Beratung im Kontext dementieller Erkrankungen

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Zusammenfassung

1. Demenz und Soziale Arbeit: Problemstellung und Erkenntnisinteresse

2. Die dementielle Erkrankung
2.1 Klassifikation
2.2 Symptomatik und Verlauf
2.3 Behandlung und Therapie
2.4 Das Krankheitserleben dementiell veränderter Personen

3. Methodische Zugänge
3.1 Case Management
3.1.1 Methodische Zugänge zum Case Management
3.1.2 Case Management im Kontext der dementiellen Erkrankungen
3.1.3 Sozialarbeiterische Handlungsfelder des Case Managements dementieller Erkrankungen
3.2 Beratung
3.2.1 Methodische Zugänge zur Beratung
3.2.2 Beratung im Kontext der dementiellen Erkrankungen
3.2.3 Sozialarbeiterische Handlungsfelder in der Beratung dementieller Erkrankungen
3.3 Soziale Netzwerkarbeit
3.3.1 Methodische Zugänge zur Sozialen Netzwerkarbeit
3.3.2 Soziale Netzwerkarbeit im Kontext der dementiellen Erkrankungen
3.3.3 Sozialarbeiterische Handlungsfelder in der Sozialen Netzwerkarbeit dementieller Erkrankungen
3.4 Prävention
3.4.1 MethodischeZugänge zur Prävention
3.4.2 Prävention im Kontext der dementieilen Erkrankungen
3.4.3 Sozialarbeiterische Handlungsfelder in der Prävention dementieller Erkrankungen

4. Beratung zu betreuungsrechtlichen Rahmenbedingungen im Kontext der dementiellen Erkrankungen
4.1 Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Patientenverfügung
4.2 Einleitung der Betreuung
4.3. Zwangsbehandlungen
4.4 Freiheitsentziehende Maßnahmen
4.5 Sozialarbeiterische Interventionen im Kontext der rechtlichen Betreuung

5. Beratung zu sozialrechtlichen Leistungen im Kontext der dementiellen Erkrankungen
5.1 Leistungen der Krankenversicherung
5.2 Leistungen der Pflegeversicherung
5.3 Hilfen in besonderen Lebenslagen
5.4 Sozialarbeiterische Interventionen im Kontext der Finanzierungsunterstützungen

6. Beratung zu Versorgungsstrukturen im Kontext der dementiellen Erkrankungen
6.1 Ambulante Versorgung
6.2 Niedrigschwellige Angebote
6.3 Alternative Wohnformen
6.4 Stationäre Versorgung
6.5 Palliativ Care
6.6 Sozialarbeiterische Interventionen im Kontext der Versorgungsstrukturen

7. Beratung zu alltagspraktischen Unterstützungsmöglichkeiten
7.1 Umgang mit der dementieilen Erkrankung
7.2 Umgang mit Belastungen
7.3 Umgang mit Gewalt
7.4 Selbstpflege
7.5 Sozialarbeiterische Interventionen im Kontext alltagspraktischer Unterstützungsmöglichkeiten

8. Zusammenfassung und Fazit

9. Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 Klassifikation der Demenzerkrankungen (ICD 10)

Tabelle 2 Symptomatik und Verlauf der dementiellen Erkrankungen

Tabelle 3 Leistungen der Pflegeversicherung

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Phasen des Case Managements

Abbildung 2 Die Eco-Map-Netzwerkkarte

Abbildung 3 Die Serial Trial Intervention-Schrittfolge

Zusammenfassung

Die vorgelegte Bachelor Thesis eruiert die Bedeutung der Sozialen Arbeit im Kontext der Beratung dementiell veränderter Personen und deren Angehöriger sowie die da­raus resultierenden umfassenden Möglichkeiten der Intervention in Bezug auf die Be­wältigung der Diagnose, den Erhalt der Autonomie, die Wiedererlangung der Hand­lungsfähigkeit sowie die aktive Gestaltung der Zukunft. Auf der Grundlage der aktuel­len Fachpublikationen und der empirischen Forschungsergebnisse werden die Be­fähigung der Adressaten zur Erschließung der passgenauen individuellen Entlas- tungs- und Unterstützungsleistungen, die Optimierung der Versorgung sowie die Ab­wendung von Gefahren dargestellt.

1. Demenz und Soziale Arbeit: Problemstellung und Erkenntnisinteresse

An einem Samstagnachmittag wurde der 82-jährige demenzerkrankte J. C. Kingery, nachdem seine Tochter den Namenszug vom Rollstuhl und die Etiketten der Klei­dung entfernte, auf einem Parkplatz in dem US-amerikanischen Bundesstaat Idaho ausgesetzt. Dieses Vorgehen des „Granny dumping“ (Künemund 2008, S. 221) ver­deutlicht exemplarisch die Verzweiflung, die Überforderung und die Ausweglosigkeit versorgender überlasteter Angehöriger und impliziert den daraus resultierenden Be­darf an Beratung, Entlastung und Unterstützung. Darüber hinaus zeigen sich in der Praxis der Seniorenberatung, die Auswirkungen der dementiellen Erkrankung auf den Alltag der Betroffenen, die Belastungen des versorgenden Hilfesystems sowie ei­ne quantitative Zunahme des progredienten Krankheitsbildes.

Ausgehend von dieser Problematik beantwortet die vorgelegte Bachelor Thesis die zentralen Fragestellungen: Welcher Beratung es im Kontext der dementiellen Er­krankungen bedarf und welche sozialarbeiterischen Möglichkeiten der Interven­tion bestehen. Mit dem Ziel der handlungsspezifischen Wissensakkumulation und des Erkenntnisgewinns möchte diese Arbeit einen Beitrag, zur Stärkung der Positio­nierung der Sozialen Arbeit in der Beratung dementiell veränderter Personen und de­ren versorgender Angehöriger, leisten.

Auf der Grundlage der aktuellen Fachpublikationen und der empirischen Forschungs­ergebnisse werden nach der Methode der Kompilation, die dementiellen Erkrankun­gen hinsichtlich der Symptome definiert und klassifiziert sowie die Behandlungsmög­lichkeiten und das individuelle Krankheitserleben beschrieben (Kapitel 2). Im darauf­folgenden Kapitel werden die relevanten methodischen Zugänge im Allgemeinen und im Kontext der Demenz sowie die spezifischen Handlungsfelder der Sozialen Arbeit systematisch dargestellt (Kapitel 3). Im Anschluss werden nach der Methode der Quellenanalyse der Fachliteratur, welche überproportional häufig durch Fachärzte und Therapeuten dominiert ist, die beratungsrelevanten rechtlichen Rahmenbedin­gungen (Kapitel 4), die Möglichkeiten der Finanzierungsunterstützung (Kapitel 5), die Versorgungsstrukturen (Kapitel 6) und die alltagspraktischen Unterstützungsmöglich­keiten (Kapitel 7) sowie die entsprechenden sozialarbeiterischen Interventionen eru­iert. Im Fokus des analytischen Vorgehens steht die kritische Überprüfung der vor herrschenden Auffassung in der Fachliteratur, welche die Möglichkeiten der Sozialen Arbeit auf die Aufgabengebiete der Beantragung von Leistungen, die Klärung rechtli­cher Aspekte sowie die Sicherstellung der Versorgung und Finanzierung der Pflege und Betreuung reduziert (vgl. Falk 2009; Förtsch/Förstl/Gratzl-Pabst 2009; Stoppe 2007) und aufgrund dieser einseitigen Betrachtungsweise, dem Postulat der Ganz- heitlichkeit, konträr gegenüber steht.

Aufgrund der Form und Begrenzung dieser Bachelor Thesis werden die somatischen Erkrankungen, welche häufig neben dem Krankheitsbild der Demenz bestehen und einer medizinischen Abklärung und Behandlung bedürfen, in diesem Rahmen nicht explizit thematisiert. Darüber hinaus können die in der Praxis selten anzutreffenden spezifischen Fragen im Zusammenhang der dementiellen Erkrankung im Kontext der Migration, der gleichgeschlechtlichen Partnerschaften sowie der justiziablen Siche­rungsverwahrung, in der vorgelegten Arbeit nicht die ihnen zustehende Würdigung erfahren.

Die dementieile Erkrankung

Das Internationale Klassifikationssystem ICD-10 definiert das Demenzsyndrom mit einer Abnahme des Gedächtnisses, der Kognition und den Beeinträchtigungen korti­kaler Funktionen sowie den Aktivitäten des täglichen Lebens, über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten, (vgl. Dilling/Freyberger 2008, S. 24f) Auf der Grund­lage dieser allgemeinen Definition werden die unterschiedlichen Möglichkeiten der Systematisierung und Klassifikation, in Form der Subtypen, der Kausalität der Er­krankung sowie der klinisch-diagnostischen Kategorisierung dargestellt (Kapitel 2.1). Entlang der Erkrankungen vom Alzheimer-Typ, der vaskulären sowie der frontotem- poralen Demenz werden der Verlauf und die Symptome eruiert (Kapitel 2.2). Darauf­folgend richtet sich der Fokus auf die beratungsrelevanten Möglichkeiten der medika­mentösen und psychosozialen Behandlung und Therapie (Kapitel 2.3). Das individu­elle Krankheitserleben dementiell veränderter Menschen und dessen zunehmender Bedeutung für die Beratung im Kontext der Sozialen Arbeit werden abschließend Gegenstand der Betrachtung sein (Kapitel 2.4).

2.1 Klassifikation

Die Gruppierung und Klassifikation dementieller Erkrankungen bietet eine Vielzahl möglicher Akzentuierungen, welche dem Postulat einer ganzheitlichen holistischen Betrachtung Rechnung tragen. So ermöglicht die Klassifizierung unterschiedlicher Subtypen, in Form der kortikalen, subkortikalen und frontalen Demenz eine Syste­matisierung von Veränderungen der Kognition, des Verhaltens sowie der Persönlich­keit. Während die kortikale Demenz mit Veränderungen der Sprache, des Gedächt­nisses und der räumlich-optischen Wahrnehmung einhergeht, stehen im Rahmen der subkortikalen Demenz Störungen des Antriebs, der Aufmerksamkeit und der Motorik im Vordergrund. Hingegen weist die frontale Demenz Auffälligkeiten im Verhalten, Wesensänderungen, Tendenzen der Vernachlässigung alltagspraktischer Aktivitäten sowie Probleme in der Interaktion mit dem sozialen Umfeld auf. (vgl. Netter/Etgen 2006, S. 154; Mumenthaler/Mattle 2008, S. 311)

Eine Möglichkeit der Differenzierung bezüglich der Verödung und Kausalität der Er­krankung bietet die Zweiteilung der primären und der sekundären Demenzen. Neun­zig Prozent der dementiellen Erkrankungen werden primär durch eine degenerative und/oder vaskuläre Schädigung, unterschiedlicher Ausprägung, des Gehirns verur­sacht. Demgegenüber stehen metabolische, toxische, traumatische, infektiöse oder psychische Erkrankungen, welche sekundär die Symptome einer Demenz hervorru­fen und bei entsprechender medizinischer und therapeutischer Behandlung, die Rückbildung der Krankheitszeichen bewirken können. (vgl. Falk 2009, S. 46ff; Stop­pe 2007, S. 49)

Zur Kategorisierung der klinisch-diagnostischen Befunde werden graduelle Abgren­zungen zum Normalitätsbegriff, den differentialdiagnostischen Krankheitsbildern und den spezifischen Formen der Demenz definiert. „Durch die Definition von Kriterien, die für die Diagnose einer Demenz erfüllt sein müssen, wird gleichzeitig auch die Ab­grenzung gegenüber dem Normalbefund und den Vor- oder Frühstadien demen­zieller Entwicklungen festgelegt. Ein kontinuierlich fortschreitender Prozess wird so artifiziell durch eine Diagnoseschwelle (nichtdement vs. dement) in zwei Kategorien unterteilt.“ (Wolf 2006, S. 42) In einem nächsten Schritt wird eine differentialdiagnos­tische Abgrenzung gegenüber akuten Verwirrtheitszuständen, depressiven Erkran­kungen und einer Intelligenzminderung (vgl. Falk 2009, S. 32; Zaudig 2009, S. 33), unspezifischen Symptomen verminderter Konzentration, Stimmungsschwankungen, nachlassenden Interessen und Sozialkontakten sowie Unsicherheiten in alltäglichen Entscheidungen erhoben (vgl. Gunzelmann 2008, S. 68).

Nach dem Ausschluss differentialdiagnostischer Krankheitsbilder erfolgt die Zuord­nung einer internationalen Klassifikation (ICD-10) zur Alzheimer Demenz (F00), der vaskulären Demenz (F01) oder einer anderen Demenzform (F02) (Tab. 1). (vgl. Dil­ling/Freyberger 2008, S. 27ff) Die Diagnose der Alzheimer-Demenz, welche mit ei­nem Acetylcholinmangel und der Bildung neuritischer Plaques sowie neurofibrilärer Bündel einhergeht, erfolgt über eine Ausschlussdiagnose adäquater, zerebraler und sekundärer Demenzursachen. Die epidemiologischen Untersuchungen, des dege- nerativen, fortschreitenden, erstmals von Alois Alzheimer beschriebenen Krankheits­bildes, variieren, ausgehend von einer Million Erkrankungen in Deutschland, zwi­schen 70 und 90 Prozent. (vgl. Förstl/Kurz/ Hartmann 2009, S. 45ff) Demgegenüber stellen gefäßbedingte Mikrozirkulationsstörungen, arteriosklerotische Veränderungen und Gewebsuntergänge die Ursachen der vaskulären Demenz dar. (vgl. Falk 2009, S. 53f) Entsprechend der betroffenen Hirnareale geht das zweithäufigste dementielle Syndrom mit individuellen Verläufen, Stagnationen sowie temporären Verbesserun­gen der Symptomatik einher. (vgl. Hasselbeck 2008, S. 21) Darüber hinaus werden in der Kategorie (F02) des Internationalen Klassifikationssystems die Demenzen bei Morbus Pic, Creutzfeld-Jakob, Chorea Huntington, Parkinson und HIV definiert und beschrieben. (vgl. Dilling/Freyberger 2008, S. 34ff)

Tab. 1 Klassifikation der Demenzerkrankungen (ICD-10) (angelehnt an: ebd. S. 21f)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.2 Symptomatik und Verlauf

Der klinisch-diagnostisch erhobene Befund der Alzheimer-Demenz korreliert mit indi­viduell ausgeprägten, charakteristischen Symptomen einer Störung des Gedächtnis­ses, der Orientierung, der Aufmerksamkeit sowie der Konzentration. Die Schwierig­keit im Umgang mit neuen Informationen und Situationen führt häufig zu einem sozi- alen Rückzug, dem Nachlassen von Interessen und dem daraus resultierenden kon­tinuierlichen Verlust der Selbstständigkeit. Zu Beginn der Erkrankung stehen die Ver­gesslichkeit von Gedanken, Namen und Gesprächen im Vordergrund. Zunehmend zeigen sich Defizite bei der Bewältigung komplexer, planvoller und organisatorischer Aufgaben, welche zunächst noch mit Vermeidungsstrategien und dem Aufbau einer Fassade kompensiert werden können. Neben Stimmungsschwankungen und ag­gressiven Episoden, beeinträchtigt der Verlust der zeitlichen, örtlichen und räumli­chen Orientierung den Alltag des Erkrankten nachhaltig. Im mittleren Stadium der Er­krankung vermindern sich die intellektuellen Fähigkeiten des Denkens, Handelns und Planens. Alltagspraktische Abläufe und Problemlösungsstrategien können nicht mehr adäquat umgesetzt werden. Die persönliche, örtliche und situative Desorientierung sowie der Verlust der biographischen Identität verursachen Ängste und können emo­tionale oder physische Aggressionen auslösen. Die verbalen Kommunikationsmög­lichkeiten des Erkrankten dezimieren sich durch den zunehmenden Verlust der Spra­che, sodass Wünsche und Bedürfnisse durch stereotype Bewegungen sowie offen­sichtlich unverständliche Handlungen und Verhaltensweisen artikuliert werden. Das letzte Stadium der Alzheimer-Demenz ist gekennzeichnet von einem progredienten Abbau des Gedächtnisses, der verbalen Ausdrucksmöglichkeiten, der Selbstständig­keit und der Bewegungsabläufe sowie einer vollständigen Pflegebedürftigkeit. (vgl. Falk 2009 S. 63ff; Förstl/Kurz/Hartmann 2009, S. 47ff; Niemann-Mirmehdi/Rapp 2009, S. 114; Stoppe 2007, S. 36ff; Tab. 2)

Die vaskuläre Demenz, deren Existenz oft erst im fortgeschrittenen Stadium festge­stellt wird, ist gekennzeichnet durch ein plötzliches Auftreten, einen schubweisen Verlauf sowie einen stufenweisen Gedächtnis- und Kontrollverlust. Neben Störungen der Informationsverarbeitung und des Gedankenflusses werden Miktionsstörungen und neurologische Ausfallerscheinungen beschrieben. Eine häufig mit der vaskulären Demenz einhergehende depressive Begleiterscheinung äußert sich in Stimmungs­schwankungen, Teilnahmslosigkeit, Gleichgültigkeit und zurückgezogenem Verhal­ten. (vgl. Falk 2009 S. 53f; Haberl/Schreiber 2009, S. 69f; Niemann-Mirmehdi/Rapp 2009, S. 115; Stoppe 2007, S. 39f; Tab. 2)

Im symptomatischen Fokus der frontotemporalen Demenz, einer Erkrankung aus dem Pic-Komplex, stehen Störungen der Stimmung und des Sozialverhaltens. Wäh- rend das Gedächtnis und die Orientierung über einen langen Zeitraum erhalten blei­ben, kommt es neben veränderten Ernährungsgewohnheiten und einer Gewichtszu­nahme, zu Veränderungen der Persönlichkeit, sozialer Unzuverlässigkeit, Taktlosig­keit sowie sexuell und kriminell abweichendem Verhalten. Das fehlende Krankheits­bewusstsein und die Schwierigkeit der Verhaltenssteuerung sowie depressive Stim­mungen und Antriebsstörungen können für die Angehörigen und das soziale Umfeld eine belastende Situation darstellen. (vgl. Danek/Wekerle/Neumann 2009, S. 128; Stoppe 2007, S. 44; Tab. 2)

Tab. 2 Symptomatik und Verlauf der dementiellen Erkrankungen (angelehnt an: Danek/We­kerle/Neumann 2009, S. 128; Falk 2009, S. 53ff; Förstl/Kurz/Hartmann 2009, S. 43ff; Stoppe 2007, S. 36ff)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

2.3 Behandlung und Therapie

Den diagnostizierten dementiellen Erkrankungen stehen, zur Verbesserung der Le­bensqualität, unterschiedliche medikamentöse und psychosoziale Therapien und Be­handlungsmöglichkeiten gegenüber. Durch die Einnahme spezifischer Antidementiva können zeitweise die Gedächtnisleistung, die Konzentration und die Aufmerksamkeit erhalten oder vorübergehend gesteigert und die Ausbreitung der Demenz verzögert werden. (vgl. Falk 2009, S. 144; Niemann-Mirmehdi/Rapp 2009, S. 115) Die Aussa­gen über die Wirksamkeit der verordneten Medikamente sind widersprüchlich. Gutz- mann und Mahlberg beschreiben die Wirksamkeit der Acetylcholinesterasehemmer und Memantinpräparate bei 90 Prozent aller dementiellen Erkrankungen (vgl. 2009, S. 252). Hingegen verdeutlicht Grond, mit dem Hinweis auf diskrepante Studien, die geringe Wirksamkeit der Antidementiva. So partizipiert nur ein Viertel der Erkrankten an Verbesserungen der Gedächtnisleistung und der Verhaltensveränderungen und ein Drittel an der Stagnation der Erkrankung, beschränkt auf den Zeitraum eines Jah­res. (vgl. 2009, S. 197f) Mit Blick auf die Grenzen der Wirksamkeit, konstatiert Has­selbeck, dass nichtmedikamentöse Behandlungsansätze den zu häufig verordneten Antidementiva vorzuziehen seien. (vgl. 2008, S. 23f)

In Verbindung mit der medikamentösen Therapie werden kognitive und psychosozia­le Verfahren zur Konsolidierung und Verbesserung der Symptome, der Steigerung des Wohlbefindens und der Lebensqualität sowie des Abbaus von Aggressionen eingesetzt. In einer frühen Phase der dementiellen Erkrankung können mit einem kognitiven Training des Gedächtnisses, eine Optimierung des Allgemeinbefindens und der Lebensqualität erreicht werden. (vgl. Haupt 2006, S. 14ff) Mit der wert­schätzenden Kommunikations- und Umgangsform der Validation werden in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung, die Ressourcen des dementiell erkrankten Menschen wahrgenommen, erkannt und validierend widergespiegelt. Dieser ver­ständnisvolle Umgang ermöglicht die Entwicklung der existentiellen Bedürfnisse der Sicherheit, des Vertrauens, der Geborgenheit sowie des Wohlbefindens. (Neubauer/ Gatterer 2008a, S. 184f; Richard 2008, S. 142ff; Stuhlmann 2004, S. 119f)

Der gezielte Einsatz von Musik und Rhythmen bietet den Rahmen einer Kommunika­tion auch über die verbalen Ausdrucksmöglichkeiten hinaus. Die positive Wirkung musikalischer Elemente, welche emotionale Erinnerungen hervorrufen, führt zu einer Beruhigung bei Unruhezuständen und einer Verbesserung der Stimmung. (vgl. Grond 2009, S. 202f; Stoppe 2007, S. 116) Den Zugang über akustische, optische, taktile und olfaktorische Reize ermöglichen die sinnorientierten Verfahren des Snoe- zelens und der Basalen Stimulation. Zur Verminderung von Unruhezuständen, Reiz­losigkeit und Isolation sowie dem Erleben von Geborgenheit, Wärme und Nähe wer­den Aromen, Musik, Licht und Berührungen gezielt eingesetzt. Diese Sinneswahr­nehmungen ermöglichen Erfahrungen die dem dementiell veränderten Menschen verschlossen blieben. (vgl. Stoppe 2007, S. 118f) In stationären Einrichtungen der Al­tenhilfe werden milieutherapeutische oder realitätsorientierende Konzepte zur Struk­turierung der Umgebung und einem daraus resultierenden Sicherheitsempfinden, der Orientierung, der Förderung verlorengegangener Fähigkeiten und der Stärkung der Autonomie implementiert. (vgl. Falk 2009, S. 102f; Gatterer 2008a, S. 163; Gutz­mann/Mahlberg 2009, S. 261; Stuhlmann 2004, S. 118f)

2.4 Das Krankheitserleben dementieil veränderter Personen

Zum Verständnis der Erkrankung und der Verhaltensweisen sowie der Optimierung der Versorgungspraxis sind das subjektive Erleben der Veränderungen, der Störun­gen des Gedächtnisses und des zunehmenden Versagens in Alltagssituationen be­deutsam. (vgl. Kooij 2008, S. 72; Neumann 2009, S. 320) Kitwood verdeutlicht die Schwierigkeit, diese subjektive Sichtweise der Demenz mit der Sprache nicht demen­ter Menschen zu beschreiben. Zur Einsicht in das intersubjektive Erleben empfiehlt er die Beobachtung des Verhaltens und der Handlungen, das Führen von Interviews mit Betroffenen und die Analyse autobiografischer Dokumente dementiell veränderter Menschen. (vgl. 2008, S. 108ff)

Einen Einblick in das Erleben der dementiellen Erkrankung bieten die Aufzeichnun­gen, des an der Alzheimer-Demenz erkrankten, promovierten Psychologen Richard Taylor, welche das Erleben der Veränderungen dokumentieren. So beschreibt er sei­ne Empfindungen mit dem „Gefühl, im Wohnzimmer meiner Großmutter zu sitzen und die Welt durch Spitzenvorhänge zu betrachten. Von Zeit zu Zeit bewegt ein leichter Wind die Vorhänge und verändert die Muster der Welt, wie ich sie sehe. Es gibt dicke Knoten in den Vorhängen, die mir die Sicht versperren. Die Knoten sind durch ein Netz von Spitzen miteinander verbunden; manchmal kann ich durch das Gitternetz schauen. Allerdings bewegt ein unberechenbarer Wind diesen ganzen Filter. Manchmal sehe und erinnere ich mich völlig klar, manchmal bin ich abgetrennt, dennoch meiner Erinnerung bewusst, dann wieder ist mir völlig entfallen, was auf der anderen Seite der Knoten liegt. (...) Das ist zunehmend frustrierend.“ (Taylor 2008, S. 45) „Manchmal untergräbt die Alzheimer-Krankheit mein Bemühen, jeden Augen­blick, jede Minute, jede Stunde bewusst und aufmerksam zu erleben. An die Stelle bewussten Verhaltens sind eingefahrene Muster getreten - ich habe bestimmte, re­petitive Verhaltensmuster entwickelt, die überwiegend durch äußere Einflüsse ge­formt und verstärkt werden. Sie müssen nicht unbedingt etwas bewirken, sie werden einfach ständig wiederholt.“ (ebd., S. 123) „Manchmal, wenn ich mit meinen Gedan­ken allein bin, wandere ich ziellos in den Fluren meines Gedächtnisses umher. Ich öffne die eine oder andere Tür, um nachzusehen, ob sich dahinter noch Erinnerun­gen verbergen, die ich vor langer Zeit dort deponiert habe. Zu meiner angenehmen Überraschung enthalten die meisten Räume noch alles, was dort gelagert zu haben ich mich erinnere. Wenn ich aber die Vergangenheit verlasse und mich der Gegen­wart nähere, finde ich immer häufiger leere Räume vor. Sie sind nicht nur leer, sie sind auch dunkel. Sie bieten keinen Hinweis, abgesehen vom Türschild, das darüber informiert, was früher drin war. (...) Es ist sehr ärgerlich, mitten in einem Gespräch plötzlich die Tür zu einem Raum öffnen zu müssen, um an den Inhalt zu kommen - und der Raum ist leer. (...) Manchmal macht mich die Suche noch verwirrter, worauf ich vergesse, was mich so verwirrt. “ (ebd., S. 60)

Der Frustration über Einschränkungen folgen ambivalente Beschreibungen einer zu­nehmenden Gleichgültigkeit, mit der er das Vergessen von Namen, Gesichtern oder Terminen ohne Frustration annehmen könne. Er berichtet von Entgleisungen der Gedanken, dem Unterbrechen der Denkvorgänge, dem Versuch Gedanken zu Ende zu führen, die passenden Worte zu finden, beherrscht zu wirken und der Hoffnung, dass alles wieder in den ursprünglichen, geordneten Bahnen verlaufen würde. Ein­drucksvoll schildert er die stündlichen Veränderungen des Selbst, die zunehmend unzuverlässigen Erinnerungen, die persönliche Unzuverlässigkeit und Unberechen­barkeit. Als Konsequenz des schwindenden Vertrauens, des sinkenden Lebensmu­tes und des fortlaufenden Wandels der Persönlichkeit, in einer Umgebung, die ihn dazu drängt, jener aus der Vergangenheit zu sein, der er nicht mehr ist, bleibt ihm nur der Rückzug aus der Welt. (vgl. ebd., S. 78ff)

Darüber hinaus beschreibt Richard Tayler den Verlust der Bedeutung von Einzelhei­ten und Differenzierungen: „Wenn ich sie beispielsweise mit [Mama] oder [Papa] anspreche, verwechsle ich sie möglicherweise nicht mit meiner Mutter oder meinem Vater; ich weiß, dass sie gestorben sind. Vielleicht denke ich an die mit meinen El­tern verbundenen Empfindungen und ihr Verhalten. Mir fehlen diese Gefühle; ich brauche sie. Es ist einfach so, dass ich solche Empfindungen so eng mit Vater und Mutter verbinde, dass meine Worte auswechselbar werden, wenn ich von ihnen spre­che. Ich nehme mir nicht die Zeit, um zwischen Personen und Empfindungen zu un­terscheiden, ich kann oder will es nicht.“ (ebd., S. 135)

Neben autobiografischen Erfahrungsberichten, eröffnen wissenschaftliche Studien Erkenntnisse und Einblicke in die Lebenswelt dementiell veränderter Menschen. So werden die individuellen Wahrnehmungsprozesse in einem frühen Stadium der De­menz in der qualitativen Interviewstudie SUWADEM eruiert. Ausgehend von den sub­jektiven Krankheitstheorien, welche der dementiellen Erkrankung Verwirrtheit und Abhängigkeit zuschreiben, stehen demgegenüber, die wahrgenommenen Verände­rungen konträr entgegen. Der Annahme folgend, dass die Symptome altersspezifi­sche Normalität seien, reagieren zwei Drittel der dementiell veränderten Interview­partner mit eingeschränkter oder fehlender Krankheitseinsicht. Der im Verlauf diag­nostisch gesicherten Erkrankung werden adäquate Bewältigungsstrategien zur Selbstwertstabilisierung, der Verhinderung von Stigmatisierungen (vgl. Kaduszkie- wicz et al. 2009, S. 155ff) und der Erhaltung der Autonomie entgegengesetzt. Durch Bagatellisierung und Verleugnung der krankheitsspezifischen Verluste sowie Hervor­hebung nicht beeinträchtigter Kompetenzen, werden die existentiell erlebten Bedro­hungen zu bewältigen versucht. Das Umfeld hingegen deutet diese Reaktionen als fehlende Krankheitseinsicht, worauf der Betroffene häufig mit aggressivem oder selbstschützendem Verhalten reagiert. (vgl. Stechl et al. 2007, S. 71ff; 2009, S. 172ff)

Die Kenntnis der Symptome und der Bewältigungsstrategien in einer frühen Phase der Erkrankung sowie das Verständnis des individuellen Krankheitserlebens und da­raus resultierenden Verhaltensmustern, ermöglichen es den Betroffenen, Angehöri­gen und Helfern eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, die individuellen Unter­stützungen, Behandlungen und Therapien zu implementieren und im Rahmen der sozialarbeiterischen Beratung die optimalen Hilfen zu erschließen.

Methodische Zugänge

Das umfassende sozialarbeiterische Methodenrepertoire ermöglicht, im Handlungs­feld der Demenz, die Optimierung der Versorgungs-, Betreuungs- und Pflegesituation sowie die Entlastung der prozessbeteiligten Angehörigen. Auf dieser Grundlage er­hält der Adressat der Beratungsstelle die notwendige Unterstützung und Begleitung zur Versorgungssituation sowie Kenntnisse struktureller Angebote und Möglichkeiten des Umgangs mit den Ausprägungen der Erkrankung. Dem Sozialarbeiter stehen, entsprechend der spezifischen Situation, eine Auswahl methodischer Zugänge des Case Managements, der sozialarbeiterischen Beratung, der Sozialen Netzwerkarbeit und der Prävention zur Verfügung. Nachfolgend werden die exemplarisch ausge­wählten Methoden im Allgemeinen und im Kontext der dementiellen Erkrankung dar­gestellt. Darauffolgend richtet sich der Fokus der Betrachtung auf die Möglichkeiten der Positionierung Sozialer Arbeit in den Handlungsfeldern der Beratung und Unter­stützung von Menschen mit Demenz.

3.1 Case Management

„Die Vielfalt der menschlichen Denk-, Handlungs- und Empfindungsmöglichkeiten wird bei einem Demenzkranken zu oft negiert. (...) Zu häufig wird diesen Kranken ab­gesprochen, dass sie trotz vielfältiger Einbußen über vielfältige und reichhaltige Kom­petenzen verfügen können, die nur in einzelnen Bereichen eingeschränkt, verzerrt oder kaum noch vorhanden sind und häufig durch die Umwelt positiv oder negativ verstärkt werden.“ (Hirsch 2008, S. 114f)

Diese Kompetenzen und Ressourcen zu erkennen und zu nutzen, bedarf eines ganzheitlichen, umfassenden Assessments und daraus resultierender Hilfen, die im Rahmen der Fallführung des Case Managements (Kapitel 3.1.1) nachfolgend dargestellt werden. Anhand der Falldarstellung des 84-jährigen Herrn M. wird das methodische Vorgehen im Kontext der dementiellen Erkrankung verdeutlicht (Kapitel 3.1.2). Abschließend werden die Einsatzmöglichkeiten des Sozialarbeiters, in Ver­bindung mit einer Zusatzqualifikation nach der Methode des Case Managements, in
den sich verändernden Strukturen des Gesundheits- und Sozialsystems erörtert (Kapitel 3.1.3).

3.1.1 Methodische Zugänge zum Case Management

Zur umfassenden Unterstützung komplexer Fälle findet das methodische Konzept des Case Managements Einzug in das Arbeitsfeld der Seniorenberatung im Kontext dementiell veränderter Menschen. Die an die Tradition der Einzelfallhilfe anknüp­fende Methode beinhaltet die grundlegende Funktion einer effektiven und effizienten Steuerung des Fallgeschehens sowie der Systemsteuerung der sozialen Bezüge der Netzwerkarbeit. Eine grundlegende Notwendigkeit zum Einsatz des Case Manage­ments besteht in der Organisation und Koordination der komplexen kooperierenden Versorgungssysteme in Form eines regionalen Netzwerkes, welches die agierenden Unternehmen verknüpft und dem Adressaten der Beratungsstelle die passgenauen Hilfen und Unterstützungsmöglichkeiten bietet. (vgl. Neuffer 2009 S. 178ff; Remmel- Faßbender 2009, S. 150ff; Wendt 2008b, S. 155ff)

Zur Umsetzung des Case Managements bieten die Handlungskonzepte Sozialer Ar­beit eine phasenorientierte Struktur, die prozesshaft angeordnete Arbeitsweisen und planbare Arbeitsabläufe ermöglicht. Diese Phasen ermöglichen die komplexen Vor­gänge zu erfassen, auf das Wesentliche zu reduzieren, den Kern des Problems her­auszufiltern und somit passgenaue Hilfemöglichkeiten, unter Berücksichtigung der persönlichen Ressourcen, herauszuarbeiten. In der Phase des Erstkontaktes, wel­cher durch den Betroffenen, die Angehörigen oder das soziale Umfeld initiiert wird, steht die Erfassung der Situation des Adressaten im Vordergrund sowie das Heraus­finden einer möglicherweise geeigneteren Anlaufstelle und deren aktive Vermittlung. Das Erstgespräch bietet die Möglichkeit der Schaffung einer Vertrauensbasis, der Abklärung der Motivation und Erwartungen, einer ersten Einschätzung des Sozial­arbeiters sowie der Entscheidung bezüglich des Einsatzes der Methode des Case Managements. Die darauffolgende Phase des Assessments erfasst und analysiert die individuellen und umfeldbezogenen Faktoren und ermittelt die Ressourcen, die biografischen Prägungen und Problemlösestrategien des Adressaten. Daraus resul­tierend, erfolgt eine ganzheitliche Einschätzung der Fähigkeiten und Stärken, der Un­terstützungsmöglichkeiten des familiären Netzwerkes sowie der gemeinsamen Defi­nition der zu bearbeitenden Problemstellung. In der dritten Phase wird der Hilfebedarf in Form einer differenzierten Zieloperationalisierung und Zieldefinition eruiert. Diese Ziele ermöglichen ein reflektiertes Handeln, erzeugen die notwendige Motivation, Klarheit und Transparenz und schaffen die Basis für den Hilfeplan welcher die betei­ligten Institutionen, mit den spezifischen Aufgaben und Verbindlichkeiten einbindet. Die Phase der kontrollierten Durchführung und des Monitorings ist gekennzeichnet von einer koordinierenden, individuellen Fallführung, der Implementierung der Hilfe­stellungen sowie deren Vernetzung. Der Sozialarbeiter begleitet, dokumentiert und steuert den Hilfeprozess und leitet bei Veränderungen der Situation das Re-Assess­ment sowie die Neubewertung und Anpassung des Hilfeplans ein. In der letzten Pha­se, der Beendigung der Unterstützung, stehen die Reflexion des gesamten Hilfever­laufs, die abschließende Einschätzung, die Evaluation und die Rechenschaftslegung im Fokus der sozialarbeiterischen Methode. (vgl. Hüper/Hellige 2009, S. 112ff; Kuhl- mann 2005, S. 70ff; Löcherbach 2008, S. 29ff; Neuffer 2009, S. 65ff; Wendt 2008b, S. 117ff; Abb. 1)

Abb. 1 Phasen des Case Managements (angelehnt an Wendt 2008b, S. 64)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.1.2 Case Management im Kontext der dementieilen Erkrankungen

Die Fallsteuerung und die Umsetzung der Phasen des Case Managements werden nachfolgend anhand der Falldarstellung eines Adressaten einer kommunalen nord­rhein-westfälischen Seniorenberatungsstelle dargestellt. Der 84-jährige Herr M. lebte mit seiner ihn versorgenden Ehefrau in einem Einfamilienhaus mit einem großzü­gigen gepflegten Garten. Vor drei Jahren erhielt er die Diagnose der Demenz vom Alzheimertyp, worauf die Ehefrau sich entschloss die Betreuung und Pflege zu übernehmen und die geplante Trennung zu verwerfen. Aufgrund nachlassender kog­nitiver Fähigkeiten und einer Zunahme aggressiven Verhaltens verschlechterte sich das Verhältnis zwischen den Eheleuten zunehmend. Die Sozialkontakte des kinder­losen Ehepaares beschränkten sich auf die Friseurin, einen Nachbarn und den Haus­arzt. (Abb. 2, Kapitel 3.3.1) Mögliche Hilfen und Unterstützungen durch Pflegedienste oder Betreuungspersonal lehnte Herr M. wiederholt ab. Leistungen aus der Pflege­versicherung sowie pflegeerleichternde Hilfsmittel für die tägliche Grund- und Be­handlungspflege wurden in der Vergangenheit nicht beantragt. Die finanzielle Situa­tion war durch zwei Pensionen aus gehobenen Tätigkeiten abgesichert. Eine Vorsor­gevollmacht oder Betreuungsverfügung wurde nicht ausgestellt.

Durch den Notarzt, der den plötzlichen Tod der Ehefrau feststellte, wurde die kom­munale Seniorenberatungsstelle hinzugezogen. Der zeitlich und situativ teilweise desorientierte Herr M., hatte den Notfallseelsorger des Hauses verwiesen und wurde durch die anwesende Friseurin, der er vertraut, betreut. Er verdeutlichte, dass er das Haus unter keinen Umständen verlassen werde und den Schlüssel für das Kraftfahr­zeug, mit welchem er täglich, nach den Anweisungen seiner Ehefrau, Fahrten unter­nahm, auszuhändigen bereit sei. Die telefonischen Nachfragen in der Verwandt­schaft ergaben, dass keiner der erreichten Personen zu einer Kontaktaufnahme und Unterstützung bereit ist.

Ausgehend von diesen ersten Informationen und der dargestellten komplexen sozia­len, gesundheitlichen und psychischen Problematik des 84-jährigen Adressaten wur­de die Entscheidung zur Anwendung der sozialarbeiterischen Methode des Case Managements getroffen. In der Phase des Assessments wurde deutlich, dass Herr M. örtlich orientiert ist, jedoch die situativen und zeitlichen Erfordernisse ohne Hilfe und Unterstützung nicht selbstständig bewältigen kann. Seine Wünsche und Bedürf­nisse artikuliert er verbal oder mit aggressivem Verhalten. Der Tagesablauf wird durch Tätigkeiten in der Werkstatt und im Garten, mit handwerklichen Arbeiten, die ihn mit Stolz erfüllen, und einen thematischen Zugang ermöglichen, strukturiert.

Im daraus resultierenden Hilfeplan wurden die Ziele und Maßnahmen, welche, entsprechend des Wunsches des Herrn M., den Verbleib in der vertrauten Umge­bung des Eigenheimes ermöglichen, strukturiert und verbindlich, mit den am Case Management beteiligten Professionen, vereinbart. Aufgrund der akuten Eigen- und Fremdgefährdung durch die Nutzung des Fahrzeuges sowie der Beeinträchtigung in den elementaren Bereichen des Alltages wurde eine Betreuung im Eilverfahren beim zuständigen Amtsgericht beantragt. Darüber hinaus wurde eine umfassende pflegeri­sche, medizinische und soziale Unterstützung durch die entsprechenden Anbieter des kommunalen Netzwerkes sowie den Hausarzt und das soziale Umfeld geplant. So wurden die Pflegestufe, Leistungen bei erheblichem Betreuungsbedarf und die Wohnraumanpassung zur Erleichterung der Pflegemaßnahmen beantragt, ein ambu­lanter Pflegedienst für die Grund- und Behandlungspflege, ein Mahlzeitendienst, die hauswirtschaftliche Versorgung, ein Hausnotrufdienst sowie ein Besuchsdienst ein­gerichtet. In der Ausführungsphase wurden die Maßnahmen koordiniert, optimiert und entsprechend den Bedürfnissen und situativen Erfordernissen des Herrn M. an­gepasst. Das Beratungs- und Unterstützungsangebot der kommunalen Senioren­beratung wurde, mit der Option einer erneuten Kontaktaufnahme im Bedarfsfall, strukturell bedingt, zeitnah beendet. Die Effektivität und Effizienz wurden in der Pha­se der Evaluation und Rechenschaftslegung analysiert und bestätigt.

3.1.3 Sozialarbeiterische Handlungsfelder des Case Managements dementieller Erkrankungen

Die im Fall des Herrn M. beispielhaft dargestellten optimalen Möglichkeiten der kom­plexen Fallführung, Hilfe und Versorgung, resultieren aus den strukturellen Veränder­ungen des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes, welches die Einführung flächen­deckender Case Management-Strukturen und die Erweiterung der Leistungen für Menschen mit Demenz fordert. Zur Verbesserung der Beratung, Betreuung und Ver­sorgung der Leistungsempfänger empfiehlt der § 92 SGB XI, entsprechend der lan­desbehördlichen Bestimmungen, die Einrichtung wohnortnaher Pflegestützpunkte (vgl. Hirsch 2008, S. 114) mit dem Ziel der Koordination der am Prozess beteiligten Akteure und dem Aufbau einer unterstützenden Infrastruktur. (vgl. Klie/Monzer 2008, S. 92ff) Die „Aufgaben der Pflegestützpunkte sind 1. umfassende sowie unabhängige Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten nach dem Sozialgesetzbuch und zur Auswahl und Inanspruchnahme der bundes- oder landesrechtlich vorge­sehenen Sozialleistungen und sonstigen Hilfsangeboten, 2. Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheits­fördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen so­wie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen, 3. Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote.“ (Stascheit, 2009, S. 582) Der für den Einsatz im Bereich des Case Managements prädestinierte Sozialarbeiter (vgl. Kraus-Kurelmann 2009, S. 24) bedarf gemäß § 7a SGB XI einer Zusatzqualifikation zum Pflegeberater oder einer Weiterbildung zum Case Manager nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Soziale Arbeit (vgl. Remmel-Faßbender 2008, S. 164f) sowie sozialrechtliche und pflegefachliche Kompetenzen (vgl. Schaeffer/Kuhlmey 2008, S. 81 ff).

Darüber hinaus werden im Handlungsfeld der dementiellen Erkrankung Sozialarbei­ter in den Krankenkassen, den Demenz-Service-Zentren, der Pflege- und Wohnbera- tung, den regionalen Versorgungsnetzen, der Kommunalen Seniorenberatung (vgl. Ehlers 2008, S. 49ff; Kricheldorff 2008a, S. 187; Neuffer 2009, S. 57ff; Remmel-Faß­bender 2008, S. 163ff; Wendt 2010, S. 215ff; 2008a, S. 14ff; 2008b, S. 187ff; Wissert 2010, S. 113ff) und den Beratungs- und Koordinierungsstellen, welche in Rheinland­Pfalz in Pflegestützpunkte umgewandelt werden (vgl. Sendler 2009, S. 273) nach der Methode des Case Managements eingesetzt. Aktuell lässt sich im Gesundheits- und Sozialwesen ein Trend inflationärer Case Management-Dienstleitungen verzeichnen, welche häufig nur einzelne Schritte des Regelkreises, beispielsweise im Entlas­sungsmanagement des Krankenhauses (vgl. Ehlers 2008, S. 49f; Gittler-Hebestreit 2006, S. 27ff) umsetzen, mit bedeutsamen Qualitätsunterschieden einhergehen (vgl. Löcherbach 2008, S. 29) und deren Beständigkeit die zukünftige Entwicklung zeigen wird.

3.2 Beratung

In Fällen mit geringerer Komplexität, die den Einsatz des Case Managements nicht rechtfertigen, bietet die Methode der sozialarbeiterischen Beratung Orientierung, In­formationen und Angebote zur Bewältigung von Aufgaben und Problemen, welche mit dem Krankheitsbild der Demenz und deren anspruchsvoller Betreuung einherge­hen. Auf der Grundlage der exemplarischen sozialwissenschaftlichen Beratungsan­sätze der Lebenswelt-, Ressourcen- und Lösungsorientierung, des Perspektivwech­sels und der Grundhaltung des Empowerments (Kapitel 3.2.1) werden nachfolgend die Möglichkeiten der Beratung im Kontext der dementiellen Erkrankung (Kapitel 3.2.2) sowie die Chancen der Positionierung Sozialer Arbeit, in den spezifischen Handlungsfeldern (Kapitel 3.2.3) dargestellt.

3.2.1 Methodische Zugänge zur Beratung

Professionelle sozialarbeiterische Beratung, welche über die Vermittlung von Infor­mationen hinaus die individuelle Persönlichkeit, die Kompetenzen, die Zukunftsper­spektiven und die biografischen Prägungen (vgl. Koch-Straube 2008, S. 66) des Ad­ressaten fokussiert, bedarf einer konzeptionellen und theoretischen Fundierung. Mit ganzheitlichem Blick werden in der spezifischen Situation, methodenübergreifend, die adäquaten sozialwissenschaftlichen Beratungsansätze und kommunikativen Ver­fahren eingesetzt.

Stehen Beeinträchtigungen und Einschränkungen des Alltages und der Lebensführ­ung im Vordergrund der Beratung, bietet das Rahmenkonzept der Lebensweltorien­tierung die Möglichkeit der Reflexion und Bewältigung der Situation. Der Sozialar­beiter steht in diesem Kontext vor der Herausforderung in der alltagsfernen Bera­tungssituation, den Adressaten zu alltagsnahen Lösungen zu befähigen. (vgl. Engel et al. 2008, S. 96; Koch-Straube 2008, S. 110f; Otto/Baur 2004, S. 195ff; Wendt 2007, S. 83) Zur Überwindung dieser Diskrepanz bedarf es einer lebensweltorientier­ten, niedrigschwelligen Ausrichtung der Beratung in Form von Angeboten mit Norma­litätscharakter und geringen Zugangsbarrieren.

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