Interpersonale Beziehungen in der Pflege nach Hildegaard Peplau

Gliederung

I. Einleitung: biographischer Hintergrund; Def.: Pflege

II. Phasen in Pflegesituationen

III. Rollen in Pflegesituationen

IV. Einflüsse auf Pflegesituationen

V. Zwischenmenschliche Beziehungen in der Psychiatriepflege

VI. Chronifizierung: Entstehung, Vermeidung

VII. Theoretische Modelle klinischer Phänomene am Beispiel der Verlassenheit

VIII. Schlusswort

IX. Literaturverzeichnis

X. Abbildungsverzeichnis

I. Einleitung

In dem Referat zwischenmenschliche Beziehungen in der Pflege beziehe ich, Cordula Schlüter mich auf das gleichnamige Buch von Hildegard E. Peplau . Dieses Buch wurde von Anita Werner O`Toole

Und Sheila Rouslin Welt veröffentlicht .Es beinhaltet Schriftstücke , die heutzutage vergriffen sind , sowie noch nie veröffentlichte Werke aus Hildegard E. Peplaus Nachlaß.

Die Motivation mich mit diesem Thema zu beschäftigen liegt darin ,daß während meines Psychiatrieeinsatzes im Rahmen der Altenpflegeausbildung streng nach der mechanistischen Methode gearbeitet wurde .Das Verhältnis Pflegekraft – Patient war ein reines Machtverhältnis in dem die Pflegekraft das alleinige sagen hatte .Es fanden kaum Gespräche statt .Es wurden Elektroschocktherapien durchgeführt , bei denen die auf Station anwesenden

Schüler mindestens einmal teilnehmen mußten ..Es gab Schlafentzug und Bettverbot für Depressive und Bettgebot für Magersüchtige

Bei der mechanistischen Theorie werden Gruppen von Symptomen oder Eigenschaften , sowie Körperbau und Persönlichkeitsmerkmale gebündelt und der Mensch so bestimmten Typen zugeordnet . Durch diese Zuordnung werden auffällige Merkmale zum Etikett , daß gleich mit angibt , wie der Patient zu handhaben ist . Es wird mehr auf Schocktherapie als auf mitmenschliche Teilnahme gesetzt . Diese Theorie ist stark voreingenommen und einseitig . Die Daten beruhen auf der Beobachtung eines Betrachters der annimmt , daß keine Beziehung zwischen ihm und dem untersuchten Patienten besteht (Peplau,1997,S.24)

Da ich mit dieser Therapiemethoden nicht viel anfangen konnte , sie auch nicht guthieß und ich sie bis dahin immer der Vergangenheit zugeordnet habe , fand ich es nun sehr interessant , mich mit einem ganz anderen , nämlich dem zwischenmenschlichen Bereich in der Psychiatriepflege zu beschäftigen .Es ist sehr interessant zu wissen , daß mit psychisch Kranken im Rahmen der dynamischen Theorie auch anders (menschlicher) umgegangen werden kann.

Bei der dynamischen Theorie findet eine Einbeziehung von Körper und Geist statt. Es wird versucht Bezüge zwischen Gefühlen , Gedanken , Handlungen und Krankheiten im Menschen selbst , zwischen Menschen und in Gemeinschaften herzustellen . Dabei werden sowohl biologische , psychologische und sozialwissenschaftliche Aspekte miteinbezogen . Die dynamische Theorie verlangt teilnehmende Beobachtung . Die gesammelten Daten betreffen alle wesentlich Beteiligten an der Situation einschließlich der beobachtenden Pflegekraft und des Patienten .(Peplau,997,S.24)

1.1 Biographie von Hildegard E. Peplau

Hildegard Peplau wurde am 01.09.1909 in Pensylvenia geboren . Ihre Eltern waren Einwanderer Deutscher Herkunft . Sie war 1 von 6 Kindern . 1918 war sie Zeuge der Grippeepedemie , was ihr Verhältnis der Auswirkungen von Krankheit und Tod stark beeinflußte . 1931 beendete sie ihre Krankenpflegeausbildung . 1943 erwarb sie den Bachelor of Arts in Psychologie .1947 Master of Art in Psychiatriepflege . 1954 Ausweis als Lehrkraft in Psychoanalyse . Nach der Ausbildung arbeitete sie zunächst in privater Anstellung und als Krankenschwester im Spital . 1943-1945 diente sie im Pflegekorps der amerikanischen Armee wo sie zum größten Teil der Schule für militärische Neuropsychiatrie in England zugeteilt war . 1948-1953 lehrte sie als Instruktorin und Leiterin in der Psychiatriepflege . Viele Theorien entstanden in dieser Zeit . Bereits 1948 forderte sie das Studierende Gespräche mit Patienten führen und diese aufzeichnen sollten , um sie auf wiederholende Themen und verfestigte Formen von Beziehungsabläufen zu überprüfen .Zu diesem Zeitpunkt stellte sie auch ihr Buch interpersonale Beziehungen in der Psychiatriepflege fertig , welches jedoch erst 1952 veröffentlicht wurde , da es bis dahin undenkbar war , daß eine Krankenschwester ein Buch ohne Mitwirkung eines Arztes schrieb und veröffentlichte . Aus diesen Notizen der klinischen Erfahrung formulierte sie Definitionen von Konzepten wie z.B.Verlassenheit , Angst , Lernen . 1960 wurde sie Professorin und ging als solche 1974 in den Ruhestand .Hildegard Peplau verstarb 1999 in Ihrer Heimat in Pensylvenia.(Peplau,1997,S.13-14)

1.2 Definition Pflege nach Hildegard E. Peplau

„Die Pflege ist ein bedeutsamer , therapeutisch wirkender zwischenmenschlicher Prozeß . Dieser geht mit anderen menschlichen Entwicklungen einher , die dem Einzelnen ein normales Leben in der Gemeinschaft ermöglichen

Die Pflege ist ein Medium der Erziehung , eine reifefördernde Kraft , die darauf ausgerichtet ist , die Entwicklung der Persönlichkeit auf ein kreatives , konstruktives , produktives Leben als Einzelmensch und in der Gemeinschaft zu fördern „(Peplau,1997,S.394)

II. Phasen in Pflegesituationen

Zwischenmenschliche Beziehungen liegen dann vor , wenn sich zwei Menschen begegnen .Dabei müssen sie nicht bewußt miteinander in Beziehung treten ,da man laut Psychologie nicht nicht kommunizieren kann . Hier wird deutlich , daß das Unterbewußtsein und nonverbales Verhalten eine zwischenmenschliche Beziehung beeinflußt.

Hildegard Peplau stellt sich die Pflegekraft-Patienten-Beziehung als Prozeß vor, der in jeder umfassenden Pflegesituation in vier Phasen abläuft:

3. die Phase der Orientierung,
4. die Phase der Identifikation,
5. die Phase der Nutzung und
6. die Phase der Ablösung.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Überlappende Phasen der Pflegekraft-Patienten-Beziehung

Diese vier Phasen sind als einzelne beschreibbar, überlappen einander aber während des prozeßhaften Ablaufs. Im folgenden sollen die verschiedenen Phasen der Pflegekraft-Patienten-Beziehung im einzelnen kurz vorgestellt werden, als Grundlage dazu dient Hildegard Peplaus Buch „Interpersonale Beziehungen in der Pflege: ein konzeptueller Bezugsrahmen für die psychodynamische Pflege“ erschienen 1995 im Recom-Verlag, insbesondere die Seiten 23 bis 64.

2.1 Die Phase der Orientierung

Die Phase der Orientierung beginnt mit dem ersten Kontakt zwischen Patient und Pflegekraft. Der Patient sucht aufgrund eines „empfundenen Bedarfs“ nach professioneller Hilfe. Durch verbale Äußerungen und sein Verhalten gibt er Hinweise darauf wie er sein Problem sieht. Aufgrund dieser Anhaltspunkte ist es dem Pflegepersonal möglich zu erkennen wo beim Patienten Wissens- und Verstehenslücken bestehen und so einen Klärungsprozeß zu unterstützen. Dadurch wird es dem Patienten ermöglicht die Erfahrung im Sinne eines konstruktiven Lernens zu verarbeiten (vgl. Peplau, 1995, S. 44/45).

Die Pflege übernimmt dabei folgende Funktionen, von denen der Patient sich häufig nicht im klaren ist, dass er sie nutzen kann und er oft auch darauf angewiesen ist:

1. Pflegekräfte liefern Informationen und unterstützen den Patienten dabei sein Problem und die dadurch entstandene Situation zu verstehen.
2. Indem die Pflegekraft dem Patienten zuhört, wenn er über die Ereignisse, die zu seiner stationären Aufnahme geführt haben, und den damit verbundenen Gefühlen spricht, kann eine beratende Beziehung entstehen.
3. Dadurch das der Patient der Pflegekraft Rollen (z.B. Mutter-, Vater- oder Geschwisterersatz) zuweist, wird dem Patienten der „Nachvollzug und die Überprüfung älterer Gefühle ermöglicht, die er in früheren Beziehungen entwickelt hat“ (Peplau, 1995, Seite 46).
4. Die Pflegekraft als „technischer Experte“ setzt ihr Wissen zum Wohle des Patienten professionell und kritisch ein.

(vgl. Peplau, 1995, S. 45/46)

Der Patient steht vor der Aufgabe zuerst einmal sein Problem und das Ausmaß der damit verbundenen Hilfsbedürftigkeit erkennen zu müssen. Pflegekräfte können dabei helfen, indem sie dem Patienten Informationen liefern, damit für ihn der Zusammenhang zwischen Symptomen und der eigentlichen Grunderkrankung klar wird. Andererseits sammelt eine Pflegekraft auch selbst objektiv Daten. Sie kann dabei helfen dem Hauptproblem untergeordnete Probleme zu identifizieren, sowie das vom Arzt dem Patienten mitgeteilte nochmals erklären. Nur wenn dem Patienten geholfen wird sein Problem zu verstehen kann er sein Handeln und seinen Entscheidungen wirklich auf Fakten stützen. Eine wirklich demokratische Vorgehensweise in der Pflege erfordert aber unbedingt die volle Beteiligung des Patienten (vgl. Peplau, 1995, S. 47). Das stellt gleichzeitig die einzigste Präventivmaßnahme dar, die einer „Pflegekraft im Sinne des Patienten gegenüber einer Verdrängung oder Dissoziation des Geschehens zur Verfügung steht“ (Peplau, 1995, S. 48). Pflege und Ärzte haben dabei gemeinsam die Verantwortung dafür, dass der Patient Unterstützung dabei erhält, die Dienstleistungen der professionellen Helfer zu erkennen und in Anspruch zu nehmen, daher ist eine kooperative Planung dieser beiden Berufsgruppen sinnvoll. Durch die Aufnahme in ein Krankenhaus und die damit verbundenen Begleitumstände sind Patienten zunächst oft eingeschüchtert. Wenn sie nicht ausreichend über die zur Verfügung stehenden Dienstleistungen aufgeklärt werden, kann dies zusätzlich ihre Ängste und Unsicherheit stärken. Wenn das zu Beginn der Orientierungsphase nicht beachtet wird, kann sich das auf den kompletten Ablauf der Pflegesituation auswirken und dazu führen, dass der Patient den Krankenhausaufenthalt nur suboptimal verarbeitet (vgl. Peplau, 1995, S. 51). Bereits die Trennung des Patienten von seinen Angehörigen und Bezugspersonen kann Angstzustände auslösen, der Patient mit Apathie, Abhängigkeit oder Überreaktion reagieren. Gerade in der Phase der Orientierung ist es wichtig Situationen zu vermeiden in denen Ängste in Terror und Panik umschlagen können, dazu ist eine flexible Handhabung im Krankenhaus üblicher administrativer Regeln notwendig.

Es gelten einige einfache Grundregeln: Jeder, der mit dem Patienten in Kontakt tritt, sollte sich zuerst einmal vorstellen und alles was mit dem Patienten geschieht muß zunächst kurz erklärt werden (vgl. Peplau, 1995, S. 51/52). Der dadurch entstehende Kontakt mit dem Patienten kann wiederum dazu genutzt werden vom Patienten zu erfahren, was er von den Pflegekräften erwartet, denn jeder Patient hat unterschiedliche Erwartungen. Oft sind Patienten nicht dazu in der Lage auszudrücken, was sie über ihre Erkrankung denken und wie sie sich dabei fühlen. Für das Pflegepersonal ist es wichtig diese Gefühle bewusst zu machen und nicht zu übergehen und damit für den Patienten den Wert seiner Gefühle zu negieren. Ratschläge, Beruhigung, Anregung und Überredung sind in Verbindung mit Gefühlen nicht wirklich erfolgreich.

Der Patient ist in der Phase der Orientierung hin- und hergerissen zwischen dem Wunsch im Krankenhaus sein Gesundheitsproblem zu lösen und dem Wunsch sich zuhause in der Sicherheit seines gewohnten Umfelds zu befinden. Hier scheint es besonders angebracht zu sein seine Bezugspersonen in die Pflege zu integrieren und dadurch dem Patienten eine bessere Konzentration auf das bevorstehende Geschehen zu ermöglichen. Indem der Patient Fragen stellt nimmt er aktiv am Orientierungsprozeß teil und kann so den ersten Gesamteindruck seines Problems klären und Teilansichten vertiefen (vgl. Peplau, 1995, S.54).

2.2 Die Phase der Identifikation

Nachdem sich in der Phase der Orientierung der erste Eindruck etwas geklärt hat, wird der Patient sich auf Personen beziehen, von denen er den Eindruck hat, das sie ihm die benötigte Hilfe anbieten. Patienten, die das Gefühl haben an der Lösung ihres Gesundheitsproblems beteiligt zu sein werden sich der Krankheit gegenüber weniger ausgeliefert fühlen und häufig haben sie das Gefühl, dass alles wieder in Ordnung kommt. Patienten die sich sicher fühlen, können eine Reihe von Gefühlen entwickeln, die normalerweise von der Gesellschaft nicht toleriert werden, dazu zählen Gefühle wie Abhängigkeit, Egozentrismus, der Wunsch zu weinen oder auch Hilflosigkeit. Eine solche Verhaltensweise kann dazu dienen eine empfundene Ohnmacht auszudrücken. Wenn eine Identifikation mit Personen stattfindet, die dem Patienten helfen, wird das diese Empfindungen der Bedrohung der Sicherheit, der Lebenskraft, des Gefühls der Würde und des Selbstwertgefühls mindern (vgl. Peplau, 1995, S. 55/56). Gefühle und gegenläufiges kulturelles Empfinden können dann vom Patient so erlebt werden, das sie sich nicht hinderlich für den Krankheitsverlauf auswirken. Dabei lässt Identifikation andererseits gemischte Gefühle wie Liebe und Haß entstehen.

Bei manchen Patienten erschweren frühere traumatische Erfahrungen die Identifikation, sie können es sich nur schwer vorstellen, dass andere sie so akzeptieren wie sie sind. Andere Patienten glauben sie dürften keine Ansprüche stellen und isolieren sich. Wieder andere Patienten identifizieren sich zu stark und erwarten, dass alle Ansprüche befriedigt werden, ohne das sie sich selbst beteiligen und aktiv an der Lösung ihres Gesundheitsproblems mitarbeiten müssen.

Patienten reagieren in der Phase der Identifikation indem sie innerhalb einer wechselseitigen Beziehung zwischen Pflegekraft und Patient aktiv am geschehen teilnehmen oder aber sich isolieren und dabei versuchen möglichst unabhängig zu bleiben oder aber das sie im Gegenteil hilflos reagieren und ein starkes Bedürfnis nach Abhängigkeit von der Pflegekraft entwickeln (vgl. Peplau, 1995, S. 57). Qualifizierte Pflegekräfte können dem Patienten vermitteln das eine vollständige Übernahme der Pflege in der Regel nur vorübergehend erfolgt und im Patienten das Bedürfnis wach halten wieder selbständig zu werden. Die Pflegekraft muß sich dabei immer darüber im klaren sein, dass der Patient ihr in der Phase der Identifikation eine führende Rolle zuweist. Ein Patient spürt, ob von ihm erwartet wird etwas für sich selbst zu tun, eine Pflegekraft etwas für sich tun zu lassen oder in wechselseitiger Abhängigkeit mit der Pflegekraft gemeinsam an seinem Problem zu arbeiten.

Als Grundlage für eine Identifikation dienen vom Patienten als sinnvoll erachtete Dienstleistungen aber auch frühere Erfahrungen. Wenn der Patient in der Pflegekraft frühere Erfahrungen symbolisiert sieht werden auch die damit verbundenen Gefühle reaktiviert und beeinflussen so die Erwartungen die der Pflegekraft entgegengebracht werden (vgl. Peplau, 1995, S. 59). Die Pflegekraft kann ihrerseits nur erfahren was im Kopf des Patienten vorgeht, wenn sie ihn direkt nach den Bedürfnissen befragt die mit dem aufgetretenen Problem verbunden sind.

Die Patientenbeobachtung dient in der Phase der Identifikation dazu Klarheit darüber zu bekommen welche Erwartungen der Patient an die Pflege hat und ob Voreingenommenheiten bestehen und andererseits auch welche Erwartungen und/oder Voreingenommenheiten die Pflegekräfte gegenüber einem Patienten und seinen Möglichkeiten sein Problem zu bewältigen haben.

2.3 Die Phase der Nutzung

Die Phase der Nutzung ist dadurch gekennzeichnet, dass der Patient die ihm zur Verfügung stehenden Dienstleistungen seinen Kenntnissen entsprechend voll ausnutzt, wobei Eigeninteresse und empfundener Bedarf eine wichtige Rolle spielen. Ein Patient, der sich als gleichwertig erlebt, wird selbst versuchen die sich ihm bietenden Möglichkeiten zu erkunden. Das kann dazu führen, dass Patienten in dieser Phase höhere Ansprüche stellen obwohl ihre Genesung bereits deutlich fortgeschritten ist. Während der Patient die Angebote voll ausnutzt, wird er gleichzeitig damit beginnen sich auf neue Ziele zu orientieren, z.B. darauf nach Hause zu gehen. In der Phase der Nutzung überschneiden sich also Identifikation und Ablösung. Es kommt zur Vermischung von Bedürfnissen. Die Patientenbeobachtung wird durch schnelle Verhaltenswechsel erschwert. Laut Hildegard Peplau scheint die Hauptschwierigkeit „darin zu liegen, die Balance zwischen dem Bedürfnis nach Abhängigkeit, etwa während einer schweren Krankheit, und ein Bedürfnis, nach der Genesung unabhängig zu sein“ (Peplau, 1995, S. 63). Dabei ist es für den Patienten besser, wenn auf seine Bedürfnisse, als zu sehr auf seine Verhaltensschwankungen eingegangen wird. Eine Aufgabe der Pflege ist die Ursachen dieser Verhaltenschwankungen zu ergründen.

Es besteht die Möglichkeiten das der ein oder andere Patient ausbeuterische Charakterzüge aufweist. „Die komplexesten Pflegeprobleme beruhen auf dem Ausnutzen der Situation, und zwar nicht aufgrund der positiven Identifikation mit der Pflegekraft und der Freiheit, die angebotenen Dienstleistungen zu nutzen, sondern aufgrund eines unstillbaren Geltungsdrangs, eines Bedürfnisses zu dominieren und von dem Verfügbaren „mehr als andere“ zu bekommen“ (Peplau, 1995, S. 64). Ein solches Problem betrifft das gesamte therapeutische Team und kann nicht von einer einzelnen Pflegekraft angegangen werden. Es ist erforderlich in einem solchen Fall auf die professionelle Kompetenz des gesamten Teams zurückzugreifen um gemeinsam handeln zu können.

2.4 Die Phase der Ablösung

In der Phase der Ablösung bereitet sich der Patient auf die Entlassung vor. Nach der Befriedigung der alten Bedürfnisse werden diese vom Patienten nach und nach beiseite gelegt und er kann sich neuen Zielen zuwenden, die sich bereits in der Phase der Nutzung abzuzeichnen begannen.

Idealerweise sollte die Ablösung mit der Lösung des medizinischen Problems zugleich erfolgen. Alle Pflegekräfte kennen jedoch Fälle in denen die Patienten zwar medizinisch wiederhergestellt aber psychisch noch nicht zur Ablösung bereit waren. Einige Patienten kommen nach ihrer Entlassung mehrfach ins Krankenhaus zurück unter Angabe diffuser Beschwerden, für die sich keine physische Ursache finden lässt. Andere entwickeln nach Bekanntgabe des Entlassungstermins unbestimmte Symptome.

Für diese Patienten müssen Möglichkeiten gefunden werden, wie der von ihnen empfundene Bedarf nach psychologischer Abhängigkeit befriedigt werden kann.

2.5 Zusammenfassung

Wenn von den Pflegekräften der prozeßhafte Charakter von Pflegesituationen verstanden wird, kann daraus für den Patienten eine konstruktive Lernerfahrung werden. Die Pflege wirkt hierbei edukativ, therapeutisch und als die „Reife fördernde Kraft“ (Peplau, 1995, S. 66). In der Phase der Orientierung werden wichtige Weichen gestellt, ihr Ablauf wirkt sich auf den Ablauf aller folgenden Phasen entscheidend aus. Die Orientierung auf das Problem führt zur Äußerung von Bedürfnissen und Gefühlen, die zum Teil wiederaufleben oder neu durch die Situation entstehen. In der Phase der Identifikation kann eine qualifizierte pflege die Möglichkeit bieten empfundene Bedürfnisse und bedrohliche Probleme zu bewältigen. Nach der Befriedigung dieser Bedürfnisse kann der Patient reifere Bedürfnisse entwickeln. „Das Ausnutzen dessen, was die Situation bietet, erlaubt neue Differenzierungen des Problems und fördert die Entwicklung und Verbesserung der Befähigung zu interpersonalen Beziehungen“ (Peplau,1995, S. 67)Der Patient beginnt schließlich sich auf neue Ziele zu orientieren. In der Phase der Ablösung kommt es zur Auflösung der Pflegekraft-Patienten-Beziehung. Kommt es zu einer Ablösung, obwohl die Situation von Mängeln gekennzeichnet ist, wird dadurch die Möglichkeit einer Verarbeitung der gesamten Erfahrung eingeschränkt (vgl. Peplau, 1995, S. 67).

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