Morbi-RSA, Versorgungsmanagement und Wettbewerb der Krankenkassen: Strategische Ausrichtung von Betriebskrankenkassen im Versorgungsmarkt

Inhaltsverzeichnis

Abkurzungs- und Akronymverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Ausgangssituation
1.2 Problemstellung
1.3 Zielsetzung und Gang der Untersuchung

2 Der Markt in der Gesetzlichen Krankenversicherung
2.1 Tripolarer GKV-Markt
2.2 Informationsasymmetrien
2.3 Neues Rollenverstandnis der Krankenkassen
2.4 Das Verhalten der Versicherten
2.5 Steigende Gesundheitsausgaben: „Teufelskreis“ und Wachstumsmarkt

3 Wettbewerb im Wandel - der Gesundheitsfonds
3.1 Wettbewerb im Versicherungsmarkt bis Ende 2008
3.2 Wandel in der Finanzierung: der Gesundheitsfonds
3.3 Folgen des Gesundheitsfonds fur den Wettbewerb

4 Morbiditatsorientierter Risikostrukturausgleich als Ausgangspunkt fur
Versorgungsmanagement
4.1 Ziele, Aufbau und Funktion des morbiditatsorientierten
Risikostrukturausgleichs
4.1.1 Berucksichtung von Krankheiten im Risikostrukturausgleich
4.1.2 Prospektiver Ansatz
4.1.3 Von der Diagnose zur Ausgleichzahlung
4.1.4 Weiterentwicklung des Morbi-RSA 2010
4.1.5 Manipulationsanfalligkeit des Morbi-RSA
4.2 Anreizwirkungen des Morbi-RSA

5 Handlungsfelder der Krankenkassen im Versorgungsmanagement
5.1 Versorgungsmanagement durch die Krankenkassen
5.2 Wettbewerb im Versorgungsmarkt - Selektives Kontrahieren
5.2.1 Gesetzliche Regelungen zum selektiven Kontrahieren
5.2.2 Okonomische Bedeutung des selektiven Kontrahierens
5.2.3 Selektives Kontrahieren - Unterschiede zum Kollektivvertrag
5.2.4 Vertragstypen und Vergutungsformen von Selektivvertragen
5.2.5 Transaktionskosten
5.2.6 Selektivvertrage - Chancen und Risiken fur die Krankenkassen
5.3 Versorgungsmanagement und selektives Kontrahieren - Anforderungen an
die Krankenkassen

6 Die Betriebskrankenkassen im Wettbewerb
6.1 Branchenstruktur des GKV-Marktes
6.2 Konkurrenzanalyse der gesetzlichen Krankenkassen
6.3 BKK Typologie
6.4 Umfeld- und Unternehmensanalyse
6.5 Strategiekonzeption

7 Fazit: Betriebskrankenkassen im Versorgungsmarkt

Literaturverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Teilmarkte im Gesundheitsmarkt der GKV

Abbildung 2: Doppelte Prinzipal-Agent-Beziehung

Abbildung 3: RSA-Ausgleichsbetrage Geber und Empfanger

Abbildung 4: Finanzierungssystem der GKV

Abbildung 5: Morbiditatsorientierter Risikostrukturausgleich: Von der Diagnose zum Zuschlag

Abbildung 6: Die funf Wettbewerbskrafte

Abbildung 7: Marktanteile nach Kassenarten (Stand: Januar 2010)

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Wettbewerbsparameter im Versicherungsmarkt

Tabelle 2: Managed-Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen

Tabelle 3: Beurteilungsmatrix Kollektivvertrag vs. Selektivertrag

Tabelle 4: Vergutungsformen im Vergleich

Tabelle 5: Transaktionskosten der Krankenkassen bei Selektivvertragen

Tabelle 6: Typen von BKK

Tabelle 7: Umfeldanalyse

Tabelle 8: Unternehmensanalyse

Tabelle 9: SWOT-Analyse

1 Einleitung

1.1 Ausgangssituation

Der Gesundheitsfonds als zentraler Bestandteil der jungsten Gesundheitsreform (GKV-WSG) trat zum ^[1]. Januar 2009 in Kraft. Ziel des Gesetzgebers war es u.a., durch das Gesetz Qualitats- und Effizienzsteigerungen durch eine Intensivierung des Wettbewerbs der Kassenseite durch groRere Vertragsfreiheit mit den Leistungserb- ringern zu erreichen. Damit verbunden waren die Organisationsreform der Kranken- kassen, die kassenartenubergreifende Fusionen moglich macht, ebenso wie die neuen Gestaltungsmoglichkeiten im Rahmen der Einfuhrung des Gesundheitsfonds.' Mit dem Gesundheitsfonds wurde der Beitragswettbewerb durch einen Einheitsbe- trag faktisch abgeschafft. Damit einhergehend wurde der bestehende Risikostruktur- ausgleich (RSA) um eine Morbiditatskomponente erweitert. Der Gesetzgeber beab- sichtigte damit, den Fokus auf einen Leistungs- und Qualitatswettbewerb zu legen.

Vor Einfuhrung des Gesundheitsfonds lag der Schwerpunkt des Wettbewerbs bei den Beitragen der Krankenkassen. Seit der Offnung des Versicherungsmarktes 1996 haben davon vor allen die Betriebskrankenkassen durch ihre niedrigen Beitragssatze profitieren konnen. Sie waren uber viele Jahre Gewinner des Wettbewerbs trotz des Risikostrukturausgleichs alter Form. So hatte sich der Marktanteil der betrieblichen Krankenversicherung von 10,5 % im Jahr 1996 auf 20,9 % im Jahr 2004 nahezu ver- doppelt.^[2] Seit 2005 verlieren die BKK zunehmend Mitglieder, weil der Beitragssatz- vorteil durch den Risikostrukturausgleich (RSA) bereits schon vor 2009 nahezu nivel- liert wurde.^[3] Der Marktanteil der betrieblichen Krankenversicherung sank von Januar bis November 2009 um 0,4 Prozentpunkte auf 19,2 %.^[4]

Gleichzeitig war mit dem Prozess der Offnung des Versicherungsmarktes auch eine Konzentration der Betriebskrankenkassen verbunden. Von 532 zu Beginn des Jahres 1996 sank die Zahl der Betriebskrankenkassen auf 155 zu Beginn des Jahres 2009.^[5] Die den Krankenkassen mit dem GKV-WSG eingeraumte Moglichkeit zu kassenar- tenubergreifenden Fusionen hat die Zahl der Betriebskrankenkassen seit Jahresbe- ginn 2009 weiter abnehmen lassen. So bestehen im November 2009 nur noch 138 Betriebskrankenkassen.^[6]

1.2 Problemstellung

Von der Einfuhrung des Gesundheitsfonds mit seiner morbiditatsorientierten Mittel- zuweisung profitieren vor allem mitgliederstarke regionale Krankenkassen, da es ih- nen leichter fallt, in einzelnen Regionen selektiv mit Leistungserbringern zu kontra- hieren, weil sie dort uber eine gewisse Marktmacht verfugen. Da diese mitglieder- starken Krankenkassen im Beitragswettbewerb meist unterlegen waren, haben sie fruhzeitig versucht, im Vertragswettbewerb und in der Versorgungssteuerung Vorteile zu erzielen.

Durch den Wegfall des Beitragswettbewerbs einerseits und der fehlenden Markt­macht bei Selektivvertragen im Versorgungsmarkt (auch: Vertragsmarkt) anderer- seits stellt sich fur die Kassenart BKK - sofern man bei dem mittlerweile erreichten Grad an Heterogenitat uberhaupt noch von Kassenarten sprechen kann - die Frage, ob es fur das Geschaftsmodell „Betriebskrankenkasse“ noch eine Zukunft gibt? Wenn ja, wie mussen sich BKK aufstellen, um im Vertragsmarkt auch langfristig ge- genuber den Mitbewerbern bestehen zu konnen?

1.3 Zielsetzung und Gang der Untersuchung

Ziel der Arbeit ist es die Auswirkungen von Gesundheitsfonds inkl. morbiditatsorien- tiertem Risikostrukturausgleich auf den Wettbewerb der Krankenkassen zu untersu- chen, um daraus Vorschlage fur die strategische Positionierung der BKK im Versor­gungsmarkt abzuleiten, die das Fortbestehen kleinerer Krankenkassen bzw. der BKK rechtfertigen. Dazu werden in einem ersten Schritt - Kapitel 2 - die Besonderheiten des Gesundheitsmarktes herausgearbeitet, die fur die weitere Untersuchung not- wendig sind. Der dreiseitige GKV-Markt - Versicherte/Patienten, Leistungserbringer und Krankenkassen - weist Steuerungsprinzipien auf, deren Ausrichtung durch das GKV-WSG abgeschwacht oder verandert wurden. Zentrale Punkte des GKV-WSG sind der Wandel in der Finanzierung - der Gesundheitsfonds - Kapitel 3 - und die Morbiditatsorientierung des Risikostrukturausgleichs - Kapitel 4 -, die zu einer Ver- lagerung des Wettbewerbs der Krankenkassen vom Versicherungs- zum Versor- gungsmarkt fuhren. Die Handlungsfelder der Krankenkassen im Versorgungsmana- gement durch interne Steuerung sowie die Moglichkeiten des selektiven Kontrahie- rens werden in Kapitel 5 diskutiert und Erfolgsfaktoren fur die Umsetzung von Ver- sorgungsprogrammen abgeleitet. Die Besonderheiten der Betriebskrankenkassen stehen im Fokus des Kapitel 6. Sie werden gegenuber den anderen Kassenarten dargestellt und ihre Wettbewerbs- und Konkurrenzsituation, insbesondere im Versor- gungsmarkt analysiert und daraus eine Strategiekonzeption fur Betriebskrankenkas­sen im Bereich des Versorgungsmarktes abgeleitet. Kapitel 7 schlieRt die Untersu- chung mit einem Fazit zum Versorgungsmarkt und zur Situation der Betriebskran- kenkassen ab.

2 Der Markt in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Der Gesundheitsmarkt in Deutschland umfasste 2007 insgesamt ein Volumen von 252,8 Milliarden Euro. Davon entfielen allein 57,5% der gesamten Gesundheitsaus- gaben auf die GKV. Der Rest einfiel auf die Privaten Haushalte, die Private Kranken­versicherung und die Soziale Pflegeversicherung, Offentliche Haushalte und Arbeit- geber sowie die Gesetzliche Unfall- und Rentenversicherung.^[7] Fur das Jahr 2009 rechnet der Schatzerkreis der gesetzlichen Krankenversicherung mit Ausgaben der GKV in Hohe von 167,3 Mrd. Euro.^[8]

Ordnungspolitisch orientiert sich der GKV-Markt an den Zielen:

- Beitragssatzstabilitat (§ 71 SGB V)
- ausreichende, zweckmaRige und wirtschaftliche Versorgung (§§ 12 Abs. 1 und 72 Abs. 2 SGB V)
- angemessene Honorierung der Leistungserbringer (§ 72 Abs. 2 SGB V)

Um zu sehen, ob diese auf der Makroebene formulierten Ziele auch durch das GKV- System erfullbar sind,^[9] werden im Folgenden die Besonderheiten der Struktur und des Aufbaus des GKV-Marktes sowie die konstituierenden Steuerungsprinzipien er- lautert und die Beziehungen der Akteure dargestellt, auf die dann im weiteren Verlauf der Arbeit Bezug genommen wird.

2.1 Tripolarer GKV-Markt

Der Gesundheitsmarkt der GKV gliedert sich durch die drei Akteure Patienten / Ver- sicherte, Leistungserbringer und Krankenkassen - wie in Abbildung 1 dargestellt - in die drei Teilmarkte:

- Versicherungsmarkt
- Leistungsmarkt
- Versorgungsmarkt

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Teilmarkte im Gesundheitsmarkt der GKV^[10]

Im Versicherungsmarkt geht der Kunde (Versicherte) mit dem Anbieter (Kranken- kasse) einen Versicherungsvertrag ein.^[11] Gegen die Zahlung einer Pramie (hier: Bei- trage) erhalt der Kunde die Moglichkeit, im Schadensfall (Krankheitsfall) Leistungen aus einem definierten Leistungskatalog zu erhalten. Auf dem Versicherungsmarkt findet ein Wettbewerb der Krankenkassen um Versicherte statt.^[12]

Der Leistungsmarkt beschreibt das Verhaltnis zwischen dem Kunden (Patienten) und Leistungserbringer (Arzt, Krankenhaus etc.). Hier steht die Behandlung im Fo- kus. Der Kunde gibt einen Behandlungsgutschein - die Krankenversicherungskarte dient als Nachweise der Behandlungsberechtigung - und erhalt dafur die Behand­lung. Hier gehen der Patient und der medizinische Leistungserbringer einen Behand- lungsvertrag ein.^[13] Auf dem Leistungsmarkt konkurrieren die Leistungserbringer (nie- dergelassene Arzte, Krankenhauser, etc.) um die Patienten.

Im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Sachlei- stungsprinzip vor. Von der Moglichkeit der Kostenerstattung wird von Seiten der GKV-Versicherten nur wenig Gebrauch gemacht. Daher gibt es im System der GKV auch eine Beziehung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Dieser Teilmarkt wird als Versorgungsmarkt bezeichnet^[14]. Die dort eingegangene Ver- tragsbeziehung wird als Sicherstellung- bzw. Versorgungsvertrag bezeichnet. Hier vereinbaren die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Art und Umfang der zu erbringenden Leistungen.^[15] In Deutschland liegt das Vertragsmonopol in der ambu- lanten Versorgung bei den kassenarztlichen Vereinigungen, die auf der Seite der Arzteschaft einheitliche Vertrage (Kollektivvertrag) mit den Gesetzlichen Kranken­kassen uber die vertragsarztliche Versorgung bzw. die Hohe der Gesamtvergutung schlieRen und die von den Krankenkassen bezahlte Gesamtvergutung an die Ver- tragsarzte auszahlen. Ausnahme hiervon sind die Selektivvertrage.^[16] Mit dem Ziel, die Effizienz und die Qualitat zu steigern, ist in den vergangenen Jahren zunehmend die Moglichkeit des selektiven Kontrahierens geschaffen worden.

2.2 Informationsasymmetrien

Das Gesundheitswesen ist durch ein System unterschiedlicher Informationsasymme­trien und daraus folgend Prinzipal-Agenten-Beziehungen gekennzeichnet.^[17] Dabei haben der medizinische Leistungserbringer als Agent und die Prinzipale Patient und Krankenkasse jeweils unterschiedliche Interessen. Das Ziel des Patienten besteht unter dem Aspekt der Nutzenmaximierung darin, fur seinen Beitrag zur Krankenver- sicherung eine moglichst gute medizinische Versorgung (Qualitat der Behandlung) zu erhalten. Dagegen versucht die Krankenversicherung unter dem Aspekt der Ge- winnmaximierung, ihre Ausgaben fur die medizinische Versorgung (Effizienz der Be- handlung) - bei gegebenen Einnahmen - niedrig zu halten. Fur den medizinischen Leistungserbringer sind die ZielgroRen Qualitat und Honorierung relevant. Durch sei-nen Informationsvorsprung verfugt der Arzt (Agent) als einziger uber die Informatio- nen bezuglich des Gesundheitszustandes des Patienten sowie uber den notwendi- gen Umfang der Behandlung. Er fungiert als Doppelagent zwischen den beiden Prin- zipalen Patient und Krankenkasse. Dabei ist sein Verhalten fur die Prinzipale nicht direkt zu beurteilen und es entstehen hohe Kontrollkosten.^[18]

Abbildung 2: Doppelte Prinzipal-Agent-Beziehung1^[19]

Bei Prinzipal-Agent-Beziehungen bestehende Unsicherheiten lassen sich in drei Pro- blemtypen einteilen:

1. „hidden characteristics11
Vor Vertragsabschluss besteht beim Prinzipal Unsicherheit uber die Eigen- schaften der vom Agenten angebotenen Leistung. Es besteht das Risiko, ei- nen schlechten Vertragspartner zu wahlen.
2. „hidden action“
Nach Vertragsabschluss kennt der Prinzipal nur die Ergebnisse des Handelns des Agenten, das Handeln selbst bleibt verborgen. Der Agent nutzt Hand- lungsspielraume nur fur sich.
3. „hidden intention11
Vor Vertragsabschluss unternimmt der Prinzipal irreversible Vorleistungen, (spez. Investitionen, Bindungsfristen) mit denen er nach Vertragsabschluss in die Abhangigkeit vom Agenten gerat, weil er auf die Leistungen des Agenten angewiesen ist.^[20]

Diese Unsicherheiten spielen sowohl im Versichtungsmarkt - Abschluss eines Versi- cherungsvertrags - als auch im Versorgungsmarkt - beim selektiven Kontrahieren - eine Rolle.

Die Informationsasymmetrien sind fur Versicherte/Patienten, Krankenkassen und Leistungserbringer einerseits das Ergebnis einer sinnvollen Arbeitsteilung, anderseits konnen Gesundheitsrisiken und die Qualitat von medizinischen Leistungen nur ein-geschrankt beurteilt werden. Die Wissenvorsprunge der Akteure setzen Vertrauen^[21] voraus, bieten aber auch vielfaltige Missbrauchs- bzw. Manipulationsmoglichkeiten. So ist es z.B. fur Anbieter von medizinischen Leistungen moglich, ihren Informations- vorsprung so zu Nutzen, dass sie Leistungen uber das medizinisch notwendige MaR hinaus erbringen, ohne das dies der Patient bemerkt^[22]. Diese Ausweitung der nach- gefragten Menge ist nichts anderes als eine angebotsinduzierte Nachfrage.

Durch das selektive Kontrahieren lasst sich die oben dargestellte doppelte Prinzipal- Agent-Beziehung auch anders darstellen. Hier tritt die Krankenkasse als sachkundi- ger Agent des^[23], der die Leistungen des Prinzipals Leistungs­erbringer vermittelt. Der Prinzipal Patient/Versicherter hat ein Interesse an einer gu- ten Behandlungsqualitat, wahrend der Prinzipal Leistungserbringer ein Interesse an der Nachfrage seiner angebotenen Leistungen hat.

2.3 Neues Rollenverstandnis der Krankenkassen

Aus der institutionenokonomischen Perspektive bekommen die Krankenkassen durch die Moglichkeit des selektiven Kontrahierens eine neue Rolle. Sie werden zu echten Intermediaren zwischen Versicherten und Leistungserbringern. Die Wert- schopfung erfolgt durch ein Wertnetzwerk, dass die direkte oder indirekte Kontakt- aufnahme zwischen den Akteuren ermoglicht. Die Krankenkasse kann als ein Netz- werk angesehen werden, welches einen Wert dadurch schafft, Kontakte zwischen Patienten und Leistungserbringern zu ermoglichen. Die weiteren Aufgaben des In- termediars sind die Distribution von Gutern und Dienstleistungen, die Mitwirkung an der Preisbestimmung sowie die Sicherstellung der qualitativen und quantitativen Ver-^[24] fugbarkeit der nachgefragten Absatzleistung.

Konkret schafft die Krankenkasse einen Wert fur die Versicherten, in dem sie die Vorauswahl (Selektion) und Qualitatsprufung der Leistungserbringer ubernimmt, Preise, Behandlungsstandards u. a. verhandelt, die Zusammenarbeit der einzelnen Anbieter koordiniert und die Zahlung der Vergutung an die Leistungserbringer vor- nimmt. Fur den Leistungserbringer liegt der Wert in der Selektion an sich und der Wahl des eigenen Angebots, die bereits eine Auszeichnung darstellt. Da alle Teil- nehmer eines Netzwerks als Kunden des Intermediars Krankenkassen anzusehen sind, gilt dies sowohl fur die Versicherten als auch fur die Leistungserbringer. Aus dieser Beziehung heraus entwickelt sich ein neues Rollenverstandnis fur alle Seiten. Von beiden Kunden ist die Krankenkasse gleichermaRen abhangig: ohne Leistungs­erbringer ist sie fur Versicherte unattraktiv ebenso wie sie auch ohne (genugend) Versicherte unattraktiv fur die Leistungserbringer ist.^[25]

2.4 Das Verhalten der Versicherten

Eine weitere Besonderheit stellt das Phanomen der adversen Selektion (Selbstse- lektion) dar. Stellt ein Versicherter fest, dass er Nettozahler ist, hat er einen Anreiz, sich eine gunstigere Versicherung zu suchen. Ist er Nettoempfanger verbleibt er in der Versicherung. Da in der GKV keine individuelle verursachungsgemaRe Zurech- nung des Schadensrisikos vorgenommen und der Risikoausgleich uber alle in der Krankenkasse versicherten Personen vollzogen wird, weicht das individuelle Risiko starker vom durchschnittlichen Risiko ab als dies etwa bei einer Gruppe gleichartiger Risiken zu erwarten ist. Bei einem umlagefinanzierten System - Ausgaben = Bei- tragssatz mal Grundlohnsumme - besteht vor allem fur gesunde Versicherte mit ei­nem hoheren Einkommen (gute Risiken) ein Anreiz die Krankenkasse zu wechseln. Wandern in groRerem MaR gute Risiken aus einer Krankenkasse ab, d.h. es verblei- ben Personen mit schlechten Risiken, fuhrt das dazu, dass diese Krankenkasse ihre Beitrage erhohen muss. Als Folge dieses Selbstselektionsmechanismus ist bei der Anwendung des Solidarprinzips in GKV eine Zwangsmitgliedschaft notwendig, da kein Versicherter von sich aus bereit ware, einer Versicherung beizutreten, deren Versicherungspramien sein individuelles Risiko ubersteigen.^[26]

Als weiteres Phanomen treten im Zusammenhang mit dem Abschluss eines Versi- cherungsvertrages der Moral-Hazard-Effekt und der Freifahrereffekt auf. Letzteres bezieht sich auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen fur die aufgrund des be- stehenden Versicherungsschutzes die Versicherung alle Kosten tragt. Der Versicher- te handelt rational, wenn er Gesundheitsleistungen bis zu einem Grenznutzen von Null nachfragt. Dieses vollkommen preisunelastische Nachfrageverhalten wird als ^[27]

Freifahrerverhalten bzw. -effekt bezeichnet. Der Moral-Hazard-Effekt beschreibt die Anderung des Risikoverhaltens nach Abschluss eines Versicherungsvertrages. Da- bei werden einmal bisher durchgefuhrte MaRnahmen zur Risikominderung oder -vorsorge unterlassen. Dies ist insofern rational, wenn die Versicherung das effizien- tere Verfahren zu Sicherheitsbeschaffung darstellt. In einer weiteren Erscheinungs- form wird absichtlich risikoreiches Verhalten geubt, um den Schadensfall eintreten zulassen. Schadenswahrscheinlichkeit und -hohe nehmen in beiden Konstellationen zu^[28] und erhohen die Sattigungsmenge bei der Nachfrage nach Gesundheitsgutern. Beide Effekte - Moral-Hazard-Effekt und Freifahrereffekt - bestimmen die versi- cherungsinduzierte Nachfrage nach Gesundheitsleistungen.^[29]

2.5 Steigende Gesundheitsausgaben: „Teufelskreis“ und Wachstums- markt

Der GKV-Markt ist einerseits durch Ineffizienzen anderseits durch den medizinischen Fortschritt und die demographische Entwicklung gepragt. Betrachtet man die oben geschilderten Mechanismen im Zusammenhang, so ergibt das Sachleistungs- und Solidaritatsprinzip der GKV gekoppelt mit dem Verantwortungsvakuum sowie der daraus resultierenden versicherungs- und angebotsinduzierten Nachfrage den Aus- gangs- und Endpunkt des „Teufelskreises der GKV“^[30]. Dieser soll durch ordnungs- politische MaRnahmen, die fur mehr Wettbewerb bei den Krankenkassen und Lei- stungserbringern sorgen, wenn nicht unterbrochen, so doch in seiner Wirkung abge- schwacht werden.

Dabei besteht zwischen dem Ziel einer Intensivierung des Wettbewerbs und dem ordnungspolitischen Solidaritatspostulat kein grundsatzlicher Widerspruch. Die Inten­sivierung des Wettbewerbs zielt vielmehr darauf ab, dass die Aktivitaten von Kran­kenkassen und Leitungserbringer effizienter und effektiver dem gesundheitlichen Wohl der Patienten bzw. der Wohlfahrt der Versicherten dienen^[31].Die demographische Alterung der deutschen Bevolkerung,^[32] die hier als double ageing (Geburtenruckgang und Ruckgang der Alterssterblichkeit) zu verstehen ist, in Verbindung mit dem Medizinisch-technischen Fortschritt, der wesendlich durch Half­Way- und Add-On-Technologien^[33] bestimmt ist, sowie das zunehmende Anspruchs- denken der Versicherten fuhren zu einem fortschrittsgetriebenen, steigenden Fi- nanzierungsbedarf, der uber die bisherige Umlagefinanzierung - im wesentlichen uber die Lohnnebenkosten - nur noch bedingt finanzierbar ist. Als erster Schritt zur Losung dieses Problems wird vom Gesetzgeber der Gesundheitsfonds gesehen, der Moglichkeiten zu einer anderen gesellschaftlichen Lastenverteilung eroffnet.^[34] Wettbewerb im Wandel - der Gesundheitsfonds Nach der Einfuhrung des Wettbewerbs im solidarischen GKV-System 1996 haben die Teilmarkte der GKV 2009 durch die Anderung der Finanzierung der GKV- Leistungen durch die Einfuhrung des Gesundheitsfonds einen bedeutsamen Um- bruch erfahren. In diesem Kapitel wird der Frage nachgegangen, welchen Einfluss die Einfuhrung des Gesundheitsfonds auf den Versicherungsmarkt hat und welche Implikationen dies fur den Versorgungsmarkt mit sich bringt. Dabei wird zunachst die wettbewerbliche Situation der Krankenkassen bis Ende 2008 betrachtet. Danach wird die Funktionsweise des Gesundheitsfonds erlautert, um daraus Schlusse fur den Wettbewerb der Krankenkassen zu ziehen.

3.1 Wettbewerb im Versicherungsmarkt bis Ende 2008

Ein wesentlicher Schritt in Richtung Wettbewerb im GKV-Markt wurde durch das Ge- sundheitsstrukturgesetz von 1992 erreicht, das ab 1996 den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen ermoglichte^[35]. Fur die Versicherten bedeutete dies die freie Krankenkassenwahl. Lediglich fur Angehorige bestimmter Berufsgruppen hatten be- grenzte Wahlrechte zu Angestellten- und Arbeiter-Ersatzkassen.^[36] Nach wie vor gilt die Kassenwahlfreiheit nicht fur Versicherte, die per Gesetz der Knappschaft-See- Krankenkasse oder den Landwirtschaftlichen Krankenkassen zugewiesen werden.

Das wesentliche Unterscheidungsmerkmal der Krankenkassen war fur Versicherte die Hohe des einkommensabhangigen Beitragssatzes, da der Leistungskatalog weit- gehend gesetzlich festgelegt war. Lediglich in geringem Umfang waren Satzungslei- stungen fur die Krankenkassen als Differenzierungsmerkmal moglich. Fur die Versi­cherten war es daher in erster Linie eine Frage des Preises - Hohe des Beitragssat­zes - und des Services - viele Geschaftsstellen vs. moderne Medien - die Kranken- kasse zu wechseln.

Gute Gesundheit und hoheres Einkommen haben im Sinne der oben beschriebenen adversen Selektion die Wechselbereitschaft erhoht. Insbesondere junge und freiwil- lig Versicherte wechselten haufiger zu einer gunstigeren Krankenkasse als altere, kranke und einkommensschwache Versicherte, die auf einen Service der Kranken- kasse vor Ort Wert legen. Aufgrund dieser unterschiedlichen Wechselbereitschaft kommt es in der Folge zu einer zunehmenden Risikoentmischung der Krankenkas- sen. Krankenkassen mit einem gunstigen Beitragssatz gewinnen junge, gesunde und einkommensstarke Versicherte, wahrend bei Krankenkassen mit hoherem Beitrags­satz altere, kranke und einkommensschwachere Versicherte verbleiben, was in der Folge zu einem noch hoheren Beitragssatz fuhrt.Die Selektion^[37] von guten Risiken kann trotz des Kontrahierungszwangs (Diskriminie- rungsverbot der Versicherten) von den Krankenkassen bis zu einem gewissen MaR beeinflusst werden. Hier sind u.a. Wahltarife mit Selbstbehalten zu nennen, die nur fur gesunde und einkommensstarke Versicherte interessant sind. Angebote im Be- reich der Leistungen mussen hinsichtlich der Attrahierung guter Risiken sorgfaltig ausgewahlt werden. Fur den Wettbewerb der Krankenkassen spielen insbesondere³⁸ die in Tabelle 1 dargestellten Parameter eine Rolle.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Beitragssatznachteile werden von Versicherten im Wesentlichen auf Grund der fol- genden vier Faktoren in Kauf genommen: Die Krankenkasse ist erstens Sachwalter des Versicherten (Agent). Insofern baut sich hier ein Vertrauensverhaltnis auf, das zu einer Bindung des Versicherten an die Krankenkasse beitragt. Zweitens unterschei- den die Krankenkassen sich hinsichtlich der Beratung und Betreuung der Mitglieder. Drittens entstehen fur das wechselwillige Mitglied Suchkosten bei der Informations- beschaffung uber die Beitrage und Leistungen der anderen Krankenkassen. Und viertens besteht Unsicherheit daruber, wie sich das kunftige Vertragsverhaltnis ent-^[39] wickelt (Beitragssatzerhohung etc.). Im letzten Punkt kommen die Unsicherheiten zum Tragen, die sich aus der Prinzipal-Agenten-Beziehung zwischen Mitglied und Krankenkasse ergeben. So hat das potenzielle Mitglied Angst einen schlechten Ver- tragpartner auszuwahlen (hidden characteristics) an den er aufgrund der Kundi- gungsfrist langere Zeit gebunden ist (hidden intentions).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: RSA-Ausgleichsbeträge Geber und Empfänger^[40]

Um der mit dem Wettbewerb verbundenen Entmischung und Risikoselektion entge- genzuwirken, hat der Gesetzgeber mit der freien Krankenkassenwahl auch den Risi- kostrukturausgleich (RSA) mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) eingefuhrt.^[41] Uber die Strukturfaktoren Alter, Geschlecht und Erwerbsminderung wird damit ein Risikoausgleich zwischen den Krankenkassen eingefuhrt. Seit Beginn ist das Umver- teilungsvolumen des RSA kontinuierlich gewachsen (siehe Abb. 3). Vor allem profi- tiert die AOK von den Zahlungen (13,8 Mrd. €). Wahrend die Angestellten- Ersatzkassen (EAN) im Zeitverlauf weniger belastet werden, haben die Versicherten der Betriebskrankenkassen den groRten Teil dieses Ausgleichssystems zu finanzie- ren. Fast die Halfte des gesamten RSA-Volumens - uber 8,4 Mrd. € - zahlen sie⁴² 2008 schatzungsweise allein.

Trotz RSA haben die Betriebskrankenkassen durch ihre niedrigen Beitragssatze von der adversen Selektion profitieren konnen. Ihr Marktanteil hat sich von 10,5 % im Jahr 1996 auf 20,9 % im Jahr 2004 nahezu verdoppelt.^[43]

Die Festsetzung eines einheitlichen Beitragssatzes fur alle Krankenkassen im Rah- men des Gesundheitsfonds hat schon im Vorfeld die Beitragssatze stark nivelliert, um die finanzielle Ausgangslage der Krankenkassen zu Beginn des Gesundheits­fonds zu verbessern.

3.2 Wandel in der Finanzierung: der Gesundheitsfonds

Das umlagefinanzierte System der GKV lasst sich vor Einfuhrung des Gesundheits­fonds vereinfacht auf die Gleichung bringen:

Ausgaben = (Beitragssatz x Grundlohnsumme) + Einnahmen oder Ausgaben fur den RSA Auf Grundlage kassenindividueller Beitragssatze zahlen Mitglieder und andere Bei- tragszahler (Arbeitnehmer, Trager der Sozialversicherung) einkommensabhangige Beitrage an die Krankenkassen. Daneben erhalten die Krankenkassen Steuermittel fur die Wahrnehmung versicherungsfremder Leistungen und erzielen sonstige Ein­nahmen (z.B. Zuzahlungen, Praxisgebuhr).^[44] Insgesamt kommt die GKV so auf Ein- nahmen von 160 Mrd. € im Jahr 2008. Innerhalb der GKV gibt es einen Risikostruk- turausgleich mit dem 2008^[45] - im letzten Jahr des „alten“ RSA - rund 15,4 Mrd. € um- verteilt werden.

Durch die Einfuhrung des Gesundheitsfonds ist es 2009 zu einer grundlegenden Umstellung des Finanzierungssystems gekommen, verbunden mit weitreichenden Veranderungen fur die Krankenkassen. Wesentliche Merkmale (siehe Abb. 4) sind
- der bundesweit einheitliche Beitragssatz (A),
- jahrlich steigende Steuerzuschusse (B),
- die Makrobudget-Steuerung (C),
- der Gesundheitsfonds (D),
- der morbiditatsorientierte Risikostrukturausgleich (E),
- der Verteilungsschlussel (F),
- die Konvergenzklausel (G),
- das Zuweisungswettbewerbs-Modell des BVA (H),
- die Zusatzbeitrage und Pramien (I) sowie
- die Anderungen in der medizinischen Versorgung (J).^[46]

Durch die Einfuhrung eines einheitlichen Beitragssatzes (A) verlieren die Kranken­kassen die Moglichkeit an den Ausgaben orientierte Beitragssatze zu erheben. Die jahrlich steigenden Steuerzuschusse (B) sollen laut Gesetzgeber der Finanzierung „versicherungsfremder Leistungen“ dienen. Die Hohe des einheitlichen Beitragssat­zes hangt von der Makrobudget-Steuerung (C) ab. Das Makrobudget wird aus den voraussichtlichen Ausgaben der Krankenkassen und einer Liquiditatsreserve be- rechnet. Die Makrobudget-Steuerung kann expansiv oder kontraktiv direkt von der Politik bestimmt werden.^[47]

Zentrales Element ist der Gesundheitsfonds (D). Die Beitragseinnahmen aller Kran­kenkassen, Steuern und sonstige Einnahmen flieRen in ein vom BVA verwaltetes Sondervermogen. Mit Hilfe des Algorithmus des morbiditatsorientierten Risikostruk- turausgleichs (E) werden mit einem definierten Verteilungsschlussel (F) neben der morbiditatsorientierten Mittelzuweisung auch die Grundpauschale sowie die Pau- schalen fur Verwaltungskosten, Satzungsleistungen und DMP-Programmkosten er- mittelt. Uber die darauf folgende Konvergenzklausel (G) werden die vorlaufigen Ge- samt-Zuweisungsbetrage je Krankenkasse an die Vorgaben der Ubergangsregelung nach § 272 SBG V zur Einfuhrung des Gesundheitsfonds angepasst.

[...]

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^[1] vgl. Deutscher Bundestag (2006), S. 1f

^[2] vgl. Bundesministerium fur Gesundheit (2009a). Tab. 8.13

^[3] vgl. Erbe (2006), S. 335f

^[4] Eigene Berechnung nach Bundesministerium fur Gesundheit. (2009b), S. 4 + 74

^[5] vgl. Bundesministerium fur Gesundheit (2009a). Tab. 8.4

^[6] vgl. Bundesministerium fur Gesundheit (2009b). S. 71

^[7] vgl. Statistisches Bundesamt (2009)

^[8] vgl. Bundesversicherungsamt (2009a), S.1f

^[9] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 51f

0 Eigene Darstellung nach Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 42 und o.V. (2005), S. 1

^[11] vgl. Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 41

^[12] vgl. Wille (2008), S. 10

^[13] vgl. Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 41

^[14] vgl. o.V. (2005), S.5

^[15] vgl. Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 41f

^[16] vgl. Wissenschaftliche Beirat beim Bundesministerium fur Wirtschaft und Technologie. (2006), S. 9

^[17] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 52

^[18] vgl. Sauerland, D. (2001), S. 214f

^[19] Sauerland, D. (2001), S. 215

^[20] vgl. Picot, Reichwald, & Wigand (2003) S. 57ff

1 vgl. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium fur Wirtschaft und Technologie (2006), S. 10

^[22] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 56

^[23] vgl. Wille (2008), S. 13f

^[24] vgl. Nebling (2008), S. 119f

^[25] vgl. Nebling (2008), S. 120

^[26] vgl. Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 33ff

^[27] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 53

^[28] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 53f

^[29] vgl. Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 35f

^[30] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 58ff

^[31] vgl. Wille (2008), S.12

^[32] vgl. Sachverstandigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2009), S. 14f

^[33] vgl. Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 57

^[34] vgl. Prosi (1988), S. 68. zit. nach Oberender, Hebborn & Zerth (2006), S. 58

^[35] vgl. Nederegger et al. (2001), S. 81

^[36] vgl. Bundesversicherungsamt (2008), S. 2

^[37] vgl. Oberender, Ecker & Zerth (2005), S. 33ff

^[38] vgl. Wille (2008), S. 10f

^[39] vgl. Felder (2007), S. 218

^[40] Grafik entnommen aus: BKK Bundesverband (2009), S. 1

^[41] vgl. Nederegger et al. (2001), S. 82

^[42] vgl. BKK Bundesverband (2009), S. 1

^[43] vgl. Bundesministerium fur Gesundheit (2009b), Tab. 8.13

^[44] vgl. Drabinski (2008), S. 11f

^[45] vgl. Bundesministerium fur Gesundheit (2009a), S. 1

^[46] vgl. Drabinski (2008), S. 13

^[47] vgl. Drabinski (2008), S. 15ff