Das Thema Dokumentation beschäftigt Mitarbeiter auf allen Ebenen in der Pflege, und deren Ansichten hierzu gehen in unterschiedliche Richtungen. Der hohe bürokratische Aufwand ist auch am Pflegesektor nicht vorbeigegangen, denn immer wieder neue Anforderungen sorgen häufig für Verwirrung der Mitarbeiter. Teilweise wird sie als notwendiges Übel oder als überflüssige Bürokratie angesehen, weil den meisten Mitarbeitern die Bedeutung einer prozesshaft geführten Pflegedokumentation nicht bewusst ist. Der wichtigste Faktor innerhalb der Dokumentation ist die nicht zu pauschalisierende Qualität. Eine Pflegedokumentation ist für jeden Patienten so individuell, wie seine biographisch und individuell geplante Pflege.
Wie kann eine Pflegedokumentation aufgebaut sein, dass sie den gesetzlichen und MDK-spezifischen Anforderungen gerecht wird und dennoch individuell bleibt? Die Dokumentationsmappe eines jeden Patienten dient als Informationsmedium und Beurteilungsgrundlage für die Qualität in der Praxis, nach § 113 SGB XI.
In den folgenden Abschnitten wird das Thema Dokumentation daher näher betrachtet und versucht, ein Konzept zu geben für eine Musterdokumentation eines ambulanten Pflegedienstes.
Inhaltsverzeichnis
1. Abstract
2. Einleitung
3. Begriffsbestimmung Dokumentation
3.1. Bedeutung - Ziele
3.2. Anforderung Dokumentation
3.3. Rechtliche Grundlagen
4. Inhalte Dokumentation
4.1. Pflegemodell – Pflegeprozess
4.2. Anamnestische Dokumentation
4.2.1. Grundbausteine
4.2.2. Biographie
4.2.3. Ressourcen – Probleme
4.3. Pflegeplanung
4.4. Durchführungsnachweis
4.4.1. Durchführungskontrolle - Pflegebericht
4.4.2. Leistungsnachweis SBG XI - SGB V
4.4.3. Zusatzprotokolle
4.4.4. Haftungsrechtliche Vorgaben
5. Standards – Expertenstandards
5.1. Arten und Form Expertenstandards
5.2. Umsetzung in Dokumentation
6. Qualitätsmanagement – Qualitätssicherung
7. Musterdokumentation nach DAN GSI
7.1. Aufbau und Struktur
8. Fazit
Zielsetzung & Themen der Arbeit
Das Hauptziel dieser Arbeit ist die Entwicklung eines strukturierten Dokumentationskonzepts für einen ambulanten Pflegedienst, das den komplexen gesetzlichen Anforderungen sowie den spezifischen Prüfkriterien des Medizinischen Dienstes (MDK) gerecht wird, ohne dabei die Individualität der Pflege zu vernachlässigen.
- Bedeutung und rechtliche Rahmenbedingungen der Pflegedokumentation
- Strukturierung des Pflegeprozesses und der Anamnese
- Optimierung von Formularwesen und Dokumentationsabläufen
- Integration nationaler Expertenstandards in die Pflegedokumentation
- Qualitätssicherung durch PDCA-Zyklen und einheitliche Standards
Auszug aus dem Buch
3. Begriffsbestimmung Dokumentation:
Die Pflegedokumentation ist ein grundlegendes Arbeitsmittel in der professionellen Pflege. Sie dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung von Patienten im Pflegeteam mit beteiligten Berufsgruppen, wie Ärzten, Physiotherapeuten und Sanitätshäusern. Sie umfasst alle Berichte und Formulare über den Pflegeverlauf des jeweiligen Patienten in einer Akte. Der größte Teil aus pflegerischer Sicht ist dabei die prozesshaft dargestellte Pflegeplanung.
Folgende Schritte sind dabei aufzuführen: • Erhebung und Feststellung des Pflegebedürfters, • Planung der Pflege, • Organisation der Pflege, • Evaluation, • Sicherung der Qualität in der Pflege.
Die Umsetzung der Qualität erfolgt nach den Maßstäben des § 113 SGB XI. Auf die Frage, was dokumentiert werden muss und welche Angaben nicht erforderlich sind, hilft ein Merksatz von Reinhard Lay:
„Was praxisrelevant, vergütungsrelevant, prüfungsrelevant oder juristisch erforderlich ist, wird vollständig, wahr und klar dokumentiert (Reinhard Lay: „Ethik in der Pflege: Ein Lehrbuch für die Aus-, Fort- und Weiterbildung“, Schültersche Verlagsgesellschaft, Hannover 2004, S. 157).“
Zusammenfassung der Kapitel
1. Abstract: Kurze Darlegung der Motivation für das Thema, begründet durch den Fachkräftemangel und die steigenden Anforderungen durch MDK-Prüfungen.
2. Einleitung: Einführung in die Problematik des hohen bürokratischen Aufwands in der Pflege und die Notwendigkeit einer prozessorientierten Dokumentation.
3. Begriffsbestimmung Dokumentation: Definition der Pflegedokumentation als zentrales Arbeitsmittel zur Sicherung der Pflegequalität unter Berücksichtigung rechtlicher Vorgaben.
4. Inhalte Dokumentation: Detaillierte Analyse der notwendigen Formulare für die ambulante Pflege, unterteilt in Pflicht- und Bedarfsformulare.
5. Standards – Expertenstandards: Erläuterung der Bedeutung nationaler Expertenstandards als evidenzbasierte Qualitätsinstrumente für die Pflegepraxis.
6. Qualitätsmanagement – Qualitätssicherung: Darstellung des Pflegeprozesses als Steuerungselement in Anlehnung an den PDCA-Zyklus zur kontinuierlichen Verbesserung.
7. Musterdokumentation nach DAN GSI: Vorstellung eines konkreten Praxismodells zur Strukturierung des Pflegeprozesses anhand vier verschiedener Lebensbereiche.
8. Fazit: Zusammenfassende Bewertung der Dokumentation als notwendiges Mittel zur Beweissicherung und Transparenz der erbrachten Leistungen.
Schlüsselwörter
Pflegedokumentation, MDK, Pflegeprozess, Ambulante Pflege, Qualitätssicherung, Expertenstandards, Leistungsnachweis, Pflegeplanung, Anamnese, Rechtliche Grundlagen, Entbürokratisierung, DAN GSI, Haftung, Pflegequalität, Dokumentationskonzept
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit der Konzeption und Strukturierung einer professionellen Pflegedokumentation für einen ambulanten Pflegedienst unter strikter Beachtung gesetzlicher und MDK-relevanter Vorgaben.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Zu den Schwerpunkten gehören der Pflegeprozess, die rechtliche Absicherung der Pflegeleistung, die Integration von Expertenstandards sowie die methodische Gestaltung von Dokumentationsformularen.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Das Ziel ist es, ein übersichtliches und praxistaugliches Dokumentationskonzept zu erstellen, das den administrativen Aufwand minimiert und gleichzeitig eine hohe Qualität in der Pflegeplanung und -dokumentation sicherstellt.
Welche wissenschaftliche Methode wurde verwendet?
Es wurde eine praxisorientierte Analyse und Aufarbeitung von pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen, gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes und des MDK durchgeführt.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert detailliert die Bestandteile der Pflegedokumentation (von der Anamnese bis zum Durchführungsnachweis), erklärt die Bedeutung von Expertenstandards und beleuchtet das Qualitätsmanagement im Kontext des PDCA-Zyklus.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die Arbeit wird maßgeblich durch Begriffe wie Pflegedokumentation, MDK, Pflegeprozess, Qualitätssicherung, Expertenstandards und Entbürokratisierung geprägt.
Wie unterscheidet die Arbeit zwischen Pflicht- und Bedarfsformularen?
Pflichtformulare sind für jeden Patienten unabhängig vom Gesundheitszustand zwingend erforderlich, während Bedarfsformulare je nach individueller Erkrankung, Risikopotenzial oder fachlicher Einschätzung der Pflegekraft gezielt eingesetzt werden.
Welchen Stellenwert nimmt die Haftung in der Dokumentation ein?
Die Dokumentation dient als wichtiges Instrument der Beweissicherung; mangelhafte oder lückenhafte Einträge ziehen eine Änderung der Beweislast nach sich, was im Zivilprozess nachteilig für die Pflegekraft sein kann.
Was bietet das DAN-GSI-System als Lösung?
Das DAN-GSI-System schlägt eine Gliederung des Pflegeprozesses in vier spezifische Lebensbereiche vor, um eine Zersplitterung der Pflegesituation zu vermeiden und die Übersichtlichkeit für das Pflegepersonal zu erhöhen.
- Quote paper
- Robert Herrmann (Author), 2010, Dokumentationskonzept eines ambulanten Pflegedienstes unter Beachtung MDK-spezifischer und gesetzlicher Grundlagen, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/164371
