Ambulante Pflegedienste in der Krise - Situationsanalyse und erste Überlegungen zur Problembewältigung


Studienarbeit, 2001

66 Seiten, Note: 1.3


Leseprobe

c_1

Autorenreferat

c_3

c_4

1 Einleitung

2 Wesen und Angebot der ambulanten Pflegedienste

3 Veränderte rechtliche Rahmenbedingungen und deren Auswirkungen auf die ambulanten Pflegedienste

5 Ansätze zur Lösung wirtschaftlicher Problemstellungen

6 Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis


Impressum:

 

Copyright (c) 2013 GRIN Verlag GmbH, alle Inhalte urheberrechtlich geschützt. Kopieren und verbreiten nur mit Genehmigung des Verlags.

 

Bei GRIN macht sich Ihr Wissen bezahlt! Wir veröffentlichen kostenlos Ihre Haus-, Bachelor- und Masterarbeiten.

 

Jetzt bei www.grin.com hochladen und weltweit publizieren.

Autorenreferat

 

STEPHAN, Marko: „Ambulante Pflegedienste in der Krise – Situationsanalyse und erste Überlegungen zur Problembewältigung“

 

Berufsakademie Sachsen, Staatliche Studienakademie in Plauen, Studienrichtung: „Management im Gesundheitswesen“, Studienarbeit, 2001

 

66 Seiten, 33 Literaturquellen, 3 Anlagen

 

In Zeiten vermehrter Reformen im Sozialbereich wird der Trend zu mehr Eigenverantwortung seitens der Leistungserbringer sowie der Leistungsempfänger immer deutlicher. Ambulante Pflegedienste müssen ihre Leistungen seit Einführung der Pflegeversicherung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten qualitätsgesichert anbieten. Auch ein verstärktes Werben um den Pflegebedürftigen, der immer mehr die Rolle des Kunden annimmt - und die damit einhergehende Konkurrenz zwischen den Pflegediensten - sind Zeichen eines sich öffnenden Pflegemarktes. Die daraus resultierenden Ansprüche sind Herausforderung und Schwierigkeit zugleich. Inhalt dieser Studienarbeit sind die Analyse und Darstellung der Auswirkungen, die in Folge der praktischen Umsetzung der Pflegeversicherung zu erkennen sind. Vor allem das Spannungsfeld aus Wirtschaftlichkeit, Qualitätssicherung und Kundenorientierung ist Betrachtungsgegenstand. Zur Lösung dieser Problemfelder ist der Einsatz von wirtschaftlichen Instrumenten notwendig. Im Rahmen der Studienarbeit wird dabei das Controlling als ein möglicher Lösungsansatz vorgestellt. Aufgrund der speziellen Bedingungen des ambulanten Pflegemarktes macht sich eine Modifizierung des klassischen Controllingverständnisses erforderlich. Diese Anpassung der Controllingsichtweise wird im letzten Teil der Arbeit einführend beschrieben.

Inhaltsverzeichnis

1  Einleitung

2  Wesen und Angebot der ambulanten Pflegedienste

2.1  Bedeutung und Definition der ambulanten Pflegedienste

2.2  Leistungen und Leistungsträger der ambulanten Pflegedienste

2.2.1  Gesetzliche Krankenversicherung

2.2.2  Soziale Pflegeversicherung

2.2.3  Sozialhilfeträger

2.2.4  Selbstzahler

3  Veränderte rechtliche Rahmenbedingungen und deren Auswirkungen auf die

ambulanten Pflegedienste

3.1  Problematik der Festpreise

3.2  Verlagerung von Zuständigkeiten der Leistungsträger

3.3  Nicht refinanzierbare Leistungen

4  Veränderte wirtschaftliche Rahmenbedingungen und deren Auswirkungen

auf die ambulanten Pflegedienste

4.1  Zunehmende Konkurrenz auf dem Pflegemarkt

4.2  Wirtschaftliche Auswirkungen der Qualitätssicherung

4.3  Verstärkte Orientierung am Pflegebedürftigen

5  Ansätze zur Lösung wirtschaftlicher Problemstellungen

5.1  Notwendigkeit der wirtschaftlichen Betrachtungsweise

5.2  Controlling als ein möglicher Ansatzpunkt

6  Schlussbetrachtung

Literaturverzeichnis

Verzeichnis der Abbildungen und Anlagen

Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen und Symbole

 

Z                      Bzum Beispiel

 

1  Einleitung

 

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit am 01.01.1995 wurde die soziale Pflegeversicherung als neuer, eigenständiger Zweig der Sozialversicherung begründet. Anliegen des Gesetzgebers war es in erster Linie, den Pflegesektor in Form eines an Angebot und Nachfrage orientierten Marktes zu öffnen. Damit verbunden waren auch eine gesetzlich festgeschriebene Qualitätssicherung sowie die Wandlung des Pflegebedürftigen zum Kunden. Die Konkurrenz unter den ambulanten Pflegediensten nahm in Folge dessen in einem so starken Umfang zu, dass bereits einige Anbieter ambulanter Pflegeleistungen aus dem Markt ausgeschieden sind.

 

Diese Studienarbeit befasst sich mit der Analyse der Auswirkungen, die sich bei der praktischen Umsetzung der Pflegeversicherung ergeben. Zu Beginn erfolgt eine kurze Beschreibung des ambulanten Leistungsangebotes sowie deren Leistungsträger. Dem schließen sich die ausführliche Darstellung der veränderten rechtlichen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen und die daraus resultierenden Problemstellungen an. Vor allem die Zusammenhänge zwischen betriebswirtschaftlicher Sichtweise, den Ansprüchen der Pflegenden und der Pflegebedürftigen sowie die gesetzlichen Anforderungen des Sozialgesetzbuches sind Untersuchungsgegenstände dieser Arbeit.

 

Im letzten Teil der Studienarbeit wird auf die Notwendigkeit der wirtschaftlichen Betrachtungsweise verwiesen, da letztlich die analysierten Spannungsfelder Einfluss auf die wirtschaftliche Lage der ambulanten Dienste haben. In diesem Zusammenhang wird das Instrument des Controllings als ein möglicher Ansatzpunkt zur Lösung wirtschaftlicher Probleme vorgestellt. Der Controllingbegriff ist gegenüber der klassischen Sichtweise um die Aspekte Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit, Image eines Pflegedienstes sowie die Qualität der Leistungserbringung zu erweitern. Aufgrund der Begrenztheit dieser Arbeit kann auf den Controllingumfang für ambulante Pflegedienste nur einführend eingegangen werden.

 

Abschließend ist zu bemerken, dass sich die Ausführungen ausschließlich auf den Bereich der ambulanten Pflegedienste beziehen, da diese die primären Leistungserbringer pflegerischer Dienstleistungen sind (§ 3 Satz 1 des Pflegeversicherungsgesetzes fordert den Vorrang ambulanter Pflege vor stationärer Pflege).

2  Wesen und Angebot der ambulanten Pflegedienste

 

2.1  Bedeutung und Definition der ambulanten Pflegedienste

 

\Die ambulante Versorgung der Bevölkerung mit pflegerischen Dienstleistungen gewinnt immer mehr an Bedeutung im Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland. Mit der steigenden Lebenserwartung infolge des demographischen Wandels geht auch eine Zunahme der Krankheiten bzw. deren Häufigkeit und Dauer einher. Charakteristisch für das steigende Alter ist das Auftreten mehrerer Krankheiten zur gleichen Zeit, wie z. B. Herz- und Kreislaufbeschwerden, Altersdiabetes und psychische Erkrankungen (Multimorbidität). Den Prognosen zufolge wird der Anteil der pflegebedürftigen, älteren Menschen, die zu Hause versorgt werden, auch weiterhin zunehmen. Grafisch dargestellt wird dies in Abbildung 1:

 

 

Abbildung 1: Prognose der Entwicklung der Zahl der Pflegebedürftigen nach Pflegeart 1994 bis 2040[1])

 

Die wachsende Bedeutung der ambulanten Pflegedienste lässt sich aber auch auf den Fortschritt der medizinischen Entwicklung (vor allem in der Intensivmedizin) und den damit einhergehenden kürzeren Krankenhausverweildauern zurückführen. Diese Entwicklung ist wiederum mit Problemen (z. B. arbeitsintensivere Pflege, soziale Defizite oder auch das Gewährleisten des Rechts auf ein menschenwürdiges Sterben) behaftet, die jedoch im Rahmen dieser Arbeit nur im Ansatz betrachtet werden können.

 

Ein weiterer Grund für die zunehmende Wichtigkeit der ambulanten Versorgung ist die sozialpolitische Forderung „ambulant vor stationär“, die im § 3 SGB XI (Elftes Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung) festgeschrieben ist:

 

„Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor.“[2])

 

Hintergrund dieser Forderung ist die Tatsache, dass aufgrund der sinkenden Pflegebereitschaft und –möglichkeit der nächsten Angehörigen der Staat als „sozialer Bundesstaat“[3]) mit einer sozialen Absicherung in die Pflicht genommen werden soll. Der Staat hat im Sinne des Sozialstaatsprinzips für ein menschenwürdiges Existenzminimum (z. B. die Hilfeleistung für Bedürftige) für alle zu sorgen und die Lebensverhältnisse in sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit zu gestalten.[4]) Allerdings ist diese sozialpolitische Forderung nicht nur allein aus der Fürsorge für Bedürftige entstanden, sondern auch Konsequenz der steigenden Kosten und Resultat des Zwanges zu kostensparenden Lösungen. Inwieweit dies die Menschenwürde achtet, erscheint einer differenzierten Betrachtung (jedoch nicht im Rahmen dieser Studienarbeit) wert.

 

Ambulante Pflegeeinrichtungen werden nach § 71 Absatz 1 SGB XI definiert als:

 

„(...) selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen.“[5])

 

Unter diese weite Definition fallen sowohl die Sozialstationen in frei-gemeinnütziger oder kommunaler Trägerschaft wie auch alle privaten Pflegedienste.

 

Die Angebote eines ambulanten Pflegedienstes werden hauptsächlich bestimmt durch vier, nachfolgend beschriebene Faktoren:[6])

 

 

Die Qualifikation ist hinsichtlich der Eingruppierung bei tarifgebundenen Pflegediensten und der gesetzlichen Vorschriften (Pflegedienstleitung als Zulassungsvoraussetzung sowie examiniertes Personal für die Erbringung von SGB V – Leistungen) von besonderer Bedeutung[7])

 

Mit den Faktoren Ort, Zeit, Inhalt und Personal bei der Vergütung von Dienstleistungen verknüpft sich eine technokratische Betrachtungsweise, welche die sich im Zeitablauf wandelnden sozialen Erfordernisse und die „personale Subjektstellung“ des Leistungsempfängers außer acht lässt. Somit erscheint eine solche Betrachtungsweise als eher problematisch und nicht ausreichend, denn der Mensch ist nicht nur eine exakt erfassbare „Maschine“ (und damit Objekt), sondern er ist Subjekt im Handlungsablauf.

 

2.2  Leistungen und Leistungsträger der ambulanten Pflegedienste

 

Das Leistungsspektrum eines ambulanten Pflegedienstes kann in verschiedene Finanzierungszuständigkeiten aufgeteilt werden:[8])

 

Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung

 

Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung

 

Leistungen der Sozialhilfeträger

 

Leistungen der Selbstzahler

 

Diese vier hauptsächlichen Leistungsträger werden in den nächsten Unterpunkten näher dargestellt.

 

2.2.1  Gesetzliche Krankenversicherung

 

Leistungen der Krankenversicherung nach SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung) können unterteilt werden in:

 

Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Absatz 1 SGB V,

 

Behandlungspflege nach § 37 Absatz 2 SGB V sowie

 

Haushaltshilfe nach § 38 SGB V.

 

Für den Großteil dieser Leistungen ist der Einsatz von examiniertem Personal notwendig und vorgeschrieben. Aus diesem Grunde gelten für diesen Bereich höhere Vergütungssätze als für den Leistungsbereich der Pflegeversicherung.

 

Für Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung gilt im § 132a SGB V die Forderung nach wirtschaftlicher und qualitätsgesicherter Erbringung:

 

„(1) (...) In den Rahmenempfehlungen sind insbesondere zu regeln:

 

1. Inhalte der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Abgrenzung,

 

2. Eignung der Leistungserbringer,

 

3. Maßnahmen zur Qualitätssicherung,

 

4. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit dem verordnenden

 

    Vertragsarzt und dem Krankenhaus,

 

5. Grundsätze der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einschließlich deren Prüfung

 

    und

 

6. Grundsätze der Vergütungen und ihrer Strukturen.

 

(2) (...) Die Krankenkassen haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirtschaftlich und preisgünstig erbracht werden. (...)“[9])

 

2.2.2  Soziale Pflegeversicherung

 

Für die Leistungen der Sozialen Pflegeversicherung werden die Pflegebedürftigen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) begutachtet. Dabei erfolgt eine Eingruppierung in die Pflegestufen I, II, III oder Härtefall auf der Grundlage der Pflegebedürftigkeitsrichtlinien nach SGB XI. Pflegebedürftige haben demnach einen Leistungsanspruch entsprechend den gesetzlichen Regelungen der §§ 36 und 37 SGB XI. Eine Übersicht über die häuslichen Pflegeleistungen findet sich in Anlage 1. Die Leistungen sind insbesondere die in den jeweiligen Bundesländern definierten Leistungskomplexe, die in einem ambulanten Leistungskatalog zusammengefasst sind.[10]). Der ambulante Leistungskatalog für den Freistaat Sachsen ist als Anlage 2 abgedruckt.

 

2.2.3  Sozialhilfeträger

 

Für Pflegebedürftige, die keinen ausreichenden Anspruch auf die Leistungsübernahme durch die Pflegekassen haben und deren Einkommen den Lebensunterhalt nicht sichern kann, gewährt der Sozialhilfeträger (Landeswohlfahrtsverband bzw. Kommune) unter im Gesetz bestimmten Voraussetzungen Beihilfen zu den Pflegekosten. Zu nennende gesetzliche Vorschriften sind dabei vor allem die §§ 68 bis 69 BSHG[11]) (Bundessozialhilfegesetz), welche Regelungen zur Finanzierung der häuslichen Pflege, zum Pflegegeld und zu anderen Aspekten der Leistungsübernahme enthalten.

 

2.2.4  Selbstzahler

 

Unter diese Rubrik sind alle Leistungen gefasst, die weder von der Pflegekasse, noch von der Krankenkasse übernommen werden. Es handelt sich dabei um in Anspruch genommene Leistungen, die über den Leistungsanspruch an die gesetzliche Pflegekasse hinausgehen. Dieser Restbetrag muss demzufolge als selbständige Finanzierung in Form einer Zuzahlung erbracht werden.

 

Abzugrenzen dazu ist der Begriff des Privatzahlers, der keinen Leistungsanspruch nach SGB XI besitzt und demzufolge alle in Anspruch genommenen Leistungen privat finanzieren muss.[12])

 

Im sich anschließenden 3. Kapitel wird näher untersucht, in welcher Weise sich die veränderten rechtlichen Rahmenbedingungen auf die ambulanten Pflegedienste auswirken. Vor allem die Problematik der Festpreise, die Verlagerung von Finanzierungszuständigkeiten und die nicht refinanzierbaren Leistungen stehen im Vordergrund der Betrachtungen.

3  Veränderte rechtliche Rahmenbedingungen und deren Auswirkungen auf die ambulanten Pflegedienste

 

Das Pflegeversicherungsgesetz SGB XI soll das Risiko der Pflegebedürftigkeit absichern und regelt gleichzeitig die Finanzierung, die Leistungsausgestaltung und die Trägerschaft der Pflegekassen. Nach insgesamt 17 Gesetzesentwürfen und einer vorangegangenen 20jährigen Diskussion wurde es am 22. April 1994 vom Bundestag und am 29. April 1994 vom Bundesrat angenommen. Seit 01. Januar 1995 ist es in Kraft und enthält neben den Regelungen zur stationären Pflege auch Regelungen zur häuslichen Pflege. Die dabei geltenden Regelungen der ambulanten Krankenpflege nach § 37 SGB V bleiben von diesem neuen Gesetz allerdings weitgehend unberührt.[13]) Anders als bei der Gesetzlichen Krankenversicherung sind die Beitragshöhe und die Höhe der monatlichen maximalen Leistungen gesetzlich fixiert.

 

Durch die Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes entstanden aus Sicht der Pflegedienste Vor-, aber auch Nachteile. Vorteile ergaben sich vor allem auf dem Gebiet der Qualitätssicherung, die nun gesetzlich gefordert wurde. Ferner erhalten Pflegebedürftige höhere Leistungen als vor Einführung des SGB XI. Mit der gesetzlichen Definition der Leistungen ist auch eine stärkere Transparenz der Leistungsanbieter verbunden. Das Prinzip der Selbstkostendeckung und die damit verbundenen finanziellen Unterstützungsmaßnahmen (Betriebskostenzuschüsse) des Bundes, der Länder und der Kommunen wurden ganz bzw. teilweise eingestellt.[14]) Der bis dahin starke staatliche Einfluss sank und es entstand ein sich öffnender Pflegemarkt, der vorher nur von den Diensten der freien Wohlfahrtspflege bestimmt wurde.

 

Nachteilig aus Sicht der Pflegedienste sind vor allem die in den nachfolgenden Abschnitten beschriebenen Probleme, wie z. B. der zunehmende Konkurrenzdruck, die Auswirkungen der Qualitätsanforderungen und auch die steigende Bedeutung der Kundenorientierung.

 

WIORKOWSKI vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend stellt in diesem Kontext fest:

 

Die Dienste in der Altenhilfe stehen unter Druck: Unter Kostendruck durch niedrige Verhandlungsabschlüsse einerseits und unter dem Druck ihren Kunden und der wachsenden Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit gegenüber die Qualität ihrer Dienstleistungen nachweisen zu müssen auf der anderen Seite.“[15])

 

Diese Probleme resultieren eben zu einem großen Teil aus der Einführung der Pflegeversicherung und den damit einhergehenden Änderungen.

 

Darüber hinaus wurde erstmals davon gesprochen, dass jeder zugelassene Pflegedienst unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten, also unter finanzieller Eigenverantwortung der jeweiligen Träger geführt werden muss.[16]) (Näheres zu dieser Thematik im Punkt 5.1).

 

Neben den qualitativen Anforderungen werden also auch wirtschaftliche Anforderungen erhoben, die gemäß § 79 SGB XI überwacht und kontrolliert werden:

 

„(1) Die Landesverbände der Pflegekassen können die Wirtschaftlichkeit und Wirksamkeit der ambulanten, teilstationären und vollstationären Pflegeleistungen durch von ihnen bestellte Sachverständige prüfen lassen; (...) Bestehen Anhaltspunkte dafür, daß eine Pflegeeinrichtung die Anforderungen des § 72 Abs. 3 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfüllt, sind die Landesverbände zur Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung verpflichtet.

 

(2) Die Träger der Pflegeinrichtungen sind verpflichtet, dem Sachverständigen auf Verlangen die für die Wahrnehmung seiner Aufgaben notwendigen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen.

 

(3) Das Prüfungsergebnis ist, unabhängig von den sich daraus ergebenden Folgerungen für eine Kündigung des Versorgungsvertrags nach § 74, in der nächstmöglichen Vergütungsvereinbarung mit Wirkung für die Zukunft zu berücksichtigen.“[17])

 

Dies stellt Pflegedienste – vor allem die bis dahin durch Selbstkostendeckung finanzierten – vor das Problem der Nachweispflicht über die wirtschaftliche Führung ihres Dienstes.

 

Bisher weniger beachtete Gebiete wie die Pflegebuchführungsverordnung (PBV), Controlling, Ausbau der Finanzbuchhaltung oder kassenspezifische Abrechnungsmodalitäten gewinnen an Bedeutung und konfrontieren die Pflegedienste – zusätzlich zu ihrem Tagesgeschäft – mit neuen betriebswirtschaftlichen Aufgaben.

 

Nachfolgend sollen einzelne Problemkreise, denen sich ambulante Pflegedienste verstärkt gegenüber sehen, näher beschrieben werden.

 

3.1  Problematik der Festpreise

 

Die genannte Forderung nach Wirtschaftlichkeit wird verschärft und untermauert durch ein neues Vergütungsmodell in Form des bereits erwähnten Leistungskataloges. Zugrunde liegt ein System aus Teilleistungen (Leistungskomplexe) mit festgelegten Verrichtungen und festgelegter Punktzahl (Pfennig pro Punkt). Der mit der Pflegekasse abrechenbare Betrag ergibt sich aus Multiplikation des Einzelwertes pro Punkt mit der Gesamtzahl der Punkte je Teilleistung.[18])

 

Problematisch dabei ist die verschiedene Handhabung in den jeweiligen Bundesländern. Die Punktwerte basieren auf einer bestimmten Zeitvorgabe, die in jedem Bundesland unterschiedlich geregelt ist. Dies hat zur Folge, dass die Leistungskomplexe hinsichtlich Leistungsinhalt und Punktwert kaum verglichen werden können.[19]) Denn vor allem die eingangs beschriebenen Faktoren Ort und Personal erfahren bei der Festlegung der Punktwerte eine unterschiedliche Beachtung. So ist es beispielsweise im Freistaat Sachsen nicht von Bedeutung, ob ein Pflegedienst im Ballungsraum einer Stadt oder auf ländlichem Gebiet mit längeren Wegstrecken tätig ist oder aber mehr qualitativ gute Fachkräfte beschäftigt als andere Dienste.

 

Seitens der Pflegekassen wird z. B. für den Leistungskomplex (LK) 1: „Kleine Morgen- / Abendtoilette“ die Punktzahl von 250 mit dem einheitlichen Punktwert von 0,067 DM/Punkt vergütet.[20])

 

Grundsätzlich sollten die Preise jedoch nach den Prinzipien der leistungsgerechten Vergütung festgesetzt werden, d. h. die tatsächlich entstehenden Kosten des einzelnen Pflegedienstes werden bei der Pflegesatzverhandlung beachtet. Eine Vergütung ist nach § 89 Absatz 1 Satz 3 SGB XI leistungsgerecht, wenn sie es einem Pflegedienst ermöglicht, seinen Versorgungsauftrag – unter wirtschaftlicher Betriebs-führung – zu erfüllen.[21]) Hintergrund dabei ist die sozialpolitische Vorstellung, dass der Pflegebedürftige anhand von Preisvergleichslisten der Pflegekassen (darin sind Preise und Leistungen der Pflegedienste in direkter Umgebung beschrieben) die Möglichkeit haben soll, den für ihn qualitativ günstigsten Leistungserbringer frei auszuwählen.[22])

 

In der Praxis allerdings streben die Pflegekassen einen bundeseinheitlichen Leistungskatalog an. Seitens der Pflegekassen wird eine Preisstrategie verfolgt, die letztlich Festpreise für die jeweiligen Leistungskomplexe zum Ergebnis hat. PIEHL und RISTOCK sprechen davon, dass „einheitliche Pflegeleistungen (...) primär über den Preis verkauft werden“[23]) sollen.

 

Dieser Trend zu einer einheitlichen Vergütung widerspricht aber den Prinzipien einer leistungsgerechten Vergütung dahingehend, dass Preise nicht mehr frei kalkuliert und am Markt erlöst werden können. Es handelt sich also mit der Festpreisgestaltung der Pflegekassen um einen quasi-staatlichen Eingriff in den Marktmechanismus. Solch ein Eingriff sollte gerade mit der Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips beendet werden.

 

Konsequenz dieser Strategie ist, dass Pflegedienste mit ungünstiger Kostenstruktur - hauptsächlich tarifgebundene Einrichtungen - in wirtschaftliche Bedrängnis geraten und auf lange Sicht nicht mehr konkurrenzfähig sind.

 

3.2  Verlagerung von Zuständigkeiten der Leistungsträger

 

Die Finanzierung der ambulanten Pflege ist aufgrund der Komplexität und der Zersplitterung in unterschiedliche Quellen Gegenstand von Kontroversen. Aus diesen verschiedenen Finanzierungsquellen ergibt sich eine Unterteilung der Pflege in Grundpflege, Behandlungspflege und hauswirtschaftliche Versorgung sowie die jeweilige Zuweisung zu den Leistungsträgern. Ambulante Pflegeleistungen werden somit bisher primär durch sozialrechtliche und weniger durch pflegewissenschaftliche Kriterien bestimmt.[24])

 

Diese „Trennung zwischen Krankheit und Pflege“[25]) führt u. a. zu einer mangelnden Berücksichtigung von Bedarfskriterien. Es erfolgt eine am Defizitmodell ausgerichtete Pflege, die auf gesetzlich definierte, körperbezogene Aspekte reduziert ist und von den Leistungsträgern lediglich ausschnitthaft finanziert wird. Wichtige pflegerische Aspekte (wie z. B. sozialkommunikative Leistungen) bleiben unberücksichtigt.[26]) (Näheres siehe Abschnitt 3.3).

 

In den letzten Jahren konnte verstärkt eine Verschiebung von einer nicht-begrenzten Finanzierung (im Sinne der Behandlungspflege nach SGB V) hin zu einer begrenzten Finanzierung (im Sinne der Grundpflege nach SGB XI) festgestellt werden. Während im SGB XI die in Anlage 1 beschriebenen Höchstgrenzen gelten, gibt es im Bereich des SGB V keine finanziellen Obergrenzen der Leistungsvergütung. Jedoch übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen aufgrund ihrer defizitären Finanzlage bestimmte Leistungen (wie z. B. Blutdruckkontrolle, Medikamentenüberwachung, Einreibungen) nur noch teilweise.

 

Diese Leistungen sind im Gegensatz zu den grundpflegerischen Leistungen nach SGB XI weniger zeitaufwändig, werden aber höher vergütet. Der bisher hohe Umsatzanteil an SGB V – Leistungen kann demzufolge nicht mehr erwirtschaftet werden.[27])

 

Bereits heute kann festgestellt werden, dass der Versuch vieler ambulanter Dienste, nicht kostendeckende SGB XI – Leistungen durch bestimmte SGB V – Leistungen zu kompensieren, (infolge der stark rückläufigen SGB V – Umsätze) gescheitert ist. So sparten Berliner Krankenkassen im Jahre 1997 rund 75 Millionen DM im Bereich der häuslichen Krankenpflege ein, obwohl der Gesetzgeber den Anspruch nicht eingeschränkt hatte.[28]) Die Spielräume werden enger und die Schere zwischen wirtschaftlich guten Diensten und weniger guten wächst.[29])

 

Weiterhin negativ auswirken könnte sich dabei, dass Pflegebedürftige die gleichen zeitlichen Anforderungen für die nun geringer vergütete SGB XI – Leistung haben, da ja vorher diese Zeit zur Verfügung stand. Der Pflegedienst muss jedoch aus Gründen der Wirtschaftlichkeit nun die Zeit entsprechend der vorgegebenen Regelung im Leistungskomplex anpassen und faktisch diese Pflegezeit zugunsten einer höheren Leistungskomplexmenge kürzen. Dies wiederum könnte die Beziehung Patient – Pflegedienst so stark beeinflussen, dass der Patient im schlimmsten Falle den Pflegedienst wechseln könnte.

 

Erschwerend kommt hinzu, dass die Zuständigkeit der Finanzierung und Leistungsvergütung nicht immer eindeutig geklärt ist. So nimmt sich z. B. der Sozialhilfeträger (aufgrund des noch laufenden Verfahrens auf Erhöhung der Zuwendung) zwischenzeitlich aus der Pflicht der Leistungsvergütung für einen sozialhilfeberechtigten Pflegebedürftigen.[30])

 

Da die Pflegeversicherung außerdem nur einen Teil der Leistungen absichert, müssten die Sozialhilfeträger diese Leistungen aufstocken. Hier fehlt in der Praxis ein aktives Verhalten seitens der Sozialhilfeträger, was auf den Kostendruck der Kommunen zurück zu führen sein könnte.[31])

 

Ferner ergeben sich aus dieser komplexen Finanzierungsstruktur Abgrenzungsprobleme.[32]) Viele Pflegedienste erkennen infolge der Verschiebung der Finanzierungszuständigkeiten keine klare Definition der Kostenzuordnung zu SGB V oder SGB XI. So übernehmen die Gesetzlichen Krankenkassen (wie eingangs unter Punkt 3.2 näher beschrieben) nur noch teilweise bestimmte Leistungen aus dem SGB V – Bereich.[33]) Auch aus pflegewissenschaftlicher Sicht sind diese unklaren Zuständigkeiten Folge einer administrativen, sozialrechtlichen Zuordnung einzelner Pflegeleistungen zu einer bestimmten Gruppe (z. B. Grund- oder Behandlungspflege).[34])

 

Ein weiterer Kostenfaktor ist in diesem Zusammenhang der hohe Verwaltungsaufwand gegenüber den Leistungsträgern. Jeder einzelne Leistungsträger hat unterschiedliche Abrechnungsformulare und verlangt zunehmend Berichte sowie statistische Angaben. Diese Verwaltungstätigkeiten werden oft zur Regelleistung der Pflegedienste und erfordern einen hohen Personal- / Zeit- und damit Kostenaufwand.[35]) Gerade Träger, die nicht auf eine zentrale Verwaltung (wie z. B. für Abrechnungserstellung, Lohn- und Finanzbuchhaltung, Sekretariat) auf Trägerebene zurück greifen können, haben allein schon Schwierigkeiten bei der logistischen Bewältigung dieser Anforderungen.

 

Damit verbunden ist eine oftmals schlechte Zusammenarbeit der Pflegedienste mit den Leistungsträgern. Vor allem die Zeitspanne zwischen Antragstellung und Leistungsbewilligung ist oft zu lang. Auch stuft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) nach Meinung der Pflegedienste den Pflegebedürftigen oftmals zu niedrig ein.

 

Diese und weitere Gründe für die verschlechterte Zusammenarbeit werden in Abbildung 2 aufgezeigt. Dabei wurden im Rahmen einer Untersuchung in 27 ambulanten Pflegediensten in Nordrhein-Westfalen folgende Ergebnisse erzielt:

 

 

Abbildung 2: Gründe für die Verschlechterung der Zusammenarbeit zwischen Leistungsträgern und Pflegediensten (Mehrfachnennungen)[36])

 

Konsequenzen sind zum einen, dass der Pflegedienst bis zur Leistungsbewilligung in Vorfinanzierung treten muss (Finanzierungsrisiko) und zum anderen einen zum Leistungsumfang geringeren Vergütungsumfang erhält. Ist diese Vergütung zu gering, kann die entsprechende Leistung kaum kostendeckend erbracht werden. Folge ist letztlich eine gesamtdefizitäre Leistungserbringung und damit eine Gefahr für den Fortbestand des Dienstes.

 

Zukünftig wirken diese beschriebenen Regelungen noch stärker auf die wirtschaftliche Situation der Pflegedienste, denn vor dem Hintergrund der Konsolidierungsmaßnahmen der öffentlichen Haushalte und der gesetzlichen Krankenkassen ist mit weiteren Einschränkungen der Vergütungsübernahme zu rechnen.

 

3.3  Nicht refinanzierbare Leistungen

 

Nicht refinanzierbare Leistungen sind Leistungen des Pflegedienstes, die im Zusammenhang mit der Pflege erbracht werden, ohne dass dabei eine rechtliche Grundlage zur Abrechnung mit den Leistungsträgern vorliegt. Weder Pflegekassen, noch Krankenkassen noch Sozialhilfeträger sind zur Finanzierung dieser Leistungen verpflichtet, da diese nicht im Leistungskatalog festgeschrieben sind. Auch dem Patienten kann man diese Leistungen nicht so ohne weiteres in Rechnung stellen.[37])

 

Im einzelnen können diese nicht refinanzierbaren Leistungen gegliedert werden in:[38])

 

a)alltägliche Dienstleistungen wie „kleine Besorgungen“[39]) (die nicht über den LK 14: „Einkaufen“ abgerechnet werden können), Behördengänge, Apothekengänge oder Begleitung bei Arztbesuchen

 

b) Beratung von Angehörigen, Hilfestellung bei Antragstellungen und Wider- spruchsverfahren sowie bei akuten Notfällen mit Krankenhauseinweisungen

 

c) psychosoziale Betreuung und Sterbebegleitung; seelsorgerische Gespräche  mit Pflegebedürftigen und Angehörigen

 

Gerade beim gesetzlich geforderten 24-Stunden-Bereitschaftsdienst wird diese Problematik deutlich: Die Vorhaltung eines solchen Dienstes ist Vorbedingung, um einen Vertrag mit den Pflegekassen zu erhalten. Sie wird allerdings nicht von ihnen finanziert. Vor allem in Hinsicht auf Lohnzuschläge bei Nachtarbeit entsteht wiederum ein Kostenfaktor, der wirtschaftlich zu erheblichen Problemen führen kann.[40])

 

Streng genommen sind vor allem die Beratungsdienstleistungen z. B. über Pflegehilfsmittel, Umbaumaßnahmen, Leistungen nach SGB V bzw. SGB XI Aufgabe der Pflegekasse und nicht der Pflegedienste. Somit müssten nach den Gesichtspunkten einer leistungsgerechten Vergütung diese Leistungen durch die Leistungsträger finanziert werden.[41])

 

Es ist somit ein Widerspruch zwischen den formulierten Zielen der Pflegeversicherung (nämlich die in den Paragraphen 1 und 2 des SGB XI niedergeschriebene Hilfeleistung für Pflegebedürftige und den Erhalt eines selbstbestimmten und würdevollen Lebens) und den tatsächlich finanzierten Pflegeleistungen deutlich erkennbar. Schwierigkeiten bestehen weniger in Hinsicht auf Erkennung von Körperbehinderungen, sondern eher in der Festlegung von Leistungen für Mehrfachbehinderte, Demente und Menschen mit Antriebsschwächen.[42])

 

Die Veränderungen im rechtlichen Sektor haben auch eine Änderung der wirtschaftlichen Bedingungen zur Folge. Diese neuen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen und die sich daraus ergebenden Konsequenzen für die ambulanten Dienste werden im 4. Kapitel der Studienarbeit aufgezeigt.

 

4  Veränderte wirtschaftliche Rahmenbedingungen und deren Auswirkunge auf die ambulanten Pflegedienste

 

4.1  Zunehmende Konkurrenz auf dem Pflegemarkt

 

Durch die Einführung der Pflegeversicherung wurde neben der Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips der bis dato starke Stellenwert der Freien Wohlfahrtspflege beseitigt. Es erfolgte eine Marktöffnung für alle Anbieter von Pflegeleistungen, die den gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsanforderungen nach § 80 SGB XI entsprechen.

 

Es ist sozialpolitisch ausdrücklich ein Überangebot von Pflegediensten angedacht, um durch die Nachfrage am Pflegemarkt einen Wettbewerb in Gang zu setzen.[43]) Die Tageszeitung „DIE ZEIT“ schreibt in diesem Zusammenhang:

 

„Seit Beginn der neunziger Jahre hat der boomende Markt massenhaft Existenzgründer angezogen. 1992 gab es 4000 Pflegedienste, bis Oktober 2000 hatte sich die Zahl mehr als verdreifacht. Privatunternehmen stellen inzwischen zwei Drittel der 13 000 Dienste.“[44])

 

Es kann davon ausgegangen werden, dass der Höhepunkt der Betriebsgründungen überschritten ist und ein Verdrängungswettbewerb zu Lasten der kleineren Anbieter im Gange ist.[45]) Das Erringen von Marktanteilen durch aufwändigen Einsatz verfügbarer Ressourcen tritt verstärkt in den Vordergrund. Jedoch beinhaltet dies die Gefahr der Schmälerung der qualitativen Leistungserbringung.[46]) Gerade für die Pflegedienste in frei-gemeinnütziger Trägerschaft wirkt sich vor allem die Tarifgebundenheit und die damit einhergehenden höheren Lohnkosten negativ aus. So ist nicht verwunderlich, dass gerade Pflegedienste in privater Trägerschaft, die nicht tarifgebunden sind und die Notwendigkeit des wirtschaftlichen Handelns von Anfang an erkannt haben, einen Wettbewerbsvorteil erzielen.

 

Aufgrund der geringen Einflussmöglichkeiten der Dienste auf die Vergütungs-verhandlungen orientiert man sich bei der Preisermittlung an den extern festgelegten Rahmenbedingungen. Hierin liegt die Gefahr, dass der Pflegedienst versuchen wird (bzw. gezwungen ist), mit den diktierten Vergütungen auszukommen. Folglich ist die zur Verfügung stehende Zeit für die Mitarbeiter und für den Pflegebedürftigen die korrektive Größe.[47]) Am folgenden Beispiel soll diese Problematik verdeutlicht werden:

 

Untersuchungen haben ergeben, dass die Arbeitsstunde einer Pflegefachkraft rund 50,00 DM kostet.[48]). Für die Leistung „Kleine Morgen- /Abendtoilette“ laut LK 1 erhält ein Pflegedienst in Sachsen eine Vergütung von 16,75 DM (siehe Anlage 2). Aus betriebswirtschaftlicher Sicht (Deckung der Personalkosten) ist ein Einsatz von maximal 20,10 Minuten (16,75 DM * 60 Minuten / 50,00 DM) möglich.

 

In diesen 20 Minuten ist neben der Pflegezeit auch die Fahrtzeit enthalten, so dass möglicherweise sogar nur 10–15 Minuten zur Pflege des Bedürftigen verbleiben könnten.[49]) Nun sieht aber § 15 Absatz 3 Satz 1 SGB XI vor, dass bei Pflegestufe I mindestens 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen. Würde die Pflegekraft tatsächlich diese Zeit voll erbringen, würden die Erträge aus diesem Leistungskomplex die Personalkosten bei weitem nicht abdecken.

 

In diesem Zusammenhang sind auch die oftmals unterschätzten Kosten für Regie (Pflegeleitung, Stellvertretung, Geschäftsführung, Qualitätsbeauftragte) und die Gemeinkosten für die Verwaltung zu nennen. So stellen diese Kosten immerhin ca. 25% der Personalkosten dar.[50]) Bezieht man die Regiekosten nun in das obige Beispiel ein, so steigt der Preis der Arbeitsstunde auf 62,50 DM (50,00 DM + 25%). Demgegenüber sinkt die maximale, betriebswirtschaftliche Einsatzzeit auf 16,08 Minuten (16,75 DM * 60 Minuten / 62,50 DM).

 

Dass dieser Ansatzpunkt aus sozialpolitischer und menschlicher Sicht sehr fragwürdig ist, steht m. E. außer Frage. Denn dem Anspruch an eine wirtschaftliche und zugleich qualitative Pflege wird kaum mehr Genüge getan.

 

Konkurrenzfördernd wirkt sich auch die Tatsache aus, dass sich Bund und vor allem Länder von der Subventionierung der Sozialstationen immer mehr zurückziehen. So hat beispielsweise der Freistaat Sachsen zum 01. Januar 2001 die Förderung der Investitionskosten der ambulanten Pflegedienste eingestellt. Dadurch sind die Pflegedienste gezwungen, anfallende Investitionskosten an ihre Patienten weiter zu berechnen. § 82 Absatz 2 SGB XI bestimmt dabei, welche Kosten Investitionskosten sind. Ferner darf der Pflegedienst nur die tatsächlich entstandenen Kosten an die Pflegebedürftigen weitergeben.[51]) Folglich wird jeder Pflegedienst versuchen, diese Kosten eher gering anzusetzen, um den Pflegebedürftigen als Kunden nicht zu verlieren. Eine weitere mögliche Folge wiederum könnte sein, dass die Strukturqualität (technische Ausstattung des Pflegedienstes mit Fahrzeugen, EDV, medizinischen Geräten u. ä. m.) nicht auf dem notwendigen Stand gehalten werden kann oder gar abgesenkt wird.[52])

 

Infolge der zunehmenden Konkurrenz wird auch von den leitenden Mitarbeitern ein Umdenken gefordert. Sozialstationsleitungen sind hochmotiviert und wollen inhaltlich etwas erreichen, jedoch fehlt ihnen oft ein betriebswirtschaftliches Hintergrundwissen. Wirtschaftliche Zahlen können häufig kaum interpretiert und in Handlungsstrategien umgesetzt werden. Schließlich fehlt die Einsicht, dass sich Pflegedienstleitung, Geschäftsführung und Verwaltung wechselseitig bedingen, um erfolgreich zu sein.[53])

 

Die Folgen dieser fehlenden Einsicht sind unter anderem die Behinderung:

von professionellen, strategischen Maßnahmen zur Problembewältigung.

 

des rechtzeitigen Gegensteuerns gegen sich (anhand von Kennzahlen) abzeichnenden Fehlentwicklungen sowie

 

von ganzheitlichem, problemlösenden Denken und Handeln unter Einbeziehung der vor Ort tätigen Pflegekräfte.

 

Qualitativ hochwertige – und entsprechend vergütete – Leitungstätigkeit könnte demgegenüber mittelfristig zu Einsparungen führen, die der Qualität der Dienstleistung zufallen müsste.

 

Daraus ableitend ist festzustellen, dass die Pflegedienste hauptsächlich auf dem Gebiet der Kosten und nicht auf dem Gebiet der Preise und Leistungen (denn diese sind ja im Leistungskatalog festgeschrieben) miteinander konkurrieren.

 

4.2  Wirtschaftliche Auswirkungen der Qualitätssicherung

 

Die gesetzlich geforderte Qualitätssicherung im Rahmen des § 80 SGB XI stellt die Pflegedienste vor neuen Anforderungen, denn die Leistungen sollen sowohl wirtschaftlich als auch qualitätsgesichert erbracht werden.

 

„(1) Die Spitzenverbände (...) vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze und Maßstäbe für die Qualität und die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege sowie für das Verfahren zur Durchführung von Qualitätsprüfungen. (...) Die Vereinbarungen sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen; sie sind für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.

 

(2) Die zugelassenen Pflegeeinrichtungen sind verpflichtet, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen; (...) Die Prüfungen sind auf die Qualität der Pflege, der Versorgungsabläufe und der Pflegeergebnisse zu erstrecken. (...)“[54])

 

Es stellt sich die Frage, wie Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung gleichermaßen Beachtung finden. In der Forderung nach Qualitätssicherung oder gar –erhöhung ohne Kostensteigerung wird der Konflikt sehr deutlich. Denn im allgemeinen bedeutet Qualitätserhöhung auch Kostensteigerung, d. h. eine Weiterentwicklung pflegerischer Leistungsqualität geht mit einer Kostensteigerung einher, die aber wiederum aus dem begrenzten Budget der Pflegeversicherung nicht gedeckt werden kann.[55]) Leider haben Gesetzgeber und Leistungsträger zu diesem Konflikt keinerlei Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt, so dass jeder Dienst individuell diesen Konflikt lösen muss.

 

Eine Qualitätssicherung bedeutet zuallererst die Erbringung von Leistungen durch qualifiziertes (aber auch „teures“) Personal. Die wirtschaftliche Leistungserbringung wird dagegen oftmals nur erreicht, wenn vor allem Lohnkosten, die den größten Kostenanteil ausmachen, gesenkt werden können.

 

Dies bestätigt der Trend hin zu Teilzeitverträgen und geringfügigen Beschäftigungsverhältnissen. Ferner ist zu erkennen, dass verstärkt unqualifiziertes Personal eingestellt wird. Dieser Umstand wirkt sich wiederum begünstigend auf die Fluktuation aus, die sich dadurch auf einem hohen Stand befindet.[56]) Eine Hauptursache dafür ist unter anderem das in Abschnitt 3.2 beschriebene Einstufungsverhalten des MDK, der die Pflegebedürftigkeit in erster Linie anhand der körperlichen und weniger anhand der geronto-psychiatrischen Beeinträchtigungen festlegt. Vielen Pflegediensten fehlen daher die nötigen finanziellen Mittel, um genügend qualifiziertes Personal zu beschäftigen.[57])

 

Unterstützt wird dieser Trend aber auch durch den Gesetzgeber, der insbesondere die qualitativen Anforderungen an SGB V – Leistungen „aufweicht“. So sieht der Begriff der „kleinen Behandlungspflege“ vor, dass bis dahin nur durch examinierte Kräfte zu erbringende Leistungen der Behandlungspflege nun auch durch Laien erbracht werden dürfen. SGB XI – finanzierte Grund- und Behandlungspflegeleistungen müssen ebenfalls nicht zwingend von examiniertem Personal erbracht werden.

 

Der Initiator der Pflegeversicherung und ehemalige Bundesarbeitsminister BLÜM erklärte, dass man durchaus auch Arbeitslose einsetzen könne, falls Pflegedienste nicht zu den festgesetzten Preisen arbeiten könnten.[58]) Eine Kommentierung dieser Aussage hinsichtlich der Qualität ist m. E. nicht nötig.

 

Nachteil dieses (oftmals wirtschaftlich notwendigen) Trends ist letztlich eine Kostensteigerung, denn gerade geringer qualifiziertes Personal muss intensiver geschult werden, um die Qualitätsanforderungen erbringen zu können. Ferner bedeutet eine hohe Fluktuation, die aus qualitativen Gesichtspunkten nicht gewünscht sein kann, zusätzliche Kosten für Personalsuche und Einarbeitung.[59])

 

Weiterhin entstehen nicht unerhebliche Kosten für Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen zur Qualitätssicherung sowie im Rahmen der qualitätsorientierten Leistungserbringung längere Beratungszeiten zur Ermittlung des Pflegebedarfs nach dem Leistungskatalog.[60])

 

Hier sei wiederum auf diese bereits beschriebene Verhandlungsstrategie der Pflegekassen (einheitliche, nicht leistungsgerecht vergütete Leistungskomplexe mit Festpreisen) verwiesen.

 

Im Gesundheitsbericht 1998 wird in diesem Zusammenhang geschlussfolgert:

 

„Bei diesem Vorgehen bestimmt zwangsläufig der in der Verhandlung erreichte Preis die Qualität und nicht umgekehrt. Dies kann sich negativ auf die angebotenen Pflegeleistungen auswirken.“[61])

 

Die genauen Auswirkungen des Abbaus der professionellen Pflegekräfte sind noch nicht absehbar. Neben der Abwertung des Berufsbildes Kranken- und Altenpflege ist zu bemerken, dass immer mehr Pflegedienste im Rahmen des sogenannten „Personalmixes“ das Qualifikationsniveau und die Bezahlung der Kräfte nach unten korrigieren, um ganz einfach ihre wirtschaftliche Situation zu sichern.

 

Zunächst muss dabei eine Qualitätsminderung nicht zwangsläufig auffallen. Tendenziell wird solch ein Pflegedienst aber die Zufriedenheit der Mitarbeiter verringern und damit wiederum die Personalfluktuation begünstigen.[62])

Ende der Leseprobe aus 66 Seiten

Details

Titel
Ambulante Pflegedienste in der Krise - Situationsanalyse und erste Überlegungen zur Problembewältigung
Hochschule
Berufsakademie Sachsen in Plauen
Note
1.3
Autor
Jahr
2001
Seiten
66
Katalognummer
V185735
ISBN (eBook)
9783656981626
ISBN (Buch)
9783656981770
Dateigröße
1176 KB
Sprache
Deutsch
Schlagworte
ambulante, pflegedienste, krise-situationsanalyse, überlegungen, problembewältigung
Arbeit zitieren
Marko Stephan (Autor), 2001, Ambulante Pflegedienste in der Krise - Situationsanalyse und erste Überlegungen zur Problembewältigung, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/185735

Kommentare

  • Noch keine Kommentare.
Im eBook lesen
Titel: Ambulante Pflegedienste in der Krise - Situationsanalyse und erste Überlegungen zur Problembewältigung



Ihre Arbeit hochladen

Ihre Hausarbeit / Abschlussarbeit:

- Publikation als eBook und Buch
- Hohes Honorar auf die Verkäufe
- Für Sie komplett kostenlos – mit ISBN
- Es dauert nur 5 Minuten
- Jede Arbeit findet Leser

Kostenlos Autor werden