Die Hausarbeit befasst sich mit zentralen Themen des Versorgungsmanagements im deutschen Gesundheitswesen. Untersucht werden Leistungs- und Finanzmanagement deutscher Krankenkassen, darunter Satzungsleistungen, Zusatzbeiträge und der Morbi-RSA. Zudem werden Instrumente des Kundenmanagements wie Wahltarife sowie innovative Versorgungsformen, insbesondere Selektiv- und Kollektivverträge sowie die hausarztzentrierte Versorgung, analysiert. Abschließend erfolgt anhand eines Szenarios eine ökonomische Evaluation eines Therapieverfahrens mithilfe von QALYs, Kosten-Nutzwert-Relationen und einem Entscheidungsmodell.
Inhaltsverzeichnis
1 EINFÜHRUNG VERSORGUNGSMANAGEMENT
1.1 Übergeordnete Ziele des Versorgungsmanagements im deutschen Gesundheitswesen
1.2 Relevante Entwicklungen für eine nachhaltige Gesundheitsversorgung in Deutschland
2 LEISTUNGSMANAGEMENT UND FINANZMANAGEMENT
2.1 Satzungsleistungen
2.2 Die Finanzierung von Satzungsleistungen
2.3 Der Zusatzbeitrag als Wettbewerbsinstrument
2.4 Der Morbi-RSA
3 KUNDENMANAGEMENT
3.1 Wahltarife
3.2 Zielsetzung und Risiken von Wahltarifen
4 INNOVATIVE VERSORGUNGSFORMEN
4.1 Definition Innovative Versorgungsformen
4.2 Vor- und Nachteile von Selektiv- und Kollektivverträge
4.3 Hausarztzentrierte Versorgung
5 MODELLIERUNG UND ENTSCHEIDUNGSFINDUNG
5.1 QUALYs und Kostenmodell (Ausgangssituation)
5.2 Kosten-Nutzwert-Relationen
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit analysiert die zentralen Steuerungsinstrumente der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland im Spannungsfeld von Versorgungsqualität, Wettbewerb und Wirtschaftlichkeit. Im Fokus stehen die Mechanismen des Versorgungs-, Leistungs-, Finanz- und Kundenmanagements sowie die Implementierung innovativer Versorgungsformen. Ergänzend wird anhand eines gesundheitsökonomischen Entscheidungsmodells untersucht, wie neue Therapieverfahren mithilfe von qualitätskorrigierten Lebensjahren (QALYs) und Kosten-Nutzwert-Relationen im Rahmen von Kassenentscheidungen fundiert evaluiert werden können.
- Ziele, Herausforderungen und demografische Treiber des Versorgungsmanagements in der gesetzlichen Krankenversicherung
- Wettbewerbs- und Finanzierungswirkung von Satzungsleistungen und einkommensabhängigen Zusatzbeiträgen
- Funktionsweise, Herausforderungen und Reformansätze des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)
- Differenzierung, Chancen und Risiken kundenorientierter Wahltarife
- Strukturunterschiede sowie Vor- und Nachteile von Selektiv- gegenüber Kollektivverträgen am Beispiel der hausarztzentrierten Versorgung
- Gesundheitsökonomische Modellierung mittels Entscheidungsbaum, Standard-Gamble-Verfahren und QALY-Berechnung
Auszug aus dem Buch
Satzungsleistungen
Ein Vorteil bei der Einführung von Satzungsleistungen nach §11 Abs. 6 SGB V ist das Schaffen von Wettbewerbsvorteilen gegenüber konkurrierenden Krankenkassen. Es kann explizit auf die Wünsche und Bedürfnisse der verschiedenen Versichertengruppen eingegangen werden. Dies zeigt sich in einer höheren Kundenzufriedenheit und -bindung. Resultierend daraus können Krankenkassen aktiv Kündigungsprophylaxe betreiben (Verbraucherzentrale, o.J., S. 12; Moog, Vollmer, Fetzer & Maday, 2019, S. 24-29). Satzungsleistungen sind somit als ein wertvolles Wettbewerbsinstrument anzusehen, durch welches sich Krankenkassen als leistungsstark auf dem Markt positionieren können. Durch ein spezialisiertes und breit gefächertes Leistungsspektrum können Neukunden gewonnen werden und Kosten eingespart werden. Würden mehr Satzungsleistungen mit präventivem Charakter genutzt werden, könnten Krankenkassen sparen, da weniger auf die Regelversorgung zurückgegriffen werde (Moog et al., 2019, S. 24-29).
Ebenso können Satzungsleistungen als Kompensation zum hohen Zusatzbeitrag fungieren und als Entscheidungskriterium für Versicherte dienen (Deutscher Bundestag, 2011, S. 52-53).
Auf der anderen Seite hat die Einführung von Satzungsleistungen nach §11 Abs. 6 SGB V auch erhebliche Nachteile. Krankenkassen können nicht frei bestimmen welche Satzungsleistung sie einführen möchten. Die Einführung der gewählten Satzungsleistung ist durch die zuständigen Aufsichtsbehörden zu genehmigen. Somit steht den Krankenkassen nur ein schmaler Gestaltungsraum zur Verfügung (Verbraucherzentrale, o.J., S. 12; Moog et al., 2019, S. 24-29; Bundesversicherungsamt [BVA], 2018, S. 30). Zudem sind bestimmte Vorgaben hinsichtlich Qualität und Leistungserbringung zu beachten (Bundesministerium für Gesundheit [BMG], 2016b). Satzungsleistungen sind im Grunde nur eine Erweiterung der Regelleistungen. Somit sind Krankenkassen in ihrem Wettbewerb eingeschränkt, da jede Krankenkasse die gleichen Satzungsleistungen anbieten kann. Dies schließt sich jedoch aus, da dies auch eine Frage der Finanzierung ist. Es bestehen Herausforderung in puncto Leistungsgestaltung und -management. Zudem zeigt sich ein intensiver Aufwand für die Bereiche der Entwicklung, Einführung sowie der Leistungsgestaltung und Qualitätssicherung. Somit besteht ein weiterer Nachteil im hohen Verwaltungsaufwand. Dieser kann sich nicht decken, wenn die Leistungen nicht genutzt werden. Umso mehr Leistungen angeboten werden, desto mehr Kosten entstehen. Dementsprechend können Leistungen gestrichen werden. Aufgrund dessen ist es wichtig zu evaluieren, ob sich eine Satzungsleistung finanztechnisch rentiert (Moog et al., 2019, S. 24-29). Des Weiteren kann die Finanzierung zum Problem werden, da Krankenkassen zur Finanzierung der Satzungsleistungen keine Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Diese sind aus Eigenmitteln zu finanzieren. Eine Unterdeckung kann die Folge sein (Moog et al., 2019, S. 2; Deutscher Bundestag, 2011, S. 96).
Zusammenfassung der Kapitel
1 EINFÜHRUNG VERSORGUNGSMANAGEMENT: Das Kapitel erläutert die übergeordneten Ziele des Versorgungsmanagements zur Qualitätssteigerung und Schnittstellenoptimierung im deutschen Gesundheitssystem sowie zentrale Herausforderungen wie den demografischen Wandel und Multimorbidität.
2 LEISTUNGSMANAGEMENT UND FINANZMANAGEMENT: Behandelt werden die Rolle und Finanzierung von Satzungsleistungen, die Funktion des Zusatzbeitrags im Kassenwettbewerb sowie der Aufbau und die aktuellen Reformprobleme des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs.
3 KUNDENMANAGEMENT: Dieses Kapitel stellt Pflicht- und Wahltarife der gesetzlichen Krankenkassen gegenüber und analysiert deren Potenziale zur Kundenbindung sowie die damit verbundenen finanziellen und kalkulatorischen Risiken.
4 INNOVATIVE VERSORGUNGSFORMEN: Erörtert werden die Merkmale innovativer Versorgungsmodelle, der Systemvergleich zwischen Selektiv- und Kollektivverträgen sowie die praktische Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V.
5 MODELLIERUNG UND ENTSCHEIDUNGSFINDUNG: Anhand eines Entscheidungsbaums und des Standard-Gamble-Verfahrens wird eine gesundheitsökonomische Evaluation zur Behandlung von Katzenallergie durchgeführt, welche die Kosten-Effektivität des neuen Therapieverfahrens belegt.
Schlüsselwörter
Versorgungsmanagement, Gesetzliche Krankenversicherung, Satzungsleistungen, Zusatzbeitrag, Morbi-RSA, Wahltarife, Selektivverträge, Kollektivverträge, Hausarztzentrierte Versorgung, Gesundheitsökonomie, Entscheidungsbaum, Standard-Gamble-Verfahren, QALY, Kosten-Nutzwert-Relation
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit befasst sich mit den strategischen und operativen Handlungsfeldern der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, insbesondere mit der Verbindung von Versorgungs-, Finanz- und Kundenmanagement sowie der ökonomischen Bewertung medizinischer Leistungen.
Welche zentralen Themenfelder werden abgedeckt?
Zu den thematischen Schwerpunkten gehören Satzungsleistungen, kassenindividuelle Zusatzbeiträge, der Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), Wahltarife, Selektiv- und Kollektivverträge sowie die Methodik der gesundheitsökonomischen Modellierung.
Was ist das primäre Ziel der Ausarbeitung?
Das Ziel besteht darin, die Funktionsweise und Wechselwirkungen zentraler Wettbewerbs- und Steuerungsinstrumente der Krankenkassen aufzuzeigen und anhand eines praktischen Beispiels eine nachvollziehbare gesundheitsökonomische Entscheidungsfindung durchzuführen.
Welche wissenschaftliche Methodik kommt im Modellierungsteil zum Einsatz?
Im praktischen Szenario wird ein Entscheidungsbaum in Kombination mit dem Standard-Gamble-Verfahren angewendet, um Erwartungswerte für Lebensqualität (QALYs) und Kosten zu berechnen und daraus die Kosten-Nutzwert-Relation abzuleiten.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil analysiert die Instrumente des Leistungs- und Kundenmanagements der GKV, vergleicht Selektivverträge mit der traditionellen Kollektivvertragsebene und evaluiert quantitative Bewertungsverfahren für Versorgungsinterventionen.
Welche zentralen Begriffe charakterisieren das Dokument?
Prägende Fachbegriffe sind unter anderem Versorgungsmanagement, Morbi-RSA, Satzungsleistungen, Zusatzbeitrag, Hausarztzentrierte Versorgung, Selektivvertrag und QALY.
Welche Funktion hat der Zusatzbeitrag im Kassenwettbewerb nach Einführung der paritätischen Finanzierung?
Durch die seit 2019 bestehende paritätische Finanzierung tragen Arbeitnehmer den Zusatzbeitrag nicht mehr allein, wodurch der reine Preiswettbewerb an Dominanz verloren hat und Kassen sich verstärkt über Service, Satzungsleistungen und Wahltarife profilieren müssen.
Welche Vor- und Nachteile bieten Selektivverträge im Vergleich zu Kollektivverträgen?
Selektivverträge ermöglichen eine flexiblere, passgenaue Ausgestaltung von Versorgungsangeboten und fördern Innovationen, verursachen jedoch aufseiten der Kassen einen höheren Verhandlungs- und Verwaltungsaufwand und können zu einem unübersichtlicheren Versorgungsgeschehen führen.
Zu welchem Ergebnis kommt die ökonomische Modellierung des Therapieverfahrens bei Katzenallergie?
Die Berechnung ergibt für das neue Therapieverfahren eine Kosten-Nutzwert-Relation von 3.196,20 Euro pro QALY gegenüber 3.529,41 Euro pro QALY bei Nichtanwendung, womit sich die neue Therapie als kosteneffektiv erweist.
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- Anonym (Author), 2022, Innovative Versorgungsformen in der gesetzlichen Krankenversicherung. Versorgungs-, Leistungs-, Finanz- und Kundenmanagement, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1750727
