Die Entwicklung der Gesundheitssysteme in den ehemaligen Ostblockstaaten am Beispiel der Tschechischen Republik

Inhaltsverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen

Verzeichnis der Tabellen

Verzeichnis der Abkürzungen

1. Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Vorgehensweise

2. Gesundheitssysteme
2.1 Der Begriff „Gesundheit“
2.2 Der Begriff „System“
2.2.1 Systemelemente
2.2.1.1 Bürger, Versicherter, Patient
2.2.1.2 Leistungserbringer
2.2.1.3 Drittfinanzierer
2.2.2 Ordnungsprinzipien und Strukturmerkmale
2.2.3 Definition und Aufgaben
2.3 Marktversagen als Begründung staatlicher Eingriffe
2.3.1 Der Markt für Gesundheitsgüter
2.3.1.1 Externe Effekte
2.3.1.2 Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen
2.3.1.3 Fehlende Konsumentensouveränität
2.3.1.3.1 Unfähigkeit zu rationalen Entscheidungen
2.3.1.3.2 Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse
2.3.1.4 Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient
2.3.2 Der Markt für Krankenversicherungen
2.3.2.1 Informationsasymmetrien zwischen Versicherung und Versicherten.
2.3.2.1.1 Adverse Selektion oder ex ante asymmetrische Information
2.3.2.1.2 Moral Hazard oder ex post asymmetrische Information
2.3.3 Fazit für die Märkte für Gesundheitsgüter und Krankenversicherungen
2.3.4 Verteilungspolitische Argumente

3. Ansatzpunkte für die Untersuchung eines Gesundheitssystems
3.1 Betrachtung idealtypischer Organisationsformen
3.1.1 Privates Krankenversicherungssystem
3.1.1.1 Grundgedanke
3.1.1.2 Rolle des Staates
3.1.1.3 Finanzierung
3.1.1.4 Leistungserstellung
3.1.1.5 Vor- und Nachteile
3.1.2 Sozialversicherungssystem
3.1.2.1 Gesetzliche Krankenversicherung und Grundgedanke
3.1.2.2 Rolle des Staates
3.1.2.3 Finanzierung
3.1.2.4 Leistungserstellung
3.1.2.5 Vor- und Nachteile
3.1.3 Nationaler Gesundheitsdienst
3.1.3.1 Grundgedanke
3.1.3.2 Rolle des Staates
3.1.3.3 Finanzierung
3.1.3.4 Leistungserstellung
3.1.3.5 Vor- und Nachteile
3.1.4 Zusammenfassende Darstellung
3.2 Qualität und Effizienz
3.2.1 Qualität
3.2.1.1 Definition
3.2.1.2 Qualitätsindikatoren
3.2.2 Effizienz
3.2.2.1 Definition
3.2.2.2 Kosten- Nutzen- Analyse
3.2.2.3 Kosten- Effektivitäts- Analyse
3.2.2.4 Kosten- Nutzwert- Analyse

4. Das Gesundheitssystem der Tschechischen Republik
4.1 Untersuchung der Organisation
4.1.1 Grundgedanke
4.1.1.1 Vergleich des Grundgedankens mit den Idealmodellen
4.1.2 Rolle des Staates
4.1.2.1 Vergleich der Rolle des Staates mit den Idealmodellen
4.1.3 Finanzierung
4.1.3.1 Vergleich der Finanzierung mit den Idealmodellen
4.1.4 Leistungserstellung
4.1.4.1 Vergleich der Leistungserstellung mit den Idealmodellen
4.1.5 Das tschechische Sozialversicherungssystem
4.1.6 Einordnung des tschechischen Gesundheitssystems
4.2 Untersuchung von Qualität und Effizienz
4.2.1 Begründung und Festlegung des Vergleichsrahmens
4.2.2 Demographische Entwicklung
4.2.3 Qualitätsbeurteilung
4.2.3.1 Monetärer Input
4.2.3.2 Realer Input
4.2.3.2.1 Ärztedichte
4.2.3.2.2 Krankenhausbetten
4.2.3.2.3 Verweildauer
4.2.3.2.4 Arztkontakte
4.2.3.3 Ergebnisqualität
4.2.3.3.1 Lebenserwartung bei Geburt
4.2.3.3.2 Lebenserwartung im Alter von 65
4.2.3.3.3 Säuglingssterblichkeit
4.2.3.3.4 Gesunde Lebenserwartung
4.2.3.4 Abschließende Beurteilung der Qualität des tschechischen Gesundheitssystems
4.2.4 Effizienzbeurteilung
4.2.4.1 Input- Output- Betrachtung
4.2.4.2 Output- Outcome- Betrachtung
4.2.4.3 Kosten- Wirksamkeits- Analyse
4.2.4.4 Kosten- Nutzwert- Analyse
4.2.4.5 Abschließende Beurteilung der Effizienz des tschechischen Gesundheitssystems

5. Zusammenfassung und Ausblick

Anhang

Tabellen

Literaturverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen

Abbildung 1: Evaluationsverfahren

Abbildung 2: Gesamtgesundheitsausgaben pro Kopf in US- Dollar- 74 Kaufkraftparitäten

Abbildung 3: Entwicklung der Gesundheitsquote im europäischen Vergleich

Abbildung 4: Ärztedichte im europäischen Vergleich

Abbildung 5: Anzahl der Krankenhausbetten pro 100 000 Einwohner im europäischen 78 Vergleich

Abbildung 6: Durchschnittliche Verweildauer in Tagen im europäischen Vergleich

Abbildung 7: Arztkontakte pro Person pro Jahr im europäischen Vergleich

Abbildung 8: Entwicklung der Lebenserwartung bei Geburt im europäischen 82 Vergleich

Abbildung 9: Entwicklung der Säuglingssterblichkeit im europäischen Vergleich

Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 1: Zusammenfassende Darstellung der Idealmodelle

Tabelle 2: Darstellung der Idealmodelle anhand des Grundgedankens

Tabelle 3: Darstellung der Idealmodelle anhand der Rolle des Staates

Tabelle 4: Darstellung der Idealmodelle anhand der Finanzierung

Tabelle 5: Darstellung der Idealmodelle anhand der Leistungserstellung

Tabelle 6: Demographische Entwicklung der Bevölkerung in der Tschechischen Republik

Tabelle 7: Gesamtgesundheitsausgaben pro Kopf in US- Dollar- 73 Kaufkraftparitäten

Tabelle 8: Entwicklung der Lebenserwartung bei Geburt im europäischen 81 Vergleich

Tabelle 9: Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren im europäischen Vergleich 82

Tabelle 10: Entwicklung der gesunden Lebenserwartung im europäischen 84 Vergleich

Tabelle 11: Rangfolge der Vergleichsländer nach Indikatoren I 87

Tabelle 12: Rangfolge der Vergleichsländer nach Indikatoren II 89

Tabelle 13: Kosten- Wirksamkeits- Analyse bezüglich der Gesundheitsausgaben 90 pro Kopf und der Lebenserwartung bei Geburt

Tabelle 14: Kosten- Wirksamkeits- Analyse bezüglich der Gesundheitsausgaben 91 pro Kopf und der Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren

Tabelle 15: Kosten- Wirksamkeits- Analyse bezüglich der Gesundheitsausgaben 91 pro Kopf und der Säuglingssterblichkeit

Tabelle 16: Kosten- Nutzwert- Analyse bezüglich der Gesundheitsausgaben pro 93 Kopf und DALE im Jahr 1999

Tabelle 17: Kosten- Nutzwert- Analyse bezüglich der Gesundheitsausgaben pro 93 Kopf und DALE im Jahr 2002

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1 Problemstellung

Das Jahr 1989 veränderte die Welt.

Der alles umfassende politisch, sowie wirtschaftliche Wandel der Länder des ehemaligen Ostblocks brachte eine völlige Kehrtwende von der zentralen Planwirtschaft hin zu einem freien Markt durch die Abwendung vom Kommunismus zur Demokratie. Die Entwicklung, bedingt durch den Transformationsprozess, lässt sich mit den Begriffen Dezentralisierung, Liberalisierung und Privatisierung zusammenfassen.¹ Das vorherige System war geprägt durch die staatliche Oberhand in jedem Bereich.² Im Rahmen des Wandels stand die Dezentralisierung und Verringerung der staatlichen Steuerung im Vordergrund, was zu mehr Markt und somit Wettbewerb führen sollte. Die Märkte wurden liberalisiert und ein Großteil des Staatseigentums in Privatbesitz überführt. Die Überbetonung des Kollektivs und der staatlichen Befugnisse wurde gegen das Leitbild einer dem Individualprinzip folgenden Leistungsgesellschaft eingetauscht. Jedoch bedingt dies die Frage, inwieweit dieser Prozess Konsequenzen für die Gesundheitssysteme der Länder Mittel- und Osteuropas haben musste.

Einer dieser Staaten ist die Tschechische Republik, die 1993 aus der ehemaligen Tschechoslowakei hervorgegangen ist.³ Ausgangspunkt im Gesundheitswesen war das Semasko- Modell, welches eine zentrale Steuerung und staatliche Kontrolle vorsah, wodurch die einzelnen Versicherten geringe Wahlfreiheit hatten und die finanziellen Budgets staatlicher Planung unterlagen, was eine gewisse Realitätsferne mit sich brachte und zur Unterfinanzierung des Systems führte.⁴ Insofern waren Reformen im Gesundheitswesen dringend notwenig, da die Hauptprobleme des allgemein schlechten Gesundheitszustands der Bevölkerung, die qualitativ schlechte Versorgung und eine durchschnittlich geringe Lebenserwartung keinen Zeitaufschub mehr zuließen.⁵

Erneuerungen waren also unumgänglich und infolge des politischen Umdenkens auch im Gesundheitswesen nötig, da durch den Wegbruch der staatlichen Übermacht die sozialen Sicherungssysteme ihrer Grundlage beraubt wurden.⁶ Genau dies stellt den Ausgangspunkt dieser Arbeit dar. Es ergibt sich die Frage, welcher Art die Reformen im Gesundheitswesen waren. Welchen Weg schlug die Tschechische Republik ein? Folgte man der Richtung der wirtschaftlichen Entwicklungstendenzen hin zu einem freien Markt, mit der Steuerung über Angebot und Nachfrage und somit zu einem Privaten Krankenversicherungsmodell? Dies erscheint zunächst als am wahrscheinlichsten, da wie erwähnt Dezentralisierung und Liberalisierung die entscheidenden Merkmale dieses Prozess waren und der daraus erwachsende Druck auf Regierenden, freie Handlungsspielräume für die Marktteilnehmer zu schaffen, auch vor dem Gesundheitssystem keinen Halt gemacht haben wird. Ein weiteres wichtiges Argument für die Liberalisierung der Gesundheitsmärkte wäre die angestrebte EU- Mitgliedschaft, deren Kriterien u.a. eine funktionierende Marktwirtschaft und die Wettbewerbsverträglichkeit der bestehenden Märkte vorschreibt.⁷ Dem entgegen steht jedoch, dass auch in westlichen Ländern staatliche Gesundheitssysteme in einem Marktsystem existieren, die unter der Bezeichnung Beveridge- Modell bekannt sind.⁸ Änderungen innerhalb des Systems währen auch hier notwendig gewesen, aber keine völlige Abkehr. Dennoch könnte man von einem Umdenken in der Organisationsstruktur ausgehen, die vor allem durch den gesellschaftlichen Wunsch des vollständigen Wandels in allen Bereichen auf dem Wege zu etwas Neuem, vermeintlich Besseren, ausgelöst wird. Allerdings kann eine Lösung zwischen den Extremen, Nationaler Gesundheitsdienst und Privatem Krankenversicherungssystem, gewählt worden sein, indem man sich auf die Wurzeln des eigenen sozialen Sicherungssystems vor der kommunistischen Ära besinnt und zu einem Sozialversicherungssystem zurückkehrt. Auch dieses beinhaltet eine Reduktion staatlicher Kompetenzen, erhält aber den sozialen Anspruch.

Noch einmal zusammengefasst, ist der Hintergrund dieser Arbeit, die Frage welchem Idealmodell eines Gesundheitssystems lässt sich die Organisationsstruktur des tschechischen Gesundheitswesen zuordnen und stellt damit den grundlegenden Orientierungspunkt bei der Neugestaltung im Transformationsprozess dar. Des Weiteren ist zu untersuchen, ob die Änderungen Auswirkungen auf die bisherigen Probleme hatten und somit eine Verbesserung bewirkten.

1.2 Vorgehensweise

Um die Neustrukturierung zu untersuchen, sind zunächst der Ursprung und die grundlegenden Merkmale eines Gesundheitssystems darzustellen. Dies erfolgt im Kapitel 2 dieser Arbeit. Hierzu werden zuerst der Begriff „Gesundheit“ und die daraus erwachsenden Probleme im Abschnitt 2.1 herausgearbeitet. Anschließend folgt im Abschnitt 2.2 eine Darlegung des Gesundheitssystems, indem die das System ausmachenden Systemelemente, die Ordnungsprinzipien deren Verknüpfung und als Abschluss die grundlegenden Aufgaben dieser Organisationsstruktur dargelegt werden. Im Abschnitt 2.3 werden die Argumente des Marktversagens für das Gesundheitswesen beschrieben, um zu zeigen, welche Hintergründe ein staatliches Eingreifen in den Gesundheitsmarkt als unumgänglich erscheinen lassen und welche Eingriffstiefe als geboten anzusehen ist.

Um eine Zuordnung und Beurteilung des tschechischen Gesundheitssystems zu ermöglichen, ist es notwenig mögliche Ansatzpunkte für eine Untersuchung darzustellen. Hierzu werden im Kapitel 3 Organisationsformen, sowie die Qualität und Effizienz von Gesundheitssystemen thematisiert. Im Abschnitt 3.1 werden die drei idealtypischen Ausformungen der Modelle des Privaten Versicherungssystems, des Sozialversicherungssystems und des Nationalen Gesundheitsdienstes anhand der Merkmale Grundgedanke, Rolle des Staates, Finanzierung und Leistungserstellung beschrieben, um eine Vergleichsbasis für die Untersuchung des Gesundheitssystems der Tschechischen Republik zu haben. Anschließend werden im Abschnitt 3.2 die Begriffe Qualität und Effizienz im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen definiert und deren Untersuchungsmöglichkeiten dargestellt. Kapitel 4 widmet sich der Darstellung und Analyse des tschechischen Gesundheitssystems nach dem Transformationsprozess. Im Rahmen dessen wird zunächst im Abschnitt 4.1 der Aufbau des Systems analog zur Darstellung der Idealmodelle in Kapitel 3.1 beschrieben und mit den Merkmalen der idealtypischen Ausprägungen der Modellvarianten verglichen, um abschließend eine Zuordnung zu einem der drei Idealtypen vornehmen zu können. Wie bei allen vorangehenden Darstellungen des Systemaufbaus erfolgt eine Beschränkung auf die ambulante und stationäre Leistungserbringung. Der Arzneimittelbereich wird ausgelassen, da zum einen keine Verbindungen zu einem Idealmodell bestehen und zum anderen die Datenlage zu schlecht ist, um eine Betrachtung zu zulassen. Daran schließt die Untersuchung der Qualität und der Effizienz des Systems an, indem eine Datenauswertung im Vergleich zu anderen europäischen Staaten erfolgt.

Als letztes Kapitel umfasst der Abschnitt 5 eine Zusammenfassung der grundlegenden Erkenntnisse der vorangegangenen Betrachtungen, die Beantwortung der Ausgangsfrage dieser Arbeit und zeigt die grundlegenden Probleme des Gesundheitswesens der Tschechischen Republik auf.

2. Gesundheitssysteme

Im folgenden Abschnitt soll das Gesundheitssystem im Allgemeinen im Vordergrund der Betrachtung stehen. Es ist zu klären, was die Ursachen für die Entstehung sind und wodurch sie sich auszeichnen. Ausgangspunkt ist die Bezeichnung „Gesundheitssystem“. Demnach muss zunächst der der Begriff „Gesundheit“ untersucht werden, um im Anschluss das daraus resultierende „System“ des Gesundheitswesens näher zu betrachten.

2.1 Der Begriff „Gesundheit“

„Gesundheit“ als Bezeichnung ordnet das betrachtete Gefüge einem Themenkreis zu: die Gesundheit des Individuums. Doch was ist Gesundheit und warum resultiert daraus eine Organisationsnotwendigkeit? Es gibt und gab zahllose Versuche den Begriff der Gesundheit zu umschreiben bzw. zu definieren, wobei diese im Laufe der Zeit immer mehr zu weiter gefassten Aussagen geführt haben.⁹ Aufgrund unterschiedlicher Betrachtungsweisen, abhängig vom jeweiligen Standpunkt, kann Gesundheit als eine subjektive Größe verstanden werden, die sich auf einer Skala zwischen den Gegensätzen gesund oder krank bewegt.¹⁰ Allerdings ist sie nur das Ergebnis verschiedener Faktoren, die auf das subjektive Wohlbefinden des Einzelnen einwirken. Neben genetischen Anlagen, Lebensweise, Bildungsstand, Umwelt und wirtschaftlicher Situation des Patienten sind Gesundheitsgüter, als Bestimmungsgrößen der Gesundheit zu betrachten und bedingen den Gesundheitszustand des Nachfragers.¹¹ Demzufolge ist das Streben des Individuums nach Gesundheit das auslösende Moment für eine komplexe Struktur, die sich um die Nachfrage nach Gesundheitsgütern gebildet hat.

Dabei ist die Nachfrage nach Gesundheitsgütern als Ende einer internen, individuellen Überlegung- und Handlungskette zu sehen, die ihren Anfang mit einem Bedürfnis als Ausdruck eines Mangelgefühls, nimmt.¹²

Doch warum werden Gesundheit und Nachfrage zu einem Betrachtungsgegenstand?

Generell wird der Gesundheit in Gesellschaften ein hoher Stellenwert zugeschrieben.¹³ Die Befürwortung läst sich jedoch am ehesten, durch die Abwesenheit von Gesundheit erklären. Geht man davon aus, dass im Falle der Abwesenheit von Gesundheit eine ernstzunehmende Krankheit vorliegt, ergibt sich daraus für den Einzelnen die Konsequenz, dass er nur bedingt oder überhaupt keiner Erwerbsarbeit nachgehen kann und ihm somit die Möglichkeit zur Einkommenserzielung, als Grundlage der Existenzsicherung, fehlt. Dies wird als Einkommensausfallrisiko bezeichnet.¹⁴ Zu dem sind die Kosten aus der Behandlung zu beachten. Der Leistungsanbieter stellt seine Arbeitszeit und Ressourcen zur Verfügung, um eine Honorierung durch den Nachfrager zu erhalten. Des Weiteren kann die Behandlung eine Verordnung bestimmter Gesundheitsgüter beinhalten. All dies sind Kosten, die der Patient im Behandlungsfall zu erwarten hat, wobei er seinen genauen Bedarf im vornherein nur schwer abschätzen kann und somit einer Unsicherheit über die aus der Nachfrage resultierenden Kosten unterliegt. Es besteht das Krankheitskostenrisiko.¹⁵

Demzufolge ist ein Krankheitsfall immer mit Kosten für das Individuum verbunden, die eine Daseinsvorsorge gegen das Kostenrisiko als notwendig machen.¹⁶

Im Zusammenhang mit dem Kostenrisiko steht der Konflikt zwischen den Bedürfnissen eines Individuums und seiner verfügbaren Mittel zur Befriedigung. Ein Mensch hat nicht nur das Bedürfnis nach Gesundheit, welches sich wie zuvor beschrieben in Nachfrage nach Gesundheitsgütern äußern kann, sondern auch andere Ziele, die hier in Anlehnung an Breyer, Zweifel und Kifmann als Konsum zusammengefasst werden sollen.¹⁷ Doch die verfügbaren Mittel zur Bedürfnisbefriedigung von Gesundheit und Konsum unterliegen dem Problem der Knappheit.¹⁸ Somit muss zwischen den Bedürfnissen eine Abwägung erfolgen, die immer auch einen gleichzeitigen Verzicht auf das andere Gut bedeutet.¹⁹

Deshalb ist das Bedürfnis nach Gesundheit nicht nur mit der Notwendigkeit einer Vorsorge verbunden, sondern beinhaltet ebenso eine Entscheidung zwischen Gesundheit und Konsum.

2.2 Der Begriff „System“

Der Begriff „System“ soll in dieser Arbeit als eine offene oder geschlossene Gesamtheit von Elementen verstanden werden, die unterschiedliche Aufgaben zu erfüllen haben und nach bestimmten Ordnungsprinzipien angeordnet sind, um das dem System zugrunde liegende Ziel zu erreichen.

2.2.1 Systemelemente

Die Elemente eines Gesundheitssystems umfassen in jeder Form der Ausgestaltung mindestens zwei miteinander in Beziehung stehende Akteure. Dies sind zum einen Patienten²⁰, auf der Nachfrageseite, und Leistungserbringer, als Anbieter von Gesundheitsleistungen, auf der anderen Seite.²¹ Sie agieren auf dem Markt für Gesundheitsgüter.²² Des Weiteren besteht ein Markt für die Abdeckung der finanziellen Krankheitsrisiken.²³ Die auf diesem Markt existierenden Institutionen, im Weiteren als Drittfinanzierer bezeichnet, übernehmen die Intermediärfunktion zwischen Nachfrage und Angebot, indem sie die finanziellen Kosten einer Krankheit tragen und in unterschiedlichem Maße in die Beziehung zwischen Leistungserbringer und Patient eingreifen. Es ist anhand der Organisation des Drittfinanzierers zwischen einem versicherungszentrierten Gesundheitswesen und einem staatlich organisiertem Systemen zu unterscheiden.²⁴ Im Falle einer Krankenversicherung als Intermediär, handelt es sich um ein versicherungszentriertes Gesundheitswesen. Übernimmt aber der Staat die Intermediärfunktion, handelt es sich um ein staatliches Gesundheitssystem.

In beiden Fällen sind die Akteure über eine Vertragsgeflecht und Austauschbeziehungen miteinander verbunden.

2.2.1.1 Bürger, Versicherter, Patient

Menschen agieren in einem Gesellschaftssystem auf verschiedenen Ebenen.²⁵

Als Bürger eines Landes entscheiden sie auf der Makroebene, durch ihre politische Einflussnahme in Form von Wahlen, über die Ausgestaltung und Organisation des Gesundheitssystems. Auf der Mesoebene fragen sie eine Absicherung gegen das krankheitsbedingte Kostenrisiko nach. Hier fällt die Unterscheidung zwischen versicherungszentriertem und staatlichem Gesundheitswesen ins Gewicht, da sie entweder als Versicherte, oder als Staatsbürger handeln können. Im Falle eines Behandlungsbedarfs, verhält sich der Einzelne auf der Mikroebene als Nachfrager nach Gesundheitsgütern, die ihm im Rahmen eines Behandlungsvertrages zur Verfügung gestellt werden.²⁶ Der Patient schließt diesen Vertrag mit einem medizinischen Leistungserbringer, der auf dessen Grundlage seine Vergütung erhält. Hierbei sind verschiedene Konstellationen denkbar:²⁷

- der Patient trägt in Folge des Fehlens eines Drittfinanzierers die Kosten der Behandlung vollständig selbst,
- der Patient übernimmt auf der Basis des Kostenerstattungsprinzips die Kosten der Behandlung zunächst selbst und bekommt sie von seiner Versicherung später rückerstattet,
- im Rahmen des Sachleistungsprinzips, welches zwischen Patient und Finanzierungsträger vereinbart wurde, trägt die Versicherung die gesamten Kosten oder
- der Patient hat sich aufgrund einer Selbstbeteiligungsregelung im Rahmen seines Versicherungsvertrages an den Kosten der Behandlung zu beteiligen, wodurch wieder der Bogen zur Mesoebene und somit zum Drittfinanzierer gespannt wird.

2.2.1.2 Leistungserbringer

Zunächst ist zwischen ärztlichen Leistungen und nicht- ärztlichen Leistungen zu unterscheiden.²⁸ Ärztliche Leistungen werden im ambulanten Bereich von niedergelassenen Ärzten verschiedener Fachbereiche und im stationären Bereich in Krankenhäusern sowie Rehabilitationseinrichtungen angeboten. Nicht- ärztliche Leistungen sind vor allem in den Bereichen der ambulanten Versorgung, Krankenpflege und der Arzneimittelversorgung anzusiedeln.

Leistungserbringer verfolgen u. a. ein Einkommensziel und schließen aus diesem Grund mit dem Patienten Behandlungsverträge, die eine Anspruchsberechtigung auf Vergütung beinhalten. Vertragsgegenstand ist die Behandlung und Information des Patienten.²⁹ Vor allem Ärzte agieren insofern als Sachverwalter des Patienten, da er befähigt sein sollte, den Gesundheitszustand zu beurteilen und die notwendigen Behandlungsmaßnahmen einzuleiten.³⁰ Somit kommt den Ätzten in diesem Beziehungsgeflecht eine zweitseitige Funktion zu. Zum einen müssen sie erkennen und festlegen, was krank ist und zum anderen die entsprechenden Maßnahmen zur Behandlung einleiten. Daraus resultiert ein hohes Maß an Steuerungsmacht über die Verteilung und Nutzung von Kapazitäten, sowie den daraus resultierenden Kosten. Aus diesem Grund existieren in den meisten Länden Zulassungsbeschränkungen zum Studium der Medizin.³¹

Grundproblem der Arzt- Patienten- Beziehung ist die Möglichkeit des Leistungserbringers sein Einkommen durch die Nutzung des Informationsvorsprungs zu erhöhen, was als angebotsinduzierte Nachfrage bezeichnet wird.³²

Wie oben erwähnt erhalten Leistungserbringer ihre Vergütung durch den Nachweis einer Behandlung bzw. eines Behandlungsvertrages. Jedoch erfolgt die Honorierung meist erst durch Abrechnung mit dem Drittfinanzierer, mit dem gegebenenfalls ein Versorgungsvertrag bestehen kann.³³

2.2.1.3 Drittfinanzierer

Ausschlaggebend für die Existenz eines Drittfinanzierers ist das krankheitsbedingte Kostenrisiko. Aus den Ausführungen zu der Unterscheidung zwischen versicherungszentriertem und staatlichem Gesundheitssystem wird ersichtlich, dass bei den Institutionen zwischen Versicherung und Staat unterschieden werden muss.³⁴ Krankenversicherungen übernehmen gegen Zahlung einer Versicherungsprämie/-beitrag die krankheitsbedingten Risiken einer Person und treten mit Leistungserbringern in (vertragliche) Beziehungen, um eine Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen. Der Versicherungsschutz gegenüber dem Versicherten wird im Versicherungsvertrag festgesetzt, der u. a. den Leistungsumfang und die Versicherungsprämie/-beitrag beinhaltet.³⁵ Daneben können sie mit Leistungserbringern Versorgungsverträge schließen, die die Leistungserstellung und deren Vergütung regeln. Allerdings sind auch Arbeitsverträge oder keinerlei Vertragsbeziehungen mit den Leistungserbringern vorstellbar. Tritt der Staat an die Stelle eines Drittfinanzierers, so übernimmt er die gleiche Intermediärfunktion wie eine Krankenversicherung. Allerdings kann bei einer staatlichen Finanzierung davon ausgegangen werden, dass zwischen dem Nachfrager und dem Staat kein Versicherungsverhältnis besteht, da der Staat nicht als „Versicherungsersatz“ agiert, sondern seine Tätigkeiten unter dem Versorgungsprinzip organisiert. Im Falle der Versorgung handelt es sich um eine staatliche Leistungsgewährung an alle Bürger, unabhängig von der individuellen Situation und finanziert durch staatliche Mittel aus dem Steueraufkommen.³⁶

2.2.2 Ordnungsprinzipien und Strukturmerkmale

Die Wurzeln eines jeden Gesundheitssystems, unabhängig von seiner derzeitigen Ausgestaltung, liegen im Familienverbund. Diese Form der familiären Sicherung nimmt in der heutigen Zeit nur noch einen geringen Raum ein, so dass es in unterschiedlichem Masse dem Staat übertragen wurde, für die medizinische Versorgung der Bevölkerung zu sorgen. Ausgangspunkt für die Gestaltung einer Sozialordnung, bestehend aus Gesetzen, Verträgen und Aufgabenüberantwortung an Institutionen, ist das Humanitätsprinzip, welches die Unterstützung beeinträchtigter Gesellschaftsteile fordert, um Gerechtigkeit, Sicherheit und Frieden als sozialpolitische Ziele Folge zu leisten.³⁷ Die beschriebenen Krankheitsfolgen machen Vorsorgemaßnahmen unabdingbar, deren Umsetzungsform wird von der gesellschaftlich verankerten Sozialordnung maßgeblich geprägt, wodurch eine einführende Darstellung der Grundgedanken verschiedener Einstellungen zu den Wechselfällen des Lebens notwendig wird. Die Umsetzung einer Sozialordnung kann auf zwei unterschiedlichen Leitbildern fußen, der Leistungsgesellschaft und dem Sozialstaat.³⁸

Ausgehend von einer Leistungsgesellschaft, wird der individuellen Freiheit des Einzelnen in seinem Handeln oberste Priorität eingeräumt.³⁹ Durch die Betonung des Individualprinzips, muss Gerechtigkeit im Sinne einer Gleichverteilung persönlicher Handlungsrechte verstanden werden.⁴⁰ Demnach ergibt sich aus dem Wirken der Marktkräfte ein Ergebnis, das Ausdruck des Individualprinzips ist, da es die individuellen Präferenzen und Leistungsbereitschaft der Marktteilnehmer widerspiegelt und nur ohne staatliche Einflussnahme zu Stande kommt. Sozialpolitik als ein Eingreifen in das Marktgeschehen wird dennoch nicht abgelehnt, denn eine Gleichstellung von Personen, im Hinblick auf ihre Rechte, führt aufgrund bestehender Unterschiede in der Ausgangssituation nicht zwingend zu befriedigenden Ergebnissen. Sie soll demnach eine Gleichstellung in der Startposition aller Bürger hervorbringen.

Demnach folgt aus dem Individualprinzip die Eigenverantwortung des Einzelnen für seine Notfallvorsorge. Im Rahmen dessen hat jeder die individuelle Entscheidung zu treffen, wie er den aus Krankheit erwachsenden Risiken durch Sparen⁴¹, Maßnahmen der Schadensbekämpfung⁴² oder durch Abschluss einer Versicherung begegnet.⁴³ Das Problem im Zusammenhang mit Sparen stellt sich durch die unkalkulierbar Höhe des Schadens und dem unerwarteten Zeitpunkt des Eintretens. Rücklagen können nur gebildet werden, wenn ein ausreichendes Einkommen zu Verfügung steht und auch dann ist nicht gesagt, dass das Vermögen für eine Schadensdeckung ausreichend ist. Außerdem ist der Krankheitsfall meist unvorhersehbar. Demnach kann auch Sparen als Vorsorgemaßnahme nicht zu einer völligen Risikoabdeckung führen. An dieser Stelle kommt die Versicherung⁴⁴ als Vorsorge ins Spiel. Sie kann eine vollständige Risikoabdeckung gewährleisten, allerdings ob dies in jedem Fall finanziell für den Versicherungsnachfrager tragbar ist, steht auf einem anderen Blatt. Außerdem sind Dinge vorstellbar für die kein Versicherungsangebot besteht, wie z. B. Kriege.⁴⁵

Der Sozialstaat als alternatives Leitbild befürwortet ebenso die Marktwirtschaft, wie die Leistungsgesellschaft, aber ein Eingriff in den Markt wird nicht abgelehnt, sondern als notwendig erachtet, um Gerechtigkeit in der Ergebnisallokation, sowie finanzielle Freiheit des Einzelnen herzustellen.⁴⁶ Es werden verschiedene Argumente angeführt, die das Marktversagen beschreiben und somit die Verantwortung des Staates, basierend auf dem Sozialprinzip begründen. Im Gesundheitssektor stehen das Versicherungsprinzip und das Versorgungsprinzip als Ausgestaltungsmöglichkeit zur Verfügung.⁴⁷ Das daraus resultierende Sozialversicherungsmodell mit der gesetzlichen Krankenversicherung, sowie das Modell des staatlichen Gesundheitsdienstes werden im Kapitel 3.1.2 und 3.1.3 dieser Arbeit dargestellt. Die Ordnungsprinzipien führen bei ihrer Umsetzung zu unterschiedlich ausgestalteten Verantwortungsbereichen, Finanzierungswegen und vertraglichen Beziehungen im Gesundheitssystem. Dabei sind die einzelnen Organisationen, der Weg der politischen Einflussnahme und die wirtschaftlichen Verflechtungen nicht ein Produkt einer genauen Planung am Reißbrett, sondern unterliegen kulturellen, politischen, z. T. auch interessengeleiteten Einflüssen.⁴⁸ Die Verknüpfungen der Systemelemente können historisch gewachsen oder geplant sein, was davon abhängt, welchen Einflüssen das System unterworfen war. Hier kommt zum einen dem historischen Ausgangspunkt für die Entstehung, die verfolgten Zielsetzungen der Politik und deren Grundeinstellung zu ihren Bürgern, der Wichtigkeit von Gesundheit im allgemeinen Verständnis des Landes, der medizinische Standard, Morbiditätsstand der Bevölkerung, wirtschaftliche Lage des Landes und den damit verfügbaren Ressourcen und Ausbildungsstand der Leistungserbringer eine entsprechend unterschiedliche Bedeutung zu.⁴⁹ Jedes Gesundheitssystem ist anhand verschiedener Strukturmerkmale charakterisierbar, wobei die individuelle Ausgestaltung eine besondere Bedeutung für die Leistungsfähigkeit eines Systems hat.⁵⁰ Daraus folgt, dass ein Gesundheitssystem mehrdimensional anhand grundlegender institutioneller Merkmale beschrieben werden muss. Die verschiedenen Möglichkeiten zur Gestaltung der Merkmale prägen nicht nur die Struktur des Systems, sondern bedingen auch die Zugänglichkeit des Systems, die Kooperation zwischen den einzelnen Versorgungsstufen und den Grad der Spezialisierung der Leistungserstellung.

Als Strukturmerkmale für die Beschreibung eines Gesundheitssystems werden allgemein folgende Bereiche untersucht⁵¹:

- Finanzierungssystem,
- Allokationsverfahren,
- Eigentumsverteilung an Ressourcen,
- Vergütungsabwicklung,
- Ausmaß der Integration und Kooperation der Leistungserstellung,
- Spezialisierungstiefe und
- Machtverteilung zwischen den beteiligten Parteien.

Das Finanzierungssystem beschreibt die Quelle der benötigten finanziellen Mittel.⁵²

Dabei können die Finanzressourcen durch den Staat in Form von allgemeinen Steuern bereitgestellt oder durch zweckgebundene Beiträge erhoben werden. Es sind auch private Finanzierungsformen, wie Versicherungsprämien oder die Begleichung durch den Patienten selbst, möglich.⁵³ Ausschlaggebend für eine Betrachtung sind die resultierenden Anreiz und Verteilungseffekte des Finanzierungssystems.⁵⁴

Das Allokationsverfahren beinhaltet die Art und Weise der Angebotsplanung, wobei drei idealtypische Ausprägungen unterschieden werden⁵⁵. Zum einen kann die Planung und Regulierung zentral, durch staatliche Institutionen, erfolgen. Das entgegengesetzte Extrem wäre ein völlig dezentrales Management über Marktprozesse. Zwischen diesen beiden Ausformungen, kann die koporatistische Steuerung durch Kollektivverhandlungen auf der Verbandsebene eingeordnet werden.⁵⁶ Die Ausgestaltung des Allokationsverfahrens hat Einfluss auf die Kosten der Systemverwaltung, den Innovationsgrad und der bedarfsgerechten Zuordnung von Leistungen innerhalb der Bevölkerungsschichten.⁵⁷

Die Ressourcen müssen unterschieden werden in personelle, z. B. Krankenhaus- oder Praxispersonal, Ärztedichte usw. und in sachliche, wie Geräte, Gebäude, sowie andere benötigte Ausrüstung.⁵⁸ Welcher Akteur an welchen Ressourcen Verfügungsgewalt besitzt, beschreibt die Eigentumsstruktur.⁵⁹ Dabei können die Ressourcen in der öffentlichen Hand, im Besitz von Non- Profit- Organisationen, oder von privatwirtschaftlichen Personen bzw. Unternehmen sein, wodurch unterschiedliche Anreizwirkungen erzielt werden können.

Ein genaues Verständnis für den Aufbau eines Gesundheitssystems und seinen verschiedenen Bereichen ist zwingende Vorraussetzung, um die Wirkungsmechanismen der einzelnen Verknüpfungen und die aus ihnen entstehenden Anreize zu verstehen und ein System beurteilen zu können. Anreize für die Akteure haben einen hohen Einfluss auf die Leistungsmengen und verursachten Kosten, da sie versuchen, das Verhalten mit den politischen Zielsetzungen zu vereinen. Sie können leistungssteigernd oder leistungsmindernd wirken.⁶⁰

Über die Regelung der Vergütung können Anreize für die Akteure gesetzt werden.⁶¹ Die Vergütung kann prospektiv, durch im Voraus festgesetzte Preise erfolgen, oder retrospektiv, dem Kostenerstattungsprinzip folgend, abgewickelt werden.⁶²

Die Verknüpfung der einzelnen Stufen der Leistungserstellung basiert auf der grundlegenden Struktur des Systems und beeinflusst die Tranksaktionskosten des Gesundheitswesens, sowie die Qualität der Versorgung.⁶³ Auch die Verknüpfung von Finanzierung und Leistungserstellung im Sinne einer vertikalen Integration ist von Bedeutung.⁶⁴ Der Spezialisierungsgrad ist Ausdruck für das Vertrauen, dass in die Entscheidungen des Patienten gesetzt wird. Hausarztzentrierte Versorgung betrachtet einen Allgemeinmediziner als Gatekeeper, der den Behandlungsprozess zu steuern hat. Geht man hingegen von einer Facharztorientierten Versorgung aus, so ist der Patient in der Rolle des Koordinators.⁶⁵ Ebenso wichtig ist, für die Ausgestaltung und die daraus resultierende Leistungsfähigkeit des Systems, die sich durchsetzende Vertragsseite und deren Interessen.

2.2.3 Definition und Aufgaben

Die Ausgestaltung eines Gesundheitssystems ist neben den zugrunde gelegten Ordnungsprinzipien abhängig von der Definition der Leistungsfähigkeit und der Rangfolge gesetzter Ziele, wobei diese die Präferenzen der Bürger eines Landes widerspiegeln sollten.⁶⁶ Aus den zuvor gemachten Erläuterungen zu den Elementen, deren Interessen und Verknüpfung, ergibt sich, dass ein Gesundheitssystem als ein Verbund von Bemühungen aufgefasst werden kann, der aus dem krankheitsbedingten Risiko entsteht und alle Institutionen, sowie Personen vereint, die zum Zwecke der Bereitstellung einer medizinischen Versorgung, mit dem Ziel einen Einfluss auf die Bevölkerungsgesundheit zu nehmen, agieren. Somit kann ein Gesundheitssystem als Gesamtheit „aller Institutionen und Aktivitäten, die auf die Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsleistungen und deren Finanzierung, unter der Prämisse der Verbesserung, Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit, ausgerichtet sind“, definiert werden.⁶⁷

Aus dieser Definition und den vorherigen Aussagen lassen sich abschließen folgende drei Hauptaufgaben eines Gesundheitssystems ableiten:⁶⁸

- Bereitstellung von Gesundheitsleistungen im Sinne einer Versorgung mit Behandlung und Präventionsmaßnahmen, sowie Information und Forschung mit dem Ziel der „Schaffung, Verbesserung und Erhaltung von Gesundheit der Schutzbefohlenen Personen“⁶⁹,
- Bereitstellung von Sicherheit, entgegen der Unsicherheit über die Eintrittswahrscheinlichkeit und die verursachte Kostenhöhe im Krankheitsfall und
- Umverteilung im Rahmen einer Gefahrengemeinschaft.

Um die Akzeptanz des Systems zu bewahren, sieht die WHO neben den Zielen der Gesundheitsbewahrung und finanziellem Schutz, auch eine wesentliche Aufgabe in der Kompatibilität mit den Erwartungen der Bevölkerung.⁷⁰

2.3 Marktversagen als Begründung staatlicher Eingriffe

Es haben sich in allen Länden der Welt verschiedene Ansichten herausgebildet, inwieweit das Gesundheitswesen einem freien Markt überlassen werden kann und wie tief staatliche Eingriffe in den Markt sein müssen.⁷¹ Die unterschiedlichen Auffassungen begründen sich durch die zuvor beschriebenen Leitbilder der sozialpolitischen Aufgabenabgrenzung des Staates. Die Rechtfertigung staatlicher Eingriffe bzw. Verantwortung für die Absicherung der Bürger gegen Krankheitsrisiken, wird in den Theorien und Konzepten des Versagens der Märkte für Gesundheitsleistungen und Krankenversicherungen, die z. T. aus der Wirtschaftstheorie auf das Gesundheitswesen übertragen wurden, gesehen. Hiernach begründet sich die staatliche Breitstellung einer Krankenversorgung als Notwendigkeit in der Auffassung von Gesundheit als besonderes Gut.⁷² Die Staatseingriffe werden meist durch nicht zufrieden stellende Marktergebnisse, bei freier Wirkung der Marktkräfte begründet, die durch staatliche Reglementierungen zu steigern versucht werden. Ausgangspunkt für die Annahme des Marktversagens, ist die Betrachtung eines freien Marktes, ohne staatliche Interventionen, in dem sich Angebot und Nachfrage treffen und sich durch den Marktmechanismus bei vollkommener Konkurrenz ein Pareto- Optimum einstellt.⁷³ Dies ist allerdings nur unter den Vorraussetzungen der Abwesenheit von externen Effekten, eines vollkommenen Marktes und das Gesundheitsgüter keine öffentlichen Güter sind, möglich.⁷⁴ Weiterhin ist aus sozialpolitischer Sicht ein Staatseingriff gerechtfertigt, durch die ethisch- moralisch begründeten Forderungen nach gleichem Zugang und einer Umverteilung aufbauend, auf dem Grundsatz der Solidarität.⁷⁵ Zur Begründung des Marktversagens muss aber zwischen den Ergebnissen des Marktes für Gesundheitsgüter und dem Markt zur Abdeckung der krankheitsbedingten Risikos differenziert werden, da beiden unterschiedliche Ineffizienten zugeschrieben werden.

2.3.1 Der Markt für Gesundheitsgüter

Dem Markt für Gesundheitsgüter bzw. -leistungen werden ambulante sowie stationäre Behandlungen, Arzneimittel und sachliche Ressourcen zugerechnet.⁷⁶

2.3.1.1 Externe Effekte

Generell ist ein freier Markt gekennzeichnet durch die finanzielle Verantwortung des Einzelnen für sein Handeln. Wenn dieser Mechanismus durchbrochen ist, kann es zu einer suboptimalen Ressourcennutzung kommen. Ursache ist eine Nutzeneinwirkung des Konsums von Gesundheitsgütern einer Person auf den Nutzen einer anderen.⁷⁷ Die beeinträchtigte Person kann hierdurch Vorteile bzw. Nachteile erfahren, die allerdings von den verursachenden Personen bei ihrer Konsumentscheidung nicht beachtet wurden.⁷⁸ Die Preisbildung auf den Märkten geht von verzerrten Informationen aus, da die individuelle Kosten - Nutzen - Abwägung nicht die tatsächliche gesamtwirtschaftliche widerspiegelt. Es können daraus negative externe Effekte in Form von Überproduktion aufgrund nicht beachteter Kosten entstehen oder positive externe Effekte mit der Folge einer Unterproduktion bestimmter Güter, da der Mehrnutzen für andere nicht einkalkuliert wurde.⁷⁹ Im Falle von Gesundheitsgütern ist vor allem mit positiven externen Effekten zu rechnen, d. h., dass die Gesundheit bzw. der Konsum von Gesundheitsgütern durch den Einzelnen positive Auswirkungen auf andere Personen haben kann.

Es wird davon ausgegangen, dass Gesundheitsgüter zwar zu den privaten Gütern zählen, deren Konsum jedoch eine Kuppelproduktion bedingt, wodurch physische externe Effekte entstehen.⁸⁰ Der individuelle Konsum führt zu einem Nutzenzuwachs anderer Gesellschaftsmitglieder. Das am häufigsten verwendete Beispiel stellt die Impfung da. Sie bewirkt einen Schutz des Geimpften vor einer ansteckenden Krankheit, bedingt aber zugleich einen Schutz für Nichtgeimpfte, da sich das Ansteckungsrisiko verringert. Durch die Auswirkungen auf die Gesamtgesellschaft können Gesundheitsgütern den öffentlichen oder kollektiven Gütern zugerechnet werden.⁸¹ Diese sind gekennzeichnet durch die Merkmale der Nicht-Rivalität im Konsum⁸² und der Nichtausschließbarkeit in der Nutzung.⁸³ Jedoch lässt sich eine Rechtfertigung für staatliche Eingriffe nur im Bereich für Impfungen und anderen Epidemievorsorgemaßnahmen hieraus ableiten.⁸⁴

Im Gesundheitswesen spielt der Aspekt der psychischen externen Effekte vor allem bei der Umverteilung zwischen wirtschaftlich unterschiedlich gestellten Gruppen eine Rolle. Die medizinische Versorgung finanziell Benachteiligter hat seit jeher aus ethisch- moralischen Gründen einen hohen gesellschaftlichen Stellenwert.⁸⁵ Sie kann als ein Kollektivgut betrachtet werden, da keine Rivalität im Konsum vorliegt und das Ausschließbarkeitsprinzip auf die besser gestellten Bevölkerungsteile nicht anwendbar ist.⁸⁶ Daraus ergibt sich, dass aufgrund des Kollektivgutcharakters eine staatliche Regelung erforderlich ist, um ausreichende Hilfe bereitzustellen. Durch finanzielle Unterstützung muss sichergestellt werden, dass Einkommensschwache in der Lage sind, eine medizinische Versorgung in Anspruch nehmen zu können. Hierzu scheinen zweckgebundene Transfers am geeignetesten, da sie die Verwendung des Transfers zielkonform steuern.⁸⁷ Jedoch grenzt dies nicht den Gestaltungsraum für die Leistungserstellung ein oder erzwingt eine staatliche Gesundheitsversorgung.

2.3.1.2 Optionsgutcharakter medizinischer Leistungen

Ob und in welchem Umfang eine Person jemals Bedarf an Gesundheitsgütern hat, ist mit großer Unsicherheit verbunden. Es erscheint eine Ressourcenvorhaltung erforderlich, um im Notfall eine Versorgung gewährleisten zu können.⁸⁸ Dabei stellt sich aber die Frage, ob dies notwendigerweise durch den Staat zu erfolgen hat, oder ob nicht auch private Versicherungen, durch ihr Schutzversprechen, der Notwendigkeit unterliegen, eine Versorgung ihrer Versicherten zu gewährleisten? Die Gesellschaftsmitglieder ziehen alle den gleichen Nutzen durch eine verfügbare medizinische Versorgung, indem sie sicher sein können, im Bedarfsfall, ausreichende Behandlung zu erhalten. Somit kann von einer Nicht-Rivalität im Konsum ausgegangen werden. Auch das Ausschlussprinzip findet keine Anwendung, da bei einer unterlassenen individuellen Absicherung gegen die möglichen Kosten des Bedarfsfalls eine Versorgung stattfindet, obwohl keinerlei Anteil an der Vorhaltung getragen wurde.⁸⁹

Somit kann auch in diesem Fall von einem Kollektivgut ausgegangen werden. Die staatliche Regulierung kann befürwortet werden. Allerdings ist eine rein staatliche Bereitstellung nicht notwendig, sondern eine Finanzierung aus dem Steueraufkommen erscheint ausreichend, um eine Unterversorgung zu vermeiden.⁹⁰

2.3.1.3 Fehlende Konsumentensouveränität

2.3.1.3.1 Unfähigkeit zu rationalen Entscheidungen

Bedingt durch eine eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit der Nachfrager, kommt es zu einer suboptimalen Ressourcenallokation und somit zu fehlender Konsumentensouveränität auf einem reinen Wettbewerbsmarkt. Die beschränkte Entscheidungsfähigkeit bezieht sich hierbei auf die Fähigkeit der Nachfrager, Alternativen gegeneinander abzuwägen, um zu rationalen Entscheidungen⁹¹ zu gelangen.⁹² Begründet wird die Annahme der nichtrationalen Entscheidungen im Krankheitsfall durch den Druck, dem ein Nachfrager in dieser Situation in zeitlicher Hinsicht unterliegt und die dadurch noch verstärkten Schwierigkeiten einen Vergleich zwischen verschiedenen medizinischen Anbietern im Hinblick auf Preis und Qualität anzustellen. Jedoch ist diese Betrachtung nach dem Schweregrad der Erkrankung zu differenzieren und selbst im Zustand der Bewusstlosigkeit kann eine dritte Person die Entscheidungsposition übernehmen, wobei dies in allerletzter Instanz der Staat sein sollte.⁹³ Somit kann eine Rechtfertigung des Staatseingriffes auf der Basis fehlender Konsumentensouveränität nur in Extremfällen erfolgen.

2.3.1.3.2 Minderschätzung zukünftiger Bedürfnisse

Durch das steigende Auftreten von Erkrankungen im Alter, werden die benötigten finanziellen Mittel, sowie generell der mögliche Bedarf, an medizinischer Versorgung in jungen und meist gesunden Jahren unterschätz. Der aktuelle Konsum wird höher priorisiert als Vorsorgemaßnahmen⁹⁴, wodurch ein Unterschutz im Krankheitsfall bedingt sein kann.⁹⁵ Der Staat ist nach dieser Argumentation dazu verpflichtet, in die Präferenzen der Bürger einzugreifen. Allerdings stellt sich die Frage, wie die „richtigen“ Präferenzen zu ermitteln sind und wie die staatliche Organisation auszusehen hat? Es wäre eine vollkommene Zustimmung der Bevölkerung notwendig, um politische Maßnahmen umsetzten und vor allem über mehrere Wahlperioden fortsetzten zu können. Diese erscheint jedoch mehr als unwahrscheinlich. Außerdem kann einer mangelnden Vorsorge schon durch das Mittel der Versicherungspflicht vorgebeugt werden, die zwar ein staatliches Eingreifen in die Rahmenbedingungen darstellt, aber dem Individuum die Freiheit in Bezug auf Versicherung, sowie Versicherungsumfang lässt und somit eine vollständige staatliche Vorgabe unnötig macht.⁹⁶

2.3.1.4 Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Patient

Die Beziehung zwischen Arzt und Patient ist geprägt durch asymmetrische Informationsverteilung.⁹⁷ Die zur Begründung von staatlichen Eingriffen angeführte ungleichmäßige Verteilung von Informationen resultiert aus dem meist vorhandenen Wissensvorsprung des Arztes gegenüber dem Patienten. Der Patient kann lediglich über die Notwendigkeit eines Arztbesuches entscheiden und überlässt weitere Entscheidungen dem Arzt. Hierdurch entsteht beim Patienten zusätzliche Qualitätsunsicherheit hinsichtlich der verordneten Gesundheitsgüter, die durch die Vertrauensguteigenschaften der Verordnung noch verstärkt werden, da der Patient auch nach Inanspruchnahme die Qualität nicht beurteilen kann und diese durch andere vom Leistungserbringer unabhängige Faktoren beeinflusst wird. In diesem Zusammenhang spielt die Compliance des Patienten eine wichtige Rolle, da sie einer der wesentlichen Einflussfaktoren neben der Angemessenheit der Behandlung auf das Ergebnis ist.⁹⁸ Auch ist es kaum möglich bzw. erwünscht, aufgrund des Zusammenfallens⁹⁹ von Produktion und Konsum im Krankheitsfall, verschiedene Leistungserbringer und Behandlungen zu erproben, um eine Vergleichsbasis zu schaffen.¹⁰⁰ Aus diesem Beurteilungsproblem wird die Notwendigkeit staatlicher Interventionen, wie z. B. Qualitätsvorschriften in Form von Leitlinien in Deutschland, zur Identifizierung von Qualität durch den Nachfrager abgeleitet, das allerdings keine staatliche Bereitstellung erforderlich macht.¹⁰¹

2.3.2 Der Markt für Krankenversicherungen

2.3.2.1 Informationsasymmetrien zwischen Versicherung und Versicherten

Ein allgemeines Merkmal, nicht nur von Krankenversicherungsmärkten, ist die asymmetrische Informationsverteilung zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer.¹⁰² Der Versicherte kennt seine individuelle Lebensweise und kann dadurch eher einen Schluss über seine potenzielle Schadenswahrscheinlichkeit ziehen, als die Krankenversicherung, der diese Informationen fehlen. Hier ist allerdings zwischen verschiedenen Formen der asymmetrischen Informationsverteilung nach dem Zeitpunkt der Betrachtung zu differenzieren.¹⁰³

2.3.2.1.1 Adverse Selektion oder ex ante asymmetrische Information

Das Marktversagen auf privaten Versicherungsmärkten ist bedingt durch das Informationsdefizit der Versicherung hinsichtlich der Einflussfaktoren auf die Schadenswahrscheinlichkeit.¹⁰⁴ Hierdurch ist es der Versicherung nicht möglich, die Versicherten hinsichtlich des individuellen Risikos in schlechte bzw. gute Risiken zu unterteilen und eine differenzierte risikoabhängige Prämienkalkulation vorzunehmen.¹⁰⁵

Es besteht für Versicherungen nur die Möglichkeit einen Vertrag anzubieten, der sich am durchschnittlichen Risiko orientiert.¹⁰⁶ Die dafür erhobene Versicherungsprämie erscheint aber guten Risiken im Vergleich zu ihrem Risiko zu hoch und sie verzichten auf einen Versicherungsabschluss. Aufgrund der veränderten Risikostruktur ergibt sich eine Spirale aus Kostenanstieg und Prämienerhöhung, die weiteren Verzicht von immer mehr besseren Risiken verursacht. Letztendlich besteht nur für schlechte Risiken ein attraktives Versicherungsangebot, woraus die Unterversicherung der guten Risiken resultiert.

Ein Lösungsvorschlag ist in diesem Falle die gesetzliche Pflichtversicherung, die sich auf eine Grundsicherung beschränkt.¹⁰⁷ Diese kann durch zusätzliche Versicherungen erweitert werden und ist für beide Risikogruppen vorteilhafter gegenüber einer Marktlösung, da:¹⁰⁸

- für schlechte Risiken aufgrund der Risikomischung sich die Versicherungsprämien verringern und
- für gute Risiken, da sie im Extremfall nun erst die Möglichkeit haben eine Versicherung abzuschließen.

2.3.2.1.2 Moral Hazard oder ex post asymmetrische Information

Moral Hazard beschreibt eine Verhaltensänderung der Versicherten aufgrund des bestehenden Versicherungsschutzes, die der Versicherung aber verborgen bleibt.¹⁰⁹ Es muss zwischen zwei Ausprägungen unterschieden werden:¹¹⁰

- eine Erhöhung der Schadenswahrscheinlichkeit durch das Unterlassen gesundheitsfördernder Maßnahmen oder
- eine Ausdehnung der Behandlungsnachfrage über das Notwendige hinaus aufgrund der Kostenübernahme durch die Versicherung.

Als Gegensteuerungsmaßnahmen wird auf Selbstbeteiligungsklauseln im Versicherungsvertrag bei Moral Hazard gesetzt.¹¹¹ Dadurch sieht sich der Versicherte gezwungen, je nach Ausgestaltung dieser Regelungen, einen Teil seiner Krankheitskosten selbst zu tragen und es mindert sich die Versicherungsprämie. Dadurch wird der Versicherte angeregt, eine gesundheitsfördernde Lebensweise anzustreben, um seine eigenen Kosten möglichst gering zu halten. Wie bei Adverser Selektion stellt ein Vertrag mit Selbstbeteiligungsklauseln lediglich eine second- best- Lösung dar, weil die asymmetrische Informationsverteilung eine optimale Lösung verhindert.¹¹²

2.3.3 Fazit für die Märkte für Gesundheitsgüter und Krankenversicherungen

Zusammenfassend lässt sich für den Markt für Gesundheitsgüter feststellen, dass gewisse Merkmale dieses Marktes ein optimal erwünschtes Marktergebnis verhindern. Nicht alle Bedingungen des ersten Hauptsatzes der Wohlfahrtstheorie sind zweifelsfrei erfüllt.¹¹³ Allerdings lässt sich auch erkennen, dass nicht alle „Fehler“ dieses Marktes zu einem zwingenden Staatseingriff bzw. sogar zu einer staatlichen Leistungsbereitstellung führen. Auch der Markt für Krankenversicherung ist, wie die oben gemachten Ausführungen bestätigen, gekennzeichnet durch Effekte, die eine staatliche Intervention als erforderlich erscheinen lassen. Wobei hier die Lösungen der Pflichtversicherung auf Basisversorgungsniveau und eine Kostenbeteiligung der Versicherten adäquate Lösungsansätze darstellen. Nichtsdestotrotz muss festgehalten werden, dass die staatliche Gestaltung eines Ordnungsrahmen, innerhalb dessen Individuen einem gewissen Grad an Freiheit, hinsichtlich der Marktgestaltung haben, vollkommen ausreichend erscheint, um durch ein Minimum an staatlichen Eingriffen die Marktergebnisse zu verbessern und einer pareto-optimalen Lösung weitestgehend anzunähern, ohne dem Einzelnen die Eigenverantwortung vollständig abzunehmen.

2.3.4 Verteilungspolitische Argumente

Von der Annahme ausgehend, dass auf einem freien Versicherungsmarkt für die zuvor beschriebenen allokationstheoretischen Probleme adäquate Steuerungsmaßnahmen gefunden wurden, berechnet sich die individuelle Versicherungsprämie nach dem individuellen Risiko. Die Nachfrage nach Versicherungsverträgen ist dann von den individuellen Präferenzen, sowie von der eigenen Zahlungsfähigkeit abhängig.¹¹⁴ An dieser Stelle kommt die sozialpolitische Zielsetzung des Versicherungsschutzes für alle zum Tragen. Es soll erreicht werden, dass alle Personen unabhängig von Risiko und Einkommenssituation in der Lage sind, einen Versicherungsvertrag abschließen zu können. Auch diese Argumentation wird genutzt, um einen staatlichen Eingriff in den Gesundheitsmarkt und die Ausschaltung des Preises, sowie des Wettbewerbs zu rechfertigen.

3. Ansatzpunkte für die Untersuchung eines Gesundheitssystems

3.1 Betrachtung idealtypischer Organisationsformen

Anhand unterschiedlicher Gewichtung der Ordnungsprinzipien, sowie der Verwendung verschiedener Gestaltungsprinzipien bei der Organisation und Steuerung eines Gesundheitssystems, können grundsätzlich die drei Idealtypen, Privates Versicherungssystem, Sozialversicherungssystem und Nationaler Gesundheitsdienst, unterschieden werden. Im folgenden Abschnitt werden die drei idealtypischen Modelle eines Gesundheitssystems charakterisiert. Hierzu erfolgt eine Beschränkung der Gliederungsmerkmale auf:

- Grundgedanke,
- Rolle des Staates,
- Finanzierung und
- Leistungserstellung.

Unter dem Punkt des Grundgedankens werden das sozialpolitische Leitbild und dessen Implikationen dargelegt. Er beinhaltet den abgedeckten Personenkreis und das Ausmaß des Marktmechanismus im System. Anschließend wird die Rolle des Staates anhand seiner Funktionen, die er im jeweiligen Gesundheitswesen innehat dargelegt, um die Machtverteilung zu beschreiben. Die Quelle der finanziellen Mittel des Gesundheitssystems und die Vergütungsregelungen im Leistungsbereich werden unter dem Begriff „Finanzierung“ zusammengefasst. Hierbei ist zu beachten, dass die Darstellung der eigentlichen Leistungshonorierung nur sehr verkürzt erfolgen kann, da sie keine festgeschriebene Systemkomponente eines Idealtyps darstellt, sondern lediglich Affinitäten eines Gesundheitssystemmodels zu bestimmten Vergütungsformen festgestellt werden können.¹¹⁵ Die eigentliche Darstellung endet mit einer Beschreibung der Leistungserstellung, worunter der Spezialisierungsgrad, die Integration und Kooperation, sowie das Allokationsverfahren der Leistungserbringung zusammengefasst werden. Auch hierbei sind für jeden Idealtyp lediglich Affinitäten zu bestimmten Organisationsformen der Leistungserbringer festzustellen, so dass deren Darlegung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben kann. Ebenso wird der Bereich für Arzneimittel außen vor gelassen, da dessen Organisation keinen Bezug zu einer idealtypischen Ausgestaltung aufweist. Abschließend werden zusammenfassend die Vor- und Nachteile des jeweiligen Gesundheitssystemtypus und ihre Hintergründe beschrieben. Am Ende dieses Abschnittes wird eine Zusammenfassung der drei Modelle, sowie eine vergleichende graphische Darstellung ihrer grundlegenden Merkmale vorgenommen.

3.1.1 Privates Krankenversicherungssystem

3.1.1.1 Grundgedanke

Die Gründung privater Versicherungsgesellschaften basiert auf dem Gedanken der Risikoteilung innerhalb einer Gruppe von Personen, die von möglichst gleichartigen Risiken und den daraus resultierenden unerwarteten Schäden bedroht sind.^{116 117} Das Krankheitsrisiko ist somit der Ursprung einer Versicherung, die eine gegenseitige Absicherung gegen die Folgen einer Krankheit gewährleisten soll, vor dem Hintergrund des Risikoausgleichs zwischen den Versicherten. Dieser Risikoausgleich basiert auf dem „Gesetz der großen Zahlen“, welches innerhalb einer Versicherung Anwendung findet und wodurch individuell unkalkulierbare Risiken durch Zusammenschluss gleicher Risiken zu vorhersehbaren Größen umgewandelt werden.¹¹⁸ Somit deutet der Begriff „Versicherung“ auf die Verwendung des Versicherungsprinzips als Grundsatz der Vorsorgesicherung hin. Zusammenfassend ergibt sich, wenn man die wirtschaftlichen Gefahren von Krankheit, Tod und Geburt als Gegenstand des Versicherungsvertrages hinzurechnet, die Bezeichnung „Krankenversicherung.¹¹⁹ Die Grundlage des Systemaufbaus ist die Leitidee eines liberalen Wohlfahrtsstaates, der von einer Leistungsgesellschaft ausgeht und ansonsten auf einen privaten, wettbewerbsorientierten Versicherungsmarkt baut, sowie seine Aufgabe lediglich in einer Grundsicherung sieht.¹²⁰ Dabei findet das Individualprinzip durch die Eigenverantwortung und Entscheidungsfreiheit des Individuums bei der Festlegung des Umfangs und der Art der Gesundheitsvorsorge seine Umsetzung. Neben der Abschlussfreiheit findet die Eigenverantwortung des Individuums ihren Niederschlag im Versicherungsvertrag, der individuell nach eigenen Bedürfnissen und finanziellen Mitteln frei verhandelbar ist.¹²¹ Aus dem Zusatz „privat“ lässt sich erkennen, dass es sich um einen Privatvertrag zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungsnehmer handelt, der die Art der Leistung und Gegenleistung regelt, sowie dem Grundsatz der Vertragsfreiheit unterliegt.

Akteure auf den Märkten für Versicherungen und Gesundheitsgüter sind private Leistungserbringer, private Versicherungsunternehmungen und Versicherte/ Patienten, deren Beziehungen über den Markt durch den Ausgleich von Nachfrage und Angebot koordiniert werden.¹²² Der Markt wird als Problemlöser für die Sozialpolitik verstanden und durch die Ausrichtung am individuellen Äquivalenzprinzip erfolgt nur ein geringes Maß an Umverteilung innerhalb der Versichertengemeinschaft.¹²³

Die dafür allerdings unerlässliche Voraussetzung ist, das entsprechend vorhandene Kaufkraftniveau in der Bevölkerung, um einen privaten Versicherungsvertrag nachfragen zu können. Der soziale Ausgleich, der häufig als staatliche Aufgabe im Bereich der Sozialpolitik betrachtet wird, ist durch Mechanismen der Nachfragesteuerung durchbrochen.¹²⁴ Der privaten Versicherung stehen dabei unterschiedliche Instrumente zur Verfügung, um die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ihrer Versicherten zu steuern:¹²⁵

- Selbstbehalte,
- Selbstbeteiligungen,
- Beitragsrückerstattungen und
- Individuelle Gestaltung des Versicherungsumfangs.

Somit ist ein wesentlicher Unterschied zu dem Sozialversicherungssystem im Fehlen des sozialen Ausgleichs zwischen verschiedenen Bevölkerungsschichten zu sehen.¹²⁶ Die private Versicherung kann in einem Gesundheitssystem unterschiedliche Funktionen übernehmen, die von den grundsätzlichen Regelungen des Versicherungsschutzes durch den Gesetzgeber abhängt.¹²⁷ So können die privaten Anbieter als Ersatz der staatlichen Versicherung fungieren und somit eine Alternative darstellen, wie z. B. in Deutschland. Jedoch ist die meist verbreiteste Funktion, die einer Zusatzabsicherung für Risiken oder einen höheren Versorgungsstandart, welchen staatliche bzw. gesetzliche Versicherungen nicht bieten.

3.1.1.2 Rolle des Staates

Die Steuerung des Systems wird weitestgehend dem Markt überlassen und legt die Verantwortung für eine ausreichende Sicherung in die Hände des einzelnen Bürgers. Der Staat hat die Aufgabe durch Setzung und Kontrolle geeigneter Rahmenbedingungen die Qualität der Versorgung, den Konsumentenschutz und den Wettbewerb im System zu gewährleisten.¹²⁸ Da hierdurch eine Unterversorgung bzw. in einigen Fällen sogar kein Versicherungsschutz besteht, muss der Staat spezielle Hilfsprogramme einführen.¹²⁹

3.1.1.3 Finanzierung

Die Mittelaufbringung erfolgt über risikoäquivalente Prämien und Eigenfinanzierung der Versicherten.¹³⁰ Hierbei muss die Prämie als der Preis für die Übernahme des krankheitsbedingten Kostenrisikos durch die Versicherung verstanden werden.¹³¹ Wesentliche Kernelemente der Prämienkalkulation sind das Äquivalenzprinzip, Altersrückstellungen und das Kapitaldeckungsverfahren.¹³²

Zunächst bündelt der Versicherungsanbieter Versicherte zu weitgehend homogenen Risikopools in Abhängigkeit der Indikatoren des individuellen Risikos. Dabei erfolgt die Prämienkalkulation unabhängig von der individuellen Leistungsfähigkeit des Versicherten und wird ausschließlich dem Äquivalenzprinzip folgend durch sein individuelles Risiko bestimmt.¹³³ Die Indikatoren Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen und die statistisch kalkulierte Schadenswahrscheinlichkeit werden dabei zur Bestimmung des individuellen Krankheitsrisikos und der dadurch bedingten potentiellen Kosten herangezogen. Die Prämienkalkulation, auf der Basis von Wahrscheinlichkeitsberechnungen für den Schadenseintritt, ist innerhalb einer Versicherung aufgrund des Gesetzes der großen Zahlen möglich.¹³⁴ Die Summe der Prämien einer Periode soll den erwarteten Kosten für Schadensfälle, einer Verwaltungsgebühr und einem Sicherheitszuschlag innerhalb dieser Periode entsprechen. Dies ist Ausdruck des kollektiven Äquivalenzprinzips.¹³⁵

Die Erhebung einer einheitlichen Prämie für alle Versicherten würde zwar dem Solidaritätsprinzip entsprechen, allerdings entstände dadurch eine Quersubventionierung von so genannten guten zu schlechten Risiken, wodurch die Prämie für gute Risiken zu hoch und unlukrativ wäre.¹³⁶ Da aber freier Wettbewerb zwischen den Anbietern besteht, wäre eine Abwanderung der guten Risiken zu günstigeren Anbietern die Folge, bzw. der vollständige Verzicht auf eine Versicherung. Aus diesem Grund wurde das kollektive Äquivalenzprinzip zu einem individuellen Äquivalenzprinzip verengt. Mit Rückgriff auf das Verursachungsprinzip heißt das, dass die Kalkulation nach dem individuellen Risiko erfolgt.¹³⁷ Aus diesem Grund zahlen schlechte Risiken ein höheres Entgelt an die Versicherung, welches allerdings bedingt durch Informationsdefizite auf Seiten der Versicherung nicht exakt ihrem Risiko entspricht. Aufgrund unvollständiger Informationen auf Seiten des Anbieters wird ein Weg der Kalkulation verfolgt, welcher zwischen dem Verursachungs- und dem Solidaritätsprinzip liegt.¹³⁸ Die Durchbrechung des Verursachungsprinzips erfolgt durch die Verwendung eines durchschnittlichen Risikos als Kalkulationsgrundlage. Auch bedingen diese Informationsdefizite eine Kostenbeteiligung der Patienten, um deren Nachfrage nach Gesundheitsgütern zu steuern und das Kostenbewusstsein zu fördern, unter Inkaufnahme einer möglichen Unterversorgung. Es wird davon ausgegangen, dass die Summe aller Prämien, die in der Vertragslaufzeit eingezahlt werden, dem erwarteten finanziellen Ressourcenaufwand in dieser Zeit entspricht.¹³⁹ Jedoch ist mit steigendem Alter auch ein Anstieg der Krankheitskosten zu erwarten. Die risikoorientierten Prämien beinhalten deshalb einen Anteil, der dem Kapitaldeckungsprinzip folgt.¹⁴⁰ Um einen rapiden Anstieg der Prämien im Alter vorzubeugen, können in jüngeren Jahren Prämien erhoben werden, die über dem entsprechenden Risiko liegen, um den „Überschuss“ einer Altersrückstellung zu zu führen. Grundprinzip der Leistungsinanspruchnahme dieses Systems ist u. a. das Kostenerstattungsprinzip.¹⁴¹ Hiernach geht der Patient zunächst in Vorkasse und bezahlt den Leistungserbringer direkt, um anschließend diese Kosten bei seiner Krankenversicherung abzurechnen und soweit sie im Leistungsumfang seines Versicherungsvertrages enthalten sind, erstattet zu bekommen. Durch die Vorfinanzierung des Patienten ist es diesem möglich, die ausgestellte Rechnung mit den tatsächlich erhaltenen Leistungen abzugleichen und ihm die verursachten Kosten bewusst zu machen.¹⁴²

Bei den Honorarformen im ambulanten Sektor können alle Varianten zum Einsatz kommen, wobei für Leistungserbringer vor allem die Einzelleistungsvergütung lukrativ sein dürfte, da er damit nicht auf die Patientenzahl angewiesen ist und die Leistungsverordnung nur schwer prüfbar.¹⁴³ Auch in der Krankenhausversorgung sind verschiedene Vergütungsformen möglich.¹⁴⁴ Da es sich jedoch hauptsächlich um gewinnorientierte Unternehmen handelt, muss der Leistungspreis die Kosten und einen Gewinnzuschlag abdecken. Einen wesentlichen Einfluss auf das Angebot hat demnach auch die Profitabilität der einzelnen Leistungen. Somit ist es den einzelnen Versicherungen möglich, durch Preisverhandlungen das Angebot zu steuern.

3.1.1.4 Leistungserstellung

Zunächst besteht ein Vertragsverhältnis zwischen der privaten Versicherung und dem Versicherten /Patient.¹⁴⁵ Vertragsgegenstand ist das Eintreten des Versicherungsfalles in Form einer ärztlich diagnostizierten Erkrankung. Dabei bezieht sich allerdings die Versicherungsleistung nicht auf die Leistungserstellung an sich, sondern auf die Kostenübernahme im vereinbarten Rahmen.¹⁴⁶ Der vertraglich vereinbarte Leistungsrahmen ist dabei individuell zu verhandeln und mit Rückwirkungen auf die Prämienhöhe festlegbar. Hierbei findet das Äquivalenzprinzip, im Verhältnis von Prämien- und Anspruchshöhe, ebenfalls Anwendung. Demnach ist der Versicherungsumfang primär abhängig vom individuellen Einkommen und Vermögen, sowie den Präferenzen und der Risikobereitschaft des Versicherungsnehmers.¹⁴⁷ Dem gegenüber ist es möglich Vorerkrankungen auszuschließen und die Wahlfreiheiten in Bezug auf die Leistungserbringerwahl einzuengen. Der Versicherungsumfang kann sich auf folgende Bereiche erstrecken:

- Kosten der medizinischen Behandlung und sich daraus ergebende Folgekosten,
- Kosten der Vorbeugung,
- Kosten der Wiederherstellung und
- Einkommensausfall während einer Krankheit.

In einer privaten Versicherung sind meist nur die direkten Vertragspartner, also der Versicherte anspruchsberechtigt.¹⁴⁸ Familientarife sind meist nicht möglich, so dass sich jeder Familienangehörige selbst versichern muss.

Zwischen Patient und Leistungserbringer wird im Behandlungsfall ein individueller Vertrag geschlossen, welcher die Anspruchsgrundlage gegenüber der Versicherung auf Kostenerstattung bildet.¹⁴⁹ Durch das Kostenerstattungsprinzip kommt es zu einem direkten Leistungsaustausch zwischen Patienten und Leistungserbringer, in Form von Leistung (Behandlung) und Gegenleistung (Vergütung).¹⁵⁰

Somit besteht in den meisten Fällen kein direkter Vertrag zwischen Versicherung und Leistungserbringer. Jedoch kann eine Verbindung zwischen Versicherer und Arzt bestehen, wenn diese Parteien in Verhandlungen über Preise und das angestrebte Qualitätsniveau treten. Bei privaten Versicherungssystemen wird in der ambulanten Versorgung meist von selbständigen Leistungserbringern in eigener Praxis ausgegangen. Es ist aber auch ein Anstellungsverhältnis zwischen Versicherung und Leistungserbringer denkbar, welches die Versicherung in die Lage versetzt, größere Steuerungskompetenz auf die Leistungsangebotsseite auszuüben.¹⁵¹ Eine andere Möglichkeit stellt der Vertragsarzt dar, welcher vertraglich an eine Versicherung gebunden ist und dadurch die Versicherten gezwungen sind, nur Vertragsärzte ihrer Versicherung zu konsultieren. Im Rahmen dessen ist ebenso eine direkte Abrechnung ohne Beteiligung des Patienten denkbar.

Auch in der stationären Versorgung wird von privaten, gewinnorientierten Unternehmen oder Häusern, die sich im Besitz von Ärzten befinden, ausgegangen.¹⁵²

3.1.1.5 Vor- und Nachteile

Ein solches wettbewerbsorientiertes System wird in der Literatur meist als innovativ, ökonomisch effizient, aber verteilungsungerecht charakterisiert.¹⁵³ Dabei muss festgehalten werden, dass aufgrund des Wettbewerbs zwischen den Anbietern von Versicherungen die Leistungskataloge weitestgehend dem medizinischen Fortschritt folgen, da sie als Aktionsparameter in der Differenzierung eingesetzt werden.¹⁵⁴ Allerdings ist auch ein Leistungsausschluss durch den Versicherer möglich.

Bedingt durch die Entscheidungsfreiheit der Akteure und dem daraus resultierenden Wettbewerb unter den Versicherungen, entwickeln sich verschiedenste Versorgungsformen und Leistungsangebote, um einerseits bedürfnisgerechte Angebote offerieren zu können und andererseits effizient, sowie kostengünstig zu produzieren.¹⁵⁵ Deshalb kann festgehalten werden, dass dem privat Versicherten eine größere Freiheit in seinen individuellen, den Versicherungsschutz betreffenden Entscheidungen zu kommt und er seine Mittelallokation individuell steuern kann bzw. sein Verhalten durch den Versicherer über risikoäquivalente Prämien gesteuert wird. Hierbei findet die Konsumentensouveränität ihren Ausdruck in der individuellen Gestaltung des Versicherungsumfangs. Die Folge ist ein Leistungswettbewerb, der jedoch durch die unterschiedlichen Interessenlagen der Akteure beeinträchtigt wird.¹⁵⁶ So versucht man Moral Hazard auf der Seite der Patienten durch Kostenbeteiligungen und auf Seiten der Leistungserbringer durch Gruppenverhandlungen der Gebührensätze, sowie des Qualitätsniveaus oder eine Vertragsbindung der Leistungserbringer an die Versicherung zu begegnen.¹⁵⁷ Durch die größeren Gestaltungsspielräume bei Vertragsverhandlungen sind geringere Steuerungsprobleme festzustellen.¹⁵⁸

[...]

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¹ Vgl. Schneider, M. et al (2000), S. 8; Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 183 f.

² Vgl. Schneider, M. et al (2000), S. 8

³ Vgl. Vogler, S. et al (1999), S. 117

⁴ Vgl. Lassy, M. L. (1997), S. 241

⁵ Vgl. Deppe, H.- U. et al (1996), S. 4

⁶ Vgl. Fritschi, D. A. (2001), S. 227

⁷ Vgl. Schneider et al (2000), S. 13

⁸ Vgl. Schmid, J. (1996), S. 59; Vgl. Beek, K. (2002), S. 19

⁹ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.16 f.

¹⁰ Vgl. Zweifel, P. et al (1992), S. 41; Stillfried, D. Graf von (1996), S. 52 f.

¹¹ Vgl. Ecker, T. (2000), S. 39; Hajen, L. et al (2004), S.16

¹² Ausgehend vom Bedürfnis, führt dies durch Überlegungen die Zahlungsbereitschaft und den Abgleich zwischen Erwartungen hinsichtlich Qualität, sowie angemessenen Preis, betreffend zu Bedarf, der als Abschluss in Form von Nachfrage geäußert wird. Vgl. Oberender, P. et al (2006), S. 19; Oberender, P. et al (2001), S. 13

¹³ Vgl. Hajen, L et al (2004), S. 16

¹⁴ Vgl. Oberender, P. et al (2006), S. 33

¹⁵ Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 21

¹⁶ Ein Krankheitsfall wird an dieser Stelle als eine behandlungsbedürftige Erkrankung angesehen, die nicht ohne ärztliche Begutachtung auskommt. Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 21

¹⁷ Breyer, F. et al (2005), S. 4 ff.

¹⁸ Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 13

¹⁹ Dies kann auch als Opportunitätskosten bezeichnet werden. Vgl. Oberender, P. et al (2006), S. 23

²⁰ Patienten wird hier als eine Zusammenfassung für Individuen, die ihr Bedürfnis nach Gesundheitsgütern in Nachfrage äußern, verstanden.

²¹ Vgl. Leidl, R. (1999), S. 28

²² Vgl. Leidl, R. (1999), S. 28

²³ Vgl. Leidl, R. (2003), S. 350

²⁴ Vgl. Ecker, T. (2000), S. 37

²⁵ Vgl. Dierks, M.-L. et al (2003), S. 314

²⁶ Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 37 f.

²⁷ Vgl. Ecker, T. (2000), S. 40

²⁸ Vgl. Schwartz, F. W. (2003), S. 519

²⁹ Vgl. Ecker, T. (2000), S. 39

³⁰ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 435

³¹ Vgl. Arnold (1993), S.52

³² Zur angebotsinduzierten Nachfrage siehe Kapitel 2.3.1.3.2.

³³ Vgl. Ecker, T. (2000), S. 51

³⁴ Die Übernahme der Beiträge für finanziell benachteiligte Bevölkerungsschichten, im Rahmen eines Versicherungsmodells, wird bei dieser Unterteilung vernachlässigt, da von der grundlegenden Finanzierungsquelle ausgegangen wird und Sonderregellungen zunächst außer Acht zu lassen sind.

³⁵ Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 26

³⁶ Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 119; Oberender, P. et al (2001), S. 25

³⁷ Vgl. Kath, D. (1992), S. 407 ff.

³⁸ Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 119

³⁹ Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 23

⁴⁰ Vgl. Kath, D. (1992), S. 408

⁴¹ Sparen wird in diesem Zusammenhang, als die Verschiebung aktuellen Konsums in die Zukunft durch Anlegen der benötigten finanziellen Mittel, bei ausreichender Zahlungsfähigkeit, über einen längeren Zeitraum verstanden.

⁴² Dabei ist, zwischen der Risikominderung oder- vorsorge zu unterscheiden.

⁴³ Vgl. Oberender, P. et al (2001), S. 23; Kath, D. (1992), S. 431

⁴⁴ Zu Versicherungen siehe Kapitel 3.1.1.

⁴⁵ Zu den Bedingungen für ein Versicherungsangebot siehe Kath, D (1992), S. 431 f.

⁴⁶ Vgl. Kath, D. (1992), S. 408

⁴⁷ Vgl. Kath, D. (1992), S. 436

⁴⁸ Vgl. Lassy, M. L. (1997), S.4

⁴⁹ Vgl. Arnold, M. (1993), S.45 ff.

⁵⁰ Vgl. Hajen, L. et al. (2004), S. 242

⁵¹ Vgl. Schumacher, H. (1996), S.196

⁵² Vgl. Schumacher, H. (1996), S. 194

⁵³ Vgl. Hajen, L. et al. (2004), S. 243

⁵⁴ Vgl. Leidl, R. (2003), S. 350

⁵⁵ Vgl. Schumacher, H. (1996), S. 194

⁵⁶ Vgl. Rice, T. (2004), S. 247

⁵⁷ Vgl. Hajen,L. et al. (2004), S. 244

⁵⁸ Vgl. Arnold, M. (1993), S.49

⁵⁹ Vgl. Schumacher, H. (1996), S. 194

⁶⁰ Vgl. Arnold, M. (1993), S.53ff.

⁶¹ Vgl. Hajen, L. et al. (2004), S. 244

⁶² Vgl. Schumacher, H. (1996), S. 194

⁶³ Vgl. Hajen, L. et al. (2004), S. 244

⁶⁴ Vgl. Schumacher, H (1996), S. 194 f.

⁶⁵ Vgl. Schumacher, H (1996), S. 195

⁶⁶ Vgl. Hajen, L. et al. (2004), S. 242

⁶⁷ Hajen, L. et al (2004), S. 242 f. ; Busse, R. (2006), S. 417

⁶⁸ Vgl. Theurl, E. (1996), S. 85

⁶⁹ WHO (2000), S. 8

⁷⁰ Vgl. WHO (2000), S. 8

⁷¹ Vgl. Rice, T. (2004), S. 243

⁷² Vgl. Schaub, V. E. (2001), S. 17

⁷³ Vgl Breyer, F. et al (2005), S. 174 In einem Paret- Optimum maximieren alle Marktteilnehmer ihre Ziele (Konsumenten ihren Nutzen, Unternehmer ihren Gewinn), verhalten sich als Preisnehmer und Nachfrage, sowie Angebot, stimmen überein.

⁷⁴ Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 65 f.

⁷⁵ Vgl. Schaub, V. E. (2001), S. 17

⁷⁶ Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 65

⁷⁷ Vgl. Sommer, J. (1999), S. 102 f.

⁷⁸ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S. 58

⁷⁹ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S. 58

⁸⁰ Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 86

⁸¹ Vgl. Sommer, J. (1999), S. 102

⁸² Die Nicht- Rivalität im Konsum bringt zum Ausdruck, dass mehrere Individuen den gleichen Nutzen ziehen können ohne, dass sich die Nutzenhöhe für den Einzelnen verringert. Vgl. hierzu Breyer, F. et al (2005), S. 176 f.

⁸³ Es kann niemand von der Nutzung ausgeschlossen werden. Allerdings tritt hier das Problem des Trittbrettfahrertums hinzu, da auch eine finanzielle Beteiligung an der Bereitstellung nicht notwendig ist, um einen Nutzenzuwachs zu erhalten. Vgl. hierzu Hajen, L. et al (2004), S. 58 ff.

⁸⁴ Vgl. Sommer, J. (1999), S. 102 f.

⁸⁵ Beek, K. van der (2002), S. 89

⁸⁶ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 177

⁸⁷ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 178

⁸⁸ Vgl. Beek, K. (2002), S. 91

⁸⁹ Vgl. Beek, K. (2002), S. 91

⁹⁰ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 178 f.

⁹¹ Rationale Entscheidungen werden als die Auswahl der nutzenmaximierenden Alternative verstanden.

⁹² Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 179

⁹³ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 179 f.

⁹⁴ Sparen, Versicherungsabschluss

⁹⁵ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 180

⁹⁶ Vgl. Oberender, P. et al (2006), S. 27

⁹⁷ Es besteht eine Prinzipal- Agenten- Beziehung. Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 69

⁹⁸ Vgl. Beek, K. van der (2002), S. 69

⁹⁹ Der gleichzeitige Ablauf von Produktion und Konsum wird als Uno- Actu- Prinzip bezeichnet.¹⁰⁰ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 181

¹⁰¹ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 182

¹⁰² Es ist von einer Prinzipal- Agenten- Beziehung auszugehen. Vgl. Beek, K. (2002), S. 95

¹⁰³ Vgl. Beek, K. (2002), S. 95 ¹⁰⁴ Vgl. Beek, K. (2002), S. 96

¹⁰⁵ Vgl. Schulenburg, J.- M. von der et al (2000), S. 57

¹⁰⁶ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 185

¹⁰⁷ Vgl. Sommer, J. (1999), S. 108

¹⁰⁸ Vgl. Beyer, F. et al (2005), S. 187

¹⁰⁹ Vgl. Schulenburg, J. -M. Graf von der et al (2000), S. 55 f.

¹¹⁰ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 222

¹¹¹ Vgl. Sommer, J. (1999), S. 110

¹¹² Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 263

¹¹³ Vgl. Breyer, F. et al (2005), S. 174

¹¹⁴ Vgl. Beek, Kornelia van der (2002), S. 115

¹¹⁵ Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 22

¹¹⁶ Im weiteren Verlauf wird für das Private Krankenversicherungssystem auch die Abkürzung „PKV“ verwendet. Auch „private Versicherung“ steht für eine private Krankenversicherung.

¹¹⁷ Vgl. Arnold, M. (1993), S. 38

¹¹⁸ Vgl. Lampert, H. et al (2001), S.229

¹¹⁹ Vgl. Neubauer, J. et al ( 1984), S. 28

¹²⁰ Vgl. Rosenbrock, R. et al.(2006), S. 32

¹²¹ Vgl. Tiemann, S. (2006), S. 324

¹²² Vgl. Schneider, M. et al (2000), S. 775

¹²³ Vgl. Rosenbrock , R. et al.(2006), S. 32

¹²⁴ Vgl. Tiemann, S. (2006), S. 330

¹²⁵ Vgl. Arnold, M. (1993), S. 39

¹²⁶ Vgl. Laimböck, M. (2000), S. 142

¹²⁷ Vgl. Arnold, M. (1993), S. 39

¹²⁸ Vgl. Schneider, M. et al (2000), S. 775

¹²⁹ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 31

¹³⁰ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.245

¹³¹ Vgl. Laimböck, M. (2000), S. 141

¹³² Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.181

¹³³ Vgl. Arnold, M. (1993), S. 38

¹³⁴ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 28

¹³⁵ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 28

¹³⁶ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 28

¹³⁷ Vgl. Leidl, R. (2003), S. 351

¹³⁸ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 29

¹³⁹ Vgl. Arnold, M. (1993), S. 38

¹⁴⁰ Vgl. Tiemann, S. (2006), S. 320

¹⁴¹ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.118

¹⁴² Vgl. Schaub, V. E. (2001), S. 30

¹⁴³ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 51

¹⁴⁴ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 53

¹⁴⁵ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 30

¹⁴⁶ Vgl. Schaub, V. E. (2001), S. 30

¹⁴⁷ Vgl. Neubauer, G. et al ( 1984), S. 30

¹⁴⁸ Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 29

¹⁴⁹ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.118

¹⁵⁰ Vgl. Schaub, V. E. (2001), S. 30

¹⁵¹ Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 47

¹⁵² Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 48

¹⁵³ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.245

¹⁵⁴ Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 30

¹⁵⁵ Vgl. Hajen, L. et al (2004), S.245

¹⁵⁶ Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 41

¹⁵⁷ Vgl. Neubauer, G. et al (1984), S. 41

¹⁵⁸ Vgl. Arnold, M. (1993), S. 21