Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Paternalismus – ein moralisch vertretbares Mittel zur Suizidprävention?
2.1 Argumente zur moralischen Rechtfertigung von Paternalismus
2.2 Das Problem des Bilanzselbstmordes
3. Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
1. Einleitung
Im bio- und medizinethischen Diskurs ist die Position des so genannten Prinzipialismus, deren Ausgangspunkt für die Beurteilung moralisch richtigen und falschen Handelns allgemein verbreitete Moralvorstellungen sind, von zentraler Relevanz. Ihre Bedeutung zeigt sich nicht zuletzt an der praxisbezogenen Relevanz des Werks Principles of Biomethical Ethics (erste Auflage: 1979) von Tom L. Beauchamp und James F. Childress, das in den USA im Bereich Medizin und Medizinethik als Standardwerk gilt (vgl. etwa Ach/Runtenberg 2002, 56). In diesem Ansatz verfolgen die Autoren ausgehend von vier traditionell anerkannten moralischen Prinzipien ein bestimmtes Ziel: die Rechtfertigung einer commom morality, d.h. einer gemeinsamen Moral, „[…] die bei der gesellschaftlichen Urteilsbildung über moralisch strittige Fragen eine hinreichende Urteilsgrundlage zur Verfügung stellt“ (Düwell 2008, 91). Dabei diskutieren Beauchamp und Childress auch die Frage nach der moralischen Rechtfertigung von Paternalismus, den sie allgemein definieren als: „ the intentional overriding of one person’s known preferences or actions by another person, where the person who overrides justifies the action by the goal of benefiting or avoiding harm to the person whose preferences or actions are overridden “ (2001, 178, Hervorhebung im Original).
Die Frage nach der Rechtfertigung paternalistischer Eingriffe bildet das Thema des vorliegenden Essays. Der Fokus liegt dabei auf der Diskussion paternalistischer Eingriffe in Verbindung mit suizidgefährdeten Personen. In diesem Zusammenhang soll folgende Frage untersucht werden: Bietet der Ansatz von Beauchamp und Childress eine ausreichende Grundlage zur moralischen Rechtfertigung paternalistischer Handlungen als Mittel zur Suizidprävention?
Im Fortgang soll dargelegt und diskutiert werden, dass der von den Autoren vorgeschlagene Ansatz als moralische Urteilsgrundlage unzureichend ist. Zu diesem Zweck ist es zunächst erforderlich, zu demonstrieren, mittels welcher Argumente Beauchamp und Childress Paternalismus im Kontext der Suizidvorbeugung rechtfertigen (vgl. 2.1.), um anschließend ihre Position anhand eines Gedankenexperimentes als heuristisches Mittel zu problematisieren (vgl. 2.2.). Den Abschluss bildet eine Zusammenfassung, in welcher auf die Ergebnisse des zweiten Kapitels zurückgegriffen und der Ansatz von Beauchamp und Childress kritisch gewürdigt wird (vgl. 3.).
2. Paternalismus – ein moralisch vertretbares Mittel zur Suizidprävention?
In diesem Kapitel wird dargelegt, inwiefern Paternalismus aus Sicht von Beauchamp und Childress zu einem moralischen Prinzipienkonflikt führt und welche Argumente die Autoren anführen, um paternalistische Handlungen vor diesem Hintergrund zu rechtfertigen. Daran anknüpfend soll ihre Argumentation am Beispiel des Bilanzselbstmordes kritisch diskutiert werden.
2.1. Argumente zur moralischen Rechtfertigung von Paternalismus
Die vier Prinzipien, die den Ausgangspunkt des medizinethischen Ansatzes von Beauchamp und Childress bilden, sind: Respekt der Autonomie (autonomy), Nicht-Schädigung (nonmaleficience), Wohltätigkeit/Wohltun (beneficience) und Gerechtigkeit (justice). Das Prinzip der Autonomie ist zu verstehen als Patientenautonomie und bezieht sich daher insbesondere auf den Wert der Selbstbestimmung des Patienten bzw. dessen informierter Zustimmung (informed consent) zur Durchführung einer bestimmten Behandlung (vgl. Ach/Runtenberg 2002, 57). Das Konzept der Nicht-Schädigung betrifft die ärztliche Pflicht, beim Patienten keinen Schaden zu bewirken, wohingegen das Prinzip des Wohltuns auf die Fürsorgepflicht des Arztes verweist, vor Schaden zu bewahren, zu heilen und die Gesundheit des Patienten zu fördern (vgl. ebd.; Düwell 2008, 90). Schließlich bezieht sich das Gerechtigkeitsprinzip auf die Forderung, allen Patienten gleichen Zugang zu medizinischen Leistungen innerhalb des Gesundheitssystems zu ermöglichen (vgl. Düwell 2008, 90).
Diese vier Prinzipien, so Beauchamp und Childress, „[…] derive from considered judgments in the common morality and medical traditions […]“ (Beauchamp/Childress 2001, 23). Damit repräsentieren sie eine kohärente Verbindung von vorgeblich universal-rationalen kulturübergreifenden Moralvorstellungen und medizinischer Tradition (vgl. May 2001, 36). Dennoch sprechen die Autoren diesen Prinzipien keine absolute Geltung zu; vielmehr handelt es sich für Beauchamp und Childress jeweils um eine prima-facie -Pflicht, die erfüllt werden muss,
[…] unless it conflicts on a particular occasion with an equal or stronger obligation. This type of obligation is always binding unless a competing moral obligation overrides or outweighs it in a particular circumstance. Some acts are at once prima facie wrong and prima facie right, because two or more norms conflict in the circumstances. Agents must then determine what they ought to do by finding an actual or overriding (in contrast to prima facie) obligation. That is, they must locate […] ‘the greatest balance’ of right or wrong. Agents can determine their actual obligations in such situations by examining the respective weights of the competing prima facie obligations (the relative weights of all competing prima facie norms). What agents ought to do is, in the end, determined by what they ought to do all things considered (Beauchamp/Childress 2001, 14 f., Hervorhebungen im Original).
Das jeweilige Prinzip muss somit befolgt werden, sofern es nicht in Konflikt mit gleichgewichtigen oder stärkeren Normen gerät. Die moralische Richtigkeit oder Falschheit einer Handlung ergibt sich letztlich durch Abwägen oder Ausbalancieren der prima-facie-Pflichten unter Berücksichtigung des situativ-pragmatischen Kontextes. Denn aufgrund ihrer Unbestimmtheit als abstrakte allgemeine Normen, so Beauchamp und Childress weiter, bedarf die praktische Anwendung dieser Prinzipien eines Spezifikationsprozesses, durch den der konkrete Vorrang eines Prinzips erst bestimmt wird (vgl. ebd. 16 f.). Dieser Prozess vollzieht sich über einen rationalen Diskurs, der neben den prima-facie-Prinzipien auch weitere Prinzipien oder Normen wie etwa Wahrung der Privatsphäre, ärztliche Schweigepflicht und berufsethische Normen (Tugenden) prüfend mit einbezieht (vgl. Ach/Runtenberg 2002, 58). Vorausgesetzt wird dabei, „[…] dass bei hinlänglicher und umfassender Prüfung unter Berücksichtigung aller Prinzipien ein einvernehmliches Resultat erzielt werden kann“ (ebd.).
Eine typische Situation, in der Prinzipien miteinander in Konflikt geraten und der Vorrang eines Prinzips gemäß dem Situationskontext spezifiziert werden muss, ergibt sich für die Autoren bei paternalistischen Handlungen. Dies läge darin begründet, dass bei derartigen Eingriffen das Prinzip des Wohltuns, das Hauptziel medizinischer Tätigkeiten, dem Prinzip der Patientenautonomie entgegenstehe.
Zunächst besitzt den Autoren zufolge keines der beiden Prinzipien grundsätzliche Priorität über dem anderen, denn: „Neither the patient nor the physician has premier and overriding authority […]“ (Beauchamp/Childress 2001, 177). Dennoch sehen Beauchamp und Childress prinzipiell die Möglichkeit, Paternalismus anhand ihrer Ausbalancierungsstrategie zu rechtfertigen:
The most plausible justification of paternalistic actions places benefit on a scale with autonomy interests and balances both: As a person’s interests in autonomy increase and the benefits for that person decrease, the justification of paternalistic action becomes less cogent; conversely, as the benefits for a person increase and that person’s interests in autonomy decrease, the justification of paternalistic action becomes more plausible (ebd., 185).
Paternalistische Eingriffe lassen sich demnach rechtfertigen, wenn eine geringe Verletzung der Patientenautonomie einem verhältnismäßig großen Nutzen gegenübersteht bzw. beträchtliche Schäden vermieden werden können. Insofern sehen die Autoren beispielsweise keine moralischen Probleme, einen schwachen Paternalismus zu rechtfertigen, d.h. paternalistische Eingriffe gegenüber entscheidungsunfähigen und damit nicht autonom handelnden Personen (etwa Manisch-Depressive oder Süchtige) (vgl. ebd., 181). Demzufolge betrifft die Rechtfertigung vielmehr Handlungen eines starken Paternalismus, der „[…] involves interventions intended to benefit a person, despite the fact that the person’s risky choices […] are informed, voluntary and autonomous” (ebd.). Aus Sicht von Beauchamp und Childress ist ein derartiger Paternalismus moralisch vertretbar genau dann, wenn:
[...]