Das System der deutschen Pflegeversicherung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Historische Entwicklung

3 Die Pflegeversicherung
3.1 Einführung der Pflegeversicherung
3.2 Versicherungspflicht
3.3 Träger und deren Aufgaben
3.4 Beitragszahler

4 Pflegeleistungen
4.1 Leistungsberechtigter Personenkreis
4.2 Häusliche Pflege
4.3 Stationäre Pflege
4.4 Qualitätskontrolle der Pflege

5 Nachteile des bestehenden Systems

6 Pflegereform 2008

7 Fazit

8 Literaturverzeichnis

9 Ehrenwörtliche Erklärung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die durchschnittliche Lebenserwartung der deutschen Bevölkerung nimmt immer weiter zu und dies bringt eine Welle von Problemen mit sich, die sich auf uns alle auswirken. Die Zahl der betroffenen Bürger nimmt schwungartig zu, denn immer mehr Menschen haben in ihrem unmittelbaren Umfeld oder ihrer Familie Angehörige zu pflegen und zu versorgen.^[1]

Allerdings wird man nicht nur aufgrund des hohen Alters pflegebedürftig, denn jeder Mensch kann durch Krankheit, Invalidität und Unfall zum Pflegefall werden. In solch einer Situation ist man als Betroffener angewiesen auf fremde Hilfe und finanzielle Unterstützung.^[2]

Die Statistik zeigt, dass sich die Lage in Deutschland weiter zuspitzt. Bereits mehr als zwei Millionen der rund 82 Millionen in Deutschland lebenden Bürger nehmen die Pflegeversicherung in Anspruch, die Tendenz ist steigend.^[3]

Im Laufe der Arbeit wird der Frage nachgegangen, welche Bedeutung die Pflegeversicherung für die deutsche Gesellschaft hat und wie das System der Pflegeversicherung funktioniert. Des weiteres werden die Konsequenzen der verspäteten Einführung untersucht.

Der Aufbau der Arbeit gestaltet sich wie folgt:

Um sich dem Thema anzunähern, wird zunächst die Notwendigkeit der Pflegeversicherung vor ihrer Einführung verdeutlicht. Im Anschluss daran werden der Aufbau der Pflegeversicherung und die Pflegeleistungen erläutert. Darauf folgend werden die Nachteile des bestehenden Systems und die Lösungsansätze durch die Pflegereform dargestellt. Abschließend werden die Schlussfolgerungen im Fazit zusammengefasst.

2 Historische Entwicklung

Am Ende des 19. Jahrhunderts gab es die drei klassischen Säulen des deutschen Sozialsicherungssystems – die Kranken-, Renten- und die Unfallversicherung. Zu der Zeit stand das Problem der Pflegebedürftigkeit noch gar nicht in öffentlicher Debatte. Damals wurde die Pflege, falls sie eintrat, in der Regel von den Familienangehörigen erbracht. Dies kam eher selten vor, da die Medizin noch nicht so weit fortgeschritten war und daher die allgemeine Lebenserwartung nicht so hoch war wie heutzutage.

Aufgrund des medizinischen Fortschritts in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts stieg die allgemeine Lebenserwartung der deutschen Bevölkerung und somit wuchs folglich die Zahl der Pflegebedürftigen stetig. Die Krankenkassen und die Sozialhilfeträger, also die Kommunen, konnten den steigenden Kostendruck nicht mehr bewältigen und dies führte zu der Erkenntnis, dass die Pflegebedürftigkeit ein Risiko darstellt und diese so ähnlich wie Unfall, Krankheit und Arbeitslosigkeit vorsorgefähig sein sollte.

Zudem gab es auch eine Veränderung der Familienstrukturen. Die Familien hatten nun weniger Kinder und diese konnten sich aufgrund der Berufstätigkeit nicht mehr in dem Ausmaß, wie es früher üblich war, um ihre Eltern kümmern. Die alten Menschen waren verstärkt auf die Hilfe von außen angewiesen.

Im Jahr 1974 wurde ein Gutachten des Kuratoriums Deutsche Altershilfe veröffentlicht.^[4] Das Gutachten wies auf die problematische Situation der Pflegebedürftigkeit hin, besonders darauf, dass die Abgrenzung zwischen Krankheit und Pflegebedürftigkeit sehr schwierig wäre. Denn wurden alte Menschen pflegebedürftig, so war stets eine Krankheit sehr häufig die Ursache, denn allein das hohe Alter führte nicht zur Pflegebedürftigkeit. Das Kuratorium war der Auffassung, dass das Risiko der Pflegebedürftigkeit unzureichend sichergestellt war. Die Bedürftigen waren stark auf ihre Familienmitglieder, die die Pflegeleistungen unentgeltlich erbracht haben, und auf die finanzielle Unterstützung der Sozialhilfe, die die ambulanten und stationären Leistungen nur teilweise abdeckte, angewiesen. Um die Familien und die Sozialhilfe

dahingehend zu entlasten, war eine Veränderung der Situation in der Pflegebedürftigkeit unumgänglich.^[5]

Dies löste die ersten politischen Diskussionen aus, die mehr als zwanzig Jahre andauerten, bis die Pflegeversicherung tatsächlich eingeführt wurde. Die Einführung der Pflegeversicherung ist von vielen Politikern seit vielen Jahren immer wieder betont worden, allerdings kamen die Parteien in dieser Zeit zu keinem endgültigen Ergebnis.^[6]

Noch bevor es im Jahr 1994 zu einer Einigung kam, gab es einen krankenversicherungsrechtlichen Einstieg in das Recht der Pflegeversicherung und zwar mit dem Gesundheitsreformgesetz. So wurden im Jahr 1988 Pflegeregelungen im §53 ff. SGB V beschlossen, durch die die Pflegebedürftigen die Pflegeleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten konnten. Als die soziale Pflegeversicherung im Jahr 1995 als die fünfte Säule des Sozialsicherungssystems in Kraft getreten ist, endete der Anspruch auf diese pflegerische Krankenversicherungsleistung.^[7]

Aufgrund von Übergangsregelungen trat das Pflegeversicherungsgesetz zu verschiedenen Zeitpunkten in Kraft. Die im SGB V bis dahin geltende Regelung des Gesundheitsreformgesetztes von 1988 wurde am 26. Mai 1994 mit der Erweiterung des 11. Buches des SGB aufgehoben. Sowohl die private als auch die soziale Pflegeversicherung müssen die Regelungen des Pflegeversicherungsgesetztes befolgen.^[8]

Am 22. April 1994 wurde die Einführung der Pflegeversicherung vom Deutschen Bundestag verabschiedet. Am 01. Januar 1995 erfolgte die Versicherungs- und Beitragspflicht. Ab dem 01. April 1995 konnten zunächst Leistungen der häuslichen, teilstationären Pflege sowie Kurzzeitpflege in Anspruch genommen werden. Ab dem 01. Juli 1996 wurden die stationären Leistungen zur Verfügung gestellt und ab diesem Zeitpunkt hat sich der Beitragssatz von 1 Prozent auf 1,7 Prozent erhöht.^[9]

3 Die Pflegeversicherung

3.1 Einführung der Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist seit 01.01.1995 in eigener Form der sozialen Pflegeversicherung als ein eigenständiger Zweig des Sozialversicherungssystems eingeführt worden und zum anderen besteht sie im Rahmen einer privaten Pflegepflichtversicherung.^[10]

Die soziale Pflegeversicherung beruht auf der Umlagefinanzierung, das bedeutet, dass Arbeitnehmer und Arbeitgeber paritätisch, also je zur Hälfte, den bundeseinheitlichen Beitragssatz vom Bruttolohn entrichten müssen.^[11]

Der bundeseinheitliche Beitragssatz wird durch einen kassenübergreifenden Finanzausgleich gesichert. Die Finanzierung der Pflegeversicherung wird durch Umverteilungselemente geprägt und es existiert so gut wie kein Wettbewerb zwischen den Kassen. Die Regelungen der sozialen Pflegeversicherung ähneln denen der privaten Pflegeversicherung. Um den Vertragsabschluß sicherzustellen, ist auch den privaten Versicherungsunternehmen Kontrahierungszwang auferlegt, d.h. sie sind zu einem Vertragsabschluß verpflichtet. Risikodifferenzierte Prämien, z.B. nach Geschlecht, sind gesetzlich verboten. Der aktuelle Gesundheitszustand darf die Prämienhöhe nicht beeinflussen, Kinder müssen beitragsfrei mitversichert werden und die Prämien dürfen den Höchstbetrag nicht überschreiten. Im Rahmen der privaten Pflegeversicherung besteht ein gesetzlich vorgeschriebener Risikoausgleich, durch den die unterschiedlichen Belastungen der Kassen ausgeglichen werden.

Private Pflegeversicherungen basieren auf dem Anwartschaftsdeckungs-verfahren. Das bedeutet, dass Altersrückstellungen gebildet werden müssen. In der privaten Pflegeversicherung bemisst sich die Prämienhöhe nicht nach dem Einkommen der Versicherten, sondern die Arbeitnehmer, die Mitglieder einer privaten Pflegeversicherung sind, bekommen einen Beitragszuschuss von ihrem Arbeitgeber und zwar in der Höhe wie sie auch in der sozialen Pflegeversicherung zu zahlen wäre.^[12]

Mit der Versicherungspflicht in der GKV entsteht zugleich auch ein versicherungspflichtiger Schutz für alle Menschen in der Pflegeversicherung und die Mitglieder einer privaten Krankenversicherung sind verpflichtet eine private Pflegeversicherung abzuschließen.^[13]

Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe den Pflegebedürftigen Hilfe zu gewähren, die aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind. Dies soll die Lebenssituation der Bedürftigen verbessern und pflegende Personen entlasten.

Allerdings werden die Leistungen der Pflegeversicherung oft mit den Leistungen der GKV gleichgesetzt. Dies ist aber ein großer Denkfehler, denn die Krankenversicherung ist eine Vollversicherung mit Zuzahlungen und kleinen Eigenanteilen. Hier prüft man, ob die Behandlung zweckmäßig, sinnvoll und wirtschaftlich ist. Die Pflegeversicherung ist hingegen keine Vollversicherung, sondern lediglich eine Sicherung, die die Kosten teilweise abdeckt. Der Betrag richtet sich nach den jeweiligen Pflegestufen und nicht nach dem tatsächlich erforderlichen Bedarf. Darüber hinaus wird der Betrag nicht am Einkommen und sozialen Kriterien bemessen. Den Eigenanteil müssen die Pflegebedürftigen allein tragen. Durch Einführung der Pflegeversicherung hat sich die Situation der Pflegebedürftigen enorm verbessert und hat auch dazu geführt, dass die pflegerische Infrastruktur mit ihren ambulanten, teilstationären und vollstationären Versorgungs-einrichtungen weiterentwickelt wurde.^[14]

3.2 Versicherungspflicht

Im Rahmen der Pflegeversicherung gilt: „Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung.“^[15] Dies besagt, dass alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung automatisch in die soziale Pflegeversicherung integriert sind. Dabei handelt es sich um alle Pflichtversicherten, den freiwilligen Versicherten und alle Familienversicherten der gesetzlichen Krankenkasse.^[16]

Es ist empfehlenswert, diesen Grundsatz zu befolgen, denn dadurch werden Streitigkeiten, um die Abgrenzung zwischen den Leistungen der Pflege- und der Krankenkasse, vermieden.^[17] Denn die freiwilligen Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen haben laut dem PflegeVG, eine Wahlmöglichkeit zwischen der sozialen und der privaten Pflegeversicherung in einem zeitlichen Rahmen von drei Monaten.

Alle Mitglieder der privaten Krankenversicherung haben generell die private Pflegeversicherung bei ihrer Krankenkasse abzuschließen, bei der sie selbst und ihre unterhaltsberechtigten Familienmitglieder für allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind. Es gibt jedoch die Möglichkeit für die Privatversicherten sich innerhalb von sechs Monaten für ein anderes privates Pflegeversicherungsunternehmen zu entscheiden. Privatversicherte haben die Pflicht für ihre unterhaltsberechtigten Familienmitglieder einen Versicherungsvertrag abzuschließen und diesen aufrechtzuerhalten, der gleichwertige Leistungen wie bei der sozialen Pflegeversicherung einschließt.

Für Beamte und vergleichbare Personen sowie für Heilfürsorgeberechtigte, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen einen Anspruch auf Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit haben, besteht die Pflicht eine private Pflegeversicherung abzuschließen. Für diese Personengruppen sind spezielle beihilfekonforme Pflegeversicherungen vorgesehen. Die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung müssen den Leistungen aus der Beihilfe dem Umfang der sozialen Pflegeversicherung gleichen.^[18]

3.3 Träger und deren Aufgaben

Der Träger der sozialen Pflegeversicherung ist die Pflegekasse. Pflegekassen sind rechtskräftige Körperschaften des öffentlichen Rechts. In jeder Krankenkasse befindet sich eine rechtlich selbstständige Pflegekasse, mit eigener Haushaltsführung, eigener Rechnungslegung und eigenem Namen. Das Personal der Krankenkassen ist für die jeweils dazugehörige Pflegekasse zuständig. Dadurch, dass die einheitliche Zuständigkeit zwischen der Kranken- und der Pflegeversicherung besteht, ist mit dem Wechsel der Krankenkasse auch ein Wechsel der Pflegekasse für die Versicherten verbunden.

Die privaten Pflegeversicherungsunternehmen sind die Träger der privaten Pflegeversicherung. Die beiden Träger haben die Verantwortung die pflegerische Versorgung ihrer Mitglieder sicherzustellen, insbesondere die problemlose Verzahnung der ärztlichen Behandlung, der hauswirtschaftlichen Versorgung, der Rehabilitationsmaßnahmen und der Behandlungs- und Grundpflege.^[19] Um diese Aufgabe erfüllen zu können, schließen die Landesverbände Versorgungsverträge mit den Pflegeeinrichtungen ab. Die Pflegekassen dürfen nur mit solchen Pflegeeinrichtungen Verträge abschließen, mit denen solch ein Versorgungsvertrag besteht. Diese Einrichtungen haben die Pflicht, pflegerische Versorgung zu leisten und die von ihnen erbrachten Leistungen von den Pflegekassen vergütet zu bekommen.^[20]

Ferner sind die Träger dazu verpflichtet, die Pflegebedürftigen sowie deren Angehörige zu beraten und aufzuklären, Pflegekurse für ehrenamtliche Pflegepersonen durchzuführen, den versicherungspflichtigen Personenkreis zu ermitteln, die Leistungsvoraussetzungen zu prüfen, die Leistungen zu erstatten und diese zu überprüfen und mit den Pflegeeinrichtungen sowie den Pflegeheimen zu kooperieren.^[21]

[...]

^[1] Vgl. Heiber, A., Die neue Pflegeversicherung: Der Antrag - die Pflegestufen - die Leistungen: Ihre neuen Möglichkeiten und Chancen, 2008, S. 11.

^[2] Vgl. Kleemann, G., Verfassungsrechtliche Probleme der sozialen Pflegeversicherung und Ihrer Finanzierung, 1998, S.22.

^[3] Vgl. Heiber, A., 2008, S. 11.

^[4] Vgl. INSM, Eine kurze Geschichte der Pflegeversicherung, o.J. (Internet).

^[5] Vgl. Blume, O., Altenhilfe, 1977, S. 222.

^[6] Vgl. INSM, Eine kurze Geschichte der Pflegeversicherung, o.J. (Internet).

^[7] Vgl. Meyer, J., Der Weg zur Pflegeversicherung, 1996, S.163.

^[8] Vgl. ebd., S.173 ff.

^[9] Vgl. Göpfert, H., Die Geschichte der Pflegeversicherung, Stand: 21.09.2009 (Internet).

^[10] Vgl. Donges, J., Tragfähige Pflegeversicherung, 2005, S. 7.

^[11] Vgl. Arp, D., Pflegeversicherung: Rezepte gesucht, Stand: 2007 (Internet).

^[12] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit, Private Pflege-Pflichtversicherung, Stand: 19.06.2008 (Internet).

^[13] Vgl. Donges, J., 2005, S.7.

^[14] Vgl. Heiber, A., 2008, S. 18-20.

^[15] Schmidt, M., Pflegeversicherung in Frage und Antwort: Versicherungspflicht – Beitragsbemessung – Pflegeleistungen, 2007, S. 10.

^[16] Vgl. ebd., S. 10.

^[17] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Pflegeversicherung – Schutz für die ganze Familie, 2003, S. 52.

^[18] Vgl. Schmidt, M., 2007, S. 20 ff.

^[19] Vgl. Schmidt, M., 2007, S.32.

^[20] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, Pflegeversicherung – Schutz für die ganze Familie, 2003, S.48.

^[21] Vgl. Schmidt, M., 2007, S.33.