Beschreibung des Status quo und Aufzeigen von Optimierungen zur verursachungsgerechteren Kostenverteilung bei der Aufbereitung von Medizinprodukten


Diplomarbeit, 2011

90 Seiten, Note: 1,7


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Aufbereitung von Medizinprodukten im Krankenhaus
2.1 Medizinprodukt
2.2 Ziele und Nutzen der Aufbereitung
2.3 Qualität der Aufbereitung
2.4 Der Aufbereitungsprozess

3 Die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA)
3.1 Aufgabe und Lage
3.2 Eingliederung in den Krankenhausprozess
3.3 Der Aufbereitungsprozess

4 Kostenrechnung im Krankenhaus
4.1 Das Krankenhaus - Definition und Finanzierung
4.2 Aufgabe der Kostenrechnung
4.3 Teilgebiete der Kostenrechnung
4.4 Gesetzliche Grundlagen für das Krankenhaus

5 Verrechnung von Aufbereitungskosten auf Basis von Sterilisiereinheiten (StE)
5.1 Kalkulation der Herstellkosten
5.2 Die Sterilisiereinheit als Mengenschlüssel
5.3 Kritische Bewertung

6 Verrechnungsmodell für eine verursachungsgerechte Kostenverteilung
6.1 Herleitung der Kalkulationsmethode
6.2 Die Äquivalenzziffernkalkulation
6.3 Verrechnungsmodell
6.4 Zusammenfassung und Bewertung

7 Fazit und Ausblick

Quellenverzeichnis Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Gefäßsieb und Herzschrittmacher

Abbildung 2: Instrumentenkreislauf

Abbildung 3: Verpackungstechnik Diagonal

Abbildung 4: Prozess der Krankenhausfinanzierung

Abbildung 5: Systematik der Kostenrechnungssysteme

Abbildung 6: Stufen und Phasen der Kostenrechnung

Abbildung 7: Bezugsgrößen

Abbildung 8: Leistungserfassung

Abbildung 9: Kostenrechnung im Krankenhaus

Abbildung 10: Kostenstellentypen im Krankenhaus

Abbildung 11: Kostenverrechnung im Krankenhaus

Abbildung 12: Verrechnungsschlüssel der medizinischen Infrastruktur (Auszug)

Abbildung 13: Schema zur Kalkulation von DRGs (Auszug)

Abbildung 14: Produktionsstatistik

Abbildung 15: Siebliste

Abbildung 16: Setliste - Alle Datensätze

Abbildung 17: Siebanalyse StE / Kosten / Umlauf

Abbildung 18: Genüberstellung Sieb LAP-Galle und Sieb Laparotomie

Abbildung 19: Inhalt Sieb LAP-Galle und Sieb Laparotomie

Abbildung 20: Siebfoto LAP-Galle und Laparotomie

Abbildung 21: Unterscheidung Dosenarten

Abbildung 22: Beispielkalkulation

Abbildung 23: Berechnung Äquivalenzziffern

Abbildung 24: Detailgliederung Menge

Abbildung 25: Detailgliederung Design

Abbildung 26: Detailgliederung Verpackung

Abbildung 27: Bewerteter Inhalt Sieb LAP-Galle und Sieb Laparotomie

Abbildung 28: Kalkulation Sieb LAP-Galle und Sieb Laparotomie NEU

Abbildung 29: Gegenüberstellung Herstellkosten Sieb Laparotomie

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Der Wettbewerb unter Krankenhäuser nimmt kontinuierlich zu. Fehlende Einnahmequellen auf- grund niedrigem Wirtschaftswachstum oder Erosion der Erwerbsarbeit stehen steigenden Kosten gegenüber. Der demographische Wandel mit einer längeren Lebenserwartung, die Zunahme von Multimorbität, chronisch Kranker und Pflegebedürftiger sowie der Kostenanstieg durch Fortschritt tragen zu den verschärften Bedingungen auf dem Gesundheitsmarkt bei.1 Ein Ziel der Gesundheitsreform 2000 war es, die Ausgaben des stationären Sektors besser steu- ern zu können. Folglich wurde 2003 auf ein diagnosebezogenes pauschalisiertes Vergütungssys- tem (Diagnosis Related Groups (DRG)) umgestellt. Hierdurch wurde für Krankenhäuser der Anreiz zu einer betriebswirtschaftlichen Leistungserbringung geschaffen, da sich die Rahmenbedingun- gen grundlegend geändert haben. Krankenhäuser sehen sich seit dem einem enormen Kosten- Leistungs- und Wettbewerbsdruck ausgesetzt.

Einige Studien bestätigen diese Tatsache. Ernst & Young etwa prognostiziert einen Rückgang der Krankenhäuser von derzeit ca. 2000 auf 1500 Krankenhäuser bis zum Jahr 2020. McKinsey kommt zu der Ansicht, dass auf mittelfristige Sicht jedes dritte Krankenhaus in Deutschland von Zusammenlegung oder Schließung bedroht ist.2 Der Krankenhaus Rating Report 2010 empfiehlt den Krankenhäusern weitere betriebliche Optimierungsmaßnahmen, die die Krankenhäuser bereits aufgegriffen haben und ihre Primärprozesse standardisieren haben. Das Leistungspotential des Sekundär- und Tertiärbereich ist hingegen kaum ausgeschöpft.

Einer dieser Sekundärprozesse ist die Versorgung der Operationsbereiche und Stationen mit wie- derverwendbaren, sterilen Medizinprodukten. Diese müssen nach Gebrauch für eine erneute keim- freie Anwendung dem Aufbereitungsprozess zugeführt werden. Obwohl dieser Prozess per Emp- fehlung des Robert Koch-Institutes (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizin- produkte (BfArM) einer Standardisierung unterliegt, ist es bei der heute angewendeten Kalkulati- onsmethode nur unzureichend möglich, Herstellkosten anhand verzehrter Aufwände zu berech- nen.

Aus diesem Umstand leitet sich die Forschungsfrage für diese Diplomarbeit ab. Gibt es eine Mög- lichkeit, die Kosten für die Aufbereitung von Medizinprodukten verursachungsgerechter zu kalkulie- ren?

Die daraus resultierende Zielsetzung besteht darin, ein Kalkulationsmodell zu entwickeln, das in die vorhandene Kostenrechnung einer ZSVA integrieren werden kann. Berechnungsgrundlage sind die für die Herstellung der Sterilisiergüter tatsächlich beanspruchten Ressourcen (Personal und/o- der Maschinen). Hierbei wird auf bestehende Daten wie z. B. Sieb- oder Packlisten zurückgegrif- fen, um den Erhebungsaufwand minimal zu halten. Mit der somit geschaffenen Transparenz des Aufbereitungsprozesses kann der Sekundärprozess Aufbereitung optimiert werden, da z. B. Kos- tentreiber erkannt und eliminiert werden können. Darüber hinaus können Make or Buy-Entschei- dungen richtig getroffen oder, eine zur Zeit sehr attraktive Möglichkeit zur Kostenreduzierung, für den ambulanten Sektor bzw. ein benachbartes Krankenhaus die Aufbereitung in Form eines exter- nen Dienstleisters übernommen werden.

Die vorliegende Arbeit baut wie folgt auf:

Im zweiten Kapitel werden die Begriffe Medizinprodukt und Aufbereitung definiert und erklärt. Des weiteren werden die Ziele der Aufbereitung sowie wichtige Aspekte für die Behandlung von Medi- zinprodukten erläutert. Zum Schluss dieses Kapitels wird der von RKI und BfArM empfohlene Kreislauf der Aufbereitung dargestellt und die Inhalte der einzelnen Teilschritte erläutert.

In Kapitel drei wird zuerst Sinn und Zweck einer zentralen Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) vorgestellt. Neben der möglichen Lage der ZSVA im Krankenhaus wird die Eingliederung in den Krankenhausprozess in Verbindung mit dem Instrumentenkreislauf erklärt. Dieser beschreibt den Weg eines jeden wiederverwendbaren Medizinproduktes, dass nur steril zur Anwendung kommen darf. Abschließend werden die räumlich-technischen Vorraussetzungen in einer ZSVA gefolgt von dem Aufbereitungsprozess, also dem Prozess, der innerhalb der ZSVA abläuft, erklärt. Hauptau- genmerk hierbei ist die Betonung auf die überwiegend manuellen und damit zeit- und personalin- tensiven Prozesse.

Kapitel vier befasst sich zuerst mit der Frage, wie ein Krankenhaus zu definieren und zu finanzie- ren ist. Bedingt durch die duale Finanzierung ergeben sich bei der Kostenrechnung im Kranken- haus einige gesetzliche Vorgaben, die nach der Vorstellung der klassischen Kostenrechnung und ihren Teilbereichen Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung dargelegt werden. In Kapitel fünf wird zuerst die Möglichkeiten der Kalkulation der Selbstkosten auf Basis von Sterili- siereinheiten (StE) beschrieben. Danach wird die StE als Umlageschlüssel einer kritischen Be- trachtung unterzogen. Zum Abschluss dieses Kapitels wird die momentan verwendete Methode analysiert und deren Möglichkeit der verursachungsgerechten Verrechnung herausgearbeitet und anhand eines Beispiels dargelegt.

Daran schließt sich in Kapitel sechs die Ausarbeitung eines Kalkulationsmodells an. Nach der Herleitung der Kalkulationsmethode wird diese erläutert und anhand des Verrechnungsmodells erklärt. Durch eine Gegenüberstellung der Ergebnisse der neuen Methode mit den Ergebnissen aus Kapitel sechs wird aufgezeigt, welche Defizite die zur Zeit verwendete Methode aufweist und welche Auswirkungen dies auf die Verrechnung hat. Dieses System kann in ein bestehendes Kostensystem einer ZSVA integriert werden.

Den Abschluss dieser Arbeit bildet eine Zusammenfassung und Bewertung in Kapitel sieben. In diesem Kapitel wird die Forschungsfrage beantwortet, das Modell einer kritischen Bewertung unterzogen und ein Ausblick auf die weiteren Entwicklungsmöglichkeiten gegeben.

2 Aufbereitung von Medizinprodukten im Krankenhaus

2.1 Medizinprodukte

Welche Gegenstände und Stoffe als Medizinprodukt definiert werden, regelt in Deutschland das Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz - MPG). Das MPG ist die innerstaatliche Umsetzung der Richtlinie 93/42/EWG über Medizinprodukte (Medical Device Directive MDD) des Europäischen Parlaments.3

Nach MPG sind alle einzeln oder miteinander verbunden verwendeten Instrumente, Apparate, Vor- richtungen, Stoffe oder andere Gegenstände die vom Hersteller zur Anwendung für die Zwecke der Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten bestimmt sind und der bestimmungsgemäße Einsatz im oder am menschlichen Körper ist, Medizinprodukte.

Unter oben genannte Definition fallen eine Vielzahl von Gerätschaften, die in einem Krankenhaus zu finden sind. Als Beispiele können genannt werden: Verbandsstoffe, Infusionsgeräte, Katheter, Herzschrittmacher, Operationsmaterialien, chirurgische Instrumente aber auch medizinisch-techni- sche Gerätschaften wie Röntgengeräte, Reinigungs- und Desinfektionsautomaten oder Sterilisato- ren.

Im Gegensatz zu Arzneimitteln wird die bestimmungsgemäße Hauptwirkung bei Medizinprodukten primär auf physikalischem Wege erreicht. Aus diesem Grund sind Arzneimittel, ebenso wie kosmetische Mittel, Blut, Gewebe oder Zellen oder Transplantate ausgenommen.5

Für diese Arbeit von Interesse sind ausschließlich diejenigen Medizinprodukte, die vom Hersteller zur keimarmen oder sterilen Anwendung bestimmten sind, da diese nach ihrer Inbetriebnahme vor einer erneuten Verwendung aufbereitet werden müssen.6

2.2 Ziel und Nutzen der Aufbereitung

Das Ziel der Aufbereitung besteht darin, Medizinprodukte, die vom Hersteller für eine mehrmalige Verwendung gekennzeichnet sind7, so bereitzustellen, dass eine erneute keimarme oder sterile Verwendung möglich ist.8 Kontaminierte, also verkeimte Medizinprodukte können zu Gesundheits- schäden führen.9 Dies verstößt gegen gesetzliche Vorgaben zum Schutz von Patienten, Anwen- dern oder Dritten.10

Definiert wird die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kom- menden Medizinprodukten als „...die nach deren Inbetriebnahme zum Zwecke der erneuten An- wendung durchgeführte Reinigung, Desinfektion und Sterilisation einschließlich der damit zusam- menhängenden Arbeitsschritte sowie die Prüfung und Wiederherstellung der technisch-funktiona- len Sicherheit.“11

Ob ein Medizinprodukt den Aufbereitungsprozess erfolgreich durchlaufen hat, ist nicht unmittelbar erkennbar.12 Die Verwendung von validierten13 Verfahren und Prozesskontrollen stellt sicher, dass die Aufbereitung sachgerecht durchgeführt wurde und die geforderte Sicherheit und Gesundheit für Patienten, Anwender und Dritte hergestellt wurde.14 Um dieser Forderung gerecht zu werden, ist es notwendig, die Zuständigkeiten für alle Teilprozesse der Aufbereitung zu definieren und diese im Rahmen eines Qualitätsmanagements zu dokumentieren.15

2.3 Qualität der Aufbereitung

Die Risikobewertung und Klassifizierung der aufzubereitenden Medizinprodukte ist eine unverzichtbare Voraussetzung für die Aufbereitung. Unter Berücksichtigung der Angaben des Herstellers16 wird dokumentiert,17

- „ob,
- mit welchem Verfahren und
- unter welchen Bedingungen

(z. B. Räume, Arbeitsmittel, Qualifikation des Personals)“18 Medizinprodukte aufbereitet werden.

Neben den herstellerspezifischen Eigenschaften des Medizinproduktes wird das von einem Medizinprodukt ausgehende Risiko durch die vor- und nachgelagerte Anwendung bestimmt. Risiken aus erfolgter Anwendung können Rückstände aus dieser sein wie Blut, Sekrete und andere Körperbestandteile, Spuren der vorausgegangenen Aufbereitung wie Reinigungs- und Desinfektionsmittel, Änderungen in der Eigenschaft des Medizinproduktes in physikalischer oder funktioneller Hinsicht oder Veränderungen der Materialbeschaffenheit.19

Auf Grund der Art und Weise der nachfolgenden Anwendung und dem daraus abgeleiteten Risiko können Medizinprodukte in die Klassen

- Unkritisch
- Semikritisch
- Kritisch

unterteilt werden.

Unkritische Medizinprodukte sind solche, die ausschließlich mit intakter Haut in Berührung kommen. Semikritische Medizinprodukte hingegen kommen mit Schleimhäuten oder krankhaft veränderter Haut in Kontakt, wohingegen kritische Medizinprodukte Haut oder Schleimhäute durchdringen und dabei mit Blut, innerem Gewebe oder Organen in Berührung kommen.

Technische oder konstruktive Details des Medizinproduktes können erhöhte Anforderungen an die Aufbereitung bedingen. Eine detailliertere Einstufung der semikritischen und kritischen Medizinprodukte in die Unterkategorien

- Kritisch A
- Kritisch B
- Kritisch C

ist deshalb notwendig.

Während die Klasse Kritisch A ohne besondere Anforderungen aufbereitet werden kann stellen Medizinprodukte der Klasse Kritisch B erhöhte Anforderungen an die Aufbereitung und die der Klasse Kritisch C sehr hohe Anforderungen.

Erhöhte Anforderungen bei Aufbereitung von Kritisch B Produkten werden hierbei an das Personal gestellt, da eine unmittelbare, optische Beurteilung des Reinigungsprozesses nicht mehr möglich ist, die Wartung, Pflege und Funktionsprüfung aufwendiger ist oder der Hersteller die Anzahl der Verwendungs- bzw. Aufbereitungszyklen begrenzt hat.

Medizinprodukte, die zusätzlich zu den Kriterien der Stufe Kritisch B thermolabile Eigenschaften besitzen, werden der Klasse Kritisch C zugeordnet, da diese mit gesonderten Verfahren behandelt werden müssen.20

2.4 Der Aufbereitungsprozess

Der Aufbereitungsprozess gliedert sich in die Teilprozesse

- Vorbereitung / manuelle Reinigung
- Maschinelle Reinigung und Desinfektion
- Prüfung, Pflege und Instandhaltung
- Verpackung und Kennzeichnung
- Sterilisation
- Freigabe21

und definiert somit den Ablauf, den alle Instrumente, die steril zur Anwendung kommen, durchlaufen müssen.

Bei der Vorbereitung werden die verwendeten Medizinprodukte vorbehandelt, bei Bedarf zerlegt und nach dem anzuwendenden Reinigungsverfahren sortiert. Je nach Material und Eigenschaft des Instrumentariums können thermische (65 °C und höher) oder chemo-thermische (40 - 60 °C) maschinelle Verfahren zum Einsatz kommen. Grobe Verschmutzungen oder Inkrustierungen kön- nen durch manuelle Vorreinigung oder durch eine Behandlung im Ultraschallbecken entfernt werden.

Die maschinelle Reinigung und Desinfektion setzt sich zusammen aus Reinigung, Desinfektion, Spülung und Trocknung. Mit Hilfe von geeigneten pH-neutralen oder alkalischen Reinigern werden Rückstände wie Proteine oder Fette wirksam entfernt.

Bei der Desinfektion werden durch den Einsatz thermischer Verfahren, einer Kombination aus Desinfektionsmittel und Einwirkzeit, Mikroorganismen so verändert, dass diese nicht mehr infizie- ren können.22 Das Ausmaß der Keimreduktion muss mindestens 4 log-Stufen (oder auch Sterility Assurance Level, SAL23 ) betragen, das heißt, dass von 10.000 Keimen maximal ein Einziger über- leben darf.24

Bei der anschließenden Spülung mit entmineralisiertem Wasser werden Rückstände der Reini- gungs- und Desinfektionsmittel entfernt, die unter Umständen eine Gefährdung für Patienten oder Dritte sein können. Die abschließende Trocknung verkürzt den Aufenthalt der Güter in feuchter Umgebung, da bei längerem Verbleib Korrosion auftreten kann. Das Instrumentarium kann somit direkt nach Abschluss des Reinigungsprozesses entnommen und weiter verarbeitet werden. Darü- ber hinaus unterstützt die Trocknung die Qualität der Aufbereitung. Bei einigen Produkten können Feuchtigkeitsrückstände zu Funktionsstörungen führen, z. B. bei Atemsystemfunktionsteilen.25 Während die Reinigung direkten Einfluss auf das Ergebnis der Aufbereitung hat, dient die Desin- fektion von Medizinprodukten, die steril zum Einsatz kommen, in erster Linie dem Schutz des Per- sonals, das im weiteren Aufbereitungsprozess direkten Kontakt mit dem Instrumentarium hat.

Prüfung, Pflege und Instandhaltung der Medizinprodukte werden zum Zwecke der weiteren Si- cherheit und des Werterhaltes durchgeführt. Neben der technisch-funktionalen Überprüfung wird auch der Erfolg des Reinigungsprozesses noch einmal optisch geprüft. Mangelhafte Medizinpro- dukte, ob technisch-funktional oder hygienisch, müssen erkannt und aussortiert werden,26 da nur bei Medizinprodukten die sichtlich frei von Verschmutzungen sind eine sichere Sterilisation ge- währleistet werden kann.27

Das Verpackungsystem muss sicherstellen, dass das sterilisierte Medizinprodukt bis zu seiner Anwendung, die nicht unmittelbar nach seiner Aufbereitung stattfinden muss, nicht kontaminiert wird.28

Sterile Medizinprodukte zeichnen sich dadurch aus, dass nach dem Sterilisationsprozess von 1.000.000 Mikroorganismen, die sich zuvor auf dem Medizinprodukt befanden, maximal ein Orga- nismus überleben darf.29 Der SAL für ein Sterilisationsverfahren beträgt somit 10-6.30 Diese Keim- reduktion ist zu erreichen, indem ein sterilisierendes Mittel Mikroorganismen irreversibel so schä- digt, dass diese nicht mehr lebensfähig sind. Bei thermostabilen Gütern wird im Allgemeinen feuchte Hitze als sterilisierendes Mittel verwendet. Gesättigter Dampf,31 also Dampf, der den glei- chen Druck aufweist wie das Wasser aus dem er entsteht, der eine gewisse Zeit32 auf das Sterili- siergut einwirkt, lässt das Eiweiß der Mikroorganismen koagulieren und tötet sie somit ab.33

Thermolabile Medizinprodukte werden unter Zuhilfenahme von z. B. Formaldehyd oder Plasma bei Temperaturen bis maximal 60 °C sterilisiert.34

Eine Freigabe der sterilisierten Güter ist zwingend erforderlich. Die Freigabe setzt sich zusammen aus der Überprüfung des vollständigen und korrekten Prozessverlaufes sowie aus einer Überprüfung der Verpackung auf Unversehrtheit und Trockenheit. Mit der dokumentierten Freigabe endet der Zyklus der Aufbereitung.35

3. Die Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA)

3.1 Aufgabe und Lage

Der OP-Bereich wird oft als Herzstück des Krankenhauses angesehen. In keiner anderen Abtei- lung arbeiten so viele unterschiedliche Berufsgruppen zusammen. In Verbindung mit den komple- xen Behandlungsabläufen ergibt das den kostenintensivsten Funktionsbereich und somit auch den Bereich, der über die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses entscheidet. Je nach Ausstattung und Eingriffsspektrum fallen pro Betriebsstunde und Operationssaal Durchschnittskosten zwischen 500 und 1.000 Euro an.36 Je optimaler die Prozesse in und um den Operationsbereich aufeinander ab- ge-stimmt sind, desto rentabler arbeitet das Krankenhaus.37 Einer dieser Prozesse ist die Versor- gung der Operationssäle mit Sterilgut.

Die Aufgabe und damit das Ziel der Sterilgutversorgung ist die Bereitstellung des benötigten chirurgischen Instrumentariums zur richtigen Zeit, am richtigen Ort, in benötigter Menge, in definierter Qualität.38 Werden diese Vorgaben nicht erfüllt, können z. B. geplante Operationen nicht oder nur verspätet durchgeführt werden oder durch nicht qualitativ aufbereitetes Instrumentarium nosokomiale Infektionen39 verursacht werden.40

Verschiebt sich bei dem ersten Beispiel der gesamte OP-Plan und bedingt somit Mehraufwand beim Personal, entsteht dem Krankenhaus bei dem zweiten Beispiel Mehraufwendungen durch die Heilung der Infektion und der damit verbundenen längeren Verweilzeit des Patienten im Kranken- haus. Beide Beispiele haben somit direkten negativen Einfluss auf die Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses.41

Lage

Sterilgutversorgungsabteilungen sollten möglichst nah an den Bedarfsstellen für Sterilgut, also an den Operationssälen, gelegen sein. Bei Krankenhäusern mit mehr als einem Operationsbereich wurde früher jeder Bereich durch eine angeschlossene Sterilgutversorgungsabteilung versorgt. Diese dezentralen Versorgungsabteilungen sind heute nur noch selten zu finden. Diese bestanden zumeist aus einem Reinigungs- und Desinfektionsgerät sowie einem Sterilisator und entsprachen nur in den seltensten Fällen den heutigen gesetzlichen Anforderungen wie z. B. der räumlichen Trennung (Kapitel 3.3). Darüber hinaus kann eine zentrale Aufbereitungsabteilung wirtschaftlicher arbeiten, da durch die Bündelung die Auslastung der Maschinen erhöht und somit Skaleneffekte realisiert werden können.

Im Falle einer Zentralisierung oder bei einer Versorgung von mehreren Häusern ist ein direkter Anschluss an den OP-Bereich schwer zu realisieren. Die Lösung kann ein Sterilgutlager sein, dass entweder direkt an den OP-Bereich oder an die ZSVA angeschlossen ist. In letzterem Fall wird das von den OP-Bereichen benötigte Instrumentarium just in time, also zum Bedarfszeitpunkt, aus dem Sterilgutlager angeliefert.42

3.2 Eingliederung in den Krankenhausprozess

Um eine Operation durchführen zu können, muss steriles chirurgisches Instrumentarium vorhanden sein. Dieses wird, wie in Abbildung 1 gezeigt, in Sieben von der ZSVA bereitgestellt. Die Siebe werden, je nach interner Arbeitsweise, von dem ZSVA-Personal entweder auf Lager oder just in time nach OP-Plan am Vortag der geplanten Verwendung produziert. In diesen Sieben befindet sich das Instrumentarium, dass für die anstehende Operation benötigt wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Gefäßsieb und Herzschrittmacher

Instrumentarium, dass während einer Operation benutzt oder in anderer Weise kontaminiert wird, darf nicht weiter verwendet werden und muss zur Wiederaufbereitung abgelegt werden.43

Als kontaminiert gelten auch diejenigen Instrumente, deren Verpackung geöffnet oder beschädigt wurde aber nicht zum Einsatz kamen.44 Ablegen heißt, dass das Instrumentarium in speziell für diesen Zweck bereit stehende Abwurfbehälter abgelegt wird. Üblicher Weise wird eine Trockenent- sorgung zur ZSVA durchgeführt. Hierbei sollte der Transport möglichst unmittelbar nach dem Ope- rationsende stattfinden. Wird das Instrumentarium nicht direkt nach Beendigung der Operation in die ZASVA transportiert, kann in diesen Behältern bereits eine Art Vorreinigung stattfinden, indem das Instrumentarium in einem Desinfektions- und Reinigungsmittel eingelegt wird (Nassentsor- gung). Verstreicht zwischen dem Abwurf und der Reinigung der Instrumente in der ZSVA zu viel Zeit, kann es bei Trockenentsorgung zu Inkrustierungen von Blut, Eiweiß und anderen Rückständen kommen und somit den Reinigungsprozess unnötig erschweren und verlängern.45

Für den Transport des Instrumentariums zum und vom OP-Bereich stehen geschlossene Trans- portwagen bereit. Entweder befördern automatische Warentransport-Anlagen (AWT) oder das Personal von sogenannten Hol- und Bringdiensten die Güter von und zu den einzelnen Bereichen.46

Koller und Mittermayer benennen diesen Prozess, der den Weg der Sterilgüter von der Anwendung über die Sterilisation zurück zum Einsatzort aufzeigt als Instrumentenkreislauf.

Der Instrumentenkreislauf zeichnet, wie Abbildung 2 zeigt, den Weg der Sterilgüter von der Anwendung über die Sterilisation zurück zum Einsatzort auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Instrumentenkreislauf

Werden Medizinprodukte, die steril zur Anwendung kommen und für eine mehrmalige Nutzung deklariert sind, kontaminiert, müssen zwingend alle Schritte des Kreislaufs durchlaufen werden. Dieser Aufbereitungszyklus setzt sich zusammen aus den Teilprozessen

- Anwendung (Kontaminierung)
- Transport
- Aufbereitung
- Lagerung oder Transport zum Anwendungsort.47

Diese Arbeit konzentriert sich auf die Aufbereitung inklusive Sterilisation, die Teilbereiche Anwen- dung sowie Transport und Lagerung werden von der weiteren Betrachtungsweise ausgeklammert, da diese Tätigkeiten außerhalb der ZSVA erbracht werden und deshalb aus Sicht des Autors auf den Aufbereitungsprozess und die hierbei entstehenden Prozesskosten keinen Einfluss haben, für das Verständnis der Abfolge aber benötigt werden.48

3.3 Der Aufbereitungsprozess

Zuerst werden die räumlichen Verhältnisse und einige technische Ausstattungsmerkmale innerhalb der Abteilung erklärt, um einen Einblick in die notwendigen Wege und Prozessschritte zu erhalten. Danach werden die einzelnen Schritte des Aufbereitungskreislaufs ausführlich dargelegt. Es soll hervorgehoben werden, dass das geforderte Ergebnis des Aufbereitungsprozesses zwar von einer Maschine hergestellt wird, die Qualität dieses Ergebnisses aber sehr stark abhängig ist von den zuvor verrichteten manuellen Tätigkeiten.

Bei genauerer Betrachtung kann festgestellt werden, dass die manuellen Tätigkeiten im Ablauf des Aufbereitungsprozesses überwiegen.49 Gerade hier werden an das Personal hohe Anforderungen gestellt. Sind sowohl die Reinigungs- als auch die Sterilisationsverfahren validierbar muss durch Verfahrens- und Arbeitsanweisungen im Rahmen des Qualitätsmanagements sichergestellt wer- den, dass eine gewisse Reproduzierbarkeit hergestellt wird. Wie hoch diese geforderte Reprodu- zierbarkeit ist, hängt sehr stark von der Qualifikation des Personals ab. Nicht nur die optimalen Raumverhältnissen haben direkten Einfluss auf die Qualität, sondern auch die Ausstattung der Arbeitsplätze oder die Ausbildung des Personals.50

Neben der Tatsache, dass das Personal maßgeblichen Einfluss auf die Qualität des Aufbereitungsergebnisses hat, kann bei korrekter Pflege und Instandhaltung der Instrumente deren Lebensdauer verlängert werden. Chirurgisches Instrumentarium stellt einen bedeutenden Wert dar, den es zu erhalten gilt.51

Räumlich-technische Voraussetzungen

Um einer Rekontamination von bereits dekontaminiertem Material vorzubeugen, wird eine räumliche Aufteilung der ZSVA in die Bereiche

- Unrein
- Rein
- Sterilgut

gefordert. Verbunden sind die einzelnen Bereiche durch Schleusen.52

Für den Übergang von Unrein zu Rein werden die Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG) in zweitüriger Ausführung genutzt. Diese Ausführung erlaubt die Beladung der Maschine mit konta- miniertem Instrumentarium in der unreinen Zone und eine Entladung des desinfizierten Gutes nach erfolgreichem Prozess auf der reinen Seite. Selbstverständlich ist es nicht möglich, sowohl Belade- als auch Entnahmetüre gleichzeitig zu öffnen. Ebenfalls ist es nicht möglich, die Entnahmeseite nach einem nicht erfolgreichen Prozess zu öffnen, da hier unter Umständen kontaminiertes Material oder kontaminierte Luft in den reinen Bereich gelangen könnte.

Für die geforderte Trennung in reinen und sterilen Bereich können zweitürige Sterilisatoren ein- gesetzt werden. Sie dienen analog den oben beschriebenen RDGs als Schleuse zwischen den Bereichen. Für das Personal stehen jeweils Personalschleusen für den benötigten Kleiderwechsel zur Verfügung.

Eine weitere Sicherheitsmaßnahme ist der höhere Luftdruck auf der jeweils reineren Seite. Somit besteht bei einer Leckage für den reineren Bereich keine Gefahr einer Kontamination, da die Luft von dem reineren in den unreineren Bereich strömt und nicht umgekehrt.

Der Kreislauf der Aufbereitung

Das aus den Anwendungsbereichen zurücktransportierte Instrumentarium wird an der unreinen Seite der ZSVA angeliefert. Diese besteht aus den Zonen Anlieferzone, manuelle Aufbereitung und der Beladeseite der RDGs.53

Vorbereitung / manuelle Reinigung

In der Anlieferzone werden die Transportwägen, die mit den kontaminierten Gerätschaften aus den OP-Bereichen dort eintreffen gesammelt, geöffnet und die darin enthaltenen Siebe und Container geöffnet und entsprechend der für die Instrumente zugelassenen Aufbereitungsverfahren auf Siebe verteilt. Diese wiederum werden auf Beschickungswägen platziert. Instrumente mit groben Verschmutzungen oder Inkrustierungen müssen manuell vorgereinigt oder unter Zuhilfenahme von Ultraschall in einem Wasserbad vorbehandelt werden.

Maschinelle Reinigung / Desinfektion

Da die Bestückung der Siebe einen erheblichen Einfluss auf die Qualität des Reinigungsergebnisses hat, ist dieser eine besondere Bedeutung beizumessen.54

Die Wirkung des Reinigungs- und Desinfektionsmittels kann nur dann einsetzen, wenn alle äußeren und inneren Oberflächen mit dem Mittel in Kontakt kommen. Es ist darauf zu achten, dass Gelenkinstrumente wie Scheren oder Klemmen nur geöffnet gereinigt werden und dass größere Instrumente kleinere nicht verdecken, da somit Spülschatten entstehen.55 Spülschatten nennt man die Bereiche der Oberfläche, die nicht mit Reinigungsmittel in Berührung gekommen sind und somit weder gereinigt noch desinfiziert sind. Neuste Forschungen bestätigen, dass nur für saubere Medizinprodukte eine sichere Sterilisation gewährleistet werden kann.56

Instrumente mit Lumen wie z. B. Instrumente für die minimal Invasive Chirurgie (MIC)57 müssen so weit wie möglich zerlegt und auf passende Aufsteckvorrichtungen montiert werden.58 Auch das Beatmungszubehör für die Anästhesie muss zerlegt und auf spezielle Vorrichtungen aufgesteckt und befestigt werden.

Ist der Beschickungswagen fertig bestückt wird das bereitstehende RDG mit diesem manuell oder automatisch beladen und das entsprechende Programm gestartet. Nach erfolgreichem Pro- grammdurchlauf kann der Wagen im reinen Bereich, entweder manuell oder automatisch, ent- nommen werden.

Prüfung, Pflege und Instandhaltung

Der reine Bereich besteht aus den Zonen Entladeseite der RDGs, Packzone und Beladeseite der Sterilisatoren. Das desinfizierte Instrumentarium wird von den Beschickungswägen auf Packtische verteilt und dort auf Restverschmutzungen und Funktion geprüft, sortiert und wieder verpackt.59 Mittels Funktionsprüfung wird die Gebrauchssicherheit des Instrumentariums sichergestellt. Durch regelmäßige Instandhaltung und Pflege kann der Wert der Instrumente erhalten werden. Die Kontrolle und Pflege kann entweder unabhängig vom Packen neuer OP-Siebe erfolgen oder währenddessen. Nach Abschluss der Kontrolle und Pflege werden die einzelnen Instrumente nach festgelegten Listen, den Packlisten, zu neuen Sieben und Sets zusammengestellt.

Verpackung

Ein OP-Sieb ist eine Gitterbox mit fest definiertem Inhalt für eine bestimmte Operation. Nicht nur die Art und Anzahl der benötigten Instrumente ist definiert, sondern auch die Position jedes einzelnen Instruments. Mit Hilfe einer, in den meisten Fällen elektronischen Pack- oder Siebliste werden alle benötigten Teile gesammelt und gepackt.60 Die Packliste (Anlage 4) wird üblicherweise von einem Sterilgut-Dokumentationssystem bereitgestellt. Bevor das Instrumentarium sterilisert werden kann, muss es gegen eine ungewollte Rekontamination nach dem Sterilisationsprozess geschützt werden. Diese Schutzfunktion übernimmt ein Verpackungssystem, dass aus einem Sterilbarrieresystem61 (SBS) und einer Schutzverpackung besteht.

Das Sterilbarrieresystem stellt die Mindestverpackung dar, die das Eintreten von Mikroorganismen verhindert und die sterile Entnahme bei Verwendung ermöglicht. Die Schutzverpackung ist eine zusätzliche Verpackung, die bei Transport und Lagerung den Inhalt vor Beschädigungen schützen soll.

Sterilbarrieresysteme können unterschieden werden in starre und flexible Systeme. Flexible SBS können aus Klarsichtbeuteln und -schläuchen (Papier-Folie-Verbund), aus Papierbeutel und -bö- gen oder aus Vliesstoffen bestehen. Vorgefertigte Beutel und Tüten werden verwendet, um einzel- ne Instrumente oder Instrumentengruppen zu verpacken.Verschlossen werden diese Systeme mit einer Heißversiegelung. Siebe und Sets werden zum Schutz vor Kontaminierung in Vliesstoffe und/oder Sterilisierpapier verpackt.62 Um eine Reproduzierbarkeit der Schutzwirkung der Verpa- ckung herstellen zu können, wurden mögliche Verpackungstechniken normiert. In Abbildung 3 wird stellvertretend eine der beiden Verpackungstechniken, die in der DIN 58953-7 beschrieben sind, dargestellt.63

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Verpackungstechnik Diagonal64

Als starre SBS bezeichnet man wiederverwendbare Sterilisierbehälter oder Container. In diese werden Kleinmaterialien, aber auch Implantate oder Wäsche sterilisiert.

Zur besseren Verdeutlichung wird der Unterschied bzw. die Wirkungsweise der beiden Verpa- ckungseinheiten anhand eines Beispiels kurz erläutert. In einem klinikspezifischem Anästhesie-Set sind alle benötigten Komponenten in der Schutzverpackung eingeschlossen. Bestimmte Artikel wie Kanülen oder der Trachealtubus sind separat in einem SBS verpackt, da diese erst zu einem späteren Zeitpunkt nach Einleiten der Narkose benötigt werden65

Kennzeichnung

In Container verpackte oder in Papier eingeschlagene Medizinprodukte sind ohne das Sterilbarrie- resystem zu beschädigen nicht zu identifizieren. Eine Beschädigung der Barriere hätte jedoch eine Kontamination des Inhalts zur Folge. Demzufolge ist es notwendig, dem Anwender nachfolgende Informationen auf dem Verpackungssystem zukommen zu lassen. Neben der Bezeichnung das Medizinproduktes muss der Zeitpunkt und die Art des verwendeten Sterilisationsverfahrens inklu- sive der Chargennummer, dass Verfallsdatum sowie ein Prozessindikator66 gut sichtbar ange- bracht sein.67 Zumeist werden diese Informationen von der Sterilgut-Dokumentationssoftware be- reitgestellt und auf ein Etikett gedruckt. Dieses Etikett wird bei einem Container in die extra dafür vorgesehen Halterung geschoben oder bei Weichverpackungen aufgeklebt.

Sterilisation

Der Sterilisationsprozess schließt sich an den Pack- und Kennzeichnungsprozess an. Wie auch bei den RDGs werden für die Beladung der Maschinen Beschickungswägen eingesetzt. Die zu sterilisierende Container und andere Verpackungssysteme werden auf diesen platziert und der Sterilisator anschließend manuell oder automatisch beladen. Nach erfolgreichem Verlauf des Steri- lisationsprogramms können die jetzt sterilen Güter manuell oder automatisch in dem Sterilgut-Be- reich entnommen werden.

Freigabe

Der Aufbereitungsprozess endet mit der Freigabe der Charge. Hierzu wird manuell durch eine berechtigte Person folgendes überprüft:

- Die Prozessparameter der Charge mit dem validierten Prozessprotokoll
- Die Verpackung auf Trockenheit und Unversehrtheit
- Die Kennzeichnung.

Anschließend ist die Charge per Unterschrift freizugeben.68 Nicht freigegebene Artikel müssen ei- ner genaueren Prüfung unterzogen werden und ggf. neu verpackt und sterilisiert werden. Nach erfolgter Freigabe sind die Sterilgüter für eine erneute Anwendung wieder hergestellt. Ob sie für eine Zwischenlagerung in das Sterilgutlager transportiert werden oder mit den Transportwägen zurück in die Anwendungsbereiche geschickt werden hängt von dem eingesetzten Logistikkonzept ab.69

In diesem Kapitel wurde herausgestellt, dass der überwiegende Teil des Aufbereitungsprozesses aus manuellen Tätigkeiten besteht. In den folgenden Kapiteln soll aufgezeigt werden, wie diese Tätigkeiten verursachungsgerecht bewertet werden können. Als Einführung wird die klassische Kostenrechnung erklärt gefolgt von den besonderen Anforderungen im Krankenhaus.

4 Kostenrechnung im Krankenhaus

4.1 Das Krankenhaus - Definition und Finanzierung

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetzt (KHG) ist der Staat gemeinsam mit den Ländern und Kommunen für eine bedarfsgerechte, stationäre Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in leis- tungsfähigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern verantwortlich.70 Kranken- häuser sind nach KHG „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und ver- pflegt werden können, ...“.71

Aus obiger Begriffsbestimmung kann das Ziel eines Krankenhauses abgeleitet werden als die be- darfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit medizinischen Leistungen. Die Umsetzung dieses Zieles ist aber nur dann erfolgreich, wenn die Erreichung dieses Zieles unter wirtschaftlichen Bedingungen erfolgt.72

Duale Finanzierung

Damit der Staat dieser Verantwortung gerecht werden kann stellen die Bundesländer Kranken- hauspläne auf, in denen neben öffentlichen auch gemeinnützige und private Krankenhäuser auf- genommen werden, die die Finanzierung der Krankenhäuser sicherstellen. Die Finanzierung er- folgt aber nicht ausschließlich über den Staat. Während Investitionskosten vom Staat getragen werden, müssen die Häuser eigenständig für eine Deckung der Betriebskosten sorgen. Kostener- statter sind in diesem Fall überwiegend Sozialversicherung, Staat, Krankenkassen, etc.

Durch Aushandeln sogenannter Budgets werden die für die einzelnen Behandlungsfälle abzurechnenden Vergütungen ermittelt und von den Krankenkassen gezahlt.73 Bis 2003 vergüteten die Kassen überwiegend tagesgleiche Pflegesätze, also feste Beträge pro Aufenthaltstag des Patienten, ohne den Behandlungsaufwand zu berücksichtigen. Da bei dieser Vergütungsform keinerlei Anreiz zum Sparen bestand wurden stufenweise leistungsbezogene Vergütungssysteme eingeführt. Das 1992 verabschiedete Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) änderte die aufenthaltsorientierte in eine fallorientierte Vergütung und mit der Aufnahme des § 17 KHG im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes wurde die stufenweise74 Umstellung auf Fallpauschalen zum 01.01.2000 vollzogen.75 Abbildung 4 veranschaulicht den Finanzierungsprozess.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Prozess der Krankenhausfinanzierung76

Fallpauschalen / DRGs

Eine Form der leistungsbezogenen Vergütung sind Fallpauschalen oder Diagnosis Related Groups (DRGs).77 Das Bundesministerium für Gesundheit wurde durch § 17b beauftragt, bis zum 01.01.2003 auf ein Fallpauschalensystem umzustellen, dass sich an einem bereits implementier- ten System orientiert. Die Entwicklung der deutschen DRGs (G-DRGs) basiert auf der Grundlage der australischen DRGs (AR-DRGs)78 und stellt ein leistungsorientiertes Entgeltsystem dar, dass für mehr Transparenz in Bezug auf Leistungen, Kosten und Ressourcenverbräuche sorgt. Neuere Generationen von DRG-Systemen79 weisen inzwischen bis zu 1500 Fallgruppen auf. Die Kalkula- tion der Fallpauschalen basiert auf auf den Ist-Kosten deutscher Krankenhäuser und wird in einem Fallpauschalen-Katalog veröffentlicht. Der Fallpauschalen-Katalog wird jährlich angepasst.

Die Fallpauschale deckt im Regelfall alle Krankenhausleistungen eines definierten Behandlungs- falls unabhängig von den tatsächlich entstandenen Kosten und der Verweildauer. Für die Zuord- nung eines Behandlungsfalls zu einer DRG sind umfassende und zeitnahe Daten über Patient und Behandlung von Nöten. Aus dieser Kombination ist eine Zuordnung der anfallenden Kosten zu den einzelnen Patienten anhand der DRG gegeben und eine Kosten- sowie Prozesskontrolle pro Be- handlungsfall möglich. Da die Erlöse für einzelne DRGs aus Krankenhaussicht extern bestimmt werden, ist es um so wichtiger, die eigenen Fallkosten zu kennen und die Kostentreiber bestimmen zu können.80

Bis auf die bereits erwähnten externen Preisvorgaben unterscheiden sich Krankenhäuser be- triebswirtschaftlich gesehen nicht von anderen Wirtschaftsunternehmen, bei denen die Zielsetzung in der wirtschaftlichen Leistungserstellung durch Kostenminimierung bei hoher Ressourcenauslastung für ein vorgegebenes Leistungsprogramm liegt.

Der Prozess der Leistungserstellung und -verwertung wird in der Betriebswirtschaftslehre als Kombination von Produktionsfaktoren bezeichnet. Das Rechnungswesen gewährleistet eine ordnungsgemäße Planung, Steuerung, Überwachung und Kontrolle dieses Kombinationsprozesses.81 Während Wirtschaftsunternehmen bei der Ausgestaltung ihres internen Rechnungswesens frei sind, bestehen für Krankenhäuser aufgrund der besonderen Finanzierungsform (duale Finanzierung, Kapitel 4.1) rechtliche Vorschriften.82

4.2 Aufgabe der Kostenrechnung

Die Aufgabe der Kosten- und Leistungsrechnung (KLR) besteht darin, den Prozess der Faktor- kombination, also die Umwandlung von Gütern mit dem dazugehörigen Werteverzehr und der Leistungsentstehung zahlenmäßig abzubilden. Darüber hinaus stellt die KLR Informationen sowohl für Entscheider als auch Controller bereit, die folgenden Zwecken dienen:

- Dokumentationsaufgaben z. B. für die Kalkulation von Selbst bzw. Herstellkosten
- Kurzfristige Planungsaufgaben für z. B. Make or Buy-Entscheidungen
- Kurzfristige Kontrollaufgaben z. B. für die Ermittlung von Periodenergebnissen oder Soll-Ist-Vergleiche.83

Um diesen erhöhten Anforderungen gerecht zu werden hat sich im Laufe der Zeit Umfang und In- halt wie auch die Mengen- und Wertansätze der in die Kalkulation einfließenden Kostenarten ver- ändert. Die daraus entwickelten Kostenrechnungssysteme lassen sich nach verschiedenen Kriteri- en unterscheiden.84

Istkosten- / Normalkosten- / Plankostenrechnung

Als Basis für die Istkostenrechnung dienen die tatsächlich angefallenen Kosten einer definierten Periode. Eine Eliminierung von zufälligen Schwankungen innerhalb dieser Periode findet nicht statt, was zu einer nur bedingten Vergleichbarkeit der Abrechnungsperioden führt. Die Normalkostenrechnung ist eine Weiterentwicklung der Istkostenrechnung und bedient sich der Durch- schnittswerte aus den in vergangenen Perioden angefallenen Istkosten. Somit werden zufällige Schwankungen einzelner Perioden nivelliert, außerdem können bereits eingetretene oder prognostizierte Änderungen mit einbezogen werden.Die Plankostenrechnung 85 ist eine zukunftsorientierte Kostenrechnung. Sie arbeitet mit Plankosten, die aufgrund von Erfahrungen der Vergangenheit und unter Berücksichtigung zukünftiger Ereignisse ermittelt werden.86

Voll- und Teilkostenrechnung

In der Teilkostenrechnung werden zwar alle Kostenbestandteile (fixe und variable Kosten) erfasst, eine Belastung der Kostenträger erfolgt aber nur mit den dem Kostenträger direkt zurechenbaren Kosten (variable Kosten). Die Fixkosten werden als Block erfasst und nicht auf die Kostenträger verteilt. Die Vollkostenrechnung hingegen verteilt alle Kostenbestandteile auf die Kostenträger und widerspricht damit dem Verursachungsprinzip.87

Je nach benötigter Funktion (Sachumfang und Zeitbezug) des Systems können die Kostenrechnungssysteme beliebig kombiniert werden, wie Abbildung 5 veranschaulicht.88

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Systematik der Kostenrechnungssysteme89

Die Auswahl der für ein Unternehmen geeigneten Kombination an Kostenrechnungsverfahren hängt von dem Rechnungszweck, den technisch und organisatorischen Betriebsgegebenheiten sowie von rechtlichen Rahmenbedingungen ab. Die Vorgaben in der Krankenhaus-Buchführungs- verordnung besagen, dass nur Kostenrechnungssysteme auf Vollkostenbasis zum Einsatz kommen dürfen, bei der alle Kosten (fixe und variable) an die Kostenstellen zu verrechnen sind. Aus diesem Grund werden die Ist- und die Plankostenrechnung angewendet.

Einsatzzweck der Istkostenrechnung ist die Abrechnung der täglich anfallenden Kosten wohingegen über die Plankostenrechnung die Kosten ermittelt werden, die zum Zwecke der Preisbildung90 benötigt werden.91

4.3 Teilgebiete der Kostenrechnung

Der Grundaufbau einer jeden Kostenrechnung besteht aus den Stufen

- Kostenartenrechnung
- Kostenstellenrechnung
- Kostenträgerrechnung

Die Unterscheidung der Teilgebiete erfolgt durch die Entstehung der Kosten. Oberstes Prinzip je- des Teilgebietes ist, möglichst alle Kosten in richtiger Höhe dem jeweiligen Verursacher zuzuwei- sen92 (Verursachungsprinzip93 ). Zur Einhaltung dieses Prinzips sind die Kosten, die für die Erstel- lung der betrieblichen Leistung in einer Periode anfallen, nur den Kostenstellen und Kostenträgern zuzuordnen, die ursächlich für die Entstehung verantwortlich sind. Eine Abweichung von diesem Prinzip hat zur Folge, dass die Aussagefähigkeit von Soll- und Istkostenvergleich verringert wird.94 Die grundsätzliche Systematik der Kostenrechnung wird nachfolgend in Abbildung 6 dargestellt.

[...]


1 Müller, M-L, Aspekte 2009, S. 741.

2 Hentze, J., Kehres E., Kosten- und Leistungsrechnung 2007, S. 5., Pieper, U., Logistik 2010, S. 7-8.

3 Klosz, K., Qualitätsmanagement 2008, S. 482.

4 Vgl. Medizinproduktegesetz (MPG) § 3.1b

5 Ebenda § 2.5.

6 Ebenda § 3.14.

7 Medizinproduktegesetz (MPG) § 3.10.

8 AK Krankenhaushygiene, Anforderungen 2004, S. 71.

9 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1116.

10 Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) § 2.3.

11 Vgl. Medizinproduktegesetz (MPG) § 3 Nr. 14

12 Mielke, M., Borchers, U., Anforderungen 2008, S. 339.

13 Validierung ist ein dokumentiertes Verfahren zum Erbringen, Aufzeichnen und Interpretieren der Ergebnisse, die benötigt werden, um zu zeigen, dass ein Verfahren ständig mit den vorgegebenen Spezifikationen übereinstimmt. Vgl. DIN EN ISO 17664, S. 6.

14 Medizinprodukte-Betreiberverordnung § 4.2.

15 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1116

16 DIN EN ISO 17664, S. 5-6.

17 Mielke, M., Borchers, U., Anforderungen 2008, S. 340.

18 Vgl. Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1116.

19 Mielke, M., Borchers, U., Anforderungen 2008, S. 342.

20 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1118.

21 ebenda, S. 1120.

22 Rotter, M., Desinfektion 1999, S. 99.

23 SAL bezeichnet die Wahrscheinlichkeit des Überlebens eines Testorganismus. Für ein Desinfektionsverfahren wird ein SAL von 10-4 verlangt. Machmerth, R., Definition 2008, S. 50.

24 Rosenberg, U., Desinfektionsmittel 2003, S., 144.

25 AK Instrumenten-Aufbereitung (AKI), Instrumenten-Aufbereitung 2009, S. 36

26 Mielke, M., Borchers, U., Anforderungen 2008, S. 348-350, Kraft, Prof. Dr.-Ing., M., Rahmenbedingungen „o. J.“, S. 6

27 Stanke, G., Sterilisationsverfahren 1999, S. 117, Mielke, M., Borchers, U., Anforderungen 2008, S. 351.

28 DIN EN ISO 11607-1, Verpackungen 2009, S. 4.

29 Machmerth, R., Definition 2008, S. 50, Dennhöfer, K., Dampfsterilisation 2003, S. 250.

30 Rosenberg, U., Desinfektionsmittel 2003, S., 145, Machmerth, R., Definition 2008, S. 50, DIN EN 556-1, S. 5.

31 Durch sieden des Wassers in einem geschlossenen Raum bildet sich Heißdampf. Hat der Dampf den gleichen Druck wie das Wasser aus dem er entsteht erreicht, kann kein weiterer Dampf entstehen. Dieser Zustand wird Sattdampf genannt. Machmerth, R., Definition 2008, S. 58

32 15 Min. bei 121 °C oder 3 Min. bei 134 °C. Vgl. Dennhöfer, K., Dampfsterilisation 2003, S. 237, Stanke, G., Sterilisationsverfahren 1999, S. 117

33 Dennhöfer, K., Dampfsterilisation 2003, S. 237, Stanke, G., Sterilisationsverfahren 1999, S. 117, von Woedtke, Th., Kober, P., Heeg, P. Dampfsterilisation 2008, S. 59

34 Scheel, K., Formaldehydsterilisation 2003, S. 295, Strobel, H., Wasserstoffperoxid 2003, S. 325.

35 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1124.

36 Salfeld, R., Hehner, S., Wichels, R., Modernes 2008, S. 61.

37 Pieper, U., Logistik 2010, S. 201.

38 Koller, W., Mittermayer, H., Hygienische 1999, S. 262.

39 „Infektion, die ursächlich mit Behandlungen im Krankenhaus entsteht.“ Vgl. Holdener, J., Weinig, F., Glossar 2003, S. 607.

40 Heeg, P., Grehn, M., Mikrobiologie 2003, S. 37.

41 Leitlinie von DGKH, DGSV und AKI 2008, S. 1.

42 Pieper, U., Logistik 2010, S. 196.

43 Koller, W., Mittermayer, H., Hygienische 1999, S. 204.

44 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1120.

45 Giovanettoni, L., Fink, U., Instrumentenkunde 2003, S. 199.

46 Pieper, U., Logistik 2010, S. 17, 152, Stanke, G., Sterilisationsverfahren 1999, S. 140

47 Koller, W., Mittermayer, H., Hygienische 1999, S. 252-257.

48 Je nach praktiziertem Logistikkonzept können einzelne dieser Tätigkeiten vom ZSVA-Personal durchgeführt werden. Ist dies der Fall, wird durch hinzufügen eines weiteren Kriteriums in das in Kapitel 6.3 vorgestellte Modell diesem Um- stand Rechnung getragen und die durch die Dienstleistung entstehenden Kosten in die Herstellkosten integriert.

49 Zanette, T., Funktionale 2003, S. 360.

50 Zanette, T., Funktionale 2003, S. 360.

51 Giovanettoni, L., Fink, U., Instrumentenkunde 2003, S. 206.

52 AK Qualität (50), Anforderungen 2007, S. 230.

53 Schindler-Frei, S., Bühler Stein, M., Krankenhaus-Praxishygiene 2003, S. 62.

54 AK Qualität (35), Beladungsmuster 2004, S. 289.

55 Koller, W., Mittermayer, H., Hygienische 1999, S. 258, AK Instrumenten-Aufbereitung, Instrumenten-Aufbereitung 2009, S. 30.

56 Krüger, S., Martiny, H., Prüfmethoden 2003, S. 102

57 Instrumente für die minimal invasive Chirurgie, Leitlinie von DGKH, DGSV und AKI, S. 8.

58 MIC steht für Operationstechniken, die auf kleine Hautschnitte beruhen und mittels Trokare und Kamera einen großen Schnitt wie bei der „offenen“ Chirurgie überflüssig machen. Kleinere Narben, weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung sind nur einige der Vorteile. http://www.charite.de/avt/medizin/mic/mic.htm , Aufruf am 06.12.10.

59 Koller, W., Mittermayer, H., Hygienische 1999, S. 259.

60 Zanette, T., Hygiene 2001, S. 6.

61 DIN EN ISO 11607-1, S. 5

62 AK Instrumenten-Aufbereitung (AKI), Instrumenten-Aufbereitung 2009, S. 47, Dunkelberg, H., Schmelz, U., Sterilbarrieresysteme 2008, S. 129, DIN EN ISO 11607-1, S. 4.

63 DIN 58953-7, S.9-10

64 ebenda, Anhang A, S. 9-10.

65 Dunkelberg, H., Schmelz, U., Sterilbarrieresysteme 2008, S. 129.

66 Chemo- oder Bioindikatoren, die als Behandlungsindikatoren dienen und bereits sterilisierte Produkte von nicht sterilisierten durch einen Farbumschlag unterscheidet. Stanke, G., Sterilisationsverfahren 1999, S. 138

67 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1123.

68 Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Anforderungen 2001, S. 1124.

69 Zanette, T., Hygiene 2001, S. 7.

70 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 1, S. 72

71 Vgl. ebenda, § 2, S. 72

72 Kaiser, R., Betriebslehre 2003, S. 462

73 ebenda, S. 454.

74 War zum 01.01.03 noch ein freiwilliger Einstieg in das neue System möglich, wurde das System zum 01.01.04 für alle verpflichten eingeführt. Ab 2005 erfolgte ein Angleichen des Preisniveaus mit dem Ziel, ab 2007 alle Leistungen nach einem einheitlichen DRG-Preis abzurechnen.

75 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), Artikel 12, Haubrock, M., Aspekte 2007, S. 603.

76 Keun, F., Einführung 199, S. 36, eigene Darstellung.

77 Diagnosebezogene Abrechnungspauschalen.

78 Zu der damaligen Zeit war das australische System auf einem medizinisch aktuellem Stand und bot die Möglicheit, ökonomische Schweregrade der Patienten abzubilden. Berghöfer, P., Einführung 2001, S. 1.

79 Als Basis für alle DRG-Systeme dient das System, dass in den 1960er-Jahren in den USA für die Qualitätssicherung

und der Leistungsmessung im Auftrag der US-Regierung entwickelt wurde. Simon, M., Gesundheitssystem 2008, S. 284.

80 Simon, M., Gesundheitssystem 2008, S., 283-288, Pfeuffer, B., Frieling, M., Lahuis, G., Controlling 2005, S. 29.

81 Keun, F., Einführung 1999, S. 1.

82 Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) §1.

83 Zingel, H., Kosten- und Leistungsrechnung 2008, S. 12, Freidank, C-C., Kostenrechnung 1997, S. 89 Wöhe, G., Einführung 2007, S. 811.

84 Freidank, C-C., Kostenrechnung 1997, S. 183.

85 Bei der starren Plankostenrechnung werden alle geplanten Kosten auf die Kostenträger verrechnet, Eine Berücksichtigung des Beschäftigungsgrades findet nicht statt. Die flexible Plankostenrechnung gleicht während der Rechnungsperiode die vorgegebenen Plankosten an die Istbeschäftigung an. Hierdurch ist eine wirksamere Kostenkontrolle gegeben sowie eine verbesserte Kalkulationsgenauigkeit. Olfert, K., Kompakt-Training 2007, S. 126-127

86 Für die Ermittlung der Kostensätze wird an dieser Stelle auf weiterführende Literatur verwiesen: Wöhe, 2008, Coenenberg, 1999.

87 Olfert, K., Kompakt-Training 2007, S. 42-43.

88 Scheld, G., Rechnungswesen 1998, S. 92.

89 ebenda, S. 93, eigene Darstellung.

90 Haubrock, M., Aspekte 2007, S. 611-613.

91 Keun, F., Einführung 1999, S. 81-92.

92 Wöhe, G., Einführung 2007, S. 1079-1084.

93 Es geht zurück auf Schmalenbach und Rummel und stellt das maßgebliche bzw. Elementarprinzip der Kostenrech- nung und das Grundprinzip der entscheidungsorientierten Kostenrechnung dar. Müller, H., Prozesskonforme 1995, S.

20. Weitere Zurechnungs- bzw. Verteilungsprinzipien stellen Kausalitäts, Zurechnungs-, Durchschnitts- und Tragfähigkeitsprinzip dar. Wöhe, G, Einführung 2007, S. 1079, Müller, H., Prozesskonforme 1995, S. 20-21.

94 Freidank, C-C., Kostenrechnung 1997, S. 94.

Ende der Leseprobe aus 90 Seiten

Details

Titel
Beschreibung des Status quo und Aufzeigen von Optimierungen zur verursachungsgerechteren Kostenverteilung bei der Aufbereitung von Medizinprodukten
Hochschule
Private Fachhochschule Göttingen
Note
1,7
Autor
Jahr
2011
Seiten
90
Katalognummer
V176658
ISBN (eBook)
9783640980277
ISBN (Buch)
9783640980604
Dateigröße
2781 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Aufbereitung, Medizinprodukte, StE, ZSVA, Krankenhausfinanzierung, Kostenverteilung
Arbeit zitieren
Stefan Meilinger (Autor), 2011, Beschreibung des Status quo und Aufzeigen von Optimierungen zur verursachungsgerechteren Kostenverteilung bei der Aufbereitung von Medizinprodukten, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/176658

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