Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Historische Entwicklung von Primary Nursing
3. Begriffserklärungen
3.1 Funktionspflege
3.2 Gruppenpflege
3.3 Dezentrale Entscheidungsfindung
4. Das theoretische Konstrukt von Primary Nursing
4.1 Rolle der Primary Nurse
4.2 Rolle der Associated Nurse
4.3 Rolle der Stationsleitung
5. Vorteile der Implementierung von PN im deutschen Krankenhausalltag
5.1 Betriebswirtschaftliche Vorteile
5.1.1 Ökonomischer Aspekt
5.1.2 Gesteigerte Unternehmensqualität
5.1.3 Erfüllung der Qualitätssicherungsvorgaben
5.2 Vorteile für die Pflege bei der Implementierung
5.2.1 Steigerung der Versorgungsqualität
5.2.2 Mitarbeiterzufriedenheit
5.2.3 Möglichkeit zur Professionalisierung und Autonomiegewinnung
5.2.4 Beschreiten neuer Wege
6. Nachteile der Implementierung von PN im deutschen Krankenhausalltag
6.1 Betriebswirtschaftliche Nachteile
6.1.1 Aufwendige Einführungsmaßnahmen
6.1.2 Kosten
6.2 Nachteile für die Pflege bei der Implementierung
6.2.1 Ungewollte Hierarchieschaffung
6.2.2 Gefahrdurch inkompetente Kontrolle
6.2.3 Struktur und Akzeptanzproblem
6.2.4 Realitätsverschleierung
7. Fazit
Bibliographie
1. Einleitung
Heutzutage mit Qualität und Verantwortung im deutschen Krankenhausalltag zu pflegen, ist bedingt durch die Missstände in unserem Gesundheitssystem schon lange nicht mehr möglich. Durch die vielen Einsparungsmaßnahmen und den Kostendruck der letzten Jahre bleibt der Patient und seine Versorgung auf der Strecke. Zwar wurden etliche Versuche Unternommen um dieser Entwicklung entgegenzuwirken und eine Qualität in der pflegerischen Versorgung, trotz beschnittener Personalressourcen, zu gewährleisten, doch blieben solche Maßnahmen oftmals (wegen Personalmangel, Finanzen, etc.) erfolglos. Es sind also neue Lösungsansätze und Ideen gefragt, um unter den gegenwärtigen Bedingungen wieder hochwertig und qualitativ pflegen zu können. In diesem Zusammenhang möchte ich auf ein Pflegeorganisationssystem, dass sogenannte Primary Nursing eingehen, welches im angelsächsischen Raum in den sechziger Jahren entwickelt wurde und seitdem nicht nur dort, sondern auch in vielen anderen Ländern mit Erfolg praktiziert wird. Dieses pflegerische Organisationssystem verspricht nicht nur eine hohe Pflegequalität ohne großen Personalaufwand zu erreichen, sondern ist heutzutage vielmehr aus seinem zweiten nachgesagten Grund von interessanter Bedeutung, nämlich der Tatsache der optimalen Ressourcennutzung und somitder Kosteneffizienz. Inwiefern Primary Nursing dem Qualitätsaspekt der Pflege dienlich ist und welche Vorteile bzw. Nachteile sich durch die Implementierung in den deutschen Krankenhausalltag ergeben könnten, möchte ich versuchen mit dieser Ausarbeitung darzustellen. Im gesamten gebe ich einen Ausblick über die Historie von Primary Nursing, seiner Funktionsweise, mache einen Abgleich zwischen Vor- und Nachteilen die sich durch die Einführung des Systems ergeben können, und schließe das ganze mit meinen Eindrücken aus den gewonnenen Erkenntnissen ab.
2. Historische Entwicklung von Primary Nursing
Primary Nursing ist ein Pflegeorganisationssystem das in den Vereinigten Staaten von Amerika, genauer gesagt an der Universitätsklinik von Minneapolis, Minnesota, von Marie Manthey und einigen anderen Pflegekräften entwickelt und umgesetztwurde.[1] Um die Entstehung dieses Pflegesystems verständlich zu machen, möchte ich kurz aufdie geschichtliche Entwicklung der US-amerikanischen Pflege, ab den Anfängen des 20.Jahrhunderts eingehen. Durch die Wirren dieser Zeit, den ersten Weltkrieg und die Schritte in Richtung Emanzipation der Frauen, veränderte sich auch das Berufsbild der US- Pflege. Viele junge Amerikanerinnen träumten ab den 20er Jahren von einer beruflichen Karriere, und der Pflegeberuf bot damals, neben dem Lehrerberuf und Hilfsarbeitertätigkeiten, eine gute Möglichkeit dies zu verwirklichen. Auf der einen Seite weil
er gesellschaftlich bereits in gewisser Weise gefestigt und akzeptiert war, und auf der anderen Seite weil es genügend Ausbildungsmöglichkeiten gab, bzw. die Kosten für die Ausbildung im Bereich dessen lagen, was sich die meisten amerikanischen Familien leisten konnten.[2] So kam es, dass Krankenpflegeschulen sich rasch vermehrten und die Ausbildung in der Pflege großen Zulauf erhielt. In den Anfängen des 20 Jahrhunderts arbeiteten amerikanische Pflegekräfte häufig als sogenannte „private duty nurses", in der privaten häuslichen Pflege. Hierbei waren sie in der Regel für einen Patienten zuständig, den sie zu Hause betreuten und mit ihrem erlernten Fachwissen versorgten. Die Arbeit erstreckte sich aber nicht nur auf pflegerische Aspekte, sondern schloss durchaus auch hauswirtschaftliche Tätigkeiten, wie kochen und putzen, mit ein. Zu „private duty nursing" schreibt Manthey "...Bei dieser Tätigkeit war die examinierte Pflegekraft in ihrer täglichen Arbeit ganz auf sich allein gestellt. Sie hatte weder eine Vorgesetzte noch jemanden, der sie in die Arbeit einführte..."[3] Die Pflegekräfte wurden von den Kranken selbst, oder deren Familien eingestellt und auch finanziert. In den Zwanzigern entstand auch die erste Form des sogenannten „hospital case nursing", hierbei konnte eine kranke Person ihre private Pflegekraft, die sie selbst finanzierte, mit ins Krankenhaus bringen, um sich von dieser dort versorgen zu lassen. Zwar gab es in den Krankenhäusern jener Tage Pflegepersonal, dies bestand aber aus Kostengründen hauptsächlich aus Auszubildenden, dementsprechend schlecht war auch der qualitative Versorgungsstandard in solch öffentlichen Einrichtungen. Pflegekräfte arbeiteten aber nicht nur als „private duty nurses" im privaten häuslichen Bereich von zahlungskräftigen Kunden, es gab sehr wohl auch examinierte Kräfte die in Krankenhäusern angestellt waren. Da in diesen Einrichtungen wie oben schon erwähnt häufig nur Auszubildende arbeiteten, versuchte man z.B. mit dem System des „group nursing", eine gewisse Qualität für zahlungskräftige Kunden, in den Krankenhäusern bereitzustellen. Beim „group nursing" kümmerte sich eine examinierte Pflegekraft in der Regel um zwei Patienten, die sich die Kosten für diese „bessere" Versorgung teilten. Hierbei war die Pflegekraft auf einer niedrigen Lohnbasis im Krankenhaus angestellt, den Aufpreis für die „hochwertigere" Pflege mussten die Patienten, welche diese in Anspruch nahmen, der examinierten Kraft aus eigener Tasche bezahlen. Für das „group nursing" gab es eigens eingerichtete Stationen in den Krankenhäusern, je nach Bedarf und Nachfrage beschäftigten die Einrichtungen so eine größere oder kleinere Anzahl von voll ausgebildeten Pflegekräften auf solchen Stationen.[4] Diese Form derArbeit war aus ökonomischer Sicht für die examinierte Pflegekraft sicherer, als sich nur um einen Patienten mittels „privat duty nursing" zu kümmern.[5] Dennoch war die Mehrzahl der examinierten Kräfte jener Tage im privaten häuslichen Bereich tätig. Dadurch das im ganzen Land Ausbildungsstätten entstanden waren
und der Pflegeberuf sich großen Zulaufs erfreute, kam es Mitte der Zwanziger Jahre zu einem Überangebot an Pflegekräften und einem damit einhergehenden Lohnzerfall. Nicht das jetzt die Situation ohnehin schon schwer genug gewesen wäre, kam es dann Ende der zwanzigerJahre auch noch zur Weltwirtschaftskrise, die die schlechte Situation der US- Pflegekräfte nochmals stark belastete. Der kleine Stellenmarkt für private häusliche Pflege wurde nochmals kleiner, denn die Menschen hatten schlichtweg kein Geld mehr um sich selbst oder ihren Kranken eine private Pflegekraft zu leisten. So kam es dann, dass infolge drohender Armut und Hunger viele examinierte Pflegekräfte wieder in ihre Ausbildungsstätten zurückkehrten, um dort teilweise sogar für ein Essen und gegen Unterkunft zu arbeiteten.[6] Mit der Zeit als sich die wirtschaftliche Lage wieder besserte und man auch merkte, dass durch die examinierten Pflegekräfte eine gewisse Qualität im Krankenhauswesen Einzug erhielt, wurden diese fest angestellt, ihnen wurden Gehälter bezahlt, und ihre Positionen durch Stellenbeschreibungen gefestigt.[7] Somit kehrten die US- Pflegekräfte von der privaten Pflege, dem „private duty nursing", der Eigenverantwortlichkeit und Autonomie, zurück ins Krankenhaus, in dem sie festen Strukturen unterworfen waren. Nach dieser Zeit gab es in den Vereinigten Staaten nie wieder eine Mehrheit von Pflegekräften die nur im häuslichen Bereich tätig waren.[8] Mit der Bombardierung von Pearl Harbor und dem damit verbundenen Kriegseintritt der USA wandelte sich Anfang der vierziger Jahre rasch der Bedarf an ausgebildeten Pflegekräften. Aus dem zuvor bestandenen Überangebot an Pflege war mit dem Auftreten des Krieges, praktisch über Nacht, ein akuter Pflegekraftmangel entstanden. Unmengen von militärisch sowie auch pflegerisch ausgebildetem Personal wurden auf einen Schlag benötigt. Die Regierung der USA förderte mit allen Mitteln die Ausbildung neuer Pflegekräfte, doch so groß auch die Anstrengungen waren, dem Bedarf den der Weltkrieg forderte, konnte keine Rechenschaft getragen werden. So begann man Ausbildungsgänge für unterschiedliche Qualifikationsniveaus zu entwickeln, vom Pflegehelfer/in, Krankenpflegehelfer/in, bis hin zur qualifizierten voll ausgebildeten Pflegefachkraft. Selbstdas Militär fing an Pflegehilfskräfte auszubilden.[9] Bedingt durch das Kriegsgeschehen kam es zu einem enormen medizinischen und technischen Fortschritt, der auch sehr bald Einzug in die heimatlichen Krankenhäuser fand. Neue Methoden und Techniken der Krankenversorgung die auf dem Schlachtfeld erprobt wurden, nicht nur medizinischer sondern auch pflegetechnischer Art, veränderten das Krankenhausbild in einem bisher unbekannten Ausmaß. Besonders Pflege veränderte sich mit enormen Schritten hinsichtlich der Fragmentierung komplexer Vorgänge.[10] Als der Krieg vorüber war kamen Bedenken auf, dass durch die Heerschar der heimkehrenden
Pflegehilfs-/ und Pflegefachkräfte, wieder die gleichen Zustände mit Lohnzerfall und Arbeitslosigkeit der Pflege, wie sie in den dreißiger Jahren existent waren, eintreffen könnten. Das Gegenteil warfürdie kommenden Jahre der Fall. Im US-Gesundheitswesen stellte sich bedingt durch den Bau vieler neuer Krankenhäuser in den fünfziger Jahren, sowie durch die Komplexität neuer medizinischer Technologien, und die hohe Fluktuation von Pflegekräften, ein akuter Pflegekraftmangel ein.[11] Eine Studie an über 300 Krankenhäusern aus dieser Zeit legt zum Beispiel offen, dass ungefähr 20% der Stellen für examinierte Pflegefachkräfte in den USA unbesetzt waren.[12] Dies stellte die Verantwortlichen vor ein großes Problem, die Folge war, dass man vermehrt Pflegehilfskräfte für die Ausübung pflegerischer Tätigkeiten heranzog, um dem chronischen Pflegekraftmangel überhaupt irgendwie Herr werden zu können. Marie Manthey schreibt dazu folgendes:"... Die Notwendigkeit diese Hilfskräfte einzusetzen war unabweislich; die Herausforderung für die Pflege bestand darin, ihren Einsatz auf Stationsebene so zu organisieren, dass sie unter Anleitung von examinierten Pflegekräften ein Maximum an Tätigkeiten verrichten konnten..."[13] Somit war das Prinzip der Gruppenpflege geboren, Alltag war jedoch eher die Funktionspflege, bzw. die Vermischung beider Systeme. Die wenigen verbliebenen voll ausgebildeten Pflegekräfte wurden zu Teamleitern, die die Verantwortung, die Koordination und Beaufsichtigung der Flut von Hilfskräften inne hatten. Für die examinierten Kräfte stellte die Gruppenpflege in gewisserWeise einen hierarchischen Aufstieg dar, da sie nun nicht mehr ganz unten standen, und auch die Klinikleitungen argumentierten ihrerseits für die Gruppenpflege, da sie mit diesem Organisationssystem der billigen Arbeitskräfte, Geld einsparen konnten.[14] Der großflächige Einsatz von Hilfskräften in der Pflegearbeit führte allerdings bald zu einem alarmierenden Qualitätsverlust in der Patientenversorgung. In den sechziger Jahren erreichte die Unzufriedenheit mit der pflegerischen Versorgung in Krankenhäusern, resultierend aus dem massiven Einsatz von Hilfskräften, ihren Höhepunkt im amerikanischen Gesundheitssystem. Patienten, Ärzte, Pflegekräfte,ja sogar öffentliche Massenblätter diskutierten und debattierten über die miserable Krankenhausversorgung. Die Unzufriedenheit der Pflegekräfte zeichnete sich durch eine enorme Fluktuation, teils von Arbeitsstelle zu Arbeitsstelle, teils aber auch ganz aus dem Beruf aus. Ein weiteres Problem das in den Sechzigern aufkam, war die Frage der Profession der Pflegekräfte und die Verlagerung der Pflegeausbildung in den Hochschulsektor mit Bachelor-/ und Masterabschlüssen. Anstatt sich um die Beseitigung des Pflegekraftnotstands zu kümmern, stritt man sich nun vermehrt darum, wie die Stellenbeschreibungen und Tätigkeitsfelder für so hochqualifizierte Kräfte, bzw. Hilfskräfte auszusehen hatten. Ein ebenso negativer Effekt der zu dieser Zeit auftrat war der Versuch, die pflegerische Profession auf Titeln und Abschlüssen aufzubauen. Als professionelle Pflegekraft galt damals nur noch, wer einen Bachelor oder Master hinter seinem Namen trug. Teamleitung oder Stationsleitung sollte von da an nur noch werden, wer ein Studium absolviert hatte, und über einen Titel verfügte. Dieser falsche Versuch einer titelgesteuerten Professionsgestaltung rief großen Unmut bei der Vielzahl an Hilfskräften hervor.[15] Um nun dem nach wie vor anhaltenden Mangel an examinierten Pflegekräften zu begegnen, begann man Aufgaben, die vermeintlich nichts mit pflegerischer Arbeit zu tun hatten, auszuklammern und anderen Abteilungen zu überlassen. So kam es z.B., dass Reinigungsabteilungen entstanden sind die Betten machten, dass Blut nur noch von Labormitarbeitern abgenommen wurde, oderdas z.B. dem Papierkrieg im Stationszimmer mit eigens dafür eingestellten Bürokräften begegnetwurde. All diese Maßnahmen sollten einzig und allein dazu dienen, den examinierten Kräften zeitaufwendige Arbeiten abzunehmen, und waren letztendlich nur ein Versuch den unzureichenden Nachschub an voll ausgebildeten Pflegekräften auszugleichen.[16] Aufden Stationen in den Krankenhäusern ging indes das Chaos weiter. Die wenigen verbliebenen examinierten Kräfte waren trotz dieser vermeintlichen Befreiung von berufsfremden Prozeduren, am Ende ihrer Leistungsfähigkeit angelangt. Sie hatten im Sinne der Gruppenpflege als Teamleitungen riesige Patientengruppen zu leiten, waren für die Koordination einer Heerschar von Hilfskräften verantwortlich, gingen in Kommunikationsstrukturen unter, und hatten nicht mehr wirklich viel mit Pflege am Krankenbett zu tun. Oftmals wussten sie nicht einmal die Namen und das Krankheitsbild ihrer Patienten. Eine hohe Qualität in der Versorgung war mit diesem Vorgehen nicht mehr wirklich zu gewährleisten. Wenn es denn aberzu Fehlern kam, waren die Verantwortlichen immer die Teamleitungen, bzw. die examinierten Kräfte. Frust, Demotivation und Unzufriedenheit über die bestehenden Zustände breiteten sich zunehmend unter den Pflegekräften aus.[17] Gegen Ende der sechziger Jahre versuchte man mit der Anhebung des Personalschlüssels, bzw. mit weiteren Methoden der Auslagerung von „nichtpflegerischer Arbeit", Pflegepersonalressourcen zurückzugewinnen, die sich wieder dem Patienten und dessen Versorgung widmen sollten. Marie Manthey die zu dieser Zeit am Universitätskrankenhaus von Minnesota arbeitete, untersuchte die Gründe dafür, warum es trotz der vermehrten Einstellung von examinierten Kräften und der Freistellung von Pflegekraftressourcen nicht gelang, eine qualitativ hochwertige Gruppenpflege zu praktizieren. Sie stellte fest, dass durch die Fragmentierung der Pflege, die komplexen Kommunikationsstrukturen und die unklare Zuständigkeit/Verantwortung die allgegenwärtig herrschte, das Ausführen einer guten Gruppenpflege sehr schwer umzusetzen war. Auf Grundlage dieser Beobachtungen wurde auf der Station 32 im Universitätskrankenhaus von Minnesota unter dem Mitwirken von Marie Manthey und den dort arbeitenden Pflegekräften ein Versuchsprojekt ins Leben gerufen, das eine Pflegeorganisationsform hervorbrachte, die an diesen Problemen ansetzte und später unter dem Namen „Primary Nursing" bekannt werden sollte. Grundidee dieser neuen Organisationsform war: Die Zuteilung einer kleinen Anzahl von Patienten zu einer primären Pflegekraft, die eine Rund um die Uhr Verantwortung für ihre Patienten inne hatte und die Pflege dieser Patienten mittels Pflegeplan, auch in ihrer Abwesenheit, gezielt steuern und festlegen konnte. Kontinuität in derVersorgung, klare Kommunikationsstrukturen, sowie Zuständigkeit und Verantwortung waren somit gegeben. Primary Nursing erfreute sich aufgrund seiner Möglichkeiten großer Zustimmung und Begeisterung beim Personal. Mit diesem System so stelle man fest, war man trotz beschränkter Personalressourcen in der Lage, eine umfassende, kontinuierliche und individualisierte Pflege, auf hohem Qualitätsniveau zu erreichen. Der Siegeszug von Primary Nursing nahm von da an in den USA und später auch in anderen Ländern seinen Lauf.[18]
3. Begriffserklärungen
3.1 Funktionspflege
Funktionspflege beschreibt ein Pflegesystem bei dem aus Gründen der Zweckmäßigkeit, tätigkeitsorientiertund in einer expliziten Hierarchiestruktur gearbeitet wird. Jede Pflegekraft übernimmt gemäß ihrer Fähigkeiten und Ausbildung die Verantwortung für einzelne, oder eine Gruppe von Tätigkeiten. Die allgemeine Verantwortung liegt bei der Stationsleitung, sie erstellt die Pflegepläne und delegiert die Arbeit.[19] Mischo-Kelling und Schütz-Pazzini halten dazu in ihrer Literatur fest:"...Verschiedenen Publikationen zufolge war die Funktionspflege in den amerikanischen Krankenhäusern vom Ende des 19.Jahrhunderts bis zum Ende des Zweiten Weltkrieges das vorherrschende Pflegesystem[...]Diese Organisationsform wurde zu Beginn des 20 Jahrhunderts mit den Methoden des wissenschaftlichen Managements weiterentwickelt, indem die Pflegearbeit analog der Fließbandarbeit in einem Industriebetrieb organisiert wurde..."[20] In der Funktionspflege wird davon ausgegangen, dass die unterschiedlichen Pflegetätigkeiten einen unterschiedlichen Bildungsanspruch und unterschiedliche Fähigkeiten voraussetzen, demzufolge erhalten Pflegehilfskräfte und geringer qualifizierte Kräfte niedrige Tätigkeiten wie z.B. Betten machen, oder Patienten waschen, während anspruchsvollere Arbeiten von hochqualifiziertem Personal ausgeführt werden. Hierbei wird das falsche Bild vermittelt, dass Grundpflege, da sie von Hilfskräften ausgeführtwird, einfach sei. Fest zugeordnete Patienten gibt es nicht, jeder pflegtjeden, somit sind Dopplungsabläufe in der Arbeitsstruktur und Verwirrung bei den Patienten vorprogrammiert. Funktionspflege zeichnet sich häufig durch ein hohes Maß an Diskontinuität und Fragmentierung der Pflege, sowie Unzufriedenheit bei Pflegenden/Patienten, aus.[21] Aus ökonomischer Sicht vermag dieses System wohl vermeintlich nützlich zu sein, da man teures voll ausgebildetes Personal einsparen kann, aber von einer qualitativen hochwertigen Versorgung kann mittels der beschriebenen Vorgehensweise keine Rede sein.[22]
[...]
[1] Vgl. Mischo-Kelling; Schütz-Pazzini(2007), S.15
[2] Vgl. Manthey(2005), S.41 f
[3] Vgl. Mischo-Kelling; Schütz-Pazzini(2007), S.43
[4] Vgl. ebd. S.44
[5] Vgl. ebd.
[6] Vgl. Manthey(2005), S.42 f
[7] Vgl. Mischo-Kelling; Schütz-Pazzini(2007), S.43
[8] Vgl. ebd.
[9] Vgl. Manthey(2005), S.43
[10] Vgl. ebd. S.44
[11] Vgl. Manthey(2005), S.45
[12] Vgl. ebd.
[13] Vgl. ebd. S.46
[14] Vgl. ebd. S.47 f
[15] Vgl. Manthey(2005), S.48 f
[16] Vgl. ebd.
[17] Vgl. ebd. S.50
[18] Vgl. Manthey(2005), S.52 ff
[19] Vgl. Ersser; Tutton(2000), S.12 f
[20] Vgl. Mischo-Kelling; Schütz-Pazzini(2007), S.45
[21] Vgl. Ersser; Tutton(2000), S.13
[22] Vgl. Mischo-Kelling; Schütz-Pazzini(2007), S.46 f