Hausarztzentrierte Versorgung als Selektivvertragsoption in der vertragsärztlichen Versorgung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitung

2. Managed Care Programme
2.1 Das Modell der hausarztzentrierten Versorgung
2.2 Ziele der hausarztzentrierten Versorgung

3. Empirische Untersuchungen
3.1 Ergebnisparameter der hausärztlichen Versorgung
3.2 Empirische Ergebnisse
3.2.1 Klinische Qualität der Behandlung
3.2.2 Patientenzufriedenheit
3.2.3 Prozessqualität/Koordinierung
3.2.4 Ärztliche Kontaktzahlen und Kontinuität der Behandlung
3.2.5 Arzneimittelverordnungen
3.2.6 Doppeluntersuchungen
3.2.7 Ökonomische Bewertung
3.2.8 Gesamtbewertung

4. Hausarztzentrierte Versorgung in Deutschland
4.1 Einführung der hausarztzentrierten Versorgung
4.2 Der Status quo der hausarztzentrierten Versorgung in Deutschland
4.3 Bewertung der hausarztzentrierten Versorgung in Deutschland

5. Ausblick

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Modell der hausarztzentrierten Versorgung

Abbildung 2: Verteilung der Ergebnisse nach den unters. Parametern

Abbildung 3: Entwicklung der Mitgliederzahlen in den Programmen nach § 53 Abs.3 SGB V

1. Einleitung

Die Bevölkerungszahl in Deutschland wird sich in den kommenden 50 Jahren von 82 Mio. auf ca. 65 Mio. Menschen reduzieren.^[1] Diese Entwicklung wird durch die seit den 70er Jahren auf einem schwachen Niveau von ca. 1,4 Total Fertility Rate verharrende Geburtenentwicklung hervorgerufen. Dieser Wert liegt deutlich unter dem Ersatzniveau von 2,1 TFR.^[2]

Neben der Stagnation der Geburtenzahlen ist gleichzeitig eine deutliche Erhöhung der Le­benserwartung zu verzeichnen. Zu erklären ist diese Entwicklung durch die verbesserte medizinische Versorgung und die gestiegenen hygienischen Standards. Die durchschnittliche Lebenserwartung der 60-jährigen Frauen (Männer) im Jahr 1980 von 80,8 (76,5) Jahren stieg bis ins Jahr 2004 auf 84,5 (80,6). Diese Entwicklung wird sich nach dem mittleren Modell zu den Berechnungen des statistischen Bundesamtes bis ins Jahr 2050 weiter fortsetzen. Im Jahr 2050 werden die 60- jährigen Frauen eine durchschnittliche Lebenserwartung von 88,2, die Männer einen Wert von 83,7 Jahren erreicht haben.^[3] Durch die Entwicklungen der Geburtenrate und der Lebenserwartung wird sich der Rentnerquotient nach Prognosen der Bundesregierung bis ins Jahr 2050 drastisch auf 83,5 erhöhen. Im Vergleich zum Jahr 2009 ist dies ein Zuwachs von 53,8 Prozent.

Auch für das Gesundheitswesen bringt diese Entwicklung erhebliche Belastungen mit sich. Der demographische Wandel setzt dabei sowohl auf der Einnahmeseite als auch auf der Ausgabenseite an. Da die beitragspflichtigen Einnahmen der Rentner in der GKV deutlich unter denen der Erwerbstätigen liegen, kommt es durch den Anstieg des Rentnerquotienten zu einer Erosion der Einnahmeseite bzw. zu einer Mehrbelastung der Erwerbstätigen.^[4] Gleichzeitig verursachen die Alterskohorten über 65 Jahren einen Großteil der anfallenden Kosten. Veranschaulicht wird dies durch Zahlen aus dem Jahr 2006, in welchem 47,1 Prozent der Ausgaben für medizinische Leistungen in Deutschland auf Personen über 64 Jahren entfielen.^[5] Aufgrund des demographischen Wandels wird sich dieser Effekt in den nächsten Jahrzehnten noch weiter verstärken.^[6] Eine effiziente Leistungserstellung im Gesundheitswesen ist aufgrund der beschriebenen Finanzierungs- und Ausgabeneffekte unabdingbar. U.a. werden daher Managed Care Instrumente mit dem Ziel einer effizienten Allokation von Mitteln und Ressourcen in der medizinischen Leistungserstellung eingesetzt,^[7] Ein potentielles Managed Care Instrument mit dem Ziel einer effizienten und qualitativ hochwertigen Patientenversorgung stellt die hausarztzentrierte Versorgung dar.

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Auswirkungen der Implementierung eines Gatekeepingmodells im deutschen Gesundheitswesen. Dazu werden zunächst im Kapitel 2 die theoretischen Grundlagen und Ausgestaltungsoptionen des Versorgungmodells näher dargestellt. Im Kapitel 3 wird ein umfassender Überblick über die empirischen Untersuchungen zu den verschiedenen Ergebnisparametern gegeben, die mit der hausarztzentrierten Versorgung einhergehen. Im Kapitel 4 werden die möglichen Effekte der der derzeitigen Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung in Deutschland eruiert und diskutiert. Daran schließt eine Bewertung der aktuellen Gesetzeslage und der damit verbundenen Konsequenzen für die Krankenkassen an. Ein Ausblick beendet die Arbeit.

2. Managed Care Programme

Die Implementierung und Weiterentwicklung der Manage Care Instrumente ist entscheidend von den sich verändernden Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen geprägt. Diese sind der demographische Wandel, die Ressourcenverknappung, die Veränderung des Krankheits­spektrums, der medizinisch-technische Fortschritt sowie das Ziel der wettbewerblichen Ausrichtung des Gesundheitswesens.^[8] Wie in der Einführung schon dargestellt wurde, existieren bisher sehr unterschiedliche Definitionsansätze von MC in der Literatur. Eine sehr umfassende Einordnung findet sich im Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen aus dem Jahr 2009. „Als Managed Care wird ein Versorgungssystem bezeichnet, das die Leistungserbringung und Finanzierung in unterschiedlichem Ausmaß zusammenfasst. Dabei sieht es ein prospektiv pauschaliertes Finanzierungssystem vor. Managed Care verfolgt die Ziele, Sektoren und Leistungserbringer im Sinne einer regionalen, Outcome-orientierten Gesundheitsversorgung zu integrieren sowie deren Effizienz u. a. durch Zielgruppenorientierung und Prävention sowie Generationenbezug zu verbessern. In der Umsetzung werden selektives Kontrahieren und die Etablierung von Managementstrukturen bei Kostenträgern und Leistungserbringern eingesetzt. Die Arztwahl kann in unterschiedlichem Maße eingeschränkt sein, [...].“^[9] Eines der MC Instrumente, welches all diese Zielgrößen vereint, ist die hausarztzentrierte Versorgung.

2.1 Das Modell der hausarztzentrierten Versorgung

Das Modell der hausarztzentrierten Versorgung, auch als Gatekeeping- oder Hausarztmodell bezeichnet, baut auf einem einfachen Grundgedanken auf: Jede ambulante Behandlungsepisode startet mit einem verpflichtenden Besuch bei einem vorab verbindlich gewählten Primär- bzw. Hausarzt.^[10] Ausgenommen hiervon sind notfallmedizinische Maßnahmen und andere vorab definierte Leistungen (z.B. Frauenarztkonsultationen).^[11]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Modell der hausarztzentrierten Versorgung;

Quelle: Amelung (2007), S. 169.

Zugang zur Sekundärversorgung, d.h. zu Fachärzten, erhalten die Patienten nur mittels einer Überweisung durch den Hausarzt. Für die Funktion des Gatekeepers werden Allgemeinmediziner, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, praktische Ärzte, hausärztlich tätige Internisten sowie mit Einschränkungen auch Gynäkologen zugelassen.^[12]

Das Modell der hausarztzentrierten Versorgung stellt insgesamt eine Selektivvertragsoption zwischen Finanzierungsträger und Leistungserbringern dar. Ein Selektivvertrag wird dabei definiert als Vertrag zwischen einzelnen Finanzierungsträgern und einer Teilmenge von Leistungserbringern. In Abgrenzung dazu werden in einem Kollektivvertragssystem Verträge zwischen einer Gesamtheit von Finanzierungsträgern (z.B. in Deutschland die Landesver­bände der Krankenkassen) und der Gesamtheit von Leistungserbringern (z.B. in Deutschland mit der Kassenärztlichen Vereinigung) abgeschlossen.^[13] Die Teilnahme an Selektivverträgen erfolgt sowohl für Leistungserbringer, als auch für die Versicherten auf freiwilliger Basis. In Deutschland können allerdings nur vertragsärztlich zugelassene Leistungserbringer an der kollektiven und/oder selektiven ärztlichen Versorgung teilnehmen.^[14] Die Regelung zur Zulassung für vertragsärztliche Leistungserbringer findet sich in § 95 Abs. 1 SGB V. Bei selektiven Verträgen, z.B. den Hausarztverträgen, sollen Krankenkassen grundsätzlich eigenständig Ärzte aus der Gruppe der zugelassenen vertragsärztlichen Leistungserbringer auswählen.^[15]

Hinsichtlich der Vergütung gilt es zwei Grundtypen an Hausarztmodellen zu unterscheiden:

a) Das Modell des einfachen Gatekeepers: In diesem Fall übernimmt der Hausarzt die reine Koordinationsfunktion zwischen den einzelnen Versorgungsstufen. Der Hausarzt bekommt dabei alle Einzelleistungen vergütet. Dadurch verbleibt das finanzielle Risiko beim Finanzierungsträger (Krankenkasse).^[16]

b) Das Modell des capitated Gatekeepers: Der Hausarzt erhält dabei je eingeschriebenem Versicherten eine prospektive Vergütung pro Zeiteinheit (z.B. Quartal). Mit dieser Vergütung sind sowohl die durch ihn erbrachten Leistungen, als auch die durch ihn verordneten Leistungen abgegolten. Das finanzielle Risiko geht somit vom Finanzierungsträger auf den Gatekeeper über.^[17]

Das finanzielle Risiko ist für den Arzt beim Modell des capitated Gatekeepers auf Grund der meist sehr kleinen Patientenpopulation sehr hoch. Ausreißer bewirken dabei eine große Budget- Impact -Wirkung, weshalb in der Praxis meist nur abgeschwächte Modellvarianten zum Einsatz kommen. Es werden z.B. vorab maximale Finanzierungsvolumen festgelegt, in denen der Gatekeeper die volle Finanzierungsverantwortung zu tragen hat. Übersteigen die Behandlungskosten dieses Volumen, wird die Finanzierung wieder von den Kostenträgern übernommen. In einer weiteren Variante wird das finanzielle Risiko durch eine Beschränkung der Finanzierungsverantwortung reduziert auf die eigenen Behandlungskosten. Der Arzt muss in diesem Fall nicht für die Kosten der folgenden Versorgungsstufen eintreten.^[18]

2.2 Ziele der hausarztzentrierten Versorgung

Mit einer möglichen Implementierung von Hausarztmodellen ist eine große Anzahl an Zielen verbunden. Hauptziel ist eine bessere Koordination der medizinischen Versorgung zwischen der primären und sekundären Versorgungsstufe. Der Hausarzt als Gatekeeper tritt im System der hausarztzentrierten Versorgung als Lotse auf. Dabei führt er den Patienten durch das komplexe System der medizinischen Versorgung.^[19] Der Mediziner wird zu dieser Aufgabe durch sein dem Patienten überlegenes medizinisches Fachwissen und die Detailkenntnisse über den Patienten befähigt. Die patientenspezifischen Kenntnisse erlangt der Hausarzt infolge der kontinuierlichen Behandlungshistorie. Diese wird durch das Gatekeepingmodell forciert.^[20] Durch diese Detailkenntnisse kann des Weiteren die Qualität der Behandlung erhöht werden.^[21] Auch bei einer Überweisung in die fachärztliche Sekundärversorgung werden alle Informationen beim Hausarzt gesammelt, wodurch die gesamte Versorgung transparenter wird. Dies führt im Sinne des Gatekeepingmodell zu einer Kostenreduktion, da Doppeluntersuchungen und überflüssige Untersuchungen so vermieden werden können.^[22] Insgesamt sollen Wirtschaftlichkeitsreserven in der Primärversorgung durch eine zeitnahe und wohnortnahe Versorgung des Patienten, durch die zielgerichtete Weiterleitung zu Spezialisten, durch die Reduzierung redundanter Behandlungen und durch die zielgerichtete Verordnung von Arzneimitteln (hinsichtlich Interaktionen und damit einhergehenden Nebenwirkungen) über die gesamte Behandlungskette hinweg realisiert werden.^[23] In der Gesundheitsversorgung soll somit ein Großteil der Leistungserstellung durch den Hausarzt erfolgen, wodurch teilweise auf die kostenintensive fachärztliche^[24] und/oder stationäre Versorgung verzichtet werden kann.^[25]

Aufgrund der finanziellen Risikoteilung zwischen Finanzierungsträger und Gatekeeper stehen die aufgezeigten Ziele in keinem Widerspruch zu den individuellen Zielfunktionen der Hausärzte. Der Grad der Übereinstimmung geht aus den in Kapitel 2.1 beschriebenen Vergütungsmodellen hervor.^[26]

3. Empirische Untersuchungen

Durch die hohe Komplexität der gesamten medizinischen Leistungserstellung im Gesund­heitswesen erweist sich eine abschließende Bewertung von implementierten oder potentiellen Managed Care Maßnahmen als schwierig. In den letzten Jahren versuchten sich viele Studien mit einer umfassenden Analyse der Auswirkungen, die mit der Einführung eines Gatekeepingmodells einhergehen. Aggregiert wurden diese Ergebnisse durch zahlreiche Metaanalysen. In dieser Arbeit sollen die parameterspezifischen Ergebnisse der Reviews von Zentner et al. (2008), sowie Haller et al. (2009) aufgegriffen werden. Außerdem fließen die wissenschaftlichen Studien, die den genannten systematischen Reviews zu Grunde liegen, mit ein. Dabei werden nur die Arbeiten einbezogen, deren Ergebnisse auf das Grundmodell des Gatekeepingmodells übertragbar sind.

Die Ausführungen von Zentner et al. und Haller et al. wurden für diese Arbeit ausgewählt, da sie sich durch eine transparente und objektive Auswahl potentieller Studien auszeichnen. Zentner et al. orientierten sich dabei an den Effective Practice and Organisation of Care der Cochrane Collaboration 26 Neben den methodischen Vorgaben der Cochrane Collaboration wurden auch die Empfehlungen der der US Task Force on Community Preventive Services bei der Bewertung die Studien einbezogen.^[27] Aufgrund der sehr umfangreichen Literaturrecherche (über 5.000 Studien wurden durch beide Arbeiten gesichtet und bewertet) in Verbindung mit einem systematischen, transparenten und qualitativ hochwertigen Evaluationsprozess kann der Anspruch auf eine unverzerrte Ergebnisdarstellung durch die aufgegriffenen Studien gewährleistet werden.

3.1 Ergebnisparameter der hausärztlichen Versorgung

Die Leistungserstellung im Gesundheitswesen stellt sich als äußerst komplex dar. Aus diesem Grund erfolgt die Auswertung der empirischen Daten, die zur Bewertung von Hausarztmodellen erhoben wurden, sehr differenziert. Als Bewertungskriterien werden folgende Punkte in Anlehnung an Zentner et al. (2008) und Haller et al. (2009) herangezogen:

- Wie verändert sich die klinische Qualität der Behandlung durch die Einführung der hausarztzentrierten Versorgung?
- Wie entwickelt sich die Patientenzufriedenheit mit Einführung der hausarztzentrierten Versorgung?
- Wird mit der Implementierung eines Gatekeepers die Prozessqualität verbessert?
- Kommt es zu einer qualitativen Verbesserung der Arzneimittelverordnungen?
- Ändert sich das Anspruchsverhalten der Patienten bzgl. fachärztlicher Behandlungen durch die Implementierung von Hausarztmodellen
- Kommt es zu einer Verbesserung der medizinischen Diagnosequalität?
- Zu welcher ökonomischen Bewertung gelangen die einzelnen Studien?
- Zu welchem Gesamtergebnis kommen die einzelnen Arbeiten?

3.2 Empirische Ergebnisse

3.2.1 Klinische Qualität der Behandlung

In den Studien von Holdsworth (2007), Swetter (2007), Rask (1999) und Paone (1995) wurde der Einfluss der Implementierung der hausarztzentrierten Versorgung auf die klinischen Ergebnisparameter überprüft. Die Studien von Rask und Paone befassten sich mit der klinischen Parameterveränderung bei koronarer Herzerkrankung, die Studie von Swetter mit den Parametern bei Vorliegen eines kutanen Melanoms. Holdsworth fokussierte hingegen Krankheiten, die eine physiotherapeutische Behandlung mit sich brachten. Keine der 24 einbezogenen Studien bewertete die Gesamtveränderung der Gesundheitsparameter bzw. die Veränderung der Gesamtmortalität.^[28] Generell ist die Quantifizierung des Erfolgs von Behandlungen bzw. Versorgungsformen mit Hilfe von klinischen Parametern schwierig zu bewerkstelligen. Durch das komplexe Ursache-Wirkungs-Gefüge bei der Entstehung von Krankheiten kann der Einfluss von einzelnen Faktoren kaum bestimmt werden.^[29] Aus diesem Grund muss eine kritische Bewertung der Veränderung der medizinischen Parameter auch immer mögliche Confounder einbeziehen, um eine hohe Validität der Ergebnisse zu erzielen. Diesen Anspruch kann leider keine der genannten Studien erfüllen, weshalb die Ergebnisse kritisch zu hinterfragen sind. Trotz der beschriebenen methodischen Einschränkungen kann eine Ergebnistendenz aufgezeigt werden.^[30] Zur Bewertung der Leistungserstellung durch das Gatekeepingsystem verglichen alle Studien den medizinischen Outcome zwischen den Patienten mit freiem Zugang zur ambulanten Versorgung durch Fachärzte mit denen von Patienten im Gatekeepingsystem.

Alle Studien kamen bei den betrachteten Ergebnisparametern zu dem Schluss, dass zwischen beiden Versorgungsvarianten keine signifikanten Unterschiede bzgl. des medizinischen Out­comes zu beobachten sind.

3.2.2 Patientenzufriedenheit

Als wesentliche Eigenschaft der hausarztzentrierten Versorgung gilt die dauerhafte und enge Patienten-Hausarzt-Beziehung.^[31] Die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung und die Patientenzufriedenheit mit dem Versorgungssystem sind dabei eng verknüpft mit der Qualität der Versorgung.^[32] Die tatsächlichen Auswirkungen des Gatekeepingmodells auf die Patientenzufriedenheit wurden in den Studien von Schillinger (2000), Meyer (1996), Perneger (1996) und Martin (1989) untersucht. In den Studien von Schillinger und Meyer konnten dabei keine signifikanten Unterschiede zwischen dem System des freien Zugangs und dem des Gatekeepingmodells festgestellt werden. Zu anderen Ergebnissen kommen die Untersuchungen von Perneger (1996) und Martin (1989): In diesen beiden Studien sank die Zufriedenheit in der Gruppe der Gatekeeping-Patienten.^[33]

Fasst man die 4 Studienergebnisse zusammen, so zeigt sich eine negative Tendenz hinsichtlich der Entwicklung der Patientenzufriedenheit nach Einführung der hausarztzen­trierten Versorgung. Erklärt werden kann dies durch die Einschränkung der freien Arztwahl, welche bei den Versicherten eine hohe Wertschätzung genießt.^[34] Allerdings muss auch hier wieder auf die methodischen Schwächen der Papiere hingewiesen werden, wie z.B. die mangelhafte Berücksichtigung von möglichen Confoundern.^[35]

3.2.3 Prozessqualität/Koordinierung

Das zentrale Element bei der Einführung der hausarztzentrierten Versorgung kommt dem Hausarzt als Lotsen und Mediator zwischen den verschiedenen Leistungserbringern und den verschiedenen Versorgungsebenen zu.^[36] Hinsichtlich der Betrachtung des Gatekeepingsys- tems geht die Koordination der Patienten eng einher mit der Prozessqualität^[37] der Behandlung.^[38] Die Prozessqualität wurde in den Studien von Swetter (2007), Schillinger (2000), Rask (1999) und Paone (1995) untersucht. Die Ergebnisse stellten sich dabei sehr heterogen dar: Die Arbeiten von Paone und Schillinger konnten keine Unterschiede zwischen der hausarztzentrierten Versorgung und einer Versorgung mit freiem Zugang nachweisen.^[39] Rask zeigte in seiner Arbeit auf, dass im Gatekeepingsystem die Zeit zwischen der Überweisung zum Facharzt und den folgenden medizinischen Maßnahmen gegenüber der Vergleichsgruppe signifikant niedriger war.^[40] Dies wurde als Zeichen einer verbesserten Koordinierung gewertet.

[...]

^[1] Vgl. Ulrich (2003), S. 1

^[2] Das Ersatzniveau gibt an, wie viele Kinder geboren werden müssen, um die Elterngeneration zahlenmäßig zu ersetzen. Vgl. Kistowski (2004), S. 2

^[3] Vgl. Statistisches Bundesamt (2006), S. 60

^[4] Vgl. Ulrich (2003), S. 6

^[5] Vgl. Nöthen, Böhm (2009), S. 15

^[6] Vgl. Ulrich (2000), S. 166. Die quantitativen Ausmaße der Ausgabensteigerungen hängen maßgeblich mit der Veränderung des durchschnittlichen Gesundheitszustandes der älteren Menschen ab. Prognosen werden durch die konkurrierenden Thesen der Medikalisierung vs. Kompression gegeben. Neue empirische Untersuchungen (z.B. Niehaus (2006)) widerlegen die These der monetären Kompression der Gesundheitsausgaben, was die Ausgabenproblematik durch den demographischen Wandel weiter verstärkt.

^[7] Schwartz et al. (2002), S. 571

^[8] Vgl. Amelung (2007), S. 39 und BT-Drucksache 16/3100, S. 2

^[9] Vgl. Gerlach et al. (2009), S. 435

^[10] Vgl. Zentner et al. (2008), S. 5 und Erlinghagen, Pihl (2004), S. 5

^[11] Vgl. Amelung (2007), S. 169

^[12] Vgl. Baumann, Stock (1996), S. 123

^[13] Vgl. Schiller (2008), S. 22

^[14] Vgl. Schiller (2008), S. 23

^[15] Vgl. Cassel et al. (2006), S. 44

^[16] Vgl. Wasem et al. (2003), S. 10

^[17] Vgl. Amelung (2007), S. 171

^[18] Vgl. Mühlbacher, Krauth (2009), S. 150

^[19] Vgl. Gerlach et al. (2009), S. 421

^[20] Vgl. Erlinghagen, Pihl (2004), S. 6 und Reid et al. (2002)

^[21] Vgl. Amelung (2007), S. 44 und Schulteis (2007), S. 66

^[22] Vgl. BMG (2006) und Zentner et al. (2008), S. 1

^[23] Vgl. Hamm et al. (1984), Gerlach et al. (2009), S. 400 und BMG (2006)

^[24] Vgl. Wasem et al. (2003), S. 14

^[25] Vgl. Zentner et al. (2008), S. 1

^[26] Vgl. Zentner et al. (2008), S. 9 ff. Die Cochrane Collaboration befasst sich mit der systematischen Bewertung der externen Evidenz. Sie ist ein internationales Netzwerk mit über 11.500 Mitgliedern, das nach einheitlichen methodischen Vorgaben systematische Reviews zur Bewertung von Interventionen im Gesundheitswesen erstellt. Aufgrund der hohen Qualitätsstandards erlangten die Reviews der Cochrane Collaboration höchstes Ansehen in der int. Literatur (Vgl. Kreis (2006), S. 5).

^[27] Die Bewertungsprozess der Cochrane Collaboration bzw. der US Task Force on Community Preventive Services ist beschrieben bei EPOC (2010) und Carande-Kulis et al. (2000).

^[28] Vgl. Zentner et al. (2008), S. 50

^[29] Vgl. Phillips, Goodman (2004)

^[30] Vgl. Holdsworth (2007), S. 21 ff., Swetter (2007), S.33 ff., Rask (1999), S. 1277 ff. und Paone (1995)

^[31] Vgl. Wonca (2002), S. 4

^[32] Vgl. Haller et al. (2009), S. 15

^[33] Vgl. Perneger (1996), S. 390 ff. und Martin et al. (1989), S. 1630 ff.

^[34] Vgl. Wasem et al. (2003), S. 5

^[35] Vgl. Zentner et al. (2008), S. 56

^[36] Vgl. Lakhani et al. (2007), S. 11

^[37] Unter Prozessqualität ist die Einhaltung von Standards bei der Behandlung einer Krankheit (z.B. der Prozess der Diagnosefindung) zu verstehen.

^[38] Vgl. Zentner et al. (2008), S. 63

^[39] Vgl. Paone (1995) und Schillinger et al. (2000), S. 332 ff.

^[40] Vgl. Rask et al. (1999), S. 1275