Chancen und Grenzen Klinischer Pfade

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

Inhaltsverzeichnis

1 Kurzfassung

2 Einleitung
2.1 Ausgangslage in Deutschland
2.2 Gesetzliche Vorgaben für Klinische Pfade
2.3 EbM und Reduktion von Varianzen innerhalb medizinischer Interventionen
2.4 Vergütung nach G-DRG
2.5 Definition und Bedeutung Klinischer Pfade
2.5.1 Verschiedene externe Definitionen
2.5.2 Definition für Klinische Pfade im Park-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH
2.6 Nutzen und Ziele Klinischer Pfade

3 Zentrale Fragestellung und Zielsetzung

4 Methoden
4.1 Auswahlkriterien für Patientenpfade
4.1.1 Kriterium der abteilungsrelevanten Top-10-Diagnoseschlüssel
4.1.2 Kriterium der abteilungsrelevanten Fallzahlen
4.2 Durchführung des Dokumentationsaudits
4.3 Analyse der mittleren Verweildauer von Pfadpatienten und Nicht- Pfadpatienten
4.3.1 Analyse der mVWD der paVK-Patienten im Jahr 2009
4.3.2 Analyse der mVWD der DRG F59B in den Jahren 2007 und 2009
4.3.3 Benchmarking mit der mVWD
4.4 Vergleich der Leistungsparameter des angiologischen Katheterlabors der Kalenderjahre 2007, 2008 und 2009
4.5 Analyse der MDK Einzelbegutachtungen
4.6 Qualitätskriterium: Punktionskomplikation

5 Ergebnisse
5.1 Auswahlkriterien einer geeigneten Patientengruppe
5.1.1 Kriterium der abteilungsrelevanten Top-10-Diagnoseschlüssel
5.1.2 Kriterium der abteilungsrelevanten Fallzahlen
5.2 Entwicklung eines Klinischen Pfades
5.2.1 „Plan“-Phase
5.2.2 „Do“-Phase
5.2.3 Pfadentwicklung am Park-Krankenhaus
5.3 Der Patientenpfad am Park-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH
5.3.1 Aufbau
5.4 Pfad-Implementierung
5.4.1 Voraussetzung für eine effektive Implementierung
5.4.2 Implementierungsbarrieren
5.5 Pfad-Controlling
5.6 Das Dokumentationsaudit
5.7 Analyse der mVWD von Pfadpatienten und Nicht-Pfadpatienten
5.7.1 Analyse der mVWD der paVK-Patienten im Jahr 2009
5.7.2 Analyse der mVWD der DRG F59B im Jahr 2007 und 2009
5.7.3 Benchmarking mit der mVWD
5.8 Vergleich der Leistungsparameter des angiologischen Katheterlabors der Kalenderjahre 2007, 2008 und 2009
5.9 Analyse der Einzelbegutachtungen des MDK
5.10 Qualitätskriterium: Punktionskomplikation

6 Diskussion
6.1 Ökonomische Aspekte von Klinischen Pfaden
6.1.1 Monetäre Auswirkungen
6.1.2 Steigerung der Fallzahlen
6.2 Qualitative Aspekte von Klinischen Pfaden
6.2.1 Aktenanalyse
6.2.2 Punktionskomplikationen
6.3 Organisatorische Aspekte von Klinischen Pfaden
6.3.1 Organisatorisch bedingte Verlängerung der Verweildauer
6.3.2 Reduzierter Einsatz diagnostischer Leistungen
6.4 Grenzen Klinischer Pfade
6.5 Fazit

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Glossar

Anhang

Danksagung

Die vorliegende Arbeit entstand durch die freundliche Überlassung des Themas durch Herrn Prof. Dr. med. habil. D. Scheinert, wofür ich mich an dieser Stelle bedanken möchte.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Ringo Jagdmann für das große Interesse an meiner Arbeit und die umfassend gewährte Unterstützung und die konstruktiven Hinweise, die wesentlich zum Gelingen des Ganzen beigetragen haben.

Mein Dank gilt außerdem Frau Jeannette Büttner. Sie stand mir mit ihrer Erfahrung im Fachbereich Qualitätsmanagement und ihren wertvollen kritischen Ratschlägen in Bezug auf die Formulierung der Fragestellung zur Seite.

Mein Dank gilt außerdem Frau Lange und Frau Mittmann. Beide standen mir mit ihrer Erfahrung als Bibliothekarin zur Seite.

Ein ganz besonders herzlicher Dank verbindet mich mit meinem Ehepartner Herrn Dr. med. Dieter Flux für seine intensive Durchsicht der Arbeit, Ermutigung und einzigartige Unterstützung.

Ich möchte meinen Eltern danken, Ramona und Wolfgang Sax, deren Liebe mir die Stärke und die Freiheit gegeben haben, im Leben meinen eigenen Weg zu finden.

Darüber hinaus bedanke ich mich bei allen weiteren Helfern, deren Unterstützung zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat.

Jacqueline Flux

1 Kurzfassung

Auf Grund der knapp bemessenen Kalkulation der Kostengewichte müssen Krankenhäuser dringend eine Optimierung der Leistungserbringung und der Kostenstruktur der fallzahlstärksten DRG vornehmen. Klinische Pfade werden dabei häufig als Königsweg propagiert (vgl. Scheu, C. 2004: 61).

Am Beispiel eines Krankenhauses der Grund- und Regelversorgung in Deutschland werden Chancen und Grenzen Klinischer Pfade auf der Grundlage eines Pfad-Controllings dargestellt. Zunächst werden die Ausgangslage und die gesetzlichen Vorgaben in Deutschland sowie der fallpauschalierte Vergütung mittels G-DRG umrissen. Anschließend erfolgt die Begriffsbestimmung und die Aufzeichnung der Entwicklung und Implementierung eines Klinischen Pfades für die Diagnoseschlüssel I70.21 bis I70.24 in der Klinik für Innere Medizin I am Park- Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH. Damit die Implementierung des Pfades gelingt, müssen die verschiedenen Berufsgruppen motivierend begleitet werden. Dazu gehört das Anstoßen eines Umdenkungsprozesses. Ein wichtiges Mittel dafür ist die frühzeitige Aufklärung der Mitarbeiter bezüglich häufiger Vorurteile. Diesen ist das Kapitel „Implementierungsbarrieren“ gewidmet. Dem Leser wird anschließend die inhaltliche und organisatorische Vorgehensweise des Pfad- Controllings vorgestellt. Damit sich der Leser ein besseres Bild von dem entwickelten Pfad machen kann, wird dieser in Kapitel 5.3 vorgestellt und erläutert. Um die Frage zu beantworten, ob sich Klinische Pfade als „Wunderwaffe“ (vgl. Scheu, C. 2004: 61) gegen den steigenden Kostendruck in Krankenhäusern eignen, wird eine Analyse der mittleren Verweildauer, der Abteilungsleistungs- zahlen, der MDK-Anfragen und der Komplikationsraten unter den Auswirkungen der Umstellung des herkömmlichen Behandlungsprozesses zum strukturierten Behandlungsprozess durchgeführt. Dabei werden das Behandlungsjahr 2007 als Referenzjahr ohne Pfad, 2008 als Jahr der Pfadentwicklung und 2009 als Behandlungsjahr unter Einwirkung des Pfades angesehen. Die Aufzeigung der Grenzen Klinischer Pfade und eine resultierende Schlussfolgerung bilden den Abschluss der vorliegenden Arbeit.

2 Einleitung

2.1 Ausgangslage in Deutschland

Die Rahmenbedingungen für Krankenhäuser wurden bereits durch die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips durch das Gesundheitsstruktur- gesetz im Dezember 1992 in Richtung Wettbewerbsintensität verändert (vgl. Bartz, M. 2006: 4). Die Einführung der fallpauschalierten Vergütung durch Diagnosis Related Groups (DRG) in der stationären Versorgung erfolgt vor allem vor dem Hintergrund der Kostenexplosion im Gesundheitswesen (vgl. Oberender, P. et al. 2005: 15). Der wachsende Qualitätsanspruch der Patienten und der Leistungsträger, der demografische Wandel und der medizinisch-technische Fortschritt (vgl. Feinen, R. 1999: 88) fordern unter oben genannten Rahmenbedingungen das Krankenhausmanagement zum unternehmerischen Handeln auf. Der Schwerpunkt eines Krankenhauses liegt im heutigen Gesundheitswesen auf der ökonomischen Auslastung der Ressourcen sowie der Transparenz von erbrachten Leistungen (vgl. Feinen, R. 1999: 88).

Eine grundlegende Übersicht über die Ausgangslage in Deutschland findet sich im Sondergutachten 2009 des Sachverständigenrates (SVR) im Gesundheitswesen zum Thema „Koordination und Integration - Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens“ (SVR 2009: 1). Dabei wird aufgezeigt, dass die historisch gewachsenen Strukturen deutscher Krankenhäuser weiterhin Bestand haben. Diese sind vor allem vom Denken und Handeln innerhalb der Abteilungsgrenzen und einer auf die drei Hauptsäulen Pflege, Medizin und Verwaltung ausgerichteten Organisation geprägt (vgl. Küttner, T. 2004: 8). Das daraus resultierende Splitting des Patientenbehandlungsprozesses und die daraus folgenden Probleme, wie Doppeluntersuchungen, sind ökonomisch nicht mehr tragbar. Das Gutachten analysiert die „ist“-Situation mit dem Nachweis einer zum Teil verbesserungswürdigen Versorgung chronisch Kranker (vlg. SVR 2009: 135f).

Die Aufgabe der Krankenhäuser ist die Optimierung der Leistungsprozesse entlang der medizinischen Wertschöpfungskette, um Produktivität und Qualität zu steigern und gleichzeitig vorhandene Einsparpotenziale zu erkennen und zu nutzen (vgl. Adomeit, A. et al. 2003: 47).

Es ist zu hinterfragen, inwiefern die Umsetzung der DRG auf Klinikebene hilft, das gesundheitspolitische Ziel, eine qualitativ hochwertige Versorgung bei überlegtem Mitteleinsatz zu gewährleisten. Einen Ansatz auf der Umsetzungsebene stellen dabei Klinische Pfade dar. (vgl. Oberender, P. et al. 2005: 16)

2.2 Gesetzliche Vorgaben für Klinische Pfade

Die Einführung von Klinischen Pfaden ist juristisch nach den Gesetzen des Sozialgesetzbuches (SGB) nicht vorgeschrieben (vgl. Clade, H. 2001: Online). Jedoch erfordern der grundsätzliche Anspruch des Patienten auf umfassende, medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende Behandlung sowie die gesetzlichen Forderungen nach sparsamer und wirtschaftlicher Erbringung aller Leistungen, alle Patientenbehandlungsprozesse zielführend und zeitlich abgestimmt zu planen sowie umfassend zu organisieren und zu kontrollieren (vgl. Conrad, H.-J. 1999: 572). Als gesetzliche Vorgaben sollen hier nur zwei Artikel aus dem SGB genannt werden. Der Paragraf 135a Abs. 1 Ziffer 1 SGB V verpflichtet zur Einführung einer Qualitätssicherung und der Paragraf 12 Abs. 1 verlangt nach Ökonomisierung (vgl. SGB V § 12, Online, vgl. SGB V § 135a, Online). In der Literatur wird die Strukturierung und Ökonomisierung des Behandlungsprozesses mit der Einführung von Klinischen Pfaden in Zusammenhang gebracht (vlg. Hildebrand, R. 2003: 19). Durch die strukturierte Versorgung des Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung mittels Klinischer Pfade wird eine unnötige Verlängerung der Verweildauer verhindert (vgl. Bartz, M. 2006: 98).

2.3 EbM und Reduktion von Varianzen innerhalb medizinischer Interventionen

Die deutsche Übersetzung von EbM lautet: „Evidenz basierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen Evidenz für die Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.“ (vgl. Sackett, D. L. et al. 1996: 71). EbM strebt eine Synthese aus wissenschaftlichen Erkenntnissen, klinischer Erfahrung des Arztes und Patientenwünschen an (vgl. Reinauer, H. 2005: 115). Klinische Pfade sollten auf dieser Synthese aufbauen. Ziel ist eine planvolle, leitlinienorientierte Vorgehensweise angepasst an spezielle Abläufe sowie eine Qualitätssicherung im Krankenhaus.

Durch die Verbindung von externen und internen Wissensbasen nehmen Klinische Pfade eine kommunikationspolitische Sonderstellung ein (vgl. Fischer, F.-J. 2002: 211). Diese Sonderstellung führt zur Reduktion der Varianzen innerhalb der medizinischen Leistungserstellung (vgl. Fischer, F.-J. 2002: 211).

Werden Klinische Pfade hinsichtlich ihrer wissenschaftlichen Grundlage solide aufbereitet, kontinuierlich aktualisiert und zusätzlich mit klinikspezifischen Daten weiterentwickelt, können sie im Hinblick auf eine erfolgreiche Verbesserung der Patientenversorgung und eine Maximierung der ökonomischen Effizienz der stationären Versorgung durch Abbau von nicht zielführenden Varianzen in Therapie und Pflege, eine bedeutende Zukunftsstrategie darstellen (vgl. Fischer, F.-J. 2002: 212).

2.4 Vergütung nach G-DRG

„Diagnosis Related Groups“ (DRG) gruppieren Behandlungsfälle nach möglichst ähnlichen Behandlungskosten in Akutkrankenhäusern. Es ist ein medizinischökonomisches Patientenklassifikations-System (vgl. Fischer, W., Online).

Die Kalkulation dieser Pauschale erfolgt auf Basis der durchschnittlichen Behandlungskosten und orientiert sich an der mittleren Verweildauer dieser Behandlungsfallgruppe. Bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer (uGVD) werden Abschläge, bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (oGVD) zusätzliche Entgelte fällig (vgl. Küttner, T. 2004: 5). Sachverhalte, welche Kosten nur sporadisch und in gewisser Höhe bei dieser Fallgruppe verursachen (z. B. Dialysen, Gerinnungsfaktoren oder bestimmte Medikamente etc.), sind als sogenannte Zusatzentgelte (bundeseinheitlich oder individuell) zusätzlich durch DRG-Pauschalen abrechenbar. Vor dem Hintergrund dieser weniger verweildauerorientierten Vergütung sollten Leistungserbringer die Verweildauern der Patienten der Behandlungsnotwendigkeit entsprechend steuern und überwachen. Klinische Pfade sind ein organisatorisches Hilfsmittel, die gleichzeitig in der Lage sind durch strukturierte, an Leitlinien orientierte Behandlungsabläufe die Qualität der Behandlung zu sichern. Abbildung 1 stellt die Erlössituation unter fallpauschaliertem Entgelt durch DRG dar (Leipold, T:. Online).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: DRG-Erlössituation (Leipold, T:. Online)

Die Erlösmöglichkeiten pro Behandlungsfall sind im Rahmen der Grenzverweil- dauer fixiert. Zur Erlösverbesserung verbleibt den Kliniken nur die Einflussnahme auf der Kostenseite. Hierfür steht vor allem die Straffung des Behandlungs- ablaufes und einer daraus resultierenden Verkürzung der Behandlungszeiten zur Verfügung.

2.5 Definition und Bedeutung Klinischer Pfade

Durch die Einführung pauschalierter Entgelte ist die Prozessorientierung von Krankenhäusern für das Überleben dieser unerlässlich (vgl. Hellmann, W. 2003b: 43). Von zentraler Bedeutung sind dabei die Kostentransparenz, die Optimierung von Behandlungsabläufen, die Senkung der durchschnittlichen Verweildauer sowie die daraus resultierende Erlösoptimierung (vgl. Scheu, C. et al. 2002: 52). Um diese Ziele zu verwirklichen, scheint eine systematische Entwicklung von Klinischen Pfaden unerlässlich (vgl. Greiling, M. 2007: 39, vgl. Fischer, F.-J. 2002: 206, vgl. Hässig, K. et al. 1996: 113).

Der Begriff „Klinischer Pfad“ ist die deutsche Übersetzung von „Clinical Pathways“. Vor der näheren Betrachtung der Definition werden die vielfältigen, in der Literatur auftretenden Synonyme dargestellt. In der englischsprachigen Literatur finden sich unter anderem die Bezeichnung „Critical Pathway“ (vgl. Dykes, P. C. 2002a: 33), „Integrated care pathway“ (vgl. Campbell, H. et al. 1998: 133) oder „pathways of care“ (vgl. Johnson, S. 2002: 15).

In der deutschsprachigen Literatur werden unter anderem die Bezeichnungen „Klinischer Behandlungspfad“ (vlg. Küttner, T. et al. 2007: 19), „Interdisziplinärer Versorgungspfad“ (vgl. Lesperance, B. J. 2002: 91) oder „Patientenpfad“ (vgl. Berger, K. 2003: 42) genutzt.

In der vorliegenden Arbeit werden nur noch die Begriffe Klinischer Pfad und Patientenpfad stellvertretend für die oben genannten Synonyme verwendet.

Entsprechend der Vielzahl synonym verwandter Terminologien gibt es eine große Zahl an Definitionen. Eine Einigung auf eine allgemein gültige Definition gibt es bisher in Deutschland nicht (vgl. Hellmann, W. 2002: 15).

Im Folgenden werden zehn gängige Definitionen von Klinischen Pfaden und ihren Synonymen vorgestellt. Diese Auflistung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sie dient vor allem der Klärung der inhaltlichen Schwerpunkte der verschiedenen Pfadansätze.

2.5.1 Verschiedene externe Definitionen

(1) Coffey, R. J. et al. 1992: 45

„A critical path is an optimal sequencing and timing of interventions by physicians, nurses and other staff of a particular diagnosis or procedure, designed to minimize delays and resource utilization and to maximize the quality of care.“

(2) Schrappe, M. 2001: 243

„Behandlungspfade sind im Gegensatz zu den Leitlinien der Fachgesellschaften, krankenhausspezifische Leitlinien, mit den Zielen Qualitätssicherung, Kalkulation von DRGs und organisatorische Steuerung.“

(3) Johnson, S. 2002: 41

„Interdisziplinäre Versorgungspfade verknüpfen alle antizipierten Elemente der Versorgung und Behandlung durch alle Mitglieder des interdisziplinären Teams für Patienten oder Klienten einer bestimmten Fallgruppe oder Auswahl innerhalb einer festgelegten Zeitspanne, um vereinbarte Ziele zu realisieren. Jede Abweichung vom Plan wird als Varianz dokumentiert: ihre Analyse liefert Informationen für die Überprüfung der gegenwärtigen Praxis.“

(4) Choo, J. et al. 2002: 77

„A clinical pathway is defined as a clear outline of the usual pattern of care for a group of patients with a given diagnosis or procedure performed. For each patient in the group, the staff can quickly see the expected time frame for delivery of care.”

(5) Fischer, F.-J. 2002: 209

„Unter Clinical Pathways (Klinische Behandlungspfade) versteht man eine auf klinische Behandlungsergebnisse gestützte populationsbezogene sowie nach aktuell bester externer und interner wissenschaftlicher Evidenz abgesicherte Empfehlung für die interdisziplinäre Strukturierung medizi- nischer und pflegerischer Interventionen mit konkretem Patientenbezug.“

(6) Roeder, N. et al. 2003a: 21

„Ein klinischer Behandlungspfad ist der im Behandlungsteam selbst gefundene Berufsgruppen - und Institutionen übergreifende Konsens für die beste Durchführung der gesamten stationären Behandlung unter Wahrung festgelegter Behandlungsqualität sowie unter Berücksichtigung der notwendigen und verfügbaren Ressourcen, ebenso unter Festlegung der Aufgaben sowie der Durchführungs- und Ergebnisverantwortlichkeiten. Der klinische Behandlungspfad steuert den Behandlungsprozess; gleichzeitig ist er das behandlungsbegleitende Dokumentationsinstrument und erlaubt die Kommentierung von Normabweichungen zum Zwecke fortgesetzter Evaluation und Verbesserung.“

(7) Greiling, M. et al. 2003: 26

„Klinische Pfade sind abteilungs-, berufsgruppen- und professions- übergreifende, medizinisch und ökonomisch abgestimmte Handlungs- Leitlinien für den gesamten Behandlungsablauf einer Gruppe homogener Behandlungsfälle.“

(8) Kahla-Witzsch, H. A. 2004: 22

„Critical Pathways sind interdisziplinäre Behandlungspläne, die aufgrund optimaler Koordinierung eine ideale Patientenversorgung ermöglichen sollen. Sie orientieren sich dabei an der besten klinischen Praxis bei der Versorgung spezifischer Patientengruppen.“

(9) Eckardt, J. 2006: 2

„Ein integrierter Behandlungspfad (IBP) ist ein Steuerungsinstrument. Der integrierte Pfad beschreibt den optimalen Weg eines speziellen Patiententyps mit seinen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Leistungen und seiner zeitlichen Abfolge. Interdisziplinäre und interprofessionelle Aspekte finden ebenso Berücksichtigung wie Elemente zur Umsetzung, Steuerung und ökonomischen Bewertung.“

(10) Reibnitz, C., Online: 2

„Routinemäßige Abfolge multidisziplinärer, diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen für ein spezielles Krankheitsbild beziehungsweise eine homogene Fallgruppe.“

2.5.2 Definition für Klinische Pfade im Park-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH

Ein Konzept zur Einführung von Klinischen Pfaden setzt zunächst deren Definition voraus. Es ist von großer Wichtigkeit, dass allen am Behandlungsprozess beteiligten Personen die Terminologie bekannt ist, da nur so die Zusammenarbeit bei der Erstellung und Implementierung gewährleistet werden kann und so der Pfad die gesetzten Ziele erfüllt (vgl. Hellmann, W. 2002: 15ff, vgl. Biniasch, C. et al., Online).

In der Tabelle 1 werden die unter Kapitel 2.5.1 aufgeführten Definitionen hinsichtlich des Vorhandenseins inhaltlicher Bestandteile untersucht und miteinander verglichen. Alle Teilaspekte, die einen Klinischen Pfad charakterisieren, sind in der ersten Spalte aufgeführt. In dieser Tabelle kennzeichnet das Kreuz das Vorhandensein des jeweiligen Teilaspektes in der jeweiligen Definition.

Keine der hier aufgeführten Definitionen nennt alle Teilaspekte. Die Definition 3 von Johnson, S. (2002: 41) umfasst die höchste Anzahl wesentlicher Aspekte. Die Definition 6 von Roeder, N. et al. (2003a: 21) betont den ökonomischen Aspekt hinsichtlich der „Berücksichtigung notwendiger und verfügbarer Ressourcen“, der in Definition 3 völlig vernachlässigt wurde.

Tabelle 1: Auswertung des Vorhandenseins von Teilaspekten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung anlehnend an Küttner, T. 2004: 11

Ausschließlich der Teilaspekt „Festlegung von Leistungen, Aufgaben, Interventionen“ wird in allen Definitionen genannt. Sonst besteht ein sehr unterschiedliches Verständnis darüber, welche Teilaspekte zur Charakterisierung eines Klinischen Pfades wesentlich sind. Medizinische, organisatorische und ökonomische Aspekte sind in unterschiedlichem Ausmaße in den Definitionen vertreten.

Aus Sicht des Qualitätsmanagements des Park-Krankenhauses Leipzig-Südost sind alle hier benannten Teilaspekte wesentlich, um den Klinischen Pfad umfassend und in klarer Abgrenzung zu anderen Formen der Standardisierung zu definieren. Daher arbeitet dieses mit einer Kombination der Definition von Johnson, S. (2002: 41) und von Roeder, N. et al. (2003a: 21). In dem folgenden Kästchen wird die Definition des Park-Krankenhauses vorgestellt.

Der Patientenpfad ist das im interdisziplin ä ren Behandlungsteam selbst gefundene Ü bereinkommen f ü r die beste Durchf ü hrung der gesamten station ä ren Behandlung einer homogenen Patientengruppe in einer bestimmten Zeitspanne unter Wahrung der Qualit ä t und Ber ü cksichtigung der notwendigen und verf ü gbaren Ressourcen sowie unter Festlegung der Verantwortlichkeiten. Der Patientenpfad steuert den Behandlungsprozess und ist gleichzeitig ein Dokumentationsinstrument. Er erlaubt die Dokumentation von Abweichungen zum Zweck eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses.

2.6 Nutzen und Ziele Klinischer Pfade

Zentrale Merkmale Klinischer Pfade sind: Prozessoptimierung, Gewährleistung von Kosten-, Ergebnis- und Leistungstransparenz, Steuerungs- und Finanzierungsinstrument sowie Nutzung für innovative Marketingstrategien (Hellmann, W. 2003b: 43).

Hässig, K. et al. (1996: 111) beschreiben folgende Vorteile insbesondere aus „organisatorischer Sicht“ beim Einsatz eines Workflow-Managements:

- Systematisierung und Standardisierung von arbeitsteiligen Aufgaben
- eindeutig geregelte Beziehungen zwischen den Bearbeitungsstellen
- Entlastung der Anwender von Routineaufgaben
- Transparenz und Koordination
- Flexibilität der gesamten Ablauforganisation
- Wiederverwendung von Abläufen
- Motivation

So unterschiedlich wie die Klinischen Pfade definiert werden, so unterschiedlich werden auch die Ziele in der Literatur beschrieben. Es findet sich eine große Bandbreite für die Zielsetzung von Klinischen Pfaden. Das Park-Krankenhaus Leipzig-Südost orientiert sich mit den Zielsetzungen an dem Pilotprojekt des Klinikums München-Bogenhausen (vgl. Krusch, A. et al. 2006: 124) und verfolgt damit die Ziele: Optimierung der Prozessabläufe und Qualitätssicherung, Schaffung von transparenten Strukturen, Erhöhung der Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit und Sicherung des Wissenstransfers.

3 Zentrale Fragestellung und Zielsetzung

Greift man das dargestellte Umfeld auf, so ergibt sich die grundlegende Relevanz Patientenpfade in Krankenhäusern zu erstellen und zu implementieren. In einer Krankenhausstudie im Jahr 2002 konnte gezeigt werden, dass 87 Prozent der befragten Krankenhäuser es für notwendig erachten, Patientenpfade zu implementieren (vgl. Kienbaum Krankenhausstudie, 2002: 23). Da aber die Entwicklung von Patientenpfaden ohne konsequente Umsetzung eine Verschwendung von Ressourcen bedeutet und zu Frustration im Mitarbeiterkollektiv führt (vgl. Seyfarth-Metzger, I. et al. 2002: 24), wurde am Park- Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH eine Evaluation des zu implementierenden Pfades gefordert. Ziel dieser Diplomarbeit ist die Darstellung von Chancen und Grenzen Klinischer Pfade durch die Ergebnisse des Pfad-Controllings am Beispiel eines papiergestützten angiologischen Pfades der Klinik Innere Medizin I des Park-Krankenhauses Leipzig-Südost GmbH.

Aus dieser Zielsetzung heraus lassen sich nun zentrale Fragestellungen ableiten, die im Rahmen dieser Arbeit behandelt werden.

- Wie viele Patienten mit peripher arterieller Verschlusskrankheit (paVK) wurden im Rahmen des Patientenpfades am Park-Krankenhaus behandelt?
- Wie viele Patienten konnten nicht pfadkonform behandelt werden und aus welchem Grund haben sie den Pfad verlassen?
- Konnte mit Hilfe des Patientenpfades die medizinische Dokumentations- qualität gesteigert werden?
- Konnte mit Hilfe des Pfades die Komplikationsrate gesenkt werden?
- Konnten mit Hilfe des Pfades die MDK-Anfragen reduziert werden?

Die Analyse der Leistungszahlen des angiologischen Katheterlabors der Kalenderjahre 2007, 2008 und 2009 sowie ein Vergleich der mittleren Verweildauer sollen Aufschluss über den Erfolg des Pfadeinsatzes geben.

Des Weiteren wird durch ein Dokumentationsaudit das Dokumentationsverhalten im Patientenpfad analysiert.

4 Methoden

Diese Arbeit ist eine retrospektive Querschnittsanalyse anhand der digitalisierten Patientenakten stationärer Fälle mit den Diagnoseschlüsseln I70.21 bis I70.24 (in Haupt- beziehungsweise Nebendiagnose). Der Zeitraum umfasst das zweite Kalenderhalbjahr 2009 der Klinik Innere Medizin I am Park-Krankenhaus Leipzig- Südost. Die Daten der Patientenfälle wurden statistisch mit Hilfe von Excel 2003 der Firma Microsoft Office erhoben und mit PASW Statistics 17 der Firma IBM SPSS Inc. analysiert. Der LEVENE-Test ergibt, dass eine Normalverteilung in der Grundgesamtheit sowie in den zu vergleichenden Gruppen von Pfad- und Nichtpfadpatienten vorliegt. Beim Vergleich nominalskalierter Daten (beispielsweise: Leistenkomplikation) kommt der Chi-Quadrat-Test zur Anwendung und bei metrischen Daten (beispielsweise: mittlere Verweildauer) der T-Test. Für alle Daten wird der p-Wert erhoben. Dabei wird bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit für den α-Fehler von p < 0.05 das Ergebnis als statistisch signifikant unterschiedlich angesehen.

Im Folgenden werden zunächst die Auswahlkriterien vorgestellt, welche dazu geführten haben einen Patientenpfad zur paVK zu erstellen. Im weiteren Verlauf des Kapitels wird das Vorgehen beim Dokumentationsaudit aufgezeigt. Kapitel 4.3 erklärt das Vorgehen zur Ermittlung der mittleren Verweildauer (mVWD). Anschließend wird das Vorgehen zur Erhebung der Leistungszahlen und der MDK-Anfragen gezeigt und abschließend die Leistenkomplikationsrate analysiert, um Rückschlüsse auf qualitätsbeeinflussende Aspekte von Patientenpfaden zu ziehen.

4.1 Auswahlkriterien für Patientenpfade

Da nicht alle Diagnosen für ein Workflow-Management geeignet sind, ist der erste Schritt zur Erstellung eines Patientenpfades die Auswahl einer geeigneten Diagnose. Steht man am Anfang der Pfadentwicklung, wie das Park-Krankenhaus Leipzig-Südost, lohnt es sich einfache Behandlungsabläufe, welche bereits einen hohen Standardisierungsgrad aufweisen, in Pfade zu fassen (vgl. Holler, T. et al. 2002: 39). Das Ziel sollte somit ein standardisierter Routineprozess sein, der eine klare Struktur aufweist sowie langfristig stabil und planbar ist (vlg. Greiling, M. et al. 2004: 55). Dabei ist nicht zwingend notwendig, dass alle Kriterien erfüllt werden (vgl. Greiling, M. et al. 2004: 118).

Anhand der geprüften Kriterien ist festzustellen, dass in der Klinik für Innere Medizin I des Park-Krankenhauses Leipzig-Südost die paVK eine geeignete Diagnose für die Erstellung eines Patientenpfades ist. Zwei dieser geprüften Kriterien werden exemplarisch dargestellt.

4.1.1 Kriterium der abteilungsrelevanten Top-10-Diagnoseschlüssel

Durch Sichtung des Qualitätsberichtes 2008 des Park-Krankenhauses Leipzig- Südost und in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Patientenverwaltung werden die Top-10-Diagnoseschlüssel der Hauptdiagnosen der Klinik Innere Medizin I ermittelt. Die Diagnoseschlüssel und ihre Fallzahlen werden in Kapitel 5.1.1 vorgestellt.

4.1.2 Kriterium der abteilungsrelevanten Fallzahlen

Im Katheterlabor der angiologischen Abteilung des Park-Krankenhauses Leipzig- Südost werden Patienten der Klinik für Gefäßchirurgie und der Klinik für Innere Medizin I des Park-Krankenhauses (PKH) sowie des Herzzentrums (HZL) Leipzig behandelt. Im Katheterlabor wird eine monatliche Fallzahlstatistik geführt mit der Unterteilung der Daten nach HZL- und PKH-Patienten als auch in die einzelnen Anwendungen: Diagnostische Angiografie sowie Interventionen bei paVK, Nierenarterien-stenosen (NAST), Carotis- beziehungsweise Subclavia-Stenosen, Aorten-prothesenimplantation und Sonstiges. Diese Daten werden mit Hilfe einer Excel-Tabelle zu jährlichen Gesamtzahlen summiert und dargestellt. Die Ergebnisse sind in Kapitel 5.1.2 abgebildet.

4.2 Durchführung des Dokumentationsaudits

Um die Dokumentationsqualität in der Pfadanwendung zu überprüfen, wird ein unangekündigtes, internes Dokumentationsaudit durchgeführt. Der Begriff „Audit“ wird im Online-Verwaltungslexikon (Vers. 1.33) wie folgt definiert: „Systematische Überprüfung und Bewertung durch Fachleute nach vorgegebenen Checklisten.“ (http://www.olev.de/a/audit.htm, 2010).

Das durchgeführte Audit folgt im weitesten Sinne dem im Online-Verwaltungs- lexikon vorgegebenen typischen Ablauf und umfasst damit folgende Phasen:

1. Identifizierung von Prüffragen
2. Festlegung von Kriterien für die Beantwortung von Prüffragen
3. Quantifizierung
4. Gesamtbewertung

(vgl. http://www.olev.de/a/audit.htm, 2010)

Aus datenschutzrechtlichen Gründen werden während des gesamten Audits keine patientenbezogenen Daten dokumentiert. Zur Gewährleistung der Nachvollziehbarkeit der Überprüfung werden die Fallnummern in der Excel-Tabelle vermerkt. Anhand dieser Fallnummer ist es für befugte Personen jederzeit möglich, Zugriff auf die digitalisierte Patientenakte zu erlangen.

Zunächst erfolgt eine Erhebung aller Fallnummern von Patienten, welche im zweiten Kalenderhalbjahr 2009 mit den Diagnoseschlüsseln I70.21 bis I70.24 (in Haupt- beziehungsweise Nebendiagnose) behandelt wurden. Es ergibt sich eine Grundgesamtheit von 829 Patienten.

Bei 105 Patienten (12.7 Prozent) ist die Patientenfalldokumentation im Krankenhausumlauf und konnte nicht eingesehen werden. Von 724 Patienten (87.3 Prozent) werden die Akten gesichtet und die gesamte Dokumentation anhand der definierten Prüffragen beurteilt.

1. Liegt in der Patientenakte ein Pfad vor?
2. Ist eine Leistenkomplikation aufgetreten, wie wurde diese behandelt?
3. Ist der Patient pfadkonform geführt wurden, aus welchem Grund hat er den Pfad verlassen müssen?

Anschließend an diese Erhebung wird die Dokumentationsqualität an einer Stichprobe von 66 Patienten untersucht. Dafür wurde die gesamte Excel-Tabelle nach den Variablen „Akte vorhanden/ nicht vorhanden“ und „Pfad vorhanden/ nicht vorhanden“ sortiert. Durch Auszählung jedes 10. Falles der ersten 668 Patienten werden 66 Akten gezogen und zur Auswertung der Dokumentationsqualität begutachtet. Dieses Verfahren wird verwendet, um eine Stichprobe von 10 Prozent zu erhalten, in der die bekannten und unbekannten Einflussgrößen der Dokumentationsqualität des Gesamtkollektives gleichmäßig verteilt sind. Durch dieses Verfahren soll die Wahrscheinlichkeit verringert werden, dass das Ergebnis einer systematischen Verzerrung unterliegt.

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