Bewegungstherapeutische Ansätze in der Rehabilitation von Brustkrebs - Entwurf eines erkenntnisgestützten Ziel-Inhalts-Konzeptes

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Brustkrebs - medizinische und allgemeine Grundlagen
2.1. Epidemiologie
2.2. Physiologische Grundlagen
2.2.1. Aufbau der weiblichen Brust
2.2.2. Nicht-invasive Karzinome
2.2.3. Invasive Karzinome
2.3. Ätiologie und Risikofaktoren
2.4. Therapie
2.4.1. Chirurgische Therapie
2.4.2. Adjuvante Strahlentherapie
2.4.3. Adjuvante medikamentöse (systemische) Therapien
2.4.4. Nebenwirkungen der Brustkrebstherapie
2.5. Folgen der Brustkrebserkrankung
2.5.1. Beeinträchtigungen auf physischer und funktioneller Ebene
2.5.2. Beeinträchtigungen auf psychischer, emotionaler und psychosozialer Ebene
2.6. Medizinische Nachsorge
2.7. Rehabilitation
2.7.1. Begriffsklärung
2.7.2. Ziele der Rehabilitation

3. Bewegung und Sport nach (Brust-)Krebs - allgemeine Grundlagen
3.1. Auswirkungen von Bewegungsmangel auf den Krankheitsverlauf
3.2. Begriffsbestimmungen
3.2.1. Bewegungstherapie
3.2.1.1. Sporttherapie
3.2.1.2. Physiotherapie
3.3. Bewegungstherapie in der Onkologie - die Rehabilitationskette
3.3.1. Akutklinik
3.3.2. Rehabilitationsklinik
3.3.3. Rehabilitationssport/ Krebssportgruppen
3.4. Ziele von Bewegung und Sport bei Brustkrebs
3.5. Spezielle Herausforderungen der Therapieplanung in der Onkologie
3.6. Kontraindikationen

4. Entwurf eines Ziel-Inhalts-Konzeptes
4.1. Wirksamkeit von Bewegungsinterventionen bei Brustkrebspatientinnen - wissenschaftliche Erkenntnisse
4.2. Ziele des Konzeptes
4.3. Exkurs: Das Konzept der Salutogenese in der sporttherapeutischen Arbeit
4.4. Allgemeine Grundlagen zum Training in der Rehabilitation
4.4.1. Belastungsnormative
4.4.2. Belastungssteuerung
4.4.3. Trainingsprinzipien
4.4.4. Regeneration
4.5. Methoden der bewegungsbezogenen Umsetzung
4.5.1. Training der Ausdauer
4.5.2. Training der Muskelkraft
4.5.3. Training der Beweglichkeit
4.5.4. Training der Koordination
4.5.5. Möglichkeiten der Umsetzung in die Praxis
4.5.6. Allgemeiner Aufbau einer Bewegungseinheit
4.6. Methoden der psychophysischen Regulation
4.6.1. Körpererfahrung
4.6.2. Entspannungsverfahren
4.7. Funktionen und Aufgaben des Bewegungstherapeuten
4.8. Vermittlung theoretischer Inhalte
4.9. Besonderheiten der Bewegungsintervention mit Brustkrebspatientinnen
4.10. Bilanz

5. Resümee und Ausblick

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Altersstandardisierte Neuerkrankungs- und Sterberaten in Deutschland 1980-2006 (Robert Koch-Institut und GEKID, 2010, S. 22)

Abbildung 2: Physiologischer Aufbau der weiblichen Brust (unten) mit Mammakarzinom (oben)

Abbildung 3: Unterschied zwischen einem nicht-invasiven Karzinom und einem invasiven Karzinom

Abbildung 4: Der Teufelskreis des Bewegungsmangels in der Onkologie (aus: Baumann und Schüle, 2008 b, S. 24)

Abbildung 5: Bewegungstherapie und Rehabilitationssport in der Rehabilitationskette nach Schüle (aus: Baumann und Schüle, 2008 b, S. 26)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Häufigkeiten der von Brustkrebspatientinnen genannten Ziele in der Rehabilitation. (Erstellt nach: Deutsche Rentenversicherung Bund, 2008, S. 35)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Allgemeine Hinweise und Definitionen

Brustkrebs ist eine Krankheit, von der überwiegend Frauen betroffen sind. Auf einen brustkrebserkrankten Mann kommen etwa 100 Frauen (Giersiepen, Heitmann, Janhsen und Lange, 2005, S. 7). Diese Zahl scheint erstaunlich hoch, wenn man bedenkt, dass man beinahe nie etwas über an Brustkrebs erkrankte Männer hört oder liest. Zudem gibt es große Unterschiede in der Zusammensetzung der Brust bei Frauen und Männern. Bei der Literaturrecherche im Rahmen dieser Arbeit war jedoch ausnahmslos von weiblichen Patientinnen die Rede.

Daher wird in der vorliegenden Arbeit im Zusammenhang mit der Erkrankung „Mammakarzinom“ ausschließlich der Begriff „Patientinnen“ verwendet. In den Fällen, in denen allgemeine Grundlagen dargestellt werden, die sich auf beide Geschlechter beziehen, wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit lediglich die maskuline Form verwendet. Hierbei soll jedoch auch die weibliche Form als impliziert verstanden werden.

Im Sinne eines einheitlichen Verständnisses werden vorab die Definitionen dreier zentraler Begriffe dieser Arbeit aufgeführt:

„Körperliche Aktivität“

„Körperliche Aktivität ist jegliche durch die Skelettmuskulatur hervorgebrachte Bewegung, die zu einem substanziellen Anstieg des Energieverbrauchs über den Ruhewert hinaus führt.“ (aus: Samitz und Baron, 2002, S. 11).

„Lebensqualität“

„Lebensqualitat ist ein Überbegriff für das allgemeine physische, funktionelle (i. e.

Muskelkraft, Körperkomposition, Nausea1, Fatigue), psychische (i. e. Stimmung,

Selbstwertgefühl), emotionale und soziale Wohlbefinden.“ (Pleyer, Kappacher,

Rosenlechner und Greil, 2010, S. 228).

„Körperliches Training“

„Körperliches Training ist zielorientierte, wiederholt durchgeführte „überschwellige“ Aktivität, die auf morphologische, metabolische und funktionelle Anpassungserscheinungen im Sinne einer Leistungsverbesserung abzielt. Externes Ziel kann die Optimierung der sportlichen Leistung oder aber die Stabilisierung, Förderung bzw. Wiederherstellung der Gesundheit und physischen Leistungsfähigkeit sein.“ (aus: Samitz und Baron, 2002, S. 13).

1. Einleitung

„Körperliche Aktivität ist so wichtig wie ein Krebsmedikament.“ (zitiert aus Siegmund-Schultze, 2009, S. 446). Diese Aussage von Professor Dr. med. Martin Halle vom Lehrstuhl für präventive und rehabilitative Sportmedizin der Technischen Universität München wäre noch vor wenigen Jahren auf heftigste Kritik gestoßen. Aus Sorge, Bewegung und Sport könnten sich negativ auf die Behandlung auswirken oder die Verbreitung von Metastasen begünstigen, wurde Krebspatienten bis vor kurzem noch zu absoluter Schonung geraten. Inzwischen ist diese Auffassung revidiert. Es mehren sich die Beweise, dass ein gezieltes Training in allen Stadien der Krebsbehandlung sicher ist und vielfältig positiv wirkt. Die primär-, sekundär- und tertiärpräventive Wirkung von körperlicher Aktivität wird zunehmends auch in der Onkologie anerkannt.

Die ersten Erfahrungen von Bewegung und Sport bei Krebs wurden Ende der 1970-er Jahre gesammelt - initiiert von Brustkrebspatientinnen. Diese setzten sich damals eigenständig über das Bewegungsverbot ihrer Ärzte hinweg. Sicherlich ist dies mit ein Grund, warum Brustkrebs derzeit zu den bestuntersuchtesten Krebsentitäten im Zusammenhang mit Bewegung und Sport zählt.

Die Entscheidung, im Rahmen der vorliegenden Arbeit die Themen Krebserkrankungen und Sport zu vereinen, basiert auf der Tatsache, dass die Verfasserin dieser Arbeit ihr Praxissemester in einer Rehabilitationsklinik für krebskranke Kinder und Jugendliche absolvierte. Hierbei wurden die gravierenden Auswirkungen der Krankheit Krebs auf den körperlichen, seelischen und psychosozialen Zustand der Betroffenen hautnah miterlebt. Sport und Bewegung waren in dieser Klinik zentrale Bestandteile des Therapieprogrammes, und im Rahmen der Eingangs- und Abschlusss- Ausdauertests konnten schon nach relativ kurzer Zeit Erfolge hinsichtlich der Ausdauerleistungsfähigkeit beobachtet werden. Nicht standardisiert zu erfassen waren die vielfältigen positiven Auswirkungen des Trainings auf das subjektive körperliche und psychische Befinden, sowie auf psychosozialer Ebene der Patienten. Gerade diese Effekte wurden jedoch von Vielen am Ende der Rehabilitationsmaßnahme explizit mit dem Sport in Verbindung gebracht. Die im Rahmen dieses Praktikums gesammelten Erfahrungen haben die Verfasserin dieser Arbeit nachhaltig beeindruckt.

Da jede Krebsentität spezifischer (bewegungs-)therapeutischer Maßnahmen bedarf (Baumann, Herweg und Schüle, 2008, S. 105 f.), wurde das Feld der Krebserkrankungen bzgl. der Krebsart für die vorliegende Arbeit eingegrenzt.

Die Wahl der Krebsentität „Brustkrebs“ (synonym: Mammakarzinom) wurde vor dem Hintergrund getroffen, dass es sich hierbei um die häufigste Form der Krebserkrankung bei Frauen handelt. Statistisch gesehen erkrankt jede zehnte bis zwölfte Frau im Laufe ihres Lebens an einem bösartigen Tumor in ihrer Brust (Robert Koch-Institut, 2010, S. 78). In Deutschland erkrankten im Jahr 2006 fast 58.000 Frauen an Brustkrebs. Im selben Jahr starben über 17.000 Frauen an der Erkrankung (Robert Koch-Institut und Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID), 2010, S. 56). Das durchschnittliche Erkrankungsalter bei Brustkrebs ist vergleichsweise niedrig.

Während die Prävalenz von Brustkrebs in den letzten Jahren relativ unverändert blieb, ist die Sterberate seit einigen Jahren leicht rückläufig (Robert Koch-Insitutut und GEKID, S. 22). Die 5- Jahres-Überlebensrate für Brustkrebspatientinnen beträgt in Deutschland derzeit ca. 83-87 %.

Diese Zahlen sind vielversprechend: Brustkrebs ist prinzipiell heilbar. Doch Erkrankung und Therapie des Brustkrebs bedeuten für die Betroffenen in jedem Fall schwerste Belastungen, die die Lebensqualität der Patientinnen nachhaltig beeinträchtigen.

Hierin begründet sich die Notwendigkeit eines umfassenden, ganzheitlichen Angebots zur Rehabilitation bei brustkrebserkrankten Frauen. Im Rahmen dieser ist die Bewegungstherapie (insbesondere die Sporttherapie als Teilbereich der Bewegungstherapie) ein essentieller Bestandteil des Therapieprogrammes. Die Wichtigkeit der Integration von Sport und Bewegung in die Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen stützt sich auf die Ergebnisse zahlreicher Studien, welche die positiven Wirkungen von Bewegungsinterventionen bei Brustkrebspatientinnen wissenschaftlich untermauern.

Zwar gilt es als erwiesen, dass körperliche Aktivität und Training den Zustand der Patientinnen in jeder Behandlungsphase positiv beeinflussen können, jedoch bestehen bezüglich der konkreten inhaltlichen Empfehlungen zur Trainingssteuerung noch Erkenntnislücken. Bis dato kann sich nur auf die Richtlinien aus der allgemeinen Trainingslehre bzw. auf die im Rahmen von Studien verwendeten Belastungsnormative bezogen werden.

In der vorliegenden Arbeit wird versucht, aus den Zielen der bewegungstherapeutischen Arbeit mit Brustkrebspatientinnen in der Rehabilitation, Inhalte abzuleiten, die zu diesen Zielen führen können. Die inhaltlichen Empfehlungen stützen sich auf Erkenntnisse der allgemeinen Trainingslehre, Trainingsempfehlungen für den Gesundheitssport, sowie auf Trainingsmethoden, die im Rahmen von Studien zur Bewegungsintervention mit Brustkrebspatientinnen eingesetzt wurden.

Folgende Fragestellungen sollen wegweisend durch die Arbeit führen:

− Welche Möglichkeiten der bewegungstherapeutischen Begleitung von Krebspatienten gibt es während der einzelnen Behandlungsstadien?
− Welche positiven Wirkungen bewegungstherapeutischer Maßnahmen im Sinne der Rehabilitation werden in der Literatur beschrieben?
− Welche Ziele sollen durch bewegungstherapeutische Interventionen in der Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen erreicht werden?
− Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die inhaltliche Gestaltung von Bewegungsinterventionen in der Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen?

Die vorliegende Arbeit lässt sich thematisch in drei Bereiche aufgliedern:

Im ersten Teil (Kapitel 2) werden medizinische und allgemeine Grundlagen zum Krankheitsbild, zur Therapie und Rehabilitation des Mammakarzinoms dargestellt.

Im zweiten Teil wird auf das Themenfeld „Bewegung und Sport bei (Brust-)Krebs“ eingegangen (Kapitel 3). Dabei werden grundlegende Begriffe und Aspekte von Bewegung und Sport bei Krebs erläutert. Zudem wird anhand der Rehabilitationskette dargestellt, in welcher Form ein Tumorpatient optimalerweise während des gesamten Therapieverlaufs von bewegungstherapeutischen Maßnahmen begleitet wird.

Den dritten Teil der Arbeit stellt der Entwurf des Ziel-Inhalts-Konzeptes dar, in dem versucht wird, Empfehlungen zur Trainingsgestaltung in der Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen auszusprechen (Kapitel 4). Auch psycho-physische Regulationstechniken werden dabei berücksichtigt. Die Empfehlungen stützen sich auf Erkenntnisse aus der allgemeinen Trainingswissenschaft sowie auf die Ergebnisse von Studien, welche die Effekte verschiedener Bewegungsformen und Belastungsgrößen auf das körperliche, psychische und soziale Befinden von Brustkrebspatientinnen untersuchten. Zum Abschluss erfolgen Resümee und Ausblick (Kapitel 5).

2. Brustkrebs - medizinische und allgemeine Grundlagen

Da das Krankheitsbild Brustkrebs in der Literatur ausführlich behandelt wird, werden diesbezügliche Grundlagen in dieser Arbeit nur an bestimmten Stellen vertieft. Symptome, Diagnostik und Früherkennung des Mammakarzinoms spielen im Rahmen der engeren Zielsetzung dieser Arbeit eine untergeordnete Rolle und werden daher nicht erläutert. (Umfassende Erläuterungen zu diesen Themenbereichen finden sich bei Reuter, 2006; Stauber und Weyerstahl, 2001; Kreienberg, Volm und Alt, 2006; Eicher und Marquard, 2008.) Auch der Bereich des metastasierten Mammakarzinoms ist vor dem thematischen Hintergrund dieser Arbeit nicht relevant. Die Behandlung eines metastasierten Mammakarzinoms bedarf gesonderter bewegungstherapeutischer Maßnahmen, auf die im Rahmen dieser Arbeit nicht näher eingegangen werden kann.

2.1. Epidemiologie

Brustkrebs ist mit Abstand die häufigste Krebserkrankung der Frau. Bei mehr als als einem Viertel (29%) der jährlichen Malignomneuerkrankungen von Frauen handelt es sich um ein Mammakarzinom (Robert Koch-Institut und GEKID, 2010, S. 56). Die meisten krebsbedingten Todesfälle bei Frauen gehen auf Brustkrebs zurück (Robert Koch-Institut, 2010, S. 78). Im Jahr 2006 erkrankten in Deutschland rund 58.000 Frauen an Brustkrebs, 17.286 Sterbefälle gingen auf Brustkrebs zurück (Robert Koch-Institut und GEKID, 2010, S. 56). Brustkrebs ist zunehmend nicht nur eine Krankheit älterer Frauen: Erhebungen aus dem Jahr 2004 mit Frauen, die seit bis zu zehn Jahren mit Brustkrebs leben, ergaben, dass etwa jede sechste Frau unter 50 Jahre alt ist. Rund die Hälfte der Betroffenen ist zwischen 50 und 69 Jahre alt. (Robert Koch-Institut, 2010, S. 78).

Abbildung 1 stellt die Entwicklung der Neuerkrankungs- und Mortalitätsraten von Brustkrebs im Zeitraum von 1980 bis 2006 dar:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Altersstandardisierte Neuerkrankungs- und Sterberaten in Deutschland 1980-2006 (Robert Koch-Institut und GEKID, 2010, S. 22).

Es wird ersichtlich, dass die Zahl der Neuerkrankungen seit 1980 im Laufe der Jahre stetig gestiegen ist und sich seit dem Jahr 2000 auf ungefähr gleichbleibendem Niveau manifestiert hat. Die Mortalitätsrate stieg bis zur Mitte der 1990-er Jahre leicht an, seit ca. 1996 ist ein dezenter Rückgang der Sterbefälle zu beobachten.

Verglichen mit den anderen EU-Ländern hinsichtlich Neuerkrankungsrate und Mortalität befindet sich Deutschland im Mittelfeld (Giersiepen, Heitmann, Janhsen und Lange, 2005, S. 8). Die Überlebensrate beschreibt laut Bartholomeyczik (2008, S. 63) den „Anteil der Personen, bei denen eine Krankheit diagnostiziert wurde und die eine bestimmte Zahl von Jahren - meist 5 Jahre - nach der Diagnosestellung oder nach einer Behandlung (z.B. Operation) überleben.“ In den letzten Jahrzehnten sind die Überlebensraten von Brustkrebspatientinnen in Deutschland stetig gestiegen. Während noch vor ca. 20 Jahren die relativen 5-Jahres-Überlebensraten von Brustkrebspatientinnen bei 69 % lagen, werden heutzutage 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 87 % angegeben (Robert Koch-Institut und GEKID, 2010, S. 56; Robert Koch-Institut, 2010, S. 78).

Wesentliche Faktoren, welche die Überlebenswahrscheinlichkeit bei einem Mammakarzinom beeinflussen, sind die Größe des Primärtumors zum Zeitpunkt der Diagnose, der Befall von Lymphknoten (bzw. die Anzahl der betroffenen Lymphknoten) sowie das (Nicht)-Vorliegen von Metastasen (Bartholomeyczik, 2008, S. 69).

2.2. Physiologische Grundlagen

Der Begriff „Mammakarzinom“ ist die lateinische Bezeichnung für Brustkrebs und wird definiert als „bösartiger, vom Epithel der Drüsenlobuli² oder der Milchgänge ausgehender Tumor.“ (Stauber und Weyerstahl, 2001, S. 366).

2.2.1. Aufbau der weiblichen Brust

Die weibliche Brust (lat. Mamma) besteht aus der Brustdrüse und dem umliegenden Fett- und Bindegewebe. Das Drüsengewebe besteht aus Drüsenläppchen und Milchgängen, wobei etwa 15-20 Milchgänge in die Brustwarze münden. Der physiologische Aufbau der weiblichen Brust ist aus Abbildung 2³ (unten) ersichtlich. Während der Pubertät und im weiteren Entwicklungsverlauf einer Frau bis zum Greisenalter finden Veränderungen von Form und Größe der Brust statt. Der Lymphabfluss verläuft überwiegend axillär (Kaufmann, 2006, S. 970).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Physiologischer Aufbau der weiblichen Brust (unten) mit Mammakarzinom (oben)

Ein Mammakarzinom entwickelt sich entweder aus dem Gewebe der Milchgänge oder aus den Zellen der Drüsenläppchen (siehe Abbildung 2 oben).

Histologisch wird zwischen nicht-invasiven und invasiven Mammakarzinomen differenziert. In der Mehrzahl der Fälle (95 %) liegt ein invasives Mammakarzinom vor (Stauber und Weyerstahl, 2001, S. 369).

2.2.2. Nicht-invasive Karzinome

Zu den nicht-invasiven Karzinomen (synonym: „In-Situ-Karzinome“) zählen das duktale Carcinoma in situ (DCIS) sowie das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS).

Nicht-invasive Karzinome wachsen definitionsgemäß nur innerhalb der natürlich vorgegebenen physiologischen Strukturen (Milchgänge oder Drüsenläppchen). In-situ-Karzinome durchbrechen nicht die Basalmembran der Drüsenläppchen oder der Milchgänge. Die tumorartig veränderten Zellen bleiben innerhalb der Strukturen und verursachen keine Metastasen. Sie können allerdings innerhalb der Gänge oder Läppchen enorm viel Raum einnehmen, sodass trotz des nicht-invasiven Charakters eine Mastektomie⁴ notwendig werden kann (Stein, 2008, S. 73).

Liegt ein nicht-invasives Karzinom vor, so ist das Risiko, später ein invasives Mammakarzinom zu entwickeln, stark erhöht.

2.2.3. Invasive Karzinome

Hat das Karzinom die anatomisch vorgegebenen Grenzen überschritten, so liegt ein invasives Karzinom vor. Invasive Karzinome wachsen charakteristischerweise infiltrierend in andere Gewebsstrukturen und besitzen damit das Potential, Metastasen in regionären Lymphknoten oder Fernmetastasen zu bilden. Invasive Karzinome können entweder aus nicht-invasiven Karzinomen hervorgehen oder neu entstehen (Stein, 2008, S. 75).

In Abbildung 3⁵ wird der Unterschied zwischen einem nicht-invasiven (links) und einem invasiven Karzinom (rechts) dargestellt: auf der linken Seite ist die Zellwand intakt (nicht- invasives Karzinom), während sie auf der rechten Seite durchbrochen ist - hier können die Tumorzellen auch benachbartes Gewebe befallen (invasiver Charakter).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Unterschied zwischen einem nicht-invasiven Karzinom und einem invasiven Karzinom

2.3. Ätiologie und Risikofaktoren

Die Ätiologie des Mammakarzinoms ist noch weitgehend unbekannt (Kiechle, 2008, S. 244). Erwiesen ist jedoch, dass es einige Risikofaktoren gibt, die die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung eines Mammakarzinoms erhöhen. Es wird geschätzt, dass kulturelle Einflüsse, Lebensstil und Umwelt einen Anteil von über 80 % an der Tumorentwicklung beim Mammakarzinom ausmachen (Glaus, 2008, S. 85). Darüber hinaus konnte festgestellt werden, dass genetisch bedingte Ursachen sowie eine familiäre Häufung ebenfalls das Risiko für ein Mammakarzinom erhöhen können. Die Risikofaktoren lassen sich differenzieren in nicht beeinflussbare und potentiell beeinflussbare Risikofaktoren.⁶

Das Alter gilt als einer der größten nicht beeinflussbaren Risikofaktoren. Die altersspezifische Inzidenz ist bei Frauen zwischen 50 und 70 Jahren um ein Fünffaches höher als bei 35- bis 40- jährigen Frauen (Kreienberg, Volm und Alt, 2006, S. 70). Als weitere nicht beeinflussbare Risikofaktoren gelten ein dichtes Brustdrüsengewebe, eine frühe Menarche, eine späte Menopause, Kinderlosigkeit, Anzahl der Schwangerschaften und Alter bei Erstgeburt. Da dem Stillen eine protektive Funktion zugesprochen wird, ist das Brustkrebsrisiko bei nicht-stillenden Müttern im Vergleich zu stillenden Frauen erhöht. Auch die familiäre Anamnese ist ein Indikator für das individuelle Brustkrebsrisiko. Bei Vorliegen eines Mammakarzinoms in der Verwandtschaft ersten Grades erhöht sich das relative Brustkrebsrisiko für eine Frau um das 3- bis 4- Fache (Kreienberg, Volm und Alt, 2006, S. 70). Im Falle einer erblich bedingten Mutation der beiden Tumorsupressorgene BRCA1 oder BRCA 2 liegt das relative Risiko, ein Mammakarzinom zu entwickeln, bei ca. 80 %. Ein hereditäres (durch genetische Veranlagung bedingtes) Mammakarzinom liegt allerdings nur in ca. 5-10 % der Fälle vor. Die übrigen Mammakarzinome treten sporadisch auf.

Als potentiell beeinflussbare Risikofaktoren gelten der Ernährungsstil (fettreiche und ballaststoffarme Ernährung) und, in Anlehnung daran, das Körpergewicht. Übergewicht, insbesondere eine ungünstige Fettverteilung im Körper, ist mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines Mammakarzinoms verbunden. Ein erhöhtes Brustkrebsrisiko besteht laut Glaus (2008, S. 89) ab einem BMI von über 25. Das Brustkrebsrisiko wird auch durch körperliche Aktivität beeinflusst. Graf, Brixius, Baumann, Ahr und Schüle (2006, S. 310-314) sprechen von einer durchschnittlich 30- bis 40 %-igen Risikoreduktion durch einen körperlich aktiven Lebensstil im Vergleich zu körperlicher Inaktivität. Darüber hinaus gilt der Konsum von Alkohol und Nikotin als risikosteigernd (Glaus, 2008, S. 88 f.).

Im Rahmen verschiedener Studien konnte zudem nachgewiesen werden, dass eine Hormonersatztherapie in den Wechseljahren mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergeht (Giersiepen et al., 2005, S. 15).

2.4. Therapie

Die Therapie des Mammakarzinoms stützt sich sowohl auf lokale als auch auf systemische, medikamentöse Interventionen. Zu Ersteren zählen Operation und Strahlentherapie, zu Letzteren in erster Linie Chemo- und Hormontherapie. Die operative Tumorentfernung stellt die Grundlage der Brustkrebstherapie dar, alle weiteren Verfahren werden ausschließlich zur adjuvanten oder palliativen Behandlung verwendet.

2.4.1. Chirurgische Therapie

Im Rahmen der operativen Tumorresektion werden der komplette Tumor inklusive gesundem Resektionsrand sowie die von Tumorzellen befallenen axillären Lymphknoten entnommen (Kiechle, 2008, S. 245 f.). Zur Tumorentfernung stehen das Verfahren der brusterhaltenden Operation oder das Verfahren der Mastektomie zur Auswahl. Laut Kiechle (2008, S. 246) ist die brusterhaltende Therapie (Entfernung des Tumors inklusive gesundem Randsaum, Axilladissektion⁷ und Nachbestrahlung) „onkologisch gleichwertig“ zur vollständigen Entfernung der Brust (Mastektomie) mit Entfernung der befallenen Lymphknoten.

Das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs zur Tumorresektion ist von Faktoren wie der lokalen Tumorausdehnung, dem histopathologischen Befund, dem Wunsch der Patientin und dem zu erwartenden kosmetischen Ergebnis abhängig (Kiechle, 2008, S. 245).

Die Rekonstruktion der Brust gilt inzwischen als integraler Bestandteil des Therapieverfahrens beim Mammakarzinom, weil bekannt ist, dass sich durch den Wiederaufbau der Brust oftmals negative psychische Effekte der Brustentfernung mindern lassen (Heckl und Weis, 2006, S. 472 f.).

2.4.2. Adjuvante Strahlentherapie

Die postoperative Strahlenbehandlung (Radiotherapie) gilt als integraler Bestandteil der Therapie des Mammakarzinoms. Die Strahlentherapie soll bewirken, dass nach der chirurgischen Entfernung des Karzinoms eventuell verbliebene Tumorzellen im betroffenen Areal vernichtet werden und sich nicht weiter vermehren.

Im Rahmen einer brusterhaltenden Therapie ist eine Nachbestrahlung des verbleibenden Brustgewebes obligat. Das Risiko für ein lokales Rezidiv kann dadurch signifikant verringert werden. Umgekehrt liegt das Lokalrezidivrisiko bei Ausbleiben der Nachbestrahlung bei über 40 % (Kiechle, 2008, S. 246).

Eine Strahlenbehandlung kann in bestimmten Fällen auch nach einer Mastektomie erforderlich sein (Reuter, 2006, S. 976). Zudem ist eine Radiotherapie im Rahmen einer neoadjuvanten (präoperativen) Intervention bei lokal fortgeschrittenen, zunächst inoperablen Tumoren indiziert (Giersiepen et al., 2005, S. 23). In diesem Fall soll erreicht werden, dass durch die präoperative Bestrahlung der Tumor kleiner und damit operabel wird.

2.4.3. Adjuvante medikamentöse (systemische) Therapien

Neben der Operation und der Strahlentherapie stellt die medikamentöse Therapie die dritte Säule der modernen Brustkrebstherapie dar. Die adjuvante Pharmakotherapie wird ergänzend zur Operation und Strahlenbehandlung eingesetzt und findet auch im fortgeschrittenen, metastasierten Stadium Anwendung (Giersiepen et al., 2005, S. 23). Ziele der adjuvanten medikamentösen Therapien sind die Verminderung des Risikos für Rezidive und Fernmetastasen und damit die Verminderung des Sterberisikos.

Die adjuvante systemische Therapie beginnt in der Regel etwa 1-2 Wochen nach dem operativen Eingriff. Altbewährte adjuvante Verfahren dieser Art sind Chemotherapie und endokrine Therapie⁸. Beide Therapieformen bewirken, unabhängig voneinander, eine Verminderung des individuellen Rezidivrisikos um ca. 25 % (Kiechle, 2008, S. 246). Neuerdings zählt auch die Immuntherapie zu den adjuvanten Therapieformen des Mammakarzinoms.

Im Folgenden werden die adjuvanten medikamentösen Therapieformen kurz erläutert. Adjuvante Chemotherapie Durch die Behandlung mit Zytostatika im Rahmen der Chemotherapie sollen Wachstum und Teilung von Krebszellen gehemmt werden. Eine Chemotherapie ist angezeigt, wenn ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht, d.h. in jedem Fall bei befallenen Lymphknoten, aber auch bei nodal-negativen Patientinnen mit schlechter Prognose. Eine Chemotherapie wirkt nicht nur auf kranke, sondern auch auf gesunde Strukturen im Körper und kann daher mit erheblichen Nebenwirkungen einhergehen.

Bei Patientinnen, deren Tumor nicht oder nicht zuverlässig auf die Hormontherapie anspricht, zeigt sich eine besonders gute Wirksamkeit der chemotherapeutischen Behandlung (Aebi, 2008 a, S. 146 f.).

Adjuvante endokrine Therapie

Eine endokrine Therapie ist wirksam, wenn die Tumorzellen Östrogen- und/oder Progesteronrezeptoren aufweisen. Dies ist bei ca. 75 % der Mammakarzinome der Fall (Kiechle, 2008, S. 246).

Als Standardmedikament in der endokrinen Brustkrebstherapie gilt das Antiöstrogen Tamoxifen, welches anstatt der Östrogene an die Rezeptoren der Tumorzellen andockt. Es ist bei prä- und postmenopausalen Frauen einsetzbar und kann sowohl positive als auch negative Begleiterscheinungen hervorrufen.

Für postmenopausale Frauen stellen Aromataseinhibitoren eine neue Möglichkeit der endokrinen Behandlung dar. Sie können im Anschluss an die Tamoxifenbehandlung oder stattdessen eingesetzt werden. Durch sie wird die Umwandlung von androgenen Vorstufen zu Östrogenen unterdrückt, welche postmenopausal im Fett- Muskel- oder Lebergewebe stattfindet. Da dies in einem vollständigen Abhandensein von Östrogenen im Körper resultiert, können sich auch negative Effekte einstellen. Langzeitnebenwirkungen sind noch nicht vollständig erforscht (Kiechle, 2008, S. 247).

Immuntherapie

Bei rund einem Viertel der Mammakarzinome befindet sich auf den Tumorzellen ein bestimmter Oberflächenmarker, der Her2-neu- Rezeptor. Ist dieser besonders stark ausgeprägt, so kann ergänzend zur Chemotherapie eine Immuntherapie eingeleitet werden. Hierbei erhält die Patientin einen speziellen Antikörper, welcher die Her2-neu- Rezeptoren ausschaltet und das Immunsystem aktiviert, die Tumorzellen anzugreifen (Deutsche Krebshilfe, 2009, S. 59 f.).

Neoadjuvante Therapie

Bei der neoadjuvanten Therapie (synonym: primäre oder präoperative Therapie) werden tumorwirksame Medikamente oder Strahlen bereits vor der Operation eingesetzt. Hierdurch kann eine Verkleinerung des Tumors und damit häufiger die Möglichkeit einer brusterhaltenden Tumorresektion bewirkt werden. Der Einsatz der präoperativen Chemotherapie führt im Vergleich zur postoperativen Chemotherapie zu denselben Ergebnissen hinsichtlich Rezidivfreiheit und Gesamtüberleben (Kaufmann, 2006, S. 977).

2.4.4. Nebenwirkungen der Brustkrebstherapie

Die Liste der Nebenwirkungen in der Therapie des Mammakarzinoms ist lang. Jede Behandlungsmethode kann mit z.T. erheblichen körperlichen, psychischen oder psychosozialen Beschwerden und Einschränkungen einhergehen. Dies hat vielfältige Auswirkungen auf alle Lebensbereiche der Patientinnen und beeinträchtigt deren Lebensqualität. Häufig beobachtete Nebenwirkungen der Brustkrebsbehandlung sind (Rüegsegger, 2008, S. 267 ff.; Silva und Zurrida, 2007, S. 473 ff., Lössl, S. 201 f.; Giersiepen et al., 2005, S. 23; Visovsky, 2006, S. 183- 191):

− starke Gewichtszunahme − Anorexie / Kachexie − Übelkeit und Erbrechen − Müdigkeit
− allgemeines Unwohlsein − Schlafstörungen
− Schwächung des Immunsystems ( → erhöhte Infektionsgefahr) − Blutbildungsstörungen
− Verlust der Muskelmasse
− Appetitlosigkeit und Nahrungsmittelabneigungen − Hautreaktionen
− Veränderungen im Geschmacks- und Geruchsempfinden − Durchfall bzw. Verstopfung
− Mukositis⁹
− Unfruchtbarkeit − Hitzewallungen
− periphere Neuropathien¹⁰ − kognitive Dysfunktionen

2.5. Folgen der Brustkrebserkrankung

Die negativen Folgen von Erkrankung und Behandlung des Mammakarzinoms sind gravierend und haben Auswirkungen auf sämtliche Lebensbereiche der Betroffenen. In dieser Arbeit wird relativ ausführlich auf diese Problematik eingegangen, da viele dieser Beeinträchtigungen im

Fokus bewegungstherapeutischer Zielsetzungen in der Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen stehen.

2.5.1. Beeinträchtigungen auf physischer und funktioneller Ebene

Eines der häufigsten und gravierendsten Probleme infolge der Krebserkrankung und - behandlung ist die verminderte körperliche Leistungsfähigkeit (Dimeo, 2001, S. 238-244). Die vielerorts verbreitete Unsicherheit seitens der Ärzte und Patientinnen hinsichtlich Durchführbarkeit und Ausmaß der körperlichen Aktivität während der Therapie und die Strapazen durch die Therapie selbst führen in den meisten Fällen zu einer Reduktion der körperlichen Betätigung. Der Körper adaptiert an die geringeren Belastungen, woraus ein geringerer Fitnesszustand resultiert: Schlagvolumen des Herzens und maximale Sauerstoffaufnahme nehmen ab, die Herzfrequenz nimmt zu. Die Patientin ermüdet schneller unter Belastung. Die tumorbedingte, außerordentliche Müdigkeit (Fatigue) tut dazu ihr Übriges (s.u.).

Darüber hinaus kommt es infolge der Brustoperation häufig zu schmerzhaften Spannungsgefühlen und/oder Verhärtungen des Narbenbereichs sowie zu Einschränkungen der Beweglichkeit auf der operierten Seite. (Heckl und Weis, 2006, S. 470). In der Folge kann es dazu kommen, dass die Patientin eine Schonhaltung einnimmt, indem sie die Schulter der betroffenen Seite unwillkürlich hochzieht. Dies führt zu Verkrampfungen und Verspannungen der Muskulatur mit möglichen Schulter-, Nacken- und Kopfschmerzen. Auf lange Sicht kann die Fehlhaltung zu Fehlstellungen der Wirbelsäule und damit verbundenen Rückenschmerzen führen (Deutsche Krebshilfe, 2009, S. 79).

Eine häufig mit Brustkrebs verbundene Komplikation ist das Lymphödem. Ein Lymphödem kann infolge von Verletzungen oder Überbelastung auch noch Jahre nach der Operation als Spätfolge in Arm, Hand und Brust auftreten (Kirshbaum, 2005, S. 41-48). Durch die heute vergleichsweise schonenderen Verfahren der Tumorresektion ist die Prävalenz des Lymphödems bei Brustkrebspatientinnen zurückgegangen. Das Risiko, ein Lymphödem zu entwickeln, ist erhöht durch die Unterbrechung der Lymphbahnen bzw. die Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle im Rahmen der operativen Tumorentfernung. Der Abtransport von Flüssigkeit ist gehemmt, es kommt zum Lymphstau im Gewebe (Deutsche Krebshilfe, 2009, S. 85 f.). Ein Lymphödem verursacht Schmerzen und unangenehme Gefühle im betroffenen Bereich, kann die grob- und feinmotorischen Fähigkeiten einer Patientin beeinträchtigen und wirkt sich somit auf viele ihrer Aufgaben- und Funktionsbereiche aus (Hayes, Reul-Hirche und Turner, 2009, S. 483-489).

Die Einnahme von Zytostatika und Tamoxifen kann bei prä- oder perimenopausalen Frauen den Eintritt in die Menopause beschleunigen. Hiermit verbunden sind häufig negative Begleiterscheinungen wie Hitzewallungen, Gewichtszunahme, verminderte Libido und Schleimhautveränderungen der Vagina (Pinto und Maruyama, 1999, S. 191-206). Bei einigen Frauen wird als adjuvante Maßnahme die Gabe von Hormonen eingesetzt. Als mögliche Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme, Hitzewallungen, Verlust von Muskelmasse, Muskelschwäche, Fettansammlungen in Gesicht und Rumpf, Osteoporose, Fatigue und erhöhte Infektanfälligkeit bekannt. (Courneya, 2003, S. 1846-1852).

Postmenopausalen Frauen fehlt der schützende Effekt des Östrogens auf Knochendichte und Fettwerte im Blut. Daraus resultiert ein erhöhtes Risiko für Osteoporose und kardiovaskuläre Erkrankungen (Pinto und Maruyama, 1999, S. 191-206).

Belege über eine Beeinträchtigung des Immunsystems infolge der Therapien finden sich u.a. bei Fairey, Courneya, Field und Mackey (2002, S. 539-551).

2.5.2. Beeinträchtigungen auf psychischer, emotionaler und psychosozialer Ebene

Die Diagnose „Brustkrebs“ wird von den Betroffenen als schockierendes Ereignis erlebt, das einen radikalen Einschnitt in das bisherige Leben darstellt. Die existentielle Bedrohung durch die Krebskrankheit und die Konfrontation mit Gedanken an Schmerz, Leiden und Tod bedeutet für die Patientinnen eine enorme psychische Belastung. Einige der gravierendsten Aspekte werden an dieser Stelle erläutert.

Körper- und Selbstbild

Die Brust der Frau hat einen bedeutenden Stellenwert. Sie ist sowohl Symbol für Fruchtbarkeit, Mütterlichkeit, und Geborgenheit als auch für Weiblichkeit und Erotik. (Marquard, 2008 a, S. 32 f.; Veers, 2005, S. 14). Sie ist daher von großer sozialer und psychischer Bedeutung für die Frau, da sie sowohl in der Beziehung zum Kind als auch zum Mann eine wesentliche Rolle spielt.

Erkrankt eine Frau an einem Mammakarzinom, so kommt daher neben den allgemeinen krankheits- und therapiebedingten Beeinträchtigungen noch erschwerend eine radikale Veränderung des Körper- und Selbstbildes hinzu. Viele Frauen empfinden die (teilweise) Entnahme der Brust als „Entweiblichung“ und sehen darin eine Bedrohung ihrer Geschlechtsund Körperidentität (Heckl und Weis, 2006, S. 470; Veers, 2005, S. 14).

Laut Pinto und Maruyama (1999, S. 191-206) schämen sich 20 bis 60 % der brustkrebsoperierten Frauen, ihren Körper oder ihre Narben zu zeigen und fühlen sich aufgrund der körperlichen Veränderungen noch Jahre nach der Operation unwohl (Pinto und Maruyama, 1999, S. 191-206; Pinto und Trunzo, 2004, S. 181-186).

Eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit und die Beeinträchtigung des psychischen Befindens (z.B. durch Schamgefühle) können dazu führen, dass die Betroffenen körperliche Aktivitäten meiden und sich aus dem sozialen Netzwerk zurückziehen. Dies kann bis hin zum Abbruch enger Beziehungen reichen.

Das Vorhandensein eines Lymphödems kann die psychische Verfassung einer Brustkrebspatientin dahingehend beeinflussen, dass sie ständig an die Krankheit erinnert wird und sich durch das Lymphödem in ihren täglichen Aufgaben und sozialen Beziehungen beeinträchtigt fühlt. Zudem kann ein Lymphödem das Körper- und Selbstbild negativ beeinflussen, Depressionen, Angst und psychologischen Distress auslösen (Hayes, Reul-Hirche und Turner, 2009, S. 483-489).

Depression und Angst

Ängste und depressive Verstimmungen als Symptome einer Belastungssituation sind generell häufig im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung zu beobachten. In gewissem Sinne können sie als normale Reaktion auf die neue, existenziell bedrohliche Situation einer malignen Krankheit und deren Konsequenzen (familiär, therapiebezogen, körperlich) angesehen werden. Bei Vorliegen derartiger Symptome muss jedoch differenziert werden zwischen einer „normalen“ Form im Rahmen des Anpassungsprozesses an Krankheit und Therapie und einer pathologischen Form der Angst bzw. Depression.

Die Streuung in den Angaben zur Depressionsprävalenz bei Brustkrebspatientinnen ist aufgrund unterschiedlicher Kriterien und Erhebungsmethoden von Studien sehr breit: Bei Eicher (2008, S. 288) wird von Prävalenzen zwischen 1,5 und 46 % gesprochen.

Laut Rabin, Pinto, Dunsinger, Nash und Trask (2008, S. 258-266) deuten die Forschungsergebnisse darauf hin, dass innerhalb eines Jahres nach der Diagnosestellung 48 % der Brustkrebspatientinnen klinisch signifikante Werte von Depressionen und/oder Angst erreichen.

In der Regel treten Symptome wie Angst und Depression vor allem in der Anfangsphase der Brustkrebserkrankung vermehrt auf, gehen aber bei positivem Therapieverlauf im Laufe der Zeit zurück. In der Population der palliativen bzw. Rezidivpatientinnen wird die Angst- und Depressionsprävalenz deutlich höher vermutet (Eicher, 2008, S. 288).

Depressive Störungen äußern sich bei Patientinnen oft durch Interessenverlust und verminderten Antrieb, Schlafstörungen und Gedankenkreisen. Umgekehrt kann jedoch auch Unruhe Ausdrucksform einer depressiven Störung sein (Heckl und Weis, 2006, S. 471). Schlafprobleme und verminderte Aktivitätslevel infolge von Erkrankung und Therapie können ebenfalls auftreten und die Lebensqualität der Patientinnen vermindern. Zwischen 40 und 60 % der Patientinnen berichten über Schlafschwierigkeiten, die während der Therapie beginnen und noch lange darüber hinaus bestehen bleiben können (Pinto und Maruyama, 1999, S. 191-206).

Fatigue

Eine der häufigsten und gravierendsten Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung bzw. der Krebstherapie ist die Fatigue.¹¹ Der Begriff lehnt an den französischen Begriff für Müdigkeit an, doch es gestaltet sich schwierig, eine einheitliche Definition in der Literatur zu finden (Marquard, 2008 b, S. 386). An dieser Stelle wird auf eine Definition der Arbeitsgruppe Onkologiepflege Schweiz zurückgegriffen, die eine recht umfassende Beschreibung gibt¹²:

„Müdigkeit ist ein subjektives Empfinden und wird von den Betroffenen als unüberwindbares, anhaltendes Gefühl der Erschöpfung beschrieben. Genügend Schlaf und Ruhe verändern das Erleben der Erschöpfung nicht. Die Auswirkungen der Müdigkeit sind multidimensional und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten.[...]“ (zitiert nach Marquard, 2008 b, S. 386)

Fatigue ist ein Symptomkomplex, der sich auf körperlicher, psychsicher und sozialer Ebene auswirkt. Spezifische Ursachen sind noch nicht erforscht, man nimmt jedoch an, dass die Entstehung von Fatigue von vielen Faktoren beeinflusst wird. Laut Dimeo (2004, S. 177-182) stellt Bewegungsmangel einen wichtigen potentiellen Faktor dar, der das Fatiguesyndrom bedingen kann.

Präzise Aussagen zur Prävalenz von Fatigue sind schwer zu treffen, da unterschiedliche Definitionen existieren und die Symptome nicht immer eindeutig von einer Depression abgrenzbar sind. An verschiedenen Stellen in der Literatur stößt man auf Prävalenzen von ca. 70 % (Pleyer et al., 2010, S. 227; Dimeo, 1999, S. 1340-1345). Durch die außerordentliche Müdigkeit und Erschöpfung haben die Patientinnen oft Schwierigkeiten, den Anforderungen des Alltags gerecht zu werden und die Erwartungen an ihre Rolle zu Hause und/oder bei der Arbeit zu erfüllen (Marquard, 2008 b, S. 388). In der Folge schränken die Betroffenen ihre körperliche Aktivität zunehmend ein. Dadurch verschlechtert sich ihre körperliche Konstitution, und das Anstrengungsgefühl nimmt bei gleichbleibender Intensität zu (Dimeo, 1999, S. 1340-1345).

Fatigue äußert sich auf drei Ebenen: physisch, affektiv und kognitiv. Zu den physischen Erscheinungen zählen eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit, Schwäche, unübliche Müdigkeit und unübliches Schlaf- und Erholungsbedürfnis. Affektiv sind eine reduzierte Motivation, fehlende Energie, Traurigkeit und Angst zu beobachten. Die Betroffenen haben das Gefühl, sie müssten sich regelrecht dazu zwingen, aktiv zu werden. Auf kognitiver Ebene äußert sich die Fatigue in Konzentrationsstörungen, Denkproblemen, Schlafschwierigkeiten, Unbehagen und Unwohlsein (Marquard, 2008 b, S. 388 f.).

Fatigue kann die Betroffenen über mehrere Monate, sogar Jahre hinweg belasten und wirkt sich damit stark negativ auf die Lebensqualität und das soziale Leben aus (Marquard, 2008 b, S. 386). Die außerordentliche Erschöpfung ohne Erholungsempfinden kann die Erwerbstätigkeit einer Patientin einschränken und somit weitreichende soziale und soziökonomische Auswirkungen haben (Crevenna, Zielinski, Keilani, Schmidinger, Bittner, Nuhr, Nur, Marosi, Fialka-Moser und Quittan, 2003, S. 212-216).

2.6. Medizinische Nachsorge

Zentrales Ziel aller medizinischen Maßnahmen bei onkologischen Erkrankungen ist die Verlängerung der Überlebenszeit. Zunehmend rückt seit den letzten Jahren jedoch auch der Erhalt von Lebensqualität und das ganzheitliche Wohlbefinden der Patienten und Patientinnen in den Fokus. Im Hinblick auf die Sekundär- bzw. Tertiärprävention bei Patientinnen mit Mammakarzinom ist die regelmäßige Nachsorgeuntersuchung von essentieller Bedeutung, denn es ist bekannt, dass auch noch nach vielen Jahren Rezidive auftreten können. Damit diese möglichst frühzeitig und damit in einem günstigeren prognostischen Stadium entdeckt werden, werden die Patientinnen in festgelegten Abständen untersucht. Im Rahmen der Nachsorge sollen zudem krankheits- und therapiebedingte Folgeschäden erkannt und behandelt werden. Die klinische Untersuchung erfolgt in der Regel im 1.-3. Jahr nach Primärerkrankung vierteljährlich, im 4.-5. Jahr halbjährlich, danach jährlich. Eine Mammographie wird in den ersten 3 Jahren halbjährlich (danach jährlich) auf der betroffenen Seite, sowie einmal im Jahr auf der kontralateralen Seite durchgeführt (Deutsche Krebsgesellschaft, 2004, S. 44).

Die Nachsorge der Patientin mit Mammakarzinom soll also vorrangig deren körperliche und psychische Gesundung sowie die psychosoziale Rehabilitation unterstützen (Deutsche Krebsgesellschaft, 2004, S. 42). Sie kann entweder nach oder noch während einer langandauernden Primärtherapie einsetzen, sollte individuell auf die Patientin abgestimmt und symptomorientiert sein.

Auf Wunsch der Patientin und nach Beratung durch die begleitenden Fachpersonen kann eine Anschlussheilbehandlung bzw. Rehabilitation beantragt werden.

2.7. Rehabilitation

Die Rehabilitationsmaßnahmen dienen einer Linderung der unerwünschten körperlichen, seelischen und/oder sozialen Folgeerscheinungen von Krankheit bzw. Therapie und dienen daher dem Erhalt oder der Wiederherstellung einer höchstmöglichen Lebensqualität. Darüber hinaus soll im Falle einer bleibenden Behinderung deren Akzeptanz gelernt und gefördert, sowie ein möglichst selbstständiges Leben ermöglicht werden (Eicher und Mathis-Jäggi, 2008, S. 425).

Patientinnen mit Mammakarzinom stellen laut Weis und Domann (2006, S. 129-145) die zahlenmäßig größte Gruppe der stationären onkologischen Rehabilitation dar. Die zahlreichen, zum Teil gravierenden Folgen der medizinischen Behandlung haben Auswirkungen auf sämtliche Lebensbereiche und begründen die Nowendigkeit gezielter und umfassender Maßnahmen der Rehabilitation für brustkrebserkrankte Frauen.

Infolge steigender Inzidenzen und Prävalenzen, sowie verbesserter Therapiemöglichkeiten mit jedoch z.T. gravierenden Folgeschäden zeigt sich in den letzten Jahren eine Zunahme des Bedarfs an Rehabilitationsmaßnahmen (Veers, 2005, S. 5).

Laut Veers (2005, S. 5) befinden sich seit einiger Zeit viele Bereiche der medizinischen Rehabilitation im Prozess der Umstrukturierung.

Modifizierungsvorschläge wurden vor allem im Hinblick auf eine verbesserte Bedarfs- und Ergebnisorientierung, eine stärkere Flexibilisierung sowie einer Lösung von Schnittstellenproblemen durch intensivere Vernetzung gebracht. Zu letzteren Maßnahmen zählen beispielsweise die Entwicklung ambulanter und teilstationärer Angebote, Einrichtung von Institutionen, in denen eine Frührehabilitation möglich ist, sowie Rehabilitationsmaßnahmen in Akutkliniken. Die Bundesrepublik verfügt über ein im Vergleich mit anderen Ländern gut ausgebautes System stationärer Maßnahmen in spezialisierten Kliniken. (Weis und Domann, 2006, S. 129-145). Ein Manko in der deutschen Rehabilitationsstruktur ist jedoch insofern anzukreiden, dass hierzulande für chronisch Kranke, und damit auch für Patienten der Onkologie, die Möglichkeit eines mit dem Akutkrankenhaus verzahnten, wissenschaftlich fundierten rehabilitativen Angebotes fehlt. Durch ein solches könnte den Patienten eine Wiedereingliederung in ihr gewohntes Umfeld vermutlich erleichtert werden sowie möglichen negativen Langzeitfolgen entgegenwirkt werden (Veers, 2005, S. 5).

2.7.1. Begriffsklärung

Der Weltgesundheitsorganisation zufolge umfasst die Rehabilitation

„[...] alle Maßnahmen, die das Ziel haben, den Einfluß von Bedingungen, die zu Einschränkungen oder Benachteiligungen führen, abzuschwächen und die eingeschränkten und benachteiligten Personen zu befähigen, eine soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation zielt nicht nur darauf ab, eingeschränkte und benachteiligte Personen zu befähigen, sich ihrer Umwelt anzupassen, sondern auch darauf, in ihre unmittelbare Umgebung und die Gesellschaft als Ganzes einzugreifen, um ihre soziale Integration zu erleichtern.“ (zitiert bei Haupt und Delbrück, 1998, S. 37)

Im Sinne einer möglichst erfolgreichen Rehabilitation ist eine ganzheitliche Sichtweise auf die Person von essentieller Bedeutung. Das ganze System Mensch mit seinen sich gegenseitig beeinflussenden Determinanten soll auf körperlicher, seelischer und sozialer Ebene behandelt werden. Diesem Anspruch soll in der Rehabilitationsklinik durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit des Teams und die Vielfalt der therapeutischen Angebote Rechnung getragen werden.

Laut Eicher und Mathis-Jäggi (2008, S. 425 f.) kann der Bereich der Rehabilitation nicht eindeutig zu den Bereichen Diagnostik, Therapie und Palliation abgegrenzt werden, da diese nicht eindeutig definiert und eingegrenzt sind. Die verschiedenen Etappen, die z. B. Frauen mit Mammakarzinom durchlaufen, werden vielmehr als ineinander verwobene Prozessschritte verstanden (Eicher und Mathis-Jäggi, 2008, S. 425). Dabei steht in der Phase der Diagnose und Primärtherapie vor allem die Kontrolle der Tumorerkrankung im Fokus, während in den späteren Phasen des Therapie- und Nachsorgeverfahrens vor allem der Erhalt bzw. die Wiedererlangung der Lebensqualität sowie eine autonome Lebensgestaltung im Vordergrund des Interesses stehen.

Auch Haupt und Delbrück (1998, S. 39 f.) sprechen sich gegen eine strikte Abgrenzung von kurativer Medizin und medizinischer Rehabilitation aus. Rehabilitation sei ausdrücklich nicht eine Aufgabe, die sich erst nach der kurativen Phase stellt. Inziwschen wird laut den Autoren die Notwendigkeit, umfassende Rehabilitationsmaßnahmen zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt einzuleiten, sie parallel zu den kurativ ausgerichteten Interventionen durchzuführen und dem gesamten Behandlungsverfahren eine ganzheitliche Herangehensweise zugrunde zu legen, allgemein anerkannt. (Haupt und Delbrück, S. 40).

Laut Baumann (2007, S. 121) beginnt

„[Die] frühestmögliche Rehabilitation [...] in der Akutphase und muss den onkologischen Patienten auch dort bereits erreichen, um negative Folgen von Bewegungsmangel zu vermeiden und krebstherapiebedingte Komplikationen zu mindern.“

Dadurch soll der Genesungsprozess gefördert, die Mobilität erhalten und die Lebensqualität verbessert werden.

Aus diesen Äußerungen wird deutlich, dass „Rehabilitation“ einen Prozess beschreibt, der sich nicht auf den Zeitraum des Aufenthaltes in einer Rehabilitationsklinik beschränkt, sondern bereits zu einem früheren Zeitpunkt einsetzt und auch über die Dauer der Rehabilitationsmaßnahme hinaus geht.

Der Anspruch auf Rehabilitationsleistungen für körperlich, geistig oder seelisch Behinderte bzw. von Behinderung bedrohte ist in Deutschland durch § 10 des SGB I gesetzlich geregelt. Darin wird einer Person diejenige Unterstützung zugesichert, die dazu notwendig ist, „[...] die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern, [sowie] ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.“ (Haupt und Delbrück, S. 37) Kostenträger der Rehabilitation sind in erster Linie die Rentenversicherung, seltener die Krankenversicherungen.

Froböse, Nellessen und Wilke (2003, Vorwort) verweisen auf grundlegende Veränderungen im Bereich Training in Therapie und Rehabilitation. Auf struktureller Ebene liegt dies laut den Autoren unter anderem daran, dass sich in den letzten Jahren die von der WHO veröffentlichte ICF-Klassifikation durchsetzte, welche eine dreidimensionale Orientierung der rehabilitativen Prozesse und Ziele darlegt. Das bedeutet, dass inhaltliche Schwerpunkte neben der Konzentration auf die eigentliche Schädigung in den Bereichen „Aktivität“ und „Partizipation“ liegen. Dabei beschreibt „Aktivität“ die Fähigkeit zur Erfüllung einer Handlung bzw. Aufgabe. Der Begriff der „Partizipation“ bezeichnet die Einbezogenheit in eine Lebenssituation. Laut den Autoren kann Rehabilitation daher nicht mehr als rein medizinisch-naturwissenschaftliches Modell dargestellt werden, sondern muss einem biopsychosozialen Modell zugrunde liegen. Damit ergibt sich für das Training in der Therapie die Konsequenz, dass eine alleinige Fokussierung auf die bestehenden Defizite, den Körper und die funktionellen Beeinträchtigungen den Zielen der Rehabilitation nicht gerecht wird. Es muss vielmehr versucht werden, die individuelle soziale, arbeitsplatzbezogene und familiäre Situation der Patienten in den Prozess der Therapie miteinzubeziehen. Nur dadurch kann die Person als Ganzes erreicht und ihre Partizipation gewährleistet werden.

2.7.2. Ziele der Rehabilitation

Laut Bjarnason- Wehrens (2005, S. 403) besteht das Ziel der Rehabilitation darin, „schädigungsbedingte Fähigkeitsstörungen und drohende Beeinträchtigungen in der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben zu reduzieren und die Reintegration in das soziale Umfeld zu fördern.“

Übergeordnetes Ziel der onkologischen Rehabilitation ist die Verbesserung der Lebensqualität (Elsner von der Malsburg, 2006, S. 22 f.).

Die Ziele einer onkologischen Rehabilitation für Brustkrebspatientinnen wurden von einer Arbeitsgruppe im Auftrag des Verbandes der Deutschen Rentenversicherer in 5 verschiedene Bereiche untergliedert: somatisch, funktionsbezogen, sozial, edukativ und psychsich. Die Ziele der einzelnen Bereiche überschneiden sich teilweise.

Auf somatischer Ebene steht in der Rehabilitation die Reduktion von Schmerzen, Narbenbeschwerden und Sensibilitätsstörungen, eine Verminderung von Lymphödemen und daraus entstehenden Beeinträchtigungen, die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie die Behandlung von Komorbiditäten im Vordergrund.

Im funktionsbezogenen Bereich werden die Verbesserung eingeschränkter Funktionen des Bewegungsapparates (v.a. Im Schulter- Arm- Bereich), eine Verbesserung der Selbstversorgung und eine Erleichterung der Alltagsaktivitäten sowie die Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit angestrebt. Darüber hinaus soll die sportliche Aktivität gefördert werden.

Die sozialen Rehabilitationsziele umfassen die soziale bzw. berufliche Wiedereingliederung, eine Verbesserung der sozialen Kompetenz bzw. des Sozialverhaltens und die Stärkung des Selbstbewusstseins.

Auf edukativer Ebene soll das Selbstmanagement der Patientinnen gestärkt werden. Das bedeutet, sie sollen befähigt werden, mit den krankheits- und therapiebedingten Beschwerden und Beeinträchtigungen angemessen umgehen zu können und sich gesundheitsfördernd zu verhalten. Dazu sollen ihnen u. a. Kenntnisse und Fertigkeiten über Stressbewältigung, gesunde und krankheitsangepasste Ernährung, Prävention von Lymphödemen, Wissen über die Krankheit und notwendige Therapien und die Vermeidung bzw. Reduktion von Risikoverhalten (Nikotin, Alkohol, Medikamentenmissbrauch) vermittelt werden.

Bei den psychischen Rehabilitationszielen soll der Prozess der Krankheitsbewältigung unterstützt werden. Darüber hinaus wird eine Verminderung von depressiven Verstimmungen sowie der Abbau von Ängsten, Nervosität, Anspannung und Schlafstörungen angestrebt. Auf familiärer Ebene sollen Probleme in Partnerschaft oder Familie vermindert werden. Insgesamt soll das Selbstwertgefühl der Patientin verbessert und gestärkt sowie Ziel- und Sinnperspektiven aufgebaut werden (Deutsche Krebsgesellschaft, 2004, S. 17 f.).

Abildung 4 (siehe folgende Seite) stellt die in einer Umfrage von Brustkrebspatientinnen geäußerten persönlichen Ziele und deren Häufigkeitsverteilung dar. Die Umfrage wurde im Rahmen der Erstellung von Leitlinien für die Rehabilitation von Brustkrebspatientinnen gestartet. Es wird ersichtlich, dass die Steigerung der Leistungsfähigkeit mit Abstand das am häufigsten genannte Ziel der Patientinnen darstellt

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Häufigkeiten der von Brustkrebspatientinnen genannten Ziele in der Rehabilitation. (Erstellt nach: Deutsche Rentenversicherung Bund, 2008, S. 35)

3. Bewegung und Sport nach (Brust-)Krebs - allgemeine Grundlagen

Bewegung und Sport werden als adjuvante Therapiemaßnahme bei Krebserkrankungen zunehmend bedeutsam. Das Mammakarzinom ist die in Bezug auf die Wirksamkeit der körperlichen Aktivität am besten und am längsten erforschte Krebsentität. Die ersten Erfahrungen der Bewegungstherapie in der Onkologie wurden Ende der 1970-er Jahre gesammelt. Das neue Behandlungsfeld der Sportwissenschaftler wurde damals von den Medizinern sehr kritisch beäugt. Dies lag zum einen daran, dass die Ärzte mit dem Thema „körperliche Anstrengungen“ von Krebspatienten - sowohl in der Akut- als auch in der Rehabilitationsklinik - bis dahin keine Erfahrung hatten und daher große Unsicherheit und Zweifel ob der Nützlichkeit herrschten. Zum anderen ist laut Baumann und Schüle (2008 b, S. 23) die Zurückhaltung der Mediziner wohl auch darin begründet, dass sie sich schwer taten, unterstützende (und wirksame) Therapiemaßnahmen anzuerkennen, welche nicht aus der Schulmedizin stammten. So lässt sich teilweise erklären, weshalb sich der Gedanke, ein Krebskranker müsse sich schonen und dürfe sich auf keinen Fall zu sehr anstrengen, noch heute in vielen Köpfen hält. Die Äußerung, man habe Bedenken, dass körperliche Aktivität die Verbreitung von Metastasen bewirken könne, sorgte dafür, dass Forschung und Praxis auf diesem Gebiet lange Zeit stagnierten. Zudem wurden Patienten nach einer Chemotherapie dazu angehalten, sich für mindestens 6 Monate absolut zu schonen. Begründet sah man diese Anweisung in der Auffasung, durch die körperliche Aktivität könnte die Wirkung von Zytostatika sowie die Regeneration des Immunsystems beeinträchtigt werden. Die im Rahmen dieser Arbeit untersuchten Bewegungsinterventionsstudien belegen jedoch, dass ein adäquates Trainingsprogramm keine negativen Auswirkungen auf den Genesungsprozess von Brustkrebspatientinnen hat. Dagegen zeigt sich mehr und mehr, dass körperliches Training während der Behandlung auf vielfältige Weise positiv wirkt.

Die verminderte Belastbarkeit durch das Fatigue-Syndrom, die Angst vor Überanstrengung und vor negativen Folgen führen oft dazu, dass Ärzte zu strikte Einschränkungen bezüglich der körperlichen Aktivität aussprechen. Dies kann bei den Patienten große Unsicherheiten hervorrufen. Hieraus resultiert oftmals eine Schonung und zunehmende Inaktivität, die wiederum gravierende negative Auswirkungen auf den Verlauf der Krankheit und den körperlichen und psychischen Allgemeinzustand haben kann.

3.1. Auswirkungen von Bewegungsmangel auf den Krankheitsverlauf

Die oben aufgeführten Diskussionen um eine mögliche negative Wirkung von Bewegung bei Krebspatienten führten dazu, dass bewegungstherapeutische Ansätze sich erst spät und sehr langsam als Bestandteil der Krebstherapie etablierten. Diese Schwierigkeiten der Anerkennung zeichnen sich bis in die Gegenwart ab. So wird in Baumann und Schüle (2008 b, S. 23 f.) beklagt, dass auch heutzutage noch zu vielen Krebspatienten - sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Behandlungsphase - zu Schonung und Ruhe geraten wird. Ist ein Patient während seiner stationären Behandlung und darüber hinaus inaktiv (z.B. durch ein Bewegungsverbot des Arztes, Unsicherheiten oder fehlende Motivation), kann dies weitreichende negative Folgen haben. Gemäß der Reizstufenregel führt eine mangelnde Beanspruchung von Mechanismen oder Strukturen zu deren Abbau. Dementsprechend bewirkt Inaktivität einen Verlust der Muskelmasse und der kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit.

Durch die Abnahme der Kraft- und Ausdauerleistungsfähigkeit wird die Bewältigung der alltäglichen Aktivitäten für den Patienten zunehmend anstrengender. Dies führt zu einer Einschränkung der körperlichen Aktivität. Hieraus resultiert ein Zustand des Bewegungsmangels mit der Folge eines weiteren Funktionsverlustes mit ungünstigen Konsequenzen (Dimeo und Thiel, 2008, S. 31-37). Im schlimmsten Fall steht eine erneute stationäre Aufnahme an, im Rahmen derer es wiederum zu einem Bewegungsverbot oder Unsicherheiten kommen kann, woraus erneut Inaktivität resultiert. Diese hat wiederum eine weitere Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit zur Folge. Der Teufelskreis schließt sich. Es kann zur Chronifizierung des Problems kommen. Abbildung 4 verdeutlicht dies:

Abbildung 4: Der Teufelskreis des Bewegungsmangels in der Onkologie (aus: Baumann und Schüle, 2008 b, S. 24).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diesem Teufelskreis gilt es durch gezielte körperliche Betätigung von Tumorpatienten präventiv entgegenzuwirken.

Im Zusammenhang mit den Folgen körperlicher Inaktivität sei auch auf den von Kiechle (2008, S. 247 f.) erwähnten Zusammenhang von Passivität, Körpergewicht und Prognose beim Mammakarzinom hinzuweisen. Bei den meisten Frauen wird nach der Diagnose Brustkrebs ein Rückgang ihrer körperlichen Aktivität beobachtet, insbesondere bei übergewichtigen Frauen. Nur jede zweite aller Betroffenen erreicht innerhalb von drei Jahren nach Diagnosestellung ihr ursprüngliches Ausmaß an körperlicher Aktivität.

Durch einen passiven Lebensstil entsteht meist ein Energieüberschuss im Körper, der langfristig in einer Gewichtszunahme resultiert. So berichten laut Kiechle (2008, S. 247 ff.) über 35 Studien von einer Gewichtszunahme nach der Diagnosestellung bei brustkrebserkrankten Frauen. Eine Gewichtszunahme von über 5 kg nach Diagnosestellung sei dabei mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Nach 7-10 Jahren Beobachtungszeit zeige sich ein Unterschied im Gesamtüberleben von 15-20 %. Weiter heißt es, dass bei übergewichtigen Frauen generell der Krankheitsverlauf eher ungünstig sei.

3.2. Begriffsbestimmungen

Der Begriff des Sports wird vom größten Teil der allgemeinen Bevölkerung mit Leistungssport assoziiert. Der Gedanke, dass Sport auch im Hinblick auf präventive und sogar therapeutische Funktionen genutzt werden kann, etabliert sich erst langsam. Daher ist laut Baumann und Schüle (2008, S. 21) darauf acht zu geben, dass der Terminus „Sport“ im Zusammenhang mit Krebstherapie immer mit den Begriffen „Rehabilitationssport“ bzw. „Sporttherapie“ gekoppelt wird. Damit wird sichergestellt, dass mit Sport in der Onkologie nicht der vielerorts assoziierte Leistungssport gemeint ist, sondern eine Form der Bewegungstherapie, bei der durch Bewegung und Sport ein therapeutischer Nutzen für den Patienten entstehen soll. Im Sinne eines einheitlichen Verständnisses werden im Folgenden einige zentrale Begriffe erläutert.

3.2.1. Bewegungstherapie

Der Begriff der Bewegungstherapie gilt als Oberbegriff für alle Verfahren, bei denen Bewegung zu therapeutischen Zwecken eingesetzt wird. Huber (1996, S. 72) liefert eine Definition des Begriffes der Bewegungstherapie:

„Bewegungstherapie ist ärztlich indizierte und verordnete Bewegung, die vom Fachtherapeuten geplant und dosiert, gemeinsam mit dem Arzt kontrolliert und mit dem Patienten alleine oder in der Gruppe durchgeführt wird.“

Demnach lassen sich Sporttherapie, Physiotherapie, Tanztherapie und weitere Formen dem Bereich der Bewegungstherapie unterordnen.

Das übergeordnete Ziel von Bewegungstherapie ist es, bestehende körperliche, seelische und psychosoziale Beeiträchtigungen von Patienten mit geeigneten Mitteln des Sports, der Bewegung und der Verhaltensorientierung zu mindern bzw. Schädigungen oder Risikofaktoren entgegenzuwirken (Baumann und Schüle, 2008, S. 21 f.). Friese (1995, S. 151-156) konkretisiert an anderer Stelle den psychischen Aspekt der bewegungstherapeutischen Zielsetzung: Durch die Verbindung von Emotionen und Körperlichkeit in der Bewegungs- und Körpertherapie sollen neues Selbstvertrauen geschaffen, unterdrückte Konflikte freigelegt und geschädigte Aspekte der Persönlichkeit wiederhergestellt werden. Die Aussage der Autorin bezieht sich zwar auf die bewegungstherapeutische Arbeit mit onkologischen Kindern, kann jedoch auch auf die Gruppe der Mammakarzinompatientinnen übertragen werden.

3.2.1.1. Sporttherapie

Die Sporttherapie ist ein eigenständiger Teilbereich der Bewegungstherapie. Besonders in der Rehabilitation hat sie sich in den letzten Jahren zu einem zentralen Bestandteil etabliert. Eine Definition der Sporttherapie liefert Huber (1996, S. 72):

„Sporttherapie ist eine bewegungstherapeutische Maßnahme, die mit geeigneten Mitteln des Sports gestörte körperliche, psychische und soziale Funktionen kompensiert, regeneriert, Sekundärschäden vorbeugt und gesundheitlich orientiertes Verhalten fördert. Sporttherapie beruht auf biologischen Gesetzmäßigkeiten und bezieht besonders pädagogische, psychologische und soziotherapeutische Verfahren mit ein und versucht, eine überdauernde Gesundheitskompetenz zu erzielen.“

Im Besonderen soll hier auf die pädagogisch-psychologische Komponente und die Vermittlung einer nachhaltigen eigenen Gesundheitskompetenz im Rahmen der sporttherapeutischen Intervention hingewiesen werden.

[...]

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¹ Nausea: Übelkeit.

² Drüsenlobuli: Milchdrüsenläppchen.

³ Quelle: Groh, 2010: Zugriff am 8. April 2010 unter http://www.ueberleben-mit-brustkrebs.de/wissen-neue- diagnose/brustkrebs-eine-orientierung/article-einteilung-von-brustkrebs-nach-gewebetyp-ausbreitung-und- rezeptorstatus-43176.html.

⁴ Mastektomie: vollständige Entnahme einer Brust.

⁵ Quelle: AstraZeneca Deutschland, 2010. Zugriff am 8. April 2010 unter http://www.mammakarzinom- info.de/stadien_klassifikation.html.

⁶ Anmerkung der Verfasserin: Im Folgenden ist unter dem Begriff „Risiko“ das „relative Risiko“ zu verstehen. Das relative Risiko drückt aus, um welchen Faktor sich ein bestimmtes Risiko (z.B. für eine Krankheit) in zwei Gruppen unterscheidet. Es wird also das Verhältnis der Wahrscheinlichkeiten für das Auftreten eines Merkmals zwischen zwei Gruppen dargestellt.

⁷ Axilladissektion: Entfernung von Lymphknoten über einen Einschnitt in die Achselhöhle.

⁸ Endokrine Therapie: (Anti-)Hormontherapie (meist mit Antiöstrogenen).

⁹ Mukositis: Entzündung der Mundschleimhaut.

¹⁰ Neuropathien: Empfindungsstörungen aufgrund von Nervenschädigungen durch die Krebstherapie.

¹¹ Anmerkung der Verfasserin: Im Folgenden ist unter dem Begriff „Fatigue“ immer die krebsbedingte Fatigue zu verstehen. Diese ist abzugrenzen vom chronischen Fatiguesyndrom, welches ein eigenständiges Krankheitsbild darstellt (Eicher und Marquard, 2008, S. 386.).

¹² Anmerkung der Verfasserin: Im Folgenden entspricht der eingangs verwendete Begriff „Müdigkeit“ dem Begriff der Fatigue.