend, leidend …“ (Kluge, Seebold 2002: 686).

[2] Dass beide Alternativen ebenso wie der Begriff des Pflegebedürftigen nicht die Lösung bringen können, wird nachgewiesen in Kunstmann 2001.

[3] Das heißt, im Extremfall könnte z.B. P3 = 0 und trotzdem die Bewertung der Gesamtqualität > 0 sein; damit scheidet ein multiplikativer Index aus.

[4] Vgl. die ISO-Definition von Qualität: „… Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.“ (Hallensleben, Hansen 2002: 24)

Ende der Leseprobe aus 51 Seiten

Details

Titel
Schmerzmanagement als Qualitätsindikator der Pflege im Krankenhaus:
Untertitel
Untersuchung dreier Indikatoren zur Prozessqualität
Hochschule
Hamburger Fern-Hochschule
Note
1,0
Autor
Jahr
2009
Seiten
51
Katalognummer
V156711
ISBN (eBook)
9783640714674
ISBN (Buch)
9783640714667
Dateigröße
65435 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Schmerzmanagement, Qualifizierte Schmerztherapie, Pflegequalität
Arbeit zitieren
Martin Braun (Autor), 2009, Schmerzmanagement als Qualitätsindikator der Pflege im Krankenhaus:, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/156711

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