Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren

Inhaltsverzeichnis

1. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)?

2. Wann ist Psychotherapie Leistung der GKV?
2.1. Welche Indikationsbereiche zur Anwendung von Psychotherapie bestehen?
2.2. Welche Behandlungsmethoden sind nach der Psychotherapie­Richtlinie anerkannt?

3. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Kostenerstattung?
3.1. Urteil des Bundessozialgerichts zur Kostenerstattung von Psychotherapie (BSG Az. Rka 15/97)
3.2. Urteil des Landessozialgerichts Hamburg (21 KR 382/95)

4. Wer kann einen Antrag auf Kostenerstattung nach SGB V § 13 (3) stellen?
4.1. Was muss der Versicherte nachweisen?
4.1.1. Können Vertragsbehandler abgelehnt werden?
4.1.2. Bei welchen Behandlern kann Psychotherapie von den Krankenkassen erstattet werden?
4.1.3. Welche Auswirkungen hat das Patientenrechtegesetz auf einen Antrag auf Kostenerstattung?
4.2. Was sollte der Psychotherapeut dem Antrag des Patienten beilegen?
4.2.1. Nachweis über die Qualifikationen des Psychotherapeuten
4.2.2. Anlage des Therapeuten zum Antrag des Versicherten auf Kostenerstattung

5. Exkurs: Wie viele Sitzungen in welcher Frequenz darf ich wann beantragen?
5.1 Welche Genehmigungsschritte gibt es?
5.1.1. Einzeltherapie
5.1.2. Gruppenbehandlung
5.2. In welcher Behandlungsfrequenz dürfen die Sitzungen stattfinden?

6. Exkurs: Vorteil von Privatärztlichen Verrechnungsstellen

Anlagen

1. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Psychotherapie im System der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)?

Das Fünfte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) befasst sich mit den gesetzlichen Krankenversicherungen. Dort ist auch der Rechtsanspruch des Versicherten auf eine Psychotherapie verortet.

Nach § 27 SGB V (1) haben „ Versicherte […] Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst (1) ärztliche Behandlungen einschließlich Psychotherapie als ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, [… ]“.

Im System der gesetzlichen Krankenversicherungen besteht nach § 2 SGB V (2) ein Sachleistungsprinzip. Der Versicherte erhält im Krankheitsfall die notwendige Leistung als Sach- und Dienstleistung. Das heißt, die Krankenkasse erfüllt ihre Leistungspflicht in Form der Bereitstellung von medizinischen Sachleistungen, ohne dass der Versicherte vom Leistungserbringer eine Rechnung erhält.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen sind dabei vom Gesetzgeber nach § 12 SGB V (1) an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. „ Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. “ Die Krankenkasse darf also nur solche Leistungen übernehmen, welche den aufgeführten Kriterien entsprechen. Im Bereich Psychotherapie ist dies z.B. bei Therapieverfahren relevant, welche noch nicht in die Psychotherapie-Richtlinie übernommen wurden. Hier darf die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen.

2. Wann ist Psychotherapie Leistung der GKV?

Ob eine bestimmte Psychotherapie eine Leistung der GKV ist, wird durch die Psychotherapie-Richtlinie geregelt. Psychotherapie kann nach § 1 (1) der Psychotherapie-Richtlinie erbracht werden „soweit und solange eine Seelische Krankheit vorliegt“. Die Psychotherapie-Richtlinie gibt in § 1 (2) an, dass Psychotherapie der

- Erkennung von Krankheiten
- Heilung von Krankheiten
- Verhütung von Verschlimmerung
- Linderung von Krankheitsbeschwerden

dient. Diese Definition ist analog zu § 27 (1) SGB V.

Folgende Maßnahmen sind nach § 1(2) der Psychotherapie-Richtlinie keine GKV-Leistungen:

- Maßnahmen zur beruflichen Anpassung oder zur Berufsförderung
- Erziehungsberatung
- Sexualberatung
- körperbezogene Therapieverfahren
- darstellende Gestaltungstherapie
- heilpädagogische Maßnahmen

2.1. Welche Indikationsbereiche zur Anwendung von Psychotherapie bestehen?

Dies regelt § 22 (1) der Psychotherapie-Richtlinie. Dort werden als Indikationsbereiche für eine Psychotherapie folgende Störungsgruppen benannt:

- affektive Störungen (F32.*; F33.*; F341)
- Angst- und Zwangsstörungen (F40.*; F41.*; F42.*)
- Somatoforme Störungen und Dissoziative Störungen (F44.*; F45.*)
- Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43.*)
- Essstörungen (F50.*)
- Nichtorganische Schlafstörungen (F51.*)
- Sexuelle Funktionsstörungen (F52.*)
- Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen (F6*.*)
- Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F9*.*)

Zudem kann nach § 22 (1) der Psychotherapie-Richtlinie Psychotherapie „neben oder nach einer somatisch ärztlichen Behandlung von Krankheiten oder deren Auswirkungen angewandt werden, wenn psychische Faktoren einen wesentlichen pathogenetischen Anteil daran haben und sich ein Ansatz für die Anwendung für die Psychotherapie bietet“:

- Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
- bei Abhängigkeit entweder Zustand der Suchtmittelfreiheit oder Abstinenz, bzw. Suchtmittelfreiheit bis zur 10. Behandlungsstunde erreichbar.
- Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide und gleichzeitiger substitutionsgestützen Behandlung, beschränkt auf den Zustand der Beigebrauchsfreiheit sowie in Zusammenarbeit und Abstimmung mit dem substituierenden Arzt.
- Seelische Krankheiten aufgrund frühkindlicher emotionaler Mangelzustände oder tiefgreifender Entwicklungsstörungen, in Ausnahmefällen auch seelische Krankheiten, die im Zusammenhang mit frühkindlichen körperlichen Schädigungen oder Missbildungen stehen
- Seelische Krankheiten als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe
- Psychische Begleit-, Folge- oder Residualsymptomatik psychotischer Erkrankungen.

2.2. Welche Behandlungsmethoden sind nach der Psychotherapie­Richtlinie anerkannt?

In der aktuell gültigen Fassung der Psychotherapie-Richtlinie vom 07.07.2011 werden nur

- Psychoanalytisch begründete Verfahren
- Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
- analytische Psychotherapie
- Verhaltenstherapie

als anerkannte Psychotherapieverfahren genannt. In der Anlage 1 der Psychotherapie-Richtlinie wird angegeben, welche Verfahren die Erfordernisse der Psychotherapie-Richtlinie nicht erfüllen.

3. Auf welcher Rechtsgrundlage basiert die Kostenerstattung?

Die Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren ist in § 13 (3) SGB V geregelt und springt bei einem „Systemversagen“ ein. „ Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen […] und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten erstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. “ Wenn die gesetzliche Krankenkasse einem Versicherten eine notwendige Psychotherapie nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen kann, so ist es dem Versicherten möglich, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Dies ist ein Rechtsanspruch. Die Auffassung mancher gesetzlicher Krankenkassen, dass sie keine Psychotherapie im Kostenerstattungsverfahren übernehmen, ist somit unzulässig. Hierzu gibt es einige interessante Gerichtsurteile:

3.1. Urteil des Bundessozialgerichts zur Kostenerstattung von Psychotherapie (BSG Az. Rka 15/97)

Die wichtigsten Informationen aus dem Urteil:

1. Leistungen in der Kostenerstattung dürfen nur erstattet werden, wenn kein Vertragsbehandler zur Verfügung steht
2. Es ist Sache der zur Sicherstellung der Versorgung verpflichteten Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen einen Vertragsbehandler zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen.
3. Mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen des Versicherten sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.
4. Im Einzelfall sind Wartezeiten von bis zu drei Monaten bei Erwachsenen, aber nur sechs Wochen bei Kindern und Jugendlichen hinzunehmen, wenn dadurch keine akute Gesundheits- oder andere Beeinträchtigung des Patienten zu erwarten ist.

3.2. Urteil des Landessozialgerichts Hamburg (21 KR 382/95)

Die wichtigsten Informationen aus dem Urteil:

1. Der Patient muss, bevor er sich eine Leistung außerhalb des Systems verschafft, der Krankenkasse Gelegenheit zur Prüfung eingeräumt haben, ob die […] Leistung eine Sachleistung ist, ob sie geeignet, ausreichend und zweckmäßig ist, das Maß des Notwendigen nicht überschreitet und welche Möglichkeiten das bestehende Versorgungssystem gewährt.“
2. Er darf der Entscheidung der Krankenkasse nicht dadurch vorgreifen, dass er die Behandlung durchführen lässt und die genannte Prüfung in das Verfahren der Kostenerstattung verlagert.

Achtung: Behandlungssitzungen, welche vor der Prüfung durch die Krankenkasse stattgefunden haben, müssen von dieser nicht erstattet werden. Dies ist z.B. bei probatorischen Sitzungen der Fall. Die Krankenkassen erstatten diese jedoch meist, wenn eine außervertragliche Psychotherapie zustande kommt. Es gibt allerdings keinen Rechtsanspruch auf die Erstattung.

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