Leseprobe
Inhaltsverzeichnis:
1.Abkürzungsverzeichnis
2.Einleitung
3. Einführung in die Praktikumseinrichtung
3.1 Aufgaben- und Tätigkeitsbereich der Institution
3.2 Theoretische Konzeption und therapeutische Orientierung
4. Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)
4.1. Symptome bei ADHS
4.2 Ursachen von ADHS
4.3 Diagnose von ADHS
4.4 Therapie von Kindern mit ADHS
4.4.1 Elterntraining
4.4.2 Selbstinstruktionstraining
4.4.3 Intervention in der Schule
4.4.4 Training zur Verbesserung von sozialen Fähigkeiten
4.4.5 Entspannungsverfahren
4.4.6 Ergo-/Sporttherapie
4.4.7 Medikamentöse Therapie
5. Die progressive Muskelentspannung
5.1 Wirkung von progressiver Muskelentspannung
6. Forschung
6.1 Das Vorhaben
6.1.1 Mögliche Probleme und Grenzen der Methode
6.2 Hypothesen
6.3 Durchführung
6.4 Auswertung
6.5 Ergebnisse in Bezug auf die Hypothesen
7. Abschließendes Fazit
8. Literatur
9. Erklärung
10. Anhang
10.1 Kurzform der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson
10.2 Kapitän 8emo-Geschichte „Die Schatzsuche“ von Ulrike Petermann
10.3 Beispiel einer verwendeten Connor Skala
1. Abkürzungsverzeichnis
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
2. Einleitung
Dieser Forschungsbericht im Rahmen des geleisteten Praxissemesters (Wintersemester 2009/2010) befasst sich mit der Wirkung der progressiven Muskelentspannung auf Kinder mit ADHS. Das Praxissemester wurde in der Tagesklinik der Elisabethklinik1 absolviert.
Die dort übernommenen Aufgaben umfassten neben der Betreuung von psychisch erkrankten Kindern in der Tagesklinik auch die Betreuung einzelner Therapiegruppen, insbesondere Gruppen zur progressiven Muskelentspannung für Kinder.
Die Elisabethklinik ist ein staatlich anerkanntes Ausbildungsinstitut für Psychologi- sche Psychotherapie und Kinder- und Jugendpsychotherapie mit dem Vertiefungsfach „Verhaltenstherapie“. Die Klinik bietet eine dreijährige Vollzeitausbildung zur/zum Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeutin/en an. Diese ist als Vollzeitausbildung konzipiert, das heißt, die AusbildungsteilnehmerInnen werden als Bezugstherapeuten in der Klinik eingesetzt und absolvieren parallel dazu „unter einem Dach“ die gemäß der staatlichen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung erforderlichen Ausbildungsin- halte.
Daher besteht für interessierte Praktikanten die Möglichkeit einige Studienkurse zu belegen. Dabei kann auch ein Schulungsseminar zur Durchführung von progressiver Muskelentspannung belegt werden.
Viele der zu betreuenden Kinder in der Tagesklinik haben Schwierigkeiten, während des Schulunterrichts lange Phasen still zu sitzen und aufzupassen. Daher stellte sich die Frage, was getan werden kann, um diese Kinder etwas zur Ruhe zu bringen, nicht nur um den Stationsalltag zu erleichtern, sondern auch um ihnen etwas an die Hand zu geben, das sie Zuhause alleine oder mit ihren Eltern weiterführen könnten. Die Idee eines Kurses zur progressiven Muskelentspannung mit imaginativen Geschichten für Kinder kam auf. Nach 14-tägiger zweimal wöchentlicher Durchführung des Kurses stellte sich dann zudem die Frage, ob dieser Kurs bei den beteiligten Kindern eine Wirkung erzielt. Daraus entstand die zu beantwortende Forschungsfrage dieses Berichtes: Erzielt die progressive Muskelentspannung die beabsichtigte Wirkung auf Kinder mit einem diagnostizierten Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)? Zunächst soll im Folgenden die Praktikumseinrichtung kurz vorgestellt werden. Des Weiteren werden zum einheitlichen Verständnis, die einzelnen, für das Thema zentralen Begrifflichkeiten (ADHS und progressive Muskelentspannung) definiert. Die Namen der Kinder, sowie die Namen der Praktikumseinrichtung wurden in diesem Bericht geändert.
3. Einführung in die Praktikumseinrichtung
Da die Therapieangebote und der Tagesablauf der Praktikumseinrichtung Elisabethklinik für den Gesamtzusammenhang relevant sind, soll zunächst die Einrichtung kurz vorgestellt werden.
3.1 Aufgaben- und Tätigkeitsbereich der Institution
Die Elisabethklinik besteht aus 3 Abteilungen: der Fachklinik für psychische und psychosomatische Erkrankungen des Erwachsenenalters, der Abteilung für psychische und psychosomatische Störungen des Kindes- und Jugendalters und der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie/-psychotherapie mit vollstationärer Abteilung, Institutsambulanz und Tagesklinik. Speziell auf die Tagesklinik wird in diesem Bericht Bezug genommen.
Jene verfügt über 10 Therapieplätze. Die Kinder und Jugendlichen kommen von 8-16 Uhr in die Tagesklinik. Dies stellt ein mittleres Behandlungsangebot dar, das zwischen einer ambulanten und einer vollstationären Behandlung liegt. Dementsprechend findet man hier auch Patienten mit Störungen, bei denen eine vollstationäre Behandlung nicht (mehr) notwendig erscheint. Eine tagesklinische Behandlung ist dabei nur dann sinnvoll, wenn der familiäre und soziale Hintergrund der Kinder- oder Jugendlichen eine solche Behandlung zulässt sowie ein regelmäßiges Erscheinen in der Klinik gewährleistet werden kann. Außerdem wird besonders dann eine Behandlung in der Tagesklinik vorgeschlagen, wenn es sich um jüngere Kinder handelt, die noch in besonderem Maße ihre Bezugsperson benötigen.
Über den Stationsalltag (sowohl vollstationäre Station als auch Tagesklinik) soll den Kindern ein Lebensalltag vermittelt werden. Klare Regeln sollen dabei Orientierung und Halt geben. Es muss deshalb auf ein zielgerichtetes Therapieprogramm, aber auch auf ein ausgleichendes Sport- und Freizeitprogramm geachtet werden. Neben dem Erlernen eines strukturierten Alltags sowie eigenverantwortlicher Tätigkeiten auf der Station erhält jeder Patient einen individuellen Therapieplan zusammengestellt aus folgenden Angeboten:
- Einzelpsychotherapie: Einzelne Gespräche mit dem Bezugstherapeuten, was diagnostische Abklärung, gemeinsame Erarbeitung eines individuellen Störungsmodells und therapeutischer Zielsetzungen sowie eine anschließende therapeutische Intervention beinhaltet.
- Familiengespräche: Einzelne Gespräche des Bezugstherapeuten mit den Eltern bzw. Bezugspersonen. Situationen zu Hause werden besprochen, es wird am Beitrag der Eltern zur Störung des Kindes gearbeitet und Hilfen/Übungen für den Alltag werden eingeleitet. Intensive und regelmäßige Zusammenarbeit mit der Familie ist besonders in der tagesklinischen Behandlung wichtig, da die Kinder abends und an den Wochenenden zu Hause sind.
- je nach Störung und Indikation Teilnahme an Gruppentherapien: TKS (Training der Kommunikation und sozialer Kompetenzen) Essgruppe (Sitzungen für Patienten mit Essstörungen)
- Physio- und Bewegungstherapien: Der Physiobereich bietet Bewegung in vielfältiger Form an. Zum einen gehören Bewegungsspiele, Fitness sowie Wassergymnastik dazu, zum anderen werden auch Körperwahrnehmungsübungen angeboten. Dabei dient der Sport besonders als Ausgleich, aber auch das Verhalten in einer Gruppe kann gut erlernt werden.
- AGB Therapien: AGB steht für ausdruckszentriert, gestaltungsbezogen und berufsbezogen. Zu den ausdruckszentrierten Therapien zählen die Maltherapie sowie die Musiktherapie. Sie bieten den Patienten die Möglichkeit, Gefühle, Gedanken und relevante Themen nonverbal über Medien, Musik oder Malen zum Ausdruck zu bringen. Die Gestaltungstherapien sind ergotherapeutische Verfahren, bei denen Patienten mit den Materialien Ton, Peddigrohr, Papier und Pappe sowie mit Holz gestaltend tätig sein können.
- Progressive Muskelentspannung: Dabei handelt es sich um ein systematisches Entspannungsverfahren, das auf der differenzierten Wahrnehmung von Muskelanspannung und -entspannung beruht (ausführlicher siehe Kapitel 4). Zweimal wöchentlich finden in der Elisabethklinik Sitzungen für Kinder und Sitzungen für Jugendliche statt. Die Zusammensetzung dieser Gruppen bleibt jeweils über den Zeitraum von acht Wochen bestehen. Die Teilnehmer wechseln nicht, um ein Vertrauensverhältnis untereinander aufbauen zu können. Die progressive Muskelentspannung kann auch mit einem Kind allein durchgeführt werden. Dies geschieht häufig dann, wenn das Kind es nicht schafft sich in einer Gruppe zu entspannen und/oder wenn es sich zu stark von anderen ablenken lässt (Hofmann 1999).
Je nach Störung und Zielsetzungen, die mit dem Patienten besprochen werden, wird ein individueller Therapieplan für das Kind oder den Jugendlichen erstellt.
In der Klink befindet sich auch eine Klinikschule. Kinder und Jugendliche jeglichen Alters und Bildungsniveaus werden hier in Kleingruppen unterrichtet. Die Klinikschul]e nimmt in der Regel Kontakt zur jeweiligen Heimatschule auf, sodass die Inhalte des Unterrichts abgestimmt werden können und der Übergang nach dem Klinikaufenthalt zurück in die Heimatschule erleichtert wird. Nicht selten weisen Kinder und Jugendliche als Begleiterscheinungen ihrer Störung schulische Leistungsprobleme auf. Es werden einige Patienten aufgenommen, die erhebliche Verhaltensauffälligkeiten in der Schule zeigen. Am Ende der Behandlung sind externe Schulversuche möglich, d.h. die Kinder gehen vormittags in ihre Heimatschule oder eine andere ausgewählte Schule, den Nachmittag verbringen sie in der Klinik. Dies erleichtert den Übergang und ermöglicht die Bearbeitung der dabei auftretenden Schwierigkeiten (besonders bei Schulverweigerern eine gängige Vorgehensweise).
Auch Kinder mit ADHS werden häufig zunächst in der Schule auffällig aufgrund von Empfehlungen der Lehrer in der Klinik vorgestellt. Daher soll die progressive Muskelentspannung - bei entsprechender Wirkung - auch als Möglichkeit für Eltern und Lehrer aufgezeigt werden, damit diese Wege finden mit dem „Problemkind“ angemessen umzugehen.
3.2 Theoretische Konzeption und therapeutische Orientierung
Die Behandlung in der Elisbethklinik basiert zum einen auf einer genauen Diagnostik, in der sowohl gegenwärtige und vergangene, organische und psychische Belastungen, als auch individuelle Stärken und Ressourcen erfasst werden. Zum anderen basiert sie auf der Schaffung eines Umfeldes, in dem sich das Kind entwickeln kann, Schutz erfährt und durch Regeln und Struktur Orientierung und Halt erfahren kann. Dies geschieht immer in Bezug auf das familiäre Umfeld, in das das Kind nach der Behandlung wieder zurückkehrt. Gemäß dieser Konzeption ist eine kooperative Zusammenarbeit der einzelnen Berufsgruppen unbedingt notwendig.
Die Behandlungskonzeption basiert auf einem bestimmten Verständnis von Gesundheit und Krankheit. Kinder und Jugendliche entwickeln ihre Persönlichkeit über natürliche Entwicklungsprozesse sowie ständige Anpassungsprozesse an die bestehende und fordernde Umwelt. Es besteht ein komplexes Wechselspiel von Anlage und Umwelt. Psychische Störungen und Entwicklungsprobleme entstehen, wenn die Erziehung oder Aspekte der Umgebung nicht auf die Bedürfnisse und Fähigkeiten des Kindes bzw. Jugendlichen zugeschnitten werden. Störungen zeigen sich dann in subjektivem Leidensdruck und/oder Verhaltensauffälligkeiten, die sich auf Familie, Schule und soziales Umfeld auswirken sowie mögliche Beeinträchtigungen herbeiführen, die sich auf den Entwicklungs- und Erziehungsprozess beziehen (Beeinträchtigungen der Selbstständigkeitsentwicklung, der Beziehungsfähigkeit, der sozialen Integration). Störungen können in jeder Lebensphase und jedem Entwicklungsabschnitt auftreten.
Die zur Anwendung kommenden Verfahren orientieren sich nicht an irgendwelchen Schulgrenzen. Die Therapeuten wenden ein empirisch-fundiertes und integratives Vorgehen an, das verhaltenstherapeutische, psychodynamische und familientherapeutische Ansätze umfasst. Das jeweilige fallspezifische Vorgehen orientiert sich am Einzelfall. Zum einen ist also ein differenziertes Vorgehen erforderlich, innerhalb dessen man einzelne Aspekte der Störung erfasst und sich einzeln mit dem Individuum beschäftigt. Zum anderen ist aber auch ein ganzheitlich- systemischer Blick notwendig, auch deshalb, weil Störungen im Kindes- und Jugendalter nicht unabhängig vom familiären Kontext gesehen werden können.
Auch die medikamentöse Therapie hat einen Stellenwert. Sie muss allerdings immer im Zusammenhang mit der Psychotherapie gesehen werden. Wenn indiziert, werden Medikamente gegeben, die aber lediglich erleichternde und unterstützende Funktionen haben sollten und, wie die Psychotherapie, auch am Einzelfall orientiert sind.
4. Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)
Um ein einheitliches Verständnis über die Krankheit ADHS zu erhalten, soll sie im Folgenden erläutert werden. Auch gilt es die Symptome, Ursachen und Therapiemöglichkeiten aufzuzeigen.
ADHS zählt, zusammen mit den Störungen des Sozialverhaltens, zu den häufigsten Störungen im Kindes- und Jugendalter. Bei vielen Kindern kommt es vor, dass sie in einigen Situaionen Schwierigkeiten haben sich zu konzentrieren. Auch fällt es besonders Jüngeren manchmal schwer still sitzen zu bleiben oder lange ruhig zu sein. Doch Kinder mit einem ADHS unterscheiden sich von den anderen dadurch, dass sie viel häufiger und in einem viel stärkeren Ausmaß auffälliges Verhalten zeigen. Sie sind besonders im Bereich der Konzentration, der Aufmerksamkeit, der Impulskontrolle und im sozialen Verhalten beeinträchtigt. Als Symptome der Störung bezeichnet man daher: Unaufmerksamkeit, Impulsivität und motorische Unruhe (Neuhaus 2000). Anders als in der Gesellschaft manchmal geglaubt wird, heißt Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) nicht, dass ein Kind zu wenig Aufmerksamkeit bekommt und es deswegen auffällig wird. Es ist vielmehr so, dass ein Kind mit ADHS in bestimmten (häufig schulischen) Situationen nicht fähig ist sich zu konzentrieren und die Aufmerksamkeit lange auf etwas gerichtet zu halten (Remschmidt 2005).
Der Begriff ADHS meint Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom. Dieser Begriff ist gleichzusetzen mit der hyperkinetischen Störung (HKS), wie die Erkrankung in Deutschland auch häufig genannt wird. Es gibt einige Kinder, die Auffälligkeiten zeigen ohne dabei hyperaktiv zu sein, diese nennt man dann ADS Kinder (ohne das H für Hyperaktivität), häufig wird aber kein Unterschied gemacht. In dieser Arbeit wird der Begriff ADHS verwendet, da es sich bei all den beobachteten Kindern um Kinder mit einem diagnostizierten hyperaktiven Verhalten handelt (Barkley 1998).
Bezugnehmend auf die Fragestellung dieses Berichts soll näher auf die Symptome und die Ursache von ADHS eingegangen werden.
4.1. Symptome bei ADHS
Die Symptomatik soll durch die progressive Muskelentspannung verringert werden. Dabei ist es wichtig zu berücksichtigen, wie sich die Symptome von ADHS äußern, um später eine mögliche Wirkung von progressiver Muskelentspannung feststellen zu können.
Symptome bestehen aus dem Aufmerksamkeitsproblem, der Impulsivität/Unruhe und der Hyperaktivität (Döpfner/Fröhlich/Lehmkuhl 2000).
Das Aufmerksamkeitsproblem: Kinder mit einem ADHS haben in vielen alltäglichen Situationen und dabei besonders während des Schulunterrichts Probleme sich zu konzentrieren. Sie schaffen es kaum eine begonnene Arbeit lang durchzuführen oder gar zu Ende zu bringen. Besonders schwierig sind dabei Aufgaben, die das Kind aufgetragen bekommt und die mehr Nachdenken erfordern als andere Aufgaben die freiwillig gemacht werden. Diese Kinder können ihre Aufmerksamkeit nicht lange einer einzigen Sache widmen, folglich wechselt das Kind sehr häufig von einer Tätigkeit zur Nächsten, verliert sehr schnell das Interesse und lässt sich sehr leicht von verschiedenen Dingen ablenken. Sie werden schnell unaufmerksam und bekommen dadurch vieles nicht mit. Dies führt schnell zu Flüchtigkeitsfehlern oder anderen Schwierigkeiten, da sie beispielsweise Erklärungen der LehrerInnen verpassen (Barkley 1998).
Die Impulsivität: Kinder mit einem ADHS sind häufig sehr impulsiv. Sie beginnen unüberlegt eine Tätigkeit und handeln dabei selten planvoll. Sie schaffen es kaum einen Weg beizubehalten, sondern wechseln oft ihre Herangehensweise bei gestellten Aufgaben. Ihre eigenen Bedürfnisse können sie nicht für sich behalten oder einen Moment aufschieben, daher gelten sie häufig als Störenfriede. Sie können nicht abwarten und platzen mit ihrem Anliegen ungefragt heraus. Diese Unruhe zeigt sich ebenfalls verbal. Kinder mit ADHS schaffen es kaum ruhig zu sein und nicht zu reden, zu singen, zu summen oder ähnliches (Döpfner/Lehmkuhl 2002).
Die Hyperaktivität: Kinder mit einem hyperaktiven Verhalten sind stets unruhig, können nicht lange still sitzen, rutschen auf dem Stuhl herum oder stehen immer wieder einfach auf und laufen herum. Mit ihrem Verhalten provozieren sie häufig ungewollt ihre Lehrer, Eltern und andere Personen in ihrem Umfeld. Sie haben einen übermäßigen Bewegungsdrang und werden umgangssprachlich „Zappelphillip“ genannt (Barkley 1998).
Das symptomhafte Verhalten von Kindern mit ADHS zeigt sich in vielen Situationen, aber nicht unbedingt in allen. Besonders schwierig sind Situationen, die eine lange Aufmerksamkeitsspanne erfordern (Schule, Hausaufgaben, Mahlzeiten etc.). Symptome die sich zeigen, führen dabei zu einer deutlichen Beeinträchtigung im Leistungs- und Sozialbereich. Die Ausprägung der Symptome ist bei Kindern mit ADHS ein nicht dem Alter und Entwicklungsstand entsprechendes Verhalten. Zusätzlich können bei der Symptomatik Entwicklungsstörungen in Sprache, Lesen und Schreiben sowie Störungen des Sozialverhaltens vorkommen. Diese Symptome werden allerdings nicht als Diagnosekriterium berücksichtigt (Döpfner et.al. 2000).
4.2 Ursachen von ADHS
Kennt man die Ursache für die Entstehung einer Krankheit, so lassen sich auf dieser Basis Therapiemöglichkeiten erarbeiten. Es gibt verschiedene Erklärungsansätze zur Entstehung eines ADHSs. Festzuhalten ist, dass trotz hohem Forschungseinsatz in diesem Bereich die Ursachen von ADHS noch nicht vollständig geklärt sind. Man geht davon aus, dass sowohl genetische Faktoren als auch Hirnfunktionsstörungen und Umwelteinflüsse zusammenwirken. Derzeit wird dabei allerdings von einem genetischen Anteil von 65-90% ausgegangen (Hoppe/Scriba 2006). Unter Hirnfunktionsstörungen versteht man in diesem Fall vereinfacht dargestellt Stoffwechselstörungen im Gehirn. Einige Bereiche im Gehirn, welche für Konzentration, Wahrnehmung und Impulskontrolle zuständig sind, sind dabei zu wenig aktiv. Dies liegt daran, dass einige Neurotransmitter (Botenstoffe) - vor allem Dopamin und Noradrenalin - zur Signalübertragung in zu geringer Konzentration vorliegen. Zudem sind das Kleinhirn und der Frontallappen verändert. Sie sind für die Koordination, Aufmerksamkeit, planerisches Denken und Organisationsleistungen zuständig (Hoppe/Scriba 2006). Bei einem ADHS ist dies gestört, dadurch gibt es keine Filterung von äußeren Reizen (Geräusche, Bewegungen, etc.). Das Gehirn von Patienten mit ADHS reagiert auf zu viele unterschiedliche Reize gleichzeitig und kann nicht selektieren, auf welches Ziel es sich konzentrieren soll. Der Grund hierfür können genetische und/oder verschiedene Umwelteinflüsse sein. Es wurde beispielsweise nachgewiesen, dass die Kinder häufiger unter einem ADHS leiden, bei denen die Mutter während der Schwangerschaft Gifte wie Nikotin, Alkohol, Drogen oder Medikamente zu sich genommen hat (pränatale Einflüsse) (Remschmidt 2005). Diese Gifte können neurobiologische Veränderungen während der Entwicklung des Gehirns beim ungeborenen Kind bewirken und beeinflussen das Verhalten des Säuglings und später des Kindes. Dadurch kann es sich in Folge der toxischen Einwirkung als schwieriges, nicht „pflegeleichtes“ Kind zeigen. Schwierige Kinder prägen entscheidend die erste Eltern-Kind-Beziehung. Die belasteten Eltern können gereizt reagieren und die Zuwendung für das Kind fällt eher negativ aus; in manchen Fällen kann es sogar zu ersten Gewalterfahrungen kommen, weil sich Eltern nicht anders zu helfen wissen (Petermann 2002). Daraus entsteht oft ein oppositionelles Trotzverhalten, welches sich in vielen Alltagssituationen zeigt. Häufig mit Beginn der Grundschulzeit gehen diese Entwicklungen in auffälliges Verhalten über. Dadurch entstehen gestörte Interaktionsformen, nicht nur innerhalb der Familie, sondern auch zwischen dem auffälligen Kind und seinen Mitschülern und/oder Lehrern. Zudem treten im Grundschulalter häufig auch Lernprobleme auf. Diese resultieren sowohl aus der Aufmerksamkeitsstörung als auch aus dem erlernten Trotzverhalten des Kindes. Oft bedeuten die Lernprobleme eine weitere Einschränkung einer positiven Entwicklung, denn sie verhindern Erfolgserlebnisse in der Schule. Kinder mit ADHS werden in ihrem Umfeld als „Störenfriede“ wahrgenommen und entsprechend behandelt. Da positive Erfahrungen demnach ausbleiben reagieren diese mit auffälligem Verhalten um Aufmerkamkeit zu bekommen, sowohl von Gleichaltrigen als auch von Eltern und Lehrern (Loeber 1990).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1: Entwicklungsverlauf externalisierter Verhaltensstörungen
Quelle: Loeber 1990
Wie die Abbildung 1 zeigt, entsteht auffälliges Verhalten nicht in einer kurzen Entwicklungsspanne, sondern weist in den meisten Fällen eine langjährige Vorgeschichte auf. Zunächst kleine Verhaltensstörungen differenzieren sich immer weiter aus (Loeber 1990).
[...]
1 Name wurde geändert